Лимфатические сосуды и узлы, отводящие лимфу от толстой кишки, в основном располагаются по ходу артерий, питающих кишку. Они отводят лимфу к центральным группам лимфатических узлов, лежащих вдоль верхней и нижней брыжеечных артерий (рис. 411).

411. Лимфатические сосуды и узлы толстой кишки по М. С. Спирову.

1 - colon transversum; 2 - надободочные узлы; 3 -- промежуточные узлы; 4 - околоободочные узлы; 5 - главные узлы по ходу a. mesentericae inferioris; 6 - colon descendens; 7 - colon sigmoideum; 8 - appendix vermiformis; 9 - caecum; 10 - илеоцекальные узлы; 11 - colon ascendens; 12 - главные узлы в корне mesocolon.

Лимфоотток от слепой кишки и червеобразного отростка происходит в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошно-ободочной артерии (рис. 412). Различают нижнюю, верхнюю и среднюю группы лимфатических узлов этой области (М. С. Спиров). Нижняя группа узлов находится у места деления подвздошно-ободочной артерии на ее ветви, т. е. вблизи илеоцекального угла; верхняя располагается у места отхождения подвздошно-ободочной артерии; средняя лежит примерно на середине расстояния между нижней и верхней группой узлов по ходу подвздошно-ободочной артерии. Лимфа от этих узлов вливается в центральную группу брыжеечных лимфатических узлов.

412. Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального угла (вид сзади).

1 - caecum; 2 - appendix vermiformis; 3 - лимфатические сосуды брыжейки червеобразного отростка; 4 - ileum; 5 - илеоцекальные узлы; 6 - a. ileocolica.

Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального угла имеют многочисленные анастомозы с лимфатическими узлами почки, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка и других органов (Д. А. Жданов, Б. В. Огнев). Обширная сеть анастомозов может способствовать распространению инфекции на другие органы при воспалении червеобразного отростка.

Лимфоотток от ободочной кишки осуществляется в надободочные и околоободочные узлы. Надободочные узлы лежат по ходу отдельных отводящих лимфатических сосудов слепой и ободочной кишок; они также могут располагаться в жировых привесках (М. С. Спиров). Выносящие сосуды этих узлов направляются к околоободочным лимфатическим узлам (23-50 узлов). Последние располагаются между периферическими артериальными дугами и стенкой толстой кишки. Околоободочные лимфатические узлы восходящей и нисходящей ободочной кишок располагаются в брыжеечных пазухах, а поперечной ободочной и сигмовидной - в соответствующих брыжейках. Выносящие сосуды этих лимфатических узлов направляются к центральным группам брыжеечных лимфатических узлов по ходу соответствующих сосудов (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, aa. sigmoideae). На пути оттока лимфы к центральным лимфатическим узлам имеются промежуточные лимфатические узлы, которые располагаются примерно на середине расстояния между началом основных артерий и кишкой.

Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены в основном по направлению прямокишечных артерий (рис. 413). От верхней части кишки лимфа оттекает в узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии, от части кишки, соответствующей геморроидальной зоне, - в подчревные лимфатические узлы, от области заднего прохода-в паховые лимфатические узлы. Отводящие лимфатические сосуды прямой кишки анастомозируют с лимфатическими сосудами других органов малого таза.

413. Лимфатические сосуды и узлы прямой кишки.

1 - главные узлы у места отхождения a. mesentericae inferioris; 2 - узлы по ходу a. rectalis superioris; 3 - узлы по ходу a. iliaca communis; 4 - центральный узел у места деления a. iliaca communis; 5 - узлы по ходу a. iliaca externa; 6 - узлы по ходу a. rectalis media; 7 - паховые узлы; 8 - аноректальные узлы.

ИННЕРВАЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений, а также ветвями чревного сплетения.

Нервные ветви верхнего брыжеечного сплетения иннервируют червеобразный отросток, слепую кишку, восходящую ободочную и поперечную ободочную кишки. Эти ветви подходят к кишечной стенке, располагаясь в периваскулярной клетчатке основных артериальных стволов (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media). Вблизи кишечной стенки они делятся на более мелкие ветви, которые анастомозируют между собой (рис. 414).

414. Иннервация илеоцекального угла.

1 - a. ileocolica; 2 - нервные ветви plexus mesenterici superioris; 3 - ileum; 4 - a. appendicis vermiformis; 5 - appendix vermiformis; 6 - caecum.

Нижнее брыжеечное сплетение располагается в периваскулярной клетчатке, окружающей одноименную артерию, а также на некотором расстоянии от этой артерии. В одних случаях сплетение состоит из большого числа узлов, соединенных между собой межузловыми связями. В других случаях сплетение имеет два крупных узла, расположенных на нижней брыжеечной артерии (А. Н. Максименков).

Нижнее брыжеечное сплетение имеет многочисленные связи с чревным, почечным, аортальным и верхним брыжеечным сплетениями. Нервы, возникающие из этих сплетений, достигают кишечной стенки или по ходу соответствующих артериальных стволов, или самостоятельно; они, так же как и нервы верхнего брыжеечного сплетения, делятся у кишечной стенки на более мелкие ветви (рис. 415).

415. Иннервация левого отдела толстой кишки.

1 - colon transversum; 2 - нервные ветви plexus mesenterici inferioris; 3 -a. colica sinistra; 4 - aa. sigmoideae; 5 - colon descendens; 6 - нервные ветви plexus mesenterici inferioris; 7 - colon sigmoideum; 8 - plexus mesentericus inferior; 9 - a. mesenterica inferior.

Иннервация прямой кишки осуществляется ветвями, идущими из крестцового отдела пограничного симпатического ствола, а также ветвями симпатических сплетений, окружающих прямокишечные артерии. Кроме того, в иннервации прямой кишки принимают участие ветви, идущие из II, III, IV корешков крестцовых нервов.

Глава II.

Операции на толстой кишке

Для практических выводов о границах и объеме радикального вмешательства при раке прямой кишки исключительно большое значение имеет знание лимфатической системы этого органа. Лимфатические пути прямой кишки разделяются на 3 группы: интрамуральные, промежуточные, экстрамуральные.

Интрамуральные лимфатические пути в самой стенке кишки сформированы в виде двух сетей: подслизистой и межмышечной. Обе системы анастомозируют посредством коротких каналов, проходящих сквозь циркулярные мышечные волокна. Подслизистая сеть распространяется кверху до тазового отдела прямой кишки, книзу до ануса, где переходит в лимфатические пути подкожной жировой клетчатки. Межмышечная сеть также распространяется кверху и книзу, объединяясь в одно целое с лифматической системой наружного сфинктера.

Эта межмышечная система кнаружи тесно объединяется с т. н. интермедиарной лимфатической сетью, которая делится в свою очередь на 2 участка: на субсерозную верхнюю часть в том районе, где прямая кишка покрыта брюшиной, и на нижние лимфатические синусы, широко раскинутые между наружной поверхностью мышц и периректальным жиром в том отделе, где кишка теряет свою серозную оболочку. В этот промежуточный отдел лимфатического русла устремляются в первую очередь раковые клетки из первичного опухолевого очага, откуда дальнейший их путь лежит по экстрамуральным лимфатическим путям.

Экстрамуралаьное лимфатическое русло, наиболее важное из всех трех, объединяя каналы лимфатических синусов, образует мощную сеть и вступает в связь с т. н. параректальными лимфатическими узлами (железами Герота), множество которых рассеяно по поверхности прямой кишки между ветвями верхних прямокишечных сосудов. Эфферентные сосуды из этого богатого сплетения и параректальных лимфоузлов следуют в трех направлениях: вниз, латерально и вверх.

