Прогнатия (дистальный прикус). Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой

По мере слияния мандибулярных отростков друг с другом в их мезенхиме происходят процессы дифференцировки с образованием крупной палочковидной пластинки гиалинового хряща, меккелева хряща. Этот хрящ простирается от развивающегося уха и до места слияния мандибулярных отростков.

По средней линии меккелевы хрящи обеих сторон встречаются, но не срастаются. Между ними остается прослойка уплотненной мезенхимы.

На латеральной поверхности меккелева хряща в области его средней трети на 6 неделе формируется уплотнение мезенхимы. На 7-й неделе из него образовываются остеогенные очаги и начинается развитие костной ткани, которое распространяется кпереди до средней линии и кзади. Развивающаяся кость окружает нервы, лежащие вдоль меккелева хряща, образуя внутри костные каналы. Одновременно формируются медиальная и латеральная костные пластинки альвеолярного отростка, которые охватывают развивающиеся зубные зачатки.

Ветвь нижней челюсти развивается вследствие быстрого распространения формирующейся костной ткани кзади в направлении первой жаберной дуги. При этом происходит отклонение от хода меккелева хряща. Таким образом, к 10-й неделе формируется нижняя челюсть путем развития костной ткани из остеогенных островков мезенхимы без непосредственного участия меккелева хряща. В дальнейшем он подвергается дегенеративным изменениям. Его наиболее задние отделы принимают участие в развитии среднего уха. Из него развиваются слуховые косточки (молоточек и наковальня).

В максиллярных отростках мезенхимальные клетки превращаются вследствие дифференцировки в остеобласты, которые образуют костную ткань верхней челюсти. Из первичного центра окостенение распространяется кзади, ниже глазной впадины, кпереди в область будущих резцов в вверх к лобному отростку.

Начинаясь в верхней челюсти окостенение постепенно распространяется на небные отростки, в результате чего формируется твердое небо. Как в нижней челюсти, происходит образование костных пластинок альвеолярного отростка, которые охватывают развивающиеся зубные зачатки.

Развитие неба и разделение первичной ротовой полости на окончательную полость рта и полость носа.

От краев максиллярных отростков на 6 – 7 неделе беременности каудально отрастают пластинчатые выступы – небные отростки, которые подразделяют первичную ротовую полость на нижний этаж – конечную полость рта и верхний этаж – полость носа.

Начинаясь в верхней челюсти, окостенение распространяется на небные отростки, в результате чего формируется твердое небо. Небольшая средняя часть неба спереди треугольной формы (первичное небо) образуется из материала сросшихся средних (медиальных) носовых отростков. Большая часть неба (вторичное небо) формируется в конце 2 – го месяца в результате слияния между собой небных отростков.

Небные отростки срастаются друг с другом, а в краниальных участках с первичным небом. По средней линии участка слияния вторичного и первичного неба в дальнейшем будет формироваться резцовое отверстие. Эпителий, покрывающий поверхность небных отростков замещается мезенхимой в области будущего небного шва.

На поверхности небных отростков, обращенных в полость рта эпителий становится многослойным плоским, со стороны полости носа – многорядным реснитчатым.

Одновременно со слиянием небных отростков по средней линии вниз направляется от крыши полости носа к небным отросткам растет носовая перегородка. Срастаясь с небными отростками на 10-й неделе она разделяет полость носа на две половины.

Во всем первичном небе и в краниальной части вторичного неба будет развиваться костная ткань (образуется твердое небо).

Каудальная часть вторичного неба превратится в мягкое небо и язычок.

Развитие языка.

Развитие языка начинается на 4-й неделе в результате пролиферации мезенхимы на дне первичной ротовой полости, образованной вентральными отделами первых жаберных дуг.

В участке между первой и второй жаберными дугами по средней линии появляется непарный язычный бугорок.

Латерально от непарного бугорка образуются два боковых язычных бугорка. Они дают начало телу языка и его кончику. Корень языка образуется из утолщения, возникающего из мезенхимы кзади от слепого отверстия (область соединения второй и третьей жаберной дуги - скобы).

На 9 неделе вследствие миграции лимфоцитов в область корня языка закладывается язычная миндалина.

Развитие зубов .

Зубы развиваются из зубных зачатков, каждый из которых включает три компонента: 1) эмалевый орган (многослойный эпителий выстилки полости рта), 2) зубной сосочек (мезенхима полости эмалевого органа), 3) зубной мешочек (мезенхима вокруг эмалевого органа).

В развитии зуба выделяют несколько периодов: 1) закладка зубных зачатков, 2) формирование и дифференцировка зубных зачатков, 3) гистогенез тканей зуба.

Период закладки зубных зачатков называется также периодом зубной пластинки или зубных почек.

Первые признаки начала развития зубов у человека отмечаются на 6 неделе. На этой стадии многослойный плоский эпителий, выстилающий полости рта, по всей длине челюстей образует утолщение вследствие активного размножения его клеток и изменения плоскости их деления. Это утолщение (первичный эпителиальный тяж) врастает в мезенхиму, разделяясь на две пластинки – вестибулярную и зубную.

Клетки вестибулярной пластинки быстро пролиферируют и погружаются в мезенхиму с последующей частичной дегенерацией в центральных участках, в результате чего начинает формироваться щечно – губная борозда, отделяющая щеки и губы от области расположения будущих зубов и отграничивающая собственно полость рта от его преддверия.

Зубная пластинка имеет вид дуги, которая погружается в мезенхиму.

В каждой челюсти на ее наружной поверхности по нижнему ее краю, одновременно с дифференцировкой зубной пластинки на 8 неделе образуются овальные выпячивания - закладки эмалевых органов (зубные почки).

Взаимодействующая с эмалевым органом мезенхима организуется в зубной сосочек и зубной мешочек.

Зубной сосочек на стадии колокольчика отделяется от эмалевого органа базальной мембраной. Его периферический слой образован преодонтобластами и состоит из нескольких рядов тесно расположенных базофильных клеток, образующих эпителиоподобный пласт, в который встраиваются все новые и новые клетки. Остальные клетки зубного сосочка сравнительно мало дифференцированы и содержат слабо развитые органеллы. Между тем, в сорочке отмечаются первые признаки образования межклеточного вещества с отдельными тонкими коллагеновыми фибраллами.

Зубной мешочек характеризуется более активным синтезом коллагена, причем коллагеновые фибриллы располагаются радиально.

Период формирования и дифференцировки зубных зачатков включает в себя стадии шапочки и колокольчика, названные так по характерной форме эмалевого органа. Этот период полностью завершается для временных зубов к концу 4-го месяца внутриутробной жизни.

По мере формирования и последующего роста зубных зачатков происходит их дифференцировка и подготовка к образованию тканей. Гистогенез тканей зуба является наиболее длительным: начинаясь внутриутробно, он завершается после рождения.

Из твердых тканей зуба первым образуется дентин (дентиногенез). Лишь после отложения начальных слоев дентина по периферии зубного сорочка в эпителиальном органе дифференцируются клетки, которые будут продуцировать эмаль поверх формирующегося дентина. Процесс образования эмали называется амелогенез.

Основные внутренние и внешние факторы формирования врождённых аномалий челюстно-лицевой области.

Среди факторов вызывающих возникновение зубочелюстных аномалий в период эмбрионального развития плода выделяют внутренние и внешние факторы.

Внутренние факторы оказывают своё влияние через систему крови и лимфы попадая от матери к плоду, минуя гемо-плацентарный барьер. К таким факторам относят: ионизирующее излучение, токсикозы беременных, стрессы, производственные вредности, вирусные инфекции, инвазии простейших и др.

Внешними факторами для плода будут факторы, оказывающие механическое повреждение его формирующихся органов. Иными словами, ношение беременной тесной одежды, несоответствие размеров матки и плода, инфантильность матки, многоплодие, многоводие, давление амниотических тяжей и другие факторы, связанные с анатомической дисгармонией, хронической или острой травмой.

Аномалии развития нёба.

Врожденные расщелины верхней губы и альвеолярного отростка (патология первичного неба ).

Анатомические нарушения у больных с патологией первичного неба зависят от степени его незаращения. Это может проявиться незаращением мышечного слоя губы (скрытая расщелина), всех отделов первичного неба: кожи, мышц, слизистых оболочек преддверия рта, альвеолярного отростка.

Встречаются различные варианты поражений: с одной, двух сторон и их комбинации. Помимо самой расщелины, постоянными анатомическими признаками являются укорочение верхней губы, деформации носа и альвеолярного отростка. Степень выраженности этих признаков бывает различной.

Расщелины первичного неба нередко комбинируются с другими нарушениями развития и патологическими состояниями (незаращение вторичного неба, недоразвитие нижней челюсти, пороки сердца, хондродистрофия, синдактилия, умственная отсталость, мозговая грыжа, различные деформации костей черепа и пр.).

