Методы исследования вестибулярного анализатора. Другие виды нистагма
Дата публикации: 2018-02-09
Нистагм (nystagmus) - это патологическое состояние, характеризующееся тяжелыми глазодвигательными нарушениями, связанными с колебательными непроизвольными подергиваниями глазных яблок. Больной не может сфокусироваться на каком-то определенном предмете, а вследствие постоянных колебаний глазного яблока у него падает и зрение. Такое расстройство может возникнуть в результате наблюдения за каким-нибудь быстро перемещающимся предметом или при быстром вращении. Это нормальная реакция организма, возникающая с целью защиты зрения. В случае патологического нистагма глазное яблоко непроизвольно отклоняется от разглядываемого объекта и возвращается обратно. Нистагм, как и , может возникнуть у лиц любого пола и возраста, даже у детей.
Разновидности болезни
Нистагм имеет множество классификаций, зависящих от ряда обстоятельств. В соответствии с направлением колебаний патология делится на вращательный, вертикальный и горизонтальный виды. Вертикальный тип заболевания диагностируется, когда глазное яблоко непроизвольно двигается вверх-вниз. Горизонтальный тип болезни характеризуется спонтанными движениями глаз вправо-влево. Для вращательной формы патологии характерны круговые движения глаз. Классифицируется болезнь и в соответствии с вызвавшими его причинами. Патологическая форма заболевания развивается на фоне ряда патологий, поражающих вестибулярный аппарат (отвечает за равновесие) или головной мозг. А нистагм физиологического характера появляется по причине чересчур быстрого мелькания перед глазами различных предметов и в норме может встретиться у любого человека.
По другой классификации различают нистагм приобретенного и врожденного характера. Врожденная форма наблюдается у пациентов с рождения, тогда как приобретенная развивается под влиянием определенных факторов вроде травм, нарушений кровообращения и пр. Врожденный тип обычно проявляется после рождения через 2-2,5 месяца, сохраняясь навсегда, и представляя собой толчкообразные горизонтальные колебания глаз. Среди приобретенных форм отдельно выделяют установочный, оптокинетический и вестибулярный нистагм. Вестибулярный тип заболевания характеризуется медленными движениями глазных яблок в одном, а затем противоположном направлении, в результате чего возникает тошнота и головокружение.
Почему возникает заболевание
Главным фактором, провоцирующим развитие недуга, являются нарушения функций глазодвигательной системы. Причины подобных нарушений носят центральный (общий) либо местный характер. К факторам местного значения относятся зрительные нарушения на фоне глазных патологий вроде косоглазия или , близорукости или астигматизма, или дальнозоркости, и пр. Причины центрального характера обуславливаются поражениями мозга на фоне болезней или травм, инфекционными ушными патологиями, отравлением лекарственными средствами, и пр. В целом развитию нистагм способствуют причины вроде различных нарушений мозгового кровообращения, опухолей мозга, черепно-мозговых пороков развития или травм, гидроцефалии, рассеянного склероза, воспалительных патологий внутреннего уха, амблиопии или наследственности.
Спонтанный нистагм свидетельствует о развитии воспаления в головном мозге или внутреннем ухе. Причем по направлению колебаний глаз специалисты судят о степени поражений. Вращательные движения говорят о поражении нижних отделов лабиринта ромбовидной ямки, диагональные и вертикальные подергивания - о поражении верхних отделов, а горизонтальные - средних. А амплитуда колебаний указывает на уровень вестибулярных анализаторных поражений. Недуг может развиться вследствие нервносистемного перенапряжения на фоне дезориентации, возникающей после экстремальных аттракционов и пр. После нормализации пространственной ориентации глазодвигательная система восстанавливается, и нистагм самостоятельно проходит.
Кроме того, причины заболевания обуславливаются результатами задержки внутриутробного развития или родовыми осложнениями. Привести к развитию патологии может и рассеянный склероз или перенесенные инсульты, а также частые стрессовые состояния.
Клинические проявления патологии
Часто пациенты не ощущают у себя заболевания, но отмечают внезапно возникшие симптомы частых головокружений, когда окружающий мир вращается вокруг пациента, испытывающего неустойчивое ощущение. При осмотре врачи отмечают симптомы непроизвольных колебаний глаз в определенную сторону. Больного часто беспокоит тошнота, возникающая по причине фиксации взгляда на определенном объекте. Кроме того, наблюдаются симптомы осциллопсии, когда пациент испытывает беспрерывное движение окружающих объектов.
Зачастую появляются и симптомы, являющиеся характерными спутниками нистагма: шаткость при ходьбе, нарушенная координация, снижение слуха и мышечного тонуса, и косоглазие. Также у пациентов часто появляется повышенная светочувствительность и ощущение расплывчатости и постоянного смещения визуальной картинки.
Детский нистагм
Сразу после появления на свет взгляд ребенка не способен фокусироваться на определенном предмете, глазки у детей бегают и косят. Суть в том, что острота зрения у новорожденных младенцев отличается низкими показателями. Но по достижении месячного возраста у детей появляется способность сосредотачивать взгляд на яркой игрушке и следить за ее перемещением. Когда же подобного не происходит, стоит обратиться к педиатру, поскольку за подобными колебаниями детских глаз может скрываться нистагм. Более полный, комплексный осмотр проводят офтальмолог и невропатолог.
Иногда причины детского нистагма обуславливаются альбинизмом, который может протекать и без внешних проявлений. Лечение необходимо начинать незамедлительно, поскольку постоянные колебания глазного яблока приводят к снижению зрения у детей, что серьезно сказывается на всей зрительной системе. Практика показывает, лечение в раннем детстве обладает наибольшей эффективностью, что объясняется постоянным развитием детской системы зрения.
Способы лечения
Окончательное излечение патологического типа, к сожалению, невозможно. Лечение нистагм начинается с основной причины, вызвавшей развитие патологии. Если этиология обуславливается дальнозоркостью или астигматизмом, то лечение подразумевает применение аппаратных терапевтических методик для устранения основной симптоматики заболевания и зрительной коррекции посредством ношения очков. Применяется и медикаментозное лечение в виде приема витаминов и сосудорасширяющих средств, целью которого является улучшение питания сетчатки и других глазных тканей. Для улучшения питания мозга лечение предполагает прием ноотропных препаратов. Часто используются специализированные программы вроде «Крестиков», «Паучка» и пр.
Если течение патологии приобретает тяжелый характер, то применяется хирургическое лечение нистагм. Операция подразумевает укрепление ослабленных глазодвигательных мышечных тканей и ослабление чрезмерно сильных, что приводит к снижению амплитуды глазных колебаний и повышению зрительной функции.
Нистагм (nystagmus; греч. nystagmos дремота, от nystaz дремать, сонливо клонить голову) - непроизвольные ритмические двухфазные (с быстрой и медленной фазами) движения глазных яблок.Выявляется нистагм путем зрительной фиксации пальца врача, устанавливаемого на 20-30 см в сторону от виска исследуемого по очереди с обеих сторон.
Используют также метод электронистагмографии, основанный на графической записи биопотенциалов глазного яблока, изменяющихся при его движении.
В зависимости от направления колебательных движений различают
:
горизонтальный (наиболее часто наблюдаемый)
вертикальный
диагональный
вращательный нистагм
По характеру движений:
маятнико-образный (при равной амплитуде колебательных движений),
толчкообразный (при разной амплитуде колебаний: медленной фазы - в одну сторону и быстрой - в другую)
смешанный (проявляются то маятнико-образные, то толчкообразные движения).
Толчкообразный нистагм называют лево- или правосторонним в зависимости от направления его быстрой фазы. При толчкообразном нистагме отмечается вынужденный поворот головы в сторону быстрой фазы. Этим поворотом больной компенсирует слабость глазодвигательных мышц, и амплитуда нистагма уменьшается, поэтому, если голова повернута вправо, слабыми считаются "правые" мышцы: наружная прямая правого глаза и внутренняя прямая левого глаза. Такой нистагм называют правосторонним.
