Патогенез холеры схема. Холера

Содержание статьи

Холера (синонимы болезни: холера азиатская, холера Эль-Top) - острая, особо опасная инфекционная болезнь, которая вызывается холерными вибрионами, имеет фекально-оральный механизм заражения, характеризующийся эпидемическим распространением и клинической картиной тяжелого гастроэнтерита с резким обезвоживанием организма, расстройствами гемодинамики.

Исторические данные холеры

Холера относится к древнейшим болезням человека. Название ее, как полагают, происходит от греч cholero - желоб, желоб. В истории холеры условно выделяют четыре периода. Первый период распространения холеры длился от древних времен до 1817 г. Именно в те времена холера была эндемической болезнью для стран Юго-Восточной Азии, расположенных в бассейне рек Ганг и Брахмапутра. В 1817 г. холера распространилась за пределы Индии, на Филиппины, в Китай, Японию, регионы Северной и Восточной Африки, а позже через южные районы России, Закавказья в страны Европы, в частности на территорию современной Украины. В течение второго периода в истории холеры (1817-1926 pp.) Наблюдалось шесть опустошительных пандемий холеры (1817-1823, 1826-1837, 1846-1862, 1864-1875, 1883-1896, 1902-1925 pp.).

Впервые холерный вибрион, как вероятный возбудитель болезни, был описан в 1849 p. Poucliet, в 1853 p. Pacini и в 1874 p. Е. Недзведская. Однако лишь в 1883 г. в начале пятой пандемии R. Koch выделил холерный вибрион в чистой культуре и описал его свойства. В 1906 p. F. Gotschlich на карантинной станции Эль-Top выделил другой биологический вариант вибриона, который отличался от «классического» способностью гемолизировать эритроциты барана. Этот вибрион был известен и раньше как возбудитель холероподобных болезней, но его не признавали за возбудитель холеры.

В третьем периоде истории холеры (1926-1960 pp.) Она вновь наблюдалась в эндемических регионах Юго-Восточной Азии (Индия, Пакистан, Бангладеш).В 1937-1939 pp. на острове Целебес (Сулавеси) в Индонезии возникла вспышка «холероподобных» болезней с высокой (70%) летальностью, которая была вызвана вибрионом Эль-Top. С 1961 г. эта болезнь распространилась на другие страны. С 1961 г. начался четвертый период распространения холеры (седьмая пандемия), которая продолжается и поныне. Решением ВОЗ (1962) вибрион Эль-Top официально признан как возбудитель холеры. Седьмая пандемия холеры, вызванная именно этим возбудителем, характеризуется некоторыми клинико-эпидемиологическими особенностями. В 70-80-е годы пандемия достигла стран Европы (в том числе наблюдалась на юге Украины) и Африки. Начиная с 1970 г. холера ежегодно регистрировалось в 40 странах мира. По неполным данным ВОЗ, за период с 1961 по 1984 pp. в мире холерой переболели 1,5 млн человек. Большая часть всех случаев холеры приходилась на страны Африки, где в отдельных регионах сформировались устойчивые эндемичные очаги. В последнее время заболеваемость холерой остается достаточно высокой. Особенно опасна эпидемическая ситуация сложилась в начале 90-х годов в странах Латинской Америки. В эти же годы холера регистрировалась в Индии, Австралии, США, Англии. Франции, Испании, Румынии, Украины. Настораживает то, что наряду с холерой Эль-Top стали чаще регистрироваться случаи заболевания, вызванного классическим биоваром холерного вибриона.

Этиология холеры

Возбудителями холеры является биовары Vibrio cholerae: Vibrio choleare asiaticae и Vibrio El-Tor из рода Vibrio, семьи Vibrionaceae. Холерные вибрионы имеют форму изогнутой палочки-запятой 1,5-3 мкм длиной, 0,2-0,3 мкм толщиной; очень подвижны, монотрихи, не образующие спор и капсул, грамотрицательные. Хорошо растут на простых щелочных средах при температуре от 10 до 40 ° С. На плотных питательных средах образуют прозрачные, имеющие голубой оттенок, выпуклые, дисковидные колонии. Холерные вибрионы по-разному ферментируют дисахариды. По свойством ферментировать сахарозу, арабинозу, маннозу Хейберг разделил все вибрионы на 8 хемоваров, холерные вибрионы относятся к 1-му хемовару: сахароза (+), арабиноза (-), манноза (+).

Холерные вибрионы способны продуцировать термостабильный эндотоксин, термолабильный экзотоксин (холероген) с сильным энтеротоксичным действием, а также фибринолизин, гиалуронидазу, коллагеназу, нейраминидазу и другие ферменты. Возбудители холеры имеют типоспецифический термостабильный О-антиген и групповой термолабильный Н-антиген (Базальное). По О-антигенам холерные вибрионы делятся на 3 серологических типа: Отава, Инаба и Гикошима. По отношению к холерным фагам вибрионы делятся на 5 основных фаготипов: А, В, С, D, Е.

У больных острыми кишечными инфекциями, вибриононосителей, а также из сточных вод открытых водоемов выделяют НАГ-вибрионы (неаглютинабильные), которые не аглютинируются поливалентной холерной О-сывороткой, не отличаются по морфологическим, культуральным и ферментативными свойствами от холерных вибрионов, имеют одинаковый с ними Н-антиген, но принадлежат к разным О-групп. Исследования, проведенные в последнее время, требуют пересмотра мнения относительно природы НАГ-вибриоиив. Вероятно, что феномен неаглютинабильности является временно приобретенным признаком любого биовара холерных вибрионов в результате их длительного пребывания и размножения при неблагоприятных условиях внешней среды. Считают, что по возвращении в благоприятные условия эти вибрионы способны обновлять свои предыдущие (в том числе патогенные) свойства.

Холерные вибрионы сравнительно устойчивы к факторам внешней среды, особенно биовар Эль-Top. Они долго сохраняют жизнеспособность в воде, почве, сточных водах канализации, в пляжном песке, морской воде, на продуктах (в течение 1-4 месяцев), в фекалиях без высыхания - до 2 лет. При определенных условиях они могут размножаться даже в водоемах, иле. Все вибрионы малоустойчивы к действию прямого солнечного света, высушивания. При температуре 80 ° С они погибают в течение 5 мин, весьма чувствительны к действию дезинфицирующих средств.

Важной особенностью всех вибрионов является их высокая чувствительность к кислотам. Так, хлороуглеродная (соляная) кислота даже разведенная 1: 10 000 действует на них губительно.

Эпидемиология холеры

Холера - типичный антропоноз. Источником инфекции являются больные люди и бактерионосители. Больные выделяют возбудителя с фекалиями и рвотными массами в любом периоде болезни; в 1 мл жидких фекалий содержится 107-110 вибрионов. Однако более опасными в эпидемиологическом отношении являются больные легкой, стертой формой холеры, и «здоровые» носители, контакты с которыми не ограничиваются. Реконвалесценты и вибриононосители после перенесенной болезни, вызванной классическим биоваром возбудителя, могут выделять вибрионы от 2-3 недель до 2 месяцев (редко до 1-2 лет).

Носительство вибрионов Эль-Гор длится 5-7 лет. В среднем носительство среди реконвалесцентов при холере Эль-Top составляет ЗО-50%, тогда как при классической - не превышает 20%. В очаге холеры отношение больных к носителям составляет 1: 10-20, а при холере Эль-Top - 1: 20-40. Механизм заражения холерой фекально-оральный , возбудитель попадает в организм чаще всего через воду, реже через продукты питания или контактно-бытовым путем.
В последнее время в связи с усилением процессов урбанизации, а также вследствие отставания в развитии социальной сферы, отсутствие надлежащей очистки сточных вод наблюдается массивное загрязнение открытых водоемов. Анализ эпидемиологической ситуации по холере в Украине свидетельствует о значительном удельном весе водного фактора в распространении этой инфекции. Настораживает факт, что на территории некоторых восточных и южных областей Украины наблюдается постоянное пребывание вибриона Эль-Top в открытых водоемах, результатом чего является водная вспышка холеры в Одесской области в 1991 г. В 1990 - 1991 pp. регистрировались единичные случаи холеры в Бердянске, Мариуполе, вызванные также употреблением инфицированной воды открытых водоемов. Особая роль принадлежит гидробионтам как объектам передачи инфекции. Так, в рыбе, крабах, креветках, моллюсках при нахождении их в загрязненных водоемах накапливаются и долго сохраняются вибрионы Эль-Top. Реже происходит непосредственное заражение при контакте с больным или вибриононосителем. Последние вспышки холеры вызванные употреблением инфицированных овощей, фруктов, молока и т.д.

Восприимчивость к холере высокая. Наиболее восприимчивы лица с гипо-, анацидным состоянием желудочной секреции. В эндемичных регионах преобладают заболевания среди детей и пожилых людей. В начале эпидемии чаще болеют мужчины 20-40 лет.

Сезонность летне-осенняя , что связывается с более благоприятными условиями относительно хранения и размножения возбудителя во внешней среде, активизацией факторов передачи, увеличение потребления продуктов, имеющих щелочную реакцию (овощи, фрукты), а также с увеличением употребления воды, различных напитков, вследствие чего уменьшается кислотность содержимого желудка, что способствует переходу вибрионов в тонкую кишку.

Перенесенная болезнь оставляет достаточно устойчив видоспецифический иммунитет. Повторные заболевания наблюдаются редко. Такие особенности холеры Эль-Top, как чаще и продолжительное носительство, большая устойчивость возбудителя к факторам внешней среды и антибиотикав, обуславливают более серьезный эпидемиологический прогноз.

Патогенез и патоморфология холеры

Входными воротами инфекции является пищеварительный канал . Предпосылкой для внедрения возбудителя в тонкую кишку является преодоление кислотного барьера желудка. Вибрионы, которые его преодолели, попадают в тонкую кишку, где вследствие щелочной реакции содержимого создаются благоприятные условия для их размножения. В тонкой кишке вибрионы выделяют токсичные вещества. Холероген (экзотоксин), который по своей природе является фармакологическим ядом, а не воспалительным агентом, связывается со специфическими рецепторами энтероцитов, проникает внутрь клеток, нарушает их метаболизм, токсины холерного вибриона активируют синтез и выделение своеобразного гормона - вазоактивного интестинального пептида (виги). Все это активирует ферменты аденилциклазу и гуанидинциклазу. В результате возрастает синтез циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и гуанидинмонофосфата (цГМФ), уровень и определяет интенсивность секреции в кишечнике, значительно повышается. Следствием этих процессов является активизация транспорта изотонической жидкости в просвет кишечника при одновременном нарушении обратного всасывания ее в связи с блокадой натриевого насоса. Дефицит обратного всасывания может достигнуть 1 л/ч и более. Возникает диарея, а позже рвота. Жидкость, выделяемая из кишок, богатая на ионы натрия, калия, хлора. Потеря изотонической жидкости с фекалиями и рвотой достигает 20 л и более, чего, как правило, не наблюдается при кишечных инфекциях другой этиологии. Все эти явления обуславливают катастрофическую изотоническую дегидратацию, гипогидремию, сгущение крови, обезвоживание организма, дисбаланс электролитов, гипергиротеинемию что ухудшает кровоснабжение тканей, что приводит к гипоксии, ацидозу, экстраренальной азотемии. В конечной фазе процесса больной может погибнуть на фоне гиповолемического шока, тромбогеморрагического синдрома, экстраренальных нарушениях мочеиспускания, холерной комы.

Схема патогенеза холеры имеет следующие этапы:

1. Попадание холерного вибриона в кишечник, размножение его в щелочной среде и разрушения, освобождения и накопление токсинов, в том числе холероген.
2. Усиление секреции изотонической жидкости:
   а) активация холерогена аденилциклазы мембран энтероцитов, усиленное образование цАМФ (цГМФ), повышение проницаемости биологических мембран энтероцитов для натрия и воды,
   б) блокирование натриевого насоса, резкое уменьшение реабсорбции изотонической жидкости.
3. Дегидратация (в катастрофической форме).
4. Сгущение крови, замедление кровотока, гипоксемия, гипоксия.
5. Метаболический ацидоз с накоплением токсичных продуктов.
6. Экстраренальные нарушения мочеиспускания (гипогидремия) вплоть до анурии, в тяжелых случаях - экстраренальная кома.

