Средний кариес. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение
Скачать историю болезни Информация о работе
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава
Стоматологический факультет
Кафедра терапевтической стоматологии
Академическая история болезни
Клинический диагноз: 2.1 зуб кариес поверхностный К02.0.
Кариес эмали стадия белого (меловидного) пятна, начальный кариес
Зав. кафедрой:
Преподаватель:
Хабаровск 2012
Паспортная часть
ФИО: ***************
Пол: Женский
Возраст: 69лет, 04.03.1941г
Образование: Среднее
Профессия: Инвалид III группы
Семейное положение: Замужем
Домашний адрес:
Дата обращения в поликлинику: 11.01.2012г
Жалобы
На момент поступления в клинику:
· Появление белого (меловидного) пятна
· Незначительная чувствительность
· Ощущение оскалины от химических раздражителей
Anamnesis morbi
Пациентка считает себя больной около месяца, когда впервые отметила появление белого (меловидного) пятна на дистально-вестибулярной поверхности центрального верхнего резца слева, зуб ранее не беспокоил. Обратилась 11, Января, 2012г в Стоматологическую поликлинику «УНИ-СТОМ» расположенную по адресу: ул. **** с целью санации полости рта. Была принята на лечение с предварительным диагнозом поверхностный кариес 21зуба.
1. Общебиографические сведения: Родилась *** года. Родилась в полной семье, была вторым ребенком из трех. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были неудовлетворительные. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.
2. Трудовая биография: трудовую деятельность начала с 16 лет, работала в колхозе на сельхозработах. С 1972 года работала водителем трамвая. Профессиональные вредности: работа, связанная с длительным нахождением в сидячем положении. С 55 лет на пенсии.
3. Семейно-половой: Проживает в городе Хабаровске в благоустроенной двухкомнатной квартире, в которой проживает три человека. Две дочери и пациентка. Муж умер 10 лет назад. Питание регулярное, режим соблюдается. Гинекологический анамнез: Менструации начались в 13 лет, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни 18 лет. Беременностей 3, родов 2. Менопауза с 45 лет.
4. Перенесенные заболевания: Вирусный гепатит, болезнь Боткина, туберкулез, ВИЧ, венерические заболевания отрицает, контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает. Травмы, гемотрансфузии отрицает. Операция по поводу удаления опухоли головного мозга в 2008 году. Полиартрит.
5. Аллергический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.
6. Хронические интоксикации: курит более 20 лет, алкоголь редко, наркотики не употребляет.
Внешний осмотр
· лицо симметричное, пропорциональное,
· кожные покровы физиологической окраски, чистые,
· носогубные и подбородочные складки умеренно выражены.
· Углы рта опущены, смыкание губ свободное.
· Открывание рта полное, свободное, безболезненное.
· При открывании рта движение височно-нижнечелюстных суставов свободное, безболезненное, хруст и щёлканье в суставе при открывании рта отсутствует. Характер движения: плавное, амплитуда в норме, синхронное в обоих суставах.
· Пальпация жевательных мышц безболезненна.
· Регионарные лимфатические узлы не увеличены, консистенция мягко – эластическая, подвижны, не спаяны с кожей и окружающей клетчаткой.
Осмотр полости рта
Осмотр преддверия полости рта
· При внутриротовом осмотре преддверия полости рта – слизистая оболочка щек бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Отечности, нарушения целостности не выявлено.
· Уздечки верхней и нижней губы, языка достаточно выражены.
· Десны бледно-розового цвета, отечности, нарушения целостности, изъязвлений и других патологических изменений нет.
· Десневые сосочки бледно-розового цвета, нормальных размеров, без нарушения целостности. При надавливании инструментом отпечаток быстро исчезает.
· Прикус ортогнатический.
Осмотр собственно полости рта
· Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, нормально увлажнены, без патологических изменений, отечности не наблюдается.
· Язык нормальных размеров, слизистая оболочка языка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин, язв нет. Болезненности, жжения, отечности языка не выявляется.
· Состояние фолликулярного аппарата языка без патологических изменений.
· Зев бледно-розового цвета, нормально увлажнен, без отеков.
· Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено.