Нистагм может быть:
крупнокалиберный (с амплитудой колебательных движений глаз более 15°)
среднекалиберный (с амплитудой 15- 5°)
мелкокалиберный (с амплитудой менее 5°)
Также для определения степени выраженности нистагма можно применять следующие критерии, которые более просты и удобны при осмотре пациента:
нистагм 1ст. – выявляется только при взгляде в сторону быстрого компонента нистагма
нистагм 2ст. – выявляется при взгляде пациента прямо
нистагм 3ст. – появление нистагма при взгляде пациента в сторону медленной фазы нистагма
В зависимости от механизма возникновения выделяют несколько видов нистагма, наибольшее значение среди которых в клинической практике имеют:
вестибулярный нистагм, обусловленный раздражением рецепторов вестибулярного анализатора
оптокинетический, вызываемый раздражением оптического аппарата глаза.
Вестибулярный нистагм складывается из ритмически чередующихся быстрой и медленной фаз, временное соотношение которых при компенсированных процессах и у здоровых людей равно 1:3 - 1:5. Он может возникать спонтанно и вызываться искусственно.
Спонтанный нистагм (Н) всегда является признаком патологического процесса в лабиринте внутреннего уха или головном мозге. Он может иметь горизонтальное, вертикальное или диагональное, вращательное и конвергирующее направления, которые определяются по его быстрой фазе.
По направлению Н. можно судить об уровне поражения.
I.горизонтальный Н. указывает на поражение лабиринта, средних отделов ромбовидной ямки
II.вертикальный и диагональный - верхних отделов ромбовидной ямки
III.вращательный - нижних отделов ромбовидной ямки
IV.конвергирующий Н. является симптомом поражения среднего мозга
Амплитуда движений глазных яблок при Н. свидетельствует о степени поражения вестибулярного анализатора.
Резкое преобладание горизонтального Н. в одном направлении указывает на односторонность поражения лабиринта или ц.н.с. (односторонний гнойный лабиринтит, тромбоз лабиринтной артерии, трещина пирамиды височной кости, опухоль преддверно-улиткового нерва).
Преобладание спонтанного Н. в одном глазу указывает на поражение мозгового ствола, заднего продольного пучка, глазодвигательного или отводящего нерва.
Резкое удлинение медленной фазы вестибулярного спонтанного Н. в сочетании с плавающими движениями глазных яблок указывает на тяжелое поражение в области мозгового ствола и наблюдается в остром периоде инсульта, при травматических кровоизлияниях в головной мозг, в острой стадии менингоэнцефалита, при опухолях головного мозга, сопровождающихся резким повышением внутричерепного давления.
Искусственно вызванный Н. обычно наблюдается у здоровых людей; при патологии изменяются его параметры.
Основными видами искусственного Н. являются
калорический,
вращательный
послевращательный
прессорный
I.Калорический Н. наблюдается при согревании или охлаждении лабиринта. Для его выявления в наружный слуховой проход вливают 100 мл воды t° 25° в течение 10 с. При отсутствии эффекта вливают воду t° 19°. Исследуют каждый лабиринт в отдельности (проба противопоказана при перфорации барабанной перепонки, среднем отите). В норме калорический Н. появляется через 25-30 с. При патологии он вовсе не возникает или увеличиваются его длительность, интенсивность, изменяются другие характеристики. Так, при коматозном состоянии любой этиологии при калорической пробе глаза «уплывают» в сторону медленной фазы Н. и длительно (2-3 мин) остаются в этом положении, что является прогностически неблагоприятным симптомом. При глубокой коме калорический Н. выпадает.
II.Вращательный и послевращательный Н. возникает в результате вращения в кресле Барани (проба противопоказана при приступе болезни Меньера, лабиринтите, инсульте, в остром периоде черепно-мозговой травмы, резком повышении внутричерепного давления). Чаще исследуют послевращательный нистагм. В норме он появляется сразу после вращения и длится 20-30 с. При патологии продолжительность Н. возрастает до 50-55 с, при выраженных нарушениях (полное двустороннее выпадение вестибулярной функции в результате применения ототоксических антибиотиков или после менингита, при поражении подкорковых отделов головного мозга и др.) он может совсем не вызываться.
III.Прессорный Н. возникает при надавливании на козелок ушной раковины у лиц с разрушением стенки лабиринта вследствие хронического гнойного отита.
Оптокинетический Н. вызывается искусственно вращением специального барабана перед глазами исследуемого. Он также имеет медленную и быструю фазы; изменения параметров нистагма свидетельствует о патологическом процессе в задней черепной ямке или в глубине затылочной доли.
К другим видам Н. относят:
профессиональный (например, дрожательный Н. у шахтеров)
врожденный (обусловлен недоразвитием вестибулярной системы, часто сопровождает наследственные заболевания нервной системы)
фиксационный и установочный (возникает при крайнем отведении взора в результате утомления глазных мышц)
произвольный (наблюдается у лиц, обладающих способностью воздействовать на мышцы, не подчиняющиеся произвольному сокращению).
Скачкообразные непроизвольные движения глаз могут наблюдаться у здорового человека при усталости, если он пытается зафиксировать свой взгляд в каком-либо одном направлении. Они называются нистагмоидными подергиваниями (nystagmoid jerks), однако не свидетельствуют о наличии у человека данного заболевания.
Ниже приводиться подробное феноменологическое описание некоторах форм нистагма.
Врожденный нистагм
Он может проявляться вместе с пороками рефракции, цветовосприятия, гемералопией, альбинизмом или с врожденной катарактой. У большинства таких больных сетчатка не повреждена. Причина врожденного нистагма, очевидно, заключается в нарушениях глазодвигательной функции в области ствола мозга. Его часто обнаруживают при развитии бинокулярной фиксации взгляда через 6 нед после рождения. Направление его, как правило, горизонтальное; движения глаз в вертикальном направлении интактны. Был описан и аутосомно-доминантный наследственный горизонтальный нистагм с вертикальным компонентом. Форма нистагма в большинстве случаев ундулирующая, дугообразная, с подергиваниями, пилообразная; фиксация его акцентирует. При закрытых глазах он частично тормозится, причем в этом положении часто фиксируется совершенно иной тип нистагма, чем при открытых глазах. Люди с этим нистагмом обычно находят такое положение глаз, при котором нистагм минимален; если выбранное положение не совпадает со средней линией, она сопровождается torticollis ocularis. Приблизительно в 50% случаев отмечается инверсия горизонтального оптокинетического нистагма, часто билатеральная, когда нистагм направлен быстрым компонентом не против, а по направлению движущегося стимула.
Латентный нистагм
Это форма врожденного фиксационного нистагма, имеющего семейное проявление. Латентный нистагм можно выявить только при интерференции с бинокулярное фиксацией, например при закрытии одного глаза или при применении двояковыпуклой линзы, разделяющей два зрительных поля. Нистагм всегда направлен в сторону фиксированного глаза. Он постоянно сопровождается конкомитирующим страбиспазмом, может быть вызван в полной темноте при отсутствии зрительной аферентации.
Его считают результатом поражения ствола мозга (мост, покрышка среднего мозга).
Свободный нистагм
Он вызывается напряжением глазодвигательных мышц при фиксации или конвергенции. Он имеет частоту 10-17/с, ундулирует. Следует проводить дифференциальный диагноз с миоклонией, которая проявляется и при закрытых глазах, но не при конвергенции. Его называют также истерическим нистагмом, или тремором глаз. Он не влияет на сакады и на быстрый компонент нистагма.
Глазная миоклония, опсоклонус, флаттер, танец глазных яблок
Чаще всего отмечаются горизонтальные движения глаз с высокой частотой (13/с), иногда сгруппированные в серии, идущие с неправильными интервалами обычно в горизонтальном направлении как при закрытых, так и при открытых глазах. Появляется он в острой фазе стволового энцефалита и при дисперсных нарушениях мозжечка различной этиологии. Он нарушает ход спровоцированной нистагмной реакции.
Миоритмия мягкого неба и нистагм глаз
Они появляются одновременно при нарушениях в области оливозубчатокрасного треугольника. Миоритмия мягкого неба и язычка часто сопровождается нистагмом, характеризующимся той же частотой. У большинства обследованных больных обнаруживали поражения зубчатого ядра, а у многих - оливы. Миоритмия не прекращается и во сне, ее трудно купировать медикаментозно.
