Виды болей и диагностика
Через сколько опустится десневой сосочек. Новый протокол формирования десневого сосочка между дентальными имплантатами

Через сколько опустится десневой сосочек. Новый протокол формирования десневого сосочка между дентальными имплантатами

доктор стоматологии, частная практика (пародонтология и ортопедическая стоматология) (Леон, Испания)

доктор стоматологии, частная практика (пародонтология) (Понтеведра, Испания); доцент Университета Сантьяго-де-Компостела

Для того чтобы реставрация выглядела естественно, а восстановленные зубы правильно выполняли свою функцию, необходимо учитывать структуру десны, внешний вид губ и лица пациента в целом. Для лечения рецессии десны существует мукогингивальная хирургия .

Межзубной десневой сосочек - это участок десны между двумя соседними зубами. Он не только выполняет функцию биологического барьера, защищающего структуры пародонта, но и играет существенную роль в формировании эстетического облика. Отсутствие межзубных десневых сосочков может приводить к проблемам с произношением, а также к задержке пищевых остатков в межзубных промежутках .

При потере межзубного десневого сосочка его регенерация проходит достаточно сложно. В стоматологической практике известно лишь несколько таких случаев . При этом ни в одном из отчетов не содержится информации о методах, позволяющих восстановить десневой сосочек . В настоящем отчете описывается хирургический метод восстановления слизистой оболочки и десневого сосочка в области промежуточной части мостовидного протеза при наличии дефицита костной ткани.

Хирургическая методика

Пациентка, 45 лет, обратилась в клинику по поводу лечения патологии пародонта. Предъявляла жалобы на подвижность двух верхних центральных резцов. Пациентка хотела восстановить свой внешний вид, а также устранить патологию пародонта. Центральные резцы имели подвижность 3-й степени, глубина карманов при зондировании составила 10 мм и 8 мм . В области правого бокового резца также был обнаружен пародонтальный карман глубиной 10 мм в сочетании с вертикальным дефектом кости, что указывало на дефицит костной ткани под десневым сосочком (рис. 1 а, б) .

Рис. 1а. Рецессия, обнаруженная на вестибулярной стороне зубов 11 и 12

Рис. 1б. Рецессия, обнаруженная на вестибулярной стороне зубов 11 и 12

Карман глубиной 7 мм также был обнаружен в области 22 зуба.

При сборе анамнеза не выявлено наличия аллергии, сопутствующих заболеваний или вредных привычек. Пациентке был присвоен класс 1 по шкале ASA. За несколько недель до хирургического вмешательства пациентка была обучена гигиене полости рта, кроме того, было проведено удаление поддесневых отложений и очищены поверхности корней. После удаления грануляционной ткани в зоне десневого сосочка в области 12 зуба была обнаружена рецессия мягких тканей на высоту 3 мм. В соответствии с классификацией Миллера ей был присвоен класс III. С вестибулярной стороны в области зубов 11 и 12 также была обнаружена рецессия мягких тканей на высоту 2 мм (рис. 2) .

Рис. 2. Вертикальный дефект и подвижность класса III зубов 11 и 21

В связи с потерей костной ткани вокруг двух центральных резцов было принято решение об их удалении (рис. 3) .

Рис. 3 а - г. Первый крупный соединительнотканный трансплантат был использован в области промежуточной части моста для защиты межрезцового десневого сосочка. Мы убедились, что временный протез не оказывает излишнего давления на трансплантат

При улыбке у пациентки частично обнажалась десна (не более чем на треть длины коронковой части). При этом цвет слизистой оболочки десны был неоднородным. Были сделаны фотографии, рентгеновские снимки, сняты альгинатные оттиски и проведена мастикациография. На основе цифрового анализа фотографий были изготовлены диагностические модели, которые затем были помещены в артикулятор. Затем пациентке были предложены варианты лечения. Мостовидный протез с опорой на имеющиеся зубы представляет собой самый актуальный вариант для замещения отсутствующих зубов, особенно в качестве альтернативы комплексной вертикальной направленной костной регенерации, которая потребовала бы частых осмотров и строгого соблюдения режима пациенткой. Использование такого протеза менее рискованно, чем установка протеза с фиксацией на имплантатах, в том случае если костные и мягкие ткани не присутствуют в достаточном количестве. Пациентка имела высокий социокультурный уровень и эстетические предпочтения. Учитывая другие личностные факторы, в частности место проживания пациентки, мы были вынуждены выбрать наиболее быстрое, эффективное и надежное решение. В течение трех первых визитов к гигиенисту пациентка плакала. Учитывая ее эмоциональную неустойчивость, мы отказались от комплексного терапевтического подхода для снижения риска психологической травмы и возможной неудачи. После того как пациентке объяснили существующую проблему она дала согласие на удаление двух центральных резцов, проведение коррекции десны в области промежуточной части моста, а также десневого сосочка с помощью нескольких соединительнотканных трансплантатов. В тот же день, после соответствующей подготовки клыков и боковых резцов, был установлен временный несъемный протез. Шейка зуба 12 была подготовлена соответствующим образом с учетом вероятной будущей реконструкции мягких тканей. Потребовалось эндодонтическое лечение боковых резцов. Были изготовлены силиконовые оттиски для создания второго, более точного временного протеза, рассчитанного на долгий срок эксплуатации, а также для повторной оценки данного клинического случая с биологической, функциональной и эстетической точек зрения. Через четыре недели была выявлена рецессия мягких тканей из-за резорбции костной ткани с вестибулярной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти.

Сначала использовали большой соединительнотканный трансплантат (рис. 4) .

