Естественные роды – рискованная ситуация. При прохождении через родовые пути может возникнуть необходимость акушерской помощи, которая может быть оказана с применением акушерских инструментов или ручным способом.

Акушерские щипцы – один из древнейших инструментов для родовспоможения, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за голову.

Акушерские щипцы были изобретены в Шотландии в конце 16 века, а в России начали применяться, начиная с 1765 года.

Конструкция акушерских щипцов с момента их изобретения не изменилась, они представляют собой две металлические ложкообразные ветви, соединенные в замок особым образом.

Используют щипцы при слабой родовой деятельности, когда роженица не в состоянии вытолкнуть плод самостоятельно, при этом состояние ребенка или матери требует как можно более быстрого завершения . Также с помощью акушерских щипцов акушер может повернуть головой вниз плод, который находится в ягодичном , чтобы облегчить процесс родов.

Польза и опасность щипцов

В свое время этот инструмент помог значительно снизить материнскую и младенческую смертность. Но сегодня отношение к акушерским щипцам часто отрицательное.

Для применения щипцов существует ряд показаний, когда плоду или матери угрожает серьезная опасность, поэтому чаще всего наложения щипцов превышает риск возможных осложнений.

Тем не менее, наложение щипцов – , которая может сопровождаться серьезными осложнениями. Для матери они заключаются в повреждениях : разрывах влагалища и промежности. В тяжелых случаях это могут быть разрывы шейки и нижнего сегмента матки, повреждения мочевого пузыря и прямой кишки.

Также может быть ряд осложнений для плода, в первую очередь это отечность и цианоз на мягких тканях головы, гематомы при сильном сжатии щипцов, парез . Наиболее тяжелыми осложнениями являются повреждение костей черепа ребенка.

Применение акушерских щипцов – не единственная возможная причина появления осложнений, но оно значительно увеличивают их риск.

Правильное и своевременное наложение щипцов обычно не приводит к серьезным осложнениям. Их применяют, когда шейка матки полностью

Акушерские щипцы. Условия для наложения щипцов, противопоказания. Продемонстрировать на фантоме наложение выходных щипцов в переднем виде затылочного предлежания. Акушерские щипцы

Акушерские щипцы - инструмент, заменяющий при родах недостающую или отсутствующую силу маточных сокращений. Акушерские щипцы служат как бы продолжением рук акушера («железные руки» акушера).
Наложение акушерских щипцов - одна из самых важных и ответственных операций в практике акушера. По технической трудности операция занимает одно из первых мест в оперативном акушерстве. При наложении А. щ. возможны различные повреждения и осложнения.
Устройство акушерских щипцов - см. Акушерско-гинекологический инструментарий. Наиболее распространенной моделью в СССР являются английские А. щ. Симпсона в модификации Н. Н. Феноменова. В некоторых родовспомогательных учреждениях применяются русские акушерские щипцы И. П. Лазаревича - без тазовой кривизны (прямые щипцы) и с неперекрещивающимися ложками (щипцы с параллельными ложками); акушерские щипцы Килланда (широко распространенная за рубежом модель) построены по типу щипцов И. П. Лазаревича.
Главное действие акушерских щипцов чисто механического характера: сжатие головки, ее выпрямление и извлечение. Сжатие головки, неизбежное при наложении щипцов, должно быть минимальным, во всяком случае не превышать того, которое наблюдается в родах при естественной конфигурации головки. В противном случае неизбежно будут страдать кости, сосуды и нервы головки плода. А. щ. являются только захватывающим и влекущим инструментом, но отнюдь не исправляющим неправильные предлежания и вставления головки.
Показания и противопоказания . Прежде акушерские щипцы накладывались по личному усмотрению акушера, в настоящее время выработаны определенные показания для их наложения. Акушерские щипцы накладываются в тех случаях, когда надо быстро окончить роды в интересах матери, плода или обоих вместе: при эклампсии, преждевременной отслойке плаценты, выпадении пуповины, начинающейся асфиксии плода, заболеваниях матери, осложняющих течение периода изгнания (пороки сердца, нефриты), лихорадочном состоянии и т. п. При вторичной слабости родовой деятельности акушерские щипцы применяют в тех случаях, когда период изгнания у первородящих продолжается свыше 2 час. (3-4 час.), а у многорожавших - больше часа.
Необходимо строго учитывать противопоказания к применению акушерских щипцов. Они вытекают из следующих условий, при которых можно применять эту операцию: достаточные размеры таза, позволяющие пройти головке, - истинная конъюгата должна быть не менее 8 см; головка плода должна быть ни чрезмерно большой (гидроцефалия, выраженная переношенная беременность), ни слишком малой (на головку плода возрастом меньше 7 мес. щипцы накладывать нельзя); головка должна стоять в тазу в удобном для наложения акушерских щипцов положении (подвижная головка является противопоказанием); шейка матки должна быть сглажена, маточный зев раскрыт полностью, края его должны заходить за головку; плодный пузырь должен быть разорван; плод должен быть живой.
Среди перечисленных условий особенно важным является высота стояния головки в тазу. Для практической работы можно пользоваться следующей схемой определения местоположения головки. 1. Головка стоит над входом в малый таз (рис. 1), легко перемещается при толчке, возвращаясь обратно (баллотирует). Наложение щипцов противопоказано. 2. Головка вступила в таз малым сегментом (рис. 2). Наибольшая ее окружность (бипариетальный диаметр) находится над входом в таз. Шейно-затылочная борозда стоит на три поперечных пальца над симфизом; головка ограниченно подвижна, слегка фиксирована. При влагалищном исследовании мыс доступен исследующему пальцу; стреловидный шов - в поперечном или слегка косом размере таза. Щипцов накладывать также нельзя. 3. Головка во входе в таз большим сегментом (рис. 3); бипариетальным диаметром она прошла вход в таз, неподвижна; шейно-затылочная борозда стоит на два пальца над симфизом. При влагалищном исследовании мыса достигнуть нельзя; головкой заняты спереди - верхний край и верхняя треть задней поверхности лонного сочленения, сзади - мыс и внутренняя поверхность первого крестцового позвонка. Стреловидный шов- в одном из косых размеров, иногда ближе к поперечному. Проводная точка почти достигает линии главной плоскости, проходящей через нижний край симфиза. Щипцы накладывать, особенно начинающему акушеру, не рекомендуется (высокие щипцы). 4. Головка в широкой части полости таза (рис. 4); она наибольшей своей окружностью прошла плоскость широкой части полости, шейно-затылочная борозда - примерно на один палец над симфизом. При влагалищном исследовании седалищные ости достижимы, крестцовая впадина почти выполнена, мыса достигнуть нельзя. Проводная точка почти достигает спинальной линии, стреловидный шов - в косом размере. Свободно прощупываются III и IV крестцовые позвонки и копчик. Наложение щипцов разрешается (атипичные щипцы, трудная операция). 5. Головка в узкой части полости таза (рис. 5); над входом в таз она не определяется (шейно-затылочная борозда вровень с высотой симфиза). При влагалищном исследовании седалищные ости не определяются, крестцово-копчиковое сочленение свободно. Головка близко подходит к тазовому дну, ее бипариетальный размер занимает плоскость узкой части полости таза. Малый родничок (проводная точка) - ниже спинальной линии; головка полностью еще не закончила ротацию, стреловидный шов - в одном из косых размеров таза, ближе к прямому. Щипцы могут быть наложены. 6. Головка в выходе малого таза (рис. 6). Она и ее шейно-затылочная борозда над входом в таз не определяются. Головка закончила внутренний поворот (ротацию), стреловидный шов - в прямом размере выхода таза. Благоприятные условия для наложения щипцов (типичные щипцы).

Показания к наложению щипцов могут быть как со стороны матери, так и со стороны плода (хотя это деление условно).

Показания со стороны матери:

· тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем; почек, органов зрения и др.;

· тяжелый гестоз, эклампсия;

· миопия высокой степени;

· слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии.

Показания со стороны плода:

· острая гипоксия;

· выпадение петель пуповины в конце второго периода родов;

· преждевременная отслойка плаценты, произошедшая в конце периода изгнания.

Если со стороны матери показано выключение потуг (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, угроза отслойки сетчатки, сердеч­но-легочная недостаточность и др.), целесообразно родоразрешение кеса­ревым сечением, чтобы избежать возможного травмирования плода при наложении щипцов.

Очень популярны в США элективные выходные щипцы, которые накла­дывают при использовании эпидуральной аналгезии, так как последняя может ослабить потуги.

Условия наложения щипцов:

· живой плод;

· полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки, который может перейти на нижний сегмент матки;

· отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;

· не должно быть выраженного недонашивания, головка должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);

· головка должна находиться в узкой части полости малого таза стрело­видным швом в прямом или почти в прямом размере таза;

· опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к наложению акушерских щипцов:

· - мертвый плод;

· - неполное раскрытие маточного зева;

· - гидроцефалия, анэнцефалия;

· - глубоко недоношенный плод;

· - высокое расположение головки плода (головка прижата, большим сег­ментом во входе в таз, в широкой части полости малого таза);

· - угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Подготовка к операции. Роженицу укладывают в положение для влага­лищных операций (ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены). Перед операцией производят катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов 1% раствором йодоната, октенисептом, октенидермом и др. На ноги роженице надевают стерильные бахилы, наружные половые органы покрывают стерильным бельем, оставляя свободным вход во влагалище.

При наложении щипцов применяют внутривенное, реже ингаляцион­ное общее обезболивание. Если используется эпидуральная анестезия в родах, то ее можно продолжить.

Техника операции . При наложении щипцов следует руководствоваться следующими правилами (тройное правило).

Первое правило. Первой вводят левую ложку левой рукой в левую полови­ну таза (матери) под контролем правой руки; правую ложку вводят правой рукой в правую сторону таза под контролем левой руки.

Второе правило. Верхушки ложек должны быть обращены в сторону про­водной оси таза; щипцы должны захватить головку вдоль большого косого размера и бипариеталъно, чтобы проводная точка головки находилась в сере­дине ложек щипцов.

Третье правило. Направление тракций соответствует проводной линии таза. При этом направление определяется по отношению к стоящей женщине: вниз - означает к почкам, к переди - к животу, кзади - в сторону спинки.

36. Выходные акушерские щипцы в заднем виде затылочного предлежания. Показания, условия наложения щипцов. Обезболивание.

Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального механизма родов, поэтому надо извлекать головку плода в заднем виде.

Акушерские щипцы используются при оперативном родоразрешении. Часто у рожениц возникает много вопросов по их применению во время родов. Попытаемся ответить на самые популярные из них.

Акушерские щипцы накладывают только на головку или еще и на ягодицы плода?

Да, щипцы можно накладывать и на ягодицы ребенка, но при условии, если они (ягодицы) плотно вошли во вход малого таза, и невозможно завести палец за паховый сгиб, чтобы вытащить плод.

Используют ли щипцы при несоответствии размеров головки плода и размера таза, применяя силу, чтобы сжать головку?

Нет, акушерские щипцы для этого не предназначены. Но в любом случае при использовании щипцов происходит повышенное давление на головку плода, и она немного сжимается.

Показания к применению

Акушерские щипцы применяются в акушерской практике во всех случаях, когда изгоняющих сил матери недостаточно для выхода плода на поверхность.

Также применение щипцов оправдано, когда при родах возникает угроза жизни/здоровью матери/ребенка и единственный выход - быстро завершить роды с применением щипцов.

Итак, когда акушеры применяют щипцы:

Страдания плода во время затяжных родов.

Слабость родовой деятельности - когда происходит сжатие мягких тканей роженицы и головки ребенка.

Узкий таз , точнее соотношение размеров головки и формы таза. В советское время щипцы использовали для сдавливания головки плода, чтобы она прошла через узкий таз. Сейчас щипцы могут использовать, но не для сжатия головки, а при наличии общих показаний к их применению.

Запомните! Узкий таз - это не показание к использованию акушерских щипцов!

Узость мягких тканей родовых путей и их ущемление . Такое в акушерской практике встречается крайне редко.

Необычные вставления головки . Щипцы могут применяться, но не для исправления положения головки! Они должны следовать за головкой плода, повторять ее движения.