Врожденные расщелины неба (патология вторичного неба ). Изолированные незаращения вторичного неба проявляются в клинике различным типом расщелин (от частичных скрытых до полных).

При незначительной степени незаращения расщепленным остается только мышечный слой мягкого неба при сохранении целостности слизистых оболочек полости рта и носоглотки. При выраженной степени незаращения расщеплены все ткани вторичного неба: слизистые оболочки, мышцы и кость.

Протяженность незаращения бывает различной, так же как и сторона, на которой формируется патология. В связи с этим различают скрытые расщелины различной протяженности (отсутствует мышечный слой или костная ткань и мышечный слой) и расщелины различных отделов неба на одной стороне или двусторонние.

Врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба (патология первичного и вторичного неба ).

Незаращение первичного и вторичного неба, так называемые сквозные расщелины верхней губы и неба являются наиболее тяжелой формой данной патологии.

Деформации зубочелюстной системы всегда отмечаются при сочетании расщелины губы и неба. Эти деформации могут иметь различную степень выраженности. Чаще всего отмечаются сужение верхней челюсти, микрогения, аномалии прикуса и положения отдельных зубов или группы зубов.

Значительные анатомические изменения нескольких отделов лица и полости рта обусловливают тяжесть клинической картины. Функциональные нарушения, присущие расщелинам только губы или только неба, достигают высокой степени. Резко нарушается функция дыхания с развитием значительных вторичных изменений в полости носа, носоглотке, легких.

Поперечная расщелина лица . Синоним - макростома. Бывает одно- и двусторонней. Степень выраженности патологии различная - от незначительного увеличения ротовой щели до уродливо большого, как бы растянутого рта. Расщелина нередко комбинируется с другими аномалиями и пороками развития.

Косая расщелина лица. Тяжелая форма патологии, которая часто сочетается с другими проявлениями нарушений развития: расщелинами неба, аплазией век, аномалиями ушной раковины, деформациями черепа, гипертелоризмом, волосатым невусом и пр. Косая расщелина лица бывает одно- или двусторонней.

Скрытая расщелина представляет собой втянутую борозду на коже лица, идущую от угла рта косо к наружному или внутреннеме углу глаза. Нижнее веко недоразвито и опущено.

Полные расщелины зияют. Ротовая щель как бы продолжается косо кверху. Функциональные нарушения зависят от степени поражения и сочетанных патологических изменений. Страдают мимика, речь, дыхание, затруднен прием пищи.


Похожая информация.


Раздел 18 Зубочелюстные аномалии

Как уже указывалось ранее, аномалия - (греч. anomalia -отклонение) - отклонение от структуры и функции, присущей данному биологическому виду, возникшее вследствие наруше­ния развития организма.

В настоящее время известно множество классификаций зу-бочелюстных аномалий (Ф.Кнайзель,1836; Э.Энгль, 1889; Н.Штернфельд, 1902; П.Симон, 1919; Н.И.Агапов, 1928; А.Кан-торович,1932; Ф.Андрезен,1936; А.Я.Катц,1939; Г.Коркгауз, 1939; А.И.Бетельман, 1956; Д.А.Калвелис, 1957; В.Ю.Курляндский, 1957; А.Шварц, 1957; Л.В.Ильина-Маркосян, 1967; Х.А.Каламкаров, 1972; Н.Г.Аболмасов, 1982; Е.И.Гаврилов, 1986; Ф.Я.Хорошилкина, 1987; Ю.М.Малыгин, 1990).

Однако, часть этих классификаций уже не соответствует современным данным о структурных изменениях жевательно-речевого аппарата при аномалиях, другие неполны, третьи сильно отличаются от принятой в нашей стране классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).

В связи с этим при объединении сил ортопедов, ортодон­тов и хирургов-стоматологов Санкт-Петербургского государст­венного медицинского университета им. акад.И.П.Павлова (В.Н.Трезубое, М.М.Соловьев, Н.М.Шулькина, Т.Д.Кудрявце­ва, 1993) был предложен представленный ниже вариант класси­фикации аномалий жевательно-речевого аппарата. За его осно­ву взята схема, предложенная экспертами ВОЗ. Кроме того, в нем заимствованы некоторые детали из системы Д.А.Калвелиса, Е.И.Гаврилова, Н.Г. Аболмасова, Свенсона.

Классификация СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова включает в себя 5 групп аномалий:

I - аномалии величины челюстей;

II - аномалии положения челюстей в черепе;

III - аномалии соотношения зубных дуг;

IV - аномалии формы и величины зубных дуг;

V - аномалии отдельных зубов.

В развернутом виде она выглядит так:

I - аномалии величины челюстей:

Макрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);

Микрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);

Асимметрия (размеров);

II - аномалии положения челюстей в черепе:

Прогнатия (верхняя, нижняя);

Ретрогнатия (верхняя, нижняя);

Асимметрия (положения);

Наклоны челюстей;

III - аномалии соотношения зубных дуг:

Дистальный прикус;

Мезиальный прикус;

Чрезмерное резцовое перекрытие (горизонтальное, вертикальное);

Глубокий прикус;

Открытый прикус (передний, боковой);

Перекрестный прикус (односторонний - двух типов, двусторонний - двух типов); IV - аномалии формы и величины зубных дуг:

а) аномалии формы:

Суженная зубная дуга (симметричная: U-образная, V-образная, О-образная, седловидная; асимметричная);

Уплощенная в переднем отделе (трапециевидная) зубная дуга;

б) аномалии размеров (увеличенная дуга; уменьшенная дуга);

V -аномалии отдельных зубов:

Нарушения числа зубов (адентия, гиподентия, гиперодентия);

Аномалии размеров и формы зубов (макродентия, микродентия, слившиеся зубы, конические или шиповидные зубы);

Нарушения формирования зубов и их структуры (гипоплазия, дисплазия эмали, дентина, трещины эмали);

Нарушения физиологического прорезывания зубов

(сроков, парности, последовательности; сохранив­шиеся молочные зубы; ретенированные зубы);

Дистопия или наклоны отдельных зубов (вестибулярные, оральные, мезиальные, дистальные; высокое, низкое положение; диастема; тремы; транспози­ция; тортоаномалия; тесное положение).

Ниже кратко изложена симптоматика основных зубочелюстных аномалий в соответствии с их современной классифи­кацией.

Аномалии величины челюстей

Верхняя макрогнатия является доминантным генетическим признаком, передающимся по наследству. Развитию аномалии способствуют нарушения носового дыхания.

Лицевыми признаками верхней макрогнатии являются:

Выступание вперед средней части лица;

Зияние ротовой щели;

Выстояние верхних резцов с их обнажением;

Нижняя губа подвернута под верхние передние зубы;

Носогубные и подбородочная складка сглажены;

Высота нижнего отдела лица может увеличиваться;

Мягкие ткани, окружающие ротовую щель, напряжены.

Зубные признаки:

Отмечается протрузия верхних передних зубов и выступание альвеолярного отростка, иногда с отсутствием режуще-бугоркового контакта;

Имеют место диастемы и тремы верхнего зубного ряда;

Мезиально-щечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с одноименным нижним бугорком или лежит в про­межутке между вторым премоляром и мезиальным щечным бу­горком первого нижнего моляра;

Помимо вариантов с веерообразной протрузией передних верхних зубов может наблюдаться их отвесное положение -оральный наклон, плотный контакт с нижними зубами и увели­чением глубины резцового перекрытия.

Функциональные расстройства выражаются в затруднен­ном откусывании и размалывании пищи, нарушении функции дыхания, речи, глотания.

На рентгенограммах височно-нижнечелюстного сустава не обнаруживаются изменения соотношения его элементов.

Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической части выявляет:

Чрезмерное развитие верхней челюсти в абсолютных ци­фрах и в соотношении с передней черепной ямкой ни­жней челюсти;

Правильное положение челюстей относительно основа­ния черепа;

Значительное увеличение межапикального угла;

Увеличение сагиттального межрезцового расстояния. Нижняя макрогнатия является одной из самых тяжелых

форм аномалий челюстей не только по своей клинической и морфологической характеристике, но по трудностям, которые возникают при ее лечении. Они обусловлены чрезмерным раз­витием нижней челюсти.

Среди этиологических факторов, вызывающих данную аномалию, следует называть наследственность, патологию бе­ременности (Н.Г. Аболмасов), болезни матери, макроглоссию (увеличение размеров языка, чаще всего за счет его гиперпла­зии) и др.

Клиническая картина аномалии характеризуется лицевы­ми, зубными и другими признаками. Лицевые признаки при ни­жней макрогнатии специфичны. При осмотре в профиль замет­но резкое выступание подбородка и нижней губы вперед, уве­личение угла нижней челюсти. Нижняя часть лица увеличена, а средняя западает вместе с верхней губой. Эти изменения, нару­шая эстетику, делают человека старше своего возраста и могут явиться причиной нарушений психики.