При осмотре трупа цвет кожи землисто-цианотичный, трупные пятна багрово-фиолетовые. Оказывается скопление крови в магистральных сосудах. Кровь при венесекции не следует, имеет консистенцию желе. Кишечник наполнен жидкостью, напоминающей мутный рисовый отвар. Все исследователи обращают внимание на отсутствие воспалительных изменений, слизистая тонкой кишки почти не изменена, покрытая нежным отрубевидным налетом. Во время микроскопического исследования не выявляют некроза и десквамации эпителия ворсинок тонкой кишки, структура его сохранена. В миокарде и печени наблюдаются дистрофические изменения, в почках - жировая и вакуольная дистрофия канальцев нефронов. Вследствии нарушения кровоснабжения почки уменьшены, капсула с них легко снимается. Плевра, перикард, брюшина покрытые липкой тягучей жидкостью.

Клиника холеры

Инкубационный период длится от нескольких часов до пяти дней (чаще 1-3 дня). Продромальные явления нетипичные, но иногда в течении непродолжительного периода (от нескольких часов до суток) наблюдаются характерные симптомы, которые, особенно в случае соответствующей эпидемиологической ситуации, позволяют заподозрить холеру: чувство тревоги, слабость, урчание в животе, боль в жевательных и икроножных мышцах, потливость, головокружение, похолодание конечностей.

В типичных случаях холера начинается остро с поноса с императивными, неожиданными для больного позывами к дефекации без боли в животе и тенезмы. Кал быстро становится водянистым и далее напоминает рисовый отвар, теряет специфический запах и приобретает запах сырой рыбы или тертого картофеля (Г. А. Ивашенцов).
Возможно урчание около пупка или внизу живота. Через несколько часов, иногда через сутки, к поносу присоединяется многократная рвота, иногда фонтаном, без тошноты, боли в подложечной области. Рвотные массы быстро теряют характерный вид, становятся водянистыми и также напоминают рисовый отвар.

Профузный понос, многократная рвота с большим количеством рвотных масс быстро приводят к обезвоживанию организма. Нарастают интоксикация, слабость, жажда, сухость во рту. Кожа приобретает синюшный оттенок, становится влажной, холодной на ощупь, теряет эластичность, тургор ее снижается. Язык сухой, животвтянут, безболезненный, возможен метеоризм (гипокалиемия). Голос становится осипшим, дыхание учащается (тахипноэ), артериальное давление снижается, наблюдается тахикардия. Уменьшается диурез, возникают судороги отдельных групп мышц. Сознание сохранено, больные равнодушны, испытывают страх. Существенных изменений в периферической крови на начальном этапе нет, в дальнейшем эти изменения в основном связаны с ее сгущением. Температура тела остается, как правило, нормальной. Течение холеры может быть разным - от легких, стертых форм до тяжелых, молниеносных, когда больной погибает через несколько часов. По выраженности клинических проявлений различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и особенно тяжелую форму. Тяжесть течения определяется степенью обезвоживания, гемодинамических и метаболических расстройств.

Степень обезвоживания лежит в основе клинико-патогенетической классификации холеры. Различают четыре степени обезвоживания, критерием которых является дефицит массы тела (%), а также показатели клинико-биохимического обследования.

У больных с обезвоживанием I степени наблюдается понос и рвота 2-4 раза в сутки, дефицит массы тела не превышает 3%. Самочувствия обычно удовлетворительное, больной испытывает слабость, сухость во рту, жажду. Физико-химические показатели крови остаются в норме. В течение 1-2 дней, часто спонтанно, наступает выздоровление. Холера с обезвоживанием I степени проявляется у 40-60% больных и регистрируется чаще во время разгара и спада эпидемической вспышки.

В случае обезвоживания II степени , которая наблюдается у 20-35% больных, потеря жидкости составляет более 3% (до 6%) массы тела. Болезнь имеет острое начало, характеризуется профузным поносом (стул до 15-20 раз в сутки), фекалии постепенно теряют характерный вид, напоминают рисовый отвар. Часто присоединяется рвота, быстро нарастает обезвоживание. Больные жалуются на слабость, головокружение, сухость во рту, жажду. Кожа сухая, бледная, часто с неустойчивым цианозом, охриплость голоса, иногда судороги икроножных мышц, кистей, стоп, подергивания жевательных мышц, икота. Наблюдаются тахикардия, снижение артериального давления до 13,3 / 8,0-12,0 / 6,7 (100/60-90/50 мм рт. ст.).

Нарушение электролитного баланса крови непостоянно, чаще имеют место гипохлоремия и гипокалиемия. Развивается компенсированный метаболический ацидоз, у отдельных больных незначительно повышается плотность плазмы крови и увеличивается гематокритное число. Часто наблюдается повышение количества эритроцитов и гемоглобина, что обусловливается прогрессирующим обезвоживанием и сгущением крови. Болезнь длится 3-4 дня. Как и в случае обезвоживания I степени, также возможно спонтанное выздоровление без лечения, для регидратации достаточно пить солевые растворы (например, «Оралит»).

Обезвоживание III степени (15-25% случаев) характеризуется потерей более 6% (до 9%) массы тела. Симптомы обезвоживания четкие, плохо компенсируются без парентеральной регидратации. Стул очень частый, фекалии водянистые, напоминают рисовый отвар. Наблюдается повторная рвота, сухость во рту, значительная жажда на фоне непрекращающихся позывов к рвоте, судороги всех групп мышц, возбуждение, беспокойство. Характерная теграда симптомов: понос, рвота, обезвоживание, судороги. Эти симптомы дополняются акроцианозом или общим цианозом, снижением тургора кожи (взятая в складку, она плохо расправляется), на кистях кожа в складках (симптом руки прачки). Черты лица больного заостряются, взгляд страдальческий, омраченный (fades cholerica), голос глухой, осипший (vox cholerica), иногда появляется афония. Нарастает гиповолемия, гипоксия, сгущение крови приводит к гемодинамическим расстройствам. Артериальное давление снижается до 10,7 / 8,0-9,3 / 6,7 кПа (80/60-70/50 мм рт. Ст.), Пульс слабый, тахикардия до 110-130 ударов в 1 мин. Температура тела снижается до 35,5 ° С, слизистые оболочки сухие, в животе бурчание, возможна незначительная болезненность в эпигастральной области. Тахипноэ, олиго-, анурия. У 50% больных наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз до 9-10 9 в 1 л, СОЭ увеличена или нормальная. Углубляется гипокалиемия, гипохлоремия при гипернатриемии. Масса циркулирующей плазмы крови снижается до 33 мл / кг (в норме 42-45 мл / кг), нарастает экстраренальная азотемия.

Обезвоживание IV степени , или холерный алгид (лат. algidus - холодный),- это обезвоживания с потерей около 10% массы тела и более. Наблюдается во время вспышек холеры у 8-15% больных. Перед развитием алгидного состояния возможны кратковременные проявления предыдущих ступеней обезвоживания, быстро (за несколько часов) сменяют друг друга. Состояние больного резко ухудшается. Прогрессирование болезни приводит к развитию гиповолемического шока. Вследствие пареза кишечника понос и рвота могут временно уменьшиться или даже прекратиться, но иногда они возобновляются на фоне регидратации или после ее окончания. Все симптомы обезвоживания резко выражены. Температура тела снижается до 35 ° С или до «трупной температуры» (31 ° С) (М. К. Розенберг). Кожа холодная («как лед»), покрытая липким потом, тургор и эластичность ее резко снижены (складка не разравнивается, симптом руки прачки), чувствительность кожи снижается (горчичник проходит бесследно). Черты лица еще более обостряются, типичное «холерные лицо», заметна синюшность вокруг глаз - симптом темных (холерных) очков, а при дальнейшем обезвоживании - симптом заходящего солнца. Глаза больного пылу, глазные яблоки сморщенные, слепота. Части тела, что выпячиваются, - уши, нос, концы пальцев, губы - серо-синюшного или фиолетового цвета. Голос Бесшумный или афония.

Выраженная одышка (50-60 дыхательных экскурсий в 1 мин), часто больные дышат открытым ртом. В акте дыхания принимают участие все мышцы грудной клетки.
Судороги тонического характера распространяются на все грудные мышцы, в том числе на диафрагму, что приводит к прочной икотые. Анурия. Пульс нитевидный (до 140 в 1 мин и более), тоны сердца резко приглушены, II тон может исчезать, II тон заменяется шумом, оказывается шум трения перикарда. Больной находится в состоянии глубокой прострации. Кровь резко сгущенная, количество эритроцитов 6-8-10 12 в 1 л, гемоглобина - около 180 г / л и более, лейкоцитов - 80-10 9 в 1 л, гематокритного число достигает 0,6 и более, СОЭ нормальная. Наблюдается гипокалиемия - ниже 2,5 ммоль / л. Если своевременное лечений не проводится, болезнь переходит в фазу асфиксии, холерную кому. Смерть наступает на фоне потери сознания, повторных приступов коллапса, тахипноэ, судорог. В летальных случаях продолжительность болезни не превышает З-4 дня.

Реактивный период (выздоровления) при холере может наступить на фоне обезвоживания любой степени, в том числе и алгид. Его начало трудно предсказать. Этот период характеризуется постепенным угасанием острых проявлений болезни, кожа больного приобретает нормальный цвет, теплеет, восстанавливается ее эластичность, пульс постепенно приближается к норме, тоны сердца становятся более громкими, повышается артериальное давление, крепнет голос, появляется моча до полиурии.

Постепенно в течение 2-3 дней температура тела возвращается в норму. Такие резкие обратные изменения в большинстве случаев быстро проходят при интенсивной регидратационной терапии.К атипичным формамам болезни относится молниеносная (фульминантная) холера, при которой наблюдается внезапное начало и бурное развитие обезвоживания, вследствие чего быстро развиваются гиповолемический шок, судороги всех групп мышц, появляются симптомы энцефалита, наступает холерная кома. Некоторые исследователи (А. Г. Никотел) эту форму болезни объясняют возможностью пребывания и размножения холерного вибриона в желчных путях, куда возбудитель попадает через общий желчный проток из двенадцатиперстной кишки, где он до этого размножился до огромного количества. Критическое состояние развивается молниеносно вследствие попадания в кровь через неповрежденную стенку желчного пузыря большого количества токсичных продуктов холерных вибрионов в раннем периоде болезни.

Сухая холера (cholera sicca) - очень тяжелая («трагическая») форма болезни со злокачественным течением. У больных такую форму среди полного здоровья появляется резкая слабость, быстро развивается коллапс, одышка, судороги, цианоз, коматозное состояние. Эта форма по несколько часов приводит к летальному исходу при недостаточности кровообращения и дыхания. Такой вариант наблюдается редко, как правило, у истощенных больных.

Стертая форма болезни характеризуется нечеткой симптоматикой и легким течением (чаще наблюдается в случае холеры Эль-Top).

Течение холеры у детей дошкольного возраста имеет некоторые особенности. Гастроэнтерит, как правило, развивается реже и болезнь протекает в форме энтерита. Чаще наблюдаются тяжелые формы, поскольку дети тяжелее переносят обезвоживание. У них чаще возникают поражения центральной нервной системы, проявлениями чего являются адинамия, судороги, клонические судороги, глубокое нарушение сознания, кома. У детей быстрее развивается обезвоживание, степень которого установить труднее в связи с относительно большим объемом внеклеточной жидкости, поэтому показатели относительной плотности плазмы крови является менее информативными. У детей большая склонность к гипокалиемии, значительное повышение температуры тела. Понос имеет изнурительный характер. Возможны менингеальные симптомы.
Подобные проявления могут наблюдаться также у лиц пожилого возраста вследствие ареактивности (авитаминоз, интеркуррентные заболевания). Летальность достигает 20-40% и более.

Особенности современного течения холеры связаны со спецификой вибриона Эль-Гор. Холера, вызванная этим возбудителем, имеет преимущественно более легкое течение, чаще наблюдаются стертые и атипичные формы с длительным постинфекционным, нередко здоровым вибриононосительством.

