Поражение лимфатических узлов шеи метастазами злокачественных опухолей. Противопоказания к операции

Хирургическое лечение больных со злокачественными опухолями лица и челюстей

Хирургический метод как самостоятельный способ лечения применяется при опухолях, устойчивых к ионизирующему излучению и действию цитостатических химиопрепаратов. При опухолях, чувствительных к химиотерапии и лучевой терапии, хирургический метод является составным элементом комбинированного лечения. Характер оперативного вмешательства обусловливается в первую очередь локализацией и распространенностью первичного опухолевого процесса, а также состоянием регионарного лимфатического аппарата. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах требованиям абластики в большей мере удовлетворяет такое оперативное вмешательство, при котором первичная опухоль и пораженный регионарный лимфатический аппарат удаляют одномоментно в едином блоке с соединяющими их лимфатическими сосудами. В случае невозможности осуществить такое оперативное вмешательство вначале удаляют первую опухоль, а спустя 3-4 нед - регионарный лимфатический аппарат. Наилучший метод обезболивания - эндотрахеальный наркоз. При местно ограниченном опухолевом росте (T1-Т2) обычно производят такие типовые операции, как прямоугольная резекция губы, продольная электрорезекция половины языка, резекция половины верхней или нижней челюсти с экзартикуляцией.

Прямоугольная резекция нижней губы. Операция осуществляется по поводу рака красной каймы. Раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого намечают линии пересечения губы с таким расчетом, чтобы они менее чем на 1,5 см отстояли от пальпируемых краев опухоли. Ассистент, захватив нижнюю губу вблизи углов рта справа и слева, сдавливает ее между большим и указательным пальцами для уменьшения кровопотери. В это время хирург скальпелем либо электроножом пересекает губу по намеченным вертикальным линиям, а затем горизонтальным разрезом отсекает удаляемую часть губы. Осуществляют тщательный гемостаз. Для облегчения сближения оставшихся краев губы продлевают горизонтальную часть разреза вправо и влево на 5-6 см. После сопоставления краев губы их тщательно послойно сшивают. Если после удаления опухоли возник обширный дефект и не удается сблизить края губы, осуществляют одномоментную пластику по Брунсу, Аббе, Иванову и т. д., заимствуя ткани из щечной области, верхней губы и других участков.

Продольная резекция половины языка по поводу рака бокового отдела. Каждую половину языка в передней трети прошивают двумя толстыми шелковыми лигатурами, с помощью которых язык вытягивают вперед. Вводят роторасширитель и третьей лигатурой прошивают соответствующую половину корня языка по возможности дальше от заднего края опухоли. Вытягивают язык вперед и, разведя лигатуры в разные стороны, рассекают его по средней линии электроножом по направлению от кончика к корню. Рассекают слизистую оболочку дна полости рта по ходу челюстно-язычного желобка, выделяют, пересекают и перевязывают язычную артерию с одноименными венами. Подтянув вперед лигатуру, наложенную на корень языка, пересекают язык в поперечном направлении не ближе 1,5-2 см от заднего края опухолевого инфильтрата. Осуществляют гемостаз. Па возможности соединяют швами края слизистой оболочки спинки языка со слизистой оболочкой нижней поверхности языка и дна полости рта. Обычно эту операцию заканчивают введением а оставшуюся часть языка радиоактивных игл.

При локализации опухоли в области корня языка описанный внутриротовой доступ не обеспечивает необходимых условий для проведения радикального оперативного вмешательства. В подобных случаях используют доступ с пересечением нижней губы и нижней челюсти. При отведении нижней челюсти кнаружи корень языка становится доступен осмотру, что позволяет осуществить радикальное удаление опухоли. После этого-производят остеосинтез нижней челюсти.

Реже для удаления опухолей корня языка применяют подчелюстной доступ с фаринготомией - рассечением боковой стенки глотки выше подъязычной кости.

Экзартикуляция половины нижней челюсти. Операцию производят по поводу первичного поражения злокачественными опухолями и вторичного поражения при раке слизистой оболочки-альвеолярного отростка и дна полости рта. Пересекают нижнюю губу по средней линии и продолжают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в подчелюстную область параллельно нижнему краю челюсти. Для уменьшения кровопотери перевязывают в сонном треугольнике наружную сонную артерию выше от-хождения верхней щитовидной артерии. Рассекают слизистую оболочку по переходной складке со стороны преддверия рта и с язычной стороны (вблизи от опухоли это следует делать электроножом), пересекают m. masseter и т. pterygoideus medialis. С помощью бормашины или пилы Джигли осуществляют остеотомию нижней челюсти, отступя 2-2,5 см от границы опухоли, пересекают ножницами сухожилие височной мышцы вблизи венечного отростка. Фрагмент нижней челюсти, подлежащий удалению, захватывают секвестральными щипцами и осуществляют экзартикуляцию (выкручивание). Натягивающиеся при этом сухожилие m. pteroygoideus lateralis, капсулу и связки сустава пересекают (рис. 75).

После удаления опухоли производят гемостаз в ране, сшивают слизистую оболочку дна полости рта со слизистой оболочкой щеки и нижней губы, тщательно укрывают мягкими тканями поверхность распила нижней челюсти. Сопоставляют края рассеченной нижней губы и послойно ушивают операционную рану. Оставшуюся часть нижней челюсти фиксируют в положении центральной окклюзии при помощи назубных проволочных шин с межчелюстной тягой или заранее изготовленных шин типа Ванкевич, Вебера. При злокачественных опухолях (рак) нижнюю челюсть удаляют в едином блоке с регионарным лимфатическим аппаратом - подподбородочными, подчелюстными и шейными лимфатическими узлами.

Резекция верхней челюсти. Операция показана при злокачественных опухолях, не распространяющихся в смежные области. Для уменьшения кровопотери некоторые хирурги начинают операцию с перевязки наружной сонной артерии. Затем доступом по Веберу-Кохеру с пересечением верхней губы обнажают передненаружную поверхность верхней челюсти (рис.76).

При этом пересекают подглазничный нерв и сопровождающие его сосуды у места выхода сосудисто-нервного пучка из подглазничного отверстия. Осуществляют гемостаз.

Вдоль нижнего края орбиты скальпелем рассекают надкостницу и распатором отделяют ее от дна глазницы, пересекают сухожилие m. masseter в месте прикрепления его к нижнему краю скуловой кости. Долотом производят остеотомию скуловой кости и лобного отростка верхней челюсти. Далее удаляют центральный резец, рассекают слизистую оболочку твердого неба по срединной линии и отсекают мягкое небо от твердого. После этого осуществляют остеотомию альвеолярного отростка через лунку удаленного зуба, остеотомию твердого неба вдоль срединной линии и рассечение соединения пирамидального отростка небной кости с крыловидным отростком основной кости. Затем хирург, захватив рукой либо специальными щипцами верхнюю челюсть, производит вывихивание ее, пересекая при этом скальпелем или ножницами мягкие ткани, удерживающие челюсть. Гемостаз осуществляют перевязкой кровоточащих сосудов в ране и тугой тампонадой полоски, образовавшейся после удаления челюсти. Марлевый тампон, введенный в эту полость, удерживают с помощью пластмассовой защитной пластинки. Тщательно сопоставляют края рассеченной верхней губы и послойно ушивают операционную рану.

Тампон удаляют на 8-10-е сутки, после чего на защитной пластинке моделируют из стенса или быстротвердеющей пластмассы обтурирующую часть, которая способствует более полному разъединению полости рта и полости носа, а также уменьшает вторичную рубцовую деформацию лица. Позднее изготавливают постоянный съемный протез верхней челюсти с обтурирующей частью.

У больных с преимущественным поражением задних отделов верхней челюсти удобно пользоваться подчелюстным доступом с пересечением нижней губы.

При опухолях со значительной деструкцией костной ткани применение описанной методики удаления верхней челюсти с использованием долота не всегда обеспечивает удаление опухоли единым блоком. В подобных случаях лучше применить так называемую электрорезекцию верхней челюсти. Суть операции заключается в том, что с помощью диатермокоагулятора производят коагуляцию и удаление экзофитной части опухоли. Затем осуществляют последовательно коагуляцию альвеолярного и небного отростков, тела верхней челюсти. Коагулированные участки челюсти удаляют костными кусачками, коагулированную опухоль - костными ложками.

При распространении опухоли на одну или две смежные области возникает необходимость в расширенном оперативном вмешательстве: резекции нижней губы с подбородочным отделом нижней челюсти, резекции половины языка с тканями дна полости рта и экзартикуляции половины нижней челюсти, резекции половины верхней челюсти с тканями щеки или ветвью нижней челюсти. После подобных операций образуется обширный дефект тканей с обезображиванием лица, нарушением функции жевания, глотания, речи, зрения. Использование разнообразных приемов первичной пластики в виде формирования опоры для глазного яблока из височной мышцы или лоскутом из носовой перегородки, возмещения удаленной части нижней челюсти металлическим либо пластмассовым имплантатом, создания дна полости рта кожными и кожно-мышечными лоскутами с шеи позволяет уменьшить деформацию и предупредить перечисленные выше функциональные расстройства.

Операции на регионарном лимфатическом аппарате. Ввиду низкой чувствительности метастазов опухоли к ионизирующему излучению и химиотерапии радикального устранения их можно достигнуть лишь хирургическим путем. Удаление пораженного регионарного лимфатического аппарата обычно предпринимают после излечения первичной опухоли либо такое оперативное вмешательство осуществляют одновременно с удалением первичной опухоли при условии, что в блок удаляемых тканей входят первичная опухоль, регионарные лимфатические узлы и соединяющие их лимфатические сосуды. Удаляют регионарный лимфатический аппарат при наличии клинических признаков метастазирования опухоли в лимфатические узлы, а кроме того, с профилактической целью при раке языка, который часто и рано дает метастазы.

Характер и объем оперативного вмешательства определяют с учетом локализации первичной опухоли и степени поражения регионарных лимфатических узлов. В частности, учитывая возможность перекрестного метастазирования, при опухолях нижней губы, переднего отдела дна полости рта и передней трети языка удаляют регионарный лимфатический аппарат надподъ-язычной области справа и слева. При наличии признаков метастазирования в ту или иную группу лимфатических узлов удаляют не только эти узлы, но и клинически не пораженную следующую группу узлов по ходу оттока лимфы. Разработаны и широко применяются следующие типовые операции удаления регионарного лимфатического аппарата.

Верхняя шейная лимфаденэктомия (операция Ванаха). Суть операции заключается в фасциально-футлярном удалении под-подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов вместе с подчелюстной слюнной железой справа и слева. Операция Ванаха применяется при раке нижней губы, раке слизистой оболочки переднего отдела дна полости рта, передней трети языка, опухолях подбородочного отдела нижней челюсти.

Операция Крайля. Операция заключается в фасциально-футлярном удалении надподъязычных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны в едином блоке с подчелюстной слюнной железой, грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами, внутренней яремной веной. Основные этапы операции представлены на рис. 78. Операция Крайля применяется при раке языка, слизистой оболочки дна полости рта и бокового отдела нижней челюсти, раке верхней челюсти, раке нижней губы с поражением подчелюстных и шейных лимфатических узлов.

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи в модификации Пачеса. Сущность операции заключается в фасциально-футлярном удалении подподбородочных, подчелюстных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны вместе с подчелюстной слюнной железой, но с сохранением грудно-ключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены. Операцию производят в тех же случаях, что и операцию Крайля, но при наличии небольших и подвижных метастазов.

Уход за больными после оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей. Возраст большинства больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей, превышает 50 лет. Многие из них страда ют сопутствующими заболеваниями. Кроме того, оперативному вмешательству обычно предшествует лучевая терапия, иногда химиотерапия, которые обладают иммунодепрессивным действием. Сама же операция часто ведет к нарушению функции глотания, дыхания, в связи с чем больные могут аспирировать слюну, раневой экссудат, пищу. Все это вместе взятое неблагоприятно отражается на заживлении операционной раны, способствует развитию бронхолегочных осложнений. Профилактика подобных осложнений заключается в провелении антибактепиальной тепяпии, иммунотерапии (активная иммунизация стафилококковым анатоксином до операции, введение гамма-глобулина и гипериммунной антистафилококковой сыворотки в послеоперационном периоде), организации полноценного питания. Если предполагается, что в результате оперативного вмешательства у больного-будут нарушены дыхание и глотание, необходимо закончить операцию введением носопищеводного зонда и наложением трахео-стомы. Трахеостома не только предупреждает асфиксию, но и позволяет санировать трахеобронхиальные пути (регулярно отсасывать мокроту, вводить антибиотики, протеолитические ферменты, уменьшающие вязкость мокроты). Кормление через зонд целесообразно дополнить парентеральным введением белковых препаратов, содержащих необходимый набор аминокислот, липидов, углеводов и витаминов. Большая роль в профилактике бронхолегочных осложнений принадлежит лечебной физкультуре, занятия которой нужно начинать еще в предоперационном периоде и возобновлять как можно раньше после операции.

Как уже отмечалось выше, использование некоторых приемов первичной пластики во время удаления опухоли позволяет уменьшить деформацию лица и предупредить резкое нарушение глотания, речи. Если в силу тех или иных обстоятельств не удалось осуществить первичную пластику либо попытка ее применения окончилась неудачей, возникает вопрос о проведении отсроченного реконструктивного оперативного лечения. Такое лечение можно начинать После того, как полностью заживет операционная рана, а больной окрепнет после перенесенной операции. Рецидив опухоли и наличие регионарных или отдаленных метастазов являются противопоказаниями к реконструктивным операциям.

У таких больных следует ограничиться изготовлением протеза, возмещающего утраченную часть челюсти или лица.

Метастазирование - отличительное свойство злокачественных новообразований и основной способ распространения клеток злокачественной опухоли путём отделения их от основного очага (первичной опухоли).

В результате метастазирования образуются новые очаги опухолевого роста - метастазы (от греческ. meta - середина, stasis - положение). Морфологически метастазы, или вторичные опухоли, идентичны первичным.

Течение болезни Регионарные метастазы злокачественных опухолей челюстно-лицевой области

Различают следующие пути метастазирования:

  • лимфогенный;
  • гематогенный;
  • имплатационный.

Процесс метастазирования протекает поэтапно:

  • отделение клеток злокачественной опухоли от первичного очага и проникновение их в лимфатические или кровеносные сосуды;
  • передвижение отдельных клеток или их комплексов по сосудам;
  • задержка, фиксация клеток или клеточных комплексов злокачественной опухоли в лимфоузлах и отдалённых органах, рост и размножение их, т.е. собственно формирование метастазов.

Общей закономерностью является преобладание лимфогенного пути метастазирования злокачественных эпителиальных опухолей (раков) и гематогенного пути распространения неэпителиальных злокачественных новообразований (сарком). Метастазирование может осуществляться ортоградным и ретроград. ным путями. При блокаде ортоградных путей возможно появление метастазов на путях окольного лимфообращения. Возможны контралатеральные метастазы при опухолях, переходящих за среднюю линию. Их возникновение объясняется наличием большого количества сосудистых анастомозов, что нередко служит причиной перекрёстного метастазирования. Нередко возникают двусторонние метастазы.

Метастазы могут быть внутриорганными, регионарными и отдалёнными.

Внутриорганные метастазы - это отшнуровавшиеся клетки злокачественной опухоли, давшие вторичный рост в тканях того же органа, где имеется первичная опухоль. Такой вид метастазирования обычно идёт лимфогенным путём.

Регионарными - называются метастазы, обнаруживаемые в лимфатических узлах, ближайших к органу, пораженному злокачественной опухолью. В поздних стадиях заболевания возникают отдалённые метастазы. Они могут быть обнаружены в лёгких, печени, костях скелета, почках, надпочечниках, щитовидной железе, головном мозге. Развитие отдалённых метастазов свидетельствует о генерализации опухолевого процесса.

Метастазирование - своеобразная биологическая реакция организма (Огнев В.В.). Процесс образования метастазов рассматривается как проявление индивидуально различной реактивности организма и зависит от множества факторов: длительности существования первичной опухоли и её размеров (так, принято считать, что carcinoma in situ не даёт метастазов), гистологической структуры, анатомических и функциональных особенностей пораженного органа, условий крово- и лимфообращения, возраста больного, иммунологического статуса, гормонального баланса и др. В целом склонность давать метастазы является признаком более злокачественного течения опухоли, ставшей более автономной. Частота метастазирования низкодифференцированных злокачественных опухолей выше, чем высокодифференцированных.

В настоящее время метастазирование злокачественных новообразований однозначно рассматривается не как простой механический процесс переноса злокачественных клеток, а как сложный, во многом неясный биологический процесс. В нём большое значение придаётся карцинемии (появление клеток злокачественной опухоли в крови). Теоретически этот феномен связывают со способностью опухолевых клеток отделяться от первичного опухолевого узла. Не вызывает сомнения, что чем дольше существует в организме злокачественная опухоль, тем вероятнее появление метастазов. Это может быть следствием возрастания массы и площади поверхности новообразования. Чем больше эти параметры, тем выше вероятность отделения и миграции клеток и их комплексов. Однако существуют и исключения из этого правила: при небольших размерах первичной опухоли (Т1) может иметь место широкая лимфогенная и гематогенная дис-семинация, и, напротив, отсутствие метастазов при далеко зашедших новообразованиях (Т4). У некоторых больных вначале клинически проявляются метастазы, и лишь спустя несколько лет - первичная опухоль.

Иммунология метастазирования . Различают две связанные между собой формы иммунного ответа организма на опухоль: клеточный и гуморальный. Клеточный иммунитет характеризуется накоплением сенсибилизированных к новообразованию лимфоцитов. Гуморальные факторы в одних случаях действуют в синергизме с клеточными, в других - ослабляют клеточный иммунитет. Схема взаимодействия этих двух факторов следующая: Т-лимфоциты (киллеры) соединяются с опухолевыми клетками и способствуют их отторжению. Другая группа Т-лимфоцитов (супрессоры) стимулируют размножение В-лимфоцитов, продуцирующих противоопухолевые антитела и, следовательно, обеспечивающих специфический противоопухолевый иммунитет.

Вначале лимфатические узлы "сопротивляются" размножению попавших в них опухолевых клеток и последние погибают. Постепенно защитный потенциал лимфоузлов снижается и, в конечном итоге, истощается. Клетки злокачественной опухоли, попавшие в такие лимфоузлы, уже не погибают, а размножаются, давая начало лимфогенным метастазам.

Лимфатическим узлам приписывают две функции: механическую барьерную и иммунологическую. Естественно, возникает вопрос: не снижается ли способность организма больного противостоять возникновению метастазов, если выполняется профилактическое удаление регионарных лимфоузлов. До настоящего времени нет однозначного ответа на этот вопрос. По данным сторонников профилактической лимфаденэктомии отдалённые результаты лечения больных улучшаются на 50%. Противники превентивных операций на путях регионарного лимфооттока считают, что эти операции провоцируют метастазирование. Окончательное решение этой проблемы будет возможно, как только найдут способ объективной диагностики суб-клинических метастазов.

Гематогенное метастазирование . Опухолевые клетки попадают в ток крови путём инвазии кровеносных сосудов стромы первичной опухоли, а также через грудной лимфатический проток и лимфовенозные анастомозы в лимфатических узлах. Экспериментально доказано, что опухолевые эмболы в кровеносных сосудах стромы первичной опухоли обладают высоким потенциалом к пролиферации и повреждению эндотелия сосудов, поэтому они более опасны, чем свободно циркулирующие в крови опухолевые клетки. Большинство свободно циркулирующих в крови опухолевых клеток погибает под действием противоопухолевых антител, лимфоцитов, макрофагов. При повреждении иммунной системы незначительная часть этих клеток находит условия размножения и даёт начало метастазам.

Установлен интересный факт участия внутрисосудистого свёртывания крови в процессе гематогенного метастазирования. Циркулирующие в крови опухолевые клетки легче прикрепляются к сосудистой стенке капилляров, если находятся в составе микротромбов. Образованию таких тромбов способствует высокая тромбопластическая активность опухолевых клеток. Фиксируясь с помощью микротромбов к стенке капилляров, опухолевые клетки пролиферируют, давая начало метастазам. Фибрин, окутывающий опухолевые клетки, защищает их от лимфоцитов, макрофагов, антител, ферментов. Все это послужило основой для изучения влияния на процесс метастазирования антикоагулянтов. Было обнаружено, что гепарин уменьшает число метастазов у экспериментальных животных. Однако не все антикоагулянты давали подобный эффект, поэтому пока невозможно сделать однозначный вывод об их роли в процессе метастазирования.

О противометастатической сопротивляемости организма

При специальном поиске опухолевых клеток в циркулирующей крови, обнаружить их удаётся далеко не всегда. Может сложиться впечатление, что карцинемия - редкое явление в опухолевом процессе. Однако биологические методы её изучения (перевивки опухоли кровью онкологических больных) свидетельствуют о том, что карцинемия - закономерное явление при злокачественных опухолях. Вызывает удивление, что метастазы возникают гораздо реже, чем обнаруживается карцинемия. Отсюда следует, что несмотря на рост первичной опухоли, опухолевые клетки, отделившиеся от неё и попавшие в кровь, погибают. Клиницистам хорошо известны факты отсутствия метастазов даже в финальной стадии заболевания, что подтверждается данными аутопсии. Это позволяет говорить о противометастатической сопротивляемости организма. В этом процессе до сих пор много неясного.

Некоторые опухоли растут как бы циклами, когда периоды быстрого роста сменяются ремиссиями, иногда довольно продолжительными. Излечение опухоли хирургическими и лучевыми методами ещё не означает увеличения противометастатической сопротивляемости организма. Известны случаи появления метастазов через 15-20 лет после излечения больного.

В последние годы большое внимание в механизме противо-метастатической сопротивляемости организма уделяется системе гипоталямус - гипофизкора надпочечников, с одной стороны, (1 -я система) и эпиталамус - вилочковая железа - лимфоидная ткань (2-я система) - с другой. Оказывается, что повышение активности 1-й системы ведёт к активизации процесса метастази-рования, нормальная же функция 2-й системы препятствует метастазированию.

Для злокачественных опухолей характерны выраженные атрофические изменения в ткани вилочковой железы, причём наблюдается прямая зависимость между стадией опухолевого процесса и степенью атрофии этой железы. Это ведёт к ослаблению клеточного иммунитета в результате угнетения функции Т-лимфоцитов, с одной сторны, а с другой - к гиперфункции 1-й системы вследствие стрессорного действия опухоли на организм. Таким образом, гипоплазия вилочковой железы и лимфоузлов ("органов иммунитета") в ответ на активизацию 1-й системы является пусковым механизмом метастазирования злокачественных новообразований.