Клиническая картина нижней макрогнатии наблюдается при акромегалии. Вследствие гиперфункции гипофиза увеличе­ны все части лица, особенно нижняя челюсть, язык.

Гнатические (челюстные) признаки у большинства больных при этой аномалии характеризуются длинным и широким телом нижней челюсти, увеличением ее угла до 140° и более. Отрост­ки челюсти могут быть также удлинены, но могут быть и уко­рочены. Эти признаки отчетливо выявляются при исследовании телерентгенограмм лица и черепа. Верхняя челюсть при нижней макрогнатии может иметь нормальные размеры. Если же она расположена в черепе дистально, то усиливает мезиальное со­отношение челюстей.

Нижняя макрогнатия может сочетаться со смещением ни­жней челюсти в сторону. В настоящее время большинство уче­ных склонно отрицать специфичность строения сустава при различных видах прикуса, хотя, по-видимому, какие-то тонкие детали все же должны отличать его от сустава при ортогнатическом прикусе.

Рис. 18.1 . Нижняя макрогнатия (а) и верхняя микрогнатия (б)

Зубные признаки при нижней макрогнатии всегда четко выражены (рис. 18.1, а):

Для передних зубов характерно обратное перекрытие от небольшого (с наличием контактов) до глубокого (со щелью между передними зубами) в положении центральной окклюзии;

Между нижними резцами, клыками и премолярами на­блюдаются тремы. Это объясняется несоответствием увеличен­ного размера нижней челюсти с сохранившими свои размеры зубами;

Отмечается преобладание нижней зубной дуги над верх­ней как в продольном, так и в поперечном отношении;

Мезиальный щечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с дистальным щечным бугорком нижнего первого моляра или попадает в промежуток между первым и вторым нижними молярами.

Нарушения функции следует в первую очередь видеть в из­менении деятельности жевательных мышц, в связи с преоблада­нием шарнирных движений нижней челюсти, нарушении отку­сывания и пережевывания пищи. Это одновременно является и причиной изменений функции височно-нижнечелюстного суста­ва. У многих больных с этой аномалией наблюдаются артропатии височно-нижнечелюстного сустава, с наличием хруста, щелканья, боли и других признаков. Нарушения функции про­являются также в изменении речи, связанном с потерей обыч­ных артикуляционных контактов на передних зубах, необходи­мых языку при модуляции соответствующих звуков.

При нижней макрогнатии возможно очаговое изменение пародонта резцов и клыков от бездействия при наличии сагит­тальной щели или перегрузки, необычной по направлению, в связи с обратным резцовым перекрытием. Клинически это бу­дет выражаться в атрофии десневого края передних зубов, об­нажении их шеек, иногда патологической подвижности.

Описанная клиническая картина становится особенно сложной, если больной теряет часть зубов, например, корен­ных. В этом случае лечение больного еще более усложняется.

Диагностика нижней макрогнатии основана на данных анамнеза (в том числе генетического), осмотра лица, изучения окклюзионных взаимоотношений в полости рта и на диагности­ческих моделях челюстей, антропометрических измерений на лице и на моделях, изучения телерентгенограмм.

Комбинированная (обоюдная) макрогнатия характеризует­ся выступанием вперед всего гнатического отдела лица, напря­женным положением губ, увеличением высоты нижнего отдела лица. Характерны протрузия верхних и нижних передних зу­бов, диастемы, тремы между ними.

Верхняя микрогнатия. В ортодонтии долго господствовал принцип, согласно которому аномалии классифицировались по внешнему виду и характеру смыкания зубных рядов. Отсюда и появился термин прогения. Когда же стало ясно, что при неко­торых прогенических соотношениях зубных рядов нижняя челюсть имеет свои обычные размеры, а обратное перекрытие пе­редних зубов связано с недоразвитием всей верхней челюсти или только передних отделов ее, ввели в обиход термин лож­ная прогения. В действительности, в данном случае имеет мес­то верхняя микрогнатия, то есть недоразвитие всей верхней че­люсти или только передней части ее. При этом нижняя челюсть может иметь нормальные размеры.

Причиной данной аномалии является ранее удаление мо­лочных или адентия постоянных зубов, травмы, атипичное по­ложение зачатков верхних резцов, врожденные расщелины верхней губы.

При верхней микрогнатии участок верхней челюсти с рез­цами и клыками уплощен, все верхние резцы устанавливаются с небным наклоном, а нижние оказываются впереди верхних. Между ними обычно сохраняется контакт и поэтому на вести­булярной поверхности верхних резцов обнаруживаются пло­щадки (фасетки) стирания. Соотношение первых постоянных моляров соответствует ортогнатическому прикусу или нижней макрогнатии.

При верхней микрогнатии вся верхняя зубная дуга может находиться в обратном соотношении с нижней (см. рис.18.1, б). При этом между передними зубами может быть сохранен кон­такт либо наблюдается большего или меньшего размера сагит­тальная щель. Характерным примером данной формы аномалии является клиническая картина у пациентов с адентией несколь­ких передних верхних зубов или после операции по поводу двойных расщелин верхней губы.

Внешний вид больного нарушен, отмечается значительное уплощение средней части лица, а по профилю верхняя губа с ни­жней образует выраженную ступеньку (из-за западения верхней губы). Эта аномалия может сочетаться со смещением нижней че­люсти в сторону. У таких пациентов заметна асимметрия лица.

Нижняя микрогнатия обусловлена недоразвитием нижней челюсти, при котором формируется характерный профиль ли­ца - со скошенным подбородком. Отмечается уменьшение ни­жнечелюстного угла. Высота нижней части лица у многих боль­ных уменьшена из-за недоразвития ветви нижней челюсти и альвеолярной части в области моляров.

Зубные признаки характеризуются дистальным смыканием боковых зубов и сагиттальной межрезцовой щелью. Нижняя микрогнатия редко сочетается с чрезмерным межрезцовым пе­рекрытием передних зубов. Форма зубных дуг чаще не измене­на. Отмечается уменьшение длины нижнего зубного ряда, ску­ченное положение зубов нижней челюсти, аномалии положе­ния отдельных зубов.

В клинической практике для дифференциальной диагнос­тики нарушений со стороны верхней или нижней челюстей ис­пользуют пробу Эшлера-Биттнера. Больному предлагают вы­двинуть нижнюю челюсть до нейтрального соотношения пер­вых моляров и оценивают при этом выражение лица. Если оно улучшается, то аномальное соотношение обусловлено недораз­витием или дистальным сдвигом нижней челюсти, если ухудша­ется - нарушениями верхней челюсти.

На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов не выявляются отклонения от нормы.

Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической части показывает:

Увеличение межапикального угла;

Увеличение сагиттального межрезцового расстояния;

Недоразвитие нижней челюсти;

Укорочение ветви нижней челюсти;

Уменьшение нижнечелюстного угла;

Горизонтальное положение нижней челюсти относи­тельно основания черепа;

Уменьшение межчелюстного угла.

Асимметрии I класса аномалий характеризуются неравно­мерным развитием правой и левой половин лица. Сюда можно отнести гемиатрофию или гемигипертрофию лица, то есть не­доразвитие или избыточный рост половины лица. Таким обра­зом, синдромы удлиненного и укороченного лица, а также асимметрии могут быть обусловлены неравномерным развитием челюстей.

Подобные нарушения заметны окружающим и уродуют внешний вид пациентов, которые обладают при этом асиммет­рично суженными или расширенными зубными рядами.

Какие бывают деформации и дефекты верхней и нижней челюсти?

В зависимости от строения и размера лица, челюсть бывает также разного размера и формы, что измеряется в индивидуальном порядке. Может встречаться деформация сразу двух челюстей или каждой по отдельности, которые сильно отклоняются от размера установленной величины, а также заметно выделяются от других лицевых отделов.

Следующей патологией деформации челюсти является недоразвитие речи и процесса пережевывания пищи. Если челюсть снизу слишком больших размеров, то она носит термин прогении и наоборот, недоразвитая челюсть снизу носит название микрогении. Слишком большая челюсть сверху называется макрогнатией, а маленького размера носит медицинский термин микрогнатии.

Причины возникновения аномалии в развитии и деформации челюстей

Существует множество факторов, из-за которых деформируются челюсти. У плода еще в утробе матери может начаться деформация челюсти и ее недоразвитие. Такое получается при наследственном воздействии на эмбрион факторов, когда родители являются носителями инфекции, после тяжелых простудных или инфекционных заболеваний.