У П П К П У
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
У П П П П П У
Клиническая картина
· На вестибулярно-дистальной поверхности зуба 2.1 в пришеечной области белое пятно, потеря блеска эмали
· При зондировании поверхность эмали шероховатая
· реакция на холодную воду безболезненна
· вертикальная и горизонтальная перкуссия безболезненна
· слизистая оболочка переходной складки в области верхушки корня розового цвета, умеренно влажная, безболезненна при пальпации
Дополнительные методы обследования
КПУ индекс интенсивности кариеса
Вывод: декомпенсированная форма
Гигиенический индекс по Федорову-Володкиной
ГИ = 1+1+2+1+2+2 = 1,5/6
Вывод: гигиеническое состояние полости рта нормальное.
Метод витального окрашивания
Очаг поражения окрашивают 2% раствором метиленового синего, 5% спиртовой настойкой йода.
Вывод: очаг поражения окрашивается.
Индекс реминерализации
ИР = 1,3 балла
Вывод: имеются процессы реминерализации.
Кариес-маркеры
Наличие окрашивания
Вывод: наличие окрашивания говорит о наличие кариозного процесса
Электроодонтометрия
Пульпа зуба реагирует на силу тока 3 мкА.
Вывод: отсутствие воспалительного процесса в пульпе
Люминесцентная диагностика
При осмотре причинного зуба в области пятна люминесценция гасится на фоне голубоватого свечения неповрежденной эмали
Вывод: участок деминерализованной эмали
Клинический диагноз
На основе жалоб пациента, анамнеза жизни и заболевания, осмотра и дополнительных методов обследовании поставлен диагноз
2.1 Кариес поверхностный
К 02.0 кариес эмали «стадия белого (меловидного) пятна» начальный кариес
Дифференциальный диагноз
Системная гипоплазия эмали
· симметричность поражения одноименных зубов, обусловленную одновременностью закладки, развития и минерализации
· локализация на вестибулярной поверхности фронтальных зубов, зубных бугорков моляров и премоляров
· стабильность пятен
· пятна беловатого цвета, четкая граница, блестящая плотная поверхность, безболезненна
Местная гипоплазия
· нарушение образования эмали постоянных зубов в результате воспаления или механической травмы зачатков постоянных зубов
· эндемичность поражения
· зубы редко поражаются кариесом
· стабильность пятен
· пятна плотные, безболезненные, блестящие, гладкие
· не окрашиваются кариес-маркером
Пятнистая форма флюороза
· пигментированные пятна
· эндемичность поражения
Кариес средний
· полость в плащевом слое дентина
· дентино-эмалевое соединение разрушено
· поражен дентин
· зондирование безболезненно по дентино-эмалевой границе
Эрозивная форма флюороза
· пигментированные пятна
· четкие границы на матовой эмали
· эмаль быстро стирается
· поражается дентин
Эрозия эмали
· поражается вестибулярная поверхность
· симметрия поражения
· чаще резцы верхней челюсти
· поражается дентин
· блюдообразная форма дефекта
· дно гладкое блестящее
Кислотный некроз эмали
· поражается вестибулярная поверхность фронтальных зубов
· симметричность поражения
· часто носит профессиональный характер
· чувствительность к химическим раздражителям
· чувство «слипания» зубов
· дентин мягкий при зондировании
Пигментированный налет
· снимается при чистки специализированными щетками и пастами
· оголяется интактная поверхность эмали
Лечение
План лечения
1. Очистка поверхности зуба от налета
2. Изоляция от влаги
3. Обработка поверхности зуба 0,5-1% раствором H 2 O 2
4. Высушивание
5. Аппликация реминерализующими препаратами в течение 15-20 минут (10% раствора глюконата кальция, 3% раствора «Ремодента»)
6. Высушивание поверхности зуба в течении 3-5 минут
7. Нанесение фторсодержащих препаратов (2% раствор фторида натрия, Sol.Fluocali, Sol.Fluocal-gel)
8. Высушивание зуба в течение 3-5 минут
· Курс состоит из 10-15 процедур
· Осуществляется в течение 3-4 недель
· Проводится диспансерное наблюдение
Препараты для профилактики кариеса зубов
Соединения фтора
Rp.: Sol. Natrii fluoridi 0,05 % — 50 ml
D.S. Для полоскания полости рта.
D.S. Для аппликаций на поверхность эмали зуба или для электрофореза, курс 4-7 процедур.
Rp.: Phthorlacum 25 ml
D.S. Нанести на поверхность зуба.
Rp.: Tab. Natrii fluoridi 0,0011 № 50
D.S. По 1 таблетке в день.
Rp.: Tab. Natrii fluoridi 0,0022 № 50
D.S. По 1 таблетке в день.