Угроза разрыва матки/разрыв матки . Здесь мнения ведущих отечественных специалистов расходятся (Цовьянов, Репина, Ланковиц). Одни говорят, что в этом случае нужно кесарево, но когда головка плода уже вошла в таз - кесарево невозможно. А акушерские щипцы не могут зацепиться за плод. Другие специалисты советуют применять полостные щипцы.

Кровотечение во время родов. Редко применяются щипцы.

Эклампсия - высокое артериальное давление, когда появляется угроза жизни матери и ребенку. В этом случае щипцы применяют довольно часто.

Роды осложнены эндометритом (воспаление слизистой матки). Если использованы все безопасные попытки ускорить роды, акушер может пойти на использование щипцов.

Заболевания сердца и сосудов - решение индивидуальное в каждом случае.

Болезни органов дыхания - решение об использовании щипцов принимается строго в индивидуальном порядке после обследования роженицы.

Асфиксия плода. В этом случае для спасения ребенка роды нужно экстренно завершить. Могут быть использованы акушерские щипцы.

Противопоказания

Плод уже мертв.

Гидроцефалия.

Лобное или лицевое вставление головки в таз.

Неполное раскрытие матки.

Непонятно положение предлежащей части.

Успешная операция

Успешное родоразрешение с применением акушерских щипцов возможно при соблюдении следующих условий:

Головка плода должна находиться в полости или выходе таза.

Соответствие размеров головки плода и размеров таза у женщины.

Головка у ребенка средняя по размерам (не должна быть слишком большой или слишком маленькой).

Головка вставлена правильно, т.к. щипцы не используются для изменение положения головки плода.

Полное раскрытие матки.

Плодный пузырь разорван, воды отошли.

Акушер точно знает расположение плода.

Адекватная анестезия.

Опорожнение мочевого пузыря перед операцией.

Минусы использования

Вероятность появления гематом в 2 раза выше, чем без щипцов.

Возможно повреждение мягких тканей у ребенка.

Есть риск кровоизлияния в мозг.

Риск асфиксии плода.

Очень редка: повреждение костей черепа, глаз и нервов.

Акушерские щипцы - это инструмент, заменяющий при родах недостающую или отсутствующую силу маточных сокращений. Акушерские щипцы служат как бы продолжением рук акушера («железные руки» акушера).

Наложение акушерских щипцов - одна из самых важных и ответственных операций в практике акушера. По технической трудности операция занимает одно из первых мест в оперативном акушерстве. При наложении акушерских щипцов возможны различные повреждения и осложнения.

Устройство акушерских щипцов - см. Акушерско-гинекологический инструментарий. Наиболее распространенной моделью в СССР являются английские акушерские щипцы Симпсона в модификации Н. Н. Феноменова. В некоторых родовспомогательных учреждениях применяются русские акушерские щипцы И. П. Лазаревича - без тазовой кривизны (прямые щипцы) и с неперекрещивающимися ложками (щипцы с параллельными ложками); акушерские щипцы Килланда (широко распространенная за рубежом модель) построены по типу щипцов И. П. Лазаревича.

Главное действие акушерских щипцов чисто механического характера: сжатие головки, ее выпрямление и извлечение. Сжатие головки, неизбежное при наложении щипцов, должно быть минимальным, во всяком случае не превышать того, которое наблюдается в родах при естественной конфигурации головки. В противном случае неизбежно будут страдать кости, сосуды и нервы головки плода. Акушерские щипцы являются только захватывающим и влекущим инструментом, но отнюдь не исправляющим неправильные предлежания и вставления головки.

Показания и противопоказания . Прежде акушерские щипцы накладывались по личному усмотрению акушера, в настоящее время выработаны определенные показания для их наложения. Акушерские щипцы накладываются в тех случаях, когда надо быстро окончить роды в интересах матери, плода или обоих вместе: при эклампсии, преждевременной отслойке плаценты, выпадении пуповины, начинающейся асфиксии плода, заболеваниях матери, осложняющих течение периода изгнания (пороки сердца, нефриты), лихорадочном состоянии и т. п. При вторичной слабости родовой деятельности акушерские щипцы применяют в тех случаях, когда период изгнания у первородящих продолжается свыше 2 час. (3-4 час.), а у многорожавших - больше часа.

Необходимо строго учитывать противопоказания к применению акушерских щипцов. Они вытекают из следующих условий, при которых можно применять эту операцию: достаточные размеры таза, позволяющие пройти головке, - истинная конъюгата должна быть не менее 8 см; головка плода должна быть ни чрезмерно большой (гидроцефалия, выраженная переношенная беременность), ни слишком малой (на головку плода возрастом меньше 7 мес. щипцы накладывать нельзя); головка должна стоять в тазу в удобном для наложения акушерских щипцов положении (подвижная головка является противопоказанием); шейка матки должна быть сглажена, маточный зев раскрыт полностью, края его должны заходить за головку; плодный пузырь должен быть разорван; плод должен быть живой.

