Признак шредера проявляется отклонением матки. Ведение III периода родов Признаки отделения плаценты Способы выделения отделившегося последа

Среди многочисленных признаков отделения плаценты есть несколько наиболее достоверных, которыми следует пользоваться.

Признак Шредера состоит в том, что после отделения плаценты тело матки сокращается, становится более плотным, контуры его более четкими, хорошо видимыми глазом. Матка становится более узкой и плоской. В связи с тем, что плацента перемещается в нижний сегмент матки или во влагалище, дно матки поднимается и определяется на 4-5 см выше пупка, несколько отклоненное вправо (рис. 27). При этом над лоном появляется мягкое возвышение.

27. Признак Шредера.
I - высота стояния дна матки после рождения младенца, II- высота стояния дна матки после отделения плаценты, III - высота стояния дна матки после рождения последа.

Признак Альфельда . После того, как отделенная плацента опустилась в нижний сегмент матки или во влагалище, удлиняется наружный отрезок пуповины. Для наблюдения за этим признаком необходимо сразу после рождения младенца наложить на пуповину на уровне половой щели зажим Кохера или лигатуру. После отделения плаценты зажим оказывается на расстоянии 10-12 см от срамной щели.

Признак Довженко проверяется на глубоком дыхании женщины. Во время глубокого вдоха диафрагма опускается, а вместе с ней несколько опускается и матка. При выдохе, наоборот, диафрагма и матка смещаются вверх. Если плацента не отделена от стенки матки, она двигается вместе с маткой, а вместе с плацентой приходит в движение и пуповина, опускаясь при вдохе и втягиваясь при выдохе. После полного отделения плаценты движения матки при глубоком дыхании роженицы на пуповину не передаются.

Признак Клейна . Необходимо попросить роженицу потужиться. При этом пуповина, выходит за пределы половой щели. Если после прекращения потуги пуповина не втягивается обратно, значит плацента отделена.

Признак Штрассмана является одним из наиболее достоверных и проверяется следующим образом: стоя сбоку от роженицы, необходимо одной рукой взять пуповину выше наложенного зажима и слегка сдавить ее. Вторая рука производит легкое поколачивание по матке в различных ее участках. Если плацента еще соединена со стенкой матки, то поколачивание матки по крови, заполняющей межворсинчатые пространства, передается на содержимое капилляров ворсинок, а из них - крови, наполняющей вену пуповины. Рука, держащая пуповину, почувствует при этом легкий толчок - флюктуацию. При отделившейся плаценте флюктуация отсутствует.

Признак Чукалова - Кюстнера . Если надавить ребром ладони на переднюю брюшную стенку в надлобковой области, то при неотделенной плаценте пуповина втягивается во влагалище. При отделившейся плаценте пуповина не втягивается (рис. 28).

28. Признак Чукалова-Кюстнера.
а - пуповина втягивается - плацента не отделилась; б - пуповина не втягивается - плацента отделилась; 1 - стенка матки, 2 - плацента, 3 - пуповина.

Ни один из перечисленных признаков не является абсолютно достоверным, поэтому для диагностики отделения плаценты необходимо пользоваться совокупностью признаков.

Появление на свет маленького человечка - небыстрый процесс, в рамках которого один этап последовательно сменяет другой. Когда два наиболее болезненных и тяжелых этапа позади, наступает черед последней фазы родов, более легкой для молодой мамочки, но не менее ответственной: фазы, благополучное завершение которой в большей степени зависит уже не от женщины, а от врачей.

Что такое послед?

Послед - это очень важный временный орган, состоящий из детского места, амниона и пупочного каната. Основные функции детского места или плаценты - это питание зародыша и газообмен между матерью и плодом. Также детское место является барьером, защищающим ребенка от вредных веществ, лекарств и токсинов. Амнион (плодные оболочки) выполняет функцию как механической, так и химической защиты плода от внешних воздействий, регулируют обмен околоплодных вод. Пуповина исполняет роль магистрали, соединяющей плод и плаценту. Такие важные во время беременности органы сразу после родов утрачивают свою надобность и должны покинуть полость матки, чтобы дать ей полноценно сократиться.

Признаки отделения последа

Процесс, когда детское место с пуповиной и плодными оболочками начинает потихоньку отслаиваться от стенок матки, называется отделением последа. Выделение или рождение последа - это момент выхода его из матки через родовые пути. Оба эти процесса последовательно происходят в последнем, третьем этапе родов. Этот период так и называется - последовый.

