Общие принципы организации акушерско гинекологической помощи населению. Стационарная акушерская помощь
Акушерская помощь городскому населению оказывается в самостоятельных родильных домах и акушерских отделениях многопрофильных больниц или медико-санитарных частей. Организация работы строится по единому принципу в соответствии с действующим положением родильного дома (отделения), приказами, распоряжениями, инструкциями и существующими методическими рекомендациями.
15. Организация оказания акушерской помощи в сельской местности.
Акушерско-гинекологическую помощь на селе организуют на тех же принципах, что и в городе. Однако из-за особенности расселения людей, большого радиуса обслуживания, специфики сельскохозяйственного производства, состояния путей сообщения и транспорта в деревне необходима несколько особая система медицинской помощи.
Акушерско-гинекологическая помощь в сельской местности оказывается поэтапно :
1) 1-ый этап - на сельском врачебном участке , включающем ФАП, кабинет по акушерству и гинекологии в участковой больнице или в самостоятельной врачебной амбулатории.
ФАП должен иметь помещение, отвечающее санитарно-гигиеническим требованиям и задачам данного учреждения: вестибюль ожидания, кабинет фельдшера, кабинет акушерки, кабинет зубного врача, процедурный кабинет, физиотерапевтический кабинет, изолятор, санузел, служебная комната, квартира фельдшера, кухня. Акушерка ФАПа организует и участвует в профосмотрах организованного и неорганизованного населения выездными врачебными бригадами, оказывает акушерско-гинекологическую помощь сельским жительницам в районе обслуживания, проводит патронаж беременных, родильниц, новорожденных и гинекологических больных, санитарно-просветительную работу по вопросам гигиены детей и женщин различных возрастных периодов, контрацепции, профилактике онкологических заболеваний.
Руководит оказанием лечебно-профилактической помощи женщинам на СВУ главный врач участковой больницы. В районе общее руководство осуществляет главный врач ЦРБ. Возглавляет эту службу внештатный районный акушер-гинеколог, а если население составляет 70 тыс. и более человек - заместитель главного врача ЦРБ по детству и родовспоможению, в области - главный акушер-гинеколог - штатный специалист управления ЗО.
Высококвалифицированные, консультативные и специализированные виды помощи должны быть доступны для всех женщин в сельской местности (возможность их непосредственного обращения в учреждения любого уровня).
2) 2-ой этап - в районных учреждениях , основными из которых является районный родильный, ЦРБ (объединяет ЖК и акушерско-гинекологические отделения).
3) 3-ий этап - в областных и республиканских учреждениях (областной родильный дом, акушерско-гинекологические отделения областной больницы, городской родильный дом областного центра, выполняющий функции областного родильного дома, кабинеты врачей акушеров-гинекологов областной поликлиники, государственные консультативные центры, НИИ охраны материнства и детства, кафедры акушерства и гинекологии ВУЗов.
16. Специализированная амбулаторная и стационарная акушерская помощь.
Для обеспечения организационно-методической и лечебно-консультативной помощи ЖК выделяются наиболее крупные и квалифицированные учреждения, хорошо оборудованные и оснащенные, которые, сохраняя весь объем работы обычной ЖК, выполняют функцию консультативного центра поликлинической акушерско-гинекологической помощи на данной территории - базовые ЖК .
В таких консультациях сосредотачиваются все виды специализированной акушерско-гинекологической помощи . Организация специализированной акушерско-гинекологической помощи способствовала снижению материнской и перинатальной смертности, заболеваемости и смертности гинекологических больных.
Наиболее оправдана организация специализированных кабинетов и приемов в базовых женских консультациях.
В рамках специализированной помощи организуются кабинеты или приемы женщин при невынашивании беременности, иммуноконфликтной беременности, эндокринных расстройствах, бесплодии, по вопросам контрацепции, гинекологии детей и подростков, медико-генетическому консультированию, сексопатологии, кабинеты патологии шейки матки.
В крупных городах населением более 500 тыс. человек организуются специализированные консультации по вопросам семьи и брака. В этих консультациях проводится обследование супружеских пар, лечение бесплодия, невынашивания беременности, патологического климакса, сексологических расстройств и других заболеваний, препятствующих формированию и нормальному развитию семьи; осуществляется консультация по вопросам планирования семьи.
В соответствии с основными задачами консультация ведет амбулаторный прием по направлению других ЛПУ, выдает медицинские заключения для лечения и диспансерного наблюдения по месту жительства, проводит специальные методы обследования и лечения больных с нарушения репродуктивной, сексуальной функции, наследственной и эндокринной патологией, проводит психотерапевтическую работу, осуществляет индивидуальный подбор контрацептивов.
Акушерскую стационарную специализированную помощь оказывают в акушерских стационарах для беременных женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, и специализированных стационарах для женщин с различными осложнениями беременности. Там динамически наблюдают за больными беременными с учетом особенностей течения основного заболевания, своевременно решают вопросы о прерывании беременности или ее пролонгирования, определяют план родоразрешения.
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ
Современное социально-экономическое положение в нашей стране привело к существенному падению уровня самовоспроизводства населения, хотя приоритетность материнства и детства декларируется у нас уже в течение по крайней мере 30 лет. Рождаемость в России снижалась и в годы Советской власти, но проблема особенно обострилась после распада СССР в связи с отделением азиатских республик. Сложившееся положение заставляет обращать пристальное внимание на сохранение репродуктивного здоровья наших соотечественников, улучшение социальной и медицинской помощи беременным и детям.
Проблемы репродуктивного здоровья женщин в России следующие.
Рост числа заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением (болезней системы кровообращения, нервной системы, мочеполовых органов, инфекционных болезней).
Рост числа злокачественных заболеваний, при этом у женщин ведущее место занимают злокачественные опухоли репродуктивной системы.
Рост числа заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), сифилиса и СПИДа, ВИЧ-инфекций беременных как результата наркомании.
Проблемы рождаемости в России следующие.
Суммарный показатель рождаемости (число родившихся на 1 женщину в течение жизни) не превышает 1,3, тогда как необходимые его значения для нормального воспроизводства населения - 2,14-2,15.
Резко сокращается число нормальных родов, удельный вес которых составляет в Москве около 30%, а по России - не более 25%.
Каждый третий рожденный ребенок имеет отклонения в состоянии здоровья, сохраняется высокий уровень младенческой смертности (17%о). В России ежегодно появляются на свет более 50 тыс. детей с врожденными пороками развития (ВПР), а число больных с ВПР достигает 1,5 млн.
В соответствии с данными ВОЗ ежегодно с ВПР рождаются 200 тыс. детей (3-5% от числа живых новорожденных), причем у 20% из них отмечаются множественные аномалии.
Материнская смертность в РФ за последнее десятилетие имеет тенденцию к снижению и составляет 33-34 на 100 тыс. живорождений.
В развивающихся странах при недостаточной медицинской помощи материнская и младенческая заболеваемость и смертность в десятки раз выше, чем в развитых. Если в Европе средний уровень материнской смертности составляет 10 на 100 тыс. живорождений, а в США - 5, то на Африканском континенте - 500 на 100 тыс. живорождений.
Проблема абортов в России имеет национальный характер, особенно на фоне низкой рождаемости: из 10 беременностей 7 завершаются абортами и только около 3 - родами; сохраняется высокий уровень осложнений после абортов - около 70% женщин страдают воспалительными заболеваниями женской половой сферы, эндокринными нарушениями, невынашиванием беременности, бесплодием.
Аборт остается самым частым методом регуляции рождаемости в стране (в 2002 г. было 1 млн 782 тыс. абортов). Российская Федерация занимает одно из первых мест по уровню абортов в мире; ее опережает лишь Румыния, стоящая на первом месте. Если сравнивать Россию только со странами, имеющими сходный уровень рождаемости, число абортов на 100 родов в России иногда превышает соответствующий показатель других стран в 5-10 раз и более. Однако начиная с 1990 г. происходило постоянное снижение уровня зарегистрированных абортов, за 10 лет как абсолютное число абортов, так и число абортов на 1000 женщин фертильного возраста сократилось вдвое. Поскольку годовое число рождений в стране также сокращалось, соотношение аборты/ро- ды изменилось не так сильно: 191,9 аборта на 100 родов в 1996 г. и 156,2 аборта на 100 родов в 2000 г. Каждая женщина в Российской Федерации в среднем делает от 2,6 до 3 абортов. Прямо пропорциональна количеству перенесенных женщиной абортов частота осложнений после них
(инфекционно-воспалительные заболевания гениталий - они могут возникать как в раннем, так и в отдаленном периоде у 10-20% женщин; эндокринологические осложнения - в основном в более отдаленные сроки - у 40-70% женщин и др.).
Материнская смертность во многом обусловлена абортами, удельный вес которых в структуре материнской смертности составляет около У з случаев (рис. 1).
Рис. 1. Аборты в структуре материнской смертности
Несмотря на определенное снижение частоты материнской смертности за последнее десятилетие, доля абортов в структуре материнской смертности продолжает оставаться высокой. Следует отметить, что за годы проведения специальной программы планирования семьи в России удалось добиться существенного снижения частоты криминальных абортов.
Около 15% супружеских пар страдают бесплодием, в структуре бесплодного брака 50-60% составляет женское бесплодие.
Большую проблему представляет невынашивание беременности (10-25% всех беременностей). Ежегодно самопроизвольно прерывается около 17тыс. беременностей, 5-6% родов происходят преждевременно. Рождается около 11 тыс. недоношенных детей, их выживание обеспечивает лишь применение дорогостоящих медицинских технологий.
Среди подростков распространены наркомания, алкоголизм, токсикомания, ЗППП, СПИД, туберкулез, хронические соматические заболевания.
Результаты Всероссийской диспансеризации детей в 2002 г. подтвердили негативные тенденции в динамике состояния их здоровья, сформировавшиеся за прошедший десятилетний период: снижение доли здоровых детей (с 45,5 до 33,9%) при одновременном увеличении вдвое удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность. Ежегодный прирост заболеваемости у подростков составляет 5-7%.
В 2002 г. распространенность алкоголизма среди подростков оказалась самой высокой за последние 10 лет. Численность подростков, злоупотребляющих алкоголем, составила 827,1 на 100 тыс., что выше соответствующего уровня среди населения в целом в три раза (МЗ РФ, 2003). Национальным бедствием становится наркомания молодежи. Несовершеннолетние составляют половину токсикоманов и наркоманов. По данным МЗ РФ (2003), зарегистрировано свыше 52 тыс. больных ЗППП в возрасте до 17 лет, но эта цифра явно расходится с реальной по причине несовершенства отечественного учета (в США ежегодно регистрируется около 520 тыс. случаев ЗППП у подростков).
Количество абортов в России составляет около 40 на 1 тыс. подростков 15-19 лет и является одним из самых высоких в мире.
Таким образом, проблемы охраны репродуктивного здоровья населения в условиях экономического и демографического кризиса выходят за пределы здравоохранения и приобретают характер первостепенных задач национальной политики.
АМБУЛАТОРНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
Основным амбулаторным учреждением, оказывающим акушерскогинекологическую помощь, является женская консультация, которая может быть самостоятельным учреждением или входить в состав поликлиники, больницы, медико-санитарной части или родильного дома.
Женские консультации строят свою работу по принципам:
Территориального обслуживания, при котором лечебно-профилактическая помощь оказывается женщинам, проживающим на
определенной территории; при этом не исключается свободный выбор врача пациентами;
Цехового обслуживания, когда помощь оказывается работницам определенных промышленных (агропромышленных) предприятий;
Территориально-цехового обслуживания.
Женская консультация обязана прежде всего оказывать лечебно-диагностическую акушерско-гинекологическую помощь; проводить профилактические мероприятия, направленные на сохранение здоровья женщины, предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний, а также работу по контрацепции и профилактике абортов, санитарно-просветительную работу, направленную на формирование здорового образа жизни женщин; обеспечивать женщин правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства.