Рис. 4 а - г. После второго этапа хирургии был увеличен объем ткани в области правого центрального резца и сосочка между ним и боковым резцом

С помощью нескольких разрезов мягких тканей в области промежуточной части мостовидного протеза был сформирован туннель (рис. 4) . Для фиксации трансплантата использован нейлоновый шовный материал 6-0. Мы убедились, что временный протез не оказывает излишнего давления на трансплантат (рис. 4) . Затем сделали перерыв на 4 месяца. По окончании срока выявили увеличение объема мягких тканей, который все еще оставался недостаточным (рис. 5) .

Рис. 5 а - г. Соединительнотканный трансплантат был установлен с использованием туннельного подхода после проведения френектомии

Нам требовался больший объем ткани в области правого центрального резца и десневого сосочка между 11 и 12 зубами. Глубина кармана при зондировании 7 мм (рис. 5) . Учитывая потерю 3-4 мм ткани десневого сосочка, мы можем сделать вывод, что вероятная глубина при зондировании составила 10 мм с дефектом кости 5 мм на уровне сосочка. После этого приступили ко второй фазе хирургического вмешательства (рис. 5) . Предоперационное состояние межзубного десневого сосочка была определено с использованием классификации Норланда и Тарнова . Межзубной десневой сосочек, десна с вестибулярной и небной стороны были обезболены с помощью местной анестезии с использованием 1 капсулы ультракаина® (артикаин HCl/ эпинефрин, 40/0,005 мг/мл) и 1:100 000 раствора эпинефрина. Для лучшей визуализации операционного поля была использована хирургическая препаровальная лупа. Первым был сделан полукруглый разрез слизисто-десневого соединения для изменения положения уздечки губы (рис. 6) .

Рис. 6 а - г. Для удаления части трансплантированного эпителия использовалась алмазная фреза

Второй разрез был проведен микроскальпелем от утраченного десневого сосочка по десневой борозде вокруг шейки бокового резца. Лезвие было повернуто по направлению к кости. Разрез был проведен по всей толщине тканей десны и обеспечил доступ для мини-кюретки. Третий разрез был сделан по апикальной границе полукруглого разреза непосредственно в направлении кости (рис. 6) . В результате был сформирован деснево-папиллярный комплекс. Его мобильность была необходима для создания свободного пространства под десневым сосочком и установки соединительнотканного трансплантата. Кроме того, была также обеспечена некоторая мобильность тканей нёба. Получившийся лоскут был зафиксирован коронально при помощи кюретки, направленной по десневой борозде, и небольшого периотома. Объем необходимой донорской ткани был определен в ходе предоперационной оценки высоты десны и резца в сравнении с предполагаемым новым местом расположения десневого сосочка. Участок соединительной ткани значительной величины и толщины с участком эпителия шириной 2 мм взят с нёба пациентки (рис. 5) . Участок эпителия взят для получения более плотной и волокнистой соединительной ткани, а также для лучшего заполнения пространства под коронально зафиксированным лоскутом ткани. Использование большого объема ткани повышало шансы на успешное приживление трансплантата, так как питание трансплантата за счет перфузии крови осуществлялось с большей площади. Участок эпителия был размещен с буккальной стороны коронально зафиксированного лоскута ткани, но не был им покрыт (рис. 6) , так как эпителий является более плотным, чем соединительная ткань, и поэтому лучше подходил в качестве основы для перемещенного лоскута. Соединительнотканная часть трансплантата была размещена в десневой борозде утраченного десневого сосочка для предотвращения перемещения лоскута ткани и западения сосочка (рис. 6) . Для фиксации трансплантата в необходимом положении и стабилизации раны был использован нейлоновый шовный материал 6-0 (узловой шов). Такой микрохирургический подход стал возможен благодаря использованию оптического микроскопа Zeiss. Рана на нёбе закрыта непрерывным швом. Пациентке прописан амоксицилин (500 мг, три раза в день, 10 дней), а также не содержащий алкоголя ополаскиватель для полости рта с хлоргексидином (два раза в день, 3 недели). Клетки ороговевающего эпителия и остатки пищи можно было убирать с раневой поверхности при помощи ватного тампона, пропитанного глюконатом хлоргексидина. Через 4 недели швы были сняты. Пациентке также запретили использовать механические средства для чистки зубов в области раны в течение 4 недель. Более ранний осмотр пациентки был невозможен в связи с удаленностью места ее проживания. Послеоперационный период прошел без осложнений. Третий этап хирургического вмешательства имел место перед установкой постоянного протеза. При помощи алмазной фрезы часть трансплантированного эпителия была удалена (рис. 7) .

Рис. 7 а - в. Трансформация промежуточной части моста после первой и второй операций

Зондирования области между промежуточной частью моста и боковыми резцами не проводилось в течение 6 месяцев. В результате зондирования был обнаружен десневой карман глубиной 5 мм в области бокового резца, что всего на 1 мм превысило глубину десневого кармана в области зуба 22.

Результаты

Оценка состояния пациентки была проведена через 3 месяца после первой хирургической процедуры. Было достигнуто только горизонтальное нарастание ткани в области промежуточной части моста (рис. 8) .

Рис. 8 а, б. После второго этапа хирургического вмешательства край мягкой ткани десневого сосочка оказался на 3-4 мм ближе к резцам, чем до операции, при этом кровотечение отсутствовало, а зондирование не дало отрицательных результатов

Глубина зондирования в области бокового резца перед второй операцией составила 7 мм. В области правого бокового резца была обнаружена рецессия диаметром 3 мм (класс III по классификации Миллера). После второго этапа хирургического вмешательства край десневого сосочка оказался на 3-4 мм ближе к резцам, чем до операции. Глубина при зондировании уменьшилась на 4-5 мм. Осмотр, проведенный через 2 года, показал, что клинические результаты, зафиксированные через 3 месяца после операции, улучшились. В частности, между искусственными коронками бокового и центрального резца отсутствовал черный треугольник (рис. 9 а, б) .