Ундулирующий нистагм при spasnius nutans
Он представляет особую форму врожденного нистагма; проявляется в возрасте полутора лет и имеет благоприятное течение, длится примерно 12 мес. Отмечаются кивательные или вращательные движения головы, сопровождаемые нежным ундулирующим нистагмом, часто диссоциированным и даже моноокулярным. Встречаются и приступообразные формы. Возникает при усилиях, связанных с фиксацией взгляда или при взгляде в определенном направлении.
Нистагм слепых (движения глаз у слепых)
Он наблюдается у людей слепых от рождения или при приобретенной слепоте (весьма продолжительной). Он обусловлен не недостаточностью световых раздражителей, а отсутствием визуального контроля за положением глаз. Экскурсии глазных яблок некоординированы, иногда диссоциированы, движения в основном ундулирующие, иногда связаны с девиацией глазных яблок; во сне угнетается.
Приступообразный нистагм
При одновременном обнаружении очага раздражения на ЭЭГ он, вероятнее всего, имеет эпилептическую природу.
Диссоциированный нистагм при фиксации взгляда
Он встречается при одно- или двусторонней передней интернуклеарной офтальмоплегии (повреждения длинного медиального пучка), имеет горизонтальное направление и лучше выражен на приведенном глазе, чем на отведенном. Иногда только на контралатеральном приведенном глазе впоследствии обнаруживается моноокулярный горизонтальный нистагм. Передняя интернуклеарная офтальмоплегия может быть односторонней при демиелинизации, опухолях и повреждениях сосудов или двусторонней - при демиелинизации или обширных опухолях дна четвертого желудочка мозга.
Диссоциированный нистагм типа Брунеа-Стюарта
Этот нистагм сильнее выражен на стороне локализации повреждения, здесь он грубее и имеет большую амплитуду (смесь центрального и периферического вестибулярного нистагма). Появляется он при односторонних повреждениях в структурах, расположенных в задней черепной ямке (абсцесс или опухоль мозжечка, тромбофлебит синусов задней ямки). Это служит безошибочным диагностическим признаком, который можно выявить при исследовании движений обоих глаз.
Альтернативный нистагм
Он характеризуется изменчивой амплитудой и переменой направления движения. Направление может изменяться ежеминутно с паузами до 20 с, в течение которых глаза бывают спокойными. Некоторые авторы считают этот нистагм врожденным, другие регистрировали его появление при опухолях, демиелинизации и токсических поражениях ствола мозга.
Нистагм при поражении глазодвигательных мышц
Он отмечается, например, при миастении. Если поврежден только один глаз, нистагм возникает при закрытии здорового глаза, когда поврежденный глаз движется в сторону паретической мышцы. Его нельзя смешивать с паретическнм косоглазием или с парезом взгляда. Этот нистагм преходящий, длится несколько часов или дней и прекращается после введения прозерина. Его не обнаруживали при прогрессирующей мышечной дистрофии, миозите глазодвигательных мышц и при псевдомиастеническом синдроме в случае гипертиреоза.
Медикаментозный нистагм
Чаще всего он появляется после введения барбитуратов и алкоголя. Обычно это нистагм положения или фиксированного взгляда. Иногда барбитураты вызывают только вертикальный нистагм фиксированного взгляда и тем самым стимулируют нарушения покрышки ствола мозга. При больших дозах барбитуратов быстрый компонент нистагма полностью исчезает, сохраняется только медленная тоническая девиация глазных яблок. Анестетические дозы барбитуратов или глубокая кома могут полностью нарушить вестибулярную реакцию, тогда глаза останавливаются в центральном положении, что является обратимым и зависит от глубины бессознательного состояния или анестезии.
Диагноз - вертикальный нистагм. В голове опухоль,зрение ухудшается...
Нистагм - тяжелая форма глазодвигательных нарушений, проявляющаяся в самопроизвольных колебательных движениях глаз и сопровождающаяся значительным снижением остроты зрения - слабовидением.
Нистагм - это повторяющиеся непроизвольные маятникообразные колебания глаз, которые могут быть физиологическими и патологическими. Так, нистагм, появляющийся в ответ на вращение оптокинетического барабана или тела в пространстве, является нормальным и служит для сохранения хорошего зрения. Движения глаз, осуществляющие фиксацию на объекте, называются фовеирующими, а те, которые отодвигают фовеа от объекта, - дефовеирующими. При патологическом нистагме каждый цикл движения обычно начинается непроизвольным отклонением глаза от объекта с последующим обратным рефиксационным скачкообразным движением. По направлению нистагм может быть горизонтальный, вертикальный, торсионный или неспецифический. По амплитуде нистагм может быть мелкокалиберный или крупнокалиберный (амплитуду нистагма определяют степенью отклонения глаз), а частота нистагма может быть высокой, средней и низкой (определяют по частоте колебаний глаз).
Код по МКБ-10
H55 Нистагм и другие непроизвольные движения глаз
Что вызывает нистагм?
Развитие нистагма может быть обусловлено воздействием центральных или местных факторов.
Нистагм обычно возникает при врожденном или раноприобретенном снижении зрения в связи с различными заболеваниями глаз (помутнения оптических сред, атрофия зрительного нерва, альбинизм, дистрофия сетчатки и др.), в результате чего нарушается механизм зрительной фиксации.
Физиологический нистагм
- Установочный нистагм - мелкий толчкообразный нистагм небольшой частоты при крайнем отведении взора. Быстрая фаза - в направлении взора.
- Оптокинетический нистагм - толчкообразный нистагм, вызванный повторяющимися движениями объекта в поле зрения. Медленной фазой является следящее движение глаз за объектом; быстрая фаза - саккадическое движение в противоположном направлении, таким образом глаза фиксируют следующий объект. Если оптокинетическая лента или барабан двигались справа налево, левая теменно-затылочная область контролирует медленную (следящую) фазу влево, а левая лобная доля - быструю (саккалическую) фазу вправо. Оптокинетический нистагм используется для выявления симулянтов, имитирующих слепоту, и для определения остроты зрения у маленьких детей. Он также может быть полезен при определении причины изолированной гомонимной гемианопсии (см. далее).
- Вестибулярный нистагм - толчкообразный нистагм, вызываемый измененным входом от вестибулярных ядер к центрам горизонтальных движений глаз. Медленная фаза инициируется вестибулярными ядрами, а быстрая - стволом мозга и фронтомезэнцефалическим путем. Ротаторный нистагм обычно связан с патологией вестибулярной системы. Вестибулярный нистагм можно вызвать калорической стимуляцией:
- Когда холодная вода влита в правое ухо, появляется левосторонний толчкообразный нистагм (т.е. быстрая фаза влево).
- Когда теплая вода влита в правое ухо, появляется правосторонний толчкообразный нистагм (т.е. быстрая фаза вправо). В запоминании направления нистагма помогает мнемоническое «COWS» (cold - opposite, warm - same), что в переводе означает: холод - противоположный, тепло - тот же.
- Когда холодная вода влита в оба уха одновременно, появляется толчкообразный нистагм с быстрой фазой вверх; теплая вода в обоих ушах вызывает нистагм с быстрой фазой вниз.
Нистагм моторного дисбаланса
Нистагм моторного дисбаланса появляется в результате первичных дефектов эфферентных механизмов.
Врожденный нистагм
Наследование может быть X-сцепленное рецессивное или aутосомно-доминантное.
Врожденный нистагм проявляется через 2-3 мес после рождения и сохраняется на протяжении жизни.
Симптомы врожденного нистагма
- Горизонтальный нистагм, обычно толчкообразного типа.
- Может быть ослаблен конвергенцией и не отмечается во время сна.
- Обычно имеется пулевая точка - направление взгляда, при котором нистагм минимален.
- При установке глаз в нулевой точке может отмечаться аномальное положение головы.
Кивательный спазм
Это редкое состояние между 3 и 18 мес.
Симптомы
- Односторонний или двухсторонний мелкоамплитудный высокочастотный горизонтальный нистагм с киванием головой.
- Нистагм часто асимметричный, с увеличением амплитуды при отведении.