Среди перечисленных условий особенно важным является высота стояния головки в тазу. Для практической работы можно пользоваться следующей схемой определения местоположения головки. 1. Головка стоит над входом в малый таз (рис. 1), легко перемещается при толчке, возвращаясь обратно (баллотирует). Наложение щипцов противопоказано. 2. Головка вступила в таз малым сегментом (рис. 2). Наибольшая ее окружность (бипариетальный диаметр) находится над входом в таз. Шейно-затылочная борозда стоит на три поперечных пальца над симфизом; головка ограниченно подвижна, слегка фиксирована. При влагалищном исследовании мыс доступен исследующему пальцу; стреловидный шов - в поперечном или слегка косом размере таза. Щипцов накладывать также нельзя. 3. Головка во входе в таз большим сегментом (рис. 3); бипариетальным диаметром она прошла вход в таз, неподвижна; шейно-затылочная борозда стоит на два пальца над симфизом. При влагалищном исследовании мыса достигнуть нельзя; головкой заняты спереди - верхний край и верхняя треть задней поверхности лонного сочленения, сзади - мыс и внутренняя поверхность первого крестцового позвонка. Стреловидный шов- в одном из косых размеров, иногда ближе к поперечному. Проводная точка почти достигает линии главной плоскости, проходящей через нижний край симфиза. Щипцы накладывать, особенно начинающему акушеру, не рекомендуется (высокие щипцы). 4. Головка в широкой части полости таза (рис. 4); она наибольшей своей окружностью прошла плоскость широкой части полости, шейно-затылочная борозда - примерно на один палец над симфизом. При влагалищном исследовании седалищные ости достижимы, крестцовая впадина почти выполнена, мыса достигнуть нельзя. Проводная точка почти достигает спинальной линии, стреловидный шов - в косом размере. Свободно прощупываются III и IV крестцовые позвонки и копчик. Наложение щипцов разрешается (атипичные щипцы, трудная операция). 5. Головка в узкой части полости таза (рис. 5); над входом в таз она не определяется (шейно-затылочная борозда вровень с высотой симфиза). При влагалищном исследовании седалищные ости не определяются, крестцово-копчиковое сочленение свободно. Головка близко подходит к тазовому дну, ее бипариетальный размер занимает плоскость узкой части полости таза. Малый родничок (проводная точка) - ниже спинальной линии; головка полностью еще не закончила ротацию, стреловидный шов - в одном из косых размеров таза, ближе к прямому. Щипцы могут быть наложены. 6. Головка в выходе малого таза (рис. 6). Она и ее шейно-затылочная борозда над входом в таз не определяются. Головка закончила внутренний поворот (ротацию), стреловидный шов - в прямом размере выхода таза. Благоприятные условия для наложения щипцов (типичные щипцы).

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ (forceps obstetricia ) - 1) операция искусственного извлечения живого доношенного или почти доношенного плода за головку (редко за ягодицы) при срочной необходимости закончить второй период родов при помощи специального инструмента - акушерских щипцов; 2) акушерский инструмент. Устройство акушерских щипцов и различные их модели - см. Акушерско-гинекологический инструментарий .

Первое описание акушерских щипцов сделано во втором издании руководства по хирургии Гейстера (L. Heister, 1683-1758), вышедшем в Гольмштедте в 1724 году. (см. Акушерство). Назначение акушерских щипцов - заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса роженицы влекущей силой врача. Акушерские щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. Известное сжатие головки, неизбежное при наложении акушерских щипцов, должно быть минимальным.

Большее или меньшее сжатие головки зависит от того, правильно ли наложены акушерские щипцы и соответствует ли механизму рождения плода направление влечения. Чрезмерное сжатие головки в акушерскими щипцами опасно для жизни плода (переломы костей черепа, кровоизлияние в мозг).

Показания, условия и противопоказания к операции наложения акушерских щипцов. Наложение акушерских щипцов показано во всех случаях, когда матери, плоду или им обоим угрожает в периоде изгнания опасность, которая может быть устранена немедленным извлечением плода. В числе показаний могут быть: недостаточность родовой деятельности (при вторичной слабости родовых сил акушерские щипцы следует накладывать, если период изгнания у первородящих продолжается свыше 2 час., а у повторнородящих - больше одного часа); тяжелая нефропатия и эклампсия, не устраняющиеся соответствующим консервативным лечением; преждевременная отслойка плаценты; заболевания матери без стойкой компенсации или ремиссии (эндокардит, пороки сердца, гипертоническая болезнь, нефрит, пневмония, туберкулез и другое); лихорадочное состояние роженицы с высокой температурой, гипоксия плода. Для наложения акушерских щипцов необходимы определенные условия. Размеры таза должны быть достаточными для прохождения извлекаемой щипцами головки. Щипцы можно накладывать только при полном раскрытии наружного зева шейки матки (введение ложек и особенно извлечение головки при неполном раскрытии зева неминуемо приводят к разрыву шейки и нижнего сегмента матки).

Акушер перед наложением акушерских щипцов обязан отчетливо представлять, в каком отделе таза (полости или выходе) находится головка плода и каково ее положение. Щипцы можно накладывать на головку плода, стоящую большим сегментом в полости (широкой и узкой части ее) или в выходе малого таза. Если головка плода опустилась в полость или до дна таза, это является убедительным доказательством отсутствия несоответствия между размерами таза и плода, кроме очень редких случаев воронкообразного таза (важно измерять плоскости выхода таза!). Щипцы следует, как правило, накладывать только при головных предлежаниях. Головка не должна быть слишком большой (гидроцефалия) или слишком малой (на головку плода возрастом меньше 7 месяцев щипцов накладывать не следует), она должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения соскользнут). Плодный пузырь должен быть разорван и оболочки заправлены за наибольшую окружность головки: щипцы плохо держатся на оболочках, а если и держатся, то влечение за оболочку вызовет преждевременную отслойку плаценты. Плод должен быть живым. Если плод мертв, то менее травматичной для матери является операция краниотомии, а не наложения щипцов. Акушерские щипцы нельзя накладывать при угрожающем и происшедшем разрыве матки, а также при заднем виде лицевого предлежания (подбородок кзади).

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов и обезболивание

Перед наложением акушерских щипцов необходимо произвести внутреннее исследование и точно установить место нахождения головки, проводную точку головки, ориентироваться в положении стреловидного шва, степени открытия наружного зева шейки матки и прочее. При наложении акушерских щипцов желательно применение ингаляционного наркоза (см.). При выходных акушерских щипцах можно ограничиться двусторонней анестезией срамных нервов или внутривенным введением эпонтола. Акушерские щипцы накладывают в положении роженицы на спине; она должна быть уложена на операционном столе или рахмановской кровати с приведенными к животу ногами, которые удерживают помощники; при отсутствии последних используют ногодержатели. Мочевой пузырь опорожняют с помощью эластического катетера. С этой целью при низко расположенной предлежащей части во влагалище между симфизом и головкой вводят 2-3 пальца правой руки, тыльной поверхностью к лобку, несколько раздвигают пальцы и стараются осторожно ввести в уретру катетер. Нельзя вводить металлический катетер, так как это грозит повреждением уретры. Тщательно дезинфицируют наружные половые органы, верхнюю часть внутренней поверхности бедер и ткани в области промежности.