Осложнения холеры

Одним из осложнений холеры является холерный тифоид (Гризингер), который часто развивается в начале реактивного периода вследствии проникновения гнилостных или иных микроорганизмов из кишечника в кровь на фоне глубокого угнетения иммунологической реактивности организма. В случае возникновения такого осложнения наблюдается внезапное повышение температуры тела до 39 ° С и выше. Появляются головная боль, сонливость, тифозное состояние, гепатолиенальный синдром. На коже возможно розеолезная сыпь, из крови выделяют возбудителей кишечных инфекций (сальмонеллы, эшерихии и др.).. Если у больных, находящихся в таком состоянии, наступает холерная кома вследствие экстраренальной азотемии, то летальный исход неизбежен. Выздоровление возможно, но наступает очень медленно.

Другими осложнениями холеры является пневмония, которая часто сопровождается отеком легких, а также флегмона, абсцесс, гнойный паротит, цистит и др..

Прогноз холеры

Благодаря широкому применению патогенетического лечения (регидратации) летальность от холеры резко уменьшилось, однако при обезвоживании III-IV степени прогноз всегда серьезный. В последнее время летальность уменьшилась с 6 до 1%.

Диагноз холеры

Во время эпидемической вспышки холеры и наличии типичных проявлений болезни диагностика не является сложной и может основываться только на клинической симптоматике. Однако при легкой форме болезни с обезвоживанием I и II степени возникают значительные диагностические трудности, особенно в межэпидемический период.

Опорными симптомами клинической диагностики холеры являются:

• классическая тетрада - понос, рвота, обезвоживание (изотоническая дегидратация), судороги,
• острое начало болезни с поноса и следующей рвоты (без тошноты, боли в животе, тенезмы), рвотные массы и фекалии в виде рисового отвара или молочной сыворотки,
• субнормальная температура тела;
• акроцианоз (тотальный цианоз), симптомы холерного лица, руки прачки, холерной складки, холерных очков;
• хриплый бесшумный голос (до афонии), тахипноэ, тахикардия, снижение артериального давления (до коллапса), олигоанурия.

Большое значение для установления диагноза имеют данные эпидемиологического анамнеза, наличие подобного заболевания в окружении больного.

Специфическая диагностика холеры

Используют как классические, так и экспресс-методы. К классическим исследованиям принадлежит бактериологический метод, который является основным и решающим в лабораторной диагностике холеры. Для бактериологического исследования используют фекалии и рвотные массы. Если нет возможности доставить материал в лабораторию в течение 3 ч, используют среды-консерванты (щелочная 1% пептонная вода, висмутсульфитне среду Рида и др.).

Материал собирают в индивидуальные судна, отмытые от дезинфицирующих растворов. Для исследования берут 10-20 мл материала, который при помощи обеззараженных кипячением ложек собирают в стерильные банки или пробирки. Для получения материала также используют ректальные ватные тампоны, реже резиновые катетеры. Материал доставляют в лабораторию в металлической таре специальным автотранспортом. При получении и транспортировки материала следует строго соблюдать правила личной безопасности. Материал высевают на 1% лептонной воду (предыдущий результат через 6 ч) с последующим посевом на густые питательные среды. Конечный результат получают через 24-36 час.

Существенным недостатком классических методов лабораторной диагностики является сравнительно большая продолжительность всего периода идентификации возбудителя. Поэтому все шире при холере используют экспресс-методы диагностики: реакции имобилизадии, микроагглютинации вибрионов противохолерной О-сывороткой с использованием фазово-контрастной микроскопии (результат получают через несколько минут), макроаглютипации с применением специфической противохолерной О-сироваткн и реакцию иммунофлюоресценции (результат через 2 - 4 ч).
В целях серологической диагностики используют РИГА, РН, ИФА.
Применяется также метод идентификации холерного фага, но он имеет вспомогательный характер.

Дифференциальный диагноз холеры

Холеру следует дифференцировать с эшерихиозом, пищевыми токсикоинфекциями, стафилококковым пищевым отравлением, шигеллезом, ротавирусным гастроэнтеритом, отравлениями мухомором зеленым, пестицидами, солями тяжелых металлов.

При сальмонеллезном гастроэнтерите обезвоживание редко достигает III или IV степени. Сначала появляется боль в животе, тошнота, рвота, повышается температура тела и только позднее присоединяется понос, в то время как холера начинается с поноса, а рвота возникает позже, на фоне прогрессирующего обезвоживания. У больных сальмонеллезом фекалии зеленого цвета с примесью слизи, вонючие. Часто выявляется увеличение печени и селезенки, что нетипично для холеры.

Шигеллез характеризуется спастическим болью в левой подвздошной области, тенезмами, небольшим количеством фекалий с примесью слизи и крови, чего нет при холере, почти не наблюдаются признаки обезвоживания.

У больных эшерихиозом повышается температура тела, постепенно развивается обезвоживание (эксикоз), долго сохраняется каловый характер фекалий, которые у маленьких детей имеют оранжевый цвет.

Ротавирусный гастроэнтерит наблюдается в виде вспышек, преимущественно в осенне-зимний период, фекалии пенистые, обезвоживание не достигает такой степени, как при холере. Часто выявляются гиперемия и зернистость слизистой оболочки ротовой части глотки.

Отравления мухомором зеленым (бледной поганкой) часто, как и холера, сопровождается синдромом энтерита, но для него характерны резкие боли в животе и тяжелое поражение печени с желтухой. Нужно также дифференцировать холеру с отравлениями соединениями мышьяка, метиловым спиртом, антифризом (большое значение имеет анамнез), а также с тяжелыми формами малярии.

Лечение холеры

Первоочередной и самой эффективной у больных холерой является патогенетическая терапия. Она охватывает лечебные мероприятия, направленные прежде всего на борьбу с обезвоживанием и потерей организмом больного минеральных солей, с ацидозом, а также на нейтрализацию и выведение токсинов из организма, уничтожение возбудителя.

Поскольку тяжесть течения холеры обусловливается острым обезвоживанием, то самым существенным следует считать своевременную и качественную регидратацию путем парентерального введения изотонических солевых растворов. Регидратация осуществляется в два этапа: первый - первичная регидратация с целью компенсации водно-электролитного дефицита, который уже есть, второй - коррекция потери воды и электролитов, что продолжается.

Обязательным условием эффективности регидратационной терапии является решение трех вопросов: какие растворы, в каком объеме и как их следует вводить больному.

Первый этап регидратации должен быть проведен в течение первых часов болезни. Объем растворов должен равняться начальному дефициту массы тела, о котором можно узнать из опроса больного или его родственников. Есть несколько способов определения общего объема жидкости, необходимого для регидратации. Наиболее простой - это уже упоминавшийся метод определения объема жидкости по потере массы тела.
Чтобы определить необходимый объем жидкости, можно использовать показатель относительной плотности плазмы крови больного. Так, на каждую тысячную долю повышение относительной плотности плазмы более 1,025 вводят парентерально 6-8 мл жидкости на 1 кг массы больного.

На начальном этапе регидратационной терапии обязательным является определение требуемого объема регидратационной жидкости через каждые 2 часа. Для этого с такой же периодичностью определяют относительную плотность плазмы крови, ионограму крови, регистрируют ЭКГ. Целесообразно также периодическое определение гемагокритного числа общего уровня белка плазмы крови и количества эритроцитов.

Для парентеральной регидратации используют солевые растворы. «Квартасиль» содержит натрия хлорида - 4,75 г, калия хлорида - 1,5, натрия ацетата - 2,6, натрия гидрокарбоната-1 г на 1 л воды для инъекций, раствор Филлипса № 1 («Трисиль») - натрия хлорида-5 г, натрия гидрокарбоната - 4, калия хлорида - 1 г на 1 л воды для инъекций, раствор Филлипса № 2 при нормальных показателях калия в плазме крови - натрия хлорида - 6 г, натрия гидрокарбоната-4 г на 1 л воды. Кроме приведенных растворов можно применять «Ацесиль», «Хлосиль», «Лактосиль».

Большое значение имеет скорость введения растворов. Так, в случае обезвоживания III-IV степени в первые 20-30 мин первичной регидратации 2-3 л раствора вводится струйно со скоростью 100 мл / мин, в течение следующих С-40 мин - по 50 мл / мин (1,5-2 л), в последние 40-50 мин - по 25 мл / мин (1,5 л). Опасения относительно опасности быстрого введения изотонических солевых растворов преувеличены. Опыт показывает, что именно быстрая регидратация способствует нормализации гемодинамики. Подкожное введение растворов больным холерой нецелесообразно и теперь не применяется. Необходимым условием проведения регидратационной терапии является контроль за температурой примененных растворов (38-40 ° С).

Больным с обезвоживанием I, а иногда и II степени возможно проводить регидратацию перорально. С этой целью используют «Оралит» («Глюкосолан») такого состава: натрия хлорида - 3,5 г, натрия гидрокарбоната - 2,5, калия хлорида-1, 5, глюкозы - 20 г на 1 л кипяченой питьевой воды. Можно применять также «Регидрон», «Гастролит» и др.. Рекомендуется навески солей и глюкозы растворять в воде с температурой 40-42 ° С непосредственно перед употреблением. В случае повторной рвоты следует воздерживаться от пероральной регидратации и вводить парентерально (внутривенно) растворы.

Струйное вливание растворов можно прекратить только после нормализации пульса, артериального давления, температуры тела. Критерием также является устранение гиповолемии, сгущение крови, ацидоза.
По окончании первичной регидратации продолжают компенсаторную регидратацию (второй этап). Коррекция потери жидкости и метаболических нарушений проводится с учетом исследуемых в динамике (каждые 4-6 ч) показателей гомеостаза, количества фекалий и рвотных масс. В тяжелых случаях коррекция продолжается в течение нескольких суток. В целях компенсаторной регидратации применяют приведенные выше изотонические растворы, которые чаще всего вводят внутривенно (капельно).

Регидратационную терапию можно прекращать только в условиях значительного уменьшения объема фекалий, отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством фекалий в течение последних 6-12 час. Общее количество солевых растворов, используемых для регидратации, может достигать 100-500 мл / кг и более.
У детей регидратация также проводится солевыми растворами, но, как правило, с добавлением 20 г глюкозы на 1 л раствора. Детям до 2 лет разрешается вводить внутривенно капельно (не струйно!) До 40% определенной путем расчета количества раствора в течение часа, а вся первичная регидратация должна проводиться медленнее (в течение 5-8 ч).

Применение сердечных гликозидов при лечении больных с декомпенсированным обезвоживанием противопоказано, поскольку прессорные амины углубляют нарушения микроциркуляции, способствуют развитию недостаточности почек.

В комплексной терапии больных холерой применяют антибиотики. При этом следует соблюдать принципы антибиотикотерапии:

1. назначение антибиотика после получения материала для бактериологического исследования,
2. непрерывность приема препарата (включая ночные часы),
3. парентеральное введение, а после прекращения рвоты - пероральное,
4. определения чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Больным назначают внутрь тетрациклин - 0,3 г 4 раза в сутки или доксациклин - 0,1 г каждые 12 часов. Применяют также левомицетин - 0,5 г 4 раза в сутки.
Применение антибиотиков уменьшает продолжительность диареи. Курс лечения антибиотиками независимо от степени дегидратации должна составлять не менее 5 дней.

По такой же схеме проводится лечение бактерионосителей. При необходимости больным холерой приведены антибиотики назначают парентерально.
Особой диеты больные холерой не нуждаются. Сначала назначают диету № 4, а после 3-4 дней - общую с преобладанием продуктов, которые содержат много калия (например, картофель).

Профилактика холеры

Больных выписывают из больницы после получения отрицательных результатов бактериологического исследования, которое почимаеться перед выпиской, через 24-36 ч после окончания лечения антибиотиками. Исследуют троекратно кал, а у лиц из числа декретированных контингентов также желчь (порции В и С) - однократно.
Важнейшим элементом профилактики является раннее выявление больных и вибрионосиив и изоляция их.

