Может ли лопнуть поджелудочная железа. Абдоминальная травма

Поджелудочная железа, расположенная в брюшине и защищенная позвоночником, мышцами и другими органами, травмируется крайне редко.

Большая часть повреждений поджелудочной железы происходит в результате проникающих ранений, однако закрытая травма либо разрыв поджелудочной железы могут возникнуть также вследствие использования тупых предметов.

Характеристики травм поджелудочной железы

Повреждения железы делятся на открытые и закрытые, что определяется механизмом развития. В соответствии с тем, какой степени тяжести получена травма, отличают:

• ушиб с кровоизлиянием в ткань железы;
• разрыв капсулы и паренхимы железы с поверхностным повреждением;
• разрыв паренхимы с глубоким повреждением без травмы протока железы;
• разрыв поджелудочной железы с травмой протока.

Большинство пациентов находится в тяжелом состоянии, при котором значительно снижается артериальное давление, учащается пульс и ослабевает дыхание. Отмечается появление острой боли в области эпигастрии и левого подреберья, которая может быть опоясывающего характера. Болевые ощущения могут распространяться на область левого надплечия, левой лопатки, поясницы. Возможно возникновение многократной рвоты с кровяными фрагментами. Пальпирование выявляет напряженность и болезненность в области живота, более всего заметные со стороны левого подреберья и надчревья.

Шоковое состояние, сильная кровопотеря, наличие перитонита и посттравматического панкреатита проявляются у пациента в соответствии с характером повреждений и степенью их тяжести.

Способы диагностирования травм железы

С целью подтверждения имеющихся травм специалистами нашей клиники, используя новейшее оборудование и применяя современные технологии, проводятся следующие обследования:

• компьютерная томография;
• лапароцентез и лапароскопия;
• рентгеноскопия брюшины и груди;
• анализы крови и мочи.

Какое лечение проводится в случае травмы

Все повреждения поджелудочной железы, полученные пациентами, лечатся только путем хирургического вмешательства. В нашей клинике доктора, прежде всего, проводят осмотр и санацию поврежденных органов, обследуя брюшину и область за ней.

В случае ушиба поджелудочной железы с неповрежденной капсулой проводится обработка обезболивающими и антисептическими препаратами парапанкреатического пространства и делается дренаж. Чтобы после операции не произошел отек железы, производят дренаж желчных путей.

Если произошел разрыв железы, то его ушивают и подводят дренаж и тампоны.

Когда повреждены тело и хвост поджелудочной железы, врачи проводят следующие операции:

• железа ушивается над тем местом, где стоит дренаж, отведенный в проток;
• удаление поджелудочной железы.

Наши хирурги удаляют поджелудочную железу в том случае, если произошел отрыв, размозжение тела и хвоста органа. Травма головки поджелудочной железы требует обязательной панкреатодуоденальной резекции.

Для того, чтобы в период после операции не возник посттравматический панкреатит, проводится комплексное консервативное лечение. После проведения операции пациенту назначается лечение, которое должно предотвратить посттравматический панкреатит, возникающий в большинстве случаев как послеоперационное осложнение.

Появление свищей, перитонита, гнойных воспалений железы после проведения хирургического вмешательства устраняется врачами по соответствующей методике. Наша клиника, оснащенная современным оборудованием и укомплектованная высококвалифицированными специалистами, гарантирует пациентам, страдающим заболеваниями поджелудочной железы, оказание медицинской помощи самого высокого уровня.

Закрытые повреждения поджелудочной железы

Мы наблюдали за период с 1956 по 1976 год 24 ребенка с закрытым повреждением поджелудочной железы. У половины оперированных пострадавших была сочетанная травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Закрытые повреждения поджелудочной железы могут быть результатом прямого воздействия значительной силы на живот (падение с высоты, «транспортная» травма). Однако характерным для детей является ушиб при падении с велосипеда (мопеда), так как положение pancreas на проекции позвоночника способствует ее сдавлению между травмирующим предметом (рукоятка руля) и телами позвонков (рис. 27).

27. Наиболее типичный механизм травмы поджелудочной железы у детей.

Повреждения поджелудочной железы мы разделяем на: ушиб, подкапсульную гематому, поверхностный разрыв (нарушение целости капсулы), глубокий разрыв без травмы вирсунгова протока и размозжение или отрыв участка железы (рис. 28). По локализации принято различать повреждения в области хвоста железы, тела и головки.

28. Классификация повреждений поджелудочной железы. а — ушиб и отек, б — подкапсульная гематома; в — поверхностный разрыв капсулы; г — глубокий разрыв с повреждением ткани, но без разрыва протока; д — размозжение или отрыв части железы.

Клиническая картина изолированного повреждения поджелудочной железы у детей хотя и имеет относительно мало характерных симптомов (Ю. А. Яксанов, 1960; Е. А. Островский, А. Г. Баиров, 1973; А. Г. Баиров, 1974; и др.), однако внимательная оценка анамнестических данных (обстоятельства травмы, первые проявления и др.) и подробное обследование ребенка позволяют поставить правильный диагноз.

Мы не считаем специфичной для изолированного повреждения поджелудочной железы триаду последовательных симптомов: «шок — холодный период — перитонеальные явления» (Kaufer, 1967). Истинного «холодного периода»у наших больных мы ни разу не видели, так как всегда сохраняются болевые ощущения в области живота, которые усиливаются при попытке ходьбы. Некоторое уменьшение болей и беспокойства на короткий период времени мы наблюдали и при травматических повреждениях самых разных органов брюшной полости, так что выше описанная «триада» не является органоспецифичной.

Важная роль в диагностике должна отводиться подробно собранному анамнезу. Механизм травмы — удар о руль велосипеда — предполагает возможность повреждения поджелудочной железы. Сразу после травмы у большинства детей возникают сильнейшие боли в эпигастральной области, возможна иррадиация в левую поясничную область. Обращает на себя внимание выраженная бледность больного, часто двигательное беспокойство, тяжелое общее состояние (шок I—II стадии, табл. 6).

Таблица 6 Клиническая характеристика травматического шока по стадиям развития

Рвота неоднократная, может быть типа «кофейной гущи» (при сочетанном повреждении слизистой желудка). Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление остается в пределах возрастной нормы. Живот несколько вздут в эпигастральной области, здесь же можно нередко заметить кровоизлияние на коже в виде «монетообразного пятна». Пальпация болезненна над пупком и слева. Слева же выявляется положительный симптом Пастернацкого. Напряжение мышц передней брюшной стенки определяется спустя не менее 4—б ч после травмы. Тогда же можно обнаружить перкуторную болезненность в эпигастральной области и слабо положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Симптом исчезновения пульсации брюшной аорты над пупком, по нашим наблюдениям, отмечается редко. Свободная жидкость в отлогих местах живота не определяется.

В более легких случаях, при ушибах или надрывах капсулы железы, наблюдается «двухмоментное» течение (И. Г. Климнюк, 1966, и др.). В первые часы ребенок жалуется на умеренные болевые ощущения в эпигастральной области, отрыжку, иногда рвоту. Затем в течение нескольких часов жалоб нет, поведение не отличается от обычного, о травме может быть забыто. Однако внезапно наступает резкое ухудшение общего состояния, появляются сильнейшие боли в животе, «неукротимая» рвота. Развивается клиническая картина шока или отчетливые симптомы внутрибрюшного кровотечения (Г. А. Баиров и др., 1976).

Леня Д., 9 лет, поступил в клинику 30/IX 1973 года. Мальчик упал с велосипеда, ