Рис. 5-299. Операция по способу Duhamel, 1. Культя сиг-мовидной кишки через отверстие в задней стенке прямой кишки оттягивается вниз до заднего прохода

задней стенке прямой кишки. После раздавлива-ния и некроза шпоры образованного таким путем заднепроходного отверстия с двумя просветами получают анальное отверстие, передняя стенка которого образована стенкой прямой кишки, способной обеспечить позывы к дефекации, а задняя стенка -за счет стенки толстой кишки, которая обеспечивает мобильность. Операция эта может проводиться у больных грудного возраста без опасности осложнений, наблюдающихся при операции по Swenson. Единственным ее недостатком является то, что в закрытом кармане прямой кишки временами скапливается кал, поэтому карман этот должен быть как можно меньше.

Техника проведения операции такова: больного укладывают на спину, ноги подтягивают, производят нижнюю срединную или нижнюю левостороннюю парамедиальную лапаротомию. После резекции аганглионарного отрезка кишки оставшуюся культю прямой кишки ушивают двухрядным швом как можно глубже в малом тазу. Заднюю стенку культи прямой кишки указательным пальцем правой руки тупо отделяют от передней поверхности крестцовой и копчиковой кости, вплоть до наружного сфинктера заднего прохода. После этого со стороны промежности задняя половина окружности заднепроходного отверстия отсекается согласно модификации Orob не на границе кожи и слизистой, как это предлагал Duhamel, а на 1см выше, чтобы пощадить волокна сфинктера. Через это отверстие низводится с помощью щипцов мобилизованная до того прокси-мальная культя толстой кишки(рис. 5-299).

Заднюю половину окружности культи сшивают узловатыми швами с нижним краем раны заднепроходного отверстия. На переднюю стенку низведенной кишки и на заднюю стенку культи прямой кишки накладывается в форме Л два зажимаKocher, которые, соприкасаясь своими вершинами, раздавливают обе кишечные стенки, некроти-

рис. 5-300. операция по способу Dahamel, II. «Шпора» между сигмовидной и прямой кишкой раздавливается (а), таким путем формируется единая ампула (б)

зируя ее в этих участках(рис. 5-300). Некроти-зация происходит примерно за 5-6дней. После отпадания зажимов образуется новая единая ампула прямой кишки. Mutyus производил сшивание перегородки с помощью аппарата НЖКА и тотчас же отсекал ее, таким путем можно избежать необходимости того, чтобы в течение многих дней из прямой кишки ребенка свисало два инструмента.

Операция no Soave

В 1964году Soave предложил новый метод с протягиванием кишки, который с тех пор применяется и даже был модифицирован многими хирургами. Суть его состоит в следующем. Поместив больного в положение для камнесечения, производят нижнюю левостороннюю парамеди-альную лапаротомию. Нитками маркируется хорошо функционирующий участок кишки над ее аганглионарным отрезком. Мобилизуется и ске-летируется участок кишки, лежащий под этим отрезком, вплоть до перегиба брюшины в малом тазу.

После этого непосредственно над дном малого таза серо-мускулярный слой этого узкого отрезка циркулярно отсекают до слизистой, освобождая слизистую на участке шириной в 1см (рис. 5-301). Нижний край отсеченного серо-мускулярного слоя захватывают несколькими тонкими сосудистыми зажимами и натягивают, затем указательным пальцем тупо отделяют книзу образования в слое между слизистой и мышцами, пока это представляется возможным(рис. 5-302).

Этот способ позволяет щадить иннервацию органов малого таза.

Операция после этого продолжается со стороны промежности. Заднепроходное отверстие расши-

Рис. 5-301. Операция по способу Soave, 1. Серо-мускулярный слой стенки суженного участка циркулярно отсекается, обнажается отрезок слизистой шириной в 1 см

Рис. 5-302. Операция по способу Soave, II. Край серо-мускулярного слоя оттягивается инструментами, затем указательным пальцем проводится препаровка тупым путем книзу между слизистой и мышечной стенкой

Страница 20 из 44

Первый этап . Брюшную полость вскрывают левым парамедиальным (пли срединным) разрезом от уровня пупка до лона. В рану выводят сигмовидную кишку, устанавливают уровень и протяженность аганглионарной зоны, степень расширения вышележащих отделов. Если нисходящий отдел фиксирован спайками к париетальной брюшине, их рассекают после введения 0,25% раствора новокаина. Затем выбирают место резекции, которое должно включать всю зону аганглиоза (суженную часть) и не менее 10-12 см выше места сужения. Соответственно этому отделу у края кишки перевязывают и пересекают питающие сосуды. Мобилизуют брыжейку проксимально расположенного отдела толстой кишки для свободного низведения ее на промежность вместо удаляемого участка (рис. 60, а).

Проверяют возможность низведения мобилизованного проксимального отдела толстой кишки до уровня заднепроходного отверстия. Убедившись в хорошей пульсации сосудов мобилизованной кишки, накладывают на ее стенку два временных контрольных шва на 1-2 см проксимальнее границы предполагаемой резекции (лучше брать цветные нити). Затем сигмовидную кишку перевязывают у места перехода в прямую двумя прочными шелковыми лигатурами. В параректальную клетчатку вводят 15-20 мл 0,25% раствора новокаина, слева от прямой кишки надсекают париетальную брюшину (4-5 см) и тупым путем образуют тоннель между крестцом и задней поверхностью прямой кишки до наружного сфинктера (рис. 65, б). В образованный тоннель с целью гемостаза временно вводят тампон. На прямую кишку у места ее перехода в забрюшинную часть (дистальнее ранее наложенных перетягивающих лигатур) накладывают два шва-держалки, над которыми кишку пересекают. Просвет ее обрабатывают 3% настойкой йода и культю ушивают наглухо трехрядными швами (нити последнего ряда временно не отсекают, они удобны как держалки для последующих манипуляций при окончании операции).

Рис. 65. Этапы операции по Дюамелю - Баирову. а - мобилизация толстой кишки (прямой и проксимальных отделов сигмовидной)- б - между задней поверхностью прямой кишки и крестцом образован тоннель до наружного сфинктера- в - прямая кишка пересечена у места перехода в забрюшинный отдел и ушита трехэтажным швом, проксимальный конец пересеченной кишки закрыт стерильным резиновым колпачком- г - рассечение задней полуокружности прямой кишки без повреждения сфинктера- д - мобилизованная кишка проведена через образованный тоннель- е - низведенная кишка, отсечена на уровне заднепроходного отверстия, задняя ее полуокружность подшита к краю раны у ануса, передняя полуокружность сшивается с краями мобилизованной прямой кишки- ж - наложение раздавливающего зажима конструкции Баирова.

Свободный проксимальный конец пересеченной кишки обрабатывают настойкой йода и закрывают стерильным резиновым колпачком (палец от перчатки), который фиксируют прочной лигатурой (рис. 65, в).

Второй этап. После смазывания слабой настойкой йода и спиртом слизистой прямой кишки сфинктер растягивают пальцами. На кожу симметрично у правого и левого края заднепроходного отверстия накладывают два шва-держалки, за которые расширяют анус (нити можно фиксировать прошиванием к коже бедер). По нижней полуокружности анального отверстия, отступя в глубину на 0,5 см от наружного края, рассекают все слои прямой кишки (не повреждая сфинктера!) до соединения с просветом ранее сформированного тоннеля (рис. 65, г). Через образованную рану проводят в брюшную полость корнцанг, захватывают культю мобилизованной сигмовидной кишки и осторожно низводят ее на промежность (рис. 65, д). Проведение кишки ассистент контролирует со стороны брюшной полости (правильное положение брыжеечного края!). Подлежащую удалению зону аганглиоза и расширенную часть низведенной кишки резецируют (соответственно контрольным швам) на уровне анального отверстия. Заднюю полуокружность низведенной кишки тщательно подшивают через все слои по краю раны у анального отверстия.

Свободную, переднюю полуокружность сшивают редкими швами с краем мобилизованной части прямой кишки (рис. 65, е). На сформированную таким образом «шпору» накладывают раздавливающий зажим конструкции Г. А. Баирова (рис. 65, ж). Через отдельный прокол кожи между копчиком и анальным отверстием вводят тонкий резиновый дренаж в околоректальное пространство.

Третий этап - окончание операции со стороны брюшной полости (производит одновременно вторая бригада хирургов). Культю прямой кишки фиксируют несколькими швами к свободному краю низведенной кишки. После введения растворов антибиотиков в околоректальное пространство париетальный листок тазовой брюшины подшивают тонкими узловатыми швами к серозной оболочке по окружности кишки и к остаткам ее брыжейки. Брюшную полость послойно ушивают наглухо.