Госпитализация проводится в стационары трех типов учитывая эпидемиологическую целесообразность:

1. холерный изолятор, в который госпитализируют больных холерой;
2. провизорный изолятор (госпиталь), куда госпитализируют из очага всех больных желудочно-кишечные заболевания для установления ления точного диагноза,
3. обсервационный изолятор (госпиталь) для обследования лиц, находившихся в контакте с больным или бактерионосители. Карантинные мероприятия (изоляция контактных лиц) проводятся в течение 5 суток. При обнаружении среди этого контингента больных холерой срок карантина определяется повторно от последнего контакта с выявленным больным.

Лицам, которые были в тесном контакте с больным холерой, проводят экстренную профилактику. С этой целью применяют тетрациклин - 0,3 г 3 раза в сутки в течение 4 дней. Доза для детей уменьшается в соответствии с возрастом.

Проводится тщательное эпидемиологическое исследование каждого случая холеры (вибриононосительства). При обнаружении случаев холеры осуществляют оперативный эпидемиологический анализ и уточняют границы ячейки. Необходимыми средствами являются профилактическая и заключительная дезинфекция, бактериологическое обследование на возбудителя холеры объектов внешней среды.

Если при обследовании выявляются НАГ-вибрионы, таких больных немедленно госпитализируют, а в очаге проводят исследования необходимых материалов на возбудителя холеры.

При наличии случаев холеры ограничивают пользование водоемами, миграцию населения. Проводится широкая санитарно-просветительная работа.
Профилактика холеры предусматривает санитарную охрану границ от завоза инфекции извне.В случае неблагоприятной эпидемиологической ситуации решается вопрос о вакцинации. Она проводится детям старше 7 лет и взрослым корпускулярной холерной вакциной и холерогенанатоксином однократно в дозе 0,8 мл. Иммунитет после вакцинации сохраняется в течение 4-6 месяцев. Ревакцинация проводится по эпидемиологическим показаниям не ранее чем через 3 месяца после первичной вакцинации.

Врачи утверждают, что инфекционные болезни за всё время существования людей унесли больше человеческих жизней, чем непрерывные войны. Ведущая роль в этом принадлежит особо опасным инфекциям, в число которых входит холера. Ежегодно от этого заболевания умирают тысячи людей, точное количество смертельных случаев сложно подсчитать, а статистические данные сознательно приуменьшаются.

Почему с холерой так тяжело бороться? Какие особенности есть у данной бактерии? Как протекает инфекция и благодаря чему заболевание уносит миллионы жизней? Как передаётся холера и что можно предпринять для её профилактики? Что не помешает знать людям, отправляющимся в страны с ежегодными вспышками заболевания?

Что такое холера

За всю историю человечества учёные насчитали 7 массовых вспышек заболевания или пандемий холеры, каждая из которых уносила тысячи и даже миллионы жизней. Сейчас ежегодно умирают сотни и тысячи людей, что зависит от района возникновения инфекции.

Но холера была известна ещё в древние времена. В своих трудах о ней говорили ещё Гиппократ и Гален. В Европейских странах более пристально заинтересовались возбудителем заболевания в XIX веке, что способствовало более тщательному изучению не только причин и путей передачи холеры, но и мер по профилактике заболевания. Учёные полагают, что именно это послужило толчком в усовершенствовании системы водоснабжения. Заинтересованность биологов помогла обнаружить два основных варианта возбудителя - классический и вибрион Эль-Тор по названию станции, на которой обнаружили этот вид.

Из-за частых вспышек заболевания и большого количества смертельных исходов холера относится к инфекциям особо опасного типа. Поэтому уровень заболеваемости ежегодно контролируется местными системами здравоохранения и ВОЗ.

Возбудитель холеры

Инфекция относится к типу бактериальных, то есть возбудителем холеры являются бактерии. В природе известно около 150 серогрупп вибрионов. Но причиной тяжёлого недуга являются два варианта возбудителя - классический и Эль-Тор.

Холерный вибрион (vibrio cholerae) - это особый тип бактерий в виде прямых либо слегка изогнутых палочек с одним или двумя жгутиками. Они не образуют спор и капсул, любят щелочную среду (поэтому они предпочитают размножаться в кишечнике человека), их легко вырастить в условиях лаборатории. Ещё одна особенность бактерий - их высокая ферментативная активность, что помогает им разлагать многие сложные углеводы в организме человека и не только.

Отличительные признаки возбудителя холеры, следующие.

1. Чувствителен к высыханию и свету.
2. Холерный вибрион неуютно себя чувствует в кислоте, под воздействием антисептиков и обычных дезинфектантов быстро умирает.
3. Не любит высокую температуру (при кипячении погибает практически сразу) и воздействие антибиотиков.
4. Долго сохраняется в испражнениях, постельном белье, в почве.
5. Возбудитель холеры любит воду, то есть способен длительно там выживать.
6. В структуре бактерии выделяют два важных отличия - эндо и экзотоксины. Это белково-липидные структуры, которые первыми высвобождаются в случае разрушения возбудителя.
7. Холерный токсин или экзотоксин - это его поражающий фактор, который и приводит к многочисленным изменениям в организме человека, в частности, он выделяется в кишечнике, поэтому носит ещё одно название энтеротоксин.
8. Ещё одна особенность холерного вибриона - он может долго мирно существовать в организме человека благодаря антигенам (жгутиковый или H и термостабильный или эндотоксиновый O).

Бактерии находятся в окружающей среде и в организме человека годами и даже столетиями.

Эпидемиология холеры

Эпидемии холеры регистрируются ежегодно и насчитывают миллионы заболевших и тысячи случаев смерти. В число стран, где не удаётся избавиться от возбудителя, входят в основном развивающиеся. Юго-Восточная Азия является лидером по количеству заболевших. Не отстают от них страны Африки и Латинской Америки.

Спорадические случаи холеры (периодические вспышки заболевания) наблюдаются и в России. Это в большинстве случаев завозные инфекции или результат влияния стран-соседей.

С начала XIX века, а именно в 1816 году и до конца XX века в 1975 году учёные насчитали 7 пандемий холеры, когда заболевание легко распространилось во многие страны (Россия, Индия, Англия, США, Япония). И хотя пандемии больше пока не регистрировались - холера до сих пор находится в числе самых опасных заболеваний, так как уничтожить возбудителя не представляется возможным.

Почему избавиться от бактерий нельзя?

1. Без специальной обработки вибрионы устойчивы во внешней среде.
2. Основными факторами риска заражения холерой являются инфицированная вода, контакт с больным человеком или бактериовыделителем, употребление в пищу заражённых продуктов. Заболевание до сих пор процветает из-за несовершенной системы водоснабжения в развивающихся странах, отсутствия обеззараживания канализационных вод и большого количества бактерионосителей холеры. По предположению врачей количество последних превышает количество больных людей в 4 раза.
3. Бактерии способны мутировать, что помогает им становиться более устойчивыми во внешней среде. В истории развития инфекции был зарегистрирован случай, когда повторно выделили вибрион холеры из ила, обработанного дезинфектантами, при этом не наблюдались случаи заболевания у людей.

Причины распространения болезни

Как можно заразиться инфекцией? Механизм передачи, характерный для холеры - фекально-оральный, то есть через заражённые предметы окружающей среды. Не всегда удаётся идеально обработать все поверхности и предметы обихода вокруг больного человека. При этом возбудитель, находясь вокруг, через невымытые руки предаётся здоровым людям.

Какие существуют пути передачи холеры?

1. Водный во время купания в открытых заражённых водоёмах, если пить обсеменённую бактериями холеры воду или мыть продукты в такой воде. Этот путь считается ведущим.
2. Контактный во время общения или в результате прикосновений к заражённому человеку или бактерионосителю в момент выделения возбудителя холеры в окружающую среду.
3. Может ли человек заразиться холерой пищевым путём? - да, он носит название алиментарный, когда человек употребляет в пищу заражённые продукты. Причём они могут сами содержать вибрионы холеры или бактерии попадают на продукты в процессе обработки, когда заражённый человек, скажем, чихнул на продукт во время активного бактериовыделительства.

Какие есть способы проникновения бактерий в организм человека при холере? - только через рот. Установлено, что многие животные способны накапливать возбудителя холеры и распространять его при употреблении их в пищу. К примеру, временным резервуаром инфекции могут служить необработанные устрицы, рыба, креветки и моллюски, в которых возбудитель иногда сохраняется годами.

Ещё одной причиной заражения холерой или одним из факторов передачи инфекции являются насекомые, на теле которых вибрионы могут находиться после контакта с больным. Поэтому во время развития эпидемий лучше избегать встречи с мухами, тараканами, комарами.

Резервуаром инфекции всегда является больной человек, который может заражать окружающих в течение нескольких недель после перенесённого заболевания. Не последнюю роль в распространении холеры играют и люди с лёгкими, хроническими формами заболевания в период обострения и бактерионосители.

Что происходит в организме человека в момент заражения холерой

Холера - это циклическая острая инфекция, которая может не развиться, если человек абсолютно здоров, а количество возбудителя, попавшего в организм очень мало. Это происходит потому что одним из значимых барьеров на пути проникновения инфекции является кислотная среда желудка. Бактерии не дружат с кислой средой, они быстро теряют свои патогенные свойства в желудочном содержимом.

Но, дойдя до тонкого кишечника, ситуация резко меняется, ведь здесь уже щелочная среда, в которой вибрионы чувствуют себя весьма комфортно. Часть бактерий разрушается по пути с выделением эндотоксина. Часть из них доходит до кишечника. С помощью специальных образований - фимбрий (небольшие нитчатые отростки) они прикрепляются к стенкам тонкого кишечника и остаются здесь надолго.

Патогенез холеры связан напрямую с действием экзотоксина, который через специальные активные зоны клеток тонкого кишечника проникает в энтероциты. Этот разрушающий фактор приводит к нарушению баланса работы ферментных систем. Поэтому в кишечник начинает выделяться большое количество жидкости и электролитов, к которым относится калий, хлор, натрий и другие необходимые организму элементы.

В результате такого действия экзотоксина происходит резкая потеря жидкости, ведь вся она устремляется наружу.

Степени обезвоживания организма при холере

Многократная рвота и понос - важные прогностические признаки холеры, благодаря которым можно определиться тяжесть течения инфекции и не только. По количеству потери жидкости организмом за сутки можно сделать прогноз относительно последствий заболевания.

Сколько бывает степеней обезвоживания (дегидратации) при холере? Всего их 4, но есть незначительные различия между детьми и взрослыми.

1. I степень характеризуется потерей жидкости у взрослых от 1 до 3%, у детей около 2%.
2. II степень - от 4 до 6%, у детей до 5%.
3. III степень - общее количество потерянной жидкости не превышает 9%, для малышей верхняя граница - 8%.
4. IV степень - критическая, когда человека теряет влагу в объёме 10% и более общей массы тела, у деток эта степень выставляется, если произошла потеря от 8%.

Симптомы холеры

Проявления заболевания практически ничем не отличаются при заражении классическим вибрионом и вибрионом Эль-Тор. Инкубационный период холеры в среднем длится 48 часов, максимально составляет 5 дней, а при молниеносном течении заболевания не превышает несколько часов.

Обычно различают лёгкую, среднюю и тяжёлую степени проявления инфекции.

Классический вариант заболевания - это среднетяжелое течение. Симптомы холеры при этом выглядят следующим образом.

Во время осмотра больного человека доктор отмечает учащение пульса, снижение артериального давления, сухость языка и кожи. Иногда кожа приобретает синеватый оттенок (цианотичная).

В идеальных условиях понос длится от нескольких часов до 1–2 дней, а частота стула зависит от степени тяжести заболевания.

Лёгкая степень холеры

Это одно из самых благоприятных течений болезни.

Признаками лёгкого течения холеры являются:

• понос не более 10 раз в течение дня;
• сухость во рту, слабость и жажда;
• рвоты может не быть или редкая;
• дегидратация первой степени;
• все симптомы проходят в течение двух дней.

Холера в этом случае заканчивается полным выздоровлением без каких-либо осложнений.

Инфекция средней степени тяжести

Если в первом случае больные нередко даже не обращаются к врачу, то средняя степень течения холеры потребует медицинской помощи.