Рис. 9 а. При проверке через два года между боковым и центральным резцом не было обнаружено черного треугольника

Рис. 9 б. При проверке через два года между боковым и центральным резцом не было обнаружено черного треугольника

Отсутствовало западение или сжатие ткани сосочка, а глубина зондирования не увеличилась. Радиографическое исследование показало улучшение состояния подлежащей кости (рис. 10) .

Рис. 10 а - г. Радиографическое исследование показало существенное улучшение состояния подлежащей кости, хотя костный трансплантат не использовался

Глубина десневой борозды сосочка больше, чем на противоположной стороне, кровотечение отсутствует, а зондирование не дает отрицательных результатов. Успех процедуры зависел от следующих факторов:

Пространство между костью и коронально зафиксированным десневым сосочком было заполнено соединительнотканным трансплантатом.
Соединительная ткань была хорошо стабилизирована швом.

Выводы

В клинических случаях, представляющих собой не только медицинскую, но и эстетическую проблему, восстановительная хирургия может замаскировать потерю тканей, но при этом пациент редко достигает идеального внешнего вида. Для улучшения результатов такого вмешательства можно использовать пародонтальные пластические процедуры. Рекомендуется использовать оптику и микрохирургические инструменты. Это позволяет хирургу улучшить видимость, избежать ненужных надрезов и повысить шансы на благоприятный исход лечения.

Межзубный сосочек - это ткань десны, находящаяся в промежутке между зубами. Он помогает защитить корни ваших зубов и препятствует застреванию пищи между зубами, что приводит к разложению. Благодаря своему расположению, он подвержен рецессии и ухудшению от пренебрежения или неправильной чистки зубов, а также от стоматологических проблем, таких как гингивит.

Структура межзубной папиллы

Papilla означает небольшую, ниппельную проекцию, а сосочки - это множественная форма слова.

В этом случае они представляют собой структуры десен, которые выступают между зубами. Структура межзубного сосочка - плотная соединительная ткань, покрытая оральным эпителием. Между вашими резцами межзубные сосочки имеют форму пирамиды. Они более широкие для ваших задних зубов.

Здоровые межзубные сосочки - коралловый розовый цвет. Они крепко прикреплены к вашим зубам, без пробелов. Они имеют форму треугольников и пропорциональный зубам размер.

Если сосочек отступает, у вас остается черный треугольник. Если они воспалены, то могут быть опухшими, болезненными, красными или кровоточивыми. Как и во всех десневых тканях, межзубный сосочек не способен регенерировать себя или снова вырасти, если потерян из-за рецессии, из-за неправильной чистки, то навсегда. Восстановление сосочков вокруг имплантатов зубов является проблемой для пародонтологов.

Проблема для стоматолога

Когда межзубный сосочек уменьшен или отсутствует, он оставляет вид треугольной щели.

В качестве альтернативы, при ортодонтическом лечении, болезни десен, вызванном употреблением лекарств, или от периодонтальной болезни, межзубные сосочки могут проявляться как луковичные и пухлые.

Пародонт или специалист по деснам способен выполнять операцию, которая может предсказуемо регенерировать десну, хотя сосочек трудно восстановить.

В ситуациях, когда межзубные сосочки выражены, пародонтолог способен выполнять гингивэктомию, чтобы удалить лишнюю ткань и восстановить область. Однако эти процедуры могут быть сложными и дорогостоящими.

Межзубные сосочки восприимчивы к гингивиту, что является серьезной проблемой для стоматологов. Одним из основных способов предотвращения гингивита является забота о ваших зубах.

Гингивит

Гингивит - это обратимая форма болезни десен, поражающая только прикрепленную и свободную ткань десны, которая окружает ваши зубы. Это обратимое состояние, которое можно надлежащим образом лечить профессиональным удалением зубного налета вместе с обычной домашней чисткой зубов. Домашний ухгод может включать предписанную антибактериальную промывку полости рта, известную как хлоргексидин глюконат.

Стоматолог может подтвердить степень заболеваемости десен и, соответственно, правильно спланировать лечение. Однако, если их не лечить или неправильно лечить, гингивит может развиваться и продолжать прогрессировать в периодонтит, что еще более серьезно. Пародонтит, в отличие от гингивита, необратим и часто приводит к потере зубов.

Регулярные визиты к врачу и стоматологический осмотр может помочь держать заболевание десен под контролем или полностью их устранить.

Если вас беспокоит гингивит или другие проблемы с зубами, обязательно поговорите со своим стоматологом об этой проблеме.

Изобретение относится к области медицины и предназначено для использования при восстановлении и формировании межзубных десневых сосочков. На смежные имплантаты изготавливают временные коронки из прозрачного биоинертного материала с расположенными между ними прозрачными полыми формочками, плотно прилегающими к деснам. Формочку предварительно снабжают микроотверстиями для подключения к ним источника пониженного давления в 0,6-0,7 атмосферы. Через каждые 3-4 дня осуществляют подключение источника пониженного давления на 10-15 минут. В образующийся на поверхности надкостницы края альвеолярного гребня протососочек, в виде геморрагического волдыря, постепенно с помощью шприца с изогнутой иглой нагнетают 15-20 мг нерезорбируемого биоситалла. Затем на эту область ускорения для регенерации ежедневно в течение 7-12 дней проводят по одному 20-минутному сеансу фонофореза 10% гелем «Солкосерил». Способ позволяет ускорить нарастание массы межзубных десневых сосочков, обеспечить заданный, ожидаемый косметический и функциональный результат.

Предлагаемое изобретения относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано при восстановлении, увеличении, формировании межзубных десневых сосочков.

Известно, что для формирования контура десны на имплантат устанавливают формирователь десны. Устанавливают его временно, на период заживления мягких тканей десны. Такое формирование десны необходимо, т.к. контуры мягких тканей десны в период после установки имплантата, как правило, существенно меняются и это вызывает трудности при установке абатмента - опорно-соединительного элемента между имплантатом и полостью рта. (Джон А.Хобкен, Роджер М.Уотсон, Ллойд Дос. Дос. Сизн, Руководство по имплантологии, М., Медпресс-информ, 2007, с.22).