Лимфатические сосуды, направляющиеся вниз (рис. 27), устремляются в fossa ischioanalis и, отчасти сопровождая нижние прямокишечные сосуды, завершаются во внутренних подвздошных лимфатических узлах; лимфа от них отводится посредством 2—3 лимфатических стволов к паховым лимфоузлам. Вокруг ануса мелкие сосуды образуют лимфатическое кольцо.

Рис. 27. Нисходящий путь лимфатического оттока от прямой кишки:
II. Лимфатические узлы по ходу дистальной части внутренних подвздошных артерий
III. Паховые лимфатические узлы

Латеральные эфферентные пути входят в лимфатическое сплетение, расположенное между леватором и тазовой фасцией, сосуды которого направляются к запирательному отверстию и к расположенным здесь одноименным химфоузлам (рис. 28). В дальнейшем выводные пути этих групп лимфоузлов, располагаясь г\авным образом по верхнему краю запирательного отверстия, идут к внутренним, наружным и общим подвздошным лимфоузлам, расположенным по ходу одноименных сосудов.

Рис. 28. Латеральный путь лимфатического оттока от прямой кишки:
I. Лимфатические узлы (Герота) в мезоректум
II. Лимфатические узлы по ходу внутренних подвздошных артерий
III. Лимфатические узлы в запирательных пространствах

Верхние эфферентные пути (рис. 29) сопровождают ветви верхних прямокишечных сосудов, они направляются к нижним брыжеечным и брыжеечно-ободочным лимфатическим узлам. Исключительно постоянна группа лимфоузлов у места бифуркации верхней прямокишечной артерии, где располагается т. н. «хилус прямой кишки», и около верхней части артерии. Эфферентные пути указанных лимфатических узлов поднимаются вдоль нижних брыжеечных сосудов к поясничным узлам, расположенным в непосредственной близости к брюшной аорте (в частности, предаортальным и латеральным).

Рис. 29. Восходящий путь лимфатического оттока от прямой кишки:
I. Лимфатические узпы (Герота) в мезоректум
II. Лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии
III. Лимфатические узлы в обпасти нижней брыжеечной артерии

В зависимости от их места в системе лимфооттока от прямой кишки лимфатические узлы подразделяются на узлы первого, второго и третьего порядков. Эта классификация имеет большое практическое значение в оценке степени распространения опухоли по лимфатической системе, что в свою очередь является основанием для выбора вида лечения рака прямой кишки.

Рис. 30. Натуральный препарат органов малого таза мужчины спереди слева

Важно отметить, что лимфатические узлы (Герота), располагающиеся в параректальной клетчатке (мезоректум), являются узлами первого порядка для всех трех направлений лимфооттока (рис. 27—29).

Узлы второго порядка для нисходящего пути лимфооттока локализуются по ходу дистальной части внутренних подвздошных артерий (рис. 30), узлами третьего порядка являются паховые лимфоузлы. Нисходящий путь имеет значение при низко расположенных опухолях прямой кишки наданальной и анальной локализации, а также при глубокой инвазии в мезоректум с блокированием восходящего и латерального путей лимфооттока.

Узлы второго порядка при латеральном лимфооттоке расположены по ходу внутренних подвздошных артерий (рис. 31), третьего порядка — в запирательных пространствах вдоль общих подвздошных артерий. Особое значение латеральный путь имеет при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, в меньшей степени — в среднеампулярном отделе.

Рис.31. Натуральный препарат органов малого таза мужчины (вид спереди слева):
1. лимфатический узел по ходу внутренних подвздошных сосудов справа; 2. a.iliaca externa dextra; 3. v.iliaca externa dextra; 4. ureter dexter; 5. a.iliaca communis dextra; 6. a.iliaca interna dextra; 7. rectum

Узлы второго порядка при восходящем пути расположены по ходу основного ствола верхней прямокишечной артерии, третьего порядка — в области нижней брыжеечной артерии. Восходящий путь является ведущим для всех локализаций опухолей прямой кишки, особенно в верхне- и среднеампулярном ее отделах.

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин

Группировка рака прямой кишки по стадиям.

Метастазироваиие рака прямой кишки может происходить по лимфатическим путям и венам. Лимфогенное метастазирование ректального рака обусловлено путями оттока лимфы и локализацией лимфатических узлов. Расположение лимфатических узлов прямой кишки похоже на лимфоотток от других органов желудочно‑кишечного тракта. Через многочисленные небольшие узлы, располагающиеся рядом с кишкой или даже на ее стенке, происходит отток лимфы в более крупные узлы через сосуды брыжейки, а затем к группам узлов, расположенных около начала основных артериальных стволов. Таким образом, отток лимфы из прямой кишки осуществляется в узлы мезоректума, а затем в узлы на верхней прямокишечной артерии и далее на нижней брыжеечной. Эта модель лимфатического дренажа отличается от предложенной Эрнестом Майлсом (Ernest Miles), который логически обосновал целесообразность брюшно‑промежностной экстирпации прямой кишки, носящей его имя, как радикального оперативного вмешательства при ректальном раке. По его мнению, отток лимфы от прямой кишки, а следовательно и лимфогенное метастазироваиие происходит через узлы выше и ниже тазового дна. Это послужило основанием для выполнения брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки при ректальном раке. Взгляды Майлса на лимфатическую систему прямой кишки представлены на рисунке 208. Сейчас считается, что инфралеваторного лимфатического оттока не существует, в связи с чем большинство ректальных опухолей может быть удалено с сохранением сфинктерного аппарата. Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что в лимфатических узлах вне мезоректального «пакета» практически не бывает метастазов рака прямой кишки. Исключения могут быть при больших опухолях, распространяющихся на окружающие органы. Тогда преаортальные лимфатические узлы и даже латеральные тазовые узлы вокруг подвздошных сосудов могут быть вовлечены в опухолевый процесс. Вероятнее всего, это вызвано ретроградным лимфатическим током. Отображение современных представлений на лимфоотток от прямой кишки наложено на рисунок Майлса (рис. 209).

Рис. 208. Лимфатический отток от прямой кишки по Эрнесту Майлсу

Рис. 209. Сопоставление современной схемы оттока лимфы от прямой кишки со схемой лимфооттока по Майлсу

При анальных раках метастазы распространяются в паховые лимфоузлы. Помимо этих основных путей оттока лимфы имеются еще и дополнительные крестцовые пути.

Метастазирование по венам отмечается в 16–18 % случаев рака прямой кишки (отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя является началом нижней брыжеечной и относится к системе воротной вены (метастазирование в печень), а средние и нижние относятся к системе нижней полой: средние впадают во внутренние подвздошные вены, а нижние – во внутренние срамные). При этом образуются висцеральные метастазы, особенно часто в печени, реже в легких. Возможны метастазы по брюшине.

Клиническая картина и данные объективного исследования

Клинические симптомы рака прямой кишки и степень их проявления определяются размерами, выраженностью инвазии, формой роста и локализацией опухоли, а также сопутствующими осложнениями и характером метастазирования. По мере роста и метастазирования опухоли симптомы заболевания становятся все более разнообразными, а степень их выраженности возрастает.

В зависимости от патогенетического механизма целесообразно различать следующие клинические симптомы:

Первичные, или местные – обусловленные наличием опухоли в прямой кишке.

Вторичные – обусловленные ростом опухоли, что приводит к нарушению проходимости и расстройству функции кишечника.

Симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы, а также сопутствующими раку осложнениями и метастазированием.

Общие – вызванные общим воздействием на организм ракового процесса.

Местные симптомы на ранних стадиях развития опухолевого процесса мало выражены, могут проявляться лишь периодически и не привлекают к себе должного внимания больного. Основными первичными и довольно тревожными симптомами является появление патологических выделений из кишки в виде крови и слизи.

Кровянистые выделения. В отличие от рака ободочной кишки, кровь бывает как старая – темная, так и свежая – алая, характерная для геморроя. Первоначально кровь в кале появляется в виде прожилок. В процессе роста опухоли количество выделяемой крови может увеличиться. На поздних стадиях болезни она может приобретать зловонный запах, выделяться в виде кровяных сгустков. Как уже отмечалось, при раке прямой кишки кровь в кале наблюдается при любом стуле (не обязательно плотном), при тенезмах и бывает перемешанной с калом, а при геморрое кровь покрывает кал.

Слизистые выделения. Чаще всего наблюдается выделение слизи с прожилками крови, с сукровичными выделениями либо на более поздних стадиях с примесью гнойно‑кровянистой жидкости или гноя со зловонным запахом.

Изменение формы испражнений. Наиболее характерен – лентовидный кал, с дальнейшим изменением формы по мере роста опухоли.

Чувство инородного тела в прямой кишке появляется также в процессе роста опухоли.

Когда опухоль достигает больших размеров, присоединяются вторичные симптомы, которые обусловлены сужением просвета прямой кишки и ригидностью стенок.

Симптомы обтурационной кишечной непроходимости разной степени выраженности более характерны для рака ректосигмоидного отдела, так как ампула прямой кишки достаточно широкая. Запоры, вздутие живота, усиленная перистальтика, урчание в животе, несколько позже схваткообразные боли в животе. Все вышеперечисленные симптомы обусловлены нарушением пассажа каловых масс по кишечнику. Особо следует обратить внимание на возможное сочетание стойких запоров с периодическими поносами. Механизм этого явления связан с тем, что плотные каловые массы не проходят через суженный просвет прямой кишки, что, в свою очередь, приводит к уменьшению всасывания воды, повышению секреторной деятельности и усилению перистальтики толстой кишки. При таком ложном поносе твердая часть кала не проходит через опухолевый канал и постепенно накапливается в толстой кишке выше опухоли.

Чувство неполного опорожнения прямой кишки после дефекации характерно для рака ампулярного отдела прямой кишки и обусловлено наличием в кишке опухоли больших размеров.

Тенезмы (ложные позывы на дефекацию, иногда мучительные) возникают при значительном сужении нижнеампулярного отдела прямой кишки опухолью. Их частота иногда достигает 15–20 раз в день. В результате из прямой кишки чаще не выделяется ничего, либо жидкий кал с патологическими примесями. Подобная симптоматика обусловлена симуляцией опухолью каловых масс в прямой кишке и запуском рефлекса дефекации. При этом твердые каловые массы не проходят через суженный участок кишки и у больного возникают симптомы толстокишечной непроходимости.

Боли в области заднего прохода, крестца, копчика, в поясничной области, в нижних отделах живота, затруднение мочеиспускания. Перечисленные симптомы возникают в связи с прорастанием опухолью кишечной стенки и распространением ее на соседние структуры и органы – анальный канал, ретроректальное пространство, на предстательную железу у мужчин, на влагалище у женщин, мочевой пузырь.

Общие симптомы. Похудание не относится к ранним симптомам, но иногда оно является основной причиной обращения пациента к врачу. Общее состояние больных при раке прямой кишки достаточно длительное время остается ненарушенным. Чем более выражены функциональные нарушения со стороны кишечника, тем чаще и в большей степени страдает состояние больного. Слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, анемия, землистый цвет лица возникают лишь при распространенном опухолевом процессе.

Местное обследование должно начинаться с осмотра области заднего прохода, при котором может быть выявлен патологический процесс, локализующийся в области кожи вокруг заднепроходного отверстия. Рак этой локализации имеет вид плоских, реже округлых узлов или, чаще всего, болезненной и легко кровоточащей язвы с приподнятыми плотными краями.

После осмотра области заднего прохода производится пальцевое исследование прямой кишки.

Пальцевое исследование – является самым простым и доступным. Несмотря на простоту методики, пальцевое исследование позволяет обнаружить опухоль на расстоянии до 8‑12 см, оценить характер ее роста, протяженность. При этом определяют подвижность опухоли, ее отношение к окружающим тканям. У женщин обязательным является одновременное влагалищное исследование.

Пальцевое исследование прямой кишки следует проводить в коленно‑локтевом положении, или в положении на спине, или с приведенными к животу ногами в положении на правом и левом боку. Это исследование в положении больного на корточках, особенно при натуживании, позволяет осмотреть всю прямую кишку (длина которой в среднем 12 см).

Осложнения

При раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки у мужчин опухоль может прорастать в стенку мочевого пузыря. Клинические проявления в этом случае возникают лишь при образовании ректовезикального свища. У таких больных отмечается лихорадка в связи с развитием восходящей инфекции мочевых путей. При мочеиспускании через уретру выделяются газы, иногда кал. Может отмечаться обратная картина – выделение мочи через прямую кишку, иногда присутствует и то и другое. У женщин при прорастании в матку клинических проявлений не возникает. При прорастании задней стенки влагалища может образоваться ректовагинальный свищ, при этом из влагалища выделятся кал и газы.

В прямой кишке происходит постоянная травматизация опухоли каловыми массами, что, в свою очередь, может привести к возникновению воспаления в самой опухоли с переходом на окружающие ткани. В этих случаях появляются симптомы, характерные для перифокального воспаления, тазового абсцесса (при локализации в ампулярном отделе), абсцесса брюшной полости, перфорации кишки в зоне самой опухоли

и, как следствие, перитонита (при локализации в ректосигмоидном отделе), а также свищи: ректовезикальный, ректовагинальный, ректопромежностный. Симптомы, характерные для перечисленных осложнений, в подавляющем большинстве случаев при раке прямой кишки присутствуют одновременно с первичными симптомами и клиническими проявлениями, обусловленными сужением просвета прямой кишки.

Метастазы рака прямой кишки в печень (метастазы не являются осложнением) встречаются наиболее часто и не имеют характерных клинических проявлений, лишь при значительном поражении печени можно увидеть увеличение этого органа. При локализации узлов в области ворот печени в ряде случаев бывает желтуха. При распаде и абсцедировании метастазов в печени развивается клиническая картина абсцесса печени.

Лабораторная и инструментальная диагностика

При лабораторном исследовании может быть выявлена анемия, гипопротеинемия, лейкоцитоз.

Основными методами диагностика рака прямой кишки являются пальцевое исследование, ректороманоскопия и рентгеноскопия толстой кишки.

При необходимости вслед за пальцевым ректальным исследованием производят осмотр дистального отдела прямой кишки с помощью ректального зеркала.

Ректороманоскопия выполняется специальным прибором – ректоскопом. Она обязательна даже если обнаруживается такой источник кровотечения, как геморрой. Последний может быть вызван опухолью, расположенной выше и нарушающей отток из геморроидальных вен (т. е. геморрой может быть симптомом опухоли прямой кишки).