С учетом вышеизложенного женские консультации организуют и осуществляют:
Профилактические гинекологические осмотры;
Динамическое наблюдение за беременными, родильницами, гинекологическими больными, женщинами, применяющими внутриматочные и гормональные контрацептивы, при необходимости - амбулаторную лечебно-диагностическую помощь;
Работу по контрацепции для предупреждения непланируемой беременности;
Акушерско-гинекологическую (в том числе и неотложную) помощь непосредственно в женской консультации и на дому;
Специализированную акушерско-гинекологическую помощь, при необходимости - обследование и лечение врачами других специальностей;
Выявление женщин, нуждающихся в госпитализации, и направление их для обследования и лечения в стационар по профилю;
Проведение реабилитационных мероприятий, выявление женщин, нуждающихся в санаторно-курортном лечении;
Экспертизу временной нетрудоспособности и выдачу листков нетрудоспособности (справок), а также направление в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию лиц со стойкой утратой трудоспособности;
Разработку мероприятий по охране труда и здоровья работниц совместно с администрацией предприятий;
Социально-правовую помощь в соответствии с законодательными и другими нормативными актами (консультации юриста);
Мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала консультации.
Каждая женская консультация для наблюдения за беременными должна иметь дневной стационар, операционную, процедурную, лабораторную службу, кабинет функциональной (УЗИ, КТГ, ЭКГ) диагностики, физиотерапевтическое отделение, а также связь с противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами. В консультациях проводятся приемы специалистов - акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога, окулиста, эндокринолога, психотерапевта - и физиопсихопрофилактическая подготовка к родам.
В крупных городах выделяются базовые, лучшие по организационным формам работы и оснащению консультации. В них организуются специализированные виды акушерско-гинекологической помощи. Для работы в специализированных отделениях (кабинетах) привлекаются опытные врачи - акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку. Рекомендуется организовывать следующие виды специализированной помощи при:
Невынашивании беременности;
Экстрагенитальных заболеваниях (сердечно-сосудистые, эндокринные и др.);
Гинекологических заболеваниях у подростков до 18 лет;
Бесплодии;
Патологии шейки матки;
Планировании семьи;
Гинекологических эндокринологических патологиях. Лечебно-профилактическая помощь беременным строится по диспансерному принципу, т.е. на основании активного наблюдения. Благоприятный исход беременности во многом зависит от обследования в ранние сроки, в связи с чем важна ранняя явка пациенток (до 11-12 нед беременности). При этом решается вопрос о возможности продолжения беременности у больных с экстрагенитальными заболеваниями или у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. При первом обращении беременной в женскую консультацию на нее заводят «Индивидуальную карту беременной и родильницы», куда вносят все данные наблюдения.
В первой половине беременности женщина посещает врача один раз в месяц, во второй - два раза в месяц. Женщины группы высокого риска должны посещать врача олин раз в 10 дней. Узаконенными профилактическими государственными мерами является проведение у беременных реакции Вассермана, определение в сыворотке крови австралийского антигена, НС^-антител и антител к ВИЧ (три раза за беременность - в первой, второй половине и после 36 нед беременности).
На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности, к которым относятся следующие (рис. 2).
Рис. 2. Факторы риска неблагоприятного исхода беременности
Степень риска определяется суммой баллов. Все беременные группы риска осматриваются главным врачом (заведующим) женской консультации, по показаниям направляются на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.
Для своевременной оценки отклонений в течении беременности и развитии плода рекомендуется использовать гравидограмму (см. ниже), в которой регистрируются основные показатели клинического и лабораторного обследования беременных.
Для пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии осуществляются скрининговые обследования по следующей схеме.
Пренатальная диагностика I уровня (проводится в женской консультации).
1. Трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование:
В 10-14 нед (оценка толщины воротникового пространства плода);
В 20-24 нед (выявление пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней плода);
В 30-34 нед беременности (выявление ВПР с поздним проявлением, функциональная оценка состояния плода).
2. Исследование уровня не менее двух биохимических маркеров врожденной патологии плода:
Плазменного протеина, связанного с беременностью (PAPP-А) и хорионического гонадотропина (β -ХГ) в 11-13 нед;
- α -фетопротеина (АФП) и β -ХГ в 16-20 нед.
Пренатальная диагностика II уровня (проводится в пренатальном центре).
1. Медико-генетическое консультирование беременных с риском поражения плода.
2. Комплексное обследование беременных:
Ультразвуковое исследование, при необходимости - допплерометрия, цветовое допплерографическое картирование;
По показаниям - кардиотокография;
По показаниям - инвазивные методы пренатальной диагностики (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим генетическим анализом клеток плода.
3. Выработка тактики ведения беременности при подтверждении патологии плода и рекомендации семье.
При выявлении ухудшения состояния беременной, страдающей экстрагенитальными заболеваниями, или развитии осложнений беременности пациентка госпитализируется в отделение патологии беременности, целесообразна госпитализация в специализированные родовспомогательные учреждения.
Для госпитализации беременных, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, рекомендуется развертывание
стационаров дневного пребывания в женских консультациях или родильных домах (отделениях). Дневной стационар обычно имеет 5-10 коек (акушерские и гинекологические), может работать в одну-две смены и оказывать помощь следующих видов. Акушерская помощь в следующих случаях:
При ранних токсикозах;
При угрозе прерывания беременности;
При гестозах (водянка беременных);
Медико-генетическое обследование;
Оценка состояния плода;
При плацентарной недостаточности;
Немедикаментозная терапия (иглорефлексотерапия и др.);
Экстрагенитальные заболевания (гипертензия, анемия и др.) Гинекологическая помощь:
Малые гинекологические операции и манипуляции (мини-аборты, лечение патологии шейки матки, полипэктомия и др.);
Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза и других гинекологических заболеваний, не требующих госпитализации.
В 30 нед беременности женщина получает дородовый и послеродовый отпуск единовременно продолжительностью 140 календарных дней, при осложненных и оперативных родах он увеличивается на 16 календарных дней (до 156 дней). При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность отпуска - 180 дней.
СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ
Организация работы в акушерских стационарах осуществляется по единому принципу в соответствии с принятыми в России положениями. Общую врачебную помощь оказывают в участковой больнице с акушерскими койками; квалифицированную врачебную помощь - в районных, центральных районных больницах, городских родильных домах; многопрофильную квалифицированную и специализированную - в родильных отделениях многопрофильных больниц, акушерских отде-
лениях областных больниц (ЦРБ), межрайонных акушерских отделениях на базе крупных ЦРБ, в перинатальных центрах.
Основные качественные показатели работы родильного дома: материнская заболеваемость и смертность; перинатальная заболеваемость и смертность; родовой травматизм детей и матерей. Важным показателем работы родильного дома является показатель гнойно-септических инфекций (ГСИ) родильниц и новорожденных (рис. 3) - послеродовые гнойно-септические осложнения в течение 1 мес после родов.
Рис. 3. Заболеваемость ГСИ в родильных домах г. Москвы за период 1995-2004 г.
Акушерский стационар имеет следующие основные подразделения:
Приемно-пропускной блок;
Родовое отделение с операционным блоком;
Физиологическое (первое) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);
Отделение (палаты) патологии беременных (25-30% от общего числа акушерских коек);
Отделение (палаты) для новорожденных в составе физиологического и обсервационного акушерских отделений;
Обсервационное (второе) акушерское отделение (20-25% от общего числа акушерских коек);
Гинекологическое отделение (25-30% от общего числа коек родильного дома).
В родильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагностические кабинеты (физиотерапевтический, функциональной диагностики и т.д.).
Приемно-пропускной блок предназначен для первичного обследования беременных и рожениц с направлением их в физиологическое или обсервационное отделение или переводом в специализированный стационар по показаниям.
Родовое отделение состоит из предродовых палат, палаты интенсивного наблюдения, родовых палат (родильных залов), операционного блока. Основные палаты родового отделения должны дублироваться, чтобы работа в них чередовалась с санитарной обработкой. Более современной является боксовая система организации родового отделения. Операционный блок состоит из большой операционной с предоперационной и наркозной, малой операционной.
Послеродовое отделение характеризуется обязательным соблюдением цикличности при заполнении палат, т.е. родильницы поступают в палату в один день с последующей их одновременной выпиской.
Отделение патологии беременности предназначено для госпитализации беременных с экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности, отягощенным акушерским анамнезом. В отделении работают акушеры-гинекологи, терапевт, окулист; имеется кабинет функциональной диагностики (УЗИ, КТГ).
Обсервационное (второе) акушерское отделение представляет собой в миниатюре самостоятельный родильный дом с соответствующим набором помещений. Показания для госпитализации в обсервационное отделение определены Приказом? 345 и включают в себя: лихорадку неясной этиологии (>37,5 °С), ОРВИ, неконтагиозные кожные заболевания, пиелонефриты, сифилис в анамнезе, кольпиты и другие инфекционные осложнения, не являющиеся высококонтагиозными, носительство HCV-антител, недостаточное обследование пациентки и др.; после родов - гнойно-септические осложнения (эндометриты, расхождения швов, маститы), ГСИ-подобные заболевания (лохиометра, субинволюция матки), пиелонефриты и др.
МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ
Важнейшим показателем качества и уровня организации охраны здоровья матери и ребенка является материнская смертность.
ВОЗ определяет понятие материнской смертности как смерть женщины во время беременности, родов или в течение 42 дней после окончания беременности независимо от причин, связанных с протеканием беременности или ее ведением, не связанных с несчастными случаями. Общепринято вычислять материнскую смертность в абсолютных числах смертей беременных, рожениц или родильниц на 100 тыс. родов живыми новорожденными.
Материнскую летальность классифицируют следующим образом.
1. Смерть, непосредственно вызванная акушерскими причинами, т.е. наступившая вследствие акушерских осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также в результате неправильной тактики лечения.
2. Смерть, косвенно обусловленная акушерской причиной, т.е. наступившая в результате существовавшей ранее болезни, прямым образом не связанной с беременностью или другими акушерскими причинами, но проявления которой были усилены физиологическими эффектами беременности.
3. Случайная смерть, не связанная с беременностью, родами, послеродовым периодом или их осложнениями и лечением.
Таким образом, показатель материнской смертности позволяет полностью оценить человеческие потери от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации и послеродового периода.
Ежегодно беременность наступает у 200 млн женщин в мире, у 140 млн она заканчивается родами, примерно у 500 тыс. женщин - смертью.
В большинстве индустриально развитых стран показатель материнской смертности - ниже 10 на 100 тыс. родов живыми новорожденными. Наиболее низок (в пределах 1-2) он в странах с высоким социальноэкономическим уровнем (Канада, Швеция, Бельгия, Люксембург, Исландия, Дания, Швейцария).
Значительное снижение показателя материнской смертности началось примерно с середины 30-х годов прошлого столетия (тогда он равнялся 500). Главными факторами, определившими падение показателя материнской смертности почти в 100 раз, являются:
Рост социально-экономического уровня;
Гигиенические факторы;
Успехи в профилактике и лечении инфекционных заболеваний;
Создание перинатальных центров;
Выявление пациенток групп риска развития осложнений во время беременности и родов;
Улучшение дородового ведения;
Совершенствование служб крови;
Развитие фармацевтики.
В развивающихся странах в структуре причин материнской смертности доминируют сепсис, акушерские кровотечения, послеабортные осложнения и гестозы. В высокоразвитых странах в структуре причин материнской летальности главными являются легочные эмболии, гипертензивные состояния у беременных, внематочная беременность. На долю кровотечений и сепсиса приходится 5-10%.
В РФ показатель материнской смертности остается достаточно высоким и составляет в последние годы 33-34 на 100 тыс. живорожденных. Это в пять раз выше, чем в США, Англии, Франции, Германии, и в 15-20 раз выше, чем в Канаде, Швеции и Швейцарии. Анализ структуры причин материнской смертности в России свидетельствует зачастую о недостаточной квалификации акушеров-гинекологов, а акушерские стационары не всегда имеют необходимые возможности для оказания всесторонней квалифицированной помощи при тяжелых акушерских осложнениях.
ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ
И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ
Перинатальная смертность оценивается за период с 28 нед беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная) и за период новорожденности в течение первых семи дней (168 ч) после рождения. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 новорожденных (в промилле). Показатели перинатальной смертности доношенных и недоношенных детей принято анализировать отдельно.
Погибшие анте- и интранатально - мертворожденные - включаются в понятие «мертворождаемость», а умершие в первые семь суток - в «раннюю неонатальную смертность».
Перинатальная смертность учитывается во всех странах. В развитых странах Европы она составляет 1-3%о, в России - около 16%о, в Москве - 6-7%.
Для правильного исчисления перинатальной смертности важной является унификация таких понятий, как живорождение, мертворождение, определение массы тела ребенка при рождении.