Для клинициста важно знать, что ранний послеоперационный период у онкологических больных особенно опасен из-за возможности начала развития микрометастазов, т.к. в это время наиболее выражен посттравматический синдром - угнетение защитных реакций организма по отношению к различным агрессивным факторам. Лучевое лечение и химиотерапия также вызывают стресс. Было установлено резкое увеличение глюкокортикоидной активности и атрофии лимфоидной ткани при неэффективной химиотерапии рака и его метастазов. В связи с этим представляются перспективными поиски средств, обладающих антистрессорными свойствами. Их можно было бы использовать для профилактики метастазирования.

Топография лимфоузлов шеи. Пути лимфооттока от органов челюстно-лицевой области.

На одной стороне шеи, по данным Козловой (1979), насчитывается от 80 до 130 лимфоузлов, которые делятся на следующие группы: подбородочные, подчелюстные, заглоточные, поверхностные и глубокие шейные. Все лимфоузлы условно можно объединить в следующие метастатические зоны:

  • верхнюю (группа лимфоузлов, расположенных вдоль границы головы и шеи);
  • среднюю (лимфоузлы, расположенные вдоль гортани, трахеи, кивательной мышцы, сосудисто-нервного пучка шеи и добавочного нерва);
  • нижнюю (надключичные лимфоузлы).

Подбородочные лимфоузлы в количестве 4-х принимают лимфу из нижней губы, прилежащих к ней частей щёк, передней части дна полости рта и кончика языка.

Подчелюстные лимфоузлы передние, средние, задние . Наиболее постоянным является средний лимфоузел, расположенный кпереди от лицевых сосудов. Лимфоузлы этой группы принимают лимфу от наружных отделов носа, нижних век, кожи и слизистой оболочки щёк, верхней губы, дёсен, зубов, дна полости рта, передних отделов языка.

Заглоточные лимфоузлы расположены позади глотки у позвоночника и не являются объектом хирургических вмешательств при регионарных лимфаденэктомиях, хотя при некоторых локализациях опухолей (рак верхней челюсти) могут поражаться метастазами.

Шейные лимфоузлы - наиболее многочисленная группа лимфоузлов, образующая непрерывную цепь. Поверхностные узлы этой группы проходят у нижнего полюса околоушной слюнной железы, края кивательной мышцы, по ходу наружной яремной вены. Принимают лимфу из ушной раковины, наружного слухового прохода, околоушной слюнной железы.

Глубокие лимфоузлы этой группы образуют основную массу регионарных лимфоузлов и расположены в виде 3-х цепочек: вдоль внутренней яремной вены, по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии; лопаточно-подъязычная мышца делит их на верхнюю и нижнюю группы. В верхней группе следует отметить наибольший лимфоузел (ангулярный по Есипову). Он расположен в углу, образованном краем заднего брюшка двубрюшной мышцы и передним краем внутренней яремной вены. Он поражается метастазом одним из первых при раке слизистой оболочки и органов полости рта. Названная группа лимфоузлов принимает лимфу от всех вышеперечисленных лимфоузлов, являясь, таким образом, вторым этапом метастазирования. Кроме того, в эти узлы непосредственно (напрямик) впадают лимфатические сосуды языка (дистальных отделов), часть лимфатических сосудов губ, носа, твёрдого нёба, зубов. Следовательно, бифуркационные лимфоузлы и узлы, лежащие у перекреста лопаточно-подъязычной мышцы с внутренней яремной веной, часто поражаются метастазами при злокачественных опу-холях челюстно-лицевой области. Большая часть глубоких лимфоузлов расположена вдоль внутренней яремной вены на лестничных мышцах. Другая их часть тянется по ходу добавочного нерва (акцессорные лимфоузлы) и поверхностной артерии шеи.

Внутренние яремные узлы - последний этап лимфооттока от органов и тканей челюстно-лицевой области. Они принимают лимфу от всех вышеназванных лимфатических узлов.

Диагностика болезни Регионарные метастазы злокачественных опухолей челюстно-лицевой области

Диагностика регионарных метастазов, особенно в клинически негативной фазе (микроскопические метастазы) чрезвычайно сложна. Среди диагностических методов широкое распространение получили такие, как:

  • пальпация;
  • морфологическое исследование;
  • радионуклидный метод;
  • лимфография.

В последнее время широко пропагандируется цитологический метод диагностики регионарных метастазов. По данным различных авторов, цитологическое исследование позволяет диагностировать поражение лимфоузлов у 92% больных. Метод прост, доступен, высоко информативен, но имеет один существенный недостаток - не может быть использован при непальпируемых лимфоузлах.

Для гистологического исследования производят пункционную биопсию, получая с помощью иглы Пятницкого столбик ткани увеличенного лимфоузла, либо иссекая подозрительный лимфоузел.

Диагностическая ценность прижизненной лимфографии, которую Ч.-А.Ю.Швянчёнис и В.А.Дунаевский предлагают использовать для дифференциальной диагностики интактных и метастатических лимфоузлов, снижается тем, что метод осуществим только во время операции и после рассечения лимфоузлов, т.к. метастатические лимфоузлы на разрезе имеют зеленоватую окраску после лимфографии. Естественно, что этот метод не позволяет до операции определить её объём, а рассечение лимфоузлов в ране недопустимо с позиций абластики.

Эффективность радионуклидной диагностики метастазов в настоящее время оценивается неодинаково. Некоторые авторы получают около 80% положительных результатов. По нашим данным диагностировать регионарные метастазы этим методом возможно при размерах лимфоузлов, не менее 2,0 см.

Литературные источники свидетельствуют о том, что применение УЗИ для той же цели эффективно при аналогичных размерах лимфоузлов. Gacobs H.G. утверждает, что лимфография, сцинтиграфия и даже компьютерная томография не дают достоверных сведений о наличии метастазов в шейных лимфоузлах.

Пальпаторный метод позволяет обнаружить увеличенные лимфоузлы. Если они плотны, безболезненны при пальпации, а тем более ограниченно подвижны или фиксированы, возникает подозрение в отношение их метастатического поражения. Это подозрение требует объективного морфологического подтверждения. Диагностика регионарных метастазов в случае их ограниченной подвижности (фиксация к кивательной мыщце, элементам сосудисто-нервного пучка, челюсти) является запоздалой.

Характеристика регионарного метастазирования по системе TNM

  • N0 - регионарные узлы не пальпируются;
  • N1 - пальпируются смещаемые лимфоузлы на стороне первичной опухоли;
  • N2 - пальпируются смещаемые лимфоузлы на противоположной стороне или с обеих сторон;
  • N3 - определяются несмещаемые лимфоузлы;
  • Nx - состояние лимфоузлов определить невозможно.

Лечение болезни Регионарные метастазы злокачественных опухолей челюстно-лицевой области

Хирургическая анатомия шеи, применительно к радикальным операциям на регионарном лимфатическом аппарате

Шея делится на передний и задний отделы (Тонкое В.Н., 1953). Их границей является передний край трапециевидной мышцы. Объектом оперативного вмешательства при регионарных лимфаденэктомиях является передний отдел шеи. Срединной линией он делится на две половины (правую и левую), каждая из которых в свою очередь распадается на 3 области:

  • Медиальный треугольник шеи ограничен средней линией шеи, нижним краем нижней челюсти и передним краем кивательной мышцы. В его пределах находятся: парный подчелюстной треугольник, непарный подбородочный треугольник, сонный треугольник.
  • Боковой треугольник шеи образован задним краем кивательной мышцы, передним краем трапециевидной мышцы и верхним краем ключицы. Делится на 2 треугольника: верхний и нижний (соответствует надключичной ямке).
  • Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствует границам этой мышцы.

Между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком расположена зачелюстная ямка.

Фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко). На шее различают 5 фасциальных листков:

  • фасция - поверхностная фасция шеи, часть общей поверхностной фасции тела. На шее образует влагалище для подкожной мышцы.
  • поверхностный листок собственной фасции шеи. Образует вместилище для кивательной и трапециевидной мышц и подчелюстной слюнной железы. Прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, ключице, разграничивает переднюю и заднюю поверхности шеи.
  • глубокий листок собственной фасции шеи. Покрывает мышцы, расположенные ниже подъязычной кости. По средней линии шеи 2 и 3 листки срастаются, образуя белую линию шеи.
  • 4-й листок - охватывает органы шеи (гортань, глотку, пищевод, трахею, щитовидную железу). Висцеральный листок этой фасции покрывает органы шеи снаружи, париетальный изнутри, одновременно образуя влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.
  • 5-й листок - предпозвоночная фасция. Образует влагалище лестничных мышц и ствола симпатического нерва.

В межфасциальных пространствах находятся лимфоузлы, сосуды, клетчатка. Знание анатомических футляров шеи позволяет использовать методику оперативного вмешательства, при которой лимфатический аппарат выделяется за пределами соответствующего анатомического футляра, содержащего метастаз. Этим определяется абластичность операции. При прорастании метастаза в стенку футляра объём лимфаденэктомии расширяется.

В настоящее время отсутствуют единые подходы к выбору метода лечения регионарных метастазов у больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области. Одна из причин такого положения - сложности диагностики метастазов.

Есть сторонники лучевого, хирургического и комбинированного методов лечения. Предпочитающие лучевую терапию метастазов, акцентируют внимание на её атравматичности, достаточной эффективности, возможности применения с профилактической целью, а также одновременного облучения зон регионарного метастазирования и первичного опухолевого очага. Эффект облучения зависит от дозы. Большинство лучевых терапевтов ограничивается СОД = 40-45 Гр, некоторые увеличивают её до 70 Гр. В то же время, сторонники высоких СОД указывают на целый ряд осложнений: так как в области шеи находятся симпатическое сплетение, синокаротидная рефлекторная зона, возникает нарушение сосудистого тонуса, функциональные сдвиги со стороны центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, белой крови, нарушается минеральный обмен. Возможны также лучевые ожоги кожи, радионекрозы кожи, хрящей, лучевые остеомиелиты костей, попадающих в поле облучения. В то же время, даже сторонники изолированной лучевой терапии в любых дозах отмечают частые рецидивы метастазов, а также их в целом более высокую радиорезистентность по сравнению с первичными опухолями, несмотря на одинаковую гистологическую структуру первичной и метастатической опухолей.

Большинство сторонников комбинированного лечения регионарных метастазов предлагают проводить дистанционную гамма-терапию до операции, включая в зону облучения и первичный очаг, а после 3-4-х недельного перерыва необходимого для стихания лучевого эпидермита, выполнять лимфаденэктомию в соответствующем объёме. Некоторым авторам удалось получить положительные результаты у 90% больных.

Предложение применять химиотерапию в сочетании с местной гипертермией не дало обнадёживающих результатов. Полную ремиссию метастазов удалось получить только у 1,3% больных (Arcangelli G.).

Основным методом лечения регионарных метастазов злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в настоящее время остаётся хирургический.

Развитие хирургического метода лечения метастазов тесно связано с учением о метастазировании. Во второй половине XIX века появились первые сообщения о поражении шейных лимфоузлов при раке нижней губы (Заболоцкий П., 1856). К этому времени относится начало развития хирургических методов их лечения. В то время хирурги ограничивались простым иссечением явно метастатических лимфоузлов. Неудачи этих вмешательств заставили хирургов искать другие методы оперирования. В 1880 г. Кохер впервые описал операцию удаления подчелюстных лимфоузлов в блоке с подчелюстной и подъязычной слюнными железами, под капсулой которых также имеются лимфоузлы. Регульский М. (1894) рекомендовал удаление регионарных лимфоузлов при раке нижней губы даже в тех случаях, когда они не увеличены (с профилактической целью).

Поворотным пунктом всей истории развития хирургических вмешательств на шейных лимфоузлах явилась радикальная операция, предложенная американским хирургом Крайлем в 1906 году. Исходя из тесной хвязи между метастазами глубокой шейной цепи с внутренней яремной веной и кивательной мышцей, он предложил включать их в блок удаляемых тканей с целью повышения радикализма и абластики вмешательства.