Ректоскопию можно выполнить в коленно‑локтевом положении или на левом боку с приведенными к животу ногами. После прохождения сфинктера, дальнейшее продвижение ректоскопа должно осуществляться под контролем зрения. Ректороманоскопия позволяет обследовать дистальный участок толстой кишки на расстоянии 30 см от заднепроходного отверстия, более точно оценить вид и размер опухоли, взять материал для морфологического исследования (выполнить биопсию) и определить расстояние от зубчатой линии до нижнего края опухоли. Последнее имеет большое значение при выборе метода операции.

Морфологическое подтверждение диагноза даже при самой характерной картине рака прямой кишки обязательно. Биопсию целесообразно проводить в конце ректоскопии. Материал для гистологического исследования обычно берется из периферического участка (возвышенный край) язвы или из экзофитной опухоли с помощью конхотома или специальных биопсийных щипцов из ректоскопического набора.

Одновременно производится мазок – отпечаток марлевым шариком с поверхности опухоли для цитологического исследования.

Несмотря на то, что ректороманоскопия и является основным методом диагностики рака прямой кишки, она не может дать ответа на все вопросы о характере и особенно протяженности опухолевого процесса. В некоторых случаях при ректороманоскопии удается осмотреть только дистальный край опухоли, суживающий просвет кишки. Особые трудности возникают при сужении, сдавлении и перегибе кишки в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах. Препятствия неопухолевой этиологии нередко служат причиной гипердиагностики.

При использовании методик пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии и морфологического исследования биопсийного материала удается установить правильный, верифицированный диагноз рака прямой кишки у 80 % больных. И тем не менее современная диагностика не может заканчиваться на этапе верификации диагноза. Выбор метода лечения зависит не только от факта обнаружения опухоли, но и от точных представлений о протяженности опухолевого процесса, характере роста опухоли, возможном прорастании ее в соседние органы и ткани. Большое значение имеет изучение вышерасположенных отделов прямой и ободочной кишки. Ответы на эти вопросы дает рентгенологическое исследование.

Ирригоскопия – рентгенологическое исследование толстой кишки, производимое с помощью контрастной клизмы. В настоящее время применяют методику дозированного прерывистого заполнения кишки с периодической эвакуацией избыточной контрастной взвеси и двойным контрастированием (раздувание кишки после ее опорожнения).

Рис. 210. Ирригограммы прямой кишки: А – внутрипросветное образование диаметром около 3 см, с бугристым внутренним контуром и втяжением стенки кишки в основании его (черная стрелка) – полиповидный рак прямой кишки; Б – циркулярное сужение верхнеампулярного отдела прямой кишки с бугристыми контурами (белые стрелки), протяженностью около 5 см. У нижнего полюса сужения выявляется выраженный симптом «воротничка» (черные стрелки) – циркулярный рак прямой кишки

Методика заключается в следующем: на первом этапе дозированно, под минимальным давлением заполняется прямая и дистальный отдел сигмовидной кишки, производится изучение состояния стенок при различной степени заполнения. Взвесь частично эвакуируется и производится нагнетание воздуха. Непосредственно после этого контрастируются и исследуются вышележащие отделы ободочной кишки. После опорожнения кишки выполняются рентгенограммы рельефа кишки. Изменяют положение больного. Пациент ложится на живот, при этом в прямую кишку возвращается воздух из проксимальных отделов, и на рентгенограмме прямая кишка видна в условиях умеренного раздувания (двойное контрастирование). Ирригоскопия позволяет выявить следующие признаки: 1) дефект или обрыв складок слизистой, 2) ригидность стенки кишки, 3) дефект заполнения кишки с неровными контурами или нишей, 4) циркулярный стенозирующий дефект или трубчатое сужение кишки на том или ином ее участке, 5) расширение просвета кишки выше суженной области (рис. 210).

Кроме того, для исследования вышележащих отделов ободочной кишки используются сигмоскопия и колоноскопия. Необходимо отметить, что эндоскопические (ректороманоскопия, сигмоскопия и колоноскопия) и рентгенологический (ирригоскопия) методы исследования являются взаимодополняющими, но не исключающими друг друга.

Современные хирургические доктрины в лечении рака прямой кишки (экстрафасциальное удаление опухоли – мезоректумэктомия; контроль над достаточностью дистанции от бокового края опухоли при диссекции; низкие и сверхнизкие сфинктеросохраняющие вмешательства) требуют точного знания распространенности процесса. Правильная стадийная диагностика необходима и для определения показаний к комбинированным методам лечения. В связи с этим все более широкое распространение с точки зрения диагностики прямокишечного рака получают УЗИ, КТ и МРТ.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости позволяет с достаточно высокой степенью достоверности (до 99 %) установить метастатическое поражение печени, а эндоректальное УЗИ – глубину инфильтрации опухолью стенки кишки и окружающих тканей, выявить наличие абсцессов в зоне опухоли. Чувствительность данного метода в определении глубины инвазии опухоли достигает 98 %, причем при инфильтрации всех слоев кишечной стенки – 100 %, а при наличии прорастания в клетчатку – 97 %.

Ранее считалось, что УЗИ органов, содержащих газ, невозможно, поскольку они содержат газ и полностью отражают ультразвуковые волны. С развитием ультразвуковой техники и разработкой новых методик исследования появилась возможность визуализации толстой кишки. Для этого ее просвет заполняют физиологическим раствором. В настоящее время существует две методики УЗИ прямой кишки:

УЗИ прямой кишки через переднюю брюшную стенку при хорошо наполненном мочевом пузыре.

Внутриполостное исследование прямой кишки с использованием ректального (эндоректальная ультрасонография), а в отдельных случаях – вагинального датчика (рис. 211).

В настоящее время компьютерная томография (КТ) для диагностики ректального рака применяется редко, так как традиционная КТ обладает низкой специфичностью для выявления ранних стадий рака (в первую очередь, из‑за невозможности оценить степень инфильтрации стенки кишки), также отмечаются определенные трудности в выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы (чувствительность в выявлении злокачественной лимфоаденопатии при раке ободочной кишки составляет около 45 %, процент выявляемости выше для опухолей прямой кишки, так как в этой области любой выявленный лимфатический узел считается патологическим).

Рис. 211. Эндоректальное УЗИ. Рак прямой кишки (Т)

Компьютерная томография – довольно чувствительный метод в диагностике отдаленных метастазов ректального рака (до 98 %). Наиболее частыми из них являются метастазы в печень, которые визуализируются в виде множественных (реже одиночных) очагов пониженной плотности, обычно округлой формы, структура их неоднородная (из‑за наличия участков деструкции). Применение магнитно‑резонансной томографии (МРТ) позволяет с достаточно высокой точностью (более 80 %) определить боковое распространения опухоли, визуализировать взаимоотношение фронта опухолевой инвазии с мезоректальной клетчаткой и собственной фасцией прямой кишки, определить степень распространенности процесса относительно фасциально‑мышечных структур тазового дна (рис. 212). Кроме того, при этом исследовании возможно определение степени поражения лимфатических узлов. Для этого используют вещества с парамагнетической активностью. Непосредственно над зубчатой линией в подслизистый слой, после предварительного введения лидазы вводят Gd (гадолиний) – содержащий препарат «Omniscan» (Nycomed). Данная методика позволяет с высокой точностью (до 70 %) оценить состояние лимфатических узлов таза (рис. 213).