1. Живорождение.
Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента).
2. Мертворождение.
Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от про-
должительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).
3. Масса при рождении.
Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г. считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г - с очень низкой; до 1000 г - с экстремально низкой.
4. Перинатальный период.
Перинатальный период начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.
Согласно приказу от 1992 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», действующему в РФ, в органах ЗАГС регистрации подлежат:
Родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г - при многоплодных родах;
Все новорожденные, родившиеся с массой тела с 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут).
В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более).
В отраслевую статистику перинатальной смертности в соответствии с рекомендациями ВОЗ включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 25 см и более или сроком беременности 22 нед и более).
На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется «Свидетельство о перинатальной смерти». Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.
Ведущее место среди причин перинатальной смертности в России занимает патология, отнесенная в МКБ-10 в группу «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде»: внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах - 40%, синдром дыхательных расстройств (СДР) - 18%, ВПР - 16%. Однако если основными причинами мертворождаемости являются внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах и врожденные аномалии (до 90% случаев - по этим двум причинам), то спектр причин ранней неонатальной смертности более широкий:
СДР - 22%;
Врожденные аномалии - 14%;
Внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния - 23%;
Внутриутробная инфекция (ВУИ) - 18%.
Структура причин перинатальной смертности в г. Москве:
Внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах - 47%;
ВПР - 16%;
ВУИ - 10,6%;
СДР - 10,4%;
ВЖК - 8,3%.
В структуре причин мертворождаемости внутриутробная гипоксия и асфиксия, а также ВПР остаются ведущими в течение многих лет, причем их число изменяется незначительно.
Для оценки уровня оказания акушерской и реанимационной помощи новорожденным имеет значение структурное соотношение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности среди всех перинатальных потерь. 45-50% последних в крупных акушерских стационарах составляют мертворожденные. Увеличение их доли при одном и том же уровне перинатальных потерь может указывать на недостаточную антенатальную охрану плода и недочеты в ведении родов. По данным г. Москвы, к основным, так называемым «материнским», причинам, вызвавшим гибель плодов, относятся:
При антенатальной гибели - плацентарная недостаточность (гипоплазия плаценты, вирусное и бактериальное поражение плаценты); преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и нарушения в состоянии пуповины;
При интранатальной гибели - осложнения родов.
Среди «материнских» причин высока доля заболеваний матери, не связанных с беременностью, т.е. тяжелой экстрагенитальной патологии.
В настоящее время обращает на себя внимание тенденция к снижению доли интранатальной гибели плодов в структуре мертворождаемости (по статистике 5-20%), что связано с широким внедрением в акушерскую практику мониторного контроля при родах, расширением показаний к кесареву сечению в интересах плода, использованием современных методов ведения родов у женщин с высоким риском перинатальной патологии.
Более 70% всех перинатальных потерь составляют плоды мужского пола.
В России каждый случай смерти принято разбирать с точки зрения ее предотвратимости, при этом, по российской статистике, на каждый вариант (предотвратимая, непредотвратимая и условно предотвратимая) приходится по 1 / 3 всех случаев. В России условно предотвратимыми считаются все случаи перинатальной смертности, для устранения причин которых учреждение не располагает соответствующими возможностями.
Снижение перинатальной смертности и заболеваемости является чрезвычайно важной задачей ученых, организаторов здравоохранения, практикующих специалистов: акушеров-гинекологов, неонатологов, генетиков.
Социальные факторы, способствующие перинатальной патологии:
Неблагоприятная экологическая обстановка;
Производственные вредности;
Низкий экономический уровень семей и неадекватность питания;
Вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания);
Недостаточный уровень мероприятий по планированию семьи, не снижающаяся частота абортов;
Психологическая обстановка в стране;
Миграционные процессы, иногда - невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи беременным и роженицам.
Медицинские аспекты снижения перинатальной смертности:
Сохранение репродуктивного здоровья девочек-подростков;
Планирование семьи, предотвращение абортов;
Предгравидарная подготовка;
Наблюдение с ранних сроков гестации;
Современная пренатальная диагностика;
Совершенствование лабораторной диагностики;
Диагностика инфекционных заболеваний и внутриутробной инфекции;
Профилактика резус-конфликтов;
Лечение экстрагенитальных заболеваний;
Медико-генетическое консультирование;
Лекция № 1
Тема: «История развития акушерства и гинекологии. Структура организации акушерско–гинекологической помощи».
План лекции
1. роль медицинской сестры в охране репродуктивного здоровья женщины.
2. принципы, цели и задачи акушерско-гинекологической службы;
3. подразделения акушерско-гинекологической службы: женская консультация, акушерский и гинекологический стационар;
4. этические аспекты работы медицинской сестры в акушерско-гинекологическом стационаре.
5. методы обследования в акушерстве и гинекологии.
Акушерство - (от фр. Accucher) –помогать в родах - это область клинической медицины, изучающая физиологию, патологию процессов, связанных с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, а также разрабатывающим методы профилактики и лечения осложнений беременности и родов, родовспоможения.
Гинекология (от латинского gyne – женщина, logos- наука) – область клинической медицины, изучающая физиологию и болезни женской половой системы и разрабатывающая методы профилактики, диагностики и лечения.
Роль медсестры в охране репродуктивного здоровья женщины.
Деятельность медицинской сестры в системе родовспоможения должна быть направлена на сохранение здоровья, репродуктивной функции женщины, на планирование семьи.
Медицинская сестра, осуществляя сестринский процесс в акушерстве и гинекологии, оказывает:
- лечебно-профилактическую помощь женщинам и семье в различные периоды их жизни, осуществляет
- наблюдение, обследование, реабилитацию гинекологических больных,
- обеспечивает уход и необходимую помощь при акушерской и гинекологической патологии,
- проводит психопрофилактические беседы с населением по сохранению репродуктивного здоровья.
2. Принципы, цели и задачи акушерско-гинекологической службы
Основными задачами акушерско-гинекологической службы являются:
1. Оказание высококвалифицированной помощи женщинам в период беременности, во время родов и в послеродовом периоде.
2. Наблюдение и уход за здоровыми и оказание помощи больным, недоношенным детям.
3. Выявление, лечение и профилактика заболеваний женских половых органов.
- подразделения акушерско-гинекологической службы: женская консультация, акушерский и гинекологический стационар;
СТРУКТУРА АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
1. ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ:
А) гардеробная
Б) регистратура
В) кабинет для приема беременных, родильниц, гинекологических больных
Г) манипуляционная
Д) кабинет терапевта
З) кабинет психолога
Ж) кабинет « подготовленные роды»
К) кабинет планирования семьи
Л) дневной стационар
О) операционная
Задачи женской консультации:
· Психопрофилактическая подготовка женщины к беременности и родам.
· наблюдение за состоянием родильницы после выписки ее из акушерского стационара. Желательно посещение через 7-10 дней после выписки, а затем через 2 месяца для рекомендаций по гигиене половой жизни иприменению методов контрацепции.
· Организация обслуживания гинекологических больных: профилактика гинекологических
заболеваний путем повышения санитарной культуры населения, внедрение гигиенических навыков, улучшение условий труда и быта, предупреждение абортов, раннее выявление гинекологических заболеваний, оказание гинекологическим больным квалифицированной лечебной помощи в порядке диспансерного наблюдения за ними.
· профилактические гинекологические осмотры, целью которых является активное выявление женщин, нуждающихся по состоянию здоровья в лечении или систематическом наблюдении акушера-гинеколога. Особенно важно выявление гинекологических больных и женщин с предопухолевыми заболеваниями.
· патронажное посещение беременных, родильниц и гинекологических больных.
Санитарно-просветительская работа выполняется в плановом порядке всеми врачами и средним медицинским персоналом консультации.
2. АКУШЕРСКИЙ СТАЦИОНАР:
А) приемное отделение;
Б) 1 акушерское физиологическое отделение:
Родильное отделение – родовой блок (предродовая палата, родильная комната, комната для первичного туалета новорожденного, смотровая, операционный блок, ПИТ);
Послеродовое отделение.
В) 2 акушерское обсервационное отделение.
Г) отделение патологии беременности.
А) Первичным подразделением каждого акушерского стационара является приемно-смотровое помещение, которое включает в себя приемную (вестибюль), комнату-фильтр, смотровую (смотровые), помещение для санитарной обработки, оборудованные туалетом и душевой комнатой (кабиной). В родильном доме, имеющем только акушерский стационар, должны быть две приемно-смотровые части, изолированные одна от другой; одна – для приема рожениц и беременных в физиологическое отделение, другая – в обсервационное отделение. При наличии в родильном доме гинекологического отделения, для поступления в него больных, должно быть организовано отдельное приемно-смотровое помещение. В комнате-фильтре дежурный врач (или акушерка) решает вопрос о том, подлежит ли женщина приему в стационар и в какое отделение (физиологическое или обсервационное) ее следует направить. Для этого он знакомится с данными обменной карты; собирает анамнез, из которого выясняет эпидемиологическую обстановку в доме роженицы, обращая особое внимание на наличие острых респираторных заболеваний (грипп, ОРЗ, особенно в период эпидемий); измеряет температуру тела, тщательно осматривает зев, кожу с целью выявления гнойничковых и грибковых, а также инфекционных (гепатит, гастроэнтерит и др.) заболеваний; выясняет длительность безводного промежутка; выслушивает сердцебиение плода.
В отсутствие признаков инфекции и контакта с инфекционными больными роженицы могут быть помещены в физиологическое отделение, а беременные – в отделение патологии беременных.
· Гигиенический душ
Б) Родовой блок
Родовой блок является по своему значению центральным звеном любого акушерского стационара.Родовой блок (отделение) состоит из предродовых палат, родовых палат (родовых залов), малой и большой операционных, комнаты для обработки новорожденных (манипуляционная-туалетная для новорожденных), палаты интенсивной терапии, помещения для консервированной крови и кровезаменителей, комнаты для переносной аппаратуры, кабинета функциональной диагностики, комнаты для медицинского персонала, буфетной, комнаты для обработки и сушки клеенок и суден, помещения для временного хранения грязного белья, уборочного (маркированного) инвентаря и др.
Чтобы обеспечить надлежащий противоэпидемический режим в родовом отделении, желательно иметь по два основных помещения родового блока (предродовое, родовые палаты, манипуляционная - туалетная для новорожденных, малые операционные), что позволяет чередовать работу в них с санитарной обработкой.
В) Обсервационное отделение
В крупных стационарах за обсервационным отделением закрепляется отдельный медицинский персонал.Уборка палат отделения проводят не реже 3 раз в сутки, при этом утром с использованием 0,5 % моющего раствора, а после третьего и пятого кормления новорожденных – с применением дезинфицирующих средств.После каждой уборки проводится облучение воздуха бактерицидными лампами в течение 60 минут и проветривание палат.После полного освобождения палат проводят уборку по типу заключительной дезинфекции.Использованный медицинский инструментарий подвергается предварительной дезинфекции, после чего проводится предстерилизационная очистка и стерилизация.При входе и выходе из обсервационного отделения медицинский персонал других отделений меняет спецодежду.
Г). Отделение патологии беременности
Отделение патологии беременности предназначается для дородовой госпитализации беременных с различными экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременностиРодильный дом не менее 1 раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе при необходимости для косметического ремонта.
3. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР:
А) приемное отделение;
Б) оперативное отделение;
В) отделение консервативной гинекологии;
Г) отделение для искусственного прерывания беременности;
Д) операционный блок;
Ж) чистая перевязочная
З) гнойная перевязочная
К) подсобные помещения.
4. ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ЦЕНТРЫ:
А) консультативно-диагностический блок
Б) акушерский
В) педиатрический
ФАПы В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ.
5. Этические аспекты работы медицинской сестры в акушерско-гинекологическом стационаре.
При гинекологическом обследовании совершенно естественно проявление стыдливости у женщин, и к этому психологическому явлению нужно относиться с должным уважением. Для установления хорошего контакта с больными необходима тактичность и осторожность при беседе и обследовании. Важно, чтобы медицинская сестра помогала врачу-гинекологу при проведении манипуляций, тем более если врач - мужчина. Это важно в социально-психологическом аспекте.
6. Методы обследования в акушерстве и гинекологии:
1) Общепринятые клинические методы:
По определенному плану проводят сбор акушерско-гинекологического анамнеза. Опрос состоит из общей и специальной части.
Общая часть:
Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы). Наследственность и перенесенные заболевания, условия труда и быта, паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место рождения и жительства.
Важно получить сведения обо всех инфекционных и неинфекционных заболеваниях и операциях, перенесенных в раннем детстве, в период полового созревания и в зрелом возрасте, их течении и методах и сроках лечения. Наследственные заболевания (туберкулез, сифилис, психические и онкологические заболевания, многоплодные беременности и др.) представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода, как и интоксикации, в частности, алкоголизм и наркомания у родителей.
Специальная часть:
Половая функция: с какого возраста начала половую жизнь, какой брак по счету, продолжительность брака, срок от начала половой жизни до наступления первой беременности, время последнего полового сношения. Секреторная функция: характер выделений из влагалища, их количество, цвет, запах. Менструальная функция: время появления и установления менструаций, тип и характер менструаций, изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов; дата последней, нормальной менструации.
Перенесенные гинекологические заболевания: время возникновения, длительность заболевания, лечение и исход. Возраст и здоровье мужа. Генеративная (детородная функция).
Общее объективное исследование . Начинается с изучения типов конституции, которые находятся в тесной зависимости от функции нервной, эндокринной и других систем организма.
Наряду с нормальным телосложением принято различать следующие его типы:
1) инфантильный - общий (универсальный), так и половой (генитальный) инфантилизм без общих признаков недоразвития.
2) гиперстенический (пикнический) - невысокий (средний) рост, длина ног по сравнению с длиной туловища незначительна. Подкожный жировой слой развит хорошо. Специфические функции женского организма в большинстве случаев не изменены.
3) интерсексуальный - характеризуется недостаточной дифференцировкой пола, особенно вторичных половых признаков. Между указанными основными типами конституции существуют различные переходные варианты, которым присущи комбинации отдельных признаков, свойственных различным типам телосложения.
4) астенический - анатомическая и функциональная слабость всей мышечной и соединительнотканной систем.
Степень развития жировой ткани и ее распределение в значительной степени зависят от функции эндокринных желез.
Определяют индекс массы тела, который в норме 20-26.
Важное клиническое значение имеют те или иные особенности распределения волосяного покрова тела. Различают следующие разновидности оволосения:
1. оволосение, свойственное лицам обоего пола;
2. оволосение, характерное для одного пола.
Нормальное оволосение у женщин отмечается в области лона и в подмышечных впадинах. Степень выраженности его зависит от гормональной активности яичников, надпочечников, а также от чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов.
Чрезмерное оволосение тела называется гипертрихозом (hypertri-chosis). При этом наблюдается выраженное оволосение на местах, характерных для женского организма (лобок, большие половые губы, подмышечные впадины).
Под гирсутизмом (hirsutismus) понимают усиленное оволосение по мужскому типу. У женщин при наличии гирсутизма наблюдается рост волос на лице, межгрудной борозде, околососковых кружках, средней линии живота.
Вирилизм (virilis-mus) - совокупность признаков, наблюдающихся у женщин и характеризующихся появлением мужских черт, вызванных действием андрогенов.
При осмотре кожи отмечают ее цвет, который в основном зависит от состояния кровеносных сосудов и пигментации. Бледность кожных покровов, как правило, бывает обусловлена анемией. Депигментация кожи, как и гиперпигментация, связана с нарушением функции эндокринных желез. Наличие угревой сыпи.
Состояние внутренних органов исследуется после общего осмотра. Производится измерение артериального давления, определяются характер пульса, частота дыханий в минуту. Осуществляются перкуссия и аускультация сердца, легких.
В обязательном порядке должно быть произведено исследование молочных желез. Их недоразвитие характерно для инфантилизма. При пальпации обращают внимание на консистенцию и наличие уплотнений
VI. пункция брюшной полости
VII. Пункцию брюшной полости через задний свод влагалища осуществляют толстой иглой длиной не менее 12 см, с косо срезанным концом. Такое исследование, как правило, проводят с целью дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки.
VIII. биопсия
Объектом биопсии - прижизненного иссечения небольшого участка ткани для микроскопического исследования - чаще всего является шейка матки. Показаниями к биопсии матки чаще всего служат различные патологические процессы, особенно при подозрении на их злокачественность. Биопсия шейки матки заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю поврежденную, так и часть неизмененной ткани.
Сердечно-сосудистая система
1. В организме появляется дополнительный плацентарный круг кровообращения
2. увеличиваются масса сердечной мышцы и сердечный выброс крови.
3. Увеличивается объем циркулирующей крови. Вместо 4000 мл крови теперь в организме циркулирует 5300-5500 мл.
Артериальное давление
Артериальное давление при нормально протекающей беременности практически не меняется.
Легкие
1. емкость легких возрастает, за счет расширения грудной клетки, а также за счет расширения бронхов.
Почки
1. Здоровая беременная женщина выделяет в сутки в среднем 1200-1600 мл мочи, при этом 950-1200 мл мочи выделяется в дневное время, остальная порция - ночью.
2. Под влиянием гормона прогестерона тонус мочевого пузыря снижается, что может приводить к застою мочи.
Органы пищеварения
1. в первые 3 месяца беременности наблюдаются изменения в органах пищеварения: появляется тошнота и нередко рвота по утрам (признаки раннего токсикоза), меняются вкусовые ощущения, появляется тяготение к необычным веществам (глина, мел).
2. Под влиянием гормонов плаценты снижается тонус кишечника, что часто приводит к запорам.
3. Кишечник отодвигается беременной маткой вверх, желудок также смещается кверху и сдавливается, при этом часть его содержимого может забрасываться в пищевод и вызывать изжогу (особенно во второй половине беременности.
4. Печень во время беременности работает с большей нагрузкой, так как обезвреживает продукты обмена самой женщины и плода.
Суставы
Во время беременности у женщин появляется некоторая разболтанность в суставах. Особенно подвижными становятся сочленения таза, что облегчает прохождение плода через него во время родов.
Молочные железы
Во время беременности молочные железы подготавливаются к предстоящему кормлению. В них увеличивается число долек, жировой ткани, улучшается кровоснабжение. Молочные железы увеличиваются в размерах, соски нагрубают.
Половые органы
1. Объем полости матки к концу беременности увеличивается примерно в 500 раз.
2. К концу 3 месяца беременности она выходит за пределы таза, а ближе к родам достигает подреберья.
Увеличение массы тела
1. У здоровой женщины к концу беременности масса тела увеличивается в среднем на 10-12 кг. Обычно в первую половину беременности она увеличивается на 4 кг, во вторую половину - в 2 раза больше.
2. Еженедельная прибавка массы тела до 20 недель равна примерно 300+30 г, с 21 до 30 недели - 350- 400 г.
Психология женщины
1. В первой половине беременности большинство женщин больше обеспокоены собственным здоровьем, а во второй половине, особенно после появления шевелений плода, все мысли и заботы будущей мамы направлены на благополучие плода.
2. у беременных могут возникать различные опасения и страхи. В этот период женщина может быть обеспокоена изменениями во внешности, потерей привлекательности, взаимоотношениями с мужем.
2. Антенатальная охрана плода (лат. ante перед, до + natalis относящийся к рождению) - комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, проводимых с целью обеспечения нормального внутриутробного развития организма от зачатия до рождения. Направлен на устранение факторов, отрицательно влияющих на формирование и развитие зародыша и плода, предупреждение врожденной патологии, снижение перинатальной смертности (смертность плода и новорожденного в период с 22-й недели беременности до 7-х суток жизни).
Перинатальный период (синоним околородовой период) - период от 22 недель беременности, включающий период родов и заканчивающийся через 168 часов после рождения. Перинатальный период является чрезвычайно важным для развития человека в последующем, так как к концу беременности заканчивается внутриутробное формирование плода, в процессе родов плод подвергается воздействию многих факторов, а в течение первых 7 дней проходит адаптацию к внеутробной жизни.
Перинатальный период включает время до родов - антенатальный, во время родов - интранатальный и после родов - неонатальный периоды.
Факторы риска перинатальной патологии:
1. социально-биологические условия:
Возраст матери (моложе 18 и старше 30 лет к моменту рождения первого ребенка),
Профессиональные вредности (работа на химическом производстве или связанная с радиацией, вибрацией, тяжелый физический труд),
Вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания и др.),
Семейная отягощенность по наследственным заболеваниям и др.
2. экстрагенитальные заболевания:
Врожденные и приобретенные пороки сердца, гипертоническая болезнь, эндокринные заболевания, хроническая почечная недостаточность, анемии, полостные хирургические операции
3. акушерско-гинекологические факторы риска:
Частые медицинские аборты,
Длительное бесплодие,
Повторные выкидыши.
4. осложнения беременности и родов, отмеченные в анамнезе:
Тяжелые гестозы первой и второй половины беременности,
Угроза прерывания беременности,
Групповая или резус-несовместимость крови плода и матери,
Многоводие,
Многоплодие
Недостаточность плаценты,
Невынашивание и перенашивание плода,
Патологическое предлежание плаценты, плода,
Акушерские пособия или оперативные вмешательства,
Затяжные или стремительные роды,
Длительный безводный период (свыше 6 ч)
Медикаментозная терапия во время беременности,
Различные инфекционные заболевания матери - токсоплазмоз, цитомегалия, краснуха, сифилис.
Для количественной оценки факторов применяется балльная система, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов.
Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: высокую - 10 баллов и выше; среднюю - 5-9 баллов; низкую - до 4 баллов.
Беременные из высокой группы риска наблюдаются в особом режиме.
Диспансеризация:
l Постановка на учет по беременности до 12 недель;
l Посещение ж/к – в 1 половине – 1 раз в 4 недели; во 2 половине- 1 раз в 2 недели; после 32 недель - еженедельно.
l Обследование: ОАК; биохимия, кровь на сифилис, гепатиты, ВИЧ, группу крови, резус фактор, ОАМ, кал на Я\Г, бак.посев на кишечную группу, мазки на флору, ЭКГ,
l Специалисты: окулист, отоларинголог, стоматолог, терапевт – 3 раза за беременность.
l При посещении ж/к: взвешивание, измерение АД на двух руках, измерение ОЖ, ВСД, выслушивание СБ плода.
В 30 недель – декретный отпуск на 140 дней, родовой сертификат.
Диагностика беременности
Схватки
Потуги
Схватки – волнообразные сокращения гладкой мускулатуры матки, в результате которых происходит раскрытие шейки матки и выталкивание плода и последа из полости матки. Схватки возникают непроизвольно, роженица не может ими управлять. Они возникают периодически через определенные промежутки времени
(паузы). В начале родов они длятся по 10-15 сек., к концу их 1.5 мин. Паузы в начале родов – 10-15 мин., в конце 2 периода родов 1-2 мин.
Потуги- сокращения поперечно-полосатых мышц брюшного пресса и диафрагмы. Они присоединяются к схваткам после полного открытия маточного зева при раздражении предлежащей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матке, параметральной клетчатке, мышцах тазового дна. Возникают рефлекторно, но роженица до некоторой степени может их контролировать.
Периоды родов:
1. Период раскрытия – начинается с момента появления регулярных схваток и заканчивается полным открытием маточного зева на 10-12 см. и отхождением передних околоплодных вод. У первородящих он длится 10-11 часов, у повторнородящих – 6-7 часов. В раскрытии шейки матки кроме схваток принимает участие плодный пузырь. Плодный пузырь – часть плодных оболочек вместе с передними околоплодными водами, внедряющаяся во внутренний маточный зев и доступная исследованию. При полном или почти полном открытии маточного зева, на высоте одной из схваток происходит разрыв плодного пузыря и отхождение передних околоплодных вод в количестве 200-300 мл.
2. Период изгнания – начинается с момента полного открытия маточного зева и заканчивается рождением плода. Происходит изгнание плода из матки. У первородящих он продолжается 1-2 часа, у повторнородящих – 20-40 мин.
После полного открытия маточного зева предлежащая часть плода вступает в полость малого таза. Продвижению предлежащей части плода по родовому каналу способствуют схватки. Когда головка плода находится на дне малого таза, рефлекторно к схваткам присоединяются потуги. На высоте одной из потуг из половой щели появляется небольшой участок предлежащей части плода, который скрывается в паузах в половой щели. Этот процесс называется врезыванием предлежащей части. Когда предлежащая часть продвинулась настолько, что уже не скрывается в паузах между потугами это называется прорезыванием предлежащей части плода. Затем происходит рождение плечиков и туловища плода и излитие задних околоплодных вод.
