Тема «организация амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи населению. анализ показателей качества и эффективности деятельности

44. Статистические показатели заболеваемости, трудопотерь. Показатели госпитализации Статистические показатели заболеваемости Общая частота (уровень) первичной заболеваемости (%0):число всех первичных обращений ч1000 / средняя годовая численность прикрепленного

Зловещая кривая смертности и агрессивность выживания История – это союз между умершими, живыми и еще не родившимися. Эдмунд Берк Как мы видим, любознательность человека и ее авангард, наука, ставят на службу созидания и выживания, казалось бы, еще недавно немыслимые для

Кривая смертности Страховой статистик по имени Беньямин Гомпертц в 1825 году заметил, что статистика смертности имеет некоторые особенности. Возрастная кривая смертности имела форму элегантного «U». Риск умереть при рождении был очень высок, потом значительно уменьшался

Глава 4 Причины материнской и младенческой смертности Познакомиться с данной малоприятной статистикой вам стоит только для того, чтобы знать наиболее опасные осложнения беременности, родов и послеродового периода. Показатель материнской смертности в России в 2–3 раза

Приложение1 Основные этапы и показатели развития плода и другая полезная информация Таблица 1 Наследственные признаки, определяемые доминантными и рецессивными генами Таблица 2 Основные показатели развития плода в зависимости от гестационного возраста

Иммунологические показатели Иммунодефицит является неотъемлемой частью белково-энергетической недостаточности. Повреждение иммунной функции происходит уже на ранних этапах нарушения питания организма: снижается общее число Т-клеток, их дифференциация, функция

Антропометрические показатели К антропометрическим показателям относятся уровень физического развития, мышечная сила, масса тела, координация движений.Показатели веса тела являются одним из признаков тренированности.Для определения веса тела используют различные

Как вычислить основные показатели сердечного ритма Предлагаю вам заняться некоторыми подсчетами, потому что, несмотря на свою простоту, они имеют очень большое значение. Для начала отнимите ваш возраст от 220. Допустим, вам шестьдесят, тогда в ответе получается 160.

Смертность населения - процесс естественного сокращения численности людей за счет случаев смерти в конкретной совокупности населения за определенный период времени.

В соответствии с законодательством Российской Федерации, все случаи смерти подлежат регистрации в государственных органах записи актов гражданского состояния по месту жительства умершего или по месту наступления смерти на основании заключения медицинского учреждения не позднее 3 сут с момента наступления смерти или обнаружения трупа. Для регистрации случаев смерти утверждено "Медицинское свидетельство о смерти" (ф. 106/у-08) . Выдача трупа без "Медицинского свидетельства о смерти" запрещается.

"Медицинское свидетельство о смерти" выдается лечащим врачом учреждения здравоохранения на основании наблюдений за больным и записей в медицинской документации, отражающих состояние больного до его смерти, или патологоанатомом на основании изучения медицинской документации и результатов вскрытия.

Патологоанатомическому вскрытию подлежат все умершие от заболеваний в учреждениях здравоохранения. Главному врачу принадлежит право отмены вскрытия в самых исключительных случаях. Об отмене вскрытия главный врач дает письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием причины.

Отмена патологоанатомического вскрытия не допускается при невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти и(или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре или амбулаторного наблюдения; при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов в следующих случаях смерти:

• связанных с проведением профилактических диагностических инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови;
• от инфекционного заболевания или подозрении на него;
• от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;
• от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;
• беременных, рожениц и родильниц;
• во всех случаях, требующих судебно-медицинского исследования.

При наличии подозрения на насильственную смерть или если смерть последовала от механической асфиксии, отравлений, действия крайних температур, электричества, после искусственного аборта, произведенного вне лечебного учреждения, при внезапной смерти детей, не находившихся под медицинским наблюдением, а также на умерших, личность которых не установлена, "Медицинское свидетельство о смерти" выдается судебно-медицинским экспертом после вскрытия.

Запрещается выдача "Медицинского свидетельства о смерти" заочно, без личного участия врача в установлении факта смерти.

В исключительных случаях свидетельство о смерти может быть выдано врачом, установившим смерть только на основании осмотра трупа (при отсутствии подозрения на насильственную смерть). Это не распространяется на судебно-медицинских экспертов, которым запрещается выдавать "Медицинское свидетельство о смерти" только на основании наружного осмотра трупа.

"Медицинское свидетельство о смерти" выдается с пометкой "окончательное", "предварительное" или "взамен предварительного". Такой порядок принят в целях обеспечения большей достоверности регистрируемых причин смерти и для того, чтобы не задерживать регистрацию смерти в органах загса и погребения.