Недостатки: формирователь имеет дополнительную относительно абатмента ширину, что вызывает за его пределами образование «валика» вокруг имплантата, нет условий для создания сосочков между зубами, что влечет за собой неудовлетворительное эстетическое состояние, неадекватное прилегание мягких тканей в межзубных пространствах и чревато задержкой в них остатков пищи, плохая санация ротовой полости, воспалительные процессы в связи с некачественной гигиеной.

Данный способ принят за ближайший аналог.

Информация о способах формирования именно десневых сосочков заявителями не выявлена.

Задачи: обеспечение качественного и достоверного формирования межзубных десневых сосочков, улучшение эстетики зоны имплантации, снижение риска осложнений после протезирования, повышение уровня гигиены полости рта.

Существенной новизной способа является то, что изготавливают временные коронки заодно с расположенными между ними прозрачными полыми формочками, плотно прилегающими после их постановки к деснам и имеющими отверстия для подключения к ним через каждые 3-4 дня на 10-15 минут источника пониженного давления в 0,6-0,7 атмосферы до образования на поверхности надкостницы края альвеолярного гребня протососочка в виде геморрагического волдыря, в который с помощью шприца с изогнутой иглой нагнетают 15-20 мг нерезорбируемого биоситалла, а затем на эту область проводят ежедневно, однократно в течение 7-12 дней по 20-минутному сеансу фонофореза 10% гелем «Солкосерил».

Техническим результатом предлагаемого способа при апробации явилось ускоренное нарастание массы межзубных десневых сосочков. Процедура целенаправленно обеспечивает заданный, ожидаемый косметический и функциональный результат. Высота сформированных сосочков достигает за короткий срок 2,0-2,5 мм и плотно закрывает межзубные пространства, соответствует нормальному анатомическому соотношению, они хорошо прилегают к десне и коронковой части имплантатов.

Способ осуществляют следующим образом.

На смежные имплантаты (зуб и имплантат) изготавливают временные коронки из прозрачного биоинертного материала заодно с расположенными между ними прозрачными полыми формочками, плотно прилегающими к деснам после их постановки на место. Формочку предварительно снабжают микроотверстиями для подключения к ним источника пониженного давления в 0,6-0,7 атмосферы.

Через каждые 3-4 дня осуществляют подключение источника пониженного давления на 10-15 минут. При визуальном контроле видно, как на поверхности надкостницы края альвеолярного гребня образуется протососочек в виде геморрагического волдыря. В этот волдырь с помощью шприца с изогнутой иглой постепенно нагнетают 15-20 мг нерезорбируемого биоситалла, а затем на эту область ускорения для регенерации ежедневно в течение 7-12 дней проводят по одному 20-минутному сеансу фонофореза 10% гелем «Солкосерил».

При апробации способа на 56 больных не выявлено осложнений, получены надежные результаты, формирование десневых сосочков получено в течение 15-17 дней.

Пример. Пациент К., 51 год, история болезни 1443, обратился за продолжением санации полости рта и восстановлением дефектов зубного ряда на верхней челюсти. Предложено восстановление с применением имплантатов. При осмотре после установки имплантатов выявлено, что высота межзубных десневых сосочков недостаточна и не соответствует эстетическим требованиям. Для решения вопроса предварительно изготовили модель протезного ложа, на головки имплантатов изготовили временные коронки из биоинертного прозрачного материала и заодно с ними - закрытые изолированные от коронок полости для формирования межзубных десневых сосочков. Полости снабжены отверстиями для подключения источника пониженного давления. Имплантаты внедрены в подготовленные протезные ложа. Через каждые 3-4 дня к формам-полостям подключали давление в 0,6-0,7 атмосфер на 10-15 минут. Постепенно на поверхности надкостницы образовывался геморрагический волдырь, в который из шприца с изогнутой иглой нагнетали по 15-20 мг биоситалла, после чего проводили 20-минутные сеансы фонофореза 10% гелем «Солкосерил». Всего проведено 7 процедур для формирования десневых сосочков. При осмотре: гиперемия, воспаление отсутствует. Высота сосочков 2,0-2,5 мм, ткани однородные, плотноприлежащие к десне и коронковой части имплантата.

Способ формирования межзубного десневого сосочка, включающий внедрение имплантатов в альвеолярный гребень, отличающийся тем, что изготавливают временные коронки заодно с расположенными между ними прозрачными полыми формочками, плотно прилегающими после их постановки к деснам и имеющими отверстия для подключения к ним через каждые 3-4 дня на 10-15 мин источника пониженного давления в 0,6-0,7 атмосферы до образования на поверхности надкостницы края альвеолярного гребня протососочка в виде геморрагического волдыря, в который с помощью шприца с изогнутой иглой нагнетают 15-20 мг нерезорбируемого биоситалла, а затем на эту область проводят ежедневно, однократно в течение 7-12 дней по 20-минутному сеансу фонофореза 10%-ным гелем «Солкосерил».

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и предназначено для протезирования нижней челюсти при полном отсутствии зубов у пациентов с неблагоприятными клиническими условиями протезного ложа.

Материалы и методы

Исследуемые субъекты

0 – отсутствие сосочка;

4 – гиперплазия сосочка.

Измерения

Хирургическая процедура

Фото 1c. Небный разрез.

Фото 1d. Межъязычная кюрета.

Результаты

Обсуждение

Заключение

Восстановление потерянных зубов при помощи ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты в наше время является весьма распространенной стоматологической практикой. Однако аспекты остеоинтеграции опор, как и возобновления соответствующих эстетических параметров в области одиночной и частичной адентии заметно отличаются.

Важным аспектом реабилитации остается восстановление адекватного контура мягких тканей и архитектоники межзубного сосочка, как крайне важных составляющих оптимального профиля улыбки. Отсутствие межзубного сосочка компрометирует не только внешний вид пациента, но и провоцирует возникновение фонетических проблем, а также застревание пищи в проблемной области.

В более ранних исследованиях уже была доказана роль расстояния от верхушки межзубной перегородки до контактной точки между соседними зубами как фактора, влияющего на объем восстановления сосочка, в то же время данный параметр является вариабельным для сосочка между соседними естественными зубами, между имплантатом и собственным зубом, а также в области нависающей части протеза. В случаях, когда данное расстояние между соседними зубами составляет менее 5 мм, сосочек имеет возможность полностью заполнить межзубное пространство, при этом в участке между имплантатами средняя высота мягких тканей, как правило, не превышает 3,4 мм, вследствие чего в области имплантации часто возникает дефицит высоты межзубного сосочка, что является критическим при реабилитации пациента с адентией во фронтальном участке.

Существует множество различных подходов по восстановлению межзубного сосочка, однако часто из-за скомпрометированных условий кровоснабжения и формирования рубцовой ткани большинство известных хирургических техник являются недостаточно прогнозированными. Villareal в 2010 описал предсказуемый подход к регенерации сосочка с помощью тщательных последовательных манипуляций в области мягких тканей, включающих щадящее выполнение надрезов и минимальную сепарацию лоскута. Основной принцип авторского подхода состоял в сохранении адекватного кровоснабжения и имеющегося качества слизистой. Именно поэтому в ходе данного подхода было рекомендовано отказаться от ушивания области вмешательства, поскольку это может вызвать дополнительную травму или воспаление, что, в конечном счете, негативно отобразится на окончательном результате лечения.

Целью данной стати является презентация серии клинических случаев, в которых восстановление межзубных сосочков в области имплантации выполнялось посредством модифицированной хирургической техники.

Материалы и методы

Клинические данные, используемые в данном исследовании, были взяты из базы данных кафедры пародонтологии и имплантологии стоматологического центра Kriser при Нью-Йоркском университете. Сертификация данных проводилась в отделе проверки качестве того же университета. Исследование проводилось в соответствии с Законом о медицинском страховании и обмене идентификационными данными участвующих при этом сторон, и было одобрено Университетским комитетом по контролю исследований, проводимых с участием людей в качестве субъектов исследования.

Исследуемые субъекты

В исследование было включено десять клинических случаев восстановления области адентии центрального участка верхней челюсти при помощи дентальных имплантатов. В ходе ретроспективной части исследования был проведен анализ пациентов с имеющимися провизорными конструкциями, которые в прошлом прошли через процедуру аугментации межзубного сосочка в период между августом 2011 и августом 2012 года. В состав исследуемой группы было включено 3 мужчин и 7 женщин, средний возраст которых составил 45 лет. В ходе исследования были проанализированы области межзубного сосочка между двумя смежными имплантатами, между имплантатом и собственным зубом, а также в области промежуточной части протеза на участке между 13 и 23 зубами.

Критерии включения в группу исследования были следующие:

Наличие имплантата, поддерживающего провизорную реставрацию.
Отсутствие межзубного сосочка (0 или 1 согласно классификации Jemt).
Отсутствие сосочка в переднем отделе верхней челюсти между двумя соседними имплантатами, имплантатом и зубом, в области промежуточной части протеза.

Для оценки выраженности междуапроксимального сосочка использовали классификацию Jemt:

0 – отсутствие сосочка;
1 – наличие сосочка лишь в половину его нормальной высоты;
2 – наличие более половины высоты сосочка;
3 – наличие сосочка нормальной величины;
4 – гиперплазия сосочка.

Критериями исключения из группы исследования были следующие:

Состояние беременности или кормящие женщины.
Активная форма заболевания пародонта в области оставшихся естественных зубов.
Наличие системных заболеваний или прием лекарственных средств, которые могут повлиять на процесс заживления тканей вокруг дентальных имплантатов.
Отсутствие мотивации для проведения долгосрочно поддерживающей терапии.

Измерения

Сразу же после фиксации провизорных реставраций с помощью пародонтального зонда North Carolina (Hu-Friedy) было проведено измерение расстояния от контактных областей супраконструкций до сосочковой области десен. После этого проводилась интерпретация результатов в соответствии с классификацией Jemt. С целью повышения точности окончательных результатов, измерения проводились независимо двумя разными исследователями, но ни в одном случае мнения экспертов не отличались, и состояние всех сосочков было оценено как 0 или 1, согласно классификации Jemt. В ходе повторных визитов измерения и классификация сосочков проводилась по той же схеме.

Хирургическая процедура

За один час до вмешательства пациенты перорально принимали 2г амоксициллина, или 600 мг при аллергии на пенициллины. После проведения местной анестезии лидокаином с адреналином в концентрации 1: 100000 (Henry Schein) провизорные конструкции были изъяты с целью визуализации области межзубного сосочка. Перед проведением оперативного вмешательства пациентам была проведена процедура расширения межзубного пространства для обеспечения достаточного объема под будущие мягкие ткани (фото 1а).

Фото 1a. Клинический вид провизорной реставрации с отсутствующим сосочком в области имплантата на месте 12 зуба и промежуточной части в области 11 зуба после проведения аугментации.

Перед модификацией провизорных конструкций каждый из сосочков был оценен согласно классификации Jemt. После снятия временных реставраций со стороны вестибулярной слизистой апикальнее сосочковой области проводили косой разрез на всю толщину мягких тканей (фото 1b).

Фото 1b. Косой разрез слизистой с вестибулярной стороны.

Аналогичный разрез был сделан и с небной стороны (фото 1c).

Фото 1c. Небный разрез.