Биомеханизм родов – совокупность всех движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути. Наиболее часто встречающийся – при переднем виде затылочного предлежания. Различают 4 момента:
1. Сгибание головки плода
2. внутренний поворот головки.
3. разгибание головки
4. внутренний поворот плечиков и наружный поворот головы.
3. Последовый период – начинается с момента рождения плода и заканчивается рождением последа. После рождения плода матка уменьшается. Опускается до уровня пупка. Последовые схватки приводят к отделению плаценты от стенок матки, которая спускается в нижний сегмент матки и начинаются последовые потуги, на высоте которых происходит рождение последа. В этот период начинается кровотечение из оголившихся сосудов плацентарной площадки. Прекратится кровотечение после сокращения матки, которое происходит после полного освобождения матки.
Длительность этого периода родов- 10-15
Виды кровопотерь в родах:
· Физиологическая – 250 мл.
· Патологическая – свыше 400 мл.
· Пограничная – 400 мл.
ПДК- предельно-допустимая кровопотеря составляет 0,5 % от массы тела.
Инволюция половых органов
Матка. Инволюция матки – обратное развитие матки. К концу 1-х суток после родов, если освобожден мочевой пузырь, дно матки достигает уровня пупка (В дальнейшем высота стояния дна матки ежедневно уменьшается на 2 см (приблизительно на 1 поперечный палец).
Матка возвращается в полость малого таза на 10-12 сутки.
Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность. Эпителизация внутренней поверхности матки завершается к концу 7-10 дня, за исключением плацентарной площадки, где этот процесс
Характеристика лохий:
В первые 3дня лохии (раневой секрет матки) имеют ярко-красный цвет
с 3-го по 7 день их цвет изменяется и становится буровато-красным с коричневым оттенком,
с 7-8-го дня из-за обилия лейкоцитов он становится желтовато-белым и, наконец,
с 10-го дня – белыми, заканчиваются к концу 6-8 недели.
Шейка матки. Инволюция шейки матки совершается изнутри к более поверхностным областям. Это происходит значительно менее интенсивно, чем инволюция тела матки. Внутренний зев шейки матки закрыт к 10-му дню после родов, наружный зев закрывается лишь к концу 2-й или 3-й недели после родов. Однако и после этого его первоначальная форма не восстанавливается. Он принимает форму поперечной щели, что свидетельствует о перенесенных ранее родах.
Влагалище. Сокращается, укорачивается, исчезает гиперемия, и к концу 3-й недели оно приобретает обычный вид. Однако при последующих родах его просвет становится более широким, а стенки более гладкими, влагалище становится, более сомкнутым, вход во влагалище остается более приоткрытым. Девственная плева представлена в виде отдельных листков.
Промежность. Если промежность не была повреждена во время родов, а при разрывах была правильно зашита, восстанавливается через 10-12 дней.
Маточные трубы. В послеродовом периоде гиперемия и отек маточных труб постепенно исчезают. Трубы в месте с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.
Яичники.
В послеродовом периоде в яичниках заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов.
У некормящих родильниц - менструации обычно возобновляются в течение первых 6-8 недель после родов, при этом овуляция происходит на 2-4 неделе послеродового периода.
У кормящих матерей - овуляция может произойти после 10-й недели послеродового периода. В связи с этим кормящие грудью матери должны знать, что обусловленный лактацией период контрацепции продолжается только 8-9 недель, после чего возможно возобновление овуляторного менструального цикла и наступление беременности. Но также надо знать, что этот процесс индивидуален для каждой женщины.
Брюшная стенка. Состояние брюшной стенки постепенно восстанавливается к концу 6-й недели. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, прогрессирующее при последующих родах. Багровые рубцы беременности на поверхности кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых морщинистых полосок.
Молочные железы. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. В первые дни (до 3 сут) послеродового периода из сосков выделяется молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость. Молозиво содержит, помимо большого количества белка и минералов, IgA, факторы нейтрализующие некоторые вирусы и угнетающие рост кишечной палочки, а также макрофаги, лимфоциты, лактофферин, лизоцим, витамины группы А,Д.Е.
На 3-4 сутки молочные железы начинают продуцировать переходное молоко, а к концу 1-го месяца - зрелое молоко. Основные компоненты молока - белки, лактоза, вода, жир, минералы, витамины, аминокислоты, иммуноглобулины. Иммуноглобулины содержащиеся в молоке матери, действуют на весь организм новорожденного, особенно на его желудочно-кишечный тракт. Доказано, что дети, питающиеся грудным молоком, болеют реже, чем дети вскармливаемые искусственно. Женское молоко содержит Т- и В-лимфоциты, которые осуществляют защитную функцию.
Лактация стимулирует сокращение матки.
Обмен веществ. В первые недели послеродового периода обмен веществ повышен, а затем становится нормальным. Основной обмен становится обычным на 3-4-й неделе после родов.
Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы увеличивается емкость легких. Частота дыхания снижается до 14-16 в минуту.
Сердечно-сосудистая система. Сердце занимает обычное положение в связи с опусканием диафрагмы. Нередко отмечается функциональный систолический шум, который постепенно исчезает. Под действием внешних раздражителей отмечается большая лабильность пульса, имеется склонность к брадикардии (60-68 уд/мин). Артериальное давление в первые дни может быть несколько пониженным, а затем достигает нормальных цифр.
Морфологический состав крови. Состав крови имеет некоторые особенности: в первые дни после родов несколько снижается количество эритроцитов, число лейкоцитов остается повышенным. Эти изменения скоро исчезают, и картина становится обычной.
Мочевыделительная система. Диурез нормальный или в первые дни послеродового периода несколько повышен. Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Родильница не ощущает позывов или испытывает затруднение при мочеиспускании.
Органы пищеварения. Как правило, система пищеварения функционирует нормально. Иногда наблюдается атония кишечника, проявляющаяся запорами.
Принципы диагностики
ведущий симптом - кровотечение после 2-3 месячной задержки менструации, иногда сопровождающееся выходом пузырьков; отсутствие признаков плода в полости матки; величина матки превышает срок беременности, выражен ранний гестоз, отсутствие сердцебиения и шевеления плода, высокие уровни хорионического гонадотропина в крови и моче (в 50-100 раз выше нормы), данные УЗИ.
Лечение заключается в удалении пузырного заноса из матки. При беременности малых сроков производится инструментальное удаление (вакуум-аспирация, кюретаж полости матки).
При больших размерах пузырного заноса и отсутствии кровотечения применяют средства, сокращающие матку, а при обильном кровотечении и отсутствии условий для опорожнения матки через влагалище показано абдоминальное кесарево сечение, которое позволяет быстро опорожнить матку с наименьшей потерей крови.
Наиболее частыми причинами кровотечения во второй половине беременности являются: предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Принципы лечения.
Родоразрешение путем операции «кесарево сечение» проводится при следующих условиях:
· Центральном предлежании плаценты;
· При массивном кровотечении;
· При недоношенном плоде.
Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях:
· Частичное предлежание плаценты;
· Хорошее состояние роженицы
· Небольшое кровотечение
· Доношенный плод
· Хорошая родовая деятельность.
Диспансерное наблюдение за беременной с предлежанием плаценты осуществляется в стационаре весь период беременности.
План лекции
1. Осложнения родов: кровотечения в последовом и
раннем послеродовом периодах. Причины возникновения. Основные клинические симптомы. Принципы диагностики, лечения профилактики. Особенности сестринского процесса при осложнениях родов.
2. Осложнения послеродового периода.
Родовой травматизм матери.
Разрывы промежности
Разрывы влагалища
Разрывы шейки матки
Разрывы тела матки.
Причины:
1. старые первородящие
2. рубцы после предшествующих операций на матке, родов
3. переношенный плод
4. наложение акушерских щипцов
5. клинический и анатомический узкий таз
6. нерациональное ведение родов
Разрывы промежности:
1- степень – нарушается задняя спайка
2- степень- 1 степень + мышцы промежности
3- степень- 2 степень + сфинктер прямой кишки и иногда прямая кишка
Основные симптомы
Лечение - ушивание.
Профилактика – рациональное ведение родов
(оказание акушерского пособия по защите промежности, перинеотомия, эпизиотомия).
Разрывы влагалища- редко бывают самостоятельными, чаще всего являются продолжением разрывов промежности или шейки матки.
Разрывы шейки матки:
1 степень – разрыв с одной или 2 сторон, но не более 2 см.
2 степень – разрыв более 2 см., но не доходит до сводов влагалища
3 степень – разрыв доходит до свода влагалища и переходит на него.
Основные симптомы - кровотечения различной интенсивности.
Лечение - ушивание.
Разрывы тела матки:
Предрасполагающие факторы:
наличие патологических процессов в матке
Воздействующие факторы
Клинически узкий таз, крупный плод, неправильные предлежания плода.
Клинически узкий таз – несоответствие размеров головки пл
Демографическая ситуация на сегодняшний день определяется как кризисная. Следствие этого кризиса - депопуляция населения страны, размеры которой за последние годы неуклонно возрастают: катастрофически уменьшается рождаемость, ухудшается здоровье взрослых и детей, стремительно сокращается средняя продолжительность жизни населения.
Сейчас определились приоритеты внутренней политики, охраны семьи, материнства и детства. Признаны и ратифицированы международные правовые документы: Конвенция о правах человека, Конвенция о правах ребенка, Конвенция о ликвидации всех форм дискриминации женщин. Правовое поле влияния государства на улучшение положения женщин, семьи, детей укрепилось с принятием Конституции, Закона об образовании, Основ законодательства о здравоохранении, Закона о государственной помощи семьям с детьми.
Наименее защищенной демографической группой в обществе в современных условиях можно считать группу женщин. Негативные процессы, связанные с трансформацией общества, осложняют положение женщин и в особенности ухудшают их позиции на рынке работы. Удельный вес женщин в составе совокупной рабочей силы в течение последних 30 лет превышает 50 %. Однако в процессе формирования рынка работы возрастают дискриминационные тенденции относительно женщин, падает уровень их конкурентоспособности. Повышается риск потери работы, уменьшается защищенность в сфере работы, сокращаются возможности получения места работы, профессионального роста, повышения квалификации, переквалификации, что служит причиной необходимости создания особой формы защиты работы и льгот, связанных с выполнением репродуктивной функции. Эти льготы и стимулы должны распространяться не только на дородовый и послеродовый периоды, период ухода за родившимся ребенком, а и на восстановление и укрепление здоровья женщин после каждых родов, независимо от их последствий.
На протяжении последних лет ведущим направлением стала перинатология. Научные достижения в этой области, а именно: создание принципиально новых перинатальных диагностических и лечебных технологий, широкого спектра фармакологических средств - разрешают создавать эффективные формы организации акушерско-гинекологической помощи помощи.
Предупреждение осложнений беременности, родов, патологии плода и новорожденного, перинатальной патологии и смертности определены приоритетными задачами организации акушерско-гинекологической помощи, деятельности системы здравоохранения, что нашло свое отображение в основных нормативно-правовых актах по вопросам материнства и детства.
В структуре младенческой смертности главными причинами летального исхода на протяжении первых недель жизни продолжают оставаться состояния, которые возникают в перинатальный период, и врожденные аномалии развития, поэтому для снижения младенческой смертности необходимо продолжить внедрение в практику усовершенствованных технологий пренатальной диагностики и лечения.
Не считаясь с определенными успехами, уровень перинатальной диагностики оставляет желать лучшего. Мировой и отечественный опыт свидетельствуют, что для решения этой проблемы целесообразным является внедрение стройной системы пренатальной диагностики для беременных, которая бы включала в себя скрининговые исследования в лечебных учреждениях II-III уровня (с целью выявления беременных, которые требуют обследования в специализированных перинатальных центрах) и обязательное. Согласно нормативным документам М3 обязательно проводится ультразвуковое исследование () беременных: первое выполняют в сроке 9-11 нед., второе - 16- 21 нед. и третье - 32-36 нед. в специализированных центрах высококвалифицированными специалистами с использованием УЗ-аппаратуры экспертного класса.