В 1911 г. в России Р.Х. Ванах предложил новую методику удаления подчелюстного лимфатического аппарата при раке нижней губы. Принцип её - в двустороннем удалении единым блоком всех лимфоузлов подчелюстных и подбородочной областей с подчелюстными железами и окружающей клетчаткой.

Петров Н.Н. (1929) предложил включать в блок удаляемых тканей подкожную мышцу шеи, что позволяет удалять поверхностные шейные лимфоузлы.

В конце 60-х гг. А.И. Пачес модифицировал операцию Крайля. Он доказал, что при наличии единичных подвижных метастазов удаление таких важных анатомических образований, как кивательная мышца, внутренняя яремная вена не повышают абластичности, но слишком травматично. Его модификация под названием фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ) в настоящее время является одним из самых распространённых типов лимфаденэктомий.

Таким образом, в настоящее время у больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области выполняются 4 типа регионарных лимфаденэктомий:

  • Операция Ванаха.
  • Верхняя шейная эксцизия.
  • Фасциально-футлярная эксцизия.
  • Операция Крайля.

Эти операции отличаются различным объёмом удаляемых в едином блоке тканей, что определяется распространённостью опухолевого процесса и его локализацией. Каждая из этих операций может быть выполнена как с одной, так и с обеих сторон шеи.

Отсутствие надёжных методов диагностики субклинических регионарных метастазов, высокая частота их возникновения при некоторых локализациях опухолей (например, дистальные отделы языка и полости рта) - основа, на которой базируются сторонники профилактических лимфаденэктомий. Среди них есть разногласия в отношение объёма оперативных вмешательств, в частности, необходимости выполнения двусторонних профилактических операций на шее. Частота субклинических метастазов колеблется от 16 до 20% (по нашим данным - 17%). Частота контралатеральных метастазов 15-16%.

Сторонники лечебных лимфаденэктомий (у больных с диагностированными до операции метастазами) считают недостаточным фактический материал о частоте субклинических метастазов. Некоторые из них даже считают профилактическое удаление клинически интактного регионарного лимфатического аппарата вредным, т.к. тем самым ликвидируется защитный барьер и стимулируется процесс метастазирования. До настоящего времени перечисленные проблемы все еще остаются спорными и нерешенными.

Показания и противопоказания к операциям на регионарном лимфатическом аппарате шеи

При определении показаний к операциям на путях регионарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состояния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация первичной опухоли, её распространённость (Т), гистологическая принадлежность. Если локализация первичной опухоли такова, что непосредственно область поражения граничит с шеей (околоушная слюнная железа, нижняя челюсть, дно полости рта, язык, подчелюстная слюнная железа) и состояние больного позволяет, то лимфатический аппарат удаляется в блоке с первичным очагом одномоментно. Раздельное удаление первичного очага и регионарного лимфатического аппарата выполняется при таких локализациях, как губа, верхняя челюсть, мягкое нёбо.

Необходимым условием выполнения радикальной лимфаде-нэктомий является излеченность первичного очага.

Другим условием радикальной операции на шее является техническая возможность её удаления. "Вколоченные" лимфоузлы удалять неоправданно ввиду опасности таких осложнений, как кровотечение из общей или внутренней сонных артерий, к которым нередко фиксированы такие узлы, а также высокой частоты рецидивов.

При наличии отдалённых метастазов регионарные лимфаде-нэктомий не обеспечивают излечения и поэтому бессмысленны

Типы регионарных лимфаденэктомий

  • Операция Ванаха

По мнению А.И. Пачеса (1983) этот тип операций не должен применяться часто.

Показания : рак нижней губы I стадии (Т1); подозрение на метастаз в подбородочной области; необходимость выполнения расширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подчелюстной областей.

Границы операционного поля : верхняя - нижний край нижней челюсти, нижняя - уровень подъязычной кости; латеральные - задние брюшки двубрюшных мышц (как правило операция выполняется одномоментно с двух сторон).

Объём удаляемых тканей : обе подчелюстные слюнные железы, клетчатка, лимфатические узлы обеих подчелюстных и подбородочной областей.

  • Верхняя шейная эксцизия (ВШЭ).

Показания: рак нижней губы, кожи лица (Т2-3), передних отделов полости рта, щеки, саркома нижней челюсти.

Границы операционного поля: верхняя - нижний край нижней челюсти с соответствующей стороны, нижняя - уровень верхнего края щитовидного хряща, медиальная-средняя линия шеи, латеральная - передний край кивательной мышцы. Операция часто выполняется одномоментно с обеих сторон.

Объём удаляемых тканей : клетчатка, фасции, лимфоузлы, в вышеуказанных границах, содержимое подчелюстных и подбородочного треугольников.

В отличие от операции Банаха при ВШЭ удаётся убрать бифуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазиру-ют злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.

Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ)

Показания : профилактическое иссечение лимфоузлов при злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (высока частота обнаружения субклинических метастазов), наличие нескольких небольших или одиночных подвижных метастазов.

Границы операционного поля : верхняя - нижний край нижней челюсти, нижняя - верхний край ключицы, медиальная - средняя линия шеи, латеральная - передний край трапециевидной мышцы. Операция может быть выполнена как с одной, так и одномоментно с обеих сторон шеи (это её достоинство по сравнению с операцией Крайля).

Объём удаляемых тканей : в блоке удаляют клетчатку, лимфатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции в указанных границах.

Операция Крайля

Показания : множественные метастазы в глубокие лимфоузлы шеи, наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных с кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасциальных футляров.

Границы операционного поля : те же, что и при ФФЭ.

Объём удаляемых тканей : тот же, что и при ФФЭ + кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв.

Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторонней операции Крайля, то одномоментное выполнение её с обеих сторон недопустимо (в отличие от ФФЭ).

Причина - одномоментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приводит к смерти от отёка мозга. Необходим временной интервал в 3-4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.

Общие правила выполнения регионарных лимфаденэктомий:

  • при всех 4-х типах лимфаденэктомий в блок удаляемых тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверхностных лимфоузлов;
  • при ВШЭ, ФФЭ, операции Крайля в блок удаляемых тканей включают нижний полюс околоушной слюнной железы для облегчения доступа к верхней группе глубоких шейных лимфоузлов;
  • выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматривает удаление необходимых тканей в едином блоке (блоковый принцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфоузлов, во избежание нарушения абластики;
  • удаление блока тканей должно выполняться в границах соответствующих фасциальных футляров (см. выше), что также является одним из принципов абластики;
  • выделение блока тканей всегда идёт снизу вверх (от нижней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том, что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие к первичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет в какой-то степени уменьшить опасность обсеменения раны на шее опухолевыми клетками;
  • если планируется одномоментная операция на первичном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, то по аналогичной причине оперативное вмешательство начинается с лимфаденэктомий. Лишь на заключительном этапе операции в блок тканей включается первичная опухоль;
  • во избежание имплантационного метастазирования во время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо клетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попадают в рану и служат источником опухолевого роста;
  • все лимфаденэктомий выполняются под эндотрахеальным наркозом.

Осложнения при радикальных операциях на путях регионарного метастазирования

Все осложнения делятся на 2 группы:

  • Осложнения, возникающие во время операции.
  • Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде.

В каждой группе выделяют осложнения общего и местного характера.

Осложнения 1-й группы :

  • повреждение нервных стволов, чаще краевой ветви лице вого нерва, а также подъязычного, язычного, блуждающего не рвов. В результате возникают осиплость голоса, тахикардия. По вреждение диафрагмального нерва приводит к параличу соот ветствующей половины диафрагмы и, как следствие этого - возникновению пневмонии;
  • повреждение грудного лимфатического протока при вы полнении лимфаденэктомии слева. Это чревато длительной лимфореей, присоединением вторичного воспаления к течению ра невого процесса, т.к. истекающая в рану лимфа инфицирована. Для профилактики этого осложнения рекомендуется во время лимфаденэктомии прошивать не только кровеносные сосуды, но и остающиеся в ране участки жировой клетчатки, в которой на ходятся лимфатические сосуды;
  • эмфизема средостения с последующим развитием пнев моторакса;
  • воздушная эмболия при повреждении крупных вен. Во из бежание этого необходимо пересекать венозные стволы между двумя зажимами и затем тщательно их лигировать;
  • массивное кровотечение. Наиболее опасно кровотечение из внутренней и общей сонных артерий. Профилактика - нало жение провизорной лигатуры. Для восполнения кровопотери во время операции необходимо переливание одногруппной крови (250-500 мл).

Осложнения 2-й группы :

  • расстройство дыхания (ларингоспазм, отёк гортани);
  • пневмония (аспирационная);
  • вторичное кровотечение в результате ненадёжного лигирования сосудов во время операции, недостаточного гемостаза, расплавления стенки сосуда или тромба на почве раневой инфекции.

К каким докторам следует обращаться при болезни Регионарные метастазы злокачественных опухолей челюстно-лицевой области

  • Онколог
  • Челюстно-лицевой хирург

МЕТОДИКА ОПЕРАЦИЯ КРАЙЛЯ И ВАННАХА .
Операция Крайля, описана автором в 1906 г. В основе ее лежит принцип одномоментного иссечения шейной клетчатки в границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти. В блок удаляемых тканей, кроме клетчатки и лимфатических узлов, входит грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочной нерв, подчелюстная слюнная железа, нижний полюс околоушной слюнной железы. Передний стенкой препарата является поверхностная фасция шеи, задней - пятая фасция, покрывающая лестничные мышцы. Операция Крайля производят с одной стороны. После нее отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо. При необходимости через 2-3 месяца выполняют операцию Крайля с другой стороны. Одномоментное вмешательство с двух сторон больные переносят очень тяжело, возможны серьезные осложнения. По данным А.И.Пачеса операция Крайля показана при множественных метастазах в глубокие лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной , грудино-ключично-сосцевидной мышцей или стенками фасциальных футляров.
Операция Ванаха заключается в удалении подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов вместе с поверхностной фасцией шеи. По мнению А.И.Пачеса эта операция применяется, ограничено в связи с особенностями лимфообращения органов головы и шеи и показана при необходимости расширенной биопсии или подозрении на метастазы в подбородочной области при раке нижней губы I стадии.

Прогноз. Лучевое лечение рака кожи I-II стадии в 85-90% дает клиническое излечение.; III стадии - 40-45%; IV стадии - 10-15%.

РАК ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Рак верхней челюсти наблюдается от 1 до 3 % у всех больных ЧЛО.

Ранняя диагностика злокачественных опухолей верхней челюсти, и больных часто лечит ошибочно по поводу других заболеваний. Это объясняется тем, что начальные симптомы злокачественные опухоли сходны с хроническими воспалительными процессами этой области. Опухоль часто бывает недоступна для осмотра: больные поступают на

лечение поздо, когда опухолевой процесс достигает большого распространения и лечение часто бывает сомнительным.

Встречаются в 2-4% злокачественных опухолей человека.

Клиника зависит от локализации очага (медиальная стенка, верхняя или нижняя, латеральная) расстройства носового дыхания, боли и расшатанность зубов, диплопия, экзофтальм, неожиданные кровотечения из носа (33% больных).

При раке верхней челюсти не всегда выражены все симптомы, что объясняется сложными топографо-анатомическими условиями верхней челюсти.