"Медицинское свидетельство о смерти" с отметкой "предварительное" выдается в случаях, когда для установления или уточнения причины смерти необходимо произвести дополнительные исследования или если к моменту выдачи свидетельства характер смерти (несчастный случай вне производства или в связи с производством, самоубийство, убийство) не установлен, но в дальнейшем может быть уточнен. После уточнения причины и характера смерти составляется новое свидетельство, которое с отметкой "взамен предварительного" пересылается учреждением здравоохранения непосредственно органу государственной статистики не позднее чем через месяц.

Если было выдано "Медицинское свидетельство о смерти" с пометкой "окончательное", но в дальнейшем выявилась ошибка в записи диагноза, следует составить новое "Медицинское свидетельство о смерти" с надписью, сделанной от руки "взамен окончательного врачебного свидетельства о смерти № _" и направить непосредственно в орган государственной статистики.

От правильности установления причины смерти и качества заполнения медицинского свидетельства о смерти зависит точность и достоверность статистической информации о причинах смерти. ВОЗ определила причины смерти, подлежащие внесению в медицинское свидетельство о смерти, как "все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также как обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали любые такие травмы".

Это определение сформулировано с целью обеспечения регистрации всей связанной со смертью информации, чтобы исключить возможность выбора одних патологических состояний и исключить другие лишь по собственному усмотрению. Если имеет место только одна причина смерти, то проблема решается весьма просто. Однако если смерть обусловлена двумя и более патологическими состояниями, необходимо для статистической обработки выбрать лишь одну из причин смерти, которая обозначается термином "первоначальная причина смерти".

Первоначальная причина смерти определяется как "болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти".

Чтобы получить полное представление о состоянии смертности населения и качестве регистрации отдельных случаев смерти, рассчитывают и анализируют следующие показатели.

Общий коэффициент смертности дает первую, приближенную оценку смертности и рассчитывается как отношение общего числа умерших за год к среднегодовой численности населения. Начиная с 90-х годов этот показатель сохраняет тенденцию к росту и в 2003 г. составил 16,5 на 1000 населения. По нижеприведенной шкале уровень смертности населения в Российской Федерации оценивается как высокий.

Среди частных коэффициентов важнейшее место принадлежит повозрастным коэффициентам смертности, которые рассчитываются как отношение числа умерших определенной возрастной группы к среднегодовой численности населения этой возрастной группы. Эти коэффициенты могут рассчитываться как для всего населения, так и отдельно для мужчин и женщин.

Для углубленного анализа распространенности и структуры причин смертности рассчитывают следующие показатели:

• общий коэффициент смертности от i-й причины;
• коэффициент смертности от i-и причины в определенной возрастной группе;
• структура смертности по причинам, возрасту, полу.

В эпидемиологических исследованиях для сравнения двух или более групп населения с различной внутренней структурой рассчитывают стандартизованные показатели смертности.

Величина показателя зависит от состава (структуры) изучаемого населения: возраста, пола и других характеристик. Например, смертность будет выше, если больший процент населения составляют пожилые люди. Поэтому только на основании грубых показателей нельзя сравнивать состояние здоровья групп населения, структура которых неодинакова.

Метод стандартизации показателей позволяет сравнивать совокупности, обладающие различными внутренними структурами. Он заключается в расчете новых показателей, основанном на предположении, что внутренние структуры изучаемых совокупностей соответствуют внутренней структуре совокупности, условно принятой за образец (стандарт). Рассчитанные таким способом стандартизованные показатели сравнивают непосредственно между собой.

Стандартизованный по возрасту показатель смертности представляет собой тот показатель, который был бы в группе населения, если бы она имела "стандартную" возрастную структуру. Население, возрастная структура которого берется в качестве такого стандарта, называется "стандартным".

Для международных сопоставлений стандартизованных коэффициентов смертности используются два типа возрастной структуры населения: всемирный и европейский стандарты, для межрегиональных сравнений - возрастное распределение населения Российской Федерации. При изучении динамики изменений показателей на одной территории часто используется возрастная структура населения этой территории за базовый календарный год (чаще год переписи населения).

Однако использовать стандартизованные показатели надо с определенной осторожностью.

Они не могут быть использованы для анализа и разработки целевых программ сохранения и улучшения здоровья населения. При одинаковых значениях стандартизованных показателей смертности территории с более высокими показателями демографической нагрузки (количество детей и пенсионеров на 100 человек трудоспособного возраста) будут в менее выгодном положении, поскольку при реализации целевой программы им потребуется больше ресурсов, чем территориям с меньшей демографической нагрузкой.