Rp.: Vitaftori 115 ml
D.S. По 1 чайной ложке 1 раз в день во время еды в течение 3 месяцев.
Реминерализующие средства
Rp.: Sol.Calcii gluconatis 10 % — 10 ml
D.t.d. № 20 in amp.
S. Для аппликаций на твердые ткани зуба.
Rp.: Sol. Natrii fluoridi 0,2 % — 50 ml
D. S. Для аппликаций на твердые ткани зуба.
Rp.: Remodenti 3,0
D.t.d. № 10 in pulv.
S. Для полосканий полости рта (1 порошок растворить в 100 мл кипяченной воды) в течение 1-2 мин.
Rp.: Remodenti 3% — 100,0
D. S. Для аппликаций на твердые ткани зуба, 20 минут.
Курс лечения — 20 процедур.
Rp.: Sol.Calcii glycerophosphatis 0,5
D.t.d. № 90 in tab.
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Sol.Calcii glycerophosphatis 2,5 % — 100,0
D. S. Для электрофореза в твердые ткани зуба, 20 процедур.
Rp.: Tab.Unicap-M № 30
D. S. По 1 драже 1 раз в день после еды в течение 20-30 дней.
Rp.: Tab. “Ascorutini” 0,1 № 180
D. S. По 2 таблетки 3 раза в день в течение месяца.
Rp.: Phytini 0,25
D.t.d. № 50 in tab.
Rp.: Methionini 0,1
D.t.d. № 90 in tab.
S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.
Эпикриз
Пациент *** *** года рождения обратился целью санации полости рта 11, Января, 2012 г. в Стоматологическую поликлинику «УНИ-СТОМ» расположенную по адресу: ул. ***. На основе жалоб, общих и дополнительных методов обследования был поставлен диагноз: 2.1 зуб кариес поверхностный К02.0 Кариес эмали стадия белого (меловидного пятна) начальный кариес. Было решено провести терапевтическое лечение с использованием реминерализующей терапии с использованием фторсодержащих препаратов используя методику глубокого фторирования. Пациенту были даны рекомендации по правилам гигиены полости рта.
Скачать историю болезни Информация о работе
Source: studentmedic.ru
Установление диагноза на базе жалоб больного, анамнезтических данных, осмотра и дополнительных способов обследования. Замысел лечения начального поверхностного кариеса эмали 2.1 зуба в стадии белого (меловидного) пятна; препараты для профилактики кариеса.
история болезни , добавлен 11.01.2012
Кариес — заболевание жёстких тканей зуба, приводящее к образованию повреждения и полости в нем. Классификация видов кариеса по глубине поражения. Лечение среднего кариеса. Препарирование кариозной полости. Пломбировочные материалы. Обработка полости рта.
презентация , добавлен 20.06.2013
Сущность кариеса как патологического мультифакториального процесса, из-за которого происходит деминерализация жёстких тканей зуба и образуется кариозная полость. Методы лечения и профилактики кариеса. Выбор зубной щетки. Средства гигиены полости рта.
презентация , добавлен 20.06.2013
Проявления кариеса и некоторых некариозных поражений зубов. Деминерализация и прогрессирующая деструкция жёстких тканей зуба с образованием недостатка в виде полости. Классификация кариеса по его стадиям и формам. Лучевая диагностика скрытого кариеса.
презентация , добавлен 29.11.2016
Анализ жалоб больного, история настоящего заболевания и жизни больного. Результаты осмотра больного, состояние основных систем органов. Диагноз, его обоснование и замысел дополнительного обследования. Особенности способов лечения мочекаменной болезни.
история болезни , добавлен 24.12.2010
Патологический процесс, который протекает в жёстких тканях зуба. Что такое кариес зубов и его распространенность. Дополнительные провоцирующие факторы. Стадии кариеса на зубах. Стадия белого пятна. Поверхностный, средний и глубочайший зубной кариес.
презентация , добавлен 01.02.2016
Патологический процесс деминерализации и последующего разрушения жёстких тканей зуба под действием кариесогенной микрофлоры. Классификация, клиническая картина, дифференциальная диагностика поверхностного и среднего кариеса; своевременные способы лечения.
реферат , добавлен 23.06.2015
Анатомическая классификация кариозных полостей по Блэку. Инструментальная обработка жёстких тканей зуба в зависимости от локализации кариеса. Атипичные кариозные полости и недостатки жёстких тканей зуба некариозного происхождения. Гипоплазия зубных тканей.
презентация , добавлен 16.11.2014
Обследование зуба и выявление неглубокой кариозной полости на жевательной поверхности. Назначение лечения среднего кариеса: препарирование кариозной полости, пломбирование и антисептическая обработка зуба. Теории происхождения и патогенез кариеса.
история болезни , добавлен 13.11.2010
Жалобы пациентки 15 лет при поступлении на лечение к стоматологу, данные внешнего осмотра полости рта. Постановка окончательного диагноза: средний кариес зуба 4.5. Методика и основные этапы лечения хронического фиброзного пульпита зуба у больного 6 лет.
В терапевтической стоматологии одной из самых частых проблем является средний кариес. Фото, симптомы, лечение, история болезни – все это типично для заболевания у любого человека.
Возникает она чаще у пациентов среднего возраста, но выявить патологию могут даже у детей. Отсутствие должного внимания приведет не только к углублению дупла в зубе, но и к целому ряду осложнений.
Причины возникновения
Кариозный процесс развивается при наличии сопутствующих факторов:
- ослабленный иммунный статус;
- соматические патологии;
- нехватка витаминов;
- аномалии прикуса;
В каждом случае процесс формирования дупла может растягиваться или протекать быстро. Почему так происходит? Причиной выступает наличие в полости рта «кариесогенной ситуации», а именно благоприятных для этого условий. Это и описанные выше факторы, и кровоточивость, и .
Значительно ускоряет возникновение отверстия присутствие в рационе большого количества углеводной пищи. Жалобы на увеличение чувствительности появляются достаточно быстро, так как в процессе гниения в большом количестве вырабатываются кислоты органической формы, разрушающие верхний слой, а за ним и дентин.
Симптомы среднего кариеса
Признаки кариозного процесса весьма скудны, так как нервы внутри зуба не обнажены полностью. Но реакция на температурные или вкусовые раздражители имеется, хотя боль не носит сильно выраженного характера.
Прогрессирует ли кариес, можно определить по ряду симптомов:
- Шероховатость эмали, потеря ее блеска. Сам дентин обычно приобретает темный оттенок в области, где бактерии активны больше всего.
- Болевые ощущения, ноющие, быстро проходящие.
- – этот фактор должен насторожить человека, поскольку гниющие в полости остатки еды заметно ускорят разрушение дентина.
Специфическая локализация для кариеса – это жевательные зубы в области контактной поверхности, фиссуры (особенно располагающиеся на внутренней стороне). Размягчается только верхний и средний уровни тканей, поэтому прогноз благоприятен.
Фото
Формы
Видов кариеса достаточно, но основное подразделение проводится по характеру течения:
- Острая форма – в полости присутствует размягченный дентин, края ее хрупкие. Чаще всего диагностируют его в области фиссур или у корня зуба.
- Хронический процесс – отверстие бывает небольшим, стенки у него твердые. Главное, что при этом человек редко ощущает какие-либо значимые симптомы, поэтому очень быстро возможен переход к острому кариесу.
Помимо среднего выделяют так же и кариозные процессы. Если последний еще можно вылечить без серьезных последствий, то углубление отверстия неизбежно приведет к воспалению пульпы () и ее отмиранию при отсутствии должного лечения.
Диагностика
Слежение за состоянием своих зубов значительно облегчает и диагностику. Если осмотр регулярно проводит профессионал, то он сумеет определить начальную стадию разрушения дентина. Диагностические меры сводятся к следующим процедурам:
- Пальпация, попутное проведение опроса – на этом этапе доктор может выяснить жалобы, ознакомиться с историей болезни и оценить общее состояние полости рта. Дополняют манипуляции осмотром со стоматологическим зеркалом.
- Зондирование – методику можно назвать более совершенной пальпацией. При помощи нее определяют структуру дентина и эмали.
- Рентгенография челюсти дает полное представление о состоянии всего зубного ряда и патологических процессах. Снимок одного зуба делают и прицельный, чтобы выявить глубину полости, насколько далеко она расположена от пульпы.
Дифференциальная диагностика, несмотря на весьма явное проявление в виде отверстия в дентине, тоже требуется. Отграничение нужно для снятия вопроса о другом диагнозе. При верхушечном периодонтите обращают внимание на отсутствие реакции в момент воздействия раздражителя. Если подозревается клиновидный дефект, требуется тщательное обследование шейки зуба. При заболевании в этой области он будет похож на клин.