Для определения места поражения и направления роста опухоли используют схему деления верхнечелюстной пазухи на сектора по Л.Онгрену. (Достаточно хорошо изучены в учебнике ТТ.Робустовой). При этом верхнечелюстная пазуха делится на 4 сектора: нижнеепередний внутренний, нижнепередний наружный, верхнезадний внутренний и верхнезадний наружный.

Приведем пример: если опухоль локализуется в нижнепередней внутренней стороне верхнечелюстной пазухи, характерна подвижность малых коренных зубов и клыка, с определением онемения. После удаления этих зубов из лунок начинает выбухать опухолевая ткань, отмечается заложенность соответствующего носового хода за счет распространения опухоли в полость носа. При прорастании передней стенки появляется деформация лица.


Диагностика начальной стадии рака верхнечелюстной пазухи, когда нет разрушения костных стенок, трудна, т.к. клинико-рентгенологическая картина схода с воспалительным процессом.

Необходимо проводить цитологию содержимого, промывных вод предварительно их оцентрифугировать, а затем сделать мазок (Г.П.Ионнидис). Необходимо дифференцировать от хронического гайморита при котором не нарушается костная структура.

Рентгенологически - определяется резкое затемнение верхнечелюстной пазухи пораженной стороны(на фоне отсутствие гноя при пробной пункции). Если она вышла за пределы пазухи, то видна диструкция той или иной стенки.

Общее состояние долго не нарушается. Затем быстро развивается интоксикация и кахексия.

Различают 4 стадии:

1 - опухоль ограничена пределами верхнечелюстной пазухи. Метастазов нет.

2 - вовлекается стенки пазухи, но опухоль не выходит за пределы. Одиночные метастазы, которые могут не определятся, так как они расположены в задних или боковых лимфоузлах глотки.

3 - опухоль выходит за пределы ее костных стенок и проникает в полость носа, глазную, крылонебную ямку, решетчатый лабиринт, смещает глазные яблоки, разрушает твердое небо, лимфоузлы шеи и подчелюстной области.

4 - опухоль распространяется далеко за пределы верхнечелюстной пазухи, прорастая в кожу лица, кость, на другую сторону и т.д.

Лечение рака верхней челюсти - комбинированное.

В настоящее время, по мнению большинства авторов, наиболее рациональным и эффективным методом лечения злокачественных опухолей верхней челюсти является комбинированный метод, который предусматривает: 1) предоперационную санацию полости рта; 2) предоперационную лучевую терапию; З) предоперационную ортопедическую подгoтовку; 4) резекцию верхней челюсти с последующим укладыванием в рану препаратов радия; 5) удаление лимфоузлов и жировой клетчатки (одним блоком) в подчелюстной и Шейной областях (операция Крайля) при раке I1JIIJV стадии, то есть при наличии метастазов.

Резекция верхней челюсти по Лауэрсу-Балону позволяет расширить показания к этой операции при распространении опухоли на решетчатую, лобную кость и основные пазухи, область глазницы, крылонебную область и задние oтдeлы нижней челюсти. Производят операцию под инкубационном наркозом.

Резекция верхней, челюсти, по Дунаевскому Соловьеву . Если опухоль распространилась на внутренний и наружный отделы верхней челюсти, в полость носа, крыловидночелюстное пространство и скуловую область.

В. А. Дунаевскнй н М. М. Соловьев (1974) прибегают к комбинированному доступу выше описанному поднижнечелюстному разрезу по БалонуЛауэрсу , сочетаемому с переднемедиальным разрезом по Нельтону (1856). Оперативное вмешательство они начинают с перевязки наружной сонной артерии на стороне поражения, для чего проводят разрез от угла нижней челюсти вниз н несколько назад. Затем вepxнюю часть разреза продолжают в подчелюстную область, рассекают нижнюю ryбу по ее срединной линии и производят типичный разрез по Нелатону. Отслаивание мягких тканей от нижней и верхней челюстей осуществляют с пересечением подбородочного и подглазничного cocyдисто-неврных пучков. Слизистую оболочку пересекают по верхней и нижней переходной складке преддверия рта и по наружному краю крыловидночелюстной складки. Если же опухоль проросла в глазницу и необходимо удалить глаз, верхнюю часть разреза Нелатона продолжают в горизонтальном направлении , пересекая внутреннюю комиссуру верхного и нижнегo век, рассекают конъюнктиву по линии перехода ее с глазногo яблока на веко. Рекомендуемый В. А. Дунаевским и М. М. Соловьевым доступ позволяет удалить всю обширно распространившуюся опухоль единым блоком, включая, если необходимо, и пораженную ветвь нижней челюсти.

Резекция верхней челюсти включают резекцию альвеолярного отростка, половинную резекцию верхней челюсти с сохранением нижнеглазничного края, половинную резекцию верхней челюсти, которая может быть в сочетании энуклеации глаза или с экзентерацией глазницы, полное удаление верхней челюсти. Резекция верхней челюсти осуществляют под общим обезболиванием. Разрезом по Веберу-Кохеру рассекают насквозь по средней линии ткани верхней губы и подглазничной области, окаймляя крыло и боковую поверхность носа с продолжением к скуловой кости. Существуют модификации указанного метода, при которых вместо разреза, направленного к скуловой кости, проводят рассечение тканей по ресничному краю, по нижнему своду коньюктивального мешка или верхнему орбитальному краю.
ПРОГНОЗ.

А и. Пачес, Н. А. Климонова (1978) провели анализ послеоперационных осложнений и ПОслеоперационной летальности при различных видах оперативных вмешательств. послеоперационной летальности при типичных и ком6инированных операциях не отмечено, а при pacширенных типичных и расширенных ком6инированных она составила от 4.4 до 10.5%. Наиболее тяжелые послеоперационные осложнения (кровотечения из эрозированного артериaльного сосуда и незаживление операционной раны) наблюдались при расширенных типичных и pacширенных комбинированных операциях и coставили от 13.6 до 15% числа осложнений, связанных с заживлением операционной раны. Результаты лечения зависят от стадии заболевания. Мельников (1971) отметил. что после лучевой терапии прожили 5 и более лет лишь5.9:12.5% больных, а после комбинированного лечения 25.1:134%. Данные Ю. И. Воробьева (1972) более удовлетворительные: пятилетняя

выживаемость составляет 463:17.8% у больных во 2 стадии и 30.61:3.9% в 3 стадии рака верхней челюсти. Сравнивая результаты обычных (

РАК НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

Эти опухоли наблюдаются в несколько раз реже , чем опухоли верхней челюсти. У мужчин рак нижней челюсти встречается чаще, обычно в возрасте 40-60 лет.

Среди злокачественных опухолей нижней челюсти наиболее часто встречаются рак и саркома.

Иногда трудно установить откуда исходит первичный очаг (распространяется со слизистой оболочки на челюсть или же наоборот).

Чаще поражается область коренных зубов, процесс распространяется на дно полости рта, ветвь нижней челюсти, в височную, подвисочную область, шею.

При центральном раке процесс сначала остается замкнутым и поражается губчатое вещество нижней челюсти, окружающие ткани вовлекаются в процесс после разрушения кортикального слоя.

Метастазирование при раке нижней челюсти наблюдается редко и обычно происходит лимфогенно. Метастазы чаще возникают в подчелюстной области и довольно редко с нижней челюстью, а затем инфильтрируют кожу. В запущенных случаях происходит метастазирования в печень, позвоночник и другие отдаленные органы.

Вторичные (метастатические) опухоли нижней челюсти наблюдаются реже, чем первичные, и чаще встречаются у женщин. Метастазирование в нижней челюсти наблюдалось при раке молочной железы, легких, почек, желудка, щитовидной железы., предстательной железы и других органов.

Клиническое течение злокачественных опухолей нижней челюсти разнообразно. При центральном раке часто новообразования развития протекает скрыто и это период длится довольно долго .

В других случаях процесс дает о себе знать появлением якобы безпричинных болей, носящих нередко стреляющий характер по ходу нижнечелюстного нерва или напоминающих боли при пульпите.

Иногда первым признаком внутрикостных злокачественных опухолей является патологическая подвижность зубов. Все описанные симптомы могут появиться, как при небольшой опухоли, так и при значительном распространении процесса. Описаны случаи, когда больные впервые обращаются при патологическом переломе челюсти.

Со стороны слизистой оболочки альвеолярного края часто можно обнаружить узкую язву, которая долгое время не увеличивается, хотя распространение опухолей в челюсти происходит быстро.

В дальнейшем процесс вызывает деформацию лица в связи с распространением инфильтрации на дно полости рта и подбородочную область. В поздних стадиях в процесс вовлекается подчелюстная слюнная железа, затем околоушная, увеличивается изъязвление опухоли, присоединяются воспалительные явления. Увеличиваются боли, ограничивается открывание рта. Затем опухоль распространяется на жевательную и внутреннюю крыловидную мышцу, на небную миндалину с дужками, мягкое небо, боковую стенку глотки. Расстраивается пищеварение и развивается кахексия.

Клиническое течение рака окружающих тканей и органов с прорастаниями в нижнюю челюсть во многом зависит от сопутствующего воспалительного процесса. Больных обычно рано начинают беспокоить небольшие язвы на слизистой оболочке альвеолярного края. Они хорошо обозримы и часто сразу же устанавливается причина, вызвавшую язву(разрушенный зуб, негодные протезы и др.). В этих случаях после применения слабых прижигающих средств небольшие трещины или язвы заживают. Если же этого не проходит, нужно заподозрить развитие рака. Особенно это касается тех больных, у которых боли в области язвы нарастают или из нее периодически возникают кровотечения. В дальнейшем язва или инфильтрация увеличивается, со временем начинают расшатываться зубы. В большинстве случаев таких больных наблюдают стоматологи, проводят противовоспалительное лечение, поэтому от них во многом зависит ранняя диагностика рака. К сожалению, клинический опыт показывает, что сроки между началом заболевания и проведением специального лечения очень часто исчесляются месяцами.

Диагностика - злокачественных опухолей нижней челюсти основана на тщательном изучении клинического течения болезни, рентгенологической картины и морфологических данных, при центральном раке болшую ценность представляет рентген, который выявляет рано наступающие деструктивные изменения в кости. На рентгенограммах в начальных стадиях рака и саркомы выявляются обычно разрежения кости, пораженный участок не имеет четких границ, они как бы разлиты - "тающий сахар".

По мере увеличения зоны поражения нижней челюсти в процесс вовлекается сосудисто-нервный пучок, что вызывает расстройство чувствительности в области губы и подбородка. Сначала появляется гиперестезия, а затем нарастает потеря чувствительности.

Характерным для рака нижней челюсти является отсутствие реактивных и репаративных изменений со стороны остеобластических элементов кости и периоста, что служит важным отличительным признаком от хронического остеомиелита или другого воспалительного процесса.

В последние годы получила распространение радиоизотопная диагностика злокачественных опухолей. Методика основана на способности злокачественной опухоли накапливать изотоп р32 (фосфор).

При локализации очага в области альвеол, кортикальные пластинки ее стенок разрушены и по окружности определяется широкая зона разрушения губчатого вещества.

При распространенных процессах на рентгенограмме отмечается полное разрушение той или иной области кости.

Применяется цитология, биопсия. Следует всегда стремиться выяснить причину расшатанности зубов. Цитология слюны.

Лечение. Для рационального лечения и суждения о прогнозе важно иметь сведения не только о морфологическом виде опухоли, но и о ее распространенности, речь идет об установлении стадии опухолевого роста.

По системе TNM международной классификации нет.

По-видимому, как предлагает А.И.Пачес (1971), для установления стадии необходимо учитывать анатомические части нижней челюсти:

Передний сегмент - на уровне клыков.

Горизонтальный сегменты - до угла нижней челюсти.