Страница 17 из 22

Методом выбора операции в настоящее время может быть только одномоментная резекция аганглионарной ректосигмоидальной зоны. Лишь в отдельных случаях у очень ослабленных больных, когда настойчиво и правильно проводимая консервативная терапия не облегчает страдания больного, может быть оправдано предварительное наложение колостомы.
Мы пользуемся резекцией сигмовидной кишки по методу Дюамеля.

Техника операции.

Больного укладывают на операционном столе как для обычной нижнесрединной лапаротомии с тем отличием, что ноги находятся на подставке (рис. 23). Для постоянного отведения мочи во время операции больному предварительно вводят резиновый катетер.

Рис. 23. Положение больного на операционном столе.

Срединным нижним разрезом на 2 см выше пупка у детей младшего возраста, от лобка до пупка - у детей старшего возраста, вскрывают брюшную полость. Расширенную удлиненную сигмовидную кишку выводят в рану, петли кишечника отодвигают кверху при помощи двух марлевых салфеток. Производят мобилизацию дистального отдела сигмовидной кишки с сохранением кровоснабжения той ее части, которая будет низведена (рис. 24). На границе мобилизованного участка делают метку раствором бриллиантовой зелени, а стенку кишки прошивают шелковой ниткой на границе пульсирующих сосудов. Часть сигмовидной кишки, которая будет низведена, должна свободно достигать правой паховой складки. Затем надсекают тазовую брюшину лирообразным разрезом по задней и боковой полуокружности прямой кишки, и клетчатку между крестцом и прямой кишкой расслаивают пальцем, отодвигая кишку кпереди (следует помнить о возможности повреждения мочеточников). Туннель обычно доходит до m. levator ani (рис. 25).

Рис. 25. Отслоение задней стенки прямой кишки от крестца.

Рис. 24. Этап мобилизации сигмовидной кишки.
У первых 8 больных мы старались сохранить а. гесtalis superior. Однако в последующем ее пересекали, так как сохранение этой артерии при большом диаметре сигмовидной кишки в известной мере препятствует ее низведению.

Рис. 26. Наложение аппарата УКЛ-60 на прямую кишку.
Длинными ножницами в сагиттальном направлении тупо разделяют m. levator ani. Незначительное кровотечение останавливают марлевым тампоном, введенным в туннель. На боковые стенки прямой кишки справа и слева на 1-1,5 см ниже переходной складки брюшины накладывают держалки. Сигмовидную кишку один помощник подтягивает кверху с тракцией к головному концу стола. Одновременно второй ассистент при помощи ранее наложенных держалок подтягивает прямую кишку, которую как можно ниже пересекают в тазу с применением аппарата УКЛ-60 (рис. 26). Дополнительно на культю прямой кишки накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов.

Рис. 27. Этап ушивания брюшно-промежностной части прямой кишки (культя ушита наглухо) .
Культю сигмовидной кишки, которая в дальнейшем будет резецирована, ушивают наглухо узловыми шелковыми швами (четыре пары ниток не отсекают, и они служат держалками для проведения сигмовидной кишки по туннелю на промежность; рис. 27). Больного переводят в положение для промежностной операции, подняв ноги с помощью подставок. Вторая бригада хирургов в этот момент начинает операцию со стороны промежности. Просвет культи кишки (ампулу ее) обрабатывают 2% раствором хлорамина, а затем смазывают настойкой йода. Операционное поле обрабатывают по Филончикову.
Мы, в отличие от оригинальной методики Дюамеля, сфинктер прямой кишки не растягиваем. На месте перехода кожи в слизистую оболочку (соответственно расположению цифр 3, 6 и 9 на циферблате), накладываем держалки, которые ассистент разводит в стороны. По задней полуокружности ануса делают разрез на границе слизистой и кожи до держалок. Частично острым, частично тупым путем отсепаровывают заднюю стенку прямой кишки с сохранением ее сфинктеров (рис. 28). Пальцем раздвигают надсеченную ш. levator ani, и раневой канал, сделанный на промежности, соединяют с туннелем в брюшной полости.


Рис. 28. Мобилизация задней стенки прямой кишки со стороны промежности.
В брюшную полость со стороны промежности вводят корнцанг. Захватывают им держалки и сигмовидную кишку низводят на промежность до ранее сделанной метки - границы пульсирующих сосудов. Производят ампутацию свисающей части сигмовидной кишки. Брыжеечную полуокружность сигмовидной кишки (на месте прямой кишки) подшивают к коже. На переднюю стенку сигмовидной и заднюю стенку прямой кишок накладывают 2 зажима Кохера в виде перевернутой латинской буквы «V» (рис. 29) или зажим Г. А. Баирова. В сигмовидную кишку (промежностную часть) вводят тампон с мазью Вишневского и резиновую трубку, туннель позади сигмовидной кишки «припудривают» антибиотиками в порошке. Культю прямой кишки прикрывают передней стенкой сигмовидной кишки.