Средний кариес и его лечение
К устранению патологического разрушения необходимо приступать сразу после диагностических процедур. Перед стоматологом стоит задача качественно вычистить омертвевшие частички дентина, а потом наложить пломбирующий материал. От работы и профессионализма дантиста на этом этапе зависит, сколько в дальнейшем прослужит зуб, не возникнет ли повторного кариеса, боли или других последствий.
Этапы лечения выполняются последовательно:
- анестезия – общая для детей и проводниковая/инфильтрационная для взрослых;
- дупло сверлом бормашины очищают от некроза;
- обработка инструментом стенок полости и эмали возле нее;
- нанесение антисептического раствора на очищенную область;
- далее накладывают прокладку для изоляции обработанной поверхности;
- обработка внутренних стенок дупла адгезивом;
- подборка и подготовка пломбировочного материала;
- установка пломбы;
- шлифовка и полирование.
Обычно все манипуляции удается уместить в одно посещение, однако при острой форме кариозного процесса дантист может порекомендовать разделить лечение на 2 этапа. Несвоевременная же терапия будет грозить пародонтозом и последующей потерей зуба.
Видео: как лечат поверхностный, средний и глубокий кариес в стоматологии?
Профилактика
- гигиена, причем регулярная и правильная – это не означает, что чистить зубы придется после малейшего перекуса – достаточно научиться пользоваться и ополаскивать рот антисептическими составами или фильтрованной водой. Гигиенические рекомендации многие недооценивают, хотя в 85% случаев выполнение правил предотвращает необходимость стоматологического лечения;
- в периоды авитаминоза употреблять препараты с поливитаминным комплексом;
- грамотное построение рациона – эта мера позволяет получать часть важных для дентина витаминов из пищи. Еще стоит сократить количество углеводов. Такое решение пойдет во благо не только талии, но и зубов, так как именно сладости и выпечка провоцирует их разрушение из-за деятельности бактерий;
- ежедневное поедание твердой еды (морковь, яблоко) равноценно едва ли не полноценной чистке, поскольку эффективно счищается с эмали налет;
- своевременно лечить десна – возникновение , опухоли, других симптомов – это повод для консультации у дантиста.
К стоматологу понадобится ходить не реже 2 раз за год, чтобы вовремя выявить начальную стадию кариозного процесса. Желательно дополнить описанные выше профилактические меры отказом от курения и других неблагоприятных привычек (алкоголь, вредная еда), ведь тогда зубам действительно ничего не будет угрожать.
Дополнительные вопросы
Код по МКБ-10?
По международной классификации болезней имеет код K02.
Лечили средний кариес, теперь болит зуб – что делать?
Вызвать боль может как чрезмерное, так и недостаточное высушивание вычищенной полости перед внесением в дупло пломбировочного материала. В первом случае имеет смысл выждать до 2 недель, так как симптом после исчезнет с большой долей вероятности. А вот если полость перед лечением не была достаточно высушена, то придется заменять пломбу. К врачу сразу же идти с проблемой не стоит – он порекомендует подождать некоторое время.
Болевые ощущения в обоих описанных выше случаях не очень сильные, а вот при остром пульпите они выраженные, приступообразные. Верный признак хронической формы этой болезни – появление термической чувствительности. Стоматологу придется не просто заново заниматься пломбированием, но и удалять пульпу. При появлении описанного характера боли лучше как можно скорее отправиться к дантисту.
Сколько стоит лечение среднего кариеса?
Стоимость составляет 1,5-2,5 тысячи рублей. Расценка зависит от качества материалов, известности клиники и города лечения. Цена формируется на основе сложности терапии, необходимости других процедур и количества зубов, которые пострадали от кариеса.
Жалобы отсутствуют (или на кратковременную боль 43 зуб» от химических раздражителей).
Развитие настоящего заболевания.
Обратился в клинику с целью профилактического осмотра. Данные объективного исследования.
Зуб 43 дефект эмали на такой-то поверхности (указать), зондирование безболезненное, при зондировании эмали определяется шероховатость. Диагноз: «Зуб 43. К02.0 Кариес эмали».
Вариант записи лечения:
Зуб 43. Под инфильтрационной анестезией Sol... сформирована полость, наложен раббердам, полость медикаментозно обработана р-ром, поставлена пломба (название пломбировочного материала) произведено шлифование, полирование.