Задние сегменты - ветви нижней челюсти.

Т1 - опухоль поражает одну анатомическую область;

Т2 - опухоль поражает не более двух анатомических областей;

ТЗ - опухоль поражает более двух анатомических областей;

Т4 - опухоль поражает большую часть органа и переходит на другие системы.

При лечении необходимо вначале провести санацию полости рта, но удалить зубы из области новообразования не следует из-за опасности диссеминации раковых клеток. В тех случаях, когда планируется проведение лучевой терапии, чтобы избежать ожогов, нужно снять металлические протезы.

Наибольшие злокачественные опухоли нижней челюсти, когда процесс ограничен одной анатомической частью органа и не прорастает в надкостницу, удаляют путем резекции нижней челюсти с первичной костной аутопластикой .

Если была проведена предоперационная лучевая терапия, то после резекции нижней челюсти не следует откладывать костную пластику, но ее нужно проводить через 3 недели (как показал П.В.Наумов, 1966-в эти сроки создаются наилучшие условия для приживления костного трансплантата). 3

недели необходимы для уменьшения лучевой реакции кожи и слизистой оболочки.

До операции необходимо изготовить шины, протезы, аппарат Рудько для сохранении в правильном положении фрагментов нижней челюсти. В зависимости от распространенности процесса необходимо также определить объем иссечения окружающих мягких тканей и возможность проведения костной пластин. Следует учесть наличие или отсутствие регионарных метастазов. Во всяком случае, всегда надо стремиться к наибольшей радикальности операции и не суживать ее объема, дабы непременно осуществить первичную костную пластику.

При саркоме также производят широкую резекцию нижней челюсти с удалением подчелюстной слюнной железы. Предварительно перевязывают a.caroticus externa. Однако иссекать шейную клетчатку с регионарными лимфатическими узлами не следует, так как метастазов в них почти не наблюдается.

Заманчиво, при хирургическом комбинированном лечение

злокачественных опухолей нижней челюсти осуществить первичную костную пластику, но следует отметить, что при резекциях нижней челюсти, когда одновременно широко иссекают окружающие ткани, перевязывают наружную сонную артерию и проводят предоперационную лучевую терапию выполнять первичную костную пластику не следует, так как одним из условий хорошего приживления кости является полное окружение его мягкими тканями с хорошим кровоснабжением .

Лучше ее провести через 2 года.

Часто в клинику обращаются больные с распространенными злокачественными опухолями нижней челюсти с поражением окружающих тканей, которым были произведены расширенные оперативные вмешательства. Опухоли занимали почти всю нижнюю челюсть и значительную часть дна ротовой полости. Больные хорошо перенесли операции А.И.Пачес (1983) пишет о таких случаях, что удаляли почти полностью нижнюю челюсть с иссечением тканей дна полости рта и значительной части языка, верхнего этажа шейной клетчатки и кожи. Обычно такие операции производились пациентам среднего и молодого возраста. В конце операции накладывалась трахеостома и вводили носопищеводный зонд для питания. Ни одного случая смерти при расширенных операциях не наблюдали.

При изучении отдаленных результатов установлено, что из 29 больных, 19 жили более 5-ти лет. Многие авторы сообщают о таких же отдаленных результатов, решить вопрос об операбельности новообразования очень трудно, так как надо быть уверенным в том, что калечащее вмешательство оправдано.

Рецидивы после хирургического и комбинированного лечения злокачественных опухолей нижней челюсти возникают нередко. Тактика по отношению к ним различная. В случае рецидива не следует торопиться делать вывод о неоперабельности опухоли .

Проблема лечения рецидивов должна изучаться.

Некоторые специалисты для уменьшения болей и повышения чувствительности новообразования к лучевой терапии производят перевязку a.caroticus externa.

Мы в некоторых случаях поступали также, однако положительных результатов не получали.

Много лет изучается общая и регионарная химиотерапия злокачественных опухолей. Обнаружено, что многие опухоли не чувствительны к имеющимся химиопрепаратам, хотя и имеются отдельные сообщения о положительных результатах. Исследования в этом направлении должны непрерывно продолжаться. Трудоспособность после радикальных операций понижается. Спустя 10-12 месяцев после операции (особенно молодые пациенты) ставят вопрос о пластике. Первое, что заставляет задуматься хирурга, - это боязнь спровоцировать повторный рост злокачественной опухоли.

Надо воздержаться в течение 2 лет, так как именно в эти сроки, в большинстве случаев возникают рецидивы.

Химиотерапия. В настоящее время получено более 30 химиопрепаратов (новэмбитол, эмбитол, допан, тиотеф, сарклизин, колхамин, циклофосфан и др.) Каждый из препаратов обладает действием лишь против определенного вида опухоли.
САРКОМЫ.

Различные злокачественные опухоли неэпителиального

происхождения - саркомы, являясь истинно первичными новообразованиями челюстей, составляют 9% от опухолей костей других локализаций. В соответствии с клинико-морфологической классификацией опухолей и опухолеподобных образований челюстей, рекомендованной 1975 г. комитетом по изучению опухолей головы и шеи к применению в клинической практике, можно выделить следующие злокачественные первичные опухоли челюстей.


  1. Неэпителиальные опухоли.

    1. фибросаркома.

    2. миксосаркома.

    3. остеогенная саркома.

    4. ангиосаркома (злокачественная гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома).

    5. ретикулосаркома (солитарная миелома, саркома Юинга, лимфосаркома).

    6. злокачественная миксома.

  2. Эпителиальные опухоли

    1. Злокачественная амелобластома.

    2. одонтогенная карцинома

  3. Опухоли смешанного тканевого генеза.

  1. одонтогенная саркома.

Саркомы развиваются в основном у лиц молодого возраста, до 40 лет.

Фибросаркома - составляет 1,3% первичная злокачественная опухоль. челюстных костей - развивается из соединительной ткани не обладающей склонностью к костеобразованию.

Фибросаркома кости челюсти может быть центральной и переферической. Периферические или периостальные фибросаркомы исходят из надкостницы. Они расположены вне кости и преимущественно растут в сторону мягких тканей, окружающих челюсть или в полость рта.

Центральные фибросаркомы возникают в толще кости , по-видимому, из соединительнотканной стромы костного мозга (1952). Однако, установить точно из каких отделов кости челюсти исходит опухоль, в ряде случаев из-за запущенности заболевания не представляется возможным.

На первых стадиях развития фибросарком еще удается отграничить центральную от периферической формы. В более поздних стадиях такое разграничение провести уже не удается, т.к. с разрушением кости и инфильтрацией мягких тканей трудно решить вопрос с прорастанием наружу или периферической сростом вглубь кости.

Фибросаркомы одинаково часто наблюдаются у женщин и мужчин.

По данным Колесова А.А. (1969) наиболее частым местом возникновения периостальных фибросарком был бугор верхней челюсти в области 87178.

При поражении нижней челюсти преобладают центральные формы.

Большинство фибросарком возникает в нормальных, ранее патологически неизмененных костях (Л.И.Гольдштейн,1962).

Клиника-диагностика. На первый план выступают жалобы на постоянно увеличивающуюся припухлость. По мере роста опухоли могут появится боли. Но они никогда, даже в самых далеко зашедших случаях , не бывают только интенсивного характера, как при отеогенной саркоме.

При развитии саркомы из периоста в начальных стадиях выявляются незначительные покраснения слизистой оболочки, неприятные ощущения, легкая болезненность, проявляется припухлость, связанная с утолщением надкостницы.

Опухоль медленно неуклонно увеличивается. При поражении верхней челюсти может быть сужена глазная щель, деформировано крыло носа, сглажена носогубная борозда.

Изменение кожи зависит от размеров опухоли.

В поздних стадиях опухоль неподвижно с костью, плотно эластичная, малоболезненная, поверхность чаще всего гладкая.

При больших размерах опухоли обнаруживаются участки изъязвления и опухоль кровоточит от легкого прикосновения.

Периостальная фибросаркома верхней челюсти в отличие от нижней более злокачественная. Она стремительно растет, и прогноз у больных плохой, даже при своевременной произведенной радикальной операции. Клиническая картина этих опухолей не отличается от той, которая наблюдается при литической форме остеогенной саркомы.

Рентгенологические проявления многообразны и нетипичны. Поэтому дифференцировать эти новообразования от других костных сарком без биопсии невозможно.


Периостальные фибросаркомы нижней челюсти на рентгенограммах обнаруживаются в виде довольно четко очерченного, неправильной округлой или овальной формы, мало интенсивного однородного образования, расположенного на кости, иногда наблюдаются шиловидные периостальные наслоения.

Эти незначительные изменения в кости не соответствуют данным клинического обследования, при котором обнаруживается большая, плотная, неподвижная опухоль. Такое несовпадение клинических и рентгенологических исследований характерно для периостальных фибросарком нижней челюсти.

У больных центральной фибросаркомойко времени обращения к врачу в тоще кости челюсти , пораженной опухолью, обычно уже опеределяются значительные деструктивные изменения. В одних случаях они имеют вид пятнистого-очаговой перестройки кости, в других напоминают однородный нечетко отграниченный остеолитический очаг. Деструктивные изменения в ней нарастают по мере увеличеня опухоли. Кортикалный слой кости истончается, а затем и прорывается и инфильтрирует мягкие ткани.

Макроскопически фибросаркома характеризуется пролиферирующими фибробластами и наличием коллагенновых и ретикулярных клеток. Наблюдается значительный атипизм клеточных форм, выражающийся в образовании причудливых гигантских опухолевых клеток, имеющих несколько ядер или одно дольчатое.

Лечение и прогноз. Наиболее приемлемая форма лечения - радикальная операция. Лучевая терапия - неэффективна, применяется как паллиативный метод в неоперабельных случаях.

Остеогенная саркома - чрезвычайно злокачественная солитарная опухоль, исходящая из собственно костной ткани (3%).

Для остеогенной саркомы характерно поражение одной кости, и это отличает остеогенную саркому от ретикулярных сарком.

Клиника при остеогенной саркоме челюстей трудно составить схему развития начальных симптомов. Болезнь начинается неожиданно, без внешне ясной причины или же весьма часто в связи с травмой. В обоих случаях первым проявлением заболевания бывает боль в интактном зубе, неприятные ощущения, зуд, нарушение чувствительности. Эти явления могут быть непостоянными, скоропреходящими, или же сменяются постоянной болью и затем быстро появляется опухоль, умерренно болезненная, плотная. При больших опухолях появляется отечность мягких тканей, расширяются подкожные и подслизистые вены; кожа над опухолью истончается. Если вовлекается ВНЧС - развивается контрактура.

В более поздних стадиях развития опухоли встречаются патологические перемены нижней челюсти, что осложняет течение болезни.

На верхней челюсти все злокачественные образования диагностируются в более поздние сроки, чем на нижней, наличие пазухи позволяет опухоли расти беспрепятственно и незаметно.

Общее состояние больных с остеогенными саркомами в первые месяцы не ухудшается, но впоследствии, когда опухоль достигает значительных размеров появляется температура 39-40 градусов, ускорение СОЭ как следствие распада опухоли, что иногда принимается за флегмону.

При быстро текущих формах остеогенных сарком прогноз особенно неблагоприятен.

Метастазы при остеогенных саркомах челюстей возникают раньше в легких, чем в других органах (Трота, 1952).

Рентгенологическая картина разнообразна, но в основном 2 вида: остеолитические или остеопластические процессы.

Остеолитические характеризуются значительным разрушением кости, на рентгенограмме определяется участок деструкции кости, имеющий вид бесструктурного дефекта с неровными, зазубренными краями. Наружная граница дефекта отсутствует, и он сливается с тенью окружающих мягких тканей.