К зоне риска относятся:

  • эндокринные болезни;
  • нарушения обмена веществ;
  • различные инфекционные патологии;
  • высокие дозы облучения;
  • физиологические и анатомические дефекты в строении и развитии женских половых органов;
  • неправильное положение плода.
    •

В младенческом возрасте патология в развитии челюстей у ребенка может начаться под воздействием эндогенных факторов:

  • Инфекционные заболевания;
  • Наследственность;
  • Эндокринные нарушения;
  • Ожирение.
    •

Причиной деформации челюсти могут стать экзогенные факторы:

  • воспалительный процесс в зоне челюсти;
  • радиация;
  • родовая травма различного характера;
  • механическое воздействие;
  • когда новорожденный сосет соску, палец и губку снизу;
  • во время сна подкладывание кулачка под щеку;
  • в период прорезывания зубов, когда нижняя челюсть вытягивается вперед;
  • нарушения глотания;
  • постоянный насморк;
  • игра на скрипке в детском возрасте.
    •

В детском, подростковом и во взрослом возрасте патология в развитии и деформации челюстей может произойти после тяжелой травмы лица, неправильном и грубом срастании рубцовой ткани. Также, как, осложнение после оперативного вмешательства по поводу остеомиелита, анкилоза. В послеоперационный период может произойти недостаточная регенерация кости или наоборот, резорбция и атрофия. Развитие дистрофии приведет к атрофии мягких тканей и скелета лица. Она может быть двусторонней, ограниченной и половинной. Такое состояние называется гемиатрофия. Когда создаются условия, что вызывают гипертрофию лицевых костей, то происходит разрастание акромегалическое строение челюстей, в частности нижней. В большинстве случаев способствует одностороннему плохому развитию нижней челюсти перенесенные гнойные воспаления на лице или заболевание остеомиелит, который затрагивает височную и нижнюю челюстную кость у пациентов на первом десятке жизни.

Аномалии и деформации челюстей и их патогенез

При развитии деформации челюстей причиной патогенетического процесса служит угнетение или ограниченное исключение территории, где происходит рост костей. Также уменьшение костного вещества и отключение жевательной функции, и открывание рта. Во многом в развитии микрогении нижней челюсти играет роль нарушение ее роста в длину, причиной которых является наследственность или остеомиелит. Еще такому дефекту способствует выключение ростовых зон, в частности в области головки нижней челюсти. В процессе патогенеза деформацию вызывают эндокринные нарушения, которые протекают в детском возрасте.

Патогенез, что связан с сочетанной деформацией лицевых костей очень близко связывается с нарушением функции синхондроза костей у основания черепа. В процессе подавления или раздражения ростовых зон, развивается макро и микрогнатия. Ростовая зона находится в головках нижнечелюстных костей. Прогнемия развивается по причине неправильного развития языка, что давит на челюсть, а также уменьшением ротовой полости.

Какие симптомы наблюдаются при аномалии и деформации челюстей?

Есть несколько самых значительных симптомов, по которым определяется аномальное развитие и деформация челюстей:

  • Многим пациентам не нравится внешний вид лица. Особенно такими претензиями к своей внешности отмечаются люди в молодом возрасте. Они стремятся убрать дефект даже при помощи хирургического вмешательства;
  • Патология в работе зубов и челюстей, которая проявляется нарушением жевания, способностью говорить и петь четко, красиво всем ртом улыбаться, играть на разных духовых инструментах;
  • Нарушение прикуса. Эта патология затрудняет процесс жевания. Пациент вынужден быстро проглотить пищу, плохо ее, разжевав и даже не смочив во рту слюной.
  • Многие продукты, что имею твердую структуру, вообще не подходят в таком состоянии в меню;
  • У пациентов может развиться депрессия.
    •

Когда возникает аномалия и деформация челюстей, то происходит мгновенное изменение во всей системе зубов и челюстей. Они проявляются тяжелым кариесом, патологией быстрой стираемости эмали, неправильным положением зубов, нарушения жевания. У пациентов с патологией и деформацией челюстей в два раза чаще появляется кариес, чем у больных с нарушением прикуса. Также при деформации верхней челюсти кариозные зубы появляются во много раз больше, чем при патологии нижней челюсти. Воспаление и дистрофия пародонта у таких больных явление частое. Когда проявляется прогнатия нижней челюсти и открытый прикус около зубов, в комплексе с антагонистами развивается катаральный гингивит. На рентгене станет заметно, что структура костной ткани неравномерная и имеет смазанный и нечеткий рисунок, где преимущественно поражается нижняя челюсть. При развитии деформации в верхней челюсти наблюдается образование карманов в десне. Также характерны гипертрофические гингивиты, в основном во фронтальной области зубов, что располагаются по краям расщелины и испытывающие большую нагрузку. Процесс нарушения жевания обусловлен размалывающим и смешанным типов пережевывания пищи, происходит недостаточная электрическая возбудимость пульпы зубов, которые находятся в состоянии недогрузки и перегрузки.

Как диагностировать?

При постановке диагноза нужно произвести исследования путем замера линейных и угловых измерений всего лица и его контуров по отдельности. Сделать фото и маски из гипса, где лицо будет видно сбоку и прямо. Провести электромиографическое исследование, по результатам которых можно оценить работу мышц, что отвечают за мимику и процесс жевания, сделать рентген костей черепа и лица. Все эти исследования помогу установить точный диагноз и подобрать более эффективный метод оперативного вмешательства по исправлению аномалий и деформации челюстей. Такая патология, как аномалия развития и деформация челюстей не только вызывает у пациента изменение во внешности, но и множество комплексов, с которыми порой очень трудно справиться. Такие люди стараются мало бывать в общественных местах, у них нет близких друзей, коллеги по работе с ними фактически не общаются. Все эти комплексы приводят человека к депрессии, последствия, которой могут закончиться летальным исходом, если пациент захочет свести счеты с жизнью. Поэтому, необходимо другим людям соблюдать понимание и этику во взаимоотношениях. Только совместными усилиями друзей, коллег и врачей можно помочь человеку. Благодаря разработкам в современной медицине, есть возможность устранить все дефекты деформации челюсти и стать красивым и здоровым пациентом.

Послеоперационный период

Послеоперационный период потребует от человека много мужества и сил. Это довольно сложный процесс заживления и реабилитации. После операции могут быть боль и воспаление, которые нужно преодолеть. Также по мере заживления ран следует вылечить зубы, которые при данной патологии всегда поражаются кариесом. Следует соблюдать все меры предосторожности, чтобы не упасть и не причинить себе травму, которая может испортить результат хирургического вмешательства. Обычно больные после операции долгое время находятся в условиях стационара, под пристальным наблюдением медицинского персонала.

ДЕФЕКТЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, СУТЬ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПОКАЗАНИЯ К НИМ

Прогнатия

При этом виде деформации происходит чрезмерное развитие всей верхней челюсти или только ее передней области. Вследствие этого отмечается выступление верхней челюсти вперед по отношению к нормально развитой нижней челюсти. Передняя группа зубов на верхней челюсти резко выстоит вперед по отношению к передним зубам нижней челюсти. При этом режущие края коронок верхних зубов касаются нижней губы. Верхняя губа несколько курносая и укороченная, ротовая щель почти всегда зияет, верхние зубы не прикрыты верхней губой. Свидетельство к операции определяются формой и выраженностью деформации. Стойкие выраженные деформации верхней челюсти следует лечить комбинированными методами - хирургическими и ортопедическими.

При отдельных формах прогнатия при резком выстояние вперед альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти с сильным; наклоном вперед рекомендуется удалить их, провести поддес - невую частичную резекцию края и передней стенки альвеолярного отростка и возместить дефект зубного ряда моетовидным протезом. При выраженных формах прогнатия, когда простое удаление зубов не дает желаемых результатов, проводят операцию компактостеотомиы или декортикация небной пластинки ло Катцу. Во инфильтрационной анестезией удаляют первые премоляры с обеих сторон. Со стороны твердого неба производят разрез слизистой оболочки от 41 до | _4_ зубов, отступя 2 - 3 мм от шеек зубов. Отслаивают слизисто - надкостничный лоскут, на альвеолярном отростке в пределах переднего отдела верхней челюсти круглым бором просверливают множественные углубления, проникающие через всю толщу компактного слоя кости. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, фиксируя 2-3 швами и придавливают пропитанным йодоформом тампоном и защитной пластинкой. Через 12-16 дней приступают к ортодонтического лечения. Перемещение зубов достигается в течение месяца с помощью вестибулярной дуги Энгля.