Таким образом, пальцевое исследование прямой кишки, реьсгорома‑носкопия, ирригоскопия и колоноскопия являются основными методами первичной диагностики рака прямой кишки, а УЗИ, КТ и МРТ в комплексе с вышеперечисленными методами играют незаменимую роль в уточнении распространенности опухолевого процесса, что позволяет выбрать для каждого конкретного больного оптимальный метод лечения.

Рис. 212. Магнитно‑резонансная томография (аксиальная проекция). Рак среднеампулярного отдела прямой кишки. На снимке видна инвазия опухоли в мезоректум на значительном протяжении –13 мм (белая стрелка), черными стрелками отмечена собственная фасция прямой кишки

Рис. 213. Магнитно‑резонансная томография (сагиттальная проекция).

Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки. Непрямая магнитно‑резонансная лимфография. На снимке виден увеличенный, метастатически пораженный лимфоузел в мезоректуме (черная стрелка). Неравномерное распределение парамагнетика в лимфоузле.

Лечение рака прямой кишки

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический.

В ряде случаев применяют комбинированное лечение – хирургическое и лучевое. Химиотерапии при раке прямой кишки отводится вспомогательная роль, поскольку эти опухоли относительно резистентны к воздействию цитостатиков (эффективность химиотерапии остается в пределах 20–30 %).

Радикальное лечение В 1826 г. J. Lisfranc впервые удалил опухоль нижних отделов прямой кишки из промежностного доступа. В 1882 г. М. Konig, начав операцию из промежностного доступа, вынужденно выполнил лапаротомию, удалил прямую кишку с опухолью из комбинированного доступа и закончил операцию формированием сигмостомы. В дальнейшем, в 1896 г. R. Quenu и в 1908 г. W.E. Miles, развили и усовершенствовали методики брюшно‑промежностной экстирпации прямой кишки (их имена носит эта операция). Н. Hartman в 1920 г. выполнил резекцию сигмовидной кишки с опухолью, с последующим формированием одноствольной колостомы на передней брюшной стенке и ушиванием наглухо дистального участка с погружением его под тазовую брюшину (операция Гартмана). В 1939 г. W. W. Babcock предложил низведение мобилизованной толстой кишки через сфинктер заднего прохода (первый вариант брюшно‑анальной резекции).

Из радикальных операций в настоящее время чаще всего применяют:

Переднюю резекцию прямой кишки;

Брюшно‑анальную резекцию с низведением сигмовидной кишки;

Операцию Гартмана;

Брюшно‑промежностную экстирпацию прямой кишки.

Подготовка кишки к операции Очень большое значение имеет подготовка толстой кишки к операции. С первого дня поступления из питания исключаются продукты, содержащие клетчатку (овощи, фрукты, как в сыром, так и в вареном виде). Назначается внутрь 25 % раствор сернокислой магнезии по 30 мл три раза в день. За три дня до операции рекомендуется употребление жидкой пищи (бульон, молоко, сливки, сметана, кефир, простокваша, соки без мякоти). Накануне операции утром натощак пациент выпивает 100 мл 25 % раствора сернокислой магнезии, то есть всю дневную дозу препарата. В дальнейшем прием любой пищи, а также сернокислой магнезии, запрещен. В течение этого дня можно пить только воду. Накануне операции вечером делают очистительные клизмы с промежутками в 20–30 минут до полного эффекта очистки.

Наиболее универсальным методом подготовки кишки следует считать использование растворов на основе комплексных препаратов полиэтиленгликоля (ПЭГ) молекулярной массой 3000–5000 и электролитов (лаваж). Концентрация ПЭГ в 5–6 % водном растворе сохраняет качество полимера, который способен удерживать от всасывания объем воды в кишечнике, желудке, а водно‑электролитный баланс и компенсация потерь ионов с кишечным секретом полностью корригируется введением электролитов с осмотическим давлением изотонического раствора (NaCI, KCI, NaHC03, KHC03, Na2S04, Mg S04). Наличие в растворе электролитов, соответствующих осмотическому давлению физиологического раствора, восполняет кишечную секрецию калия, натрия, хлора бикарбоната, в связи с чем не происходит изменения состава жидких сред организма. Питание не ограничено до операции или исследования, дополнительных клизм не требуется. Препарат в объеме 2–4 л пациент принимает самостоятельно по 200 мл через 20 мин. С этой целью применяются различные препараты: «Golytely», «Nulytely» фирмы «Brantree Laboratories» (США), «Fortrans» фирмы «Beaufour Ipsen» (этот препарат на практике применяется чаще всего) (Франция) и др. Методом кишечного лаважа удается в 92–95 % случаях добиться полной очистки толстой кишки от калового содержимого и вымывания условно‑патогенных микроорганизмов в процессе ортоградного прохождения жидкости по кишке при значительном уменьшении объема раствора, что приводит к быстрому восстановлению нормальной микрофлоры кишки.

Основными противопоказаниями к проведению кишечного лаважа являются:

Острая кишечная непроходимость;

Подозрение на перфорацию полого органа;

Кишечное или внутрибрюшное кровотечение;

Токсическая дилатация толстой кишки.

Передняя (чрезбрюшная) резекция прямой кишки. Современным стандартом в хирургии рака прямой кишки является сфинктеросохраняющая операция с полным иссечением параректальной клетчатки – мезоректумэктомия.

Чрезбрюшная резекция прямой кишки показана при расположении нижнего полюса опухоли в 7–8 см от анального кольца и проксимальнее. При этом вмешательстве от нижнего края опухоли необходимо отступить не менее чем на 5 см, а от верхнего полюса – на 12–15 см. После удаления пораженного сегмента прямой и части сигмовидной кишки формируется колоректальный анастомоз по типу конец в конец. При «высоких» передних резекциях обычно формируется двухрядный или однорядный анастомоз нитями на атравматичной игле. При «низких» передних резекциях анастомоз удобнее формировать с помощью сшивающих аппаратов. Исключительно надежны аппараты фирм «Autosuture» и «Ethicon». При использовании техники двойного прошивания (double‑stapling anastomosis), заключающейся в ушивании культи прямой кишки линейным аппаратом, а затем наложения колоректального анастомоза по типу конец в конец циркулярным сшивающим аппаратом, возможно выполнить низкую переднюю резекцию даже с расположением анастомоза на 1–2 см выше зубчатой линии (рис. 214).

Рис. 214. Передняя резекция прямой кишки: А – положение больного на операционном столе; Б – мобилизация прямой кишки (указаны границы резекции); В – формирование сигморектального аппаратного анастомоза; Г – аппарат фирмы «Autosuture» для формирования циркулярного анастомоза

Брюшно‑анальная резекция с низведением сигмовидной кишки. При расположении опухоли на расстоянии 6–7 см от края заднего прохода может быть выполнена и брюшно‑анальная резекция с низведением сигмовидной кишки в анальный канал и формированием колоанального анастомоза. У данной методики существует и ряд недостатков. В первую очередь, возможно развитие такого грозного раннего послеоперационного осложнения, как некроз низведенной ободочной кишки.