В норме третий период длится от нескольких минут до получаса. В некоторых случаях при отсутствии кровотечения акушеры рекомендуют ожидать до часа, прежде чем приступать к активным действиям.

Есть несколько очень древних, как и сама наука акушерства, признаков отделения последа от стенок матки. Все они названы именами знаменитых акушеров:

• Признак Шредера. Признак основан на том, что полностью отделившаяся плацента дает матке возможность сокращаться и уменьшаться в размерах. После отделения последа тело матки становится меньше по размерам, плотнее, приобретает узкую длинную форму и отклоняется в сторону от средней линии.
• Признак Альфреда основан на удлинении свободного конца пуповины. После родов пуповину пересекают у пупочного кольца младенца, второй конец ее уходит в полость матки. Акушер накладывает на нее зажим у входа во влагалище. По мере отделения под силой гравитации послед опускается в нижний сегмент матки и далее в родовые пути. По мере опускания последа зажим на пуповине уходит все ниже и ниже от первоначального положения.
• Признак Клейна. Если попросить роженицу потужиться при неотделившейся плаценте, то при потуге свободный конец пуповины уходит в родовые пути.
• Признак Кюстнера-Чукалова - наиболее часто используемый в акушерстве. При надавливании ребром ладони на нижний сегмент матки при неотделившемся последе конец пуповины втягивается в родовые пути. Как только послед отделился, пуповина остается неподвижной.

Методы отделения и выделения последа

Третий, последовый, период родов самый быстрый по времени, но далеко не самый простой. Именно в этом периоде возникают опасные для жизни женщины послеродовые кровотечения. Если послед не отделяется вовремя, матка не имеет возможности сокращаться дальше, а многочисленные сосуды не закрываются. Возникает обильное кровотечение, угрожающее жизни женщины. Именно в таких случаях акушеры экстренно применяют методы отделения и выделения последа.

Существует ряд способов для выделения, то есть рождения, уже отделившегося последа:

• Метод Абуладзе. Обеими руками акушер захватывает переднюю брюшную стенку вместе с маткой в продольную складку и приподнимает. Женщина в это время должна потужится. Это безболезненный и простой, но эффективный прием.
• Метод Креде-Лазаревича. Техника похожа на предыдущий прием, но складка брюшной стенки не продольная, а поперечная.
• Метод Гентера основан на массаже углов матки двумя кулаками, при котором акушер как бы выжимает послед к выходу.

Все эти способы эффективны в случае, когда плацента отошла от стенок матки самостоятельно. Врач только помогает ей выйти наружу. В противном случае, доктора переходят к следующему этапу - ручному отделению и выделению последа.

Ручное отделение и выделение последа: показания и техника

Основной принцип ведения нормальных родов, в том числе и последнего периода, выжидательный. Поэтому показания к таким серьезным манипуляциям вполне конкретны:

• маточное кровотечение в третьем периоде родов при отсутствии признаков отделения плаценты.
• отсутствие признаков отделения плаценты в течение часа после появления крохи на свет.

Поверьте, самим врачам абсолютно не хочется давать женщине наркоз и идти на серьезную манипуляцию, но акушерские кровотечения - одно из самых опасных в медицине состояний. Итак:

1. Процедура происходит под внутривенным или, реже, масочным наркозом.
2. После полного засыпания роженицы и обработки половых путей врач рукой входит в полость матки. Пальцами акушер находит край плаценты и так называемыми «пилящими» движениями начинает отслаивать ее от стенок матки, одновременно потягивая второй рукой за свободный конец пуповины.
3. После полного отделения плаценты, осторожно потягивая за пуповину, плаценту с плодными оболочками извлекают и отдают акушерке для осмотра. В это время врач повторно входит рукой в матку для осмотра ее стенок на предмет дополнительных долек детского места, остатков плодных оболочек и крупных сгустков крови. Если подобные образования найдены - доктор удаляет их.
4. После полость матки обрабатывают антисептиком, вводят специальные препараты для сокращения матки и антибиотики для предупреждения развития инфекции.
5. Через 5-10 минут анестезиолог будит женщину, ей показывают ребенка, а после родильницу оставляют под присмотром на два часа в родильном зале. На живот кладут пузырь со льдом, и каждые 20-30 минут акушерка проверяет, как сократилась матка, нет ли обильных кровянистых выделений.
6. Женщине периодически измеряют давление, следят за дыхание и пульсом. Все это время в уретре будет находиться мочевой катетер за контролем количества мочи.