Среди материнских причин, которые обусловливают смерть ребенка, ведущее место занимают осложнения течения беременности, из них наиболее значимыми являются патология плаценты, пуповины и гестоз, которые имеют тенденцию к возрастанию. Среди основных непосредственных причин перинатальных потерь преобладают гипоксические повреждения плода и новорожденного, в особенности в интранатальный период. Среди остальных причин следует выделить врожденные пороки развития, синдром дыхательных расстройств и внутриутробную инфекцию. В то же время осложнения родов с учетом усовершенствования используемых перинатальных технологий в сравнении с последними годами снизились.
Невынашивание, заболеваемость и смертность среди недоношенных детей остается одной из главных причин перинатальных потерь, поэтому значительным резервом снижения перинатальной патологии является профилактика невынашивания беременности, уровень которой слишком высок. Причем, несмотря на все усилия, частота преждевременных родов снижается очень медленно, что свидетельствует о недостаточной эффективности распространенных сегодня методов профилактики и лечения этой патологии.
Как уже отмечалось выше, существенную роль в структуре перинатальных потерь занимают внутриутробные инфекции. Для предупреждения неблагоприятных перинатальных результатов от этих причин нужно внедрение в практику лечебных учреждении современных технологий диагностики, которые требуют наличия соответствующего оборудования, тест-систем и квалифицированных специалистов по всей системе лечебно-профилактических учреждений, в особенности в регионах.
Важную роль в снижении перинатальных потерь сыграет улучшение здоровья беременных, снижение уровня таких заболеваний, как , заболевания сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, которые являются критически высокими.
Можно считать, что именно упомянутая выше акушерская и экстрагенитальная заболеваемость беременных есть одной из основных причин прекращения снижения уровня перинатальной смертности и ее составляющих за последние 2-3 года.
Касаясь медико-организационных вопросов этой актуальной проблемы, следует отметить, что концентрация беременных групп высокого риска в специализированных перинатальных центрах с высоким уровнем материально-технического обеспечения и квалификации персонала разрешает снизить перинатальную патологию и смертность среди беременных данного контингента на 25-30 %. Сейчас существуют и создаются такие центры, тем не менее их количество является недостаточным, а у многих областях страны они отсутствуют.
С другой стороны, международные данные свидетельствуют, что половина всех осложнений возникает в группе беременных низкого риска. При этом у 75 % женщин высокого риска роды являются физиологическими, 15 % беременных требуют квалифицированной помощи для лечения осложнений, опасных для жизни. У какой группы женщин возникнут данные осложнения, по мнению экспертов ВОЗ, предусмотреть невозможно, поэтому формальное определение риска является неэффективным для предупреждения материнской смертности и рационального использования ресурсов системы охраны здоровья матери.
Традиционное распределение женщин на группы высокого, среднего и низкого риска признано неэффективным в отношении предупреждения развития осложнений во время беременности и родов.
Основными принципами перинатального ухода может быть внимательное отношение ко всем беременным и применение индивидуальных протоколов ухода.
Все большее распространение приобретает идеология безопасного материнства. Данные исследователей ведущих стран мира, которые базируются на принципах доказательной медицины, убедительно свидетельствуют, что новая организация акушерско-гинекологической помощи дает хорошие результаты относительно профилактики и снижения уровня внутрибольничных инфекций. К сожалению, наблюдается немотивированный консерватизм медицинских работников по этому вопросу.
- предоставляя медпомощь при нормальной беременности, нужно свести к минимуму необоснованные медицинские вмешательства;
- помощь должна основываться на применении целесообразной технологии;
- помощь должна быть регионализирована, то есть распределена соответственно уровню медицинских учреждений.
Технологию, которая применяется в акушерстве, можно считать целесообразной, если она эффективная и безопасная, доступная по затратам, приемлемая для пациентов и медиков, если существуют возможности ее реализации.
Целесообразными технологиями во время родов, по данным ВОЗ, являются предоставление поддержки женщинам, разрешение лицу, которое сопровождает пациентку, оставаться в родовом помещении, отсутствие ограничений относительно положения тела роженицы во время схваток, отказ от ненужных травматических манипуляций, тщательное мытье рук, профилактика гипотермии новорожденных, эффективная реанимация новорожденных, ранний и неограниченный контакт матери и новорожденного.
Описано много вспышек внутрибольничных инфекций новорожденных, фактором передачи при которых были руки медперсонала. Доказано, что быстрее всего ребенок инфицируется в многоместной детской палате отдельно от матери: в первый день жизни условно-патогенная микрофлора, в том числе золотистый стафилококк, обнаруживается в одиночных случаях, а во время выписки из роддома ребенка - в 96-99 % случаев.
Целесообразными технологиями при организации ухода за 1 рудным ребенком ныне считают совместное пребывание и естественное вскармливание «по требованию», уход без ненужных вмешательств, участие родителей в уходе, профилактика дискомфорта и боли у грудных детей, уход за недоношенными детьми без ограничения их движений, менее продолжительное пребывание в роддоме, консультирование при выписке.
Медпомощь должна основываться на научных выводах и рекомендациях, носить целостный характер. В центре внимания целесообразно ставить семью. Медпомощь необходимо предоставлять, следуя правилам конфиденциальности и уважения относительно личности женщины, создания положительного психоэмоционального расположения духа, соответственно культурным традициям общества Улучшение перинатального и неонатального уровня предоставления медпомощи означает: снижение перинатальной и неонатальной смертности, снижение ранней и поздней неонатальной заболеваемости, улучшение качества жизни как трудных детей, так и их семей.
Учитывая структуру причин перинатальной патологии, главным направлением по ее снижению считают улучшение организации акушерско-гинекологической помощи во время родов и повышения качества предоставления медпомощи беременным, роженицам, новорожденным путем применения таких мер, как:
- усовершенствование нормативно-правовой базы в сфере материнства и детства;
- реализация государственных гарантий по приоритетному финансовому обеспечению учреждений здравоохранения матери и ребенка;
- расширение и углубление проведения научных исследований;
- усовершенствование подготовки медицинских кадров по вопросам медицинской перинатологии;
- усовершенствование первичной медпомощи беременным, роженицам и новорожденным, обеспечение ее профилактического направления;
- обеспечение доступности высококвалифицированной специализированной медпомощи;
- усовершенствование медпомощи, обеспечение ее качества путем внедрения разработанных стандартов диагностики и лечение в практическую работу акушерских учреждений;
- развитие и усовершенствование выездных форм предоставления неотложной помощи;
- внедрение эффективных образовательных технологий по безопасному материнства, уходуа за новорожденными, грудного вскармливания, ответственного отцовства и здорового образа жизни.
Здоровье населения - наибольшее сокровище государства. Здоровые мать и ребенок - залог силы государства. Именно женщина является главным гарантом непрерывности поколений. Здоровье женщины и рождаемых ею детей обеспечивает полноценность поколений. Поэтому именно женщина и ребенок должны находиться в центре внимания власти страны и общества в целом. Обеспечив здоровое и счастливое материнство, мы обеспечим развитие и процветание страны.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургОхрана здоровья женщин и детей - залог сохранения и укрепления здоровья населения страны в целом. Здоровье закладывается в детстве и от того, какими показателями будет определяться состояние здоровья детей, в значительной мере зависит здоровье взрослого населения.
Немаловажную роль в сохранении и приумножении здоровья женщин и детей играет специально созданная структура в системе здравоохранения - системе охраны материнства и детства (ОМД). Роль системы охраны материнства и детства особенно возрастает в период, когда в стране социально-демографическая ситуация неблагоприятная и она сопровождается снижением рождаемости, ростом смертности и появлением отрицательного естественного прироста населения; сокращением численности детей в возрастной структуре населения; увеличением доли детей, воспитывающихся в неполных семьях в результате разводов родителей или рождения детей вне брака.
Одной из задач деятельности системы ОМД является сглаживание или устранение противоречия между участием женщины в профессиональной деятельности и ее социальной ролью жены и матери. В настоящее время в различных отраслях страны трудится примерно 51 % всех женщин. Следует подчеркнуть, что до сих пор сравнительно большое число женщин занято тяжелым физическим трудом (около 20 %). Хотя численность этой группы снижается, но очень медленно: за последние 3 года на 0,4 % в промышленности и на 5,4 % в строительстве.
Уровень занятости женщин в общественном производстве, естественно, отражается на составе студентов, обучающихся в высших учебных заведениях. Как правило, в странах с высоким уровнем занятости в трудовом процессе удельный вес женщин, обучающихся в учебных заведениях, более высокий.
У значительной части женщин изменилась психология, в связи с чем они не представляют себя вне работы. Большинство женщин считают свою работу основой независимого и равного положения с мужчиной, повышающей ее престиж в семье. Вместе с тем нельзя забывать и то, что, кроме участия в профессиональной деятельности, женщины по сравнению с мужчинами больше тратят времени на домашний труд.
Правовая охрана здоровья матери и ребенка в России обеспечивается тремя основными законодательными актами:
"Основами Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", утвержденными Верховным Советом 22 июля 1993 г.
"Кодексом законов о труде Российской Федерации".
В качестве президентской программы 18 августа 1994 г. Указом президента Российской Федерации была разработана целевая программа "Дети России", включающая в себя 7 программ: "Дети Чернобыля", "Индустрия детского питания", "Дети Севера", "Планирование семьи", "Дети-инвалиды", "Дети-сироты", "Вакцинопрофилактика". В медицинских аспектах всех подпрограмм принимают активное участие представители служб системы охраны материнства и детства, ученые из ведущих научных центров страны.
Организация медицинской помощи женщинам и детям , так же как и другим группам населения, основывается в целом на тех же принципах (участковый метод обслуживания и диспансерный метод работы), но имеет более ярко выраженную профилактическую направленность.
Учреждения, оказывающие медицинскую помощь женщинам и детям, условно подразделяют на 3 группы: лечебно-профилактические, оздоровительные и воспитательные. Наиболее многочисленной группой являются лечебно-профилактические учреждения (амбулаторно-поликлинические, стационары, а также учреждения станций скорой медицинской помощи).
Важное звено в общей системе охраны материнства и детства - акушерско-гинекологическая служба , предназначенная для обеспечения охраны здоровья женщин, а также детей в анте-, интра- и постнатальном периодах.
Ведущим учреждением в системе акушерско-гинекологической службы является женская консультация - лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, выполняющее амбулаторно-поликлиническое наблюдение за женщинами во все периоды их жизни. Чаще женские консультации размещаются в составе крупных поликлиник, при медико-санитарных частях. В ряде случаев женские консультации находятся в составе объединенного родильного дома. Это дает возможность использовать их материально-техническую базу, привлекать для лечебно-консультативной помощи врачей различных специальностей, пользоваться единой лабораторно-диагностической и физиотерапевтической службой. Самостоятельные женские консультации встречаются реже всего и составили к 2000 г. 235.
В сельской местности амбулаторный прием врач акушер-гинеколог ведет в амбулаторном отделении участковых больниц, в амбулаториях. Для оказания квалифицированной медицинской помощи сельским жительницам и повышения уровня знаний врачей сельских участковых больниц широко распространена и эффективна такая форма амбулаторно-поликлинической помощи беременным и гинекологическим больным, как выездные женские консультации.
В структуре женской консультации предусмотрены административно-хозяйственные кабинеты, регистратура, кабинеты участковых акушеров-гинекологов, терапевта, стоматолога, офтальмолога, лабораторно-диагностические подразделения, социально-правовой кабинет.
В целях выявления гинекологических заболеваний на различных стадиях развернута сеть смотровых кабинетов в поликлиниках , в работе которых большое значение имеет взаимосвязь с женской консультацией. Благодаря профилактическим осмотрам удается своевременно выявить у женщин различные гинекологические заболевания, в том числе предраковые и раковые заболевания половых органов, и принять необходимые меры. В настоящее время доказана целесообразность создания базовых женских консультаций, которые являются лечебно-консультативными и организационно-методическими центрами города и района, а также школами повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала.
Работа женской консультации, так же как и других амбулаторно-поликлинических учреждений, построена по участковому принципу и в основе ее деятельности лежит диспансерный метод работы. Размер одного акушерско-гинекологического участка составляет примерно 2 терапевтических участка, следовательно, у 1 участкового акушера-гинеколога под наблюдением находится примерно 2-2,5 тыс. женщин .
Решающая роль в сохранении здоровья женщин и их детей принадлежит организации профилактической работы в женской консультации, реализация которой обеспечивается внедрением диспансерного метода. Профилактическая работа проводится среди здоровых женщин, прикрепленных к данной женской консультации, среди беременных и женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями, требующими взятия под динамическое наблюдение.