- Могут отмечаться вертикальный и торзионный компоненты.
- Идиопатический кивательный спазм спонтанно разрешается к 3 годам.
- Глиома передних отделов зрительного пути, синдром пустого турецкого седла и порэнцефалическая киста.
Латентный нистагм
Связан с инфантильной эзотропией и не сочетается с вертикальной девиацией. Характеризуется следующим:
- Когда оба глаза открыты, нистагм отсутствует.
- Горизонтальный нистагм появляется при прикрывании одного глаза или уменьшении количества света, попадающего в глаз.
- Быстрая фаза в направлении незакрытого фиксирующего глаза.
- Иногда на манифестный нистагм наслаивается элемент латентного, поэтому если один глаз прикрыт, амплитуда нистагма увеличивается (латентно-манифестный нистагм).
Периодический альтернирующий нистагм
Симптомы
- Содружественный горизонтальный толчкообразный нистагм, периодически принимающий противоположное направление.
- Каждый цикл может быть разделен на активную фазу и фазу неподвижности.
- Во время активной фазы амплитуда, частота и скорость медленной фазы нистагма сначала прогрессивно увеличиваются, затем уменьшаются.
- Потом идет короткая, спокойная интерлюдия, продолжающаяся 4-20 сек, во время которой глаза совершают низкоамплитудные, часто маятникообразные движения.
- За этим следует сходная последовательность движений в противоположном направлении, полный цикл продолжается 1-3 мин.
Причины: заболевания мозжечка, демиелинизация, атаксия-телеангиэктазия (синдром Louis-Bar), лекарственные препараты, такие как фенитоин.
Конвергенционно-ретракционный нистагм
Вызывается одновременным сокращением экстраокулярных мышц, особенно медиальных прямых.
Симптомы
- Толчкообразный нистагм, вызываемый движением ленты для наблюдения ОКН вниз.
- Верхняя рсфиксационная саккада приводит глаза друг к другу в конвергенционном движении.
- Сочетается с ретракцией глаза в орбиту.
Причины: поражения претектальной области, такие как пинеаломы и сосудистые катастрофы.
Нистагм, «бьющий» вниз
Симптомы: вертикальный нистагм с быстрой фазой,. «бьющей» вниз, т.е. который легче вызывается при взгляде вниз.
- Патология краниоцервикального соединения на уровне foramen magnum, такие как мальформация Aniold-Cliiari и снрингобульбия.
- Лекарства (соединения лития, фенитоин, карбамазепин и барбитураты).
- Энцефалопатия Wernicke, демиелииизация и гидроцефалия.
Нистагм, «бьющий» вверх
Симптомы: вертикальный нистагм с быстрой фазой, «бьющей» вверх.
Причины: патология задней черепной ямки, лекарства и энцефалопатия Wernicke.
Возвратно-поступательный нистагм Maddox
Симптомы: маятникообразный нистагм, при котором один глаз поднимается и поворачивается кнутри, а другой глаз в то же время опускается и поворачивается кнаружи; таким образом, глаза поворачиваются в противоположном направлении.
Причины: параселлярныс опухоли, часто вызывающие битемпоральную гемианопсию, сирингобульбию и инсульт стволовой локализации.
Атаксический нистагм
Атаксический нистагм - это горизонтальный нистагм. возникающий в отведенном глазу пациента с межъядерной офтальмоплегией {см. далее).
Нистагм сенсорной депривации
Нистагм сенсорной депривации (глазной) является следствием нарушений зрения. Тяжесть состояния определяется степенью снижения зрения. Горизонтальный и маятникообразный нистагм может уменьшаться при конвергенции. Для уменьшения амплитуды нистагма пациент может принимать вынужденное положение головы. Причиной нистагма сенсорной депривации является тяжелое нарушение центрального зрения в раннем возрасте (например, врожденная катаракта. гипоплазия макулы). Как правило, нистагм развивается у детей в возрасте до 2 лет с двухсторонним снижением зрения.
Симптомы нистагма
При некоторых разновидностях нистагма сохраняется достаточно высокая острота зрения, в таких случаях причина его развития состоит в нарушениях регуляции глазодвигательного аппарата.
В зависимости от направления колебательных движений различают горизонтальный (наиболее часто наблюдаемый), вертикальный, диагональный и вращательный нистагм, по характеру движений - маятнико-образный (при равной амплитуде колебательных движений), толчкообразный (при разной амплитуде колебаний: медленной фазы - в одну сторону и быстрой - в другую) смешанный (проявляются то маятнико-образные, то толчкообразные движения). Толчкообразный нистагм называют лево- или правосторонним в зависимости от направления его быстрой фазы. При толчкообразном нистагме отмечается вынужденный поворот головы в сторону быстрой фазы. Этим поворотом больной компенсирует слабость глазодвигательных мышц, и амплитуда нистагма уменьшается, поэтому, если голова повернута вправо, слабыми считаются "правые" мышцы: наружная прямая правого глаза и внутренняя прямая левого глаза. Такой нистагм называют правосторонним.
Нистагм может быть крупнокалиберный (с амплитудой колебательных движений глаз более 15°), среднекалиберный (с амплитудой 15-5°), мелкокалиберный (с амплитудой менее 5°).
Для определения амплитуды, частоты и характера колебательных нистагмоидных движений используют объективный метод исследования - нистагмографию. При отсутствии нистагмографа характер амплитуды нистагма можно определить по степени смещения светового рефлекса от офтальмоскопа на роговице. Если световой рефлекс при колебательных движениях глаз перемещается от центра роговицы до середины расстояния между центром и краем зрачка, говорят о мелкокалиберном, мелкоразмашистом нистагме, если выходит за эти пределы - крупнокалиберном. Если движения обоих глаз неодинаковы, такой нистагм называют диссоциированным. Он наблюдается крайне редко.
Виды нистагма
- Толчкообразный нистагм с медленным дефовеирующим «дрейфующим» движением и быстрым корректирующим рефовеирующим толчкообразным движением. Направление нистагма обозначают направлением быстрого компонента, поэтому толчкообразный нистагм может быть правосторонним, левосторонним, верхним, нижним или ротаторным. Толчкообразный нистагм может быть подразделен на установочный (вестибулярный) и нистагм при парезе взора (медленный и обычно являющийся признаком поражения ствола мозга).
- Маятникообразный нистагм, при котором как фовеирующие, так и дефовеирующие движения являются медленными (скорость нистагма одинакова в обоих направлениях).
- Врожденный маятникообразный нистагм, - горизонтальный и имеет тенденцию переходить в толчкообразный при взгляде вбок.
- Приобретенный маятникообразный нистагм имеет горизонтальный, вертикальный и торсионный компоненты.
- Если горизонтальный и вертикальный компоненты маятникообразного нистагма находятся в фазе (т.е. происходят одновременно), воспринимаемое направление выглядит косым.
- Если горизонтальный и вертикальный компоненты не в фазе, направление выглядит эллиптическим или ротаторным.
Смешанный нистагм включает маятникообразный нистагм в первичной позиции и толчкообразный нистагм при взгляде вбок.
Диагностика нистагма
При обследовании больных с нистагмом важны результаты электрофизиологических исследований (электроретинограмма, зрительные вызванные потенциалы и др.), позволяющие уточнить диагноз, определить степень органических поражений, наличие амблиопии и определить тактику лечения.
При нистагме остроту зрения каждого глаза исследуют в очках и без очков, при прямом и вынужденном положении головы. В этом положении амплитуда нистагма обычно уменьшается и острота зрения становится выше. Этот критерий используют для решения вопроса о целесообразности выполнения оперативного вмешательства на глазодвигательных мышцах. Важно определить остроту зрения при двух открытых глазах (в очках и без очков), так как при бинокулярной фиксации амплитуда нистагма также уменьшается и острота зрения становится выше.
Лечение нистагма
Система мер по повышению зрительных функций при нистагме включает тщательно подобранную оптическую коррекцию для дали и близи. При альбинизме, дистрофии сетчатки, частичной атрофии зрительных нервов целесообразен подбор защитных и повышающих остроту зрения цветных светофильтров (нейтральных, желтых, оранжевых, коричневых) той плотности, которая обеспечивает наибольшую остроту зрения.