Для средней степени течения болезни характерно:

• быстрое начало;
• частый стул, бывает до 20 раз в сутки, который постепенно приобретает вид рисового отвара;
• несмотря на понос боль в животе может не беспокоить человека, но наблюдаются тенезмы или ложные позывы в туалет;
• частая рвота, которой не предшествует тошнота, как в случае с другими инфекционными заболеваниями;
• жажда, судороги и выраженная общая слабость;
• вторая степень обезвоженности организма.

Тяжёлое течение холеры

Один из самых опасных течений заболевания - это тяжёлая степень. Стул при таком виде холеры превышает 20 раз в сутки. Отмечается резкое ухудшение состояния, выраженная потеря жидкости, при которой наблюдается сухость кожи, появляется одышка, цианотичность кожи, снижение количества выделяемой мочи за сутки (олигурия) до полного её отсутствия (анурия). Дегидратация соответствует 3 степени болезни.

При прогрессировании холеры характерен типичный внешний вид больного человека:

• глаза запавшие, усиливается сухость слизистых оболочек и кожи;
• кожа на кистях сморщивается - «руки прачки»;
• у человека длительное время сохранено сознание;
• снижается количество выделенной мочи в течение суток, что говорит о начинающихся проблемах с почками;
• проявляются судороги отдельных групп мышц;
• температура тела может быть в нормальных пределах или слегка снижена.

При несвоевременно начатом лечении количество смертельных случаев при данной форме холеры доходит до 60%.

Другие виды холеры

Холера - это острая инфекция с многообразными клиническими проявлениями. Кроме классического течения заболевания, существует ещё несколько форм, о которых нужно знать.

1. Так называемая сухая холера. Для неё характерно острое начало без поноса и рвоты. Опасность заболевания в том, что практически на глазах развивается обезвоживание и шок. Характерна для ослабленных больных, у которых уже были какие-либо заболевания до заражения.
2. Молниеносная форма холеры протекает в течение нескольких часов либо суток. При данном варианте течения заболевания все вышеперечисленные симптомы протекают быстро, человек «сгорает» прямо на глазах.

Это самые неблагоприятные варианты течения холеры, которые в большинстве случаев заканчиваются смертельным исходом, даже при своевременно начатом лечении.

Особенности развития холеры у детей

Малыши, как и пожилые люди, относятся к особой категории пациентов. У них ещё не совсем развита система иммунитета, поэтому многие инфекции протекают с некоторыми отличиями, а порой намного агрессивнее чем у взрослых.

Холера у детей имеет следующие отличия.

1. Особенно тяжело инфекция протекает у малышей первых лет жизни.
2. Обезвоживание наступает быстрее, но его проявления заметны не сразу. Клинические признаки обезвоживания сразу сложно уловить даже специалисту.
3. Нехватка калия приводит к различным судорогам, которые бывают чаще.
4. Во время разгара холеры у детей появляются симптомы нарушения работы головного мозга, что проявляется заторможенностью и нарушением сознания.
5. Иногда присоединяются вторичные инфекции на фоне основной, поэтому температура тела нередко повышена.

Организм ребёнка тяжелее переносит нехватку жидкости при развитии холеры, поэтому даже при незначительной лёгкой степени обезвоживания требуется экстренная помощь.

Диагностика инфекции

Диагностика холеры начинается с уточнения данных анамнеза, но в большинстве случаев проводится поэтапно.

Осложнения холеры

Своевременно начатое лечение спасло жизни не одному человеку. Но даже качественная помощь в полном объёме не спасёт при определённых условиях. Что может помешать выздоровлению? - это особые формы заболевания.

Возможны следующие осложнения холеры.

1. У ослабленных больных людей иногда наблюдаются абсцессы и флегмоны (гнойное расплавление тканей).
2. Одним из редких в современных условиях, но вполне возможных осложнений является сепсис или бактериальное заражение крови.
3. Дегидратационный шок при холере развивается в случае обезвоживания IV степени. Это состояние характеризуется: диффузным цианозом кожи, когда отдельные участки тела человека приобретают синюшный оттенок (кончик носа, уши, веки); снижением температуры тела до 34 ºC; голос больного становится беззвучным; глаза западают, веки темнеют, что в медицине носит название симптом «тёмных очков»; для больного характерна выраженная отдышка и тахикардия.
4. Ухудшение работы головного мозга с развитием комы.

Несмотря на тяжёлое течение прогноз при развитии даже тяжёлой формы холеры может быть благоприятным, если лечение проведено в полном объёме. В случае молниеносных форм наблюдается большое количество смертельных случаев.

Лечение холеры

Терапию нужно начинать незамедлительно. Лечение холеры проводят только в условиях стационара в специально оборудованных изолированных боксах или в помещениях временно приспособленных, что нередко бывает в случае развития эпидемий.

Несомненным плюсом является возможность применения специальной этиотропной терапии, которая направлена непосредственно на уничтожение возбудителя холеры.

внутривенная регидратация

Что назначают при развитии заболевания?

1. Проводят регидратацию или восстановление потери жидкости, для чего используют водно-солевые растворы - при лёгкой и средней степени тяжести холеры больным дают их пить; при тяжёлой степени вводят внутривенно.
2. На следующем этапе проводят коррекцию водно-минерального состава крови, назначают те же растворы.
3. С первых же дней назначают антибактериальные лекарственные средства, курс лечения составляет как минимум 5 дней.
4. Во время улучшения состояния врачи не рекомендуют придерживаться определённых диет. Немного корректируются блюда и кратность приёма пищи.

Профилактика

Профилактика холеры проводится непосредственно в очагах инфекции и на территории стран со вспышками заболевания. То есть её можно разделить на экстренную и плановую.

Неспецифическая профилактика холеры

В очаге инфекции проводят противоэпидемические мероприятия при холере.

Кроме этого, проводится санитарно-просветительская работа среди населения о заболевании и первых действиях в случае выявления инфекции. К неспецифической профилактике холеры можно отнести наблюдение за бактерионосителями. Их регулярно приглашают на осмотры в поликлинику для прохождения медосмотров. В случае бактериовыделения - проводят профилактический курс лечения.

Вакцинопрофилактика холеры

Экстренно взрослым людям вводят однократно холероген или анатоксин в дозе 0,8 мл. Инъекция способствует выработке иммунитета в 95% случаев. По эпидемическим показаниям не раньше чем через 3 месяца может быть проведена ревакцинация, что обеспечивает 100% защиту от холеры.

Но в наше время есть более современные виды холерной вакцины - пероральные. Их на данный момент насчитывают 3 вида.

1. «Вакцина WC/rBs», состоит из убитых цельных клеток бактерии. Принимается двукратно с перерывом в неделю. Вводят её в любом возрасте, переносится хорошо и обеспечивает защиту в 90% случаев.
2. «Модифицированная вакцина WC/rBs», которая применяется во Вьетнаме.
3. «Вакцина против холеры CVD 103-HgR» - ослабленная живая защита против инфекции. Вводится однократно.

Прививки от холеры делают в условиях поликлиники, а также самостоятельно можно обратиться в госсанэпидслужбу. В наших регионах такую защиту можно получить в зависимости от показаний бесплатно или по собственному желанию на платной основе, если человек отправляется в страны или районы со вспышкой холеры. Есть один минус такой иммунизации - она защищает всего на несколько месяцев, не более чем на полгода.

Вакцина против холеры переносится неплохо, реакции наблюдаются в виде слабости, недомогания, незначительных мышечных болей. Желательно о защите против холеры подумать заранее, а прививку сделать не позднее чем за 10 дней до отъезда.

Почему холера относится к типу особо опасных? Потому что за несколько часов может унести жизни сотен людей. Ею легко заразиться, ведь возбудитель может находиться не только в больном человеке, но и в окружающей среде. Что может спасти жизнь? Правильная профилактика и своевременное лечение.

Страница 30 из 71

Холера (Cholera)

Этиология.

Возбудителем холеры является холерный вибрион, изогнутый в виде запятой. На одном конце вибрион имеет жгутик, с помощью которого передвигается. По классификации Н. Н. Жукова-Вережникова и соавт. (1970), холерные вибрионы делятся на два подвида - классический холерный вибрион и Эль-Тор. Каждый подвид (биотип) подразделяется на три серотипа: Инаба, Гикошима и Огава.
Во внешней среде и при культивировании на питательных средах вибрионы отличаются большим полиморфизмом. Они приобретают шарообразную, удлиненную, спиралевидную и другие формы. Из воды и от людей иногда выделяются не агглютинирующиеся иммунными сыворотками штаммы (НАГ-вибрионы).
Холерные вибрионы достаточно устойчивы во внешней среде. Они могут сохраняться в испражнениях при отсутствии света без высыхания 150 дней, в выгребных ямах-10 6 дней, в почве - до 60 дней, в сыром молоке - несколько дней, в сливочном масле - от 20 ч до 30 дней, на фруктах и овощах - от 1 до 25 дней. Холерные вибрионы хорошо переносят низкую температуру, оставаясь жизнеспособными во льду несколько месяцев. Способность к выживанию во внешней среде при равных условиях у биотипа Эль-Тор больше, чем у классического вибриона. Вибрионы быстро гибнут при высыхании, под действием прямых солнечных лучей, а при кипячении погибают немедленно. Растворы хлористоводородной и серной кислоты даже в разведении 1:10 000 убивают вибрионы за несколько секунд.

Эпидемиология.

Единственным источником инфекции при холере является больной человек или носитель. Особенно опасен больной человек в разгар болезни, когда он выделяет в суши от 7 до 30 л и более жидкости со стулом и рвотными массами, содержащими большое количество вибрионов.
Опасность больного для окружающих зависит от клинической формы холеры. При тяжелом течении (алгидная и гастроэнтеретическая формы) заболевшие своевременно обращаются к врачу, поэтому возможность заражения чаще ограничивается семейным очагом. Большую опасность представляют больные с атипичным и стертым течением болезни. Оставаясь в коллективе, они продолжают интенсивно рассеивать инфекцию и даже способствуют заносу холеры на большие расстояния.
Источниками инфекции могут быть также вибриононосители - реконвалесценты, хронические и здоровые носители. Наличие хронического носительства значительно осложняет борьбу с инфекцией. Это относится прежде всего к холере Эль-Тор, эпидемиологическими особенностями которой являются: 1) более продолжительное носительство вибрионов после перенесенной болезни; 2) частая бессимптомность инфекции и наличие здорового носительства; 3) более продолжительная выживаемость возбудителей во внешней среде и длительное сохранение патогенных свойств.
Как и для других кишечных инфекций, для холеры характерен фекально-оральный механизм передачи возбудителей. В желудочно-кишечный тракт вибрионы попадают с инфицированной водой или пищевыми продуктами. Возможно заражение при непосредственном контакте с больным, когда возбудитель заносится в рот руками, загрязненными выделениями больного или носителя.
В зависимости от факторов передачи инфекции различают водные, бытовые и пищевые эпидемии. Одним из главных факторов передачи вибрионов является вода открытых водоемов, инфицированная сточными водами (моря, реки, озера, водохранилища, пруды, ирригационные каналы и т. п.), где возбудитель длительно сохраняется и размножается. Установлено, что холерные вибрионы могут размножаться в сточных водах с нейтральной или щелочной реакцией, где они находят оптимальные температурные условия. Контакт населения с водой в теплое время года обеспечивает циркуляцию возбудителя не только в эндемичных ее очагах (Индия, Индонезия, Бирма, Бангладеш, Филиппины и др.), но и за их пределами по замкнутому кругу: человек - вода - человек. Размах эпидемической вспышки определяется широтой использования воды инфицированного водоисточника (для питья, хозяйственных нужд, купания), а также степенью его загрязнения канализационными сбросами. Водные эпидемии холеры характеризуются бурным подъемом заболеваемости, связанным с массовым заражением населения через воду, с последующим эпидемическим «хвостом» за счет распространения вибрионов контактным и пищевым путем.
Бытовые эпидемии возникают в результате распространения возбудителей через руки, предметы обихода и обстановки. Этому способствуют несвоевременное выявление больных и низкий уровень санитарной культуры населения.
Пищевые эпидемии холеры самостоятельно встречаются редко, хотя в зависимости от конкретных условий могут стать ведущими. Так, описаны вспышки холеры, связанные с употреблением в пищу инфицированных продуктов моря (устрицы, рыба, креветки), молочных или других пищевых продуктов. Пищевые продукты могут инфицироваться грязными руками больных и носителей, мухами. В некоторых пищевых продуктах, например молоке, холерные вибрионы могут размножаться. Очень опасны пищевые продукты, которые перед употреблением не подвергаются термической обработке (студень, винегрет, салат, сливочное масло, молоко, ягоды, фрукты и др.). Продолжительность жизни холерного вибриона в различных пищевых продуктах обусловливается реакцией среды. Он погибает особенно быстро, если реакция пищевого продукта приобретает кислый характер.
Течение эпидемического процесса при холере зависит от социального фактора. На заболеваемость влияют степень санитарного благоустройства населенных мест, материальное благосостояние и уровень санитарной культуры населения, обеспеченность медицинской помощью и т. д. Низкая санитарная культура, отсутствие надлежащего санитарного контроля за водоснабжением населенных пунктов и пищевыми продуктами, отсутствие канализации, загрязнение открытых водоемов, территории населенного пункта нечистотами, мусором и отбросами, наличие большого количества мух способствуют эпидемическому распространению холеры.
Восприимчивость к холере высокая. При вновь возникших эпидемических вспышках холеры чаще заболевают лица, относящиеся к старшей возрастной группе населения. В эндемичных по холере районах эта возрастная группа страдает реже в связи с наличием приобретенного иммунитета, а чаще болеют дети. Наиболее подвержены заболеванию холерой лица с пониженной кислотностью желудочного сока, страдающие анацидными гастритами, глистными инвазиями и др.
После перенесенной болезни в организме вырабатывается достаточно стойкий иммунитет, хотя возможны повторные случаи заболевания.
Подъем заболеваемости холерой в странах с умеренным климатом приходится на жаркое время года, чему способствуют употребление большого количества воды, овощей, фруктов, купания, наличие мух и другие факторы. В тропических странах сезонность выражена менее отчетливо. Особенностью холеры Эль-Тор является ее способность сохраняться от одного сезона до другого за счет длительного вибриононосительства и невыявленных атипичных заболеваний.