Косое направление разрезов, как и формирование таковых на некотором расстоянии от имеющегося сосочка, было аргументировано целью сохранения адекватного уровня кровоснабжения в реципиентом участке. С помощью межъязычной (ТLC) (Ebina), модифицированный и двойной угловой (рис 1d) кюрет удалось обеспечить туннельный доступ апикальнее области сосочка без дополнительной травмы мягких тканей.

Фото 1d. Межъязычная кюрета.

Сначала рабочую часть инструмента помещали в область вестибулярного разреза, после чего аккуратно проводили сепарацию надкостницы с целью формирования субпериостального туннеля к альвеолярному гребню, находящемуся апикальнее имеющегося межзубного сосочка (фото 2).

Фото 2а-2с. Сепарация периоста при помощи межъязычной кюреты.

При этом сепарация тканей проводилась настолько аккуратно, что площадь области разреза удалось сохранить в исходном состоянии. Аналогичная манипуляция была выполнена и с небной стороны, что в дальнейшем помогло соединить два туннельных доступа.

Забор субэпителиального соединительнотканного трансплантата проводили из области неба после выполнения анестезии. Процедура проводилась по техникам Langer-Calagna, а также Hurzeler-Weng. Область раны ушивали при помощи хромированных кетгутовых нитей 4/0 (Ethicon). Два шва были помещены с мезиальной и дистальной сторон самого трансплантата, чтобы облегчить его дальнейшее позиционирование и стабилизацию в области дефекта (фото 3).

Фото 3. Стабилизационный шов на соединительнотканном трансплантате.

Первично трансплантат был помещен в реципиентную область через вестибулярный разрез, после чего его удалось сместить вплоть до области небного туннеля (фото 4).

Фото 4. Вид размещения трансплантата в области дефекта.

После достижения оптимальной позиции трансплантата его фиксировали в области сформированных ранее вестибулярного и небного разрезов с помощью кетгутовых швов (фото 5).

Фото 5а-5b. Схематическое изображение процедуры аугментации.

В послеоперационном периоде пациентам был предписан прием 500 мг амоксициллина или 150 мг клиндамицин три-четыре раза в день на протяжении 1 недели, в качестве обезболивающих назначался ибупрофен (600 мг каждые 4-6 часов). Также пациентам было рекомендовано использование 0,12% раствора хлоргексидина в качестве ротового ополаскивателя два раза в день, начиная с 24 часов после операции в течение последующих 2-х недель, а также мягкая диета на период заживления раны. Чистка области вмешательства при помощи щетки или зубной нити была запрещена, для этой цели рекомендовалось использовать 0,9% физиологический раствор от 5 до 6 раз в день, или тот же хлоргексидин дважды в день. Повторные осмотры проводились через 7 и 14 дней после ятрогенного вмешательства (фото 6).

Фото 6. Вид через 7-14 дней после аугментации.

Через 3 месяца после аугментации проводили фиксацию окончательных протетических реставраций (фото 7а-7d), при этом дизайн таковых в области слизистой точно соответствовал контуру ранее подогнанных провизорных конструкций.

Фото 7а. Клинический вид перед фиксацией окончательного протеза.

Фото 7b. Клинический вид с установленным окончательным протезом.

Фото 7с. Клинический вид окончательной супраконструкции.

Фото 7d. Рентгенограмма области имплантации на месте 12 зуба и промежуточной части в области 11 зуба.

На отдельных участках, где восстановить межзубный сосочек удалось не полностью, проводили небольшое удлинение контактных точек прямо на окончательных супраконструкциях. С целью мониторинга все пациенты повторно посещали стоматолога каждые 3 месяца после фиксации окончательных конструкций. Измерение высоты сосочков, как и оценка их параметров, согласно классификации Jemt, в ходе повторных осмотров проводилась двумя независимыми исследователями. В одном из клинических случаев 55-летняя женщина обратилась за стоматологической помощью по поводу наличия "черного пространства между установленными имплантатами» (фото 8а).

Фото 8а. Дефицит сосочка между установленными имплантатами.

В области адентии на месте левого центрального и латерального резцов у нее были установлены две инфраконструкции, шинируемые посредством реставраций. Присутствующий сосочек относился к классу 0, согласно классификации Jemt. Восстановление сосочка проводилось по описанной выше методике. Через год область черного пространства была полностью заполнена мягкими тканями десны (Jemt 3), после чего пациентке зафиксировали новую протетическую реставрацию (фото 8b и 8c).

Фото 8b. Вид через 12 месяцев: новый сосочек заполнил область дефекта.

Фото 8с. Рентгенограмма области имплантации для контроля костной ткани между титановыми опорами.

Результаты

Средний период наблюдения в серии 10 клинических случаев составлял 16,3 месяца (в диапазоне от 11 до 30 месяцев), при этом, исходя из классификации Jemt, удалось добиться улучшения сосочков от 0,8 до 2,4 (в диапазоне от 0 до 3). При этом в 2 клинических случаях аугментация проводилась в области центральных резцов, и в 8 случаях – между центральным и латеральным резцами. Лишь у одного пациента сосочек был восстановлен между имплантатом и собственным зубом, в то время как у 5 пациентов – между двумя имплантатами, а у 4 – в области промежуточной части протеза. В ходе исследования в 2 случаях использовались циркониевые абатменты, в 8 – титановые. Лишь в одном клиническом случае нам не удалось улучшить исходные параметры мягких тканей.