Общие принципы наложения акушерских щипцов с тазовой кривизной (наиболее употребительна модель Феноменова - Симпсона). При наложении щипцов прежде всего необходимо отчетливо и точно знать механизм рождения плода и помнить три основных правила: 1) щипцы должны захватывать наибольшую поверхность головки, верхушки ложек щипцов должны заходить за теменные бугры; несоблюдение этого правила может привести к соскальзыванию ложек щипцов; 2) щипцы должны накладываться так, чтобы верхушки их ложек были направлены в сторону проводной точки, а вогнутость тазовой кривизны инструмента обращена к лобку; 3) щипцы должны замыкаться таким образом, чтобы проводная точка всегда находилась в плоскости головной кривизны инструмента, то есть, расположив замковые части щипцов в одной плоскости, следует соединить их рукоятки так, чтобы ложки захватывали надлежащую поверхность головки.

В зависимости от высоты стояния головки щипцы могут быть замкнуты: а) прямо на акушера (горизонтально); б) с поднятыми кпереди (кверху) рукоятками; в) с опущенными кзади рукоятками. Акушерские щипцы можно накладывать типично и атипично. Типичные А. щ. накладывают на головку плода, которая полностью проделала внутренний поворот (ротацию), на поперечный (бипариетальный) размер ее и в поперечном размере таза. Такие акушерские щипцы называют еще выходными, так как головка располагается в выходе из малого таза. Головка при типичных акушерских щипцах захватывается в височно-теменной области. При таком захвате соблюдены указанные выше три правила наложения щипцов. Акушерские щипцы, которые приходится накладывать на головку, еще не проделавшую ротацию, находящуюся в полости таза (в узкой или широкой ее части), именуют атипичными, или полостными. Атипичные акушерские щипцы приходится накладывать: 1) на головку, которая полностью не проделала внутреннего поворота (стреловидный шов находится в одном из косых размеров таза); 2) при низком поперечном стоянии головки. При наложении атипичных акушерских щипцов следует руководствоваться одним общим правилом: их необходимо накладывать в косом размере таза, противоположном стреловидному шву или лицевой линии. Если стреловидный шов расположен в левом косом размере, то ложки щипцов располагаются в правом косом размере и наоборот. В обоих случаях щипцы захватывают головку в области ушей (совершенный захват). При низком поперечном стоянии головки акушерские щипцы с тазовой кривизной накладывают по общему правилу: в одном из косых размеров, куда отклонена проводная точка - малый (задний) родничок. Щипцы захватывают теменной бугор и височную область. Подобный захват головки не является совершенным, однако при нем удается соблюсти требование, согласно которому тазовая кривизна щипцов и родового канала почти совпадают. Атипичными являются высокие щипцы, когда захватывают и пытаются извлекать головку плода, находящуюся над или во входе в полость малого таза. В настоящее время высокие акушерские щипцы не накладывают, так как операция эта очень трудная и травматичная для матери и плода. В случаях необходимости быстро закончить роды при таком расположении головки прибегают к операции кесарева сечения (см.) или вакуум-экстракции (см.) плода.

Техника наложения акушерских щипцов с тазовой кривизной (общие правила). Техника наложения как типичных, так и атипичных акушерских щипцов включает следующие пять моментов: 1) введение ложек; 2) замыкание щипцов; 3) пробная тракция; 4) собственно тракции (влечение головки щипцами); 5) снятие щипцов. Положительный результат операции может быть гарантирован только при условии тщательного изучения цели, назначения и техники каждого из этих моментов.

Первый момент операции. Первой вводят левую ложку. При замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае замыкание щипцов будет затруднительным, так как существенная часть замка (шпенек, шпилька, пластинка) находится всегда на левой ложке. Чтобы не ошибиться при выборе ложки, следует принять за правило перед введением сложить щипцы (рис. 1), чтобы ясно видеть, которая из ложек является левой и которая правой. Затем акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки.

Если края наружного зева шейки матки еще сохранились, то надо определить щель между его краями и головкой. Далее левой рукой берут (как писчее перо или как смычок) за рукоятку левую ветвь щипцов и приподнимают рукоятку кпереди и к правому паховому сгибу роженицы так, чтобы верхушка ложки щипцов вошла в половую щель соответственно ее продольному (передне-заднему) диаметру. Нижнее ребро ложки опирается на большой палец правой руки. Ложку вводят в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро большим пальцем правой руки и под контролем пальцев, введенных во влагалище (рис. 2). Ложка должна скользить между указательным и средним пальцем. При правильном введении ложка должна лечь так, чтобы головная кривизна щипцов не захватила край зева и хорошо прилегла к головке; введение правой руки акушера имеет целью контролировать продвижение ложки. По мере продвижения ложки в родовой канал рукоятка щипцов должна приближаться к средней линии и спускаться кзади. Вводить ложку надо с большой осторожностью, легко, плавно, без всякого насилия. О правильном положении ложки в тазу можно судить по тому, что крючок Буша стоит строго в поперечном размере выхода таза (в горизонтальной плоскости). Введенная левая ложка должна непременно зайти за концы пальцев, следовательно, за теменной бугор, располагаясь в височно-теменной области головки. Если ложка введена достаточно глубоко, замок находится близко к наружным половым органам. Когда левая ложка хорошо легла на головку, рукоятку ее передают ассистенту. Правую (вторую) ложку щипцов вводят так же, как и левую (рис. 3), правой рукой в правую сторону под защитой введенных во влагалище пальцев левой руки.

Второй момент операции. Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы большие пальцы располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются (рис. 4). Правильно наложенные акушерские щипцы плотно обхватывают головку по большому косому ее размеру (по направлению от затылка через уши к подбородку) - бипариетально. Стреловидный шов занимает срединное положение между ложками, загнутые верхушки которых обращены кпереди, ведущая точка головки (задний родничок) находится в плоскости щипцов (рис. 5). Внутренние поверхности рукояток щипцов должны прилегать друг к другу вплотную (или почти вплотную). Между рукоятками вкладывают стерильную салфетку, сложенную в 2-4 раза; этим достигается хорошее прилаживание ложек щипцов к головке и избегается возможность чрезмерного ее сжатия в щипцах. Замкнув щипцы, следует произвести тщательное обследование, не захвачены ли ими мягкие ткани родовых путей.