Рис. 215. Брюшно‑анальная резекция с формированием J‑образного резервуара: А – сформирован резервуаро‑анальный анастомоз; Б – J‑образный толстокишечный резервуар

Кроме того, удаление прямой кишки влечет за собой потерю ее резервуарно‑эвакуаторной функции. Это обстоятельство приводит к ухудшению функциональных результатов операции – частые (до 6 и более раз в сутки) дефекации; многомоментное, длительное и неполное опорожнение кишечника; императивные позывы на дефекацию; различной степени выраженности явления анальной инконтиненции (недержания кала) с подтеканием кишечного содержимого. Данный симптомокомплекс получил в мировой литературе название «синдром низкой передней резекции». Ведущим патогенетическим звеном подобных нарушений является удаление ампулы прямой кишки с потерей ее резервуарной и эвакуаторной функций. Для решения данной проблемы было предложено формирование толстокишечного резервуара в форме латинской буквы «J» (рис. 215). Но наряду с положительной оценкой резекций прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара, существуют и функциональные недостатки таких операций: эвакуаторные нарушения, проявляющиеся запорами в отдаленном периоде и специфические осложнения (несостоятельность колоанального анастомоза, некроз и воспаление резервуара).

Операция Гартмана заключается в резекции кишки (по онкологическим правилам), ушивании культи прямой кишки наглухо и формировании одноствольной колостомы (снгмостомы) на передней брюшной стенке. Эту операцию выполняют при осложнениях рака прямой кишки, в частности обтурационной толстокишечной непроходимости, кровотечении, перфорации опухоли или при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Брюшно‑промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню‑Майлса) – показана при низколокализованном раке прямой кишки (ниже 5–7 см от ануса) и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции. Операция заключается в удалении всей прямой кишки вместе со сфинктерным аппаратом, клетчаткой, лимфатическими узлами, дистальной частью сигмовидной кишки и формировании постоянной одноствольной колостомы (сигмостомы) на передней брюшной стенке (рис. 216).

Рис. 216. Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки: А – границы резекции;

Б – сформирована одноствольная колостома;

В – ушитая промежностная рана с дренажем в полости малого таза

Принципы радикальной операции Дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток. Проксимальная граница резекции должна располагаться на 12–15 см от опухоли. Дистальная граница резекции зависит от локализации опухоли. Для опухолей верхней трети прямой кишки (12–16 см выше зубчатой линии) актуальным является «правило 5–6 сантиметров» (с обязательной резекцией такого же отрезка мезоректума). При локализации опухоли ниже 12 сантиметров это расстояние может и должно быть ограничено двумя сантиметрами. Объясняется это тем, что интрамуральное (внутри стенки прямой кишки) распространение опухоли в дистальном направлении является исключительной редкостью и возможно только в запущенных стадиях, приводящих к блокаде лимфооттока. Но даже в этих случаях внутристеночная инвазия не превышает одного сантиметра. Именно поэтому почти все опухоли прямой кишки могут быть резецированы с сохранением сфинктера, что обуславливает значительное улучшение качества жизни пациентов с раком прямой кишки.

Вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы. Поскольку практически все дренирующие среднюю и нижнюю треть прямой кишки лимфоузлы находятся в пределах мезоректума, то удаление и резекция прямой кишки должны выполняться без нарушения целостности ее висцеральной фасции, «в футляре» – т. н. «мезоректумэктомия».

Лучевая терапия Предоперационная лучевая терапия рака прямой кишки преследует следующие цели: а) сокращение массы опухоли и перевод ее в операбельное состояние; б) резорбцию или инактивацию метастазов в регионарных лимфоузлах; в) снижение потенции раковых клеток к приживлению в отдаленных органах (профилактика отдаленных метастазов).

Лучевая терапия проводится по двум программам:

Обычное (классическое) фракционирование дозы по 2 Гр (Грэй) за сеанс до суммарной дозы 46–48 Гр. Операция выполняется через 2–3 недели после окончания курса лучевой терапии.

Крупное фракционирование – по 5 Гр за сеанс ежедневно до суммарной дозы в 25 Гр, что по биологическому действию и терапевтическому эффекту равноценно 44 Гр обычного фракционирования. Больного оперируют через 24–48 часов после завершения курса, до развития лучевой реакции.

Прямая кишка - самый конечный отдел пищеварительной трубки. Она является продолжением толстой кишки, однако по своим анатомическим и физиологическим особенностям существенно от нее отличается.
Длина всей прямой кишки составляет 13-15 см, из которых на промежностный отдел и анальный канал (заключительный отдел кишки, который открывается на коже отверстием заднего прохода - анусом) приходится до 3 см, на подбрюшинный отдел - 7-8 см, а на внутрибрюшинную часть - 3-4 см.
Прямая кишка состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки. Снаружи она покрыта довольно мощной фасцией, которая отделена от мышечной оболочки тонким слоем жировой клетчатки. Эта фасция окружает не только прямую кишку, но у мужчин также и предстательную железу с семенными пузырьками, а у женщин шейку матки.

Кровоснабжение прямой кишки (цветн. табл., рис. 1 и 2) осуществляется через непарную верхнюю прямокишечную (a. rectalis sup.) и через две парные - среднюю и нижнюю - прямокишечные артерии (аа. rectales med. et inf.). Верхняя прямокишечная артерия является конечной и самой крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Хорошая сосудистая сеть сигмовидной кишки позволяет сохранить полноценное ее кровоснабжение при условии оставления в целости краевого сосуда даже после высокого пересечения верхней прямокишечной и одной-трех нижних сигмовидных артерий. Безопасность пересечения артерии выше «критической точки Зудека» может быть обеспечена лишь при сохранении целости краевого сосуда. Кровоснабжение всей прямой кишки до анальной части осуществляется главным образом за счет верхней прямокишечной артерии, которая делится на две, а иногда и больше ветвей на уровне III-IV крестцовых позвонков.

Лимфатическая система . Лимфатические сосуды прямой кишки имеют важное значение, так как по ним могут распространяться опухоли и инфекция.
В слизистой оболочке прямой кишки находится однослойная сеть лимфатических капилляров, соединенная с подобной сетью подслизистого слоя, где также образуется сплетение лимфатических сосудов I, II и III порядков. В мышечной оболочке прямой кишки образуется сеть лимфатических капилляров, составленная капиллярами циркулярного и продольного слоев прямой кишки. В серозной оболочке прямой кишки располагаются поверхностная (мелкопетлистая) и глубокая (широкопетлистая) сети лимфатических капилляров и лимфатических сосудов.
Отводящие лимфатические сосуды в основном следуют по ходу кровеносных сосудов. Различают три группы экстрамуральных лимфатических сосудов: верхние, средние и нижние. Верхние лимфатические сосуды, собирая лимфу из стенок прямой кишки, направляются вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и впадают в так называемые лимфатические узлы Героты. Средние прямокишечные лимфатические сосуды идут от боковых стенок кишки под фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход, по направлению к лимфатическими узлам, расположенным на стенках таза. Нижние прямокишечные лимфатические сосуды берут начало в коже области заднего прохода и связаны с лимфатическими сосудами слизистой оболочки анального канала и ампулы. Они идут в толще подкожной жировой клетчатки к паховым лимфатическими узлам.
Отток лимфы, а следовательно, и перенос опухолевых клеток может идти по многим направлениям (см. ниже).
Иннервация ректо-сигмовидной и ампулярной частей прямой кишки осуществляется в основном симпатической и парасимпатической системами, промежностной - преимущественно ветвями спинномозговых нервов (цветн. рис. 2). Этим объясняются сравнительно малая чувствительность ампулы прямой кишки к боли и высокая болевая чувствительность анального канала. Внутренний сфинктер иннервируется симпатическими волокнами, наружный - ветвями срамных нервов (nn. pudendi), сопровождающими нижние прямокишечные артерии. Мышца, поднимающая задний проход, иннервируется ветвями, идущими главным образом из III и IV крестцовых нервов, а иногда и из прямой кишки. Это имеет важное значение при резекции нижних крестцовых позвонков для доступа к прямой кишке, так как указывает на необходимость пересечения крестца ниже третьих крестцовых отверстий во избежание серьезных нарушений функций не только мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера, но и других тазовых органов.