Средний кариес
Жалобы отсутствуют (или на кратковременную боль от химических, температурных и механических раздражителей в 46 зубе).
Перенесенные и сопутствующие заболевания.
Отметить наличие перенесенных и сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы,эндокринной системы, нервной системы), аллергических реакцций на лекарственные препараты, наследственных факторов, профессиональных вредностей (кондитерское производство, химическое производство), вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем). Развитие настоящего заболевания .
Обратился в клинику с целью профилактического осмотра (или боль в зубе беспокоит в течение месяца)
Данные объективного исследования. Зуб 46 - кариозная полость средней глубины на такой-то поверхности, дно плотное, зондирование по стенкам болезненное, реакция на холод кратковременная (или быстро проходящая после устранения раздражителя).
Диагноз: «Зуб 46. К02.1 Кариес дентина»
Вариант записи лечения:
Зуб 46. Под мандибулярной и инфильтрационной
анестезией Sol... сформирована полость по такому-то классу Блэка (указать), наложен раббердам, полость медикаментозно обработана. Изолирующая прокладка такая-то, или без прокладки. Поставлена пломба (название), произведено шлифование, полирование.
Глубокий кариес
Жалобы на кратковременную боль в области 46 зуба от всех видов раздражителей (или на боль, проходящую сразу после устранения раздражителя)
Перенесенные и сопутствующие заболевания:
Отметить наличие перенесенных и сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы,эндокринной системы, нервной системы), аллергических реакцций на лекарственные препараты, наследственных факторов, профессиональных вредностей (кондитерское производство, химическое производство), вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем).
Развитие настоящего заболевания:
Боль в зубе 46 появилась 2 недели назад.
Данные объективного исследования:
Зуб 46 – глубокая кариозная полость на такой-то поверхности, зондирование по всему дну умеренно болезненное, дно плотное (может быть пигментировано), реакция на холод кратковременная (возможно, проходящая не сразу после устранения раздражителя).
Диагноз: «Зуб 46. К02.1 Кариес дентина».
Варианты записи лечения:
Зуб 46. Под мандибулярной и инфильтрационной анестезией Sol… сформирована полость по такому-то классу Блэка, наложен раббердам, полость медикаментозно обработана, наложена лечебная прокладка (название), изолирующая прокладка (название), (если есть), пломба (название) Произведено шлифование и полирование.
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава
Стоматологический факультет
Кафедра терапевтической стоматологии
Академическая история болезни
Клинический диагноз: 2.1 зуб кариес поверхностный К02.0.
Кариес эмали стадия белого (меловидного) пятна, начальный кариес
Зав. кафедрой:
Преподаватель:
Хабаровск 2012
Паспортная часть
ФИО: ***************
Пол: Женский
Возраст: 69лет, 04.03.1941г
Образование: Среднее
Профессия: Инвалид III группы
Семейное положение: Замужем
Домашний адрес:
Дата обращения в поликлинику: 11.01.2012г
Жалобы
На момент поступления в клинику:
· Появление белого (меловидного) пятна
· Незначительная чувствительность
· Ощущение оскалины от химических раздражителей
Anamnesis morbi
Пациентка считает себя больной около месяца, когда впервые отметила появление белого (меловидного) пятна на дистально-вестибулярной поверхности центрального верхнего резца слева, зуб ранее не беспокоил. Обратилась 11, Января, 2012г в Стоматологическую поликлинику "УНИ-СТОМ" расположенную по адресу: ул. **** с целью санации полости рта. Была принята на лечение с предварительным диагнозом поверхностный кариес 21зуба.
1. Общебиографические сведения: Родилась *** года. Родилась в полной семье, была вторым ребенком из трех. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были неудовлетворительные. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.
2. Трудовая биография: трудовую деятельность начала с 16 лет, работала в колхозе на сельхозработах. С 1972 года работала водителем трамвая. Профессиональные вредности: работа, связанная с длительным нахождением в сидячем положении. С 55 лет на пенсии.
3. Семейно-половой: Проживает в городе Хабаровске в благоустроенной двухкомнатной квартире, в которой проживает три человека. Две дочери и пациентка. Муж умер 10 лет назад. Питание регулярное, режим соблюдается. Гинекологический анамнез: Менструации начались в 13 лет, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни 18 лет. Беременностей 3, родов 2. Менопауза с 45 лет.