Рис. 29. Положение зажимов, наложенных на заднюю стенку прямой кишки и переднюю стенку низведенной сигмовидной кишки.

Рис. 30. Положение толстого кишечника после операции по Дюамелю.
Целость тазовой брюшины восстанавливают, подшивая ее к сигмовидной кишке. Переднюю брюшную стенку зашивают наглухо. На рис. 30 представлено схематически положение толстого кишечника после операции по методу Дюамеля.
Для ускорения проведения операции удобнее всего включать вторую бригаду хирургов для промежностной операции после того, как мобилизована сигмовидная кишка. Описанная нами техника несколько отличается от классического описания методики Дюамеля, которую мы начали применять с 1961 г. Как мы уже указывали, технические трудности заставили нас ее несколько видоизменить.
Для промежностного этапа операции по методу Дюамеля больному на операционном столе необходимо придать «гинекологическое» положение. Наш отечественный универсальный операционный стол ОСУ-1 пригоден для таких операций только у детей старше 8 лет.


Рис. 31. Общий вид приставки к операционному столу.
Ширина операционного стола значительно больше расстояния между разведенными бедрами маленького ребенка, поэтому использовать подколенники, чтобы придать необходимое положение, не представляется возможным. Последнее обстоятельство побудило нас сделать приставку для стола (рис. 31), которой мы пользовались при 27 операциях.
Значительное время, затрачиваемое на ушивание культи прямой кишки, а также большие технические трудности, возникшие при ушивании ее у детей первых лет жизни в связи с глубокой и узкой операционной раной, натолкнули нас на мысль заменить ручной шов (культи прямой кишки) механическим швом. Для этой цели (начиная с 6-й операции) мы использовали отечественный аппарат УКЛ-60. Применение механического шва упростило технику операции и сделало ее более асептичной.
От растяжения анального сфинктера во время операции, как предусматривается в оригинальной методике Дюамеля, мы впоследствии отказались. Растяжение анального жома ведет к временной потере тонуса мышцы, сжимающей задний проход и во время отсепаровки кишки трудно ориентироваться в расположении мышцы. Вот почему возникает опасность нарушения анатомической целостности анального жома. При нерастянутом жоме кишки мышца, сжимающая анальное отверстие, сохраняет свой тонус и хорошо ощущается пальцем. Чтобы лучше пальпировать сфинктер прямой кишки, мы просим наркотизатора сделать наркоз более поверхностным и несколько минут (1-2) не вводить миорелаксантов. При этих условиях нам легко удается избежать повреждения анального жома. Мы также рекомендуем производить разрез на промежности не по границе перехода кожи в слизистую (как предусматривается классической методикой Дюамеля), а отступя 1,0-1,5 см вглубь от переходной складки. При этом меньше вероятности повредить целость сфинктера, а слизистая прямой кишки значительно легче отсепаровывается.
В литературе есть указания, что после растяжения анального сфинктера при операциях по поводу полипов прямой кишки у некоторых больных развивается слабость его с последующим недержанием кала и газов. Нам кажется, что эта опасность в значительной степени преувеличена.
Нами по вышеописанной методике оперировано 52 больных, страдающих болезнью Фавалли-Гиршспрунга. Из них мальчиков 42, девочек 10. По возрасту больные распределялись следующим образом: от 6 месяцев до 1 года - 7 больных, от 1 года до 2 лет - 10, от 2 до 3 лет- 7, от 3 до 5 лет - 12, от 5 до 8 лет - 10 и от 8 до 12 лет- 6 больных. 48 операций выполнено под интубационным эфирнокислородным наркозом с применением релаксантов (листенон), 4 - под масочным эфирно-кислородным наркозом.
Первые операции длились 2 часа - 1 час 45 минут. Усовершенствовав технику операции, мы сократили длительность ее до 1 часа.
Во время операции мы прибегали к капельному и струйному переливанию 5% раствора глюкозы, крови, физиологического раствора, учитывая кровопотерю больного и его общее состояние. Это является одной из лучших мер профилактики шока. Катетер, введенный в мочевой пузырь, извлекается после завершения операции на операционном столе.