При нистагме нарушается также аккомодационная способность и отмечается относительная амблиопия, поэтому назначают плеоптическое лечение и упражнения по тренировке аккомодации. Полезны засветы через красный фильтр (на монобиноскопе), избирательно стимулирующие центральную зону сетчатки, стимуляция контрастно-частотными и цветовыми тест-объектами (прибор "Иллюзион", компьютерные упражнения по программам "Зебра", "Паучок", "Крестики", "EYE"). Эти упражнения можно выполнять последовательно для каждого глаза и при двух открытых глазах. Весьма полезны бинокулярные упражнения и диплоптическое лечение (способ "диссоциации", бинаримет-рия), также способствующие уменьшению амплитуды нистагма и повышению остроты зрения.
Медикаментозное лечение нистагма используют для улучшения питания тканей глаза, сетчатки (сосудорасширяющие препараты, комплекс витаминов).
Хирургическое лечение нистагма проводят для уменьшения колебательных движений глаз. При толчкообразном нистагме, когда диагностируют вынужденный поворот головы с повышением остроты зрения и уменьшением амплитуды нистагма в этой позиции ("зона покоя"), цель операции - перенести "зону покоя" в срединное положение. Для этого ослабляют более сильные мышцы (на стороне медленной фазы) и усиливают более слабые мышцы (на стороне быстрой фазы). В результате выпрямляется положение головы, уменьшается нистагм, повышается острота зрения.
НИСТАГМ (nystagmus ; греч. nystagmos дремота)- быстро повторяющиеся движения глазных яблок (дрожание глаз). Выделяют следующие виды Н.: вестибулярный, возникающий при раздражении рецепторов вестибулярного аппарата, и оптокинетический, появляющийся при раздражении зрительного анализатора (взгляд на равномерно движущиеся предметы) .Относительно редко встречаются и другие виды Н. (профессиональный, врожденный, фиксационный и установочный, произвольный).
Вестибулярный нистагм имеет важное значение для топической диагностики и отражает динамические изменения, происходящие в ц. н. с. и на периферии. Н. можно исследовать у больного независимо от тяжести состояния, даже в коме.
Анатомическими структурами, при помощи к-рых осуществляется вестибулярный Н., является нейроэпител ни ампул полукружных каналов, преддверный узел, преддверная часть преддверно-улиткового нерва, вестибулярные ядра на дне IV желудочка, перекрещенные (для горизонтального Н.) и неперекрещен-ные (для вертикального Н.) вести-булоглазодвигательные пути, идущие в восходящем направлении на дне IV желудочка к ядрам глазодвигательного (VI) и отводящего (III) нервов (рис.). Посредством вес-тибулоглазодвигательных связей, проходящих в заднем продольном пучке, вестибулярные импульсы достигают глазных мышц. Таким же образом происходят рефлекторные сочетанные отклонения глаз, в результате чего направление взгляда не меняется при перемене положения головы, осуществляется Н. и компенсаторная установка глаз. Механизм вестибулярного Н. тесно связан с механизмом движения глазных яблок. Эта связь осуществляется через сложную систему заднего продольного пучка. Часть его волокон связывает систему вестибулярных ядер с ядрами глазодвигательного и отводящего нервов.
Адекватным раздражениехм вестибулярного анализатора является движение эндолимфы в полукружных каналах. При этом возникает целый комплекс вестибулярных реакций (см.), в т. ч. вестибулярный H.
Вестибулярный Н. подразделяют на спонтанный, к-рый всегда является признаком патол, процесса на любом участке рефлекторной дуги, осуществляющей вестибулярный Н., и искусственно вызванный, или экспериментальный, Н., выявляемый с помощью калорической пробы или вращения (см. Вестибулометрия). Искусственно вызванный Н. обычно имеется и в норме, при патологии изменяются его показатели - длительность и характер; к этому виду относится и прессорный Н., возникающий при повышении давления воздуха в наружном слуховом проходе.
Спонтанный вестибулярный нистагм имеет следующие характеристики: направление, амплитуду, степень, биноку-лярность и монокулярность (диссоциированный Н.), преобладание в определенном направлении, меняющийся характер, чередование фаз, ритм.
О направлении спонтанного вестибулярного Н. судят по его быстрой фазе. Он может иметь различное направление: горизонтальное, вертикальное, диагональное, ротаторное, конвергирующее, смешанное (горизонтально-ротаторное). Горизонтальный Н. встречается наиболее часто и наблюдается при поражении средних отделов ромбовидной ямки. Вертикальный Н. обычно слабее выражен, редко бывает изолированным, чаще диагональным (горизонтальный и вертикальный). Вертикальный и диагональный Н. возникают при поражении верхних отделов ромбовидной ямки, а ротаторный Н.- при нарушении в ее нижних отделах. Конвергирующий Н., при к-ром глазные яблоки движутся навстречу друг другу,- симптом поражения среднего мозга.
В зависимости от амплитуды Н. делят на мелкий, средний и крупноразмашистый. При мелком Н. движения глазных яблок еле заметны и амплитуда их колебаний равна 1 - 2 мм, амплитуда крупноразмашистого Н. может достигать 8-10 мм; в редких случаях глазные яблоки двигаются во время Н. через всю глазную щель от наружной спайки до внутренней и обратно. Крупноразмашистый Н. характерен для стволового поражения мозга.
Спонтанный вестибулярный Н. в зависимости от направления взора, при к-ром он появляется, делят на три степени. Нистагм I степени появляется только при взгляде в сторону быстрой фазы H.; II степени возникает при прямом взоре; III степени имеет место при взгляде в сторону медленной фазы Н. Спонтанный вестибулярный Н. обычно усиливается при взгляде в сторону быстрой фазы, а появление спонтанного Н. при прямом взгляде и в сторону медленной фазы указывает на более сильное раздражение вестибулярного аппарата.
Обычно в нистагм вовлекаются оба глаза (бинокулярный Н.). Нередко при стволовых поражениях вестибулярного аппарата глазные яблоки участвуют в Н. не одинаково: один глаз движется с большей амплитудой, а другой - с меньшей. В редких случаях в Н. принимает участие только один глаз, а другой остается неподвижным (монокулярный Н.). Монокулярный Н. может быть следствием поражения заднего продольного пучка либо ядер глазодвигательного и отводящего нервов.
Нередко спонтанный Н. превалирует в каком-нибудь направлении. Превалирование Н. может быть по его степени, когда Н. появляется при меньшем угле отведения глаз или даже при прямом взгляде, а также по амплитуде и тоничиости. Чаще превалирующим бывает горизонтальный Н., реже вертикальный. Превалирование горизонтального Н. в каком-нибудь направлении указывает на неравномерное, асимметричное поражение лабиринтов, корешков VIII пары черепных нервов. При остром выпадении функции одного из лабиринтов (гнойные лаби-ринтиты, тромбозы лабиринтной артерии, трещины пирамиды височной кости) возникает спонтанный Н., направленный в сторону здорового лабиринта, и исчезает через 2-3 нед.
Меняющийся спонтанный Н. называют нистагмом положения или позиционным, т. к. он нередко меняется или появляется только в онределен-ных положениях. Так, при перемене положения Н. может изменять амплитуду, степень, частоту (наиболее часто), направление или возникает только в определенных положениях больного, или резко изменяет свой характер без изменения положения (при опухолях мозжечка и IV желудочка).
Спонтанный вестибулярный К. складывается из ритмично чередующихся быстрой и медленной фаз. За время медленной фазы глазные яблоки медленно отводятся; при достижении ими нек-рой амплитуды отведения возникает быстрая фаза Н., на протяжении к-рой глазные яблоки возвращаются в исходное положение. Нормальное соотношение между быстрой и медленной фазами по длительности обычно равно 1:3, 1: 5. В зависимости от характера чередования фаз Н. делят на следующие виды. Маятникообразный, дрожательный, или ундули-рующий, Н., при к-ром медленная и быстрая фазы одинаковы и движения глаз напоминают движения маятника, как правило, не связан с поражением вестибулярной системы, а обусловлен пониженным зрением, возникшим в раннем детстве, и нарушением фиксации взора. В редких случаях грубого первичного стволового поражения (опухоли моста, инсульты, энцефалиты) появляется маятникообразный дрожательный Н. вестибулярного генеза.