В остеопластической же саркоме преобладают явления патологического костеобразования. Рентгенологически в начальных стадиях имеет вид небольшого, нечетко очерченного очага уплотнения кости и выраженного изменения со стороны надкостницы в виде игольчатого периоста. С ростом опухоли образуется атипичная костная ткань. Пораженная часть кости все больше увеличивается в объеме, склерозируется и становится мало прозрачной для рентгеновских лучей.

Остеопластические саркомы чаще встречаются в молодом возрасте, а литическая - в зрелом.

Гистология 1) веретенообразные клетки; 2) гигантские клетки с фигурами митоза.

Остеопластическая саркома - из богатой клетками ткани и перекрещивающихся коллагеновых волокон, в которых обызвествленное остеоидное вещество.

Дифференциальная диагностика в далеко зашедших случаях не представляет трудностей. В начальных стадиях диагноз без биопсии поставить невозможно.

Среди заболеваний челюстных костей подозрения на остеогенную саркому могут дать и другие костные разрастания - литичекая форма остеобластокластомы, остеоид-остеома, фиброзная дисплазия, мягкая одонтома, фиброма кости, эозинофильная гранулема.

Лечение одна из наиболее трудных задач костной онкологии. Для лечения остеогенных сарком применяют различные оперативные, лучевые и комбинированные методы.

Основной способ - своевременное радикальное оперативное лечение (Л.М.Гольдштейн, А.С.Ольшанецкий, Е.И.Прокофьев, 1962).

Щадящие операции типа частичной или поднадкостничной резекции при этом заболевании недопустимы.

Литературные данные об эффективности лучевого лечения больных остеогенными саркомами весьма противоречивы. Одни исследователи (А.В.Козлова, 1952, Л.Д.Подлящук, 1952 и др.) указывают на возможность успешного применения лучевой терапии для радикального лечения этих опухолей, другие же (В.Д.Чаклин,1959; Л.М.Гольдштейин,1962 и др.) считают, что лучевая терапия у больных с операбельной формой остеогенных сарком неоправданна, даже вредна.

Институт онкологии АМН СССР приводит данные, что спустя 5 лет из 54 больных в живых осталось только 6.

Результаты анализа литературных данных и наблюдений Колесова А.А. создают впечатление, что после комбинированного лечения состояние больных с остеогенными саркомами челюстей несколько лучше, чем после только одного хирургического лечения.

Границы иссекаемых тканей при операции

Крайла.


вого треугольника шеи создают над­ключичный пояс лимфатических узлов (см. рис. 61), являющийся вторым барь­ером для опухолей многих органов го­ловы и шеи.

Хирургическое лечение метастазов требует четких представлений об осо­бенностях метастазирования той или иной опухоли, лимфообращения и фас-циального строения шеи. В начале раз­вития метастатическая опухоль оказы­вается внутри одного фасциального футляра и может быть удалена вместе с ним наиболее абластично. Футлярность дает возможность использовать методи­ку операции, при которой препарат


выделяется за пределами анатомическо­го футляра, содержащего опухоль. При прорастании опухоли в стенку футляра оперативное вмешательство должно быть расширено. В хирургическом ле­чении метастазов могут быть использо­ваны несколько вариантов операций.

1. Операция Крайла, описан­ная G. Crile в 1906 г., широко применя­ется. Она основана на принципе одно­моментного иссечения шейной клетчат­ки в границах: средняя линия шеи, клю­чица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти (рис. 62). В блок удаляемых тка-



Разрезы кожи при фасциально-футлярном

Иссечении шейной клетчатки.

Поперечный разрез на 2 см ниже нижнего края нижней челюсти от наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы до подбородочной области. Вертикальный разрез: от угла нижней челюсти к наружной ножке грудиноключично-сосцевидной мышцы


(aj. После мобилизации кожных лоскутов образуется операционное поле, покрытое подкожной мышцей шеи, в следующих границах: задний край грудиноключично -сосцевидной мышцы, средняя линия шеи, ключица, нижний край нижней челюсти (б) (красной линией показаны разрезы фасций). Перед рассечением фасций пересекают и перевязывают кетгутом наружную яремную вену (в).


Рассекают подкожную мышцу, вторую

И третью фасции шеи над

Грудиноключично-сосцевидной мышцей

От сосцевидного отростка до ключицы.

Подкожную мышцу выделяют

Из фасциалыюго ложа и максимально

Отодвигают.


очень тяжело, возможны серьезные ос­ложнения. Учитывая это, некоторые хирурги во время проведения операции отступают от классической методики и выполняют тот или другой вариант, называя его операцией типа Крайла (обычно это отступление заключается в сохранении внутренней яремной вены или грудиноключично-сосцевидной мышцы). При этом иногда нарушаются основные принципы абластичности. Сам G. Crile никаких вариантов и типов опе­рации не описывал и не предлагал.

По нашим данным, операция Край­ла показана при множественных метас-


тазах в глубоких лимфатических узлах шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудинок­лючично-сосцевидной мышцей или со стенками фасциальных футляров.

Фасциально-футлярное ис­сечение шейной клетчатки. Выполняется в основном при метаста­зах в лимфатических узлах шеи. Пока­занием к ней являются профилактичес­кое иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки при подозрении на метастазы, наличие одиночных или не­скольких небольших подвижных метас­татических узлов. При иссечении шей-


По средней линии шеи рассекают повер­хностную, вторую и третью фасции шеи. Фасции сдвигают и обнажают грудино-подъязычную мышцу.


ной клетчатки не удаляют внутреннюю яремную вену, грудиноключично-сосце-видную мышцу и добавочный нерв. Та­кое оперативное вмешательство, на­званное нами фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки, при ука­занных состояниях совершенно не усту­пает по радикализму операции Крайла. Техника операции фасциально-фут-лярного иссечения шейной клетчатки показана на рис. 67-74. Удаляют фас-циальные футляры определенных облас­тей шеи в границах анатомических зон, включающих лимфатические сосуды и узлы. Операция при показаниях может


быть проведена под местным обезболи­ванием. В большинстве случаев мы про­изводим ее под интратрахеальным на­ркозом. Фасциально-футлярное иссече­ние шейной клетчатки не вызывает тех серьезных нарушений и деформаций которые свойственны операции Край­ла. Она может быть произведена одно­моментно с двух сторон.

Выполняя фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, необхо­димо соблюдать несколько условий 1. При мобилизации кожных лоскутоЕ нужно стремиться, чтобы наружной стенкой удаляемого препарата былг


Максимально оттягивают

Выделяют добавочный нерв,

Лимфатическим узлам.


Данным).

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы: 1 - подчелюстные (52 %); 2 - подбородочные (8 %);

3 - подчелюстные, подбородочные (15 %);

4 - околоушные (3 %); 5 - глубокие
яремные (22 %). Двустороннее
метастазирование в 16 % случаев.

хорошо разработана Н. А. Тищенко. На рис. 93 показана зона тканей, которую мы обычно удаляем при типичной опе­рации Банаха (только при раке нижней губы I стадии).

Лечение рака губы II стадии в боль­шинстве случаев проводят лучевыми ме­тодами. При локализации очага ближе к углу рта показана глубокая, ближе к середине - близкофокусная рентгеноте­рапия. При отсутствии аппарата для близкофокусной рентгенотерапии мож­но использовать близкофокусные гам­ма-терапевтические установки. Через 2-3 нед после окончания лучевого лече­ния первичного очага производят вер­хнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки: удаляют клетчатку подбородочной и подчелюстных облас­тей и одновременно иссекают глубокие шейные узлы в области развилки общей


сонной артерии и лимфатических узлов нижнего полюса околоушной слюнной железы. Такую операцию следует про­водить очень тщательно. К ней можно приступать после излечения первичной опухоли.

При раке губы III стадии лечение пер­вичной опухоли проводят сочетанным лучевым методом. При этом обычно ис­пользуют облучение на гамма-терапев­тических установках, заряженных ра­дионуклидом кобальта(бОСо). При от­сутствии указанного аппарата можно применить близкофокусную рентгено­терапию (генерирование напряжения трубки 70-120 кВ) в сочетании с контак­тным облучением остатка опухоли. Если размер опухоли сильно уменьшил­ся, но опухоль не подверглась полной регрессии, то показано внедрение в ложе опухоли радиоактивных препаратов.


Остатки неизлеченной опухоли удаля­ют путем квадратной резекции губы. Однако очень часто трудно установить сроки иссечения остатков неизлеченной опухоли после окончания облучения. Обычно эти сроки составляют 3-6 нед, но иногда реакция тканей губы не поз­воляет даже по прошествии 1,5 мес оп­ределить срок оперативного вмешатель­ства. Вопрос о сроках операции должен решаться в процессе динамического на­блюдения, когда полностью реализован лучевой эффект в тканях: стихли реак­тивные явления и закончилась регрес­сия опухоли.

Второй этап лечения - удаление шей­ной клетчатки - осуществляется после полной регрессии первичной опухоли. Если до лучевого лечения имелся рак III стадии, то следует произвести фас-циально-футлярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон одномомент­но при центральном расположении пер­вичной опухоли. У пожилых и ослаблен­ных больных эту операцию можно сде­лать сначала с одной стороны, а через 2-3 нед - с другой. При наличии в реги­онарных лимфатических узлах ограни­ченно смещаемых метастазов операции предшествует дистанционная гамма-те­рапия, которая должна осуществляться параллельно с лучевой терапией первич­ной опухоли. Дистанционное гамма-об­лучение на область метастазов способ­ствует уменьшению метастатических узлов и развитию в них дистрофических изменений (суммарная очаговая доза 30-40 Гр). При множественном метаста­тическом поражении или спаянии метас­тазов с внутренней яремной веной по­казано иссечение шейной клетчатки по Крайлу.

Исключительно сложно лечить мес-тнораспространенную форму рака губы (IV стадия). В отдельных случаях в со­четании с противовоспалительным ле­чением может быть проведена близко-фокусная гамма-терапия. Некоторые радиологи в таких случаях предлагают перед облучением перевязывать наруж­ные сонные артерии, что якобы повы­шает эффект лучевого воздействия. Пос­ле облучения при показаниях иногда может быть осуществлена широкая электроэксцизия опухоли с резекцией


нижней челюсти. В последующем про­изводят пластические операции для вос­становления губы, подбородка, щеки. Проведение и правильная оценка луче­вого лечения местнораспространенных форм рака губы, широкие оперативные вмешательства и последующие восста­новительные операции - все эти слож­ные волосы могут решаться только при совместной работе нескольких высокок­валифицированных специалистов.

Использование регионарной и сис­темной химиотерапии показало (по дан­ным нашей клиники), что современные противоопухолевые препараты при раке губы малоэффективны, не имеют самостоятельного значения и не полу­чили широкого практического примене­ния. Лишь метотрексат и блеомицин в отдельных случаях оказались полезны­ми при лечении преимущественно пер­вичного очага рака губы. Метастазы в регионарных лимфатических узлах ма­лочувствительны к метотрексату и бле-омицину, однако крайне редко они под­вергаются частичной регрессии. По дан­ным литературы, сочетание метотрекса-та с лучевой терапией позволяет улуч­шить результаты лечения. В последние годы изучается действие препаратов сочетания платины и 5-фторурацила.