Патогенез.

Возбудители попадают в организм только через рот. В связи с высокой чувствительностью холерных вибрионов к незначительным концентрациям хлористоводороной кислоты они могут проникнуть только в период покоя секреторной деятельности желудка (натощак), в глубине пищевого комка, при обильном употреблении воды, угнетении секреции или отсутствии в желудке хлористоводородной кислоты. В щелочной среде тонкого кишечника вибрионы усиленно размножаются и, как правило, локализуются в поверхностных слоях слизистой оболочки кишечника и его просвете.
В процессе роста и разрушении вибрионов в тонком кишечнике накапливается большое количество микроорганизмов и холерных токсинов (эндотоксины и экзотоксины). Общее действие холерных токсинов обусловливает появление сложного комплекса клинических симптомов, которые связаны с поражением центральной и вегетативной нервной системы, желудочно-кишечного тракта и паренхиматозных органов (почки, надпочечники, печень и др.). Место действия токсинов проявляется в виде поражения кишечника. Под влиянием экзотоксина (холероген) слизистая оболочка тонкого кишечника начинает продуцировать огромное количество изотопической жидкости, которая не успевает всасываться в толстом кишечнике. Переполнение кишечника жидкостью возбуждает перистальтику, начинается профузный понос, к которому присоединяется рвота.
В результате потери значительного количества жидкости и солей (особенно калия хлорида и натрия хлорида) наступают обезвоживание и обессоливание, что приводит к сгущению крови, расстройству деятельности сердечно-сосудистой системы, гипотермии (температура тела ниже 36°С), ацидозу, гипоксемии и нередко к нарушению газообмена вплоть до асфиксии. Нарушается функция печени (появляется иктеричность слизистых и кожных покровов), почек с последующим развитием анурии. С развитием ацидоза солевое голодание вызывает судорожное сокращение мускулатуры.
В зависимости от клинической формы холеры патологические изменения в органах и тканях различны. Характерен внешний вид трупа больного, погибшего от холеры алгидной формы: глаза запавшие, щеки втянутые, скулы выступающие, кожа лица и рук морщинистая, складчатая с землистым или синюшным оттенком. Судорожное сокращение мышц конечностей напоминает «позу бойца или боксера».

Клиника.

Инкубационный период продолжается от нескольких часов до 5 сут., чаще 2-3 дня. Заболевание обычно начинается внезапно, без продромального периода. Реже сначала отмечаются недомогание, общая слабость, сердцебиение, похолодание конечностей, чувство тяжести в области живота. Клинические проявления разнообразны - от субклинических, легких, стертых, атипичных форм, которые трудно диагностируются, до тяжелых алгидных форм, заканчивающихся смертью больных в первые дни болезни.
Клиническое течение холеры можно разделить на следующие периоды: холерный энтерит, холерный гастроэнтерит, алгидный период, после которого может наступить выздоровление или переход в асфиксическую стадию, холерную кому, смерть. Деление на периоды легло в основу классификации клинических форм типичной холеры, разработанной Г. П. Рудневым (1970) : холерный энтерит, холерный гастроэнтерит, холерный алгид.
Первый период (холерный энтерит) чаще начинается характерным поносом. В начале болезни испражнения сохраняют каловый характер, затем становятся обильными, водянистыми, теряют окраску и напоминают рисовый отвар. Иногда их запах напоминает запах рыбного супа или тертого сырого картофеля. В 1-е сутки стул наблюдается от 3 до 10 раз, но при более тяжелых формах становится частым, а у некоторых не поддается учету. Период холерного энтерита длится от 6 до 35 ч.
Второй период (холерный гастроэнтерит) характеризуется частым водянистым поносом с присоединением рвоты без предшествующей тошноты. Рвотные массы вначале содержат остатки пищи, затем примесь желчи, а позднее напоминают рисовый отвар. Больной испытывает жажду, слабость, появляются судорожные сокращения пальцев рук и ног, икроножных мышц. Тоны сердца приглушены, артериальное давление снижено, количество мочи резко уменьшается, температура падает ниже нормы, черты лица заостряются, глаза западают.

Рис. 12. Холерный алгид (по S № De).
Третий период (алгидный) (рис. 12) характеризуется понижением температуры до 35-35,5°С, падением артериального давления, учащением дыхания, обезвоживанием. Кожа лица и тела покрывается холодным липким потом, теряет эластичность и легко собирается в складку, которая не сразу распрямляется; на руках кожа собирается в складки и напоминает «руки прачки». Наблюдается цианоз губ, носа и конечностей. Голос становится хриплым, затем беззвучным, черты лица заостряются, глазные яблоки глубоко западают в орбитах, щеки вваливаются. В течение всего третьего периода сознание чаще сохранено. Судороги появляются во всех крупных мышцах. Симптомы алгидного периода могут развиваться быстро, уже через 3-10 ч от начала заболевания. Переход в асфиксическую стадию сопровождается одышкой (40-45 дыханий в минуту) и падением максимального артериального давления до 45-50 мм рт. ст. В периферической крови отмечаются значительный лейкоцитоз (25-10 3 -40 10 3 в 1 мкл) с резким палочкоядерным сдвигом, относительная лимфопения, количество эритроцитов в связи со сгущением крови возрастает до 5-10 6 - 8-10 6 в 1 мкл. Цветной показатель приближается к единице, содержание гемоглобина резко увеличивается, СОЭ чаще повышена.
Не всегда алгидный период переходит в асфиксическую стадию. При своевременном комплексном лечении удается снизить интоксикацию организма, повысить артериальное давление. Исчезают цианоз, мучительные судороги, температура становится нормальной. Постепенно восстанавливается водно-солевой обмен, нормализуется сердечно-сосудистая деятельность. Продолжительность выздоровления при холере зависит от ее клинической формы.
Тяжелые формы болезни чаще отмечаются у лиц, страдающих анацидным гастритом, хроническим энтероколитом, туберкулезом и др. По данным ВОЗ, отношение количества тяжелых форм холеры к количеству скрытых колеблется от 1:5 до 1:10 при классической холере и от 1:25 до 1:100 при холере Эль-Тор.
Осложнения холеры (острая почечная недостаточность, отек легких, повторный коллапс и др.) при своевременном и правильном лечении встречаются редко.

Диагноз.

Диагностика холеры затруднена, особенно в начале эпидемической вспышки, когда заболевания протекают в виде легких форм энтерита, гастроэнтерита и т. д. При выявлении больного холерой или при подозрении на это заболевание испражнения и рвотные массы необходимо брать немедленно до начала лечения антибиотиками. В лабораторию направляют испражнения и рвотные массы больного. Если невозможно их получить, направляют вещи, загрязненные выделениями больного (постельное или нижнее белье), воду, пищевые продукты, мух, трупный материал (отрезки тонкого кишечника и желчный пузырь), а при исследовании на носительство - фекалии и желчь или дуоденальное содержимое. При взятии материала и его транспортировке необходимо помнить о слабой устойчивости вибрионов в кислой среде, к дезинфицирующим веществам, антибиотикам и высокой температуре. Испражнения и рвотные массы в количестве 10-20 мл при помощи стерильных металлических, картонных или деревянных ложек переносят в стерильную стеклянную широкогорлую банку, которую плотно закрывают стеклянной или корковой пробкой с пергаментной бумагой. Пробку на банке обвязывают двойным слоем пергаментной или вощаной бумаги. При выраженном гастроэнтерите забор материала у больных можно производить с помощью резинового катетера, один конец которого вводят в прямую кишку, а другой опускают в стерильную банку или пробирку. В случае необходимости легко надавливают на брюшную стенку, обеспечивая сток испражнений в катетер. Материал можно забирать также с помощью ватного тампона. Введя его в прямую кишку на глубину 5-6 см, собирают им содержимое со стенок кишечника. Тампон опускают во флакон с 1% пептонной водой или консервантом. Лишнюю часть деревянного стержня обламывают.
Желчь берут при дуоденальном зондировании в лечебном учреждении. Через 15 мин после взятия первой порции дуоденального содержимого в двенадцатиперстную кишку через зонд вводят 50 мл 30% раствора магния сульфата. В отдельные пробирки собирают две порции - из желчного пузыря (В) и из желчных протоков (С), которые направляют в лабораторию на исследование. От трупов умерших больных с подозрением на холеру берут отрезки верхней, средней и нижней частей тонкого кишечника длиной около 10 см (вырезают между двойными лигатурами). Желчный пузырь после перевязки протока извлекают целиком. Материал органов трупа укладывают отдельно в стерильные банки, упаковывают, надписывают и направляют в лабораторию, соблюдая соответствующие правила.
При обследовании на бактерионосительство в лабораторию можно направлять нативный материал или помещать материал в 1% пептонную воду, консервант. Если испражнения берут после приема слабительного (магния сульфат), то материал доставляют в лабораторию только в 1% пептонной воде. Основная роль в лабораторной диагностике холеры принадлежит бактериологическому методу исследования. Серологический метод исследования используется как дополнительный.
При исследовании материала, взятого у больных тяжелой формой холеры, достаточно посеять 0,1-0,5 мл материала на 10-50 мл 1 % пептонной воды. Материал от больных с легкой формой энтерита необходимо засевать в количестве 1-2 г, а при обследовании на вибриононосительство - 2-3 г на 50-100 мл среды обогащения.
При массовых заборах материала наиболее удобно производить посевы на месте в среду обогащения (1% пептонная вода или 1% пептонная вода с теллуритом калия). Посевы следует производить не позже чем через 3 ч после взятия материала.
Если материал необходимо перевезти 6 отдаленную лабораторию, рекомендуется помещать его в консервирующую жидкость Венкантрамана - Рамакришнана и ее модификации.
Бактериологическое исследование в лаборатории проводят поэтапно, используя жидкие среды накопления (щелочная 1% пептонная вода, щелочная 1% пептонная вода с теллуритом калия), плотные простые среды (щелочные агары Мартена, Хоттингера, мясо-пептонный и др.) и избирательные среды (TCBS, ее модификации и др.).
Чистая культура холерного вибриона может быть выделена на любом этапе исследования - при прямом посеве материала и пересевах со сред обогащения. Окончательную идентификацию культуры проводят с учетом морфологии, подвижности, биохимической активности, серологических свойств в развернутой реакции агглютинации с противохолерной О-сывороткой, фаголизабельности специфическим бактериофагом и др. Окончательный ответ на основании бактериологического исследования можно получить через 24-36 ч.
Ускоренные методы диагностики холеры применяются во всех случаях при подозрении на заболевание холерой и рассматриваются как ориентировочные, требующие обязательного выделения чистой культуры холерного вибриона с его идентификацией. К экспресс-методам диагностики холеры относятся: 1) люминесцентно-серологический метод, выявляющий свечение комплекса антиген - антитело при обработке нативного материала флюоресцирующими сыворотками (ориентировочный ответ получают через 30 мин-1 ч от начала исследования); 2) метод иммобилизации вибрионов под влиянием специфической холерной О-сыворотки, выявляемых на стекле в фазово-контрастном микроскопе (ориентировочный ответ получают уже через несколько минут) ;3) метод макроагглютинации вибрионов под влиянием специфической противохолерной О-сыворотки при подращивании нативного материала на пептонной воде (ориентировочный ответ получают через 3-4 ч).