В случаях выраженной прогнатия с резким выступания вперед чрезмерно развитой верхней челюсти проводят операцию Поля в модификации Семенченко. Она заключается в мобилизации всей выступающей вперед участка верхней челюсти а установление его путем перемещения обратно в анатомически лравильное положение. Во эндотрахеальным наркозом или проводниковой и местной анестезией преддверии полости рта рассекают слизистую оболочку и надкостницу двумя вертикальными разрезами в области 5 | 5 зубов и горизонтальным - по десневого края. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости и сдвигают вверх до нижнего края грушевидной отверстия. На небе разрез слизистой оболочки и надкостницы проводят по десневого края от боковых резцов до первых моляров. Затем с обеих сторон отслаивают от кости слизисто - надкостничный лоскут к срединной линии и подводят его в виде ленты на уровне 414 зубов, после чего удаляют 4 | 4 зуба. Пилой или бором справа и слева выпиливают участка кости от бокового внешнего угла грушевидной вырезки до альвеолярного отростка в области удаленных зубов. Ширина полости кости, выпиливаемого обусловливается необходимым объемом ретротранспозиы переднего отдела альвеолярного отростка. На твердом небе выпиливают полоску кости такой же ширины. После надсечения спонгийного слоя кости участок верхней челюсти смещают назад, устанавливают в анатомически правильное положение и фиксируют его с помощью назубных проволочных шин и резиновой тяги. Слизисто-надкостничный клочья укладывают на место и рану зашивают кетгутом.

Микрогнатия

Микрогнатия - недоразвитие верхней челюсти, выражается в западение всего среднего отдела лица. При осмотре боль-логотип отмечается западение верхней губы, нижняя губа перекрывает верхнюю, нос выступает вперед. Среди многих предложенлых операций наиболее целесообразной следует признать сделку Семенченко. Она заключается в высовывании вперед значительной части верхней челюсти после горизонтальной остеотомии этой челюсти. Во зндотрахеальным наркозом или двусторонней проводниковой анестезией делают горизонтальный разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке на всем протяжении альвеолярного отростка справа и слева. Второй разрез слизистой оболочки и надкостницы проводят перпендикулярно первому по уздечке верхней губы вниз до горизонтального разреза. Распатором слизистую оболочку отделяют от лицевых поверхностей обеих верхнечелюстных костей спереди до уровня нижньоочноямкового края орбиты и скуловой кости, а сзади - к крыло-небной ямки. Затем круглой дисковой пилой вскрывают кость верхней челюсти от нижнего края грушевидной отверстия горизонтально назад через скулоальвеолярный гребень под скуловую кость к верхнему краю холма верхней челюсти. Такую же операцию проводят на другой стороне.

Осторожными движениями без большого усилия отламывают нижний отдел верхней челюсти от крыловидных отростков основной кости. После этого подвижную часть верхней челюсти легко удается выдвинуть вперед и поставить зубы в правильный прикус. В этом новом положении нижний отдел верхней челюсти надежно закрепляют с помощью внутриротовых шин и. Межчелюстной резиновой тяги. Слизисто-надкостничный клочья укладывают на место. Рану слизистой оболочки ушивают швами кетгута. Срок фиксации не менее 2 мес. В результате операции контуры лица приобретают нормальной формы, устраняется западение в среднем отделе лица и верхней губы, восстанавливается нормальное соотношение зубов верхней и нижней челюстей.

Прогения

Прогения - чрезмерное увеличение всех отделов нижней челюсти. Характеризуется развертыванием нижнечелюстного угла и выступлением подбородок и нижних зубов вперед относительно нормально развитой верхней челюсти. Прикус имеет обратное соотношение фронтальных зубов.

При внешнем осмотре обращает на себя внимание нарушение пропорциональности лица за счет удлинения его нижней трети, которое развивается вследствие выстояния массивного подбородка и развернутых углов., Нижняя губа выстоит под верхней, создавая представление о западение средней трети лица. Вследствие увеличения действительного размера тела челюсти образуется сагиттальная щель-расстояние от центра режущего края верхнего резца к центру режущего края нижнего резца в горизонтальном направлении, которое иногда может достигать 15-20.мм. Альвеолярная дуга нижней челюсти значительно шире, чем зубная дуга верхней челюсти. Функциональные нарушения выражены весьма значительно. Откусывания пищи передними зубами затруднено или невозможно.Эффективность жевания снижается на 25-80%, Язык у больных с прогения вследствие затрудненного смыкания губ, отсутствия ^ контакта между фронтальными зубами верхней И нижней челюстей нарушена (невнятная и Шепелева).

Хирургическое лечение показано при прикусе, сформировавшийся в возрасте старше 15 лет, когда имеются выраженные нарушения акта жевания и искажения лица, которые не могут быть исправлены ортодонтическими методами. Выбор метода оперативного вмешательства определяется степенью патологических изменений различных отделов нижней челюсти. Существует большое количество различных методов оперативного лечения прогения, которое проводят на теле челюсти, в области угла, ветви, шейки и на височно-нижнечелюстного суставе.

Недоразвитие нижней челюсти с одной стороны

При одностороннем недоразвитии нижней челюсти лицо ребенка как бы уменьшенное с одной стороны за счет разной полноты щек и асимметрии контура нижней челюсти. Отмечается неравное открытие рта с отклонением подбородка в ту или иную сторону. Прикус у детей также изменен. Причинами одностороннего недоразвития нижней челюсти могут быть как нарушение ее формирования в эмбриональном периоде, так и повреждения нижней челюсти в детском возрасте. Роль наследственных факторов в возникновении заболевания на сегодняшний день выяснена не до конца. Степень косметической функциональной недостаточности при одностороннем недоразвитии нижней челюсти напрямую зависит от причины деформации. Сильнее дети страдают при врожденном заболевании - гемифациальной микросомиы. При этом состоянии является недоразвитие не только костей лицевого скелета (нижней челюсти, скуловой и височной кости), но и дефицит мягких тканей пораженной половины лица, недоразвитие глазного яблока отсутствие ушной раковины поперечная расщелина лица (Макростомия).

Сравнительно легкую группу составляют дети, у которых недоразвитие нижней челюсти явилось следствием поражения суставного отростка нижней челюсти в раннем детском возрасте. У таких детей часто наблюдается небольшая асимметрия лица и деформация прикуса, вызванные односторонним укорочением нижней челюсти. Оперативное лечение детей с односторонним недоразвитием нижней челюсти направлено в тяжелых случаях на восстановление недоразвитых костных структур, формирующих височно-нижнечелюстной сустав. Для этого проводиться костная пластика собственной костью и / или хрящом недостающих структур нижней челюсти и суставной ямки височной кости. При небольших деформациях выполняется удлинение нижней челюсти дистракционнымы аппаратами или Остеотомия и перемещение фрагментов нижней челюсти в анатомически правильное положение. При совсем незначительных асимметрии, иногда достаточно простое перемещение подбородка- гениопластика. Лечение большинства детей с односторонним недоразвитием нижней челюсти обычно не требует экстренных мер, оно носит, как правило, этапный характер и может начинаться в любом возрасте.

Недоразвитие нижней челюсти с 2-х сторон

Двустороннее недоразвитие нижней челюсти проявляется в виде уменьшения нижней части лица, подбородка и как следствие выстояния носа и верхней губы. Нарушение прикуса при данной деформации выражаются в увеличении переднезаднего расстояния между верхними и нижними передними зубами (глубокий прикус). Иногда при значительном недоразвитии подбородка - микрогении - кожа подбородочной имеет сморщенный вид, отсутствует поперечная складка между подбородком и нижней губой. Открытие рта при такой деформации, как правило, не нарушено.

Причинами двустороннего недоразвитие нижней челюсти могут быть наследственные факторы (синдром Пьера-Робена, синдром Тричер-Коллинза), или нарушения развития челюсти в эмбриональном периоде. Развитие деформации вследствие воздействия неблагоприятных факторов в раннем детском возрасте встречается крайне редко. Часто недоразвитие нижней челюсти наследственного характера сочетается с другими пороками развития, такими как расщелина неба косые расщелины лица деформации уха.

Основной концепцией оперативного лечения является симметричное удлинение нижней челюсти. Такого результата можно достичь при удлинение челюсти дистракционнымы аппаратами остеотомии и перемещения костных фрагментов или гениопластикы (Пластики подбородочной).

Кроме косметической деформации имеются значительные функциональные проблемы. Несоответствие между краями зубов приводят к нарушению жевания. Смещение мышц языки крепятся к нижней челюсти, приводит к его западению. Другими словами отмечается западение языка. Такое состояние считается причиной развития храпа у детей, но самое страшное, что западение языка во сне может вызвать гибель ребенка нарушения дыхания. Все это определяет тактику оперативного лечения: чем очевиднее дыхательные расстройства, тем раньше требуется проведение оперативного лечения. Если нарушения дыхания очевидны, а возраст для проведения специфического лечения недостаточен, ребенку по жизненным показаниям накладывают трахеостому - в трахею устанавливают специальную трубочку, через которую ребенок дышит к проведению удлинение нижней челюсти.

Недоразвитие верхней челюсти

Наиболее частой причиной недоразвития верхней челюсти является расщелины верхней губы и/или неба. Недоразвитие верхней челюсти может быть вызвано повреждением лицевых костей в раннем детском возрасте с последующим нарушением их роста. Тяжелые формы недоразвития нижней челюсти является проявлением редких врожденных пороков развития, сочетаются, как правило, с пороком развития костей черепа.