Подобный прием эффективен в случае так называемого «ложного» приращения плаценты. Однако в редких случаях случается истинное приращение плаценты, когда ворсины плаценты по каким-то причинам врастают в матку на всю глубину ее стенки. До окончания родов предугадать это абсолютно невозможно. К счастью, подобные неприятные сюрпризы встречаются достаточно редко. Но при подтверждении диагноза: «Истинное приращение плаценты» выход, к сожалению, один: в этом случае срочно разворачивается операционная и для спасения женщины необходимо удалить матку вместе с вросшей плацентой. Важно понимать, что операция призвана сохранить жизнь молодой маме.

Обычно операция происходит в объеме надвлагалищной ампутации матки, то есть удаляют тело матки с последом. Шейка матки, маточные трубы и яичники остаются. После подобной операции детей женщина иметь больше не сможет, менструации прекратятся, но гормональный фон останется неизменным за счет яичников. Вопреки расхожему мнению, не наступает. Анатомия влагалища и тазового дна сохраняется, половое влечение и либидо остаются прежними и женщина может жить половой жизнью. Никто, кроме гинеколога при осмотре, не сможет узнать, что матки у женщины нет.

Конечно, огромный стресс и несчастье для любой женщины услышать приговор: «Детей у вас больше не будет!». Но самое дорогое - это жизнь, которую нужно сохранить любой ценой, ведь у только что увидевшего свет ребенка должна быть мама.

Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для сайт

Алгоритм действия акушерки при приэклампсии тяж.ст.

1) Оценить состояние женщины:

а) АД- 140/90 и болле

б) Головная боль

в) Нарушения зрения, рвота, шум ушах, боли в эпигастрии.

г) Отеки по всему телу.

в) Протеинурия- более 0,3 г/л

2. 1. Уложить пациентку на левый бок защищать от повреждений, но не удерживать активно.

3. Обеспечить свободное дыхание.

4. Для предупреждения судорог- катеторизация переф. вен- (14-16 р. катетера)

5. Ввести в/в в теч. 50 мин сульфат магния-25%- 20мл (стартовая доза)

6. В/в капельно сульфат магния -25%-80мл- на 320 мл физ.ра-ра. Скорость 11-29 кап/мин, что соответ. 1-2 г/мин.

7. При сохранении АГ выше 160/110 и более Нифедипин- 10-30 мг- Per os.

8. Катетер для моч.пузыря для подсчета диуреза.

9. При в/в введении сульфата магния возможны симпотомы передозировки:

1) Снижение и отсутствие сухожильного рефлекса.

2) ЧДД- менее 16 дых.д/мин.

3) Олигоурия- меньше 30-50 мм/на катет.

4) Антидот- сульфата магния- (глюк. Кальция)-10%-10 мл в/в на том же катетере.

5) Запелнение листа наблюдения.

Помощь при тяжелой степени родов

Активное ведение 3 периода родов.

А.В.- снижает вероятность развития послеродовых кровотечний в 2-2,5 раза.

1. После рождения ребенка пропальпировать живот на наличие еще одного плода, при отсутствие 2 плода ввести окситоцин-10ед-внутримыш.-в олбласть бедра.в теч. 1 мин. После рождения ребенка.

2. Контр. тракция пуповины.- пережать пуповину ближе к промежности зажимом. Держать пержатую пуповину и концы зажима одной рукой. Другой на надлобковой области, удерживать матку, отводя ее от лона во контр подтягивания пуповины. Это позволит избежать выворота матки. Слегка натянуть пуповину и дождаться сильного сокращения матки, обычно через 2-3 мин. Как только почувствуете сокращение матки, или пуповина удлиняется, осторожно потяните на себя вниз пуповину, для рождения последа.

Если послед не рождается в теч. 1 схватки ослабите натяжение, осторожно держите пуовину и дождитесь очередного сокращения матки и повторите натяжение пуповины.

Никогда не тяните пуповину на себя без отведения матки, в противоположную сторону.

Проверяйте тонус матки каждые 15 миню в теч. Часа каждые 30 мин, в теч 2 часов- каждые 30 минут.