Третий момент операции. Пробная тракция позволяет еще раз убедиться в правильности наложения щипцов (следует ли головка за щипцами). Для этого акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Одновременно левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, причем конец вытянутого указательного или среднего пальца касается головки (рис. 6). Если щипцы наложены правильно, то в процессе влечения кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он медленно удаляется от головки, расстояние между замком щипцов и головкой увеличивается, а рукоятки их расходятся: щипцы начинают соскальзывать и их надо немедленно переложить.

Четвертый момент операции. Убедившись в правильном наложении щипцов, приступают к извлечению плода щипцами (собственно тракции). Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левая рука обхватывает рукоятки снизу (рис. 7). Основная сила тракции развивается правой рукой. Извлекая с помощью акушерских щипцов плод, необходимо все манипуляции производить соответственно механизму его рождения в каждом отдельном случае и учитывать три момента: направление тракции, силу, характер тракции. По направлению разделяют тракции кзади (при горизонтальном положении роженицы - сверху вниз), на себя (параллельно горизонту) и кпереди (снизу вверх). Эти направления обусловлены стремлением подражать при наложении акушерских щипцов естественному механизму рождения и продвижения головки плода по проводной оси родового канала. Направление тракции должно строго соответствовать положению головки в родовом канале: чем выше стоит головка в полости таза, тем больше кзади должно быть направление тракции. При положении головки в выходе таза тракции во время ее прорезывания производят в третьей позиции, снизу вверх. Ввиду того что в акушерских щипцах с тазовой кривизной направление движения рукояток не совпадает с направлением движения ложек, Н. А. Цовьянов предложил следующий способ захвата (рис. 8) и тракции щипцами: согнутые II и III пальцы обеих рук акушера захватывают из-под рукояток акушерских щипцов на уровне крючков Буша их наружную и верхнюю поверхность, причем основные фаланги указанных пальцев с проходящими между ними крючками Буша рас полагаются на наружной поверхности рукояток, средние фаланги тех же пальцев - на верхней поверхности; ногтевые фаланги располагаются также на верхней поверхности рукоятки, но только другой (противоположной) ложки акушерских щипцов.; IV и V пальцы, также несколько согнутые, захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, мякотью ногтевых фаланг упираются в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Основная работа при извлечении головки падает на ногтевые фаланги IV и V пальцев обеих рук. Надавливая пальцами на верхнюю поверхность отходящих от замка параллельных ветвей щипцов, отводят головку от лонного сочленения. Тем самым предупреждается неизбежное ее трение о заднюю поверхность лона и обеспечивается правильное движение по оси таза в сторону крестцовой впадины. Этому же движению способствуют большие пальцы, производищие давление на нижнюю поверхность рукояток, направляя их кверху (кпереди). Действие основных фаланг II и III пальцев обеих рук, сжимающих на уровне крючков Буша наружную поверхность рукояток, сводится к захватыванию и удерживанию головки под определенным и неизменяющимся давлением на протяжении всей операции. Таким образом, пальцы акушера, располагаясь над и под щипцами, действуя одновременно в различных направлениях, обеспечивают производство тракции и продвижение головки по оси родового канала. Сила тракции должна соразмеряться с силами акушера и имеющимся сопротивлением. Влекущая сила не должна быть чрезмерной.

Не разрешается производить тракции в четыре руки (два акушера сразу или один вслед за другим). При безуспешности 8-10 тракции от дальнейшего применения акушерских щипцов следует отказаться. Во время тракции акушер стремится выполнить не законченные еще этапы механизма родов. Извлечение плода акушерскими шипцами должно происходить не беспрерывно, а с перерывами в 30-60 секунд. Длительность отдельной тракции соответствует длительности потуги; она должна начинаться, как и потуга, медленно, постепенно нарастать в силе и, достигнув максимума, перейти, постепенно угасая, в паузу. После 4-5 тракции размыкают щипцы и делают перерыв на 1-2 минуты. Никаких качательных, вращательных, маятникообразных и других движений при тракциях делать не следует. Поворот головки щипцами недопустим; щипцы должны повернуться вместе с головкой вследствие ее поворота; при тракциях с подражанием естественному механизму рождения плода совершается поворот головки в щипцах.

Пятый момент операции. Снятие акушерских щипцов производят или после извлечения головки, или когда она еще прорезывается. В последнем случае щипцы осторожно размыкают, раздвигают обе ложки, берут каждую ложку в соответствующую одноименную руку и снимают так же, как их накладывали, но в обратном порядке, то есть правую ложку, описывая дугу, отводят к левому паховому сгибу, левую - к правому (рис. 9). Ложки должны скользить плавно, без рывков. Нужно последовательно ориентироваться и на тазовую, и на головную кривизну. После рождения головки выведение туловища плода производят по общим правилам.

Техника наложения прямых акушерских щипцов

Первый момент операции. При накладывании прямых параллельных щипцов Лазаревича безразлично, какую ложку ввести первой, так как этому не препятствует устройство замка. При накладывании прямых, но перекрещивающихся щипцов первой вводят левую (с замком) ветвь. При введении ложки прямых щипцов каждую ветвь держат горизонтально и вводят ложку под контролем внутренней руки, описывая дугу соответственно окружности головки плода. Конструкция прямых акушерских щипцов позволяет накладывать их на предлежащую часть плода не только в поперечном и косом, но и в прямом размере малого таза. Однако последний вариант небезопасен (возможность травмирования уретры, мочевого пузыря, прямой кишки).

Второй и третий моменты операции - замыкание щипцов и пробная тракция - не имеют особенностей по сравнению с операцией наложения акушерских щипцов с тазовой кривизной.

Четвертый момент операции - собственно тракции. При использовании прямых щипцов можно точнее контролировать и направлять движения головки, так как направление движения рукояток прямых щипцов совпадает с направлением движения головки плода. При выведении головки в прямых акушерских щипцах никогда не следует высоко поднимать рукоятки щипцов (как при применении щипцов с тазовой кривизной), так как это поведет к значительной травме промежности и влагалища.