Клонический толчкообразный Н. встречается при компенсированной форме центрального вестибулярного синдрома, возникающего при поражении периферического отдела вестибулярного анализатора.
Тонический Н. наблюдается при инсультах в остром периоде, при средней и тяжелой степени черепномозговой травмы, в острой стадии стволового энцефалита, в период декомпенсации гипертензивного синдрома при опухолях головного мозга (см. Гипертензивный синдром).
Резко выраженная неравномерность Н. по амплитуде, ритму, длительности чередования фаз характерна для выраженного стволового поражения (инсульты, стволовые опухоли и энцефалиты). Выпадение быстрой фазы Н., когда глазные яблоки во время проведения калорической пробы «уплывают» в сторону медленной фазы и остаются неподвижными,- грозный симптом, характерный для больных в коматозном состоянии. При еще более глубоком коматозном состоянии выпадает также медленная фаза Н.
В зависимости от локализации выделяют периферический и центральный спонтанный вестибулярный II. Периферический спонтанный Н. возникает при повреждении лабиринта или корешка VIII пары черепных нервов. По направлению этот вид спонтанного Н. бывает горизонтально-ротаторным, реже ротаторным. Вертикальный, диагональный и конвергирующий Н. при периферическом поражении не встречаются. При гибели одного из лабиринтов спонтанный Н. направлен в здоровую сторону, а при раздражении одного из лабиринтов - в сторону раздражаемого лабиринта. Характер Н. ритмичный, с правильным чередованием фаз, бинокулярный. Он часто сопровождается повышением вестибуловегетативных и вес-тибулосенсорных реакций, а также другими вестибулосоматическими реакциями (спонтанным отклонением рук и туловища), при этом отклонение совпадает по направлению с медленной фазой спонтанного Н. Периферический Н. исчезает через 2-3 нед. в связи с компенсаторной перестройкой в центральных отделах вестибулярного анализатора.
Центральный спонтанный Н. в отличие от периферического обусловлен повреждением вестибулярных ядер и вестибулоглазодвигательных связей в системе заднего продольного пучка. По направлению наряду с горизонтальным и ротаторным встречаются вертикальный, диагональный и конвергирующий Н.; часто Н. становится дизритмичным, тоничным, монокулярным. Реакция отклонения рук и туловища при этом не всегда соответствует медленной фазе спонтанного Н. (вестибулярная дисгармония). При выраженном центральном Н. у больных нередко отсутствует головокружение и не наблюдаются ве-стибуловегетативные реакции. Центральный Н. может оставаться очень длительно, иногда на всю жизнь.
Для суждения о топике спонтанного Н. необходимо анализировать признаки спонтанных вестибулярных нарушений, данные исследования экспериментальных вестибулярных проб и слуха, а также учитывать клин, картину заболевания. Вестибулярные симптомы, в т. ч. и вестибулярный Н., особенно четко проявляются при остром развитии патол, процесса, напр, при остром лабиринтите (см)., остром отеке лабиринта при приступе болезни Меньера (см. Меньера болезнь), в острохм периоде черепно-мозговой травмы (см.), инсульта (см.), субарахноидальных кровоизлияний, при быстро нарастающей гипертензии вследствие злокачественных опухолей мозга. Наиболее часто спонтанный Н. возникает при поражении лабиринта и стволовых отделов мозга в задней черепной ямке (моста). При опухолях задней черепной ямки спонтанный Н. встречается в 92% случаев, сильно варьирует по направлению, степени, амплитуде, характеру чередования фаз в зависимости от локализации, величины, направления роста, характера опухоли и возраста больных. Чем ближе опухоль расположена к первичной дуге вестибулярного рефлекса (вестибулярные ядра, вестибуло-окуломоторные связи в заднем продольном пучке на дне IV желудочка), тем резче выражен спонтанный H.
Так, напр., при опухолях моста спонтанный Н. встречается в 100% случаев, мостомозжечкового угла - в 95%, IV желудочка - в 92,7%, мозжечка - в 84,2% случаев. При опухолях полушарий большого мозга спонтанный Н. встречается лишь в 11 -12% и значительно слабее выражен, чем при опухолях задней черепной ямки.
Спонтанный Н. часто встречается при трещинах пирамиды височной кости, в остром периоде любой черепно-мозговой травмы, при сосудистых нарушениях в вертебральнобазилярной системе, при стволовых энцефалитах, арахноидитах и арах-ноэнцефалитах, локализующихся преимущественно в задней черепной ямке, при рассеянном склерозе.
Обычно спонтанный Н. исследуют визуально (нистагмоскопия) или регистрируют (нистагмография). Широкое распространение получил метод электронистагмографии (см.), позволяющий точно регистрировать нистагм.
Исследование Н. проводят в следующей последовательности: при прямом взоре; при крайних отведениях взора; наклонах головы в стороны и назад; в положении лежа на спине и на боку. Часто спонтанный Н. особенно резко меняется при наклонах головы в стороны и при лежании больного на боку (нистагм положения).
Для уточнения диагноза применяют функц, нагрузки на вестибулярный аппарат, используя при этом калоризацию, вращение и гальванический ток.
Искусственно вызванный вестибулярный нистагм бывает калорический, вращательный, послевращательный и прессорный; значительно реже исследуется гальванический Н.
Под калорическим Н. подразумевают движения глазных яблок, возникающие при искусственном охлаждении или согревании лабиринта. Тепло или холод вызывают движение эидолимфы в полукружных каналах (холодные частицы опускаются вниз, горячие поднимаются вверх), к-рое является адекватным раздражителем вестибулярного анализатора. Существует несколько вариантов проведения калорической пробы; наиболее рациональным считают вливание в наружный слуховой проход 100 мл воды t°25° в течение 10 сек. В случае отсутствия реакции вливают воду с t° 19°. При наличии четкой асимметрии вестибулярных рефлексов, полученных с обоих лабиринтов, вливают 100 мл горячей воды (св. 37°). В норме калорический Н. по данной методике появляется через 25-30 сек. и длится 50-70 сек. Иногда в норме калорический Н. отсутствует, но всегда остается четким реактивное отклонение рук в сторону медленной фазы Н. при закрытых глазах после калоризации. Калорическая проба позволяет исследовать каждый лабиринт в отдельности. Для раздражения горизонтального полукружного канала ему придают вертикальное положение, для чего голову больного запрокидывают на 60° назад. При раздражении горизонтального полукружного канала холодной водой возникает горизонтальный калорический Н., к-рый направлен в сторону, противоположную исследуемому уху, а при вливании горячей воды (св. 37°) возникает Н., направленный в сторону исследуемого уха. Изменение калорического Н. может быть по длительности (нормальное, повышенное, сниженное, отсутствие реакции) и по качественным характеристикам, к-рые имеют то же значение, что при спонтанном вестибулярном Н.
При периферическом и ядерном поражении вестибулярного анализатора при калоризации горячей и прохладной водой выраженность Н. зависит от исследуемого лабиринта: независимо от направления калорического Н. реакции от лабиринта будут нормальные, повышены или снижены. При подкорковых очагах при горячей и холодной калоризации Н. будет выражен больше в одном направлении, чаще в сторону очага поражения, независимо от того, какой лабиринт раздражается. Отчетливые вестибулярные асимметрии калорического Н. по перифе-рическо-ядерному или подкорковому типу встречаются обычно в декомпенсированной фазе заболеваний ц. н. с. и при поражении периферического отдела вестибулярного анализатора.
Вращательный и послевращатель-ный Н. возникают во время и после вращения. При этом всегда раздражаются одновременно правый и левый полукружные каналы, однако, по закону Эвальда, наибольшее раздражение будет в том полукружном канале, где ток эндолимфы идет в направлении к ампуле: данное более сильное раздражение маскирует раздражение от другого лабиринта, где ток эндолимфы идет от ампулы.
Поэтому вращательный Н. направлен в сторону вращения, а после-вращательный - в противоположную сторону. Вращение - более сильный и кратковременный раздражитель, чем калоризация. Вращательную пробу производят либо в кресле Барани, либо на специальных вестибулярных стендах с электронным управлением, позволяющих точно дозировать в широких диапазонах угловые положительные и отрицательные ускорения, скорости вращения и стоп-стимул, проводить вращение по самым различным программам и объективно регистрировать вестибулярные рефлексы.
У здоровых людей, а также при одностороннем выпадении вестибулярной функции послевращатель-ный Н. сохраняется при интенсивном вестибулярном раздражении. Выпадает послевращательный Н. только при двусторонней гибели лабиринтов или корешков вестибулярных нервов (двусторонние тотальные невриты VIII пары черепных нервов после менингита, применения ототоксических антибиотиков), а также в декомпенсированной фазе диэнцефально-подкоркового поражения, но в последнем случае резко повышаются вестпбуловегетативные, сенсорные и двигательные реакции. Прессорный Н. можно вызвать непосредственно при надавливании пальцем на козелок. Появление прессорного Н. указывает на наличие деструктивного процесса (фистулы) в костной стенке лабиринта, чаще горизонтального полукружного канала, вследствие хрон, гнойного воспаления среднего уха (см. Отит).
Гальванический Н. наступает под влиянием раздражения лабиринта постоянным электрическим током.
Оптокинетический нистагм вызывается искусственно, вращением перед глазами исследуемого специального барабана; как и вестибулярный, имеет медленную и быструю фазу, но рефлекторный путь его другой: зрительное раздражение от сетчатки идет через зрительные пути к затылочной доле мозга, откуда начинается оптомоторный путь, к-рый перекрещивается в верхних отделах ствола мозга на уровне задней черепной ямки и заканчивается в вестибулярных ядрах, а раздражение через систему вестибулоглазодвигатель-ных связей идет к глазодвигательным ядрам.
Нарушения оптокинетического Н. имеют важное практическое значение в клинике. При поражении периферического вестибулярного анализатора оптокинетический Н. не изменяется, при возникновении очагов поражения в задней черепной ямке он направлен в сторону очага поражения. Очаги поражения в полушариях мозга вызывают контралатеральное выпадение или ослабление горизонтального оптокинетического Н. (при локализации очагов поражения в затылочной и височной областях появляется гомонимная гемианопсия на стороне, противоположной поражению, а в лобной области - протекает без гемианопсии).
Другие виды нистагма. Профессиональный Н. углекопов, шахтеров, связанный с нарушением фиксации взора при слабой освещенности, работе в полусогнутом положении, имеет дрожательный маятникообразный характер. В связи с улучшением условий труда в шахтах эта патология встречается редко.
Врожденный (наследственный) Н. часто сопровождает другие наследственные заболевания нервной системы; он обусловлен недостаточным развитием вестибулярной системы.
Фиксационный и установочный Н. возникают у здоровых людей при крайнем отведении взора. Фиксационный Н. более длительный, установочный - быстро исчезающий. Обусловлены эти виды Н. утомлением глазных мышц при крайнем отведении взора.
Произвольный Н. вызывается в редких случаях гл. обр. у лиц, обладающих возможностью сокращения и других мышц, не подчиняющихся в норме произвольной деятельности (напр., движение ушами).
Библиография: Агеева-Майкова О.Г. и Жукович А. В. Основы оторино-ларингоневрологпи, М., 1960; Благовещенская Н. С. Клиническая отоневрология при поражениях головного мозга, М., 1976; Дифференциальная диагностика отогенных и сосудистых вестибулярных нарушений, Исследование позиционного нистагма, Методические рекомендации, сост. Г. М. Григорьев, Челябинск, 1976; Калиновская И. Я. Стволовые вестибулярные синдромы, М., 1973; X e ч и н а ш в и ли С. Н. Вестибулярная функция, Тбилиси, 1968, библиогр.; К e х а й о в А. Н. Диференциалнодиа-гностични проблеми в отоневрологията, София, 1962, библиогр.; К t о n a s P. Y. а. о. Effect of electronic filters on electro-nystagmographic recordings, Arch. Otola-rvng., v. 101, p. 413, 1975; Ryu J. H. a". McCabe B. F. Central vestibular compensation, ibid., v. 102, p. 71, 1976; Spector M. Electronystagmographic findings in central nervous system disease-Ann. Otol. (St Louis), v. 84, p. 374, 1975, Tantchev K. S. Particularites diffe; rentielles et diagnostiques du nystagmus de position peripherique et centrale, Rev. Laryng. (Bordeaux), t. 95, suppl., p. 449, 1974.
H. С. Благовещенская.
Нистагмом называют повторяющееся, неконтролируемое, колебательное и быстрое движение глазных яблок. Его развитие может быть обусловлено самыми различными факторами местного или центрального генеза. Он может появляться у здоровых людей, например, при стремительном вращении туловища или при наблюдении за быстро передвигающимися предметами; или же быть симптомом заболевания внутреннего уха, зрительной системы или поражения головного мозга различного происхождения.При различных заболеваниях этот симптом практически всегда сопровождается значительным ухудшением остроты зрения .
Причины нистагма
Основной причиной нистагма становится нестабильное функционирование глазодвигательной системы. Подобную ее неустойчивость могут вызывать многие факторы. К ним относятся:- наследственная предрасположенность;
- родовые травмы;
- травмы головы;
- дистрофия сетчатки;
- атрофия зрительного нерва;
- болезнь Меньера;
- инфекционные воспаления уха;
- прием некоторых лекарственных препаратов;
- альбинизм;
- опухоли;
- инсульт;
После восстановления ориентации в пространстве нехарактерные движения глазных яблок полностью исчезают. Появление нистагма в спокойном состоянии всегда указывает на то, что нервная система не может самостоятельно восстановиться из-за патологии.
Симптомы нистагма
Нистагм практически всегда развивается на фоне основного заболевания, и его симптомы протекают параллельно признакам основного недуга. Больной может отмечать появление чрезмерной светочувствительности, частые головокружения , снижение остроты зрения , а увиденное как бы расплывается, или дрожит. При осмотре глаз больного наблюдаются нехарактерные колебательные движения глазных яблок, которые могут быть различными по направлению.
Нистагм по направлению движений глазных яблок может быть:
- горизонтальным (встречается наиболее часто) – влево-вправо;
- вертикальным – вниз-вверх;
- диагональным – по диагонали;
- вращательным (ротаторным) – по кругу.
- ассоциированный – одинаковые движения обоих глаз;
- диссоциированный – глаза двигаются по-разному и в разные стороны;
- монокулярный – движения появляются только в одном глазу.
- маятникообразный – амплитуда движений одинаковая;
- толчкообразный – амплитуда движений различна (медленная в одну из сторон и быстрая в другую);
- смешанный – амплитуда движений сочетает в себе признаки предыдущих типов.
По интенсивности колебательных движений нистагм может быть:
- мелкокалиберным – амплитуда движений менее 5 o ;
- среднекалиберный – амплитуда движений 5-15 o ;
- крупнокалиберный – амплитуда движений превышает 15 o .
У каждого вида нистагма есть свои характерные симптомы.
Виды нистагма
Нистагм классифицируется по различным параметрам. Он может быть:- физиологическим – появляется у взрослых и здоровых людей в ответ на различные раздражители нервной системы;
- патологическим – вызывается патологическими состояниями и заболеваниями.
- врожденный – аномалии зрительной моторики проявляют себя вскоре после рождения ребенка и сохраняются на протяжении всей жизни; обычно является толчкообразным и горизонтальным;
- приобретенный – нарушения зрительной моторики вызываются нарушениями центральной или периферической нервной системы; может проявляться в любом возрасте.
- оптический – является следствием серьезного нарушения зрения и начинает проявлять себя на 2-3 месяце жизни; в большинстве случаев маятникообразный и ослабевает при конвергенции (попытке фокусирования взгляда на одном предмете);
- латентный – часто встречается у детей с амблиопией и косоглазием , проявляется только при закрытии одного глаза веком, является толчкообразным, и его быстрая фаза направляется в сторону открытого глаза;
- кивательный спазм – встречается очень редко в возрасте 4-14 месяцев, сопровождается кривошеей, киванием головой и нистагмом; в большинстве случаев кивательные движения головы не совпадают по скорости, направлению и частоте с движениями глазных яблок, которые могут быть различными по направлению.
Приобретенный нистагм
имеет следующие разновидности:- центральный – вызывается заболеваниями центральной нервной системы (инсульты , опухоли, демиелинизация ствола мозга или мозжечка и др.); симптоматика разнообразна, может сопровождаться головокружениями, изменяться и проявляться постоянно или периодически;
- периферический – вызывается поражениями вестибулярного анализатора в его периферической части (чаще при инфекциях лабиринта или преддверно-улиткового нерва, травмах или синдроме Меньера);движения глазных яблок горизонтальные, являются преходящими, возникают резко и протекают на фоне головокружений, длятся несколько суток и затем полностью исчезают; могут сопровождаться нарушениями слуха и равновесия.
Одни разновидности нистагма указывают на место расположения того или иного поражения, а другие – на определенное заболевание.
Физиологический нистагм
Физиологический нистагм наблюдается у здоровых людей при воздействии на них различных раздражителей.Он может проявлять себя несколькими формами:
- установочный нистагм – небольшой по своей частоте, мелкий и толчкообразный, в быстрой фазе направлен по направлению взгляда, проявляется при крайнем отведении взора;
- вестибулярный – появляется при вращении или проведении калорической пробы (холодная вода вливается в левое или в оба уха, теплая вода вливается в правое или в оба уха), является толчкообразным;
- оптокинетический – в медленной фазе глаза двигаются за объектом, а в быстрой фазе появляются саккадические (скачкообразные) их движения в противоположную сторону; нистагм является толчкообразным, вызывается повторяющимся движением предмета в поле зрения.
Патологический нистагм
Патологический нистагм наблюдается при поражениях и заболеваниях различного генеза.Он может проявляться в таких формах:
- глазной (или фиксационный);
- профессиональный;
- лабиринтный (или периферический);
- нейрогенный (или центральный).
Глазной нистагм
Этот вид нистагма развивается при ранней приобретенной слабости зрения или является врожденным. Колебательные движения глазных яблок вызываются расстройством функции зрительной фиксации или механизма, регулирующего эту фиксацию.Движения глазных яблок при глазном нистагме различны по своей амплитуде и характеру. Острота зрения в большинстве случаев значительно снижается (0,3 и менее). Иногда у больного появляется вынужденное положение головы. Поражение зрительной системы возникает или с рождения, или в раннем возрасте. С течением лет его характер практически не изменяется. При обследовании, в случае приобретенного нистагма, выявляются помутнения хрусталика и роговой оболочки, альбинизм, колобома желтого пятна, пигментная дегенерация сетчатки или атрофия зрительного нерва.
Профессиональный нистагм
Этот вид нистагма характерен для работников шахт с многолетним стажем работы. Его вызывает постоянное напряжение зрительной системы, хроническая интоксикация различными газами (метан, угарный газ), плохое освещение и вентиляция шахт.Движения глазных яблок являются при этом нистагме ротаторными или смешанными, усиливаются при нагибании, могут сопровождаться светобоязнью и подрагиванием век и головы, сужением полей зрения и ухудшением адаптации. Как правило, данный вид нистагма прогрессирует с увеличением стажа работы в шахте и приводит к значительному ухудшению зрения .
Лабиринтный нистагм
Этот вид нистагма развивается на фоне поражения внутреннего уха. Он является ротаторным или горизонтальным, а его быстрая фаза направлена в сторону пораженного лабиринта. В большинстве случаев движения глазных яблок имеют крупнокалиберную (размашистую) амплитуду. Колебания глаз ритмичны и толчкообразны. Протекает недлительно – несколько дней или недель.Нейрогенный нистагм
Развивается при нарушении вестибулярного глазодвигательного рефлекса. Нейрогенный нистагм может быть вызван травмами различных отделов центральной нервной системы; воспалительными, опухолевыми или дегенеративными патологиями.Выраженность его проявления зависит от характера самого поражения. Типичными его разновидностями являются:
- абдукционный нистагм – толчкообразный, наблюдается при движении глазного яблока к виску, характерен для межъядерной офтальмоплегии;
- нистагм Ерунса – толчкообразный, горизонтальный; его низкая амплитуда наблюдается при движении глазного яблока в противоположную сторону, а высокая амплитуда определяется при направлении взгляда в сторону с поражением; характерен для опухолей мостомозжечкового узла.
Нистагм у детей
Нистагм у детей проявляется тем, что ребенок не способен фиксировать свой взгляд, и его глаза постоянно совершают колебательные движения непроизвольного характера (как бы "бегают").Причиной появления патологического нистагма в детском возрасте могут быть различные нарушения врожденного или приобретенного характера. Самыми распространенными причинами могут стать:
- родовая травма;
- нарушения в центральной нервной системе;
- альбинизм.
Характерные особенности нистагма наблюдаются при таком наследственном заболевании, как альбинизм. Оно проявляется уменьшением или полным отсутствием пигмента в волосах, коже и глазах. Встречается и глазная форма альбинизма, при которой пигмент отсутствует только в глазах. Это приводит к нарушению деятельности нервных клеток сетчатки глаза и зрительного нерва. Эти изменения и вызывают нистагм.
Нистагм у новорожденных
Нистагм у новорожденных проявляется не сразу, т. к. при рождении их зрительная система развита не до конца: глазки не могут фиксировать объект, острота зрения еще низка, и глаза еще "блуждают". Такое состояние не может классифицироваться как нистагм. Уже к первому месяцу жизни ребенок в норме может четко фиксировать объект и следить за игрушкой. Если же этого не происходит, то врач может заподозрить появление нистагма.Как правило, нистагм в полной мере проявляется на 2-3 месяце жизни ребенка, и до года врачи воспринимают его как временное отклонение, косметический дефект и вариант нормы. В большинстве случаев появление нистагма связано с незрелостью зрительного аппарата, которое может устраняться до года естественным путем и не нуждается в лечении. Такие дети наблюдаются неврологом и офтальмологом до года. Лечение назначается только при выявлении патологии, которая способна вызывать патологический нистагм.
Диагностика
Диагностика нистагма всегда разностороння. На офтальмологическом осмотре врач оценивает характеристики нистагма. Далее проводится ряд дополнительных исследований:- острота зрения (в очках и без, при обычном и вынужденном положении головы);
- состояние глазного дна, сетчатки, зрительного нерва и глазодвигательного аппарата;
- состояние оптических сред глаза;
- зрительные вызванные потенциалы;
- электроретинограмма.
- электрофизиологические исследования – электроэнцефалограмму (ЭЭГ), эхо-энцефалографию (Эхо-ЭГ);
- МРТ головного мозга.
Лечение
Лечение нистагма в большинстве случаев сложное, комплексное и длительное. Оно проводится на фоне лечения основного заболевания или патологии.Оптическая коррекция зрения
Для повышения остроты зрения проводится тщательная оптическая коррекция – подбор очков или контактных линз для близи и дали.При выявлении альбинизма, атрофии зрительных нервов и дистрофических изменений сетчатки рекомендуется применение очков со специальными светофильтрами (оранжевыми, нейтральными, желтыми или коричневыми) такой плотности, которая способна обеспечить наибольшую остроту зрения. Помимо этого, светофильтры выполняют защитную функцию.
Плеоптическое лечение
Для нормализации амблиопии и аккомодационных способностей глаза, которые сопровождают нистагм, назначается плеоптическое лечение (стимуляция сетчатки) и специальные упражнения для глаз. Пациенту рекомендуются:1. Засветы на монобиноскопе через красный фильтр, что стимулирует центральную часть сетчатки.
2. Стимуляция цветовыми и контрастно-частотными тестами (компьютерные упражнения "Крестики", "Зебра", "Паучок", "EYE", прибор "Иллюзион").
Упражнения выполняются последовательно для правого и левого глаза, а затем – при открытых глазах.
Хорошие результаты дает применение диплоптического лечения (бинариметрия или способ "диссоциации") и бинокулярные упражнения. Они способствуют повышению уровня зрения и уменьшают амплитуду нистагма.