В зависимости от степени деформации определяется тяжесть состояния детей, а, следовательно, и тактика их лечения. Так при тяжелых синдромальных краниосиностозах как синдромы Аперта, Крузона, Пфайффера и т.д., может потребоваться проведение трахеотомии в период новорожденности для предотвращения нарушения дыхания.Таким детям уже в раннем возрасте обычно проводятся первые операции для устранения недоразвития верхней челюсти. У детей с легким степенью деформации оперативное лечение обычно откладывают до окончания периода роста лицевого скелета (15-18 лет). До операции для коррекции зубочелюстных диспропорций проводится ортодонтическое лечение. При выраженном недоразвитии верхней челюсти является сужение носовой полости, приводит к нарушению носового дыхания, может неправильно расцениваться как ринит, увеличение аденоидов или небных миндалин. Нарушение носового дыхания может стать причиной хронических заболеваний уха, и глаз (конъюнктивиты).Маленькая верхняя челюсть препятствует развитию нормальной речи и акта жевания, кроме того, возникает характерная деформация личности. Все это требует внимательного отношения к детям, как со стороны медперсонала, так и со стороны родителей.

Увеличение нижней челюсти

Деформации, вызванные увеличением всей нижней челюсти, или ее половины не является редкостью. Увеличение кости может сочетаться с гипертрофией мягких тканей или быть изолированным. В первом случае деформации видны уже при рождении и, как правило, связанны с наличием опухолевого процесса, такого как лимфангиома или гемангиома щеки с прорастанием в нижнюю челюсть. Еще одной причиной гипертрофии челюсти может служить так называемый парциальное гигантизм, состояние при котором увеличиваются не только костные структуры нижней челюсти, но и является гипертрофия других костей и мягких тканей соответствующей половины лица, обычно у таких детей наблюдаются липомы. Редко подобные деформации могут быть двусторонними.

Следующей причиной увеличения нижней челюсти в размере является ее поражение фиброзной дисплазией или другим опухолевым процессом. Фиброзная дисплазия симметрично поражает верхнюю и нижнюю челюсти носит название херувизм, часто такое состояние расценивается как наследственное заболевание, и оказывается оно впервые в возрасте 3-4 лет. Костные опухоли нижней челюсти чаще всего возникают в период 5-9 лет. Чаще наблюдаются доброкачественные опухоли, но и злокачественные опухоли не редкость. В период сменного прикуса наблюдается еще один вид гипертрофии нижней челюсти, связанный с нарушениями в зоне ее роста, а именно в области суставной головки. Такие дети обычно лечатся в ортодонтов по поводу нарушения прикуса, но лечение не приводит к каким либо удовлетворительным результатам и дети существуют со своей деформацией всю жизнь или оперируются во взрослом состоянии по косметическим соображениям.

Именно такие деформации можно ошибочно расценить как недоразвитие нижней челюсти с противоположной поражению стороны. В этом случае лечение будет неэффективным.

Хирургическая коррекция деформаций при увеличении нижней челюсти хорошо отработана. Так при опухолевых или диспластических процессах проводятся операции удаления новообразований с пластикой нижней челюсти. В случаях нарушения в зоне роста при быстро нарастающей деформации проводят удаление головки пораженного сустава с последующей ортогнатической коррекцией деформаций челюстей. Сложнее дело обстоит при парциальном гигантизме, поскольку необходимо уменьшение в размере не только увеличенных костей, но и иссечение избытка мягких тканей и кожи, достаточно трудно выполнить без дальнейших рубцовых деформаций мягких тканей. Плохо отработана тактика лечения пациентов с парциальным гигантизмом связана с чрезвычайной редкостью данного заболевания, но в настоящее время все же наметились пути решения даже такой сложной проблемы.

Использование дистракционных аппаратов для лечения деформации челюстей

Использование дистракционных аппаратов для лечения деформаций челюстей является на сегодняшний день одним из самых перспективных направлений в черепно-лицевой хирургии детского возраста. Объясняется это просто. Для того, чтобы добиться продления костного фрагмента на необходимую величину не нужно использовать дополнительный источник кости, как ребро, череп, тазовые кости. Дистракционний аппарат, фиксированный по краям дефекта способен растянуть костную, образующийся мозоль до необходимых размеров и зафиксировать костные края на время, необходимое для полного окостенения растянутой костной мозоли. Есть дистракционный аппарат обеспечивает образование необходимого количества собственной кости, необходимого для устранения дефекта или деформации челюсти.

В настоящее время наиболее распространены дистракционный аппараты при исправлении деформации нижней челюсти. Лечение с помощью данного метода можно начинать уже с периода новорожденности, что и применяется при заболеваниях, сопровождающихся нарушением дыхания на фоне резкого недоразвитием нижней челюсти с 2-х сторон (синдром Пьера-Робена, синдром Тричер Коллинза и т.д.). Чаще дистракционный аппараты начинают применять с возраста 4-5 лет, когда становиться возможным использовать внутриротовые модификации, позволяющие избежать формирования рубцов на коже щек. Использование дистракционного аппарата подразумевает две операции: постановку и снятие аппарата. В случаях, когда используют внешние аппараты, их удаление может не требовать общей анестезии, поскольку необходимо простое выкручивания фиксирующих спиц, для этого достаточно 1-2 минуты. Как правило, дистракционной лечения продолжающееся не менее 3-х месяцев. Так, после периода активации аппарата, за который происходит удлинение костного фрагмента, следует период ретенции, необходимый для окостенения костной мозоли и стабилизации полученного результата. На все время ношения дистракционного аппарата и некоторое время после его удаления ребенку назначается щадящая диета, исключающая прием твердой пищи. После снятия аппарата обязательно проводят ортодонтическое лечение, направленное на нормализацию смыкания зубов верхней и нижней челюсти. Огромные возможности лечения дистракционнымы аппаратами открываются у детей с тяжелым недоразвитием верхней челюсти использования дистракции челюсти у данной группы больных возможно начиная с 1 года и позволяет очень быстро справиться с нарушениями дыхания.

Остеотомия и перемещения нижней челюсти при ее деформациях

У пациентов в возрасте 15-18 лет, то есть после окончания периода роста нижней челюсти возможно выполнение радикального метода устранения ее деформаций - остеотомиия нижней челюсти и ее хирургическое перемещение в надлежащее положение.

Оперативное лечение проводят только после ортодонтической подготовки прикуса, также ортодонтия необходима после хирургического вмешательства. Операция выполняется через внутриротовые разрезы, так что рубцов на коже не остается. В течении 1 месяца после лечения сохраняется отечность мягких тканей лица, может отмечаться нарушение чувствительности нижней губы и области подбородка, которое обычно самостоятельно исчезает через непродолжительное время. В ряде случаев после операции для обеспечения хорошего срастания костей проводят межчелюстной шинирование - верхняя и нижняя челюсти фиксируются друг к другу специальными приспособлениями, так что полное открытие рта невозможно. В этот период (1-1,5 месяца) возможно питание только протертой и жидкой пищей. Часто для наилучшего косметического результата необходима и остеотомия верхней челюсти, а также перемещения подбородка в надлежащее положение - гениопластика. Это связано с тем, что рост одной челюсти тесно связано с ростом другой и при возникновении деформации нижней челюсти страдает и верхняя челюсть.

Остеотомия и перемещения верхней челюсти при ее деформациях

Радикальным решением при врожденной или приобретенной деформации верхней челюсти является ее хирургическое перемещение в надлежащее положение. Оперативное лечение проводят только после ортодонтической подготовки прикуса, также ортодонтия необходима после хирургического вмешательства. Операция выполняется через внутриротовые разрезы, так что рубцов на коже не остается. В течение 1 месяца после лечения сохраняется отечность мягких тканей лица, может отмечаться нарушение чувствительности верхней губы и щек, которое обычно самостоятельно исчезает через непродолжительное время. В ряде случаев после операции для обеспечения хорошего срастания костей проводят межчелюстной шинирование - верхняя и нижняя челюсти фиксируются друг к другу специальными приспособлениями, так что полное открытие рта невозможно. В этот период (1-1,5 месяца) возможно питание только протертой и жидкой пищей. Поскольку рост верхней челюсти продолжается до 15-18 лет, то обычно радикальную операцию - остеотомию и перемещения челюсти проводят не ранее этого возраста. К счастью, в настоящее время появилась возможность ранних операций на верхней челюсти с использованием дистракционных аппаратов. Часто имеется сочетанная деформация и нижней челюсти, которая может повреждаться независимо или вместе с верхней челюстью. В этих случаях для наилучшего косметического результата необходима и Остеотомия нижней челюсти а также перемещения подбородка в надлежащее положение - гениопластика.