Пятый момент операции - раскрывание замка и снятие прямых щипцов - также производят после рождения головки или во время ее прорезывания. Если щипцы снимают в процессе прорезывания головки, то (в отличие от акушерских щипцов с тазовой кривизной) не имеет значения, какую ветвь снимать первой - щипцы снимаются при отведении рукоятки в сторону, причем каждая ветвь щипцов описывает дугу соответственно окружности головки. В наст, время прямые щипцы (более удобные при наложении на высокостоящую головку) в связи с отказом от применения высоких акушерских щипцов употребляют значительно реже, чем щипцы с тазовой кривизной.

Типичные (выходные) акушерские щипцы при переднем виде затылочного предлежания применяют наиболее часто. При пальпации через переднюю брюшную стенку головка не определяется над входом в таз. При влагалищном исследовании стреловидный шов головки находится в прямом размере выхода таза, ведущей точкой является малый (задний) родничок, по отношению к большому (переднему) родничку он расположен книзу и кпереди, под лобком; крестцовая впадина выполнена, седалищные ости не достигаются. Щипцы должны быть наложены в поперечном размере выхода таза, то есть бипариетально на головку. Если головка подошла под нижний край лобкового сращения затылочным бугром, то тракции производят по горизонтальной линии, пока затылочный бугор выйдет из-под лобка. Затем выводят головку, медленно и осторожно поднимая рукоятки щипцов кпереди, при этом должно произойти свойственное этому моменту родов движение - разгибание головки вокруг точки фиксации, то есть области затылочной кости. Промежность поддерживают рукой, не допуская быстрого прорезывания лобных бугров.

При заднем виде затылочного предлежания положение головки в выходе таза характеризуется тем, что завершился поворот затылком кзади, стреловидный шов расположен в прямом размере выхода, ведущей точкой является задний (малый) родничок, по отношению к переднему (большому) родничку он расположен книзу и кзади. Задний вид затылочного предлежания - это вариант нормального механизма рождения плода, поэтому и головку нужно извлекать в заднем виде. При наложении щипцов в заднем виде следует помнить все детали механизма прорезывания головки, стараясь подражать ему при извлечении ее акушерскими шипцами. Накладывают щипцы и производят тракции так же, как и при переднем виде затылочного предлежания. При прорезывании головки надо помнить о двух точках фиксации головки: одной - для усиления сгибания и другой - для разгибания. Как только при горизонтальных тракциях под симфизом покажется область границы волосистой части лба (передняя точка фиксации), следует перейти к извлечению головки в направлении по дуге кпереди (рис. 10). Головка при этом еще сильнее сгибается, чтобы дать возможность прорезаться затылку и обоим теменным буграм (особое внимание защите промежности!). После рождения затылка приступают к разгибанию головки вокруг другой точки фиксации (затылочной кости), которая фиксируется впереди копчика. Для этого рукоятки щипцов опускают кзади по направлению к промежности.

При переднеголовном предлежании типичные акушерские шипцы накладывают на головку, когда стреловидный шов ее находится в прямом размере выхода таза, передний (большой) родничок располагается кпереди, задний (малый) - кзади и достигается с трудом. Передний (большой) родничок лежит ниже, малый - выше. Введение ложек производят, как обычно, в поперечном размере таза. Замыкание делают с относительно поднятыми рукоятками. Во избежание еще большего разгибания первая ложка удерживается помощником с приподнятой кпереди рукояткой. Идеальный захват через теменную область невозможен, ложки накладывают соответственно вертикальному размеру головки. Первые тракции делают с относительно поднятыми рукоятками, а в дальнейшем - в горизонтальном направлении до тех пор, пока под симфизом не покажется область переносицы (передняя точка фиксации). Затем производят сгибание головки путем тракции кпереди (рис. 11), пока над промежностью родится затылочная область (помнить о возможности разрыва промежности!). После этого рукоятки щипцов опускают кзади, происходит разгибание головки вокруг затылочного бугра (задняя точка фиксации), и из-под лобка освобождается личико. Размыкают замок и снимают ложки только после выведения головки. Исправление акушерскими щипцами переднеголовного предлежания (перевод в более физиологическое - затылочное или лицевое) в настоящее время не применяется.

При лицевом предлежании типичные акушерские щипцы применяют редко. Техника наложения щипцов при лицевых предлежаниях гораздо сложнее, чем при затылочных. Производить операцию может только опытный акушер, при строгой оценке показаний. Наложение щипцов допустимо лишь в тех случаях, когда головка стоит на тазовом дне, а подбородок обращен кпереди. Если подбородок обращен кзади, роды невозможны (при отсутствии условий для кесарева сечения производят краниотомию). Накладывают щипцы в поперечном размере таза с приподнятыми кпереди рукоятками, так как при этих предлежаниях проводная точка (подбородок) всегда находится у лобкового сращения, а основная масса головки лежит в углублении крестцовой кости. Ложки располагают перпендикулярно вертикальному размеру (рис. 12). После замыкания ложек и пробной тракции делают тракции несколько кзади с целью вывести подбородок из-под лобка; затем приподнимают рукоятки щипцов кпереди, головку сгибают вокруг подъязычной кости (точка фиксации) и над промежностью выводят лоб, теменные бугры и затылок.

Атипичные (полостные) акушерские щипцы

Если при типичных выходных щипцах, извлекая головку, воспроизводят процесс врезывания, прорезывания и рождения головки, то при полостных щипцах предварительно совершается во время тракции и внутренний поворот головки в щипцах. Это обусловлено тем; что стоящая в полости малого таза головка плода не завершила внутренний поворот, и стреловидный шов ее может быть в одном из косых или поперечном размере полости таза. Особенности техники касаются только первого момента (введения ложек) и четвертого (тракции).

