Многоформная экссудативная эритема лечение у детей. Полиморфная (многоформная) экссудативная эритема: фото, что это, причины, откуда берется, как выглядит и как лечить? Подробнее о причинах токсико-аллергической эритемы

Острый воспалительный процесс, касающийся дерматологических покровов и слизистых покровов. Характеризуется возникновением значительного числа высыпных полиморфных компонентов.

Болезнь различается повторным появлением, обострение происходит весной и в осеннее время. Заболевание бывает в любом возрасте, однако чаще всего фиксируется у детей.

В связи с серьезностью состояния больного и выраженности основных проявлений выделяют 2 формы экссудативной эритемы:

Легкую , протекающую без проявленных патологий общего состояния больного. При данной форме отсутствуют поражения слизистых слоев.

Тяжелую , для которой свойственны дерматологические высыпания и поражение слизистой, сопровождаемые совместными нарушениями от простого недомогания до крайне трудного общего состояния.

Сыпь предполагает собою розоватые пятнышка и красные папулы. Такое покраснение стремительно разрастается до 2-3 см.

Полиморфная и экссудативная эритема появляется у лиц юного и среднего возраста, в большей степени представителей сильного пола, однако встречают кроме того у ребенка и у людей преклонного возраста.

В типичных вариантах возникновению сыпи предшествуют субфебрильная температура, болезненное состояние, головная боль, продолжающиеся от 3 до 7 суток.

Злокачественная экссудативная эритема поражает людей от двадцати до сорока, при этом частота ее среди представителей сильного пола в 2 раза больше. Но описаны отдельные случаи среди детей.

Откуда берется болезнь

Предполагается, чтоэкссудативная эритема у 70% больных провоцируется понижением иммунитета на фоне затяжных бактериальных инфекций. Воспаление верхнечелюстной пазухи, воспалительный процесс в ухе, воспалительный процесс, протекающий в небных или глоточных миндалинах, не специфическое инфекционное заболевание почек увеличивают восприимчивость организма к болезнетворным микроорганизмам. Заболевание так же может локализоватьсяв полости вашего рта.

У других 30% людей формируется токсико-аллергическая форма болезни. Сыпь возникает после вакцинации, включения сывороток, приема лекарств — производных от барбитуровой кислоты.

Подробнее о причинах аллергической формы

Инфекционно-аллергическая форма – наиболее популярная вариация болезни. Она характеризуется возникновением синих красноватых пятен с отеками (округленной формы), отграниченных от здорового эпидермиса. В пятнышках образовываются везикулы (пузырьки).

Инфекционно-аллергическая вариация в основном локализуется на верхних конечностях, и может появляться совместно со жжением, незначительным болевым синдромом. Рассмотрим, как выглядит форма эритемы на фото.

Высыпания сохраняются на протяжении времени от 7 до 14 дней, а далее пропадают, при этом остается коричневая пигментация. Эта форма попадается в 80% ситуаций и как правило вызывается инфекцией герпеса. В некоторых случаях виновниками являются бактериальные либо вирусные инфекции, а кроме того реакция на лекарства.

Подробнее о причинах токсико аллергической эритемы

Токсико-аллергической форма мультиформной и экссудативной эритемы не характерна сезонность рецидивов, как правило, ее формированию предшествуют общие признаки. В некоторых случаях данные признаки протекают, в основном в варианте температурной реакции, могут возникать высыпания при распространенном типе болезни.

Для традиционного вида многоформной экссудативной эритемы с поражением слизистых слоев свойственны перемены как в эпителиальном, так и в соединительнотканном слое. В одних вариантах прослеживаются большие перемены в эпителиальном покрове в варианте некроза, в иных - перемены в соединительнотканном покрове в варианте стремительно сформулированного отека с образованием пузырей.

Другие причины

Ученые акцентируют несколько вызывающих условий, оказывающих большое влияние на формирование болезни экссудативная эритема:

• при воспалении придатков носа;
• системном поражение околозубной ткани (пародонта);
• при ангине;
• наличие заболеваний, вызываемая вирусом герпеса;
• непереносимость отдельных фармацевтических веществ;
• переохлаждение организма;
• снижение иммунитета.

Большую значимость представляет гиперчувствительность организма к раздражающим условиям, стрессу. Вызвать формирование заболевания эритема многоформная могут травмы покровов, превышение ультрафиолетового излучения, перегревание.

Симптомы в начале болезни

Экссудативная эритема чаще фиксируется у ребенка в возрасте 5-7 лет и считается результатом аллергических взаимодействий на провоцирующие агенты (медикаменты, домашнюю химию, пищевые продукты питания).

Появлению полиморфных высыпаний традиционно предшествует внезапное осложнение общего здоровья. У детей возникает жар, суставные и головные боли. Высыпные компоненты потрясают в то же время слизистую полости рта. Все многообразие высыпных компонентов можно проанализировать на фото эритемы у ребенка.

Клинические признаки заболевания у ребенка и взрослых схожи. В особенности трудно болезнь проходит при поражении слизистых полости рта. Ребенок отказывается от приема еды. Это ещё более истощает и так обессиленного ребенка и снижает защиту организма. Экссудативная эритема у маленьких детейимеет рецидивирующий вид и может время от времени напоминать о себе в течение целой жизни, однако в отдельных вариантах болезнь внезапно пропадает к 17 годам.

Недуг характеризуется острым началом и возникновением гриппоподобных признаков:

• повышение температуры туловища;
• боль в горле и головная боль;
• суставные боли;
• першение горла, покашливание;
• общее болезненное состояние, бессилие;
• потеря аппетита;
• мышечные боли, ломота в теле;
• увеличение лимфатических узлов.

Дальнейшая симптоматика

Площадь эрозий может расти, они предрасположены к слиянию между собою, вследствие которого источники разносятся на значительную область плоскости слизистой, нанося проявленную боль, еще более усиливающуюся при приеме еды и разговоре. У ребенка это ведет к отказу есть и стремительному обезвоживанию организма с формированием тяжелого состояния.

Затем в алой кайме губ эрозии покрываются коричневатым фибринозным иногда и коричневыми кровянистыми корками, а в оральной полости -налетом. Многоформнаяэкссудативная эритема в полости рта сопровождается, помимо проявленной болезненности, увеличенным слюноотделением и воспалением десен.

Спустя 1–2 дней после начала заболевания кожа поражается очагами величиной с зерно. Заражение прогрессирует, компоненты сыпи добиваются 2–3 см в диаметре. Папулы немного поднимаются над поверхностью покровов, имеют алую расцветку. В середине возникает синюшность.

Подробнее о характере сыпи

Полиморфная эритема отличается появлением полиморфной сыпи (папулы, везикулы, буллы, геморрагии). Сыпь предполагает собою отчетливо видимые розовые либо алые папулы, сопровождаемые отечностью. Они предрасположены к быстрому разрастанию, их диаметр достигает в некоторых случаях до 3 см.

По мере формирования болезни центр папул начинает западать, приобретая синий окрас. На их участке возникают пузыри с экссудатом из крови или прозрачной белковой жидкости, выделяемой серозными оболочками. Аналогичные образования начинают появляться и на здоровой плоскости эпидермиса. Высыпь характеризуется жжением или усиленно проявленным свербежом.

Через 1-2 дня, а в некоторых случаях на 4 – 6 день от начала первых признаков и в течение 1,5 – 2 недель повторно на коже возникают высыпания, после чего общее положение пациента немного улучшается.

Сыпь имеет тип маленьких (1-2 миллиметров) пятен наглядно-красной окраски и округленной формы, немного возвышающихся над уровнем кожи за счет отечного валика. Они стремительно возрастают в объемах и добиваются в диаметре 20 миллиметров.

В то же время с пятнышками возникает и узелково-папулезная высыпь подобных же объемов и с точными контурами. Высыпания не имеют направленности к слиянию между собою и характеризуются чувством жжения.

Пятна и папулы в центральной части спустя 1-2 дня обретают коричневый либо тусклый фиолетово-синюшный тон. Между данными 2 участками находится тусклый возвышенный венчик (признак кокарды). Позже в центре папулы либо пятнышка образовывается сыпь с водянистым содержимым, а затем стенки ссыхаются.

Локализация сыпи

Характерной для многоформной эритемы считается строгая симметричность местоположения высыпаний. Элементы локализуются в большей степени на плоскости предплечий и передней плоскости голеней, в большей степени в области локтевых и коленчатых суставов, на передней плоскости стоп и кистях рук, в особенности по внешней плоскости.