При рецидиве рака губы лечение за­висит от размеров опухоли, формы ро­ста и состояния окружающих опухоль здоровых тканей. При небольших опу­холях после лучевой терапии произво­дят электроэксцизию губы в пределах здоровых тканей с последующей плас­тикой местными тканями. При боль­ших дефектах используют различные методики восстановления губы (рис. 94). При больших опухолях и отсутст­вии опухолевых изменений кожи может быть проведена дистанционная гамма-терапия. Рецидив рака губы можно ле­чить также методом внутритканевой бета-гамма-терапии полых нитей (ме­тод разработан А. С. Павловым). Ле­чить рецидивы (вторичные метастазы) чрезвычайно трудно. Такие метастазы резистентны к лучевому воздействию, поэтому при одиночных подвижных метастазах показано их удаление, при множественных и малосмещаемых -паллиативная гамма-терапия, иногда


Трапециевидная резекция нижней губы

при раке и хейлопластика

по Н. Н. Блохину.


Разрез кожи,

Применяемый при выполнении

Воспринимающих площадок

для трансплантации кости по поводу

Варианты (I-VI) строения лицевого нерва

(по Davis и соав i.):

1 - височная ветвь; 2 - скуловая ветвь; 3 - щечная ветвь;


4 - краевая нижнечелюстная ветвь;

5 - шейная ветвь. Цифры - частота
различных вариантов в процентах.



Рассечение околоушной фасции у заднего края и нижнего полюса железы.


Паротидэктомия

Нерва.

После иссечения поверхност­ной части околоушной слюн­ной железы поднимают ветви лицевого нерва и удаляют глубокую часть железы.


Удаление полиморфной аденомы глоточного отростка околоушной слюнной железы после предварительного удаления подчелюстной слюнной железы.


нии лечение завершается паротидэкто-мией с сохранением ветвей лицевого нерва, при злокачественном течении лечение проводят по методу, описанно­му ниже.

Комбинированному методу лечения подлежат также аденокарцинома, эпи-дермоидная и недифференцированная карцинома, рак из «смешанной» опухо­ли. Лечение лучше начинать с предопе­рационной дальнодистанционной гам­ма-терапии на аппарате ГУТ-Со - 400 - 1 или на более мощных установках. Гам­ма-терапию следует проводить с очаго­вой суммарной поглощенной дозой 50-


60 Гр. Облучать регионарные лимфати­ческие узлы необходимо в том случае, если имеются или подозреваются метас­тазы. Под влиянием облучения опухоль часто значительно уменьшается.

После облучения производят опера­цию (примерно через 3 нед). Оператив­ное вмешательство может считаться ра­дикальным, если околоушную слюнную железу, пораженную опухолью, удаляют в едином блоке с регионарными лимфа­тическими узлами с учетом особенностей лимфообращения шеи. Проводить пос­леоперационное облучение после ради­кальных операций нет необходимости.


При распространенности первичной опухоли Т1-Т2, когда на шее имеются одиночные, небольшие и смещаемые метастазы, необходимо производить полную паротидэктомию (без сохране­ния лицевого нерва) в едином блоке с тканями, «уносимыми» при фасциаль-но-футлярном иссечении шейной клет­чатки. В этих случаях, кроме блока тка­ней, которые обычно удаляют при фас-циально-футлярном иссечении шейной клетчатки, в зону удаляемых тканей включают наружную яремную вену с окружающей ее клетчаткой, поверхнос­тными лимфатическими узлами и сосу­дами. При раке околоушной железы ТЗ и множественных или малосмещаемых метастазах на шее производят удале­ние единым блоком околоушной желе­зы (отступя на 1-2 см от ее краев) вмес­те с лицевым нервом и мягкими тканя­ми шеи по методу Крайла. Шейную клетчатку иссекают в границах нижне­го края нижней челюсти, средней ли­нии шеи, ключицы и переднего края трапециевидной мышцы (рис. 172). Удалению подлежат подкожная мыш­ца шеи, грудиноключично - сосцевид­ная мышца, подчелюстная слюнная железа, внутренняя и наружная ярем­ные вены, наружная сонная артерия, заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязычная и лопаточно-под-ъязычная мышцы. Техника этой опера­ции, основанная на многочисленных анатомических исследованиях, многие годы остается предметом нашего изу­чения и неоднократно описывалась в журналах и книгах. На рис. 173-177 изображены главные этапы проведения радикальной операции по поводу рака околоушной слюнной железы. После иссечения указанных тканей необходи­мо по возможности осуществить плас­тику лицевого нерва, например, путем пересадки одного из нервов шеи.

Большинство злокачественных опу­холей слюнных желез радиорезистент­ны. Поиск средств и способов, усили­вающих противоопухолевую актив­ность лучевого воздействия, выявил положительное значение искусствен­ной гипертермии [Светицкий П. В., 1986; Ткачев С. И., 1994]. Изучение в нашей клинике роли терморадиотера-


пии (гипертермия + радиотерапия) по­казало преимущества последней перед одной радиотерапией [Амралиев Н. М., 1992]. Выраженная регрессия опухоли после терморадиотерапии отмечена у 71 %, а после радиотерапии - только у 40 % больных. Проведение терморади­отерапии по радикальной программе при значительном эффекте предопера­ционной дозы облучения позволяет по­лучить у некоторых больных полную резорбцию опухоли. Наиболее чувстви­тельной к данному способу лечения оказалась аденокистозная карцинома. Хороший эффект зарегистрирован у больных, у которых размер опухоли не превышал 4 см. Использование термо­радиотерапии на первом этапе комби­нированного лечения позволило рас­ширить показания к сохранению лице­вого нерва при опухолях околоушной слюнной железы в случае отсутствия признаков поражения нерва. Наблюде­ние за больными в течение 2 лет пока­зало абластичность таких операций.

Для улучшения результатов лечения опухолей околоушной слюнной железы некоторые специалисты рекомендуют проводить послеоперационную лучевую терапию электронами 10215 МэВ на пер­вичный очаг и регионарные зоны с по­раженной стороны в СОД 50-76 Гр: 5-летняя выживаемость при таком спосо­бе лечения составляет 69 %. В литерату­ре описан положительный опыт комби­нированного лечения злокачественных опухолей околоушной слюнной железы с использованием интраоперационного облучения ложа железы и при показани­ях - шеи. М. Moushmov (1992) отмечает хорошие результаты лечения: 90 % 5-лет­няя выживаемость и отсутствие серьез­ных осложнений. В нашей клинике на­чато изучение комбинированного мето­да с использованием внутритканевого облучения ложа околоушной железы.

Полиморфные аденомы подчелюстной слюнной железы лечат обычно хирурги­чески. Операции не представляют труд­ностей, так как подчелюстной футляр иссекается вместе с подчелюстной слюн­ной железой. Смешанные опухоли под­ъязычной и малых слюнных желез орга­нов полости рта удаляют с сохранением капсулы.


После мобилизации кожных лоскутов и рассечения фасций по средней линии шеи разрезают на уровне верхнего края ключицы от грудины до трапециевидной мышцы поверхностную мышцу шеи, вторую фасцию и ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы.

ПОРАЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ШЕИ МЕТАСТАЗАМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Поражение лимфатических узлов шеи метастазами злокачественных опухолей головы и шеи, их частота, локализация, закономерности метастазирования из­ложены в разделах, посвященных пер­вичным опухолям. Здесь мы остановим­ся только на варианте метастазов в лим­фатические узлы шеи при невыявленной первичной опухоли. Этому вопросу в отечественной и зарубежной литерату­ре в последние годы посвящен ряд ра­бот. Так, С. П. Федотенко (ОНЦ РАМН) проанализировал 224 случаев метастазов в лимфатических узлах шеи без выявленной первичной опухоли, а В. М. Медведев (Институт медицинской радиологии РАМН) - 120 случаев. По отношению к внеорганным опухолям шеи указанная группа составляет 10 %. В этих случаях при морфологическом исследовании преобладают плоскокле­точные и железистые формы рака, а так­же недифференцированные формы. Же­лезистые формы чаще относятся к скры­то протекающим первичным опухолям щитовидной железы, желудочно-кишеч­ного тракта и яичников. Выявляемость первичной опухоли в ранние сроки пос­ле распознавания метастазов, преиму­щественно в течение первого года на­блюдения, составляет 62-67 %.

Наиболее частой локализацией пер­вичных опухолей является область го­ловы и шеи. Нередко при этом первич­ная злокачественная опухоль неболь­ших размеров локализуется в носоглот­ке, она не определяется, прощупывают-


ся лишь метастазы на шее. В таких слу­чаях для дифференциальной диагности­ки важное значение имеют результаты серологического определения вируса Эпштейна - Барр. При первично не вы­являемом раке носоглотки вирусы всег­да определяются при серологическом исследовании крови. Однако в других более чем в 30 % случаях первичная опу­холь остается не выявленной. Заслужи­вают внимания результаты лечения та­ких больных. По данным С. П. Федо­тенко, 3-летняя выживаемость больных с выявленной первичной опухолью в органах головы и шеи составила 64,5 %, а при первичной опухоли в органах, расположенных ниже ключицы, 6,2 %. При невыявленной первичной опухоли данный показатель составил 22 %. Та­ким образом, больных с метастазами в лимфатических узлах шеи при невыяв­ленной первичной опухоли требуется целенаправленно обследовать и приме­нять у них индивидуальное лечение.

Лечение. Основным методом лечения больных с метастазами в лимфатичес­ких узлах шеи является хирургический. Общность методики операций при раз­личных локализациях первичных опу­холей позволяет изложить ее в данной главе, избегая повторения в каждом раз­деле. Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на топографоанатомических данных о фасциальных листках и футлярах шеи, особенностях лимфатической системы и закономерностях метастазирования при различных формах и локализациях зло­качественных опухолей головы и шеи.

Сведения о топографии фасциальных листков и футляров приводятся в руководствах по анато­мии. Что касается лимфатических узлов, укажем что на шее выделяются поверхностные и глубокие узлы. Из первой группы лимфатических узлов хи­рургу чаще приходится иметь дело с боковыми, рас­положенными вдоль наружной яремной вены. Группа передних поверхностных узлов вдоль пе­редней яремной вены в опухолевый процесс вовле­кается редко.

Чаще метастазами поражаются глу­бокие лимфатические узлы шеи, залега­ющие кнутри от поверхностной фасции (рис. 61).

Основной группой глубоких лимфатических узлов являются узлы вдоль внутренней яремной

Глубокие лимфатические узлы шеи.

1 - верхние, средние и нижние узлы вдоль яремной вены; 2 - передние околоорганные: предгортанные, предщитовидные, предтрахеальные; 3 - боковые околоорганные; 4 - узлы бокового треугольника шеи: верхние (вдоль добавочного нерва) и нижние (вдоль ветвей надключичной артерии).


вены. Они подразделяются на верхние (под осно­ванием черепа), средние, или «главные узлы шеи» (от уровня впадения общей лицевой вены во внут­реннюю яремную до уровня пересечения этой вены с лопаточно-подъязычной мышцей), и нижние (от уровня пересечения внутренней яремной вены с лопаточно-подъязычной мышцей до ключицы. Другие глубокие лимфатические узлы шеи распо­лагаются впереди и ниже подъязычной кости и представлены околоорганными узлами, являясь ре­гионарными для глотки, гортани, щитовидной железы. Различают передние (предгортанные, пре-щитовидные) и боковые, расположенные по бокам указанных органов околоорганные лимфатические узлы.


Важную роль в определении такти­ки оперативных вмешательств играют и лимфатические узлы бокового треу­гольника шеи, располагающиеся вдоль добавочного нерва (частая локализация метастазов) и узлы вдоль ветвей под­ключичной артерии (надключичная группа). Последняя группа располага­ется по ходу поперечной артерии шеи между ветвями нервов шейного сплете­ния. Передние околоорганные узлы, нижние яремные и нижние узлы боко-