Обсуждение

С целью восстановления области межзубного сосочка было предложено сразу несколько клинических подходов. Например, Palacci и коллеги использовали для этого полнотканный лоскут, который сепарировали со щечной и небной сторон, и ротировали на 90 градусов для заполнения им пространства над дентальными имплантатами. Adriaenssens предложил метод так называемого "небного скользящего лоскута" для восстановления сосочка между установленным имплантатом и собственным зубом во фронтальном участке верхней челюсти. Данный подход состоял из передвижения небной слизистой в вестибулярном направлении. Nemcovsky и коллеги для реализации аналогичного подхода предложили использовать U-образный надрез. Аrnoux разработал сразу несколько методов аугментации для восстановления эстетических параметров вокруг одиночного зуба, но в дальнейшем согласился, что предложенные подходы являются недостаточно прогнозированными из-за нарушения кровоснабжения и наличия рубцовой ткани.

Chao разработал технику аугментации по типу игольчатого отверстия для восстановления мягкотканного покрытия области корня зуба. Данный подход не требовал формирования послабляющих разрезов, выполнения острой диссекции или даже ушивания. Процедура Chao очень похожа на технику, описанную в данной статье, с той разницей, что в первой из них предусмотрено выполнение лишь вестибулярного разреза, а также использование биорезорбируемой мембраны (Bio-Gide, Geistlich) или бесклеточного кожного матрикса (Alloderm, BioHorizons). Особенность состоит еще в том, что методика Chao еще и направлена на восстановление покрытия области рецессии, а не реконструкцию межзубного сосочка.

В данной статье представлен модифицированный подход к восстановлению межзубного сосочка, который обеспечивает прогнозированные результаты регенерации мягких тканей. Согласно полученным результатам, удалось добиться улучшения области сосочка от 0,8 до 2,4, согласно классификации Jemt. Исходя из этого, данный метод может быть рекомендован для восстановления сосочка в области между соседними имплантатами, между имплантатом и зубом, в также на участках промежуточной части протетической супраконструкции. При этом, анализируя результаты лечения, также удалось прийти к выводу, что восстановление сосочка в области между имплантатом и зубом является более предсказуемой, нежели в области между двумя имплантатами. Исходя из опыта авторов статьи, это первый случай описания методики восстановления межзубного сосочка, который является достаточно прогнозируемым в долгосрочной в перспективе.

Для адекватного обеспечения доступа и аккуратного формирования слизисто-периостального туннеля требуется применение специфического стоматологического инструментария. Так, использование межъязычной (ТLC) кюреты анатомической формы значительно снижает риск перфорации мягких тканей, а также повышает прогнозируемость выполняемой манипуляции (фото 1d и 2). При этом полного восстановления сосочков удалось добиться в 6 из 10 клинических случаев, и лишь в 3 врачу пришлось провести небольшое удлинение точки контакта в области окончательных реставраций. Но это никак не повлияло на показатель удовлетворенности пациентов результатами проведенного лечения. В одном клиническом случае нам не удалось восстановить мягкие ткани в надлежащем объема, из-за чего данному пациенту было проведено повторное хирургическое вмешательство и в данное время он находится на этапе заживления раны.

Для подтверждения стабильности результатов, обеспечиваемых данной техникой реконструкции мягких тканей, требуется проведение дальнейших клинических исследований, однако даже исходя из полученных данных, можно резюмировать, что данная методика является весьма предсказуемой и эффективной для восстановления мягких тканей в эстетической зоне.

Заключение

С учетом ограничений данного исследования, удалось установить, что средний показатель улучшения сосочка по классификации Jemt составляет 1,6 (в диапазоне от 0,8 до 2,4), и является приемлемым для восстановления мягких тканей между двумя смежными имплантатами, между имплантатом и собственным зубом, а также в области промежуточной части супраконструкции. Прогнозируемый результат лечения обеспечивается точно спланированным разрезом, атравматичным подходом и обеспечением постоперационной поддержки в домашних условиях. Для подтверждения эффективности предложенной методики требуется проведение последующих клинических исследований.

Если Вы хотите улучшить внешний вид своей улыбки, если Вам что-то в ней не нравится, но Вы не можете точно и правильно сформулировать что именно, если Вы хотите говорить со своим стоматологом об эстетике Вашей улыбки на одном языке, то следующая заметка как раз для Вас.

Природа (или Бог… это уж в зависимости от Ваших взглядов на жизнь) сделала нас разными. И в нашей неповторимости и уникальности есть своя прелесть. Но что делать, когда эта уникальность слишком уж выбивается за рамки наших же представлений о красоте? Как сформулировать свои претензии к природе (а может быть и к предыдущему вмешательству стоматологов)? Для оценки эстетической составляющей нашего лица, губ, зубов - всего того, что рождает красивую гармоничную улыбку , оказывается, существует очень много параметров. Именно ими и пользуются (по крайней мере, должны пользоваться) стоматологи при планировании изменений в Вашем облике. Поскольку различных нюансов весьма и весьма много, а у меня нет задачи каждого из Вас сделать экспертом в области эстетической стоматологии , то остановимся на десяти наиболее простых и наиболее важных.

1. Параллельность горизонтальных ориентиров.

Один из самых важных признаков гармоничной улыбки – это параллельность воображаемых линий: межзрачковой линии (на рисунке синяя линия, соединяющая правый и левый зрачок глаза) и линии губ (на рисунке красная линия, проведенная между уголками рта).

Обе эти линии также должны быть параллельны линиям, соединяющим края центральных резцов (зеленая) и режущие бугорки клыков (голубая)

2. Линия улыбки.

Линия улыбки проходит по режущим кромкам передних верхних зубов (на фото показана сплошной чертой) и должна в идеале повторять изгиб верхнего края нижней губы (на фото показан пунктиром), т.е. быть выпуклой.

3. Уровень десны.

Привлекательно и более эстетически выглядит улыбка , в которой линия, соединяющая шейки зубов (показана пунктиром), повторяет линию верхней губы, а уровень обнажаемой при улыбке десны симметричен справа и слева. При этом при максимально открытой улыбке должны быть заметны лишь десневые «треугольники» между зубами и небольшая полоска десны над ними (шириной не более 2-3 мм).