Реже высыпь возникает на ладошках и подошвах, при этом в данных вариантах последние обретают разлитую сине-фиолетовую расцветку. В то же время новые высыпания появляются на плечах и в некоторых случаях на лице (в основном в зоне красноватой каймы губ), на шее, на коже грудины, в зоне промежности и крайней плоти. Изображены также отдельные эпизоды единичных компонентов на волосистой части головы.

Полиморфная эритема характеризуется появлением симметричной сыпи по телу и даже слизистой рта. Буллезная эритема локализуется на разгибательных поверхностях конечностей.

У 5% больных высыпь локализована только на слизистых слоях оральной полости:

• на губах и небе;
• внутренней плоскости щек;
• в глотке.

Основы лечения

Дерматолог визуально исследует клиническую картину, акцентирует внимание на присутствие затяжных инфекций и принятие фармацевтических веществ. Проводиться обследование на отличие болезни от крапивницы, пузырчатки. При наличии очагов в полости рта необходимо устранить сифилис. Схема излечения оформляется в зависимости от фигуры и серьезности болезни.

При любой форме болезни мультиформная эритема назначается гипоаллергенное питание, исключение:

• цитрусовых;
• грибов;
• орехов;
• мяса птицы;
• копченых продуктов и любой острой пищи;
• какао;
• кофе и спиртного.

В случае поражения полости рта применяются жидкие яства, выпивание огромного количества жидкости. При неосуществимости глотания ведется парэнтеральное питание.

При интенсивных рецидивах, широких поражениях кожи и слизистых лечение многоформной экссудативной эритемыпротекает в стационарных условиях. Представлены инъекции глюкокортикостероидов, в частности Дипроспана. При первичном инфицировании гормональную терапию не назначают.

В случае токсико-аллергической формы следует обнаружить и вывести с организма отравляющий элемент. Используются сорбенты, мочегонные лекарства и изобильное питье. Повторное заражение кожи – показание к приему лекарств.

Для ликвидации свербежа получают десенсибилизирующие вещества (Супрастин). Когда болезнь проходит одновременно с вирусной инфекцией, в таком случае врач приписывает принятие препаратов для повышения иммунитета, а также средства, что устраняют вирус.

Для поддержания иммунитета необходимы поливитамины. Пораженные зоны протирают антисептиками (Фурацилин), смазываются противобактериальными мазями (Дермазолин) терапию не прекращают до абсолютного исчезновения сыпи.

Для людей, которые страдают от аллергии, нет времени худшего, чем межсезонье – весна и осень. Время, когда в воздухе летают прекрасные ароматы, пыльца прочая прелесть, для аллергика становится настоящим адом. При всевозможных негативных реакциях на окружающую среду, выделяют одно малоприятное заболевание - многоформную экссудативную эритемы. Что это за заболевание и как лучше с ним бороться, Вы узнаете из этой статьи.

Знакомство с болезнью

Многоформная экссудативная эритема – это сложное заболевание, которое характеризуется разнообразной сыпью по всему телу, включая слизистые оболочки. Также такая эритема может часто повторяться и не единожды. Рецидивы случаются в аллергические сезоны – весной и осенью. У детей многоформная экссудативная эритема проявляется также часто, как и у взрослых и требует особого, более мягкого подхода к излечению.

Формы эритемы.

Существуют две формы многоформной экссудативной эритемы:

1. Идиопатическая многоформная экссудативная эритема. Идиопатический – значит тот, который появляется без внешних причин, сам собой. Для эритемы такого тепа характерно возникновение симптомов из-за инфекционного и аллергического генеза. Причиной появления обширной сыпи может стать присутствие в организме аллергена, но также иным раздражителем может быть и банальная инфекция. Сложная аллергическая реакция – это результат ослабленного иммунитета и всего организма. Часто у носителей идиопатической эритемы есть хронические невылеченные инфекции. Например, кариес, пародонтоз, тонзиллит и прочее. Идиопатию также может вызывать и вирус разного типа.
2. Если эритема – привычное состояние для больного, то оно часто проявляется в межсезонье у 50% больных. Такая форма эритемы не ограничивает своих жертв в возрасте, а косит и больших, и малых.

Симптоматическая многоформная экссудативная эритема. Причина появления такой формы – только аллерген в виде неблагоприятной среды, лекарств, воздуха и прочего. В числе самых небезопасных препаратов, которые склонны вызывать подобные аллергии – всевозможные антибиотики, сульфаниламиды, барбитураты, сыворотки разного предназначения, вакцины и многое другое.

Если повести итоги, то причины многоформной экссудативной эритемы состоят в том, что человек принимает лекарство или другой медицинский препарат, или в том, что у человека есть определенная инфекция, на фоне которой может развиваться эритема.

Симптомы многоформной экссудативной эритемы

Поражение кожных покровов при эритеме.

Для этой болезни характерно острое начало. То есть здоровый человек за короткий промежуток времени может абсолютно поменяться в худшую сторону в плане здоровья. Первые симптомы – локальные боли по всему телу. Среди частых мест, где может возникнуть болевой очаг, - горло, мышцы, суставы. Также для начального этапа характерна общая слабость, нестабильная температура. Внешне подобное может напомнить переутомление или обычную простуду. Еще одной маской, за которой может прятаться эритема, - ангина.

Если человека настигла симптоматическая эритема, то точной отсчета станет употребление какого-то препарата, который не соответствует индивидуальным особенностям организма определенного человека. Если сравнивать дальнейшее протекание этих болезней, то оно совсем не отличается друг от друга.

Проявление эритемы на кистях рук.

Раздражение на коже появляется на следующем этапе. Оно, как правило, обширное, но симметричное. Часто сыпь появляется в чувствительных местах: в сгибах локтей, возле кистей, в районе предплечья, иногда – возле лица, на шее, стопах. Характерно, что практически всегда язвы «залазят» и на область губ. Проблема в том, что такие раны усложняют процесс приема пищи.

Раздражение на коже сначала выглядит как небольшие пятна или пятнышки с отеками, но потом в них усиливается воспалительный процесс. Пятна имеют определенные формы и достигают размеров в 5-15 мм в диаметре. Цвет такой сыпи – ярко-красный, а по краям проступает нечто сероватое. Иногда пятна сливаются друг с другом, образуя на теле узоры и небольших язв. Но также язвы могут иметь форму и воспаленных мешочков – волдырей, пузырей. Если неправильно задеть такие волдыри, то можно содрать большой участок кожи и даже занести инфекцию. Между собой язвы бывают разные.

• Если такой болезнью страдает ребенок, то очень важно, чтобы он не расчесывал свою сыпь. В противном случае на воспаленные места можно занести инфекцию, от чего состояние больного только ухудшится. Для того чтобы ребенок не терся об пораженные места, следует применять кремы локального действия, снижающие симптоматику. Но такие кремы должны быть согласованы с лечащим врачом.
• Еще один способ проявления болезни – сыпь на гениталиях, воспаление глаз (конъюктивит). Особое внимание следует уделять коже, которая находится под складками кожи – там создается благотворная среда для размножения небольших кровянистых и гнойных корок. Сыпь постоянно обновляется, а предыдущие симптомы остаются на месте. Температура, головная боль и слабость – постоянные спутники эритемы.

Весь процесс борьбы с заболеванием может занять 10-15 дней. За это время организм должен не только избавиться от раздражителя, но и восстановиться в предыдущей форме.

Диагностика заболевания

Для опытного специалиста (аллерголога или дерматолога) отличить многоформную экссудативную эритему от всего другого будет несложно. Для того чтобы поставить диагноз, врач обязательно должен собрать анамнез, задать пациенту несколько существенных вопросов:

1. Какие препараты пациент употреблял перед началом такой реакции организма?
2. На что есть аллергия?
3. С какими необычными предметами, вещами или средами контактировал больной?
4. Какие подозрения на аллергены?

На основе всех перечисленных выше симптомов врач должен сделать вывод о наличии эритемы, а потом выяснить причину подобной реакции организма. Для определения возбудителя используется анализ крови, мочи, подробный осмотр плашек на коже и прочее.

Диагностика многоформной экссудативной эритемы имеет некоторые сложности в том, что это заболевание может немного напоминать некоторые любимые другие виды эритемы, волчанку.

Главные отличия многоформной экссудативной эритемы проявляются в двух видах. От узловатой эритемы многоформная экссудативная эритема отличается наличием у первой пятен, которые напоминают синяки, но при этом такие изменения цвета кожи не несут в себе уплотнений или волдырей. Часто узловатая эритрема встречается на ногах.