Существуют два метода вычисления стандартизованных показателей. Сущность этих методов состоит в том, что условно принимают какой-либо состав населения за стандарт и считают его одинаковым в сравниваемых совокупностях. Затем, учитывая действительный размер явления по групповым показателям, вычисляют общие стандартизованные показатели.

При наличии повозрастных показателей смертности изучаемого населения стандартизованный повозрастной показатель получают, вычисляя взвешенное среднее этих повозрастных показателей с применением в качестве весов групп чисел (или долей) людей из соответствующих возрастных групп стандартного населения. Такой прием называется прямым методом стандартизации.

Для вычисления стандартизованных показателей прямым методом необходимо знать состав населения и состав изучаемого явления.

Прямой метод стандартизации состоит из следующего ряда последовательных этапов:

• I этап - расчет общих интенсивных показателей по всем группам в двух сравниваемых совокупностях;
• II этап - определение стандарта;
• III этап - расчет ожидаемых величин в каждой группе стандарта;
• IV этап - сравнение групп по интенсивным и стандартизованным показателям.

Используя этот метод, за стандарт можно принять:

• возрастной состав населения одной из сравниваемых групп населения;
• средний возрастной состав населения обеих сравниваемых групп населения;
• другой общий стандарт.

При выборе общего стандарта очень важно взять его не произвольно, а выбирать наиболее близкий по своему содержанию к изучаемым совокупностям. Например, при сравнении смертности городского и сельского населения области или района за стандарт целесообразно принять возрастной состав населения области или района в целом, к которому принадлежит сравниваемое население.

Аналитически этот метод можно описать так:

Непрямой (косвенный) метод стандартизации показателей применяется в двух случаях:

• при отсутствии данных о составе больных, умерших;
• при малых числах изучаемого явления.

Этот метод включает получение "корректирующего" множителя (называемого также стандартизирующим множителем). Умножение общего показателя смертности на этот множитель дает СКС.

Корректирующий множитель учитывает влияние различий между возрастной структурой исследуемого и стандартного населения.

Аналитически непрямой (косвенный) метод можно описать так:

Знаменатель корректирующего множителя называется "индекс смертности" и вычисляется умножением повозрастных показателей смертности стандартного населения на показатели возрастной структуры исследуемого населения.

Сопоставление различных стандартизованных показателей правомочно только в том случае, если они касаются одного и того же стандартного населения. Если разные исследователи возьмут для получения стандартизованных показателей различные стандартные населения, эти показатели нельзя будет сравнить.

Методы возрастно-половой стандартизации можно применять не только в отношении общей смертности, но также и для других показателей, характеризующих здоровье населения (заболеваемости, инвалидизации).

К числу наиболее важных показателей, которые характеризуют качество оказания медицинской помощи, относятся летальность и выживаемость, краткая сведения о расчете и интерпретации которых проведены в данной статье.

Летальность отражает долю умерших больных. Существует два способа расчета летальности. Первый способ – определение процента умерших от общего числа пролеченных пациентов. Процент умерших легко рассчитать, однако это приводит к занижению реальных показателей летальности у больных с малыми сроками наблюдения и высокой смертностью, к которым относятся и больные на ЗПТ. Другим способом выражения летальности является определение количества умерших больных в пересчете на суммарный срок их наблюдения. В этом случае он выражается в количестве умерших больных на 100 или 1000 пациенто-лет наблюдения, и этот показатель наиболее точно отражает реальную картину летальности у больных на ЗПТ.

Различия в расчете летальности этими способами демонстрирует следующий пример (рис. 1). На рис. 1а отражена длительность наблюдения 10 больных, лечившихся программным гемодиализом в 2003 г. Из них в течение года умерли 3 человека, и, таким образом, летальность составила 30,0% (100*3/10=30%). Однако необходимо учитывать, что часть пациентов на диализе находились под наблюдением в течение неполного года. Так, пациент 1 начал лечение начале лечение ГД 2/2/2003 и находится на ГД по сегодняшний день; т.о. срок его наблюдения в 2003 г. составил 11,1 мес (332 дня). Пациент 2 начал лечение ГД в 1998 г. и продолжает его до сих пор, т.о. в 2003 г. он наблюдался в течение 12 мес. Пациент 3 начал лечение ГД в 16/3/2003 и умер в 25/11/2003; т.о. срок его наблюдения в 2003 г. составил 8,5 мес (254 дня). Пациент 4 начал лечение ГД в 1999 г., а 30/4/2003 ему была выполнена трансплантация почки; т.о. срок его наблюдения в 2003 г. составил 4 мес (119 дней), и т.д. Суммарный срок наблюдения больных, данные о которых отражены на рис. 1а, составил 2641 день, или 7,2 года. При этом было зарегистрировано 3 смерти, т.о. в пересчете на 100 пациенто-лет летальность составила 41,7/100 пациенто-лет (100*3/7,2=41,7).