После рождения ребенка оценивают состояние ребенка- тепловая цепочка.

Алгоритм определения признаков отделения плаценты.

Цель: прфилактика акушерского кровотечения.

Оснащение: перчатки

Врач или акушерка осуществляет постоянное наблюдение за появлением признаков, свидетельствующих об отделении плаценты от стенки матки. Существует ряд симптомов, связанных с изменением формы и положения матки и с состояние пуповины.

I Признак Шредера. Сразу после рождения плода форма матки округлая и дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Нередко над лобком образуется мягкое подушко-образное выпячивание (из-за опускания последа в нижний сегмент матки). Матка приобретает вид песочных часов.

Прзнак Кюстнера-Чукалова. При надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при не отделившейся плаценте втягивается во влагалище. Если плацента отделилась от стенки матки, пуповина остается неподвижной.

Признак Альфельда. Лигагура. наложенная на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и более.

Признак Штрассмана. При не отделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно ощутить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места лигатуры (зажима). Нели плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует.

Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки магки

Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте. Если плацента не отделилась, то она втягивается во влагалище.

Оценивая эти признаки, врач решает, отделилась или нет плацента от стенки матки. Обычно об ее отделении судят не по одному признаку, а по сочеганию 2-3 признаков. Наиболее достоверными считаются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнсра-Чукалова.

Признак Шредера: при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном (рис. 4.).

Рис. 4. Расположение матки в последовом периоде. 1 - до отделения плаценты; 2 - после отделения плаценты (признак Шредера); 3 - после рождения последа.

Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более (рис. 5.).

Рис. 5. Признак отделения плаценты по Альфельду.

Признак Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается (рис. 6.).

Рис. 6. Признак отделения плаценты по Кюстнеру–Чукалову: слева - плацента не отделилась; справа – плацента отделилась.

Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище.

Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остаётся на месте, а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности перечисленных признаков. Для того, чтобы произошло рождение последа, роженице дают указание потужиться.

V. Методика выделения отделившегося последа

Если рождения последа не происходит, то применяют наружные способы извлечения последа из матки.

Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объёма брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением.

Рис. 7. Способ выделения отделившегося последа по Абуладзе.

Выделение последа по способу Креде–Лазаревича (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по Креде–Лазаровичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, лёгкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать её сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырёх пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь - на её дне, а большой палец - на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдёт рождение последа (рис. 8.).

Рис. 8. Способ выделения отделившегося последа по Креде–Лазаревичу.

Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа.

Рис. 9. Способ выделения отделившегося последа по Гентеру.

Важнейшие признаки отделения плаценты следующие: Изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера). Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. Послеотделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно ее подиимается (над отслоившейся плацентой) выше пупка (иногда до реберной дуги); матка нередко отклоняется вправо (рис. 108).

Рис. 108. Высота стояния и форма матки в последовом периоде. I - после рождения плода; II - после отделения плаценты; III - после рождения плаценты.

Удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10-12 см (признак Альфельда). Появление выпячивания над симфизом. Когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над симфизом. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу (признак Микулича). При натуживании роженицы конец пуповины, выступающий из половой щели, удлиняется. Если после потуг выступивший отрезок пуповины не втягивается, значит плацента отделилась, если же втягивается - не отделилась (признак Клейна). Признак Кюстнера - Чукалова. Если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается (рис. 109, а, б). Однако об отделении плаценты обычно судят не по одному, а по совокупности описанных признаков. Наиболее надежными являются признаки Шредера, Альфельда, Чукалова - Кюстнера.Рис. 109. Признак Кюстнера-Чукалова. а - плацента не отделилась, пуповина втягивается во влагалище; б - плацента отделилась, пуповина не втягивается во влагалище.При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно, в большинстве случаев в течение получаса после рождения плода. Реже выделение отслоившейся плаценты и оболочек происходит в срок от получаса до часа после изгнания плода и еще реже после часа. Если рождение последа задерживается более получаса, проверяют наличие признаков его отделения; если же послед не отделился, кровотечения нет и состояние роженицы хорошее, продолжают выжидать до 2 ч и только после этого приступают к его выделению. В тех случаях, когда при проверке через 30 мин признаки отделения плаценты положительные, сразу принимают меры к ее выделению. Прежде всего опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается. Если этот простейший способ оказывается безуспешным, прибегают к выделению последа наружными приемами.