Ознобление – это еще одна форма аллергической реакции организма на внешние разрушители. При озноблении на конечностях появляются небольшие узелки, плашки, которые постоянно чесаться.

Этиология многоформной экссудативной эритемы не до конца выяснена. В каждом конкретном случае необходимо искать свою причину. Для этого специализированному врачу (аллерголог или дерматолог) должен взять определенные анализы. Самый главный анализ, который может указать на то, что человек борется с многоформной экссудативной эритемой – анализ крови. Он показывает, как организм противостоит болезни, сколько в крови лейкоцитов и прочее. Также для анализов берут мочу.

Какими бы не были причины возникновения многоформной экссудативной эритемы, главная задача любого лечащего врача – вывести из организма человека аллерген-раздражитель, из-за которого ухудшается состояние здоровья.

Лечение заболевания

Лечение многоформной экссудативной эритемы – это продолжительный процесс, который требует затраты усилий со стороны больного. Но зато после полного курса лечения повышается вероятность того, что с больным не случится рецидив во время межсезонья.

Главный ориентир любого врача – профилактика последующих приступов. Для этого следует выяснить, какой аллерген несет вред, а также разработать схему действий, план, с помощью которого можно максимально огородить больного от контакта с раздражителем. Врач должен определить, к какому типу относится конкретная многоформная экссудативная еритема. После этого можно приступать непосредственно к лечению.

Если повторы подобных аллергических реакций бывают очень часто, а каждый период заболевания сопровождается множественной сыпью, поражением всех слизистых оболочек, то следует использовать инъекцию дипроспана. Этот препарат не вызовет повторной реакции организма, но зато очистит его от всех раздражителей.

От антибиотиков лучше отказаться, но в некоторых случаях сильной инфекции без них обойтись невозможно. Врач должен внимательно оценить риск, с которым может столкнуться больной: справится ли его ослабленный организм, не будет ли аллергической реакции и прочее.

Диспроспан – это универсальное лекарство для подобных проблем. Собственно, с этим медикаментом вопрос, чем лечить многоформную экссудативную эритему, не стоит, так как препарат имеет все необходимые свойства для нормального восстановления организма больного.

Если заболевание задело или сильно повредило слизистые оболочки, то необходимо обращаться к профильным специалистам, например, к ЛОРу или окулисту. Эти врачи должны составить свою дополнительную систему лечения поврежденных участков до полного восстановления.

Дополнительная помощь: народная медицина

Арник - народной средство по борьбе с эритемой.

Многоформная экссудативная эритема также может лечиться и народными средствами. Но важно их использовать только как дополнение к основному медикаментозному методу избавлению от проблемы. Перед тем, как использовать народную медицину, следует также проконсультироваться с врачом.

Оно из самых полезных растений в борьбе с этой болезнью – арник. Из него можно делать примочки на поврежденные места, а также полезные витаминные отвары для применения внутрь. Рецепт настоя прост: кипятком заливается сбор трав, он настаивается, а потом его можно пить по 6 раз в день по одной ложке. С помощью использования некоторых добавок получится неплохая мазь. Для мази используем траву, растертую до состояния порошка, смешанную со свиным жиром. Эту смесь следует прогреть в течение трех часов.

Профилактика многоформной экссудативной эритемы

Профилактика многоформной экссудативной эритемы проста.

• Вы должны точно знать, на какие вещества, продукты, среды у Вас аллергия. Когда знаешь своего врага в лицо, намного проще избежать с ним прямого столкновения. Даже в сезон аллергий Вы сможете придумать способ, как не сталкиваться с причиной появления сыпи и других неприятных симптомов. Кроме того, при какой-либо аллергии необходимо иметь список аллергенов и носить его с собой на случай экстренной ситуации.
• Посещайте врача, даже если имеете малейшие намеки на аллергию такого типа или на инфекцию. Подобные болезни лечатся легко, если их не запускать, не давать им шанс властвовать над Вами.
• Не оставляйте какие-либо болезни недолеченными, особенно инфекционные и воспалительные. Ученые доказали, что многоформная экссудативная эритема в 70% случаев бывает у тех, кто страдает на хронические заболевания (кариес, гайморит и прочее).
• Имейте про запас противоаллергенные препараты. Они должны быть у Вас в аптечке первой помощи.

Это очень простые правила, которые сделают Вашу жизнь проще и уберегут от возможных рецидивов неприятной болезни.

Многоформная экссудативная эритема – острое заболевание, которое поражает кожный покров и слизистые оболочки в организме человека. Для него характерным является появление полиморфных высыпаний, а также рецидивирующее течение. Наиболее часто недуг поражает людей среднего и молодого возраста, но также диагностируется он и у детей. Многоформная эритема – это довольно распространённое заболевание, которое чаще всего даёт о себе знать в период межсезонья.

Данный термин специалисты использую для того, чтобы обозначать схожие между собой (по клиническим проявлениям) высыпания, которые начинают прогрессировать вследствие определённых заболеваний инфекционной природы или же аллергической реакции. Исходя из этого, выделяют две формы недуга:

• инфекционно-аллергическую;
• токсико-аллергическую экссудативную эритему.

Причины

На сегодняшний день учёные ещё точно не установили, какие же причины провоцируют прогрессирование инфекционно-аллергической формы болезни. Но многие склоняются к тому, что причиной развития недуга может стать очаговая инфекция, которая уже присутствует в организме человека. Этот фактор встречается у приблизительно 70% всех пациентов, у которых диагностировали многоформную экссудативную эритему. У них обнаруживается повышенная сенсибилизация к инфекционным агентам (патогенным микроорганизмам). В то время, когда развивается рецидив патологии, устойчивость иммунитета значительно снижается.

Исходя из этого, учёные допускают, что основной причиной прогрессирования инфекционно-аллергической формы, является иммунодефицитное состояние, которое развилось из-за:

• переохлаждения;
• хронической инфекции;
• заражения вирусной инфекцией;
• гелиомагнитных воздействий.

Основная причина развития токсико-аллергической формы патологии – это приём лекарственных препаратов из различных групп. Наиболее часто организм реагирует на приём препаратов из тетрациклинового ряда, барбитуратов.

Формы

• токсико-аллергическая. Для неё характерным является выраженная гиперемия очагов. Также они имеют свойство сливаться. Чаще всего «атакуются» слизистые (полость рта, слизистая половых органов и прочее). Эпидермолитический компонент – пузыри;
• инфекционно-аллергическая форма. В этом случае на коже появляются небольшие патологические элементы, которые не имеют тенденции к слиянию. Чаще всего они локализуются на коже нижних конечностей. Слизистая полости рта, половых органов поражается редко. Данная форма недуга встречается чаще всего, поэтому диагностировать её не составляет труда. Учёные выявили большое количество инфекционных агентов, которые могут спровоцировать прогрессирование патологии. Как правило, это микроорганизмы, формирующие в теле человека патологические очаги хронической персистенции, которые имеют свойство периодически давать обострения;
• самая тяжёлая форма экссудативной эритемы – синдром Стивенса-Джонсона . Совместно с поражением кожного покрова и слизистой оболочки полости рта отмечается поражение глаз, носа и половых органов. Если своевременно не начать проводить адекватное лечение, то возможен даже летальный исход.

Симптоматика

Симптомы патологии различаются в зависимости от того, какая именно форма недуга поразила человека. Признаки одинаковы как у взрослых, так и у детей. Стоит отметить, что именно у детей многоформная экссудативная эритема протекает более тяжело. Поэтому важно при первых признаках прогрессирования болезни сразу же доставить ребёнка в медицинское учреждение.

Инфекционно-аллергическая экссудативная эритема

Симптоматика:

• головная боль;
• недомогание;
• боли в горле, суставах;
• на кожном покрове образуются высыпания. Также они отмечаются на слизистой оболочке полости рта, на кайме губ и на половых органах. Стоит отметить, что высыпания иногда могут локализоваться только в одном месте, к примеру, только в полости рта или только на гениталиях;
• симптомы интоксикации проходят спустя 2–5 дней после появления высыпаний, но температура может держаться до 3 недель;

На кожном покрове или на слизистой полости рта появляются отёчные ограниченные пятна или плоские папулы. Они имеют розово-красноватый цвет. Данные образования увеличиваются очень быстро. Максимальный размер – 3 см. Центральная часть высыпаний немного западает и имеет синюшный оттенок. Также в центре могут формироваться патологические пузырьки, внутри которых находится экссудат. Пациент отмечает, что высыпания зудят. Но чаще отмечается жжение.

Экссудативная эритема на слизистой рта

Клиника экссудативной эритемы на слизистой полости рта более монотонна. Но такая форма патологии протекает особенно тяжело, так как субъективные симптомы выражены очень ярко. Излюбленная локализация высыпаний – небо, щеки, преддверие рта, губы.

Стоит отметить, что заболевание начинается остро и внезапно. Сначала на слизистой оболочке полости рта формируется отёчная и разлитая эритема, но через несколько дней на ней образуются пузыри. Через несколько дней они вскрываются и образуются эрозивные участки. Они могут быть настолько большими, что покрывают всю слизистую оболочку полости рта, а также губы. Эрозивные участки нередко покрываются специфическим желтовато-серым налётом. Отделить его легко, но после этого возникает паренхиматозное кровотечение.

На губах часто формируются толстые кровянистые корки, которые не дают полноценно открыть рот. Стоит отметить, что у некоторых людей эрозии могут покрывать всю ротовую полость, а у других, наоборот, – появляются лишь единичные эритематозно-буллёзные высыпания.

При обширном поражении слизистой полости рта отмечаются такие симптомы:

• резкая болезненность;
• с поверхности эрозий отделяется экссудат в большом количестве;
• повышенное слюнотечение;
• невозможно открыть рот полностью;
• затруднена речь;
• невозможно принимать даже жидкую пищу.

Токсико-аллергическая форма

При данной форме появляется сыпь, которая визуально очень схожа с высыпаниями при инфекционно-аллергической форме. Очаги бывают как фиксированными, так и распространёнными. Если имеют место распространённые высыпания, то чаще всего поражается слизистая полости рта.

Фиксированные высыпания, как правило, появляются в тех самых местах, где возникали и раньше, но это совершенно не говорит о том, что на других участках они возникнуть не могут. Чаще всего поражается полость рта, так как именно в этой области чувствительность к лекарствам довольно высокая. Стоит отметить, что иногда пузыри могут возникать на неизмененном кожном покрове или слизистой.

Данной форме патологии не свойственна сезонность. Ей не предшествуют никакие симптомы. Редко когда может незначительно повышаться температура тела.

Диагностика

Клиника многоформной экссудативной эритемы настолько типична, что иногда потребность в применении дополнительных методик исследования отпадает. Но иногда врачи прибегают к биопсии образований, а также к мазкам-отпечаткам. Это даёт им возможность исключить некоторые другие недуги.

Дифференциальная диагностика проводится с такими патологиями:

• пузырчатка;
• болезнь Дюринга;
• пемфигоид;
• вторичный сифилис.

Лечение

Лечение многоформной экссудативной эритемы у детей и взрослых проводится примерно по одинаковой схеме:

• первое, что необходимо сделать, это полностью исключить воздействие на организм медикаментозных и пищевых аллергенов;
• если у человека наблюдается аллергия на продукты питания, то ему показано принимать энтеросорбенты;
• при наличии кожной сыпи применяют анилиновые растворы;
• если к эритеме присоединилась инфекция, то к основному курсу лечения добавляют также антибиотики широкого спектра действия;
• если заболевания протекает очень тяжело, то курс лечения дополняют кортикостероидными мазями или инъекциями;
• для местного лечения используют мази и аэрозоли с обезболивающим эффектом;
• витаминотерапия;
• чтобы быстрее устранить высыпания в ротовой полости, следует регулярно полоскать её раствором Ротокан, раствором борной кислоты или раствором марганцовки. Данный метод лечения является довольно эффективным.

Лечение патологии проводят в стационарных условиях под постоянным контролем специалистов.

В некоторых случаях в качестве вспомогательной терапии могут назначать народные средства лечения. Но их применять самостоятельно ни в коем случае нельзя, так как можно усугубить протекание недуга. Лечение средствами народной медицины также назначает только лечащий врач.

Лечение народными средствами:

• отвар из арники (баранца);
• мазь из арники;
• отвар ромашки.

Профилактика и прогноз

Прогноз при экссудативной многоформной эритеме обычно благоприятный (при условии проведения своевременного и адекватного лечения). Профилактика же заключается в своевременном лечении очагов инфекции, а также в исключении приёма лекарственных препаратов, которые могут спровоцировать аллергию (гормоносодержащих, антибиотиков и прочее).

Это острое заболевание кожи и слизистых с полиморфными высыпаниями и наклонностью к рецидивам преимущественно в осенний и весенний периоды. Диагностику многоформной экссудативной эритемы проводят путем исключения схожих по клинической картине заболеваний в ходе исследования мазков-отпечатков, анализов на сифилис и т. п. Поскольку многоформная экссудативная эритема имеет аллергический механизм развития, в ее лечении важное значение занимает устранение этиологического фактора.

МКБ-10

L51 Эритема многоформная

Общие сведения

Многоформная экссудативная эритема возникает в основном у молодых людей и лиц среднего возраста. Она может быть связана с сенсибилизацией организма к различным лекарственным препаратам или развиваться на фоне некоторых инфекционных заболеваний. В первом случае говорят о токсико-аллергической (симптоматической) форме многоформной экссудативной экземы, а во втором - об инфекционно-аллергической (идиопатической). Токсико-аллергические варианты многоформной экссудативной эритемы занимают всего до 20% от всех случаев заболевания, в то время как основная их масса связана с воздействием инфекционных агентов.

Причины

Причиной развития токсико-аллергической формы является непереносимость лекарственных препаратов: барбитуратов, сульфаниламидов, тетрациклина, амидопирина и др. Она также может возникнуть после вакцинации или введения сыворотки. При этом с точки зрения аллергологии заболевание представляет собой гиперреакцию смешанного типа, сочетающую в себе признаки гиперчувствительности замедленного и немедленного типов.

Симптомы многоформной эритемы

Инфекционно-аллергическая эритема

Инфекционно-аллергический вариант имеет острое начало в виде общего недомогания, головной боли , повышения температуры, болей в мышцах, артралгии , боли в горле. Спустя 1-2 дня на фоне общих изменений появляются высыпания. Примерно в 5% случаев они локализуются только на слизистой оболочке рта. У 1/3 заболевших отмечается поражение кожи и слизистой рта. В редких случаях многоформной экссудативной экземы встречается поражение слизистой гениталий. После появления сыпи общие симптомы постепенно проходят, но могут сохраняться до 2-3-х недель.

Высыпания на коже при многоформной экссудативной эритеме расположены преимущественно на тыле стоп и кистей, на ладонях и подошвах, на разгибательной поверхности локтей, предплечий, коленей и голеней, в области гениталий. Они представлены плоскими отечными папулами красно-розовой окраски с четкими границами. Папулы быстро увеличиваются от 2-3 мм до 3 см в диаметре. Их центральная часть западает, ее окраска приобретает синеватый оттенок. На ней могут возникать пузыри с серозным или кровянистым содержимым. Такие же пузыри появляются и на внешне здоровых участках кожи. Полиморфизм высыпаний связан с одновременном присутствием на коже пустул, пятен и пузырей. Высыпания, как правило, сопровождаются чувством жжения, иногда наблюдается зуд.

При поражении слизистой ротовой полости элементы многоформной экссудативной эритемы расположены в области губ, неба, щек. В начале они представляют собой участки отграниченного или разлитого покраснения слизистой. Через 1-2 дня на участках многоформной экссудативной эритемы появляются пузыри, которые спустя 2-3 дня вскрываются и образуют эрозии. Сливаясь между собой, эрозии могут захватывать всю слизистую рта. Они покрыты серо-желтым налетом, снятие которого приводит к кровотечению.

В одних случаях многоформной экссудативной эритемы поражение слизистой ограничивается несколькими элементами без выраженной болезненности. В других обширное эрозирование полости рта не позволяет пациенту разговаривать и принимать даже жидкую еду. В таких случаях на губах образуются кровянистые корки, из-за которых больной с трудом открывает рот. Высыпания на коже разрешаются в среднем через 10-14 дней, а через месяц исчезают полностью. Процесс на слизистой может протекать 1-1,5 месяца.

Токсико-аллергическая эритема

Токсико-аллергическая форма многоформной экссудативной эритемы обычно не имеет первоначальных общих симптомов. Иногда перед высыпаниями отмечается подъем температуры. По характеру элементов сыпи эта форма практически не отличается от инфекционно-аллергической эритемы. Она может носить фиксированный и распространенный характер. В обоих случаях высыпания, как правило, затрагивают слизистую рта. При фиксированном варианте во время рецидивов многоформной экссудативной эритемы высыпания появляются на тех же местах, что и прежде, а также на новых участках кожи.

Характерным является рецидивирующее течение многоформной экссудативной эритемы с обострениями в весенний и осенний сезоны. При токсико-аллергической форме заболевания сезонность возникновения рецидивов не так выражена. В отдельных случаях многоформная экссудативная эритема имеет непрерывное течение из-за повторяющихся друг за другом рецидивов.

Диагностика

Для диагностики заболевания на консультации дерматолога проводится тщательный осмотр высыпаний и дерматоскопия . При сборе анамнеза уделяется внимание связи с инфекционным процессом или введением лекарственных препаратов. Для подтверждения диагноза многоформной экссудативной экземы и исключения других заболеваний с поверхности пораженных участков кожи и слизистой берут мазки-отпечатки.

Многоформную экссудативную эритему дифференцируют с пузырчаткой , диссеминированной формой СКВ , узловатой эритемой . Быстрая динамика сыпи, отрицательный симптом Никольского и отсутствие акантолиза в мазках-отпечатках позволяют дифференцировать многоформную экссудативную эритему от пузырчатки.

При фиксированных формах многоформной экссудативной эритемы необходимо проводить дифференциальную диагностику с сифилитическими папулами. Отсутствие бледных трепонем при исследовании в темном поле, отрицательные реакции ПЦР, РИФ и RРR позволяют исключить сифилис .

Лечение многоформной экссудативной эритемы

Лечение в остром периоде зависит от клинических проявлений. При частом рецидивировании, поражении слизистых, диссеминированных высыпаниях на коже, появлении некротических участков в центре элементов сыпи пациенту показано однократное введение бетаметазона. При токсико-аллергической форме первоочередной задачей лечения является определение и выведение из организма вещества, спровоцировавшего возникновение многоформной экссудативной эритемы. Для этого пациенту назначается обильное питье, энтеросорбенты, мочегонные средства. При впервые возникшем случае заболевания или при наличие в анамнезе данных о самостоятельном быстром разрешении его рецидивов введение бетаметазона, как правило, не требуется.

При любой форме многоформной экссудативной эритемы показана десенсибилизирующая терапия: хлоропирамин, клемастин, тиосульфат натрия и др. Антибиотики применяют только в случае вторичного инфицирования высыпаний. Местное лечение многоформной экссудативной эритемы заключается в применении аппликаций из антибиотиков с протеолитическими ферментами, смазывании пораженных участков кожи антисептиками (р-р хлоргексидина или фурацилина) и кортикостероидными мазями, в состав которых входят антибактериальные препараты. При поражении слизистой полости рта назначают полоскание отваром ромашки, ротоканом, смазывание облепиховым маслом.

Профилактика

Профилактика рецидивов многоформной экссудативной эритемы при инфекционно-аллергической форме тесно связана с выявлением и устранением хронических инфекционных очагов и герпетической инфекции. Для этого пациенту может потребоваться консультация отоларинголога, стоматолога, уролога и других специалистов. При токсико-аллергическом варианте многоформной экссудативной эритеме важно не допускать приема провоцирующего заболевание медикамента.

Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) — острое, нередко рецидивирующее заболевание кожи и слизистых (О. Л. Иванов, 1997). Этиологические факторы МЭЭ разнообразны. У пациентов с этим диагнозом имеется пусковой фактор, «включающий» механизм иммунной реакции гиперчувствительности. Пусковые факторы делят на две группы: аллергены медикаментозной, пищевой и т. д. природы, вызывающие токсико-аллергическую разновидность дерматоза, и инфекционные — вирусы, бактерии, простейшие, которые становятся причиной инфекционно-аллергической формы МЭЭ.

Клинические проявления заболевания

Картина заболевания включает характерную, чаще папулезную сыпь, приобретающую в процессе эволюции за счет центробежного увеличения элементов и разрешения с центра вид «мишеней» или «двухцветных пятен». При появлении элементы имеют в диаметре 2-3 мм и за один-два дня (иногда быстрее или медленнее), увеличиваются до 1—3 см, реже до большего размера. Название «многоформная» оправдано тем, что у пациентов в том или ином количестве могут присутствовать пятна, пустулы, пузыри, реже встречаются элементы по типу «пальпируемой пурпуры» (в нашей практике мы наблюдали двух таких пациентов, у них геморрагии присутствовали наряду с типичными элементами).

В случае мономорфной пузырной сыпи, при отсутствии или малом количестве типичных «мишеней», диагноз МЭЭ может вызывать затруднения. У 54-летней пациентки мы наблюдали мономорфную пузырную сыпь, представленную шестью крупными (до 7 см в диаметре) слабонапряженными пузырями на боковых поверхностях туловища. Общее состояние не было нарушено, акантолиза и эозинофилии в местах высыпаний не отмечалось. В анамнезе было уже несколько таких обострений, появлению пузырей предшествовали боли на месте давнего рубца в поясничной области, оставшегося после опоясывающего герпеса. МЭЭ диагностировалась на фоне реактивации вируса варицелла-зостер. Прием ацикловира позволил купировать проявления заболевания. В дальнейшем пациентка сообщила, что постоянно принимает ацикловир, и сыпь ее больше не беспокоит.

Локализация сыпи при МЭЭ — лицо, слизистые, разгибательная поверхность конечностей, тыльные стороны кистей и стоп, ладони, подошвы, туловище. В ряде работ указывается, что МЭЭ не поражает волосистую часть головы, однако мы наблюдали у одной из пациенток наряду с типичной папулезной сыпью пузыри, локализовавшиеся в том числе и на волосистой части головы. В теменной и затылочной области имелись четыре элемента, на момент осмотра покрытых корочками. В дальнейшем при снятии корок были видны эпителизировавшиеся правильной формы круглые эрозии диаметром 0,8-1,5 см. Расположение сыпи всегда симметричное.

При разнообразии «палитры» цвета элементов у разных больных почти всегда наблюдается розовый или фиолетовый оттенок, вероятно, связанный с преобладанием лимфоцитов. В качестве аналога можно привести красный плоский лишай, для которого характерен сиреневый цвет высыпаний и в гистологической картине в основном лимфоидный инфильтрат в дерме, вплотную примыкающий к эпидермису. Мы консультировали пациентку с периодически рецидивирующей и не исчезающей в течение двух-трех недель мономорфной папулезной сыпью в области локтей, элементы не сливались, имели розоватый оттенок, правильную уплощенную форму. Типичные «мишени» отсутствовали, однако розовый оттенок элементов, а также тип протекания дерматоза позволили поставить диагноз МЭЭ. При опросе выяснилось, что рецидивы развиваются через одну неделю после лабиального герпеса. Соответственно пациенткам поставили диагноз герпес-ассоциированной экссудативной эритемы.

Течение МЭЭ острое, наблюдается склонность к рецидивированию с той или иной частотой. Редко рецидивирующие формы проходят без лечения или после лечебных мероприятий, проводящихся в минимальном объеме. Мы консультировали пациента, у которого обострения МЭЭ имели сезонный характер и были приурочены к весенней и осенней институтской сессии. При сборе анамнеза пациент рассказал, что сыпь появляется в полном объеме в течение нескольких дней, потом начинает постепенно регрессировать. Время от времени он применял топические стероиды, что несколько ускоряло регресс сыпи. У большинства же наших пациентов МЭЭ рецидивировала часто или перманентно существовала в виде небольшого количества (до 5% поверхности тела без поражения слизистых) не доставляющих субъективных ощущений высыпаний; старые элементы регрессировали и постоянно появлялись новые. Например, у 60-летней пациентки постоянно присутствовали пять-шесть элементов по типу «мишени» в области тыла кистей и предплечий, старые регрессировали, оставляя стойкую гиперпигментацию, появлялись медленно увеличивающиеся новые. Никаких субъективных ощущений не было, однако локализация на открытых участках тела вызывала постоянный психологический дискомфорт. В другом случае у 30-летнего мужчины частота обострений постоянно нарастала и увеличивался объем высыпаний. В среднем через месяц после терапии в стационаре развивалось новое обострение. У этих, а также у других пациентов с частым рецидивированием дерматоза спонтанного регресса сыпи не отмечалось.

Патогенетические и иммунологические аспекты

Многоформная экссудативная эритема относится к заболеваниям, которые имеют характерные клинические проявления, но при этом вызываются разными причинами (об их составе речь пойдет ниже). Постоянная симптоматика, характерная для этого дерматоза, является естественным следствием единства патогенетических механизмов, которые на определенном этапе протекают одинаково при всех формах МЭЭ. Каков их морфологический субстрат? Он описывается в основном как лимфоцитарный инфильтрат вокруг сосудов, с небольшой примесью эозинофилов или нейтрофилов. Этот быстро накапливающийся инфильтрат имеет вид сине-розовых папул. В базальном слое наблюдается внутри- и внеклеточный отек, эпидермис может отслоиться с образованием пузыря, покрышку которого образуют все слои эпидермиса; соответственно, покрышка может сохраняться один-два дня неповрежденной, даже под одеждой или при большом диаметре пузыря. Могут встречаться экстравазаты, внешне проявляющиеся геморрагическими элементами. В целом, так как клиника МЭЭ достаточно типична, потребность в биопсии возникает редко. Патогистологическое исследование может оказаться серьезным подспорьем в диагностике, если клиническая картина МЭЭ представлена в основном пузырями. Мазки-отпечатки позволяют исключить акантолиз и, соответственно, пузырчатку, а малое число эозинофилов в пузырной жидкости снижает вероятность наличия герпетиформного дерматита и буллезного пемфигоида.

С позиции аллергологии МЭЭ представляет собой смешанную реакцию, имеющую черты гиперчувствительности как немедленного (ГНТ), так и замедленного (ГЗТ) типа. Черты ГНТ при МЭЭ: повышение общего IgE (реагиновые антитела) практически у всех пациентов и преобладание среди Т-хелперов клеток Th2 типа (19), наличие в инфильтрате CD8+ цитотоксических лимфоцитов (3,9), что роднит ее с аллергическим контактным дерматитом. Симптомы иммунокомплексной патологии при МЭЭ: отложение IgM и С3-компонента комплемента в местах высыпаний МЭЭ и обнаружение в крови ИК с вирусом простого герпеса, одного из триггеров МЭЭ . Тот факт, что МЭЭ не удается уложить в «прокрустово ложе» одной из классических аллергических реакций, классификация которых создана еще в 1969 г., во многом объясняется постоянным появлением новых данных, позволяющих разделить аллергию на все большее число типов. Механизм развития МЭЭ заслуживает детального изучения, мы рассмотрим его ниже на примере герпесассоциированной экссудативной эритемы.

В заключение вышеуказанного можно отметить, что в любом случае МЭЭ — это проявление сдвига адаптивных механизмов иммунного ответа в сторону гиперчувствительности, т. е. представляет собой аллергическую реакцию — вне зависимости от причинного фактора.

Предрасположенность и триггерные факторы развития МЭЭ

Для развития экссудативной эритемы у пациента должна иметь место гиперчувствительность, что объективно находит выражение в практически тотальном повышении у пациентов IgЕ. В случае МЭЭ, развившейся в результате введения медикаментов, процесс идет по типу токсидермии, соответственно строгое разграничение диагноза «токсидермия» и «токсико-аллергическая форма МЭЭ» не имеет смысла и не влияет на объем и состав проводимой терапии, которая определяется в основном тяжестью клинических проявлений. Выявить аллергию на медикаменты легче, чем другие типы аллергических реакций. Но при общей атопической предрасположенности организма реакция может возникать на пищевые или пыльцевые аллергены, тут взаимосвязь выявить труднее, поскольку она далеко не всегда осознается самим пациентом. Однако попытаться определить эту взаимосвязь стоит, поскольку это позволит сузить круг лечебных мероприятий (например, исключить антибиотики, которые, как правило, назначаются, если причины МЭЭ не установлены). В качестве примера можно привести такой случай. К врачу обратился молодой человек с множественными высыпаниями по типу «мишеней». Диагноз не вызвал затруднений, однако причина развития заболевания оставалась неясной. При сборе анамнеза выяснилось, что пациент имеет выраженный атопический фон, страдает бронхиальной астмой, в детстве дважды перенес отек Квинке, имеет место также пыльцевая и пищевая аллергия. В частности, после приема острой пищи всегда наблюдается кратковременное разжижение стула. Накануне появления сыпи пациент в ресторане попробовал новое очень острое блюдо. Соответственно в этом случае МЭЭ имеет токсико-аллергическую форму и требует мероприятий, направленных на элиминацию антигена. В целом токсико-аллергическая разновидность МЭЭ характеризуется клиническими и диагностическими особенностями, о которых будет сказано ниже. Удельный вес токсико-аллергической формы МЭЭ невелик, по разным данным, не превышает 20%. Не исключено, что такая низкая частота развития этой формы МЭЭ связана с тем, что подобный диагноз ставится, только если выявлен факт приема лекарств, в то время как, например, пищевая аллергия у взрослых часто проявляется в виде поражения кожи. Это еще раз свидетельствует о важности сбора анамнеза. При частом рецидивировании МЭЭ и невозможности выявления триггера, особенно при аллергических реакциях в анамнезе, можно рекомендовать ведение пищевого дневника с целью выявления пищевой аллергии.

Инфекционно-аллергическая форма дерматоза встречается чаще и создает больше терапевтических затруднений. Известно много бактериальных и вирусных агентов, которые провоцируют развитие МЭЭ. Как правило, это возбудители, которые формируют в организме очаг хронической персистенции с периодическими обострениями, что способствует сенсибилизации к инфекту. Роль бактериальной аллергии неоднократно находила объективные подтверждения в разного рода исследованиях . Локализация очага может быть любая. Наличие хронической инфекции в организме, уже являющееся следствием тех или иных дефектов иммунной системы, усугубляет их и может вызывать повреждение защитной противоинфекционной реакции, в том числе способствуя выработке медиаторов иммунного ответа, среди эффекторов которых есть клоны клеток, формирующих реакции гиперчувствительности. У наблюдавшихся у нас пациентов мы находили очаги инфекции чаще в области носоглотки, придаточных пазух и дыхательной системы, реже она имела урогенитальную локализацию. Как правило, очаг инфекции не удается определить при первой беседе с пациентом, в большинстве случаев поиск инфекта требует осмотра смежными специалистами, а также лабораторно-инструментального обследования. Впервые развившаяся острая инфекция также может провоцировать МЭЭ, однако в этом случае это происходит спустя одну-две недели. В то же время МЭЭ на обострение хронического очага может проявляться в первые дни его активации.

Патология пищеварительного тракта, которую принято считать одной из причин развития МЭЭ, также не носила явного характера, у всех пациентов при опросе и обследовании выявлялись минимальные симптомы хронического колита, дискинезии желчевыводящих путей, чаще по гипомоторному типу, признаки хронического гастрита, дисбиоз кишечной микрофлоры первой-второй степени. Однако у всех пациентов был снижен уровень IgА, конечный этап синтеза которого происходит в кишечной стенке.

Толчком к развитию МЭЭ может служить стресс в широком смысле слова. У наблюдаемых нами пациентов в качестве «толчкового» фактора чаще выступало психологическое напряжение и переутомление на работе или учебе (различного рода проверки, сессия), реже — переохлаждение. У одной пациентки МЭЭ дебютировала после эмоционального стресса (смерть отца), еще у трех человек после гиперинсоляции. У обратившейся к нам молодой женщины МЭЭ развивалась после ортостатической нагрузки (длительная ходьба или стояние). Явное доминирование психологического напряжения в качестве триггера подчеркивает актуальность соблюдения у пациентов с рецидивирующей МЭЭ рационального режима труда и отдыха, как компонента профилактики обострений.

Таким образом, фоном для развития МЭЭ являются атопия, выражающаяся в повышении общего IgE, персистенция хронической инфекции в организме, снижение IgA, являющегося одним из представителей «первой линии обороны» кожи и, в большей степени, слизистых оболочек. Толчком к рецидиву МЭЭ часто служит стресс или переутомление.