Обратимся теперь к рис. 1б, на котором отражена длительность наблюдения еще 10 больных, восемь из которых имеют такую же историю лечения, а двое (выделенные жирным шрифтом на рис. 1б) – более короткие сроки наблюдения. Суммарный срок наблюдения в данном случае составит 6,4 года, а число умерших (3 пациента) останется таким же. Тогда летальность в процентах останется прежней – 30,0%, а летальность в пересчете на 100 пациенто-лет весьма существенно изменится и составит 46,9/100 пациенто-лет (100*3/6,4=46,9).

Рис. 1. Летальность больных на программном гемодиализе в двух группах (пояснения см. в тексте)

Применительно к Российскому регистру ЗПТ различия между этими способами расчета летальности не менее существенны. В группу Российского регистра были представлены индивидуальные данные по 5755 больным, находившимся в течение 2003 года на программном гемодиализе. Суммарный срок их наблюдения в 2003 г. составил 4822,7 года. За время нахождения этих больных на программном гемодиализе умерли 468 пациента. Соответственно, летальность в процентах составила 8,1% (100*468/5755=8,1%), тогда как летальность в пересчете на 100 пациенто-лет составила 9,7/100 пациенто-лет.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что показатель летальности в пересчете на 100 пациенто-лет, несмотря на несколько более сложную методику расчета, адекватно отражает реальную картину летальности больных на ЗПТ. Поэтому в данном отчете все показатели летальности приведены именно в пересчете на 100 пациенто-лет.

Выживаемость , в отличие от летальности, учитывает не только умерших больных, но и историю лечения всех пациентов. Выживаемость – это оценка вероятности того, что больной останется живым к конкретному моменту после начала лечения. При анализе выживаемости больные разделяются на две категории: первая – больные с летальным исходом; и вторая – у которых летальный исход не наступил (эти пациенты называются цензурированными) и либо пациенты продолжали лечение на момент окончания наблюдения, либо им была выполнена трансплантация почки, либо они выбыли из-под наблюдения.

Наиболее часто выживаемость оценивается по методу Каплана-Майера, графическое представление которого приведено на рис. 2. Количество больных на начало наблюдения принимается за 100%. Каждая «ступень» на кривой выживаемости отражает смерть пациента, и после каждой смерти процент выживших больных на графике уменьшается. Знаками «плюс» на рис. 2 отмечены цензурированные больные. Цензурированные больные несколько затрудняют восприятие кривых выживаемости, и поэтому обычно не отражаются на графиках. В данном отчете цензурированные больные на кривых Каплана-Майера также не отмечены. Выживаемость зависит как от количества умерших в данный момент больных, так и от общего количества пациентов, находящихся в данный момент времени под наблюдением. Поэтому выживаемость может быть рассчитана на любой момент времени. Так, однолетняя выживаемость больных на рис. 2 составила 91,0%, а двухлетняя – 87,8%.

Рис. 2. Кривая выживаемости Каплана-Майера (подробнее см. в тексте)

Следует сказать, что и летальность, и выживаемость являются вероятностными показателями. Т.е. приводимое для группы больных 19-44 лет значение однолетней выживаемости 87,0 является наиболее вероятным, тогда как истинное значение однолетней выживаемости с вероятностью 95% могло составить от 85,4 до 88,6%. Этот показатель назыавется 95% доверительным интервалом (95% ДИ), размах которого в значительной мере зависит от количества больных, включенных в анализ. Границы 95% ДИ позволяют судить о статистической значимости различий между отдельными группами больных. Так, если 95% ДИ для двух групп больных не пересекаются (например, 95% ДИ 85,2-88,4 для однолетней выживаемости больных с хроническим гломерулонефритом и 89,3-94,7 – при поликистозе почек), то различия являются статистически значимыми при р<0,05.

* Приводится с изменениями, впервые опубликовано как приложение к отчету о состоянии ЗПТ (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2003 г. Нефрология и диализ 2005; 7: 204-275)

Среднегодовое число коек в стационаре составило 300, фактически проведено больными в стационаре за год 80000 койко-дней, выписано за год - 7000 больных, умерло – 30 больных.