Аномалии первой группы зависят от того, что не совершается перфорация покрышки клоаки и не происходит соединение конечной эндодермальной кишки с идущей к ней навстречу анальной эктодермальной воронкой. Это будут атрезии заднего прохода, атрезии прямой кишки, атрезии заднего прохода и прямой кишки. Выхода для содержимого кишечника нет. Аномалии второй группы зависят от неполного опускания вертикальной перегородки клоаки и поэтому нет совершенного разобщения урогенитального синуса от аноректального. Покрышка клоаки при этом своевременно перфорируется. У новорожденного прямая кишка и задний проход развиты и функционируют нормально. В то же время имеется свищ, идущий из прямой кишки в один из полых органов малого таза или открывающийся на промежности. Это будут врожденные ректовагинальные, ректоуретральные, промежностные и другие свищи. В третью группу включены врожденные сужения прямой кишки. Комбинация аномалии первой и второй групп дают четвертую группу уродств. При этом покрышка клоаки не перфорируется. Следовательно, у новорожденного имеется атрезия заднего прохода, нередко в комбинации с частичной или полной атрезией прямой кишки. Одновременно происходит неполное опускание вертикальной перегородки клоаки. К моменту рождения у ребенка имеется атрезия заднего прохода и свищ прямой кишки, открывающийся в один из полых органов малого таза или в кожу промежности. Наконец, совершенно необходимо выделить еще пятую и шестую группы - очень редко встречающихся уродств прямой кишки, а именно задержку формирования на стадии клоаки - пятая группа уродств. При этом у новорожденного на промежности имеется одно отверстие, в которое открываются прямая кишка, половые органы (влагалище) и мочеиспускательный канал. Шестая группа аномалий - удвоения и врожденные дивертикулы прямой кишки.

Анатомо-физиологические особенности прямой кишки

Прямая кишка (rectum - лат., proctos- греч.) представляет собой дистальный отдел толстой кишки, расположенный в полости малого таза и заканчивающийся в области промежности. Переход сигмовидной кишки в прямую происходит несколько ниже мыса крестца (верхний край lll поясничного позвонка). На этом уровне исчезает брыжейка сигмовидной кишки. Продольный мышечный слой равномерно распределяется по всей окружности прямой кишки, не образуя 3-х мышечных лент, как на остальном протяжении colon. Изменяется направленность сосудов: они расположены не поперечно, как в ободочной кишке, а продольно. Общая длина прямой кишки составляет 15 - 20 см. Диаметр ее изменяется на протяжении: надампулярный отдел - 4 см, средняя часть ампулы - 7,5см, и, наконец, - размер щели на уровне заднего прохода.

Топография прямой кишки

В прямой кишке различают 2 отдела - тазовый и промежностный. Граница между ними - место прикрепления мышц, поднимающих задний проход - m. levtoris ani. Второй конец этих мышц, расширяющихся в виде веера, прикрепляется к сухожильной дуге фасции таза.

В тазовом отделе имеется ампулярная часть - самый широкий и протяженный участок прямой кишки и короткий участок над ней -надампулярный отдел, который вместе с конечным отделом сигмовидной кишки называют ректосигмоидным отделом толстой кишки.

Промежностный отдел прямой кишки называется заднепроходным или анальным каналом. Анальный канал открывается наружу отверстием заднего прохода, которое окружено анальной кожной воронкой. В обычном положении здорового человека анальный канал герметически замкнут, и препятствует выхождению наружу кишечного содержимого.

Общая длина прямой кишки - 15 - 20 см. Длина надампулярного отдела - 1/5 общей длины прямой кишки (3-4 см); ампулярного отдела - 3/5 - (10-15 см), анальный канал 1/5 (3-4 см). Анальный канал расположен между кожей наружного отверстия заднего прохода и местом прикрепления мышцы, поднимающей задний проход.

Прямая кишка имеет несколько изгибов: 1 - во фронтальной и 2 в сагиттальной плоскостях: она повторяет ход крестца и копчика.

Верхнеампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной с 3 сторон вплоть до уровня 4 крестцового позвонка, где брюшинный покров имеет только передняя стенка кишки. На этом уровне прямая кишка тесно прилегает у мужчин - к задней поверхности мочевого пузыря, у женщин - к матке. Ниже к передней стенке прямой кишки у мужчин предлежат семявыносящие протоки, семенные пузырьки, задняя поверхность предстательной железы; у женщин - задняя стенка влагалища.

Задняя поверхность прямой кишки повторяет ход крестца и копчика и прилежит к ним. Здесь между собственной фасцией прямой кишки и надкостницей имеется рыхлая жировая клетчатка.

Прямая кишка проходит по средней линии через тазовое дно, которое в основном образовано правой и левой мышцами, поднимающими задний проход. Волокна этих мышц тесно сплетаются с поперечно-полосатыми мышечными структурами анального канала. Наиболее мощным связочным образованием прямой кишки, кроме сухожильной пластинки леваторов, является фасция Вальдейера - Пирогова, расположенная между задней стенкой кишки и передней поверхностью крестца.

Строение стенок прямой кишки

Строение стенок прямой кишки отличается от строения стенок вышележащих отделов толстой кишки.

Слизистая оболочка

В тазовой части прямой кишки слизистая оболочка образует 3 поперечные складки (рис. 1). Верхняя расположена в 10 см от заднего прохода. Она занимает левую полуокружность ампулы как и нижняя. Средняя складка образуется в правой полуокружности ампулы. Тазовая часть прямой кишки покрыта однослойным цилиндрическим эпителием.

В промежностной части прямой кишки - анальном канале - имеется 8-10 продольных складок, называемых анальными столбиками или столбиками Морганьи. Между ними видны углубления, которые снизу ограничены полулунными заднепроходными заслонками и образуют анальные пазухи - синусы Морганьи. На дне этих синусов залегают анальные железы. В каждую заднепроходную пазуху открываются протоки 6-8 анальных желез. Область заднепроходных столбиков носит название столбиковой зоны. Все вместе по окружности полулунные заслонки создают зигзагообразную линию, - так называемую зубчатую (гребешковую) линию. Она покрыта переходным эпителием, среди которого могут обнаруживаться островки плоского эпителия.

Рис. 1. Строение стенок прямой кишки. Слизистая оболочка

Дистальнее столбиковой зоны, ниже зубчатой линии расположен кольцевой участок слизистой оболочки шириной около 1 см с гладкой поверхностью. Эта часть анального канала носит название геморроидальной или переходной зоны. Эпителий здесь многослойный плоский неороговевающий с сосочками. Дистальный отдел этой зоны носит название белой линии - линии Хилтона

Ниже линии Хилтона многослойный плоский эпителий, постепенно переходит в пигментированную складчатую кожу с ее придатками (сальные, потовые железы, волосы) - кожная зона (рис. 1).

Подслизистая основа

Подслизистая основа представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью. Поэтому слизистая оболочка прямой кишки легко смещается относительно мышечного слоя. В области столбчатой зоны в подслизистой основе залегает подслизистое геморроидальное плетение, кровь из которого оттекает в верхнюю прямокишечную вену.

Мышечная оболочка

Мышечный слой образован гладкой мышечной тканью и состоит из двух слоев: внутреннего - циркулярного и наружного - продольного (рис. 2).