Клинические особенности МЭЭ в зависимости от этиологического агента

Рисунок 1

Рисунок 2

Рисунок 3

Рисунок 4

Рисунок 5

Рисунок 6

При общих закономерностях локализации сыпи и характеристики элементов МЭЭ этиология заболевания обусловливает некоторые его особенности. Мы наблюдали 14 пациентов с инфекционно-аллергической формой МЭЭ (невирусного происхождения) и шестерых — с токсико-аллергической. Токсидермический вариант характеризовался большей распространенностью сыпи, поражением туловища и проксимальных отделов конечностей, вовлечением слизистых. Высыпания были представлены очагами отечной гиперемии, имели ярко-красный оттенок, диаметр до 10 см, тенденцию к группировке в крупные очаги неправильной формы. При этом по периферии крупных очагов обнаруживались мелкие, имеющие характерный для МЭЭ вид «мишени». Крупные фигуры, образующиеся в результате слияния, также начинали разрешаться с центра (см. рисунок 1). Иногда на фоне крупных пятен образуются мелкие внутриэпидермальные пузырьки, возникающие вследствие спонгиоза (см. рисунок 2). Если же высыпания токсико-аллергической МЭЭ имели ограниченный характер, то они были связаны с пероральным поступлением антигена и тяготели к локализации на слизистой рта и гениталий, что обусловлено путем поступления и элиминации антигена (см. рисунки 3, 4). Если поражались кисти рук, то в процесс чаще вовлекалась поверхность ладоней (см. рисунок 5), в то время как для инфекционно-аллергической МЭЭ в большей степени было характерно поражение тыльной стороны кистей (см. рисунок 6). (При рассмотрении типичного элемента, расположенного на тыле кисти, видно, что по периферии «мишени» расположены две мелкие папулы, которые в процессе центробежного распространения могут приобрести характерный вид.) В случае токсико-аллергической формы с сыпью по типу «мишеней» в центре элементов чаще развивались пузыри, т. е. «мишеневидность» была вызвана не разрешением с центра, а формированием в центре пузырей с прозрачным содержимым и плотноватой покрышкой. Наблюдалась изоморфная реакция в местах трения одежды или обуви, элементы тяготели к слиянию с формированием псевдооднокамерных пузырей неправильной формы. Однако общее состояние пациентов при этом сильно не страдало.

Инфекционно-аллергическая форма заболевания характеризовалась всеми возможными вариантами клинических проявлений МЭЭ. Тяжесть проявления зависела от степени сенсибилизации организма на антиген и фонового состояния противоинфекционного иммунитета. В целом можно отметить, что инфекционная форма МЭЭ характеризовалась меньшим диаметром очагов (до 2 см), более «застойным», синюшным оттенком высыпаний и стремлением к локализации на конечностях. Тенденции к слиянию мы не наблюдали. Кроме того, при инфекционно-аллергической форме реже поражалась слизистая гениталий, в отличие от токсико-аллергической формы.

Токсико-аллергическая форма МЭЭ характеризуется более яркой гиперемией, тенденцией к слиянию очагов, частым поражением слизистых, в том числе гениталий, более выраженным эпидермолитическим компонентом (пузыри), изоморфной реакцией. Инфекционно-аллергическая форма чаще проявляется небольшими элементами, более «застойного» оттенка, не имеющими тенденции к слиянию, тяготеющими к локализации на конечностях и реже поражающими слизистые.

Герпесассоциированная многоформная экссудативная эритема

По данным статистики, до 80% МЭЭ вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) , поэтому мы провели работу по оценке клинических и иммунологических параметров именно этой формы, как наиболее часто встречающейся в практике. Среди обратившихся к нам пациентов с МЭЭ 73% составила герпесассоциированная экссудативная эритема (ГАМЭЭ).

Следует отметить, что диагноз ГАМЭЭ мы ставили на базе клинических данных. Это были типичные проявления МЭЭ, развившиеся в сроки от 12 ч до 12 дней от начала рецидива простого герпеса (ПГ), имевшего клинически очевидную форму — сгруппированные везикулы на отечно-эритематозном фоне. Проявления ГАМЭЭ характеризовались в основном очагами небольшого размера — до 2,5 см в диаметре, и представлены были всем спектром возможных при МЭЭ элементов. Мономорфную сыпь мы наблюдали всего несколько раз: у двух человек папулезную сыпь, представленную одинаковыми розовыми уплощенными папулами диаметром 1-1,3 см, группировавшимися в локтевых областях у одной пациентки и на всей разгибательной поверхности рук, в небольшом количестве на ногах и туловище у второго пациента. У 54-летней женщины была выявлена буллезная форма — крупные пузыри диаметром от 2 до 7 см, располагавшиеся на боковой поверхности туловища. В основном сыпь при ГАМЭЭ была представлена уплощенными сине-розовыми папулами до 3 см в диаметре, которые разрешались с центра, в центре очагов в ряде случаев формировались пузыри с плотной покрышкой, встречались мелкие пустулы и единичные геморрагические очаги. Особенностью ГАМЭЭ явилось редкое вовлечение в патологический процесс области гениталий. Эволюционная динамика сыпи в целом не имела отличий от МЭЭ. Частота рецидивирования ГАМЭЭ была высокой, 5—12 раз в год, что, вероятно, обусловлено особенностями этиологического фактора — ПГ, при нарушениях противовирусного звена иммунитета, склонного к частому рецидивированию.

ГАМЭЭ склонна к частому рецидивированию, 5—12 раз в год, представлена, чаще всего, солитарными небольшими папулезными элементами по типу «мишени», распространенность сыпи варьирует. Гениталии редко вовлекаются в патологический процесс.

Иммунологические параметры ГАМЭЭ

Наряду с клиническими особенностями ГАМЭЭ, интерес представляют ее иммунологические параметры. Выявляемая иммунологически предрасположенность к ГАМЭЭ может в некоторой степени свидетельствовать о предрасположенности к развитию у пациентов с ПГ герпесассоциированных заболеваний. Ведь вирусная репликация может изменять генный аппарат как резидентных клеток, например эпидермоцитов (в этом случае это ведет к ограниченным эпидермисом поражениям), так и иммунокомпетентных клеток, тогда могут наблюдаться системные заболевания, например СКВ. Данное предположение свидетельствует о пользе активной терапии пациентов с соответствующими изменениями. Согласно этой же гипотезе меняться может как рецепторный аппарат клеток, так и ферментный или иммуномедиаторный (цитокиновый) профиль .

Для ГАМЭЭ характерны повышение IgE, снижение IgА, понижение числа NK-клеток и g-интерферона, резкое повышение спонтанной выработки ИЛ-4 и ИЛ-6 над индуцированной продукцией, которая истощена, снижение рецепторов к ИЛ-2.

ГАМЭЭ представляет собой смешанную реакцию гиперчувствительности с иммунокомплексным компонентом той или иной степени выраженности.

Терапия многоформной экссудативной эритемы

Лечение данного заболевания включает как купирование рецидива, так и профилактику дальнейших обострений. Следует учитывать, что экссудативная эритема представляет собой аллергическую реакцию, независимо от этиологического фактора. При выявлении триггера добавляются соответствующие мероприятия.

При купировании рецидива мы брали за основу тип протекания дерматоза. Если при первичном обращении пациент сообщает, что у него наблюдаются частые рецидивы и (или) обильные высыпания, имеются участки некроза в центре элементов, поражены слизистые, выражен эпидермолитический компонент, мы применяем однократную инъекцию 2 мл дипроспана (раствор для инъекций, включающий β-метазон в форме динатрия фосфата и диприпионата).

К назначению антибиотиков, на наш взгляд, следует прибегать только при присоединении вторичной инфекции в местах высыпаний или в том случае, если имеется явное указание на активный очаг инфекции. В большинстве случаев действия дипроспана вполне достаточно для купирования рецидива МЭЭ. Параллельно следует выявить триггер, если имеется подозрение на наличие очага хронической инфекции. Больной направляется на консультацию к отоларингологу, терапевту, урологу; у пациента берутся мазки для выявления ИППП. При сборе анамнеза у таких пациентов выявляются положительный эффект от приема антибиотиков без применения дипроспана, частые простудные заболевания. Если же клиника соответствует токсико-аллергическому варианту, в анамнезе есть указания на другие аллергические реакции, пищевую, пыльцевую аллергию. В этом случае следует дополнительно проводить мероприятия, направленные на скорейшую элиминацию антигена: энтеросорбенты в случае пищевой аллергии и т. д. В некоторых случаях можно обойтись без применения дипроспана. Речь идет о пациентах, у которых данное обострение не первое, проходит самостоятельно или с применением только местных средств — топических стероидов, различного рода полосканий для полости рта (ротокан, настой ромашки, облепиховое или шиповниковое масло и т. д.). В этом случае основной акцент следует сделать на выявлении триггера, а при невозможности его обнаружения и редком рецидивировании (один-два раза в год) можно ограничиться только купированием рецидивов с применением минимального объема терапевтических мероприятий. Необоснованное применение разных иммуномодуляторов при редком рецидивировании дерматоза также может нарушить «шаткое равновесие» и спровоцировать учащение обострений.