При первой позиции плода, затылочном предлежании, переднем виде атипичные акушерские щипцы накладывают в бипариетальном размере головки, то есть в левом косом размере полости таза (рис. 13). Первой вводят (как и при типичных щипцах) левую ложку, но несколько кзади - так, чтобы ложка легла на головку в области левого теменного бугра. Правую ложку щипцов также сначала вводят сзади, потом вместе с пальцами контрольной руки осторожно поднимают (рукоятку щипцов в это время опускают) до правого теменного бугра (ложка «блуждает»), после этого замыкают щипцы и производят пробную тракцию. Направление тракции вначале делают вниз и несколько кзади. При этом, чувствуя вращение головки (задним родничком против часовой стрелки - вправо и кпереди), способствуют этому движению. Когда поворот головки совершится (задний родничок у лобка, стреловидный шов в прямом размере выхода таза), тракции производят горизонтально до рождения затылочного бугра из-под лобка, а затем кпереди - разгибание и рождение головки.

Атипичные акушерские щипцы при второй позиции плода, затылочном предлежании, переднем виде также накладывают в бипариетальном размере головки, но в правом косом размере полости таза (рис. 14). Для этого вводят.левую ложку в левую половину таза, а затем ее перемещают кпереди и вправо, пока она не ляжет на левый теменной бугор. Правую ложку вводят так, чтобы она легла на правый теменной бугор. Тракции делают несколько кзади и вниз, когда головка начнет опускаться, происходит поворот ее в щипцах задним (малым) родничком кпереди и влево, то есть по ходу часовой стрелки на 45°. Далее тракции производят, как и при типичных акушерских щипцах: горизонтально и кпереди.

Атипичные акушерские щипцы при первой позиции плода, затылочном предлежании, заднем виде накладывают в правом косом размере полости таза так, чтобы они охватывали головку бипариетально. Введение ложек совершают так же, как и при второй позиции, переднем виде. При тракциях вниз (на себя) и несколько кзади происходит поворот головки задним (малым) родничком кзади (очень редко кпереди, в этих случаях соответственно перекладывают ложки щипцов). Затем направление, сила и характер тракций определяются теми же правилами, что и при типичных акушерских щипцах.

Атипичные акушерские щипцы при второй позиции плода, затылочном предлежании, заднем виде накладывают в левом косом размере полости таза на бипариетальный размер головки. Техника введения щипцов такая же, как и при переднем виде затылочного предлежания первой позиции. Только при опускании головки в процессе тракций задний родничок ее поворачивается в щипцах кзади. После этого следует дополнительное сгибание и разгибание головки.

Рис. 15. Наложение атипичных щипцов при низком поперечном стоянии головки (вид снизу). Стрелками показано перемещение (блуждание) правой и левой ложек (заштриховано первоначальное положение правой и левой ложек щипцов): 1 - в первой позиции (ложки щипцов в левом косом размере); 2 - во второй позиции (ложки щипцов в правом косом размере)

Атипичные акушерские щипцы при низком поперечном стоянии головки - очень трудная операция. Акушерские щипцы обычного типа (с тазовой кривизной) накладывают, как и атипичные, в косом размере полости таза, сообразуясь с проводной точкой (задний родничок): при первой позиции плода - в левом косом размере полости таза (рис. 15, 1), а при второй позиции - в правом косом размере полости таза (рис. 15, 2). Из особенностей техники следует упомянуть о перекладывании ложек щипцов. Когда стреловидный шов после нескольких тракций переходит в косой размер, щипцы снимают, а затем вновь накладывают на поперечные размеры головки в косом размере таза. При таком положении головки применяют и прямые акушерские щипцы, которые не нужно перекладывать, так как их располагают на бипариетальном размере головки и в прямом размере полости таза. Сначала вводят ложку, к-рая должна лежать на передней стороне головки. Берут любую ложку и вводят во влагалище в сторону крестцово-подвздошной впадины, ближайшей к личику, затем ложку путем перевода («блуждание») проводят через лобик и личико на переднюю сторону головки к переднему концу истинной конъюгаты. Заднюю ложку вводят через ту же впадину, что и первую, и продвигают ее к заднему концу конъюгаты.

При ягодичных предлежаниях акушерские щипцы применяют очень редко и лишь в том случае, если ягодицы фиксированы в полости или находятся на дне таза. Щипцы накладывают на тазовый конец плода по возможности только в поперечном размере. При стоянии ягодиц в прямом размере таза накладывают одну ложку щипцов на крестец, а другую - на заднюю поверхность бедер. При таком положении ягодиц используют и прямые акушерские щипцы, накладывая их в прямом размере таза.

Исходы операции наложения акушерских щипцов

Примененная своевременно, технически правильно, по установленным показаниям, с соблюдением надлежащих условий, правил асептики и антисептики и при отсутствии противопоказаний, операция наложения полостных и выходных акушерских щипцов дает обычно возможность родоразрешения живым плодом без ущерба для здоровья роженицы. В отдельных случаях эта операция может быть причиной ряда осложнений: повреждений родового канала (разрывы шейки матки, стенок влагалища и промежности), травм плода (повреждения кожных покровов, вдавления костей черепа, парез лицевого нерва, внутричерепные кровоизлияния), послеродовых заболеваний инфекционного происхождения. Указанные осложнения могут быть обусловлены несоблюдением условий и техническими погрешностями при выполнении операции, но нередко они являются результатом того патологического состояния роженицы или плода, которое послужило показанием для наложения акушерских щипцов Редкие случаи мочеполового свища (см.) после операции наложения акушерских щипцов следует объяснять чрезмерной длительностью родового акта и запоздалым наложением их.

Послеоперационный период

Соблюдение строжайшего санитарно-гигиенического режима. При наличии швов (скобок) на промежности, кроме обычного тщательного подмывания наружных половых органов, показано обтирание спиртом тканей в области наложения швов после каждого мочеиспускания и дефекации. При возникновении инфекционного процесса проводится соответствующее лечение. Длительность постельного режима определяется индивидуально. Перед выпиской женщина должна быть внимательно осмотрена на гинекологическом кресле. Родильнице после наложения акушерских щипцов продлевается послеродовой отпуск до 70 дней.

Библиография: Ланковиц А. В. Операция наложения акушерских щипцов, М., 1956, библиогр.; Малиновский М. С. Оперативное акушерство, М., 1967; Практическое акушерство, под ред. А. П. Николаева, с. 321, Киев, 1968; Цовьянов Н. А. К технике наложения акушерских щипцов, М., 1944, библиогр.