Лечение.

Лечение больных холерой основывается на патогенезе болезни и заключается в восстановлении водно-электролитного обмена. Оно включает регидратацию (пополнение воды и солей, потерянных до начала лечения) и пополнение продолжающихся потерь воды и электролитов. У больных с тяжелой формой холеры определяют частоту пульса и дыхания, артериальное давление, массу тела, берут кровь из вены для определения плотности плазмы, содержания электролитов, величины ацидоза и затем начинают лечение. Для восстановления водно-электролитного обмена чаще внутривенно вводят стерилизованные и подогретые до 38-40°С солевые растворы № 1 (5,4, 1) и №2 (5,4).
В течение 1-го часа больные с выраженным обезвоживанием должны получать солевой раствор в количестве, равном 10% массы тела. Первый литр вводят струйно за 10 мин, второй - в течение 20 мин, остальное количество- за 30 мин. После этого, не вынимая иглы из вены, переходят на длительное капельное введение раствора со скоростью 80-100 капель в минуту. В 1-е сутки больной должен получить 10-15 л, а иногда и больше. В дальнейшем количество вводимого раствора зависит от количества жидкости, потерянной больным с рвотными массами и испражнениями. Если появляются неприятные ощущения в области сердца, связанные с гиперкалиемией, раствор № 1 заменяют раствором № 2. После устранения этих ощущений вновь вводят раствор № 1.
В случае общей реакции организма (озноб, повышение температуры) вводят внутривенно промедол с пипольфеном или димедрол по 1 мл, а при резко выраженной реакции - преднизолон по 30-50 мг также внутривенно. На 3-5-е сутки от начала лечения, когда стул приобретает типичный каловый характер, регидратационную терапию прекращают.
После прекращения рвоты назначают внутрь антибиотики- тетрациклин по 0,3 г 4 раза в день в течение 5 сут. Большое значение имеют также сердечно-сосудистые средства: кордиамин, кофеин, строфантин, коргликон и др.
Для питания больных холерой после прекращения рвоты рекомендуются кисели, компоты, кефир, фруктовые и овощные соки. Кроме того, при благоприятном течении болезни разрешаются молоко, жидкая манная каша, сухари, на 2-3-е сутки - протертые овощные супы, мясные обезжиренные бульоны, паровые котлеты, картофельное пюре, сливочное масло, чай в большом количестве.
На 5-6-й день при наличии показаний назначается полноценное питание 5-6 раз в сутки небольшими порциями. В период реконвалесценции больным необходимо усиленное, высококалорийное питание с большим количеством витаминов.
Больному должен быть обеспечен тщательный уход. Его обкладывают грелками. В палате должно быть тепло. Хорошо действуют на больного теплые горчичные ванны (38-40°С).
Для тяжелобольных (алгидная форма) организуются индивидуальные посты.

Профилактика и меры борьбы.

Важное значение в профилактике холеры имеет предупреждение завоза инфекции из зарубежных стран. В соответствии с правилами по санитарной охране территории СССР от заноса и распространения карантинных и других инфекционных болезней лица, прибывшие из стран, где имеются зараженные холерой районы, подлежат медицинскому наблюдению в течение 5 дней с момента выезда из этих стран. Проводятся медико-санитарный осмотр транспорта и другие мероприятия.
Профилактические мероприятия по борьбе с появлением и распространением холеры в стране проводятся по заранее разработанным комплексным планам, в которых особое внимание уделяется обеспечению населения доброкачественной питьевой водой, обезвреживанию сточных вод, соблюдению санитарного и технологического режимов на предприятиях пищевой промышленности, объектах торговли и общественного питания, своевременному выявлению первых больных холерой и вибрионо-носителей, обнаружению возбудителей холеры в объектах внешней среды для своевременного предупреждения распространения инфекции.
С целью своевременного выявления источников инфекции проводится постоянный эпидемиологический анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями. При этом особое внимание уделяется этиологической структуре, динамике заболеваемости, определению территорий с повышенной заболеваемостью, ведущим фактором передачи инфекции и др. При необходимости больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями обследуют на холеру. Производятся также учет и анализ смертных случаев от острых желудочно-кишечных заболеваний и неизвестных причин с обязательным вскрытием их трупов и бактериологическим исследованием содержимого кишечника.
Бактериологическому исследованию на наличие возбудителей холеры подлежат воды открытых водоемов, питьевых и технических водопроводов, канализационных стоков, особенно стоков инфекционных больниц, бань, прачечных, предприятий пищевой промышленности (молокозаводы, мясокомбинаты, рыбозаводы и др.), содержимое выгребных уборных. Кроме того, из открытых водоемов исследуются некоторые гидробионты (лягушки, рыбы, крабы и др.), а также пробы ила.
Количество стационарных и временных точек забора проб из объектов внешней среды и частота их исследования определяются санитарно-эпидемиологическими станциями и противочумными учреждениями в зависимости от местных условий, санитарно-гигиенического состояния заболеваемости острыми кишечными инфекциями.
Вода открытых водоемов, технических водопроводов и сточных вод исследуется не реже одного раза в 10 дней в определенных заранее местах. В жаркий период года, когда температура воды открытых водоемов повышается до 18-20°С, бактериологические исследования рекомендуется проводить ежедневно.
Специфическая профилактика холеры имеет вспомогательное значение. Для вакцинации применяют корпускулярную холерную вакцину и холероген - анатоксин, которые вводят населению шприцевым или безыгольным методом начиная с 7-летнего возраста с учетом медицинских противопоказаний. Поствакцинальный иммунитет сохраняется 4-6 мес.
При выявлении больного холерой или вибриононосителя границы очага определяют на основании результатов эпидемиологического обследования с учетом факторов и путей передачи инфекции.
Общее руководство и контроль за проведением противоэпидемических мероприятий в очагах холеры обеспечиваются Чрезвычайной противоэпидемической комиссией (ЧПК). Для организации и проведения всего комплекса противоэпидемических мероприятий решением ЧПК назначают медицинский штаб.
Комплекс противоэпидемических мероприятий по локализации и ликвидации очага включает:

1. Своевременное выявление, диагностику, госпитализацию и лечение больных холерой и вибриононосителей. Госпитализации, лечению и обследованию подлежат также больные кишечными заболеваниями, вызванными НАГ-вибрионами. В очаге холеры необходимы активное выявление, провизорная госпитализация и бактериологическое исследование на холеру всех больных острыми желудочно-кишечными болезнями. Для своевременного выявления больных силами медицинских работников или санитарного актива организуются подворные обходы.
2. Выявление, изоляция, обследование и профилактическое лечение лиц, соприкасавшихся с больным или вибриононосителем. За этими лицами проводится медицинское наблюдение в течение 5 сут. с троекратным (на протяжении 1-х суток наблюдения) бактериологическим обследованием на холеру и профилактическим лечением антибиотиками.
3. Эпидемиологическое обследование очага осуществляется с целью установления источника инфекции, лиц, соприкасавшихся с больным или носителем, предполагаемых факторов передачи инфекции (вода, пищевые продукты и т. п.), а также с целью проведения всего комплекса противоэпидемических мероприятий.
4. Проведение текущей и заключительной дезинфекции (см. с. 64).
5. Периодическое (через 2 нед) обследование лиц, непосредственно занятых в пищевой промышленности, торговле, общественном питании, на транспорте, при обслуживании водопроводных сооружений и сети, персонала детских учреждений.
6. Исследование объектов внешней среды проводится один раз в сутки до ликвидации очага.
7. Введение ограничительных мер и карантина с целью предупреждения распространения инфекции внутри очага и за его пределы (запрещение пользования открытыми водоемами, использование его для купания, рыбной ловли, в хозяйственно-бытовых целях и др., запрещение размещения в очаге неорганизованных отдыхающих и др.).
8. Проведение санитарно-гигиенических мероприятий, включающих постоянный контроль за водоснабжением, за полнотой и своевременностью санитарной очистки населенных пунктов, за санитарным состоянием рынков, предприятий торговли продовольственными товарами, общественного питания и пищевой промышленности, за санитарным состоянием и проведением профилактической дезинфекции на предприятиях коммунального хозяйства (бани, парикмахерские, прачечные, гостиницы и т. д.). Кроме того, проводятся гиперхлорирование питьевой воды, хлорирование воды технических водопроводов, сточных вод, подкисление в коллекторах хозяйственно-фекальных сточных вод до pH 5,5-6,0.
9. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения по профилактике холеры и желудочно- кишечных заболеваний.
10. Проведение экстренной профилактики антибиотиками и вакцинации населения по показаниям.

Очаг считается ликвидированным через 10 дней после госпитализации последнего больного (вибриононосителя) и проведения заключительной дезинфекции.
Переболевшие холерой и лица, у которых отмечалось вибриононосительство, находятся под диспансерным наблюдением в кабинетах инфекционных заболеваний. При отсутствии кабинета наблюдение проводит участковый врач.
Профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия в населенных пунктах после ликвидации очагов проводятся в течение 1 года до окончания следующего эпидемического сезона при условии, что на протяжении этого года не выявлено новых случаев заболевания или вибриононосительства.

– это острая кишечная инфекция, возникающая при поражении человека холерным вибрионом. Холера проявляется выраженной частой диареей, обильной многократной рвотой, что приводит к значительной потере жидкости и обезвоживанию организма. Признаками дегидратации служат сухость кожных покровов и слизистых, снижением тургора тканей и сморщивание кожи, заострение черт лица, олигоанурия. Диагноз холеры подтверждается результатами бактериологического посева каловых и рвотных масс, серологическими методиками. Лечение включает изоляцию холерного больного, парентеральную регидратацию, терапию тетрациклиновыми антибиотиками.

Холера передается бытовым (грязные руки, предметы, посуда), пищевым и водным путем по фекально-оральному механизму. В настоящее время особое место в передаче холеры отводится мухам. Водный путь (загрязненный источник воды) является наиболее распространенным. Холера является инфекцией с высокой восприимчивостью, наиболее легко происходит заражение людей с гипоацидозом, некоторыми анемиями, зараженных гельминтами, злоупотребляющих алкоголем.

Симптомы холеры

Инкубационный период при заражении холерным вибрионом продолжается от нескольких часов до 5 дней. Начало заболевания острое, обычно ночью или утром. Первым симптомом выступает интенсивный безболезненный позыв к дефекации, сопровождающийся дискомфортным ощущением в животе. Первоначально стул имеет разжиженную консистенцию, но сохраняет каловый характер. Довольно быстро частота дефекаций увеличивается, достигает 10 и более раз за сутки, при этом стул становится бесцветным, водянистым . При холере испражнения обычно не зловонны в отличие от других инфекционных заболеваний кишечника. Повышенная секреция воды в просвет кишечника способствует заметному увеличению количества выделяемых каловых масс. В 20-40% случаев кал приобретает консистенцию рисового отвара. Обычно испражнения имеют вид зеленоватой жидкости с белыми рыхлыми хлопьями, похожими на рисовые.