Социальная профилактика в акушерско-гинекологической практике заключается в гарантировании мер, направленных на охрану труда женщин, работающих в промышленности и сельском хозяйстве, оказание правовой помощи, оздоровление условий быта и отдыха, усиление санитарно-гигиенического воспитания девочек и женщин, пропаганду здорового образа жизни.
Медицинские разделы профилактики включают лечебно-диагностическую помощь, реабилитацию и профилактические мероприятия, направленные на предупреждение отклонений в состоянии здоровья матери и ребенка путем устранения причин и условий, вызывающих патологию; сохранение трудоспособности и снижение частоты гинекологических заболеваний; уменьшение частоты осложнений беременности и родов, лечебно-профилактические мероприятия по предупреждению послеродовых осложнений и по перинатальной охране плода. Основные мероприятия должны проводиться в области первичной профилактики, в задачи которой входит наблюдение за женщинами не только в период беременности, но и в течение всей жизни с целью предупреждения возникновения заболеваний, а следовательно, сохранения их здоровья.
Наряду с первичной профилактикой, предусматривающей раннее выявление заболеваний, не меньшее значение для улучшения здоровья женского населения имеет вторичная профилактика , которая включает соответствующее лечение, реабилитацию с целью предотвращения возникновения осложнений. Эффективность вторичной профилактики заключается в предупреждении перехода начальных проявлений в акушерской, перинатальной, гинекологической патологии в тяжелые формы, хронические заболевания, а также в вовлечении в патологический процесс важнейших систем организма, определяющих механизм адаптации.
Существенный удельный вес в профилактической работе участкового акушера-гинеколога занимает профилактическое наблюдение за женщинами в период беременности и в течение 1,5-2 лет после родов. При этом должна активизироваться работа врачей по гигиеническому воспитанию и санитарному просвещению, где главное внимание следует уделять обращению в женскую консультацию к участковому акушеру-гинекологу в ранние сроки беременности (до 12 нед). Раннее обращение к врачу позволяет провести полное обследование и принять соответствующие меры в отношении женщин, имеющих экстрагенитальные заболевания или акушерскую патологию. Это в свою очередь способствует улучшению показателей здоровья и, в частности, снижению показателя перинатальной смертности на 25-30 %, а также частоты рождения недоношенных детей или детей с низкой массой тела.
Одним из направлений дальнейшего развития и совершенствования профилактической помощи женщинам репродуктивного возраста является введение обязательного диспансерного наблюдения за ними после родов в течение 1,5 лет. К сожалению, как показывают исследования, в этот период женщины крайне редко обращаются к акушеру-гинекологу, к врачам других специальностей, хотя у многих ухудшается течение имевшихся до беременности зкстрагенитальных заболеваний как следствие осложнений беременности и родов.
Существенное значение в профилактике возникновения различных гинекологических заболеваний имеет профилактика абортов , число которых снижается крайне медленно. Эта работа должна предусматривать пропаганду знаний о предупреждении нежелательной беременности, внедрение современных контрацептивов, оповещение женщин о вреде абортов для их здоровья и здоровья их детей.
Учитывая относительно высокое распространение гинекологических заболеваний, большое значение имеют профилактические осмотры, которые выявляют до 70 % различных первичных гинекологических заболеваний. Однако число женщин, обращавшихся с профилактической целью, невелико и составляет не более 30 %. Анализ эффективности диспансерной работы в женской консультации показал, что в целом своевременность взятия на диспансерный учет не превышает 65 %, при этом показатель варьирует от 100 % при доброкачественных опухолях до 19,9 % при воспалительных заболеваниях.
Таким образом, при существующем уровне гинекологической заболеваемости женщин должна быть усилена профилактическая работа в женской консультации за счет изменения форм санитарно-просветительной работы среди женщин; привлечения различных специалистов при профилактических осмотрах, особенно на предприятиях; внедрения новых форм организации приема женщин, учитывая, что 20 % женщин не обращаются к врачу в связи с неудовлетворительной организацией работы женских консультаций; повышения профессиональной компетенции врачей, так как до 12 % женщин в настоящее время не доверяют врачам.
В женской консультации оказываются различные виды лечебно-диагностической помощи, осуществляется социально-правовая консультация. В дальнейшем улучшении акушерско-гинекологической помощи большое внимание уделяется совершенствованию лабораторно-диагностической службы, созданию эндокринологических, иммунологических, биохимических лабораторий, кабинетов функциональной диагностики и лабораторий медицинской генетики.
Стационарная медицинская помощь женщинам оказывается в акушерско-гинекологических отделениях объединенного родильного дома либо крупной многопрофильной больнице. В последние годы в крупных городах появились специализированные родильные дома для женщин, страдающих невынашиванием беременности, имеющих иммунодефицитную беременность, а также различные соматические заболевания, что позволяет улучшить оказание медицинской помощи этим группам и тем самым способствует сохранению здоровья матери и ребенка.
В структуре стационара родильного дома предусмотрены приемное отделение, 1 физиологическое и 2 обсервационных отделения, которые в свою очередь включают дородовые палаты, родблок и послеродовые палаты, отделения для новорожденных (раздельное для физиологического и обсервационного отделений), отделение патологии беременности и гинекологические (консервативное и оперативное).
Особое внимание должно быть уделено организации приемного отделения. Во-первых, прием гинекологических больных и беременных необходимо проводить раздельно в самостоятельных помещениях. Во-вторых, прием беременных целесообразно осуществлять в боксах, что снижает возможность контактирования здоровых беременных с заболевшими. В этом случае оправдано наличие двух родильных отделений: физиологического и обсервационного.
Отделения для новорожденных организуются при физиологическом (палаты не больше чем на 4 койки) и обсервационном (палаты на 1-2 койки) родильных отделениях.
Правильная организация работы приемного отделения и установление соответствующего санитарно-гигиенического режима позволяют избежать возникновения различных внутрибольничных инфекций в родильном доме. С этой целью в родильных отделениях единовременно заполняют палаты, проводят санитарно-гигиеническую подготовку помещений к приему родильниц и новорожденных.
В результате совершенствования структуры акушерско-гинекологических стационаров доля коек для беременных с патологией возросла до 30-38 % коечного фонда, что дает возможность значительно расширить контингент госпитализированных беременных при первых признаках отклонений в их здоровье. Своевременная госпитализация беременных с патологией оказывает положительное влияние на исходы беременности, родов и послеродового периода.
Для оказания стационарной гинекологической помощи организуются гинекологические отделения, включающие оперативное и консервативное лечение. В зависимости от мощности гинекологического стационара консервативное и оперативное отделения можно дифференцировать по профилю заболеваний.
Для рационального использования коечного фонда, сокращения необоснованного пребывания женщин в стационаре все госпитализированные должны быть максимально обследованы в женской консультации и при поступлении иметь подробную выписку из амбулаторной карты. В свою очередь при выписке из стационара они должны иметь подробные рекомендации по дальнейшему наблюдению за состоянием их здоровья в условиях женской консультации.
Правильная организация наблюдения за состоянием здоровья женщин, особенно в период беременности, в учреждениях акушерско-гинекологического профиля способствует снижению материнской и перинатальной смертности, уменьшению возникновения различных гинекологических заболеваний, занимающих существенный удельный вес в структуре заболеваемости женщин, а также улучшению здоровья детей.
Сохранить и укрепить здоровье детей можно при наличии преемственности в профилактическом наблюдении за здоровьем матери и ее ребенка последовательно в женской консультации, родильном доме и детской поликлинике. Тесная взаимосвязь в работе перечисленных учреждений позволяет прогнозировать здоровье будущих пациентов, своевременно брать под наблюдение детей с факторами риска.
IV. Амбулаторно-поликлиническая помощь детскому населению.
Ведущим учреждением, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь детскому населению, является детская поликлиника , которая может быть самостоятельной или входить в качестве структурного подразделения в детскую больницу (Объединенная детская областная больница).
В районе прикрепления детская поликлиника обеспечивает лечебно-профилактическую помощь детям от рождения до 14 лет включительно (14 лет 11 мес 29 дней). Оказание медицинской помощи предусмотрено в поликлинике, на дому, в дошкольных учреждениях и школах. Основная масса детей (75-85 %) начинает и заканчивает лечение в условиях детской поликлиники. С 2000 г. в детских поликлиниках наблюдают подростков в возрасте от 15 до 18 лет.
Структура детской поликлиники включает фильтр, регистратуру, кабинеты участковых педиатров, врачей-специалистов, лабораторно-диагностические; отделения школьно-дошкольное, здорового ребенка; кабинеты социально-правовой и административно-хозяйственные.
Организация работы детской поликлиники строится в соответствии с общими принципами организации лечебно-профилактической помощи (участковый принцип обслуживания населения и диспансерный метод работы) и специальными для детской поликлиники. Размер педиатрического участка не превышает 700-800 детей от рождения до 14 лет включительно.
Несмотря на значительное увеличение объема специализированной помощи в детской поликлинике (хирург, ортопед-травматолог, отоларинголог, психоневролог, офтальмолог, аллерголог и др.), в современным условиях ведущей фигурой остается участковый педиатр, так как более 60 % всех посещений приходится на долю участкового педиатра . Учитывая, что все заболевшие дети должны получать медицинскую помощь только на дому, в детскую поликлинику обращаются лишь здоровые дети или дети, имеющие хронические заболевания вне стадии обострения. Свыше 90 % всех посещений ребенка на дому приходится на долю участкового педиатра.
В задачи участкового педиатра входит:
1) оказание медицинской помощи,
2) проведение профилактической работы со здоровыми детьми и имеющими хроническую патологию и требующими диспансерного наблюдения.
Участковый педиатр должен знать особенности формирования здоровья ребенка, условия воспитания здорового ребенка, профилактику возникновения и неблагоприятного течения заболеваний, особенно в раннем возрасте, роль и значение условий и образа жизни семьи ребенка. В этих целях участковый педиатр обязан поддерживать постоянную связь с акушерско-гинекологическими учреждениями и обеспечивать преемственность в наблюдении за детьми, особенно при наличии факторов риска. Профилактическая работа в детской поликлинике со здоровыми детьми предусматривает профилактические осмотры участковым педиатром, где родителям дают рекомендации по питанию, уходу за детьми, их физическому воспитанию, закаливанию и т. д., осмотры врачами-специалистами, лабораторно-диагностическое обследование и проведение профилактических прививок. Все профилактическое наблюдение зависит от возраста ребенка и наличия у него факторов риска для здоровья.
Проведение комплексных медицинских осмотров дает возможность выявлять заболевания на ранних стадиях, своевременно проводить лечение и соответственно предотвращать развитие хронического процесса. Особое внимание должно быть уделено детям, относящимся к группе часто (4 заболевания в год и более) и длительно (более 40 дней в год) болеющих, поскольку именно у этих детей чаще развиваются различные хронические заболевания. Часто и длительно болеющих детей берут под наблюдение по форме № 030/у и проводят не только профилактические, общеоздоровительные, но и специальные лечебные мероприятия индивидуально для каждого ребенка. Дети, имеющие хроническое заболевание различной стадии компенсации, находятся под диспансерным наблюдением у педиатра или специалистов в соответствии с "Методическими рекомендациями по проведению диспансеризации детского населения" и получают необходимое лечение в зависимости от наличия той или иной патологии. Вопрос о снятии с учета больных данной группы решается индивидуально, но обычно ребенка снимают с учета через 2 года после стабилизации его общего состояния.
Профилактическая работа как со здоровыми, так и с больными детьми включает в себя, помимо проведения санитарно-просветительной работы, осуществление комплексных медицинских осмотров, лабораторно-диагностическое обследование. Санитарно-просветительные беседы проводят и во время приема в поликлинике, и при посещении на дому, и на специальных занятиях.
Большую роль в организации санитарно-просветительной работы играют отделения здорового ребенка , где обучают родителей основным правилам воспитания здорового ребенка, пропагандируют основы здорового образа жизни. Естественно, кабинет здорового ребенка должен быть обеспечен методическими материалами, наглядными пособиями. Специальным разделом санитарно-просветительной работы должны быть индивидуальные мероприятия с детьми, готовящимися к поступлению в дошкольные учреждения и школы.