4. Перенесенные заболевания: Вирусный гепатит, болезнь Боткина, туберкулез, ВИЧ, венерические заболевания отрицает, контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает. Травмы, гемотрансфузии отрицает. Операция по поводу удаления опухоли головного мозга в 2008 году. Полиартрит.
5. Аллергический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.
6. Хронические интоксикации: курит более 20 лет, алкоголь редко, наркотики не употребляет.
Внешний осмотр
· лицо симметричное, пропорциональное,
· кожные покровы физиологической окраски, чистые,
· носогубные и подбородочные складки умеренно выражены.
· Углы рта опущены, смыкание губ свободное.
· Открывание рта полное, свободное, безболезненное.
· При открывании рта движение височно-нижнечелюстных суставов свободное, безболезненное, хруст и щёлканье в суставе при открывании рта отсутствует. Характер движения: плавное, амплитуда в норме, синхронное в обоих суставах.
· Пальпация жевательных мышц безболезненна.
· Регионарные лимфатические узлы не увеличены, консистенция мягко – эластическая, подвижны, не спаяны с кожей и окружающей клетчаткой.
Осмотр полости рта
Осмотр преддверия полости рта
· При внутриротовом осмотре преддверия полости рта – слизистая оболочка щек бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Отечности, нарушения целостности не выявлено.
· Уздечки верхней и нижней губы, языка достаточно выражены.
· Десны бледно-розового цвета, отечности, нарушения целостности, изъязвлений и других патологических изменений нет.
· Десневые сосочки бледно-розового цвета, нормальных размеров, без нарушения целостности. При надавливании инструментом отпечаток быстро исчезает.
· Прикус ортогнатический.
Осмотр собственно полости рта
· Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, нормально увлажнены, без патологических изменений, отечности не наблюдается.
· Язык нормальных размеров, слизистая оболочка языка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин, язв нет. Болезненности, жжения, отечности языка не выявляется.
· Состояние фолликулярного аппарата языка без патологических изменений.
· Зев бледно-розового цвета, нормально увлажнен, без отеков.
· Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено.
У П П К П У
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
У П П П П П У
Клиническая картина
· На вестибулярно-дистальной поверхности зуба 2.1 в пришеечной области белое пятно, потеря блеска эмали
· При зондировании поверхность эмали шероховатая
· реакция на холодную воду безболезненна
· вертикальная и горизонтальная перкуссия безболезненна
· слизистая оболочка переходной складки в области верхушки корня розового цвета, умеренно влажная, безболезненна при пальпации
Дополнительные методы обследования
КПУ индекс интенсивности кариеса
Вывод: декомпенсированная форма
Гигиенический индекс по Федорову-Володкиной
ГИ = 1+1+2+1+2+2 = 1,5/6
Вывод: гигиеническое состояние полости рта нормальное.
Метод витального окрашивания
Очаг поражения окрашивают 2% раствором метиленового синего, 5% спиртовой настойкой йода.
Вывод: очаг поражения окрашивается.
Индекс реминерализации
ИР = 1,3 балла
Вывод: имеются процессы реминерализации.
Кариес-маркеры
Наличие окрашивания
Вывод: наличие окрашивания говорит о наличие кариозного процесса
Электроодонтометрия
Пульпа зуба реагирует на силу тока 3 мкА.