Гениопластика

В некоторых случаях недоразвития или асимметрии нижней челюсти достаточно изменить только контур подбородочной, чтобы полностью нормализовать внешний вид пациента. Для того, чтобы изменить контур подбородочной большинством хирургов в мире используется операция гениопластика - заключающаяся в отсечении части подбородка нижней челюсти и перемещения ее в необходимом направлении с выравниванием срединной линии лица. Поскольку рост нижней челюсти продолжается до 14-18 лет то правильным считается выполнение гениопластикы именно в таком возрасте. В случаях нарушения социальной адаптации у ребенка на фоне недоразвития подбородочной операцию можно провести и в более молодом возрасте. Хирургическое вмешательство проводят через внутриротовой разрез, таки образом после операционные рубцы не видно. После операции не требуется назначения специальной диеты, но необходимо оберегать от травм область подбородка в течение не менее 1 месяца, чтобы дать возможность перемещенным фрагментам кости правильно срастись. Косметический результат такого лечения очевиден с первых дней послеоперационного периода.

Хирургическое лечение нарушений прикуса

Нормальное положение зубов само по себе и особенно их взаиморасположение в рядах верхней и нижней челюсти обеспечивает не только красивую улыбку, но и гармонию, и пропорциональность всей личности. Это объясняется тем, что зубы играют огромную роль в поддержании мягких тканей губ и щек, придавая им необходимую контурность и объем. В большинстве случаев неправильно расположенные зубы могут быть успешно перемещены в нужное положение с помощью специальных ортодонтических аппаратов, но, к сожалению, существует ряд зубочелюстных аномалий, где простое ортодонтическое лечение бывает неэффективным. В этих случаях перемещения зубов или совсем невозможно из-за сильной разницы размеров между нижней и верхней челюстью или при получении нормального прикуса НЕ улучшаются, а иногда хуже эстетические пропорции лица. В таких ситуациях единственным приемлемым способом лечения является сочетание ортодонтического и хирургического лечения, при котором перемещение зубов сочетается с перемещением отдельных фрагментов верхней или нижней челюсти, обеспечивая гармонию всей личности. Частой зубочелюстной аномалией, требующей подобного подхода, является недоразвитие нижней челюсти и подбородка. В этом случае перемещение вперед фрагмента нижней челюсти вместе с отделом подбородок приводит к нормализации прикуса и вместе с этим значительно улучшает внешний вид. В некоторых случаях возможно ортодонтическое выравнивание зубных рядов, но при этом сохраняется маленький подбородок, тогда оперативное лечение может быть направлено на простое перемещение отдела подбородок вперед, что также значимо улучшит гармонию лица.

Нередко причиной нарушения гармонии лица становиться резкое увеличение нижней челюсти, в этом случае выполняется операция, направленная на перемещении нижней челюсти. Похожие изменения внешнего вида бывают обусловлены недоразвитием верхней челюсти. Такие состояние часто сопровождают расщелины верхней губы иили неба. В подобных пациентов проводят выдвижение верхней челюсти вперед, что обеспечивает хорошую поддержку верхней губы и основания носа. У некоторых пациентов наблюдается несмыкание центральных зубов при смыкании челюстей, такое состояние называется открытым прикусом. Это состояние часто обусловлен увеличением языка. Таким образом, для успешного лечения открытого прикуса может потребоваться не только перемещение костных фрагментов челюстей, но и хирургическое уменьшение размера языка, иначе открытый прикус может сформироваться вновь. Сложной проблемой ортогнатической хирургии является лечение пациентов с сочетанными нарушениями размера и формы челюстей. При этом необходимо одномоментно перемещать как фрагмент верхней, так и фрагмент нижней челюсти иногда дополняя операцию перемещением отдела подбородка.

Представленные примеры являются не единственно возможными точками применения хирургического лечения нарушений прикуса. В настоящее время с использованием дистракционных аппаратов стало возможным обеспечить быстрое расширение зубных рядов нижней и верхней челюсти, что значительно облегчает и ускоряет ортодонтическое лечение таких состояний как скученность зубов, глубокий и перекрестный прикус. Кроме того, возможно увеличение или уменьшение отдельных участков челюстей и альвеолярных отростков (зубосодержащей участков верхней и нижней челюсти) при их травматической ампутации или потери кости в результате удаления опухолей, а также в случае возрастной атрофии связанной с потерей зубов. Такая костная реставрация особенно необходима для успешного зубопротезирования особенно при использовании метода дентальной имплантации.

Лицевыми признаками верхней макрогнатии являются выступа-ние вперед средней части лица, зияние ротовой щели, выстояние вер­хних резцов с их обнажением. Нижняя губа подвернута под верхние передние зубы. Носо-губные и подбородочная складка сглажены, высота нижнего отдела лица может увеличиваться. Мягкие ткани, окружающие ротовую щель, напряжены (рис. 29).

Отмечается протрузия верхних передних зубов и вы-ступание альвеолярного отро­стка, иногда с отсутствием режуще-бугоркового контак­та. Имеют место диастемы и тремы верхнего зубного ряда. Медиально-щечный бугорок первого верхнего моляра смы­кается с одноименным ниж­ним бугорком или лежит в промежутке между вторым премоляром и передним щеч­ным бугорком первого нижне­го моляра. Помимо вариан­тов с веерообразной протру- Рис. 29. Профиль лица и зубне ряды зией передних верхних зубов пациента с верхней макрогнатией.

Функциональные рас­стройства выражаются в зат­рудненном откусывании и размалывании пищи, нару­шении функции дыхания, речи, глотания.

На рентгенограммах ви-сочно-нижнечелюстного сус­тава не обнаруживаются изменения соотношения его элементов. Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической части выявляет: 1) чрезмерное развитие верхней челюсти в абсолютных цифрах и в соотношении с передней черепной ямкой и с нижней че­люстью; 2) правильное положение челюстей относительно основа­ния черепа; 3) значительное увеличение межапикального угла; 4) увеличение сагиттального межрезцового расстояния.

Нижняя макрогнатия. Нижняя макрогнатия является одной из самых тяжелых форм аномалий челюстей не только по своей клини­ческой и морфологической характеристике, но по трудностям, кото­рые возникают при ее лечении. Она обусловлена чрезмерным разви­тием нижней челюсти. Среди этиологических факторов, вызываю­щих ее, следует назвать наследственность, патологию беременности (Н.Г.Аболмасов), болезни матери, макроглоссию и др. Клиническая картина аномалии характеризуется специфическими лицевыми, зуб­ными и другими признаками.

Гнатические признаки у большинства больных при этой анома­лии характеризуются длинным и широким телом нижней челюсти, увеличением ее угла до 140° и более. Отростки челюсти могут быть также удлинены, но могут быть и укорочены. Эти признаки отчет­ливо выявляются при исследовании телерентгенограмм лица и чере­па. Верхняя челюсть при нижней макрогнатии может иметь нор­мальные размеры. Если же она расположена в черепе дистально, то усиливает мезиальное соотношение челюстей. Нижняя макрогнатия может сочетаться со смещением нижней челюсти в сторону. В насто­ящее время большинство ученых склонно отрицать специфичность строения сустава при различных видах прикуса, хотя, по-видимому, какие-то тонкие детали все же должны отличать этот сустав от сус­тава при ортогнатическом прикусе.


Лицевые признаки при нижней макрогнатии характерны (рис. 31).

При внешнем осмотре больных в первую очередь обращает на себя внимание нарушение формы лица. При осмотре в профиль за­метно резкое выступание подбородка и нижней губы вперед, увели­чение угла челюсти. Нижняя треть лица увеличена, а средняя запа­дает вместе с верхней губой. Эти изменения, нарушая эстетику, де­лают человека старше своего возраста и могут явиться причиной нарушений психики.

Клиническая картина нижней макрогнатии, наблюдается при
акромегалии. Вследствие гиперфункции гипофиза увеличены все ча­
сти лица, особенно нижняя челюсть, язык. Между зубами имеются
тремы. "

Зубные признаки при нижней макрогнатии всегда четко выра­жены. Нижняя челюсть располагается впереди от верхней, зубная дуга ее шире верхней, чем и объясняется характер смыкания не только передних, но и боковых зубов. Для передней группы зубов характерно обратное перекрытие от небольшого с наличием контак­тов до глубокого со щелью между передними зубами в положении центральной окклюзии. Между нижними резцами, клыками и пре-молярами наблюдаются тремы. Это объясняется несоответствием увеличенного размера нижней челюсти с сохранившими свои разме­ры зубами.

Отмечается преобладание нижней зубной дуги над верхней как в продольном, так и в поперечном отношении. Передний щечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с дистальным щечным бугорком нижнего первого моляра или попадает в промежуток меж­ду первым и вторым нижними молярами.