Таким образом, десна вокруг верхних зубов, верхняя и нижняя губы образуют своеобразную рамку для Вашей улыбки. Если за рамкой не видно «картины», то такая улыбка не будет выглядеть привлекательно.

Чрезмерная визуализация десны (так называемая «десневая улыбка») устраняется чаще всего с помощью хирургического вмешательства, ортодонтического лечения, а также косметологических вмешательств (например, инъекции ботокса в верхнюю губу, увеличение верхней губы и т.п.).

4. Вертикальная симметрия и средняя линия.

Линия, проходящая через центр лица, должна проходить ровно между центральными резцами верхней челюсти. Несовпадение этих линий вызывает ощущение дисгармонии даже при беглом взгляде на Вашу улыбку со стороны. При этом совершенно не обязательно, чтобы она так же прошла и между центральными нижними резцами. Во-первых, полное совпадение редко когда встречается, а, во-вторых, это никоим образом не влияет на эстетическое восприятие Вашей улыбки при взгляде со стороны.

5. «Золотая пропорция».

Принцип золотой пропорции применительно к улыбке в эстетической стоматологии состоит в том, что при взгляде на ее спереди строго по центру соотношение видимой ширины передних зубов должно быть примерно таким – 0.6 (ширина клыка): 1 (ширина бокового резца): 1.6 (ширина центрального резца).

Как видно на фото, ширина видимой части остальных зубов (4-ки, 5-ки) должна последовательно уменьшаться, создавая ощущение перспективы.

6. Пропорции зуба.

Центральные резцы верхней челюсти всегда привлекают к себе особое внимание, т.к. лучше всего видны при разговоре и улыбке. Поэтому очень важно, чтобы их пропорции были правильными. Наиболее гармонично выглядят зубы , имеющие отношение ширины зуба к его длине примерно 0.7-0.8: 1

При этом в разном возрасте это соотношение может меняться. Из-за физиологической стираемости зубов в более зрелом возрасте это соотношение стремится к пропорции 1: 1. Поэтому при желании «омолодить» улыбку нужно, как правило, увеличить длину зуба.

7. Межрезцовые углы.

Межрезцовые углы – это промежутки между режущими краями передней группы зубов.

При гармоничном построении зубов эти углы должны последовательно увеличиваться от центра к периферии: от небольшого закрытого угла между центральными резцами, до более прямого и даже открытого угла между 2 и 3 зубами.

Стираемость зубов приводит к уменьшению или полному отсутствию межрезцовых углов, что старит пациента, когда он улыбается.

При этом для «женских» зубов характерны скругленные уголки резцов, для «мужских» - более прямые.

8. Зенит десневого контура.

Зенит десны – это наиболее вогнутая ее часть вокруг шейки зуба (на фото обозначен точками).

Уровень зенитов около разных зубов в зоне улыбки должен быть на разном уровне. У центральных резцов и клыков – примерно на одном уровне (или чуть выше у клыков), у боковых резцов – несколько ниже и тех, и других (как показано линиями на фото). При этом не менее важно, чтобы зениты на симметричных зубах были на одном уровне. Это особенно важно учитывать, если при улыбке эта зона становится заметной. Когда даже при самой открытой улыбке десна не обнажается, то идеально симметрично выставлять зениты нет серьезной необходимости.

В данном случае обращает на себя внимание слишком низкий уровень зенита на зубе 12, он значительно ниже симметричного ему зуба 22. Также есть незначительная разница в положении зенитов на центральных резцах (зубы 11 и 21). В результате лечения, эти недостатки были устранены, что и видно на первой фотографии.

9. Положение режущих краев.

Режущие края центральной группы зубов также располагаются на разном уровне. У центральных резцов и клыков – примерно на одном уровне, у боковых резцов – чуть выше (как отмечено линиями на фото).

Опять же в силу стираемости зубов с возрастом режущие края зубов становятся на одном уровне, соединяющая их линия приобретает не выпуклый, а прямой вид, а иногда (при повышенной патологической стираемости) – даже вогнутый. Поэтому, чтобы сделать улыбку более «молодой» нужно взаимоотношение режущих краев вернуть к гармоничному.

Также можно отметить, что доминирование центральных резцов над боковыми резцами и клыками также придает улыбке более юный вид.

Доминирование клыков, их острые выдающиеся режущие бугорки делают улыбку более агрессивной. Этот эффект основан на том, что в природе длинные острые хорошо развитые клыки характерны для хищников, вся философия существования которых основана на агрессии к своей добыче.

10. Межзубные десневые сосочки.

Десневой сосочек – это та часть десны, которая заполняет межзубной промежуток (на фото отмечены линиями).

Расположение и внешний вид сосочков определяется подлежащей костью, которая имеет точно такой же контур. При наиболее оптимальном варианте вершины десневых сосочков распологаются как на фото (отмечено точками) – между центральными резцами десневой сосчек наиболее длинный, и постепенно к периферии его длина уменьшается. При этом все они должны иметь здоровый внешний вид – треугольную форму с острой вершиной, розовый цвет, отсутствие отечности.

При различных заболеваниях пародонта, а также при неправильно выполненных реставрациях десневой сосочек может воспаляться, приобретая более темный (или даже синюшный) цвет, теряя свою остроконечную форму, или даже может полностью исчезнуть. При этом между зубами образуются неэстетичные черные промежутки.

Вот так выглядит основной, но еще далеко не полный список тех параметров, которые нужно оценивать и учитывать при планировании и создании идеальной улыбки. Чем и занимается эстетическая стоматология . Теперь Вы можете сами оценить насколько Ваша улыбка близка к идеальной. И я надеюсь, что эта заметка поможет Вам лучше понять, что конкретно Вы бы хотели изменить и улучшить. Ведь это значительно облегчит взаимопонимание между Вами и Вашим стоматологом.