Вывод: отсутствие воспалительного процесса в пульпе
Люминесцентная диагностика
При осмотре причинного зуба в области пятна люминесценция гасится на фоне голубоватого свечения неповрежденной эмали
Вывод: участок деминерализованной эмали
Клинический диагноз
На основе жалоб пациента, анамнеза жизни и заболевания, осмотра и дополнительных методов обследовании поставлен диагноз
2.1 Кариес поверхностный
К 02.0 кариес эмали «стадия белого (меловидного) пятна» начальный кариес
Дифференциальный диагноз
Системная гипоплазия эмали
· симметричность поражения одноименных зубов, обусловленную одновременностью закладки, развития и минерализации
· локализация на вестибулярной поверхности фронтальных зубов, зубных бугорков моляров и премоляров
· стабильность пятен
· пятна беловатого цвета, четкая граница, блестящая плотная поверхность, безболезненна
Местная гипоплазия
· нарушение образования эмали постоянных зубов в результате воспаления или механической травмы зачатков постоянных зубов
· эндемичность поражения
· зубы редко поражаются кариесом
· стабильность пятен
· пятна плотные, безболезненные, блестящие, гладкие
· не окрашиваются кариес-маркером
Пятнистая форма флюороза
· пигментированные пятна
· эндемичность поражения
Кариес средний
· полость в плащевом слое дентина
· дентино-эмалевое соединение разрушено
· поражен дентин
· зондирование безболезненно по дентино-эмалевой границе
Эрозивная форма флюороза
· пигментированные пятна
· четкие границы на матовой эмали
· эмаль быстро стирается
· поражается дентин
Эрозия эмали
· поражается вестибулярная поверхность
· симметрия поражения
· чаще резцы верхней челюсти
· поражается дентин
· блюдообразная форма дефекта
· дно гладкое блестящее
Кислотный некроз эмали
· поражается вестибулярная поверхность фронтальных зубов
· симметричность поражения
· часто носит профессиональный характер
· чувствительность к химическим раздражителям
· чувство «слипания» зубов
· дентин мягкий при зондировании
Пигментированный налет
· снимается при чистки специализированными щетками и пастами
· оголяется интактная поверхность эмали
Лечение
План лечения
1. Очистка поверхности зуба от налета
2. Изоляция от влаги
3. Обработка поверхности зуба 0,5-1% раствором H 2 O 2
4. Высушивание
5. Аппликация реминерализующими препаратами в течение 15-20 минут (10% раствора глюконата кальция, 3% раствора «Ремодента»)
6. Высушивание поверхности зуба в течении 3-5 минут
7. Нанесение фторсодержащих препаратов (2% раствор фторида натрия, Sol.Fluocali, Sol.Fluocal-gel)
8. Высушивание зуба в течение 3-5 минут
· Курс состоит из 10-15 процедур
· Осуществляется в течение 3-4 недель
· Проводится диспансерное наблюдение
Препараты для профилактики кариеса зубов
Соединения фтора
Rp.: Sol. Natrii fluoridi 0,05 % - 50 ml
D.S. Для полоскания полости рта.
D.S. Для аппликаций на поверхность эмали зуба или для электрофореза, курс 4-7 процедур.
Rp.: Phthorlacum 25 ml
D.S. Нанести на поверхность зуба.
Rp.: Tab. Natrii fluoridi 0,0011 № 50
D.S. По 1 таблетке в день.
Rp.: Tab. Natrii fluoridi 0,0022 № 50
D.S. По 1 таблетке в день.
Rp.: Vitaftori 115 ml
D.S. По 1 чайной ложке 1 раз в день во время еды в течение 3 месяцев.
Реминерализующие средства
Rp.: Sol.Calcii gluconatis 10 % - 10 ml
D.t.d. № 20 in amp.
S. Для аппликаций на твердые ткани зуба.
Rp.: Sol. Natrii fluoridi 0,2 % - 50 ml
D. S. Для аппликаций на твердые ткани зуба.
Rp.: Remodenti 3,0
D.t.d. № 10 in pulv.
S. Для полосканий полости рта (1 порошок растворить в 100 мл кипяченной воды) в течение 1-2 мин.
Rp.: Remodenti 3% - 100,0
D. S. Для аппликаций на твердые ткани зуба, 20 минут.
Курс лечения - 20 процедур.
Rp.: Sol.Calcii glycerophosphatis 0,5
D.t.d. № 90 in tab.
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Sol.Calcii glycerophosphatis 2,5 % - 100,0
D. S. Для электрофореза в твердые ткани зуба, 20 процедур.
Rp.: Tab.Unicap-M № 30
D. S. По 1 драже 1 раз в день после еды в течение 20-30 дней.
Rp.: Tab. “Ascorutini” 0,1 № 180
D. S. По 2 таблетки 3 раза в день в течение месяца.
Rp.: Phytini 0,25
D.t.d. № 50 in tab.
Rp.: Methionini 0,1
D.t.d. № 90 in tab.
S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.
Эпикриз
Пациент *** *** года рождения обратился целью санации полости рта 11, Января, 2012 г. в Стоматологическую поликлинику "УНИ-СТОМ" расположенную по адресу: ул. ***. На основе жалоб, общих и дополнительных методов обследования был поставлен диагноз: 2.1 зуб кариес поверхностный К02.0 Кариес эмали стадия белого (меловидного пятна) начальный кариес. Было решено провести терапевтическое лечение с использованием реминерализующей терапии с использованием фторсодержащих препаратов используя методику глубокого фторирования. Пациенту были даны рекомендации по правилам гигиены полости рта.