Наружный продольный мышечный слой, в противоположность другим отделам толстой кишки, - сплошной. Между обоими слоями имеется прослойка рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которой лежат мышечно-кишечное нервное сплетение и сосуды.

Циркулярный мышечный слой распространяется вплоть до заднего прохода. Здесь он утолщается, образуя внутренний жом заднего прохода - внутренний сфинктер. Толщина этого гладкомышечного кольца - 1 см. Функция внутреннего сфинктера - тоническое сжатие заднего прохода. Сфинктер является непроизвольным.

Рис. 2. Строение стенок прямой кишки. Мышечная оболочка.

(Из Р. Д. Синельникова, 1963)

Внутренний сфинктер окружен еще одним циркулярным мышечным образованием - наружным анальным сфинктером, состоящим из поперечно-полосатых волокон (рис. 2.). Его высота составляет 2,5-3 см. Наружный сфинктер имеет 3 порции - поверхностная (подкожная) - прикрепляется к коже заднего прохода. Средняя порция продолжается от сухожильного центра промежности вокруг прямой кишки и прикрепляется к коже заднего прохода и надкостнице копчика. Третья, глубокая порция начинается от копчика, окружает внутренний сфинктер и сливается у женщин со сжимателем влагалища, а у мужчин - с луковично-пещеристой мышцей.

Функция наружного сфинктера - волевое сжатие и расслабление заднего прохода.

Кровоснабжение прямой кишки

Прямую кишку кровоснабжают 5 артерий. Непарная верхняя прямокишечная (ветвь нижнебрыжеечной артерии) и две парных - средние прямокишечные (ветви внутренней подвздошной артерии) и нижние прямокишечные (ветви внутренней половой артерии). Основным стволом прямой кишки является верхняя прямокишечная артерия.

Венозный отток прямой кишки осуществляется в две венозные системы - нижней полой и воротной вен. При этом образуются три венозных сплетения - подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение расположено под кожей, поверхностнее наружного сфинктера прямой кишки. Зарубежные авторы называют это сплетение нижним прямокишечным венозным сплетением. Здесь могут формироваться наружные геморроидальные узлы. Наиболее выражено подслизистое (иначе, верхнее) венозное сплетение, расположенное в самом дистальном отделе прямой кишки, в зоне продольных складок слизистой оболочки ампулы. Это сплетение образует так называемую геморроидальную зону. Венозная кровь от этой зоны оттекает по верхней прямокишечной вене в нижнюю брыжеечную артерию, в систему воротной вены. От подкожного сплетения - в систему нижней полой вены по нижним и средним прямокишечным венам.

В 1963 году Ф. Стелзнером (F. Stelzner) изучены и описаны сосудистые тельца прямой кишки (corpus cavernosus recti) с кровоснабжением из системы верхней прямокишечной артерии (рис. 3).

Рис. 3. Кровоснабжение кавернозных коллекторов из верхней

прямокишечной артерии (система нижней брыжеечной артерии)

Эта артерия имеет продольное по отношению к стенке кишки направление, в отличие от артерий проксимальных отделов толстой кишки. A. rectalis superior является непарной. Подходя непосредственно к прямой кишке, она делится на 3 ветви, идущие по линиям, проецирующимся на 3, 7 и 11 часов по условному циферблату часов (при положении тела на спине). Именно в этих участках и формируется 3 группы кавернозных телец. Эти тельца или коллекторы - не патология, а нормальные пещеристые образования, закладывающиеся в процессе эмбриогенеза, и имеющиеся у людей любого возраста, в том числе и у детей. До 16-18 лет кавернозные тельца развиты плохо, размеры их небольшие. С возрастом их величина возрастает.

Особенности строения кавернозных телец.

В дистальной части прямой кишки существует 2 типа вен:

Обычные, стенка которых состоит из трех слоев (интима, средний слой, адвентиция);

Кавернозные вены.

В стенках кавернозных вен имеются мелкие артерии, которые, не распадаясь на капилляры, открываются прямо в просвет вены. Эти внутристеночные артерии называются улитковыми. Они являются конечными ветвями верхней прямокишечной артерии (из системы нижней брыжеечной артерии). Стенка кавернозной вены имеет несколько глубоких складок, которые при наполнении артериальной кровью расправляются, значительно увеличивая просвет вены.

Рис. 4. Строение кавернозной вены (схема); показано развитие

Артериального кровотечение при повреждении ее стенки

Кавернозные вены расположены в подслизистом слое анального канала, на уровне зубчатой линии группами, которые напоминают виноградную гроздь и называются кавернозными тельцами или кавернозными коллекторами. Отдельные кавернозные вены могут располагаться изолировано.

Венозный отток от коллекторов осуществляется по венам, имеющим обычное строение. Они сопровождают соименные артерии. Верхняя прямокишечная вена не имеет клапанов, в отличие от средней и нижней. Между этими венами имеются анастомозы.

Функция кавернозных телец : наполняясь кровью, эти образования герметизируют анальный канал, дополняя функцию сфинктеров.

Иннервация прямой кишки

Промежностный отдел прямой кишки (наружный сфинктер) иннервируется соматической нервной системой - срамным нервом, который содержит двигательные и чувствительные нервные окончания.

Остальная часть прямой кишки имеет симпатическую и парасимпатическую двигательную и чувствительную иннервацию. Симпатические волокна возникают из нижнего брыжеечного и аортального сплетений. Парасимпатические - из подчревных (тазовых) сплетений.

Лимфоотток от прямой кишки

Выделяют 3 зоны в отношении оттока лимфы от прямой кишки: нижнюю, среднюю и верхнюю. Отводящие сосуды из нижней зоны - промежностного отдела прямой кишки - направляются в паховые лимфатические узлы. Отводящие сосуды средней зоны (большая часть ампулы) заканчиваются в лимфоузлах первого этапа, расположенных позади прямой кишки. Отсюда лимфа оттекает во внутренние подвздошные узлы, в узлы области мыса крестца и боковые крестцовые.

Отводящие сосуды верхней зоны (верхнеампулярный и надампулярный отделы) направляются кверху, по ходу верхней прямокишечной артерии, вплоть до узлов нижней брыжеечной артерии. Это - главный путь оттока лимфы от прямой кишки, поскольку лимфа от нижележащих отделов частично оттекает и по этому пути.

Функции прямой кишки

Основная физиологическая функция прямой кишки - скопление и эвакуации кишечного содержимого. Пища от приема внутрь через рот до выбрасывания в виде каловых масс через задний проход пребывает в желудочно-кишечном тракте 18-24 часа. В толстой кишке содержимое продвигается в 10 раз медленнее, чем в тонкой кишке. Единственное препятствие при этом - сфинктер прямой кишки выше которого и происходит скопление каловых масс. Герметизирующую роль сфинктера дополняют кавернозные коллекторы геморроидальной зоны, заполненные артериальной кровью. Позыв на дефекацию появляется, когда давление на стенку ампулы достигает 30 - 40 мм ртутного столба.

Одна из функций прямой кишки - всасывание. Сравнительные исследования выявили, что всасывание из прямой кишки происходит несколько быстрее, чем из желудка. Его замедление происходит при перитоните, остром холецистите, при хронических воспалительных заболеваниях почек, при воспалительных инфильтратах в малом тазу. Эти воспалительные явления блокируют лимфатические сосуды прямой кишки, затрудняют отток из нее.

Обновлен 12 дек 2014 . Создан 02 дек 2014