· рассчитайте показатели эффективности использования коечного фонда в стационаре по условию задачи;

1) Среднегодовая занятость койки = число койко дней проведенных больными в стационаре/число среднегодовых коек

2) Оборот койки = число выбывших больных/среднегодовое сило коек

3) Средняя длительность пребывания больных на койке = число проведенными больными койко дней/ число выбывших больных (выписанных и умерших)

В стационаре выписано за год всего - 7000 больных, умерло – 30 больных, прооперировано всего 2000 пациентов, из них умерло – 5.

· перечислите основные показатели деятельности стационара;

ОТВЕТ: Основные показатели: 1. Обеспеченность населения стационарной помощью 2. Уровень госпитализации 3. Среднегодовая занятость больничной койки 4. Средняя длительность пребывания больного на койке 5. Оборот койки 6. Время простоя койки 7. Больничная летальность 8. Структура госпитализированных больных по отдельным нозологическим формам заболеваний

ФОРМУЛЫ:

Хирургическим отделением за год проведено 2000 операции, у 200 оперированных наблюдались осложнения, умерло после операций 50 пациентов.

· перечислите основные показатели качества стационарной помощи;

· рассчитайте показатели качества хирургической стационарной медицинской помощи, используя данные задачи;

ОТВЕТ: Основные показатели: 1. Обеспеченность населения стационарной помощью 2. Уровень госпитализации 3. Среднегодовая занятость больничной койки 4. Средняя длительность пребывания больного на койке 5. Оборот койки 6. Время простоя койки 7. Больничная летальность 8. Структура госпитализированных больных по отдельным нозологическим формам заболеваний

ФОРМУЛЫ: 1)больничная летальность=чило умерших в стацонаре/ число выбывших(выписанных и умерших)*100

2) досуточная летальность = число умерших впервые 24 часа в стационаре/общее число поступивших больных в стационар*100

3) послеоперационная летальность = число умерштх после оперативных вмешательств/общее число прооперированных*100

В поликлинике в 2010г. работало 150 врачей. Число штатных врачебных должностей составило 200. Из них занято 170 должностей.

ОТВЕТ: Расчет коэффициента совместительства производится по простой формуле: число занятых должностей делится на физическое количество сотрудников предприятия.

Основные показатели деят-ти поликлиники:

Число штатных врачебных должностей в поликлиническом отделении ЦРБ в 2010г. составило 200, в том числе 30 штатных должностей составило 170, в том числе 30 занятых должностей участковых терапевтов.

· перечислите основные показатели деятельности поликлиники;

ОТВЕТ: Основные показатели деят-ти поликлиники:

Обеспеченность населения врачебными кадрами, обеспеченность терапевтами педиатрами и другими специалистами, укомплектованность штатами, обеспеченность населения амбулаторно-поликлинической помощью в год в расчете на 1 жителя, обеспеченность населения участковыми терапевтами, нагрузка врача на 1 час амбулаторного приема, нагрузка врача на 1 час работы по обслуживанию вызовов, соблюдение участковости на амбулаторном приеме, активность посещений на дому, заболеваемость населения, болезненность население, полнота осмотра профосмотрами, ФОРМУЛА: Укомплектованность штатами = число физических лиц/число штатных врачебных должностей*100

В ЦРБ за 2010 год проведено всего 2000 операций, в том числе на органах брюшной полости – 300, на костях и суставах – 250, на коже и подкожной клетчатке – 500. После операций в стационаре умерло всего 20 пациентов, в том числе после операций на органах брюшной полости – 10, на костях и суставах – 4, на коже и подкожной клетчатке – 6.

· перечислите основные показатели деятельности стационара;

· рассчитайте показатели качества стационарной медицинской помощи, используя данные задачи;

ОТВЕТ: Основные показатели: 1. Обеспеченность населения стационарной помощью 2. Уровень госпитализации 3. Среднегодовая занятость больничной койки 4. Средняя длительность пребывания больного на койке 5. Оборот койки 6. Время простоя койки 7. Больничная летальность 8. Структура госпитализированных больных по отдельным нозологическим формам заболеваний

ФОРМУЛЫ: 1)больничная летальность=чило умерших в стацонаре/ число выбывших(выписанных и умерших)*100

2) досуточная летальность = число умерших впервые 24 часа в стационаре/общее число поступивших больных в стационар*100

3) послеоперационная летальность = число умерштх после оперативных вмешательств/общее число прооперированных*100