Нередко отмечается урчание, бурление в животе, дискомфорт, переливание жидкости в кишечнике. Прогрессирующая потеря жидкости организмом приводит к проявлению симптомов обезвоживания: сухость во рту, жажда, затем появляется ощущение похолодания конечностей, звон в ушах, головокружение. Эти симптомы говорят о значительном обезвоживании и требуют экстренных мер по восстановлению водно-солевого гомеостаза организма.

Диагностика холеры

Тяжело протекающая холера диагностируется на основании данных клинической картины и физикального обследования. Окончательный диагноз устанавливают на основании бактериологического посева каловых или рвотных масс, кишечного содержимого (секционный анализ). Материал для посева необходимо доставить в лабораторию не позднее 3-х часов с момента получения, результат будет готов через 3-4 суток.

Существуют серологические методики выявления заражения холерным вибрионом (РА, РНГА, виброцидный тест, ИФА, РКА), но они не являются достаточными для окончательной диагностики, считаясь методами ускоренного ориентировочного определения возбудителя. Ускоренными методиками для подтверждения предварительного диагноза можно считать люминисцентно-серологический анализ, микроскопию в темном поле иммобилизованных О-сывороткой вибрионов.

Лечение холеры

Поскольку основную опасность при холере представляет прогрессирующая потеря жидкости, ее восполнение в организме является основной задачей лечения этой инфекции. Лечение холеры производится в специализированном инфекционном отделении с изолированной палате (боксе), оборудованной специальной койкой (койка Филипса) с весами и посудой для сбора испражнений. Для точного определения степени дегидратации ведут учет их объема, регулярно определяют гематокрит, уровень ионов в сыворотке, кислотно-щелочной показатель.

Первичные регидратационные мероприятия включают восполнение имеющегося дефицита жидкости и электролитов. В тяжелых случаях производится внутривенное введение полиионных растворов. После этого производят компенсаторную регидратацию. Введение жидкости происходит в соответствии с ее потерями. Возникновение рвоты не является противопоказанием к продолжению регидратации. После восстановления водно-солевого баланса и прекращения рвоты начинают антибиотикотерапию. При холере назначают курс препаратов тетрациклинового ряда, а в случае повторного выделения бактерий – хлорамфеникол.

Специфической диеты при холере нет, в первые дни могут рекомендовать стол №4, а после стихания выраженной симптоматики и восстановления кишечной деятельности (3-5-й лень лечения) - питание без особенностей. Перенесшим холеру рекомендовано увеличить в рационе содержащие калия продукты (курага, томатный и апельсиновый соки, бананы).

Прогноз и профилактика холеры

При своевременном и полном лечении после подавления инфекции наступает выздоровление. В настоящее время современные препараты эффективно действуют на холерный вибрион, а регидратационная терапия способствует профилактике осложнений.

Специфическая профилактика холеры заключается в однократной вакцинации холерным токсином перед посещением регионов с высоким уровнем распространения этого заболевания. При необходимости через 3 месяца производят ревакцинацию. Неспецифические меры профилактики холеры подразумевают соблюдение санитарно-гигиенических норм в населенных местах, на предприятиях питания, в районах забора вод для нужд населения. Индивидуальная профилактика заключается в соблюдении гигиены, кипячении употребляемой воды, мытье продуктов питания и их правильной кулинарной обработке. При обнаружении случая холеры эпидемиологический очаг подлежит дезинфекции, больные изолируются, все контактные лица наблюдаются в течение 5-ти дней на предмет выявления возможного заражения.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Инкубационный период - от нескольких часов до 5 суток, чаще 2-3 суток. Различают несколько клинических форм холеры: энтеритическая, гастроэнтеритическая, алгидная. Выделяют также гастритическую форму холеры, когда поносу предшествует . Начало болезни острое - с внезапных, неудержимых позывов на низ с обильными выделениями из кишечника. Вначале выделения жидкие, каловые, затем водянистые, без запаха. Изменяется и цвет выделений: вначале они напоминают фасолевый, гороховый, затем молочный суп, позже рисовый отвар. Испражнения иногда могут содержать слизь, непереваренные остатки пищи, примесь крови. Эта первая фаза - холерный , холерный , или диарея,- продолжается от нескольких часов до 1-2 суток. Иногда заболевание может ограничиться только этими явлениями.

В последующем развивается холерный гастроэнтерит - вторая фаза. Появляется многократная и обильная рвота без тошноты. Понос продолжается. Огромные потери жидкости (до 10% и более от веса тела больного) приводят к обезвоживанию организма, потере солей натрия, и др. Состояние больного крайне тяжелое, он изнурен непрерывной рвотой и поносом. Язык покрыт белым налетом, сухой. Мучительная жажда. Нарастают явления интоксикации. глухие, кровяное давление резко снижается. Наблюдается акроцианоз. Уменьшается или полностью прекращается выделение мочи. Живот запавший. Иногда отмечаются умеренные боли в животе, чаще - ощущение тяжести. При в кишечнике определяется большое количество жидкости. В этом периоде появляются болезненные и мучительные клонического, тонического или смешанного характера.

Третья фаза - алгид. Больной в прострации, мучительная жажда, голос сиплый (эксикоз), вплоть до афонии. Сознание сохранено. Прогрессирует акроцианоз. Заостряются черты лица, выступают скулы, глаза западают, склеры тускнеют, инъецируются. Снижается кожи - она легко собирается в складки, становится морщинистой, холодной на ощупь, покрыта липким потом. Температура резко снижена (до 35-34° и ниже). продолжаются. Появляется мучительная икота. Пульс нитевидный, частый. Тоны сердца глухие, кровяное давление не определяется. Мочеотделение может полностью прекратиться (холерная анурия). Из-за сгущения крови количество повышается до 6-8 млн. и более в 1 мм 3 . Лейкоцитоз до 10 000- 15 000 и выше. Алгидная фаза переходит в асфиктическую (четвертая фаза), при которой присоединяется одышка. Сознание затемнено, усиливается и судороги. При явлениях нарастающей одышки и коллапса больной погибает.

Описанные фазы (формы) холеры наблюдаются далеко не у всех больных. Чаще отмечаются более легкие (энтеритическая, гастроэнтеритическая) формы, особенно при холере, вызываемой биотипом Эль-Тор. Описана молниеносная и «сухая» , когда смерть наступает от резкой интоксикации еще до развития поноса и рвоты.

Клиническая картина и течение
Продолжительность инкубационного периода колеблется от нескольких часов до 6 суток (чаще 2-3 суток), реже несколько дольше. Начало болезни острое, с внезапными позывами на низ, появляющимися вначале нередко ночью. Позывы неудержимы, с обильными выделениями. Дефекация обычно протекает без болей и тенезмов. Выделения вначале жидкие, каловые, а затем после нескольких дефекаций приобретают жидкую водянистую консистенцию, теряют запах. Изменяется и цвет выделяемых масс; вначале они похожи на фасолевый, затем на молочный суп, а позже на рисовый отвар. Иногда испражнения содержат слизистые массы, непереваренные остатки пищи, очень, редко примесь крови.

Общее состояние больного в этой первой фазе - холерный энтерит, холерный понос, или диарея,- нарушено-мало, болезнь переносится на ногах, что представляет в эпидемиологическом отношении большую угрозу для окружающих. Больные отмечают общую слабость, жажду, отсутствие аппетита. Температура не повышена либо имеется субфебрильная температура. Продолжительность первого периода 1-2 суток (Г. П. Руднев, А. Г. Подварко). Иногда заболевание может ограничиться только этими явлениями.

При продолжении болезни развивается вторая фаза - холерный гастроэнтерит. Появляется рвота, многократная и обильными порциями, без предварительной тошноты, понос продолжается. В испражнениях и рвотных массах легко обнаруживаются холерные вибрионы (3. В. Ермольева, Н. Н. Жуков-Вережников, Л. М. Якобсон). Больной как бы уподобляется «фонтану заразы», очень опасному в эпидемиологическом отношении (Г. П. Руднев). В связи с обильным поносом и многократной рвотой происходит прогрессирующее обезвоживание организма.

При сравнительно небольшой продолжительности этого периода (36-48 час.) некоторые больные теряют до 7 л жидкости с рвотными массами и до 30 л с испражнениями (Н. К. Розенберг). С жидкостью происходит удаление из организма большого количества белка и ряда солей (особенно хлористого натрия).

Состояние больного становится тяжелым, он изнурен непрерывной рвотой и поносом. Рвотные массы, содержащие вначале примеси пищи, затем становятся водянистыми. Язык покрыт белым налетом, сухой. Беспокоит жажда. Нарастают явления интоксикации. Тоны сердца приглушены, артериальное давление снижено, появляется акроцианоз, уменьшается количество мочи. Живот мягкий, запавший. Температура нормальная либо значительно снижается. В этом периоде заболевания появляются болезненные и мучительные судороги клонического, тонического или смешанного характера.

Понос, рвота, обезвоживание (потеря солей), судороги - главные симптомы в клинике холерного гастроэнтерита. Однако гастритические симптомы (тошнота, рвота) при холере иногда могут опережать появление поноса (И. Д. Ионин). Это отмечается также в связи с широким применением антибиотиков и при холере, вызванной вариантом вибриона Эль-Тор.

Третья фаза - алгид с доминирующей клиникой последствий второго периода (Г. П. Руднев). Больной в прострации, мучительная жажда, голос сиплый (эк- сикоз) до полной афонии. Сознание сохранено.

Прогрессирует акроцианоз. Заостряются черты лица, выступают скулы, глаза западают, склеры тускнеют, инъецируются. Теряется тургор кожи, она легко собирается в складки, становится морщинистой, холодной на ощупь, покрытой липким потом. Температура резко снижена (до 36-35-34° и ниже). Судороги становятся более распространенными, захватывая мышцы рук, живота, груди, жевательные и особенно икроножные мышцы. Понос прекращается, но рвота еще возможна. Появляется мучительная икота (клонические судороги диафрагмы).

Пульс нитевидный, частый. Тоны сердца глухие, аритмия, артериальное давление резко снижено. При выслушивании - шум трения плевры, перикарда (эксикоз). Мочеотделение снижается и может полностью прекратиться (холерная анурия). Из-за сгущения крови количество эритроцитов повышается до 6-7-8 млн. и выше в 1 мм 3 . Умеренный лейкоцитоз (до 10 000-15 000, иногда выше).

Продолжительность алгидного периода - от нескольких часов до 3-4 дней.

Алгидная фаза переходит в асфиктическую, при которой появляется одышка (до 40-45 дыханий в минуту), развиваются уремические и азотемические состояния. Сознание затемняется, усиливаются цианоз и судороги. При явлениях нарастающей одышки и коллапса больной погибает. Смерть может наступить и в алгидном периоде во время судорожного приступа. Летальность при алгидной форме в последние годы достигала 90%, хотя средняя летальность от холеры не выше 50%, а при холере Эль-Тор значительно ниже.

Описанные фазы наблюдаются не у всех больных; при своевременной диагностике и правильном лечении возможен переход заболевания после первых трех фаз в так называемую реактивную фазу.

Подразделение на фазы послужило основанием для разработки Г. П. Рудневым следующей классификации клинических форм типичной холеры.

Классификация клинических форм холеры
1. Холерный энтерит
2. Холерный гастроэнтерит
3. Алгидный период
Реактивная фаза Асфиктическая фаза
Выздоровление Холерная кома
Смерть

Возможны более легкие, атипичные формы холеры, а также молниеносная и «сухая» холера. Смерть при этих формах заболевания наступает от резкой интоксикации еще до развития поноса и рвоты.

Из осложнений, особенно часто развивающихся у тяжелобольных, необходимо отметить пневмонии, рожу, флегмону, абсцессы, сепсис и др.

К специфическим осложнениям заболевания относят холерный тифоид, в патогенезе которого определенную роль играет кишечная палочка. У больных высокая температура, сознание затемнено (status typhosus), на коже появляются высыпания розеолезного характера. Характерны тошнота, рвота и зловонные поносы, как при колите с ихорозным стулом. Это тяжелое и опасное осложнение холеры, летальность от которого в прошлом достигала 80-90%.