Нарушение функции следует в первую очередь видеть в измене­нии деятельности жевательных мышц, в связи с преобладанием шарнирных движений нижней челюсти, нарушении откусывания и

пережевывания пищи. Это одновременно является и причиной изме­нений функции височно-нижнечелюстного сустава. У многих боль­ных с этой аномалией наблюдаются артропатии височно-нижнечелю­стного сустава, с наличием хруста, шума и других признаков. Нару­шение функции проявляется также в изменении речи, функции язы­ка. Изменение речи связано с потерей обычных артикуляционных контактов на передних зубах, необходимых языку для моделирования соответствующих звуков. При нижней макрогнатии возможно очаго­вое изменение пародонта резцов и клыков вследствие отсутствия фун­кции при наличии сагиттальной щели или перегрузки, необычной по направлению, в связи с обратным резцовым перекрытием. Клинически это будет выражаться в атрофии десневого края передних зубов, обна­жении их шеек, иногда патологической подвижности.

Описанная клиническая картина становится особенно сложной, если больной теряет часть зубов, например, коренных. В этом случае лечение больного еще более усложняется.

Диагностика нижней макрогнатии основана на данных анамне­за (в том числе генетического), осмотра лица, изучения окклюзион-ных взаимоотношений в полости рта и на диагностических моделях челюстей, антропометрических измерений на лице и на моделях, изучения телерентгенограмм.

Комбинированная (обоюдная) макрогнатия характеризуется выс-тупанием вперед всего гнатического отдела лица, напряженным по­ложением губ, увеличением высоты нижнего отдела лица. Характер­ны протрузия верхних и нижних передних зубов, диастемы, тремы между ними.



Верхняя микрогнатия. В ортодонтии долго господствовал прив> цип, согласно которому аномалии классифицировались по внешне­му виду и характеру смыкания зубных рядов. Отсюда и появился термин прогения. Когда же стало ясно, что при некоторых прогени-ческих соотношениях зубных рядов нижняя челюсть имеет свои обычные размеры, а обратное перекрытие передних зубов связано с недоразвитием всей верхней челюсти или только передних отделов ее, ввели в обиход термин "ложная прогения". В действительности в данном случае имеет место верхняя микрогнатия, т.е. недоразвитие всей верхней челюсти или только передней части ее. При этом ниж­няя челюсть может иметь нормальные размеры.

Причиной данной аномалии является раннее удаление молоч­ных зубов или адентия постоянных, травмы, атипичное положение зачатков верхних резцов, врожденные расщелины верхней губы.

При верхней микрогнатии участок верхней челюсти с резцами и клыками уплощен, все верхние резцы устанавливаются с небным на-


клоном, а нижние оказываются впереди верхних. Между ними обыч­но сохраняется контакт и поэтому на вестибулярной поверхности верхних резцов обнаруживаются фасетки стирания. Соотношение первых постоянных моляров соответствует ортогнатическому прику­су или нижней макрогнатии. При осмотре лица больного отмечает­ся западение верхней губы.

При верхней микро­гнатии вся верхняя зуб­ная дуга может нахо­диться в обратном соот­ношении с нижней. При этом между передними зубами может быть со­хранен контакт или на­блюдается большего или меньшего размера сагит­тальное расхождение. Характерным примером данной формы анома- Рис. 32. Зубные ряды пацинтки с верхней мик-ЛИИ является клиничес- рогнатией, адентиеи верхних латеральных рез­кая картина у пациентов цов и °™Р Ь " ЫМ в переднем отделе прикусом. с адентиеи (рис. 32) и после операции но поводу двойных расщелин верхней губы. Внешний вид нарушен, отмечается значительное уп­лощение средней части лица, а по профилю верхняя губа с нижней образует выраженную ступеньку.

Эта аномалия может сочетаться со смещением нижней челюсти в сторону. У таких пациентов заметна асимметрия лица.

Нижняя микрогнатия. Обусловлена недоразвитием нижней челю­сти, формирует характерный профиль лица - со скошенным подбо­родком (рис. 33).

Отмечается уменьшение нижнечелюстного угла. Высота нижней части лица у большей части больных уменьшена вследствие недо­развития ветви нижней челюсти и альвеолярной части в области моляров.

Зубные признаки характеризуются дистальным смыканием и са­гиттальной межрезцовой щелью. Нижняя микрогнатия иногда соче­тается с чрезмерным межрезцовым перекрытием передних зубов. Форма зубных дуг чаще не изменена. Отмечается уменьшение дли­ны нижнего зубного ряда, скученное положение зубов нижней челю­сти, аномалии положения отдельных зубов.

В клинической практике для дифференциальной диагностики нарушений со стороны верхней или нижней челюстей используют

На рентгенограммах ви-сочно-нижнечелюстных сус­тавов не выявляются откло­нения от нормы. Рентгеноце-фалометрический анализ лица и его гнатической час­ти показывает: 1) увеличе­ние межапикального угла; 2) увеличение сагиттального межрезцового расстояния; 3) недоразвитие нижней челюс­ти; 4) укорочение ветви ниж­ней челюсти; 5) уменьшение нижнечелюстного угла; 6) горизонтальное положение

нижней челюсти относительно основания черепа; 7) уменьшение

межчелюстного угла.

Прогнатический (дистальный, постериальный) прикус - это один из видов неправильного смыкания зубов. Характеризуется слишком выдвинутой верхней челюстью по соотношению к нижней. При этом нарушаются пропорции лица, подбородок выглядит очень маленьким, и человеку сложно пережевывать пищу.

В чем причина прогнатии?

Около 70% детей имеют ту или иную степень дистального прикуса. В чем же причина такой распространенной патологии? Стоматологи считают, что виной всему генетика. Ребенок наследует от родителей форму зубов, размер челюсти, а также аномалии жевательного аппарата.

Но есть и другие факторы, способствующие формированию прогнатического прикуса:

  • негативное воздействие во время внутриутробного развития - воспалительные заболевания, недостаток кальция и фтора;
  • хронические ЛОР-заболевания - если нос заложен, ребенок начинает дышать ртом, что приводит к сужению и вытягиванию верхней челюстной кости;
  • вредные привычки - длительное использование соски, привычка грызть карандаши и другие предметы провоцируют смещение нижнего зубного ряда;
  • нарушение осанки - неправильное положение корпуса приводит к постоянному наклонению головы вперед, это нарушает рост челюстей;
  • преждевременная потеря молочных зубов - удаление временного зуба раньше положенного срока (например, из-за кариеса или перелома коронки) вызывает смещение соседних коронок, поэтому для прорезывания нового зуба уже не хватает места.

Как выявить дистальный прикус у ребенка?

Данный тип смыкания зубов всегда характеризуется несоответствием размеров верхней и нижней челюстей. Верхние моляры могут быть смещены внутрь, а резцы - выдвинуты вперед под наклоном. Иногда заметно наличие трем и диастем (межзубных промежутков).

Дистальный прикус как самостоятельный тип встречается редко. В 80% случаев наблюдается сочетание 2-х патологий: прогнатического и глубокого прикусов, когда верхние резцы перекрывают нижние больше, чем на половину. Как правило, отсутствует контакт между фронтальными зубами на обоих челюстях.

Во время диагностики стоматолог исследует не только окклюзию (смыкание) моляров и резцов, но также профиль лица.

Прогнатия сопровождается такими внешними признаками:

  • чрезмерно округленное лицо;
  • нижняя треть лица визуально уменьшена;
  • полуоткрытый рот;
  • глубокая складка на подбородке;
  • «веероподобное» расположение зубов;
  • нижняя губа находится за верхними резцами.

Формы прогнатического прикуса

Существует 4 формы дистальной окклюзии зубных рядов:

Последствия дистального прикуса у взрослых

Прогнатию следует устранить еще в детстве, желательно до 14-ти лет. Если этого не сделать, уже во взрослой жизни человек получит ряд проблем:

  • во-первых, нарушение эстетики лица - аномальная окклюзия всегда сказывается на внешности, из-за этого снижается самооценка, возникают комплексы;
  • во-вторых, ухудшение функции жевания и глотания - из-за плохого смыкания зубов человеку приходится делать примерно на 30% больше жевательных движений по сравнению с нормой;
  • в-третьих, нарушения речи - возникает «шепелявость» и другие логопедические отклонения.

Нужно учитывать, что обладатели дистального прикуса имеют больший риск развития стоматологических заболеваний - кариеса, гингивита, эрозии эмали. Происходит это из-за повышенной нагрузки на отдельные зубные коронки и участки пародонта. Кроме того, возможны проблемы с челюстным суставом - боль при жевании и разговоре, ухудшение подвижности.

Поэтому нельзя игнорировать проблему, следует вовремя обращаться к дантисту. Лечение дистального прикуса у детей и взрослых проводит врач-ортодонт. Выбрать такого специалиста можно на нашем сайте через удобную систему поиска.