Комплексные медицинские осмотры включают в себя осмотры участкового педиатра и врачей-специалистов. Лабораторное обследование включает в себя анализы крови, мочи, кала, диагностическое обследование - определение артериального и внутриглазного давления, снятие ЭКГ и т. д.
На основании проведенных медицинских осмотров и лабораторно-диагностического обследования у каждого ребенка определяется группа здоровья на основании таких критериев, как уровень физического и нервно-психического развития, резистентность организма, наличие (или отсутствие) хронического заболевания, функциональное состояние органов и систем.
Особенностью организации амбулаторно-поликлинической помощи детям является работа врача по системе «единого педиатра», которая введена в нашей стране в 1952-1953 гг. и состоит в том, что ребенка от рождения до 14 лет включительно наблюдает участковый педиатр в детской поликлинике. До 1953 г. детей первых 3 лет жизни наблюдал микропедиатр, работающий в детской консультации, а детей старше 3 лет - макропедиатр в детской поликлинике. Внедрение в практику системы «единого педиатра» позволило ввести динамическое наблюдение за состоянием здоровья детей на протяжении всей жизни. В то же время введение этой системы увеличило число контактов детей раннего возраста с более старшими детьми, что, естественно, способствовало росту заболеваемости. В связи с этим при посещении детской поликлиники все дети должны проходить через фильтр, где, как правило, принимает наиболее опытная медицинская сестра. Ознакомившись с причиной посещения поликлиники, осмотрев кожу и зев ребенка и измерив температуру, она решает вопрос о возможности посещения поликлиники данным ребенком. При необходимости его направляют в бокс, где его осматривает дежурный врач.
С целью снижения контакта детей первых лет жизни с различными инфекционными заболеваниями целесообразно принимать детей первых 2 лет жизни в определенные дни недели, когда дети старших возрастов не посещают врачей детской поликлиники. Соблюдая эти правила, можно свести к минимуму заболеваемость детей в детской поликлинике.
Особенностью детской поликлиники является наличие школьно-дошкольного отделения , штаты которого устанавливают из расчета 1 педиатр :
На 180-200 детей ясельного возраста;
На 600 детей дошкольного возраста;
На 2000 детей школьного возраста;
На 200 детей в санаторных яслях, яслях-садах и садах;
Должность медицинской сестры устанавливают:
на 100 детей в детских садах;
на 700 детей, обучающихся в школах;
на 50 детей, воспитывающихся в санаторных детских садах;
на 300 детей, обучающихся во вспомогательных школах.
Рабочие места перечисленных выше медицинских сотрудников предусматривают в соответствующих учреждениях, где организуют медицинское наблюдение за детьми, а в самой детской поликлинике - кабинет заведующего школьно-дошкольным учреждением.
Особого внимания заслуживает своевременность обращения к врачу, так как позднее обращение способствует более длительному течению заболевания, формированию контингента часто и длительно болеющих детей, а также переходу процесса в хронический.
Следует помнить, что основным принципом работы детской поликлиники является оказание лечебной помощи детям с острыми заболеваниями на дому. Во время посещения на дому больного ребенка педиатр ставит предварительный диагноз заболевания, определяет тяжесть состояния, решает вопрос о возможности лечения на дому или в условиях стационара. Кратность и интервалы посещения больных детей регулирует врач в зависимости от характера и тяжести заболевания. Удельный вес активных посещений пациентов составляет не меньше 30 % в общей структуре посещений.
В настоящее время важными вопросами являются оказание консультативной помощи , лабораторно-диагностическое обследование на дому, организация так называемого стационара на дому. При организации стационара на дому поликлиника обеспечивает бесплатные медикаменты, при необходимости организует пост медицинской сестры или ее регулярные посещения несколько раз в день; врач посещает ребенка по показаниям, но не реже 1 раза в день до выздоровления. Кроме того, ребенка обязательно осматривает заведующий отделением.
Большой объем медицинской помощи на дому осуществляет врач скорой медицинской помощи, так как вызовы поступают по поводу внезапного заболевания (гипертермия, боль в животе, рвота, травма, отравление и т. д.). В ряде случаев заболевшие дети нуждаются в госпитализации.
Детские больницы различают по профилю (многопрофильная и специализированная), системе организации (объединенная и необъединенная) и объему деятельности (различная коечная мощность).
В структуре детской больницы предусматривают детские отделения, которые формируются по профилю (педиатрическое, хирургическое, инфекционное), а те в свою очередь по возрасту до 3 лет и по полу среди детей старше 3 лет. Кроме того, структура детской поликлиники включает лабораторно-диагностическую службу и патологоанатомическое отделение.
Одной из важнейших особенностей организации работы детских больниц является предупреждение распространения инфекционных заболеваний . С этой целью приемное отделение в детских больницах организуется в виде приемно-смотровых боксов, число которых должно быть не менее 3 % общего количества коек больницы. Кроме того, при приеме детей необходимо иметь сведения из СЭС о наличии или отсутствии контактов с больными инфекционными заболеваниями и от врача-педиатра о перенесенных детских инфекциях. Это позволяет правильно решить вопрос о госпитализации ребенка.
Целесообразно в целях ограничения распространения внутрибольничной инфекции предусматривать палаты для детей до 1 года на 1-2 койки, для более старших детей - не более чем на 4 койки. Палатные секции не должны быть проходными, в стенах и перегородках, разделяющих палаты и койки между собой, рекомендуется делать стеклянные проемы.
В значительной степени от качества выполнения противоэпидемических мероприятий зависит снижение внутрибольничной инфекции. Не меньшее внимание должно уделяться вопросам питания детей, особенно детей первых лет жизни, организации дифференцированного подхода к режиму дня в зависимости от возраста ребенка.
Создание лечебно-охранительного режима - неотъемлемая составная часть организации работы стационара. Эмоциональный стресс ребенка, особенно раннего возраста, при поступлении в стационар обусловлен не только непривычной для него обстановкой, разлукой с родителями, но и страхом перед процедурами. В связи с этим манипуляции и врачебные назначения следует проводить в определенные часы, когда ребенок бодрствует, и максимально уменьшать отрицательные эмоции.
Воспитательная и педагогическая работа с больными детьми, являясь составной частью всей лечебно-профилактической работы детского стационара, направлена на создание лечебно-охранительного режима и восстановление нарушенного равновесия ребенка с окружающей средой. Особое внимание необходимо обращать на организацию прогулок, привлекая к ним не только медицинских сестер, но и матерей. К уходу за детьми целесообразно привлекать матерей и в связи с этим шире практиковать госпитализацию детей вместе с матерями, имеющими прежде всего детей первых 2-3 лет жизни.
Особое место в воспитании здорового ребенка принадлежит системе общественного воспитания и организации медицинской помощи в дошкольных учреждениях и школах . Социальная значимость этих учреждений обусловлена тем, что они оказывают семье всестороннюю помощь в воспитании здорового ребенка, предоставляя при этом женщине возможность активно участвовать в общественной и культурной жизни. Все учреждения общественного воспитания детей дошкольного и школьного возраста подразделены на несколько типов в зависимости от возраста, состояния здоровья детей и социального положения семьи.
Типовым учреждением по воспитанию детей дошкольного возраста является детское дошкольное учреждение - ясли-сад, организация которого предусмотрена Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР "О мерах по дальнейшему развитию детских дошкольных учреждений, улучшению воспитания и медицинского обслуживания детей дошкольного возраста" (1959). Наряду с постоянными учреждениями по воспитанию детей в летний период в сельской местности в основном организуются сезонные дошкольные учреждения.
Для детей, страдающих хроническими заболеваниями, ослабленных после перенесенных тяжелых заболеваний, организованы детские учреждения санаторного типа, где они получают соответствующее лечение.
В зависимости от социального положения родителей в стране организованы учреждения открытого типа (детские ясли, сады и школы), в которых дети проводят лишь часть дня, и закрытого типа (дом ребенка, детский дом и школа-интернат), где дети длительное время (или постоянно) находятся без родителей. Учреждения закрытого типа предназначены для воспитания и обучения детей-сирот, детей одиноких матерей, подкинутых детей, а также детей, родители которых лишены родительских прав.
Функциональными обязанностями врача-педиатра , работающего в детских дошкольных и школьных учреждениях и осуществляющего медицинскую помощь детям, являются:
Осмотр вновь поступающих детей с назначением им комплекса медико-педагогических мероприятий, направленных на благоприятное течение периода адаптации; лабораторно-диагностическое обследование детей; постоянный медицинский контроль за состоянием здоровья, уровнем физического и нервно-психического развития; проведение профилактических прививок; организация комплексных осмотров специалистами; активное участие в распределении детей на группы и классы в соответствии с анатомо-физиологическими и нервно-психическими особенностями;
Проведение комплекса профилактических мероприятий по предупреждению заноса и распространению инфекционных заболеваний.
Пребывание ребенка в учреждениях общественного воспитания - наиболее ответственный адаптационный период, когда переход ребенка из привычных условий семейного воспитания в новую микросоциальную среду оказывает ощутимые эмоциональные воздействия, требует перестройки сформировавшихся ранее форм общения и поведения. Тесный контакт с другими детьми способствует повышенной возбудимости, а затем и утомляемости. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что именно в этот период адаптации дети болеют чаще всего. В связи с этим среди мероприятий по снижению заболеваемости детей необходимо уделять большое внимание профилактике тяжело протекающей адаптации к посещению дошкольного учреждения. Не меньшая роль в снижении заболеваемости детей принадлежит индивидуальной работе с часто болеющими детьми, а также с детьми с хроническими заболеваниями. Успешная работа по воспитанию здорового ребенка зависит от эффективности различных противоэпидемических мероприятий по предупреждению внесения и распространения инфекционных заболеваний. Эта работа прежде всего предусматривает мероприятия общеоздоровительного характера, способствующие повышению иммунных сил организма.
V. Медицинская помощь женщинам и детям, проживающим в сельской местности.
Организация медицинской помощи женщинам и детям, проживающим в сельской местности, строится по тем же принципам, что и в городе. Однако, учитывая особенность расселения сельских жителей, условия их работы, лечебно-профилактическая помощь женщинам и детям оказывается поэтапно.
На I этапе (сельский врачебный участок) оказывается в основном профилактическая, противоэпидемическая и лечебная помощь детям (в небольшом объеме). В стационар сельской участковой больницы госпитализируют в основном детей с легкими формами заболевания, в тяжелых случаях помощь нередко оказывает терапевт в центральной районной больнице, поскольку в маломощных сельских участковых больницах обеспеченность врачами-педиатрами низкая.
Фельдшерско-акушерские пункты обеспечивают амбулаторно-поликлиническую помощь в основном беременным женщинам и детям первых лет жизни. Работают в этих учреждениях фельдшер или патронажная медицинская сестра.
Основной этап для оказания медицинской помощи детям всего района - II этап - центральная районная больница . Руководит всей работой больницы районный педиатр, а в крупных районах введена должность заместителя главного врача по детству и родовспоможению.
Центральная районная больница - это ведущее учреждение по оказанию стационарной помощи детям.
Однако достаточно высока доля детей, нуждающихся в лечении в соматических, общехирургических, инфекционных отделениях, но направленных на лечение в областные больницы . Это, естественно, приводит к большой загруженности, поэтому невозможно обеспечить безотказную госпитализацию детей, нуждающихся в узкоспециализированной стационарной помощи. На педиатров и акушеров областного центра, кроме обеспечения высококвалифицированной специализированной медицинской помощью, возлагаются функции кураторов сельских районов в проведении организационно-методической и лечебно-консультативной помощи.
Несмотря на правительственные решения значительно увеличить ассигнования на развитие службы организации медицинской помощи женщинам и детям, сохраняется остаточный принцип финансирования, многие лечебно-профилактические и санаторно-курортные учреждения для женщин и детей не отвечают действующим санитарно-гигиеническим нормам, многие лечебно-профилактические учреждения системы охраны материнства и детства не обеспечены необходимыми медикаментами, оборудованием, инвентарем. Это самым неблагоприятным образом сказывается на состоянии здоровья женщин и детей. Между тем именно в этой сфере медико-социальной деятельности особенно эффективны социально-гигиенические и организационные мероприятия, которые позволяют существенно улучшить показатели здоровья вплоть до значительного сокращения младенческой и материнской смертности, снизить заболеваемость наиболее распространенными болезнями.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ.
001. Факторами, определяющими особенности организации медицинской помощи сельскому населению, являются
©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-11