В целом, следует отметить, что дипроспан является оптимальным средством при необходимости купировать обострение. Недостаточность терапии глюкокортикостероидами на ранних этапах лекарственной аллергии может служить основной причиной развития в дальнейшем тяжелых токсидермий и синдрома Лайелла ; существуют указания на развитие синдрома Лайелла после абортивных атак МЭЭ . Учитывая, что МЭЭ представляет собой аллергическую реакцию вне зависимости от триггера, очевидно, данное высказывание в некоторой степени справедливо и по отношению к другим ее формам. Мы не использовали дипроспан при наличии прямых противопоказаний к применению системных стероидов, а также при «мягком», самолимитирующемся течении дерматоза и в ряде случаев по индивидуальным показаниям. В частности, мы наблюдали пациента с распространенным поражением кожи (около 25% от всей поверхности) и слизистой рта, выраженным эпидермолитическим компонентом — в центре всех элементов сформированы пузыри. В анамнезе присутствовал атопический фон, в том числе бронхиальная астма, приступы которой пациент с успехом купировал инталом или фенотеролом. Токсико-аллергическая МЭЭ (на определенный вид пищи) развилась впервые, однако различные аллергические реакции, также купируемые с помощью интала, наблюдались и ранее. Общее состояние пациентов страдало в очень небольшой степени. Несмотря на показания к применению дипроспана, мы не стали его использовать, чтобы повлиять на течение бронхиальной астмы, не требующей на момент обращения использования стероидов. Терапия включала стабилизаторы мембран тучных клеток per os, энтеросорбцию и топические стероиды. В течение недели высыпания разрешились, прием интала был рекомендован в дальнейшем в качестве профилактических курсов, также больным назначалась гипоаллергенная диета, консультация аллерголога.

Лечение МЭЭ включает купирование рецидива, чаще с использованием дипроспана, без которого можно обойтись при самолимитирующемся течении дерматоза и воздействии на триггер, которое варьирует в зависимости от его природы.

Терапия ГАМЭЭ

Под нашим наблюдением находились 45 больных с ГАМЭЭ. Сначала мы назначали всем пациентам синтетические нуклеозиды, однако эффект наблюдался только у небольшого числа пациентов. У большинства же рано или поздно приходилось прибегать к назначению дипроспана. Проанализировав ситуацию, мы пришли к выводу, что нуклеозиды эффективны у тех пациентов, у которых простой герпес имеет на момент развития ГАМЭЭ активные проявления, т. е. находится в везикулезной стадии. Видимо, гиперчувствительность у этих пациентов развивается на высоте реплицирования вируса, и интерлейкины еще не успевают повлиять на весь спектр патологического действия. Соответственно, прервав репликацию вируса, мы блокируем дальнейшее развитие процесса, кроме того, активный вирусный процесс является противопоказанием для применения дипроспана (хотя появляется все больше сообщений о параллельном применении системных стероидов и нуклеозидов при ГАМЭЭ). У тех пациентов, организм которых восстановил контроль над ВПГ (крустозная стадия ПГ определяется клинически), адаптивный механизм уже выполнил свою функцию и перешел в фазу неконтролируемой гиперчувствительности. Этим пациентам показан дипроспан, а синтетические нуклеозиды целесообразно применять после купирования обострения, в целях профилактики. В целом ГАМЭЭ легче предупредить, чем лечить, неоднократно публиковались сообщения о том, что пролонгированный прием нуклеозидов эффективен для ее предупреждения. Остается добавить, что эти препараты нужно принимать именно по непрерывной схеме, поскольку срыв латентности вируса возвращает иммунную систему к исходному уровню.

В дальнейшем для профилактики ГАМЭЭ мы применяли герпетическую поливакцину: два курса по пять инъекций в дозе 0,1-0,2-0,3-0,3-0,3 с двухнедельным перерывом между курсами; ревакцинация проводилась через шесть месяцев, и через год — для закрепления результата. Ревакцинацию целесообразно осуществлять в случае, если первый курс оказался эффективным. Если же первая инъекция вызывает обострение процесса, вероятнее всего, она назначена слишком рано. Важно определить момент, когда целесообразно начинать вакцинацию. Мы рассматривали в качестве критерия нормализацию уровней спонтанной и индуцированной выработки ИЛ-4 и ИЛ-6. В ходе этого процесса, который может оказаться довольно длительным, мы назначали фамцикловир по 250 мг два раза в сутки, или валацикловир 500 мг два раза в сутки, либо ацикловир 200 мг четыре раза в сутки. Если при исходном тестировании иммунного статуса повышены уровни других цитокинов, участвующих в формировании воспалительной реакции, например ИЛ-1 или ФНО, для начала вакцинации необходима нормализация уровня их выработки, поскольку повышение данных показателей увеличивает риск поствакцинальных осложнений.

Эффективность вакцинации составила 71%, что заключалось в сокращении числа рецидивов ПГ и, соответственно, уменьшении ГАМЭЭ в два—четыре раза. У нескольких пациентов рецидивы отсутствовали в течение всего периода наблюдения (один год). В целом чем мягче протекает ГАМЭЭ, тем лучше прогноз при вакцинации, поскольку выраженное поражение кожи наблюдается при максимальном компоненте гиперчувствительности, и тем больше времени занимает нормализация цитокинового профиля. В заключение можно напомнить, что применение дипроспана и вакцинация имеют свои противопоказания, такие, как сахарный диабет, язвенная болезнь или глаукома (для дипроспана), поэтому необходим тщательный сбор анамнеза для их выявления. Вакцинация также должна проводиться с учетом всех требований безопасности лечения и при наличии средств для купирования поствакцинальных осложнений, сведения о которых можно найти в соответствующих руководствах по медицинской вакцинологии.

Литература

1. Гусаренко Л. А. Случай синдрома Лайелла, развившийся вслед за абортивной атакой экссудативной эритемы. - Российский журнал кожных и венерических болезней, 1998. - №3. - С. 63-67.
2. Байкова Р. А. Особенности клиники и лечения многоформной экссудативной эритемы // Дис. канд. - М., 1969.
3. Белкин Б. Г., Санян Э. Ш. Вестник дерматологии, 1973. - №6. С. 61.
4. Демьянов А. В., Котов А. Ю., Симбирцев А. С. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике. Цитокины и воспаление. - 2003. - Т. 2. - №3. - С. 20-35.
5. Новиков Д. К., Сергеев Ю. В., Новиков П. Д. Лекарственная аллергия. - М., 2001.
6. Новиков Д. К., Сергеев Ю. В., Новиков П. Д., Сергеев А. Ю. Побочные аллергические реакции на лекарства и медикаменты в дерматологии. Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2003. - №3. - С. 45-67.
7. Новиков Д. К. Медицинская иммунология // Учебное пособие. - Витебск, 2002.
8. Самгин М. Ф., Халдин А. А. Простой герпес. - Москва, 2002. - С. 160.
9. Сигал Е. Я., Банах В. Р., Широкова Т. А. Акушерство и гинекология, 1975, №3. -С. 73-74.
10. Соколов Е. И., Глан П. В., Гришина Т. И., Кузьменко Л. Г. и др. Клиническая иммунология // Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1998.
11. Ярилин А. А. Основы иммунологии //Учебник. М.: Медицина. 1999.
12. Bushkell et all. J. invest. Derm. vol.74 p.372-374.
13. Coltoin A., Mateescu D., Popescu S.et al. Derm-Vener. 1974. v.19, p.99-108.
14. Eliaa P. M., Fritsh P., Mittermayer H. J.Invest. Derm.1976, v. 66, p.80-89.
15. Epstein E., Flynn P., Davis R., J.A.M.A. 1974, v.229, p.425-427.
16. Hwang Y.S., Spruance S.L. The epidemiologggy of uncommon herpes simplex virus type 1 infections. Herpes Journal,1999,vol.6(1),p.16-19.
17. Leigh I.m. et al. Clin.exp. Derm.1985, vol. 10, p.58-67.
18. Kats J., Livneh A., Shemer J., Danon Y. Herpes-simplex-virus-assotiated erythema multiforme-a clinical therapeutic dilemma.Pediatr-Dent .1999, 21(6)p.359-362
19. Kokuba H., Imafuku S., Burnett J., Aurelian L., Longitudinal study of a patient with herpes-simplex-virus-assotiated erythema multiforme. Dermatology, 1999,198(3), р. 33-242.

О. Л. Иванов, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Халдина
ММА им. И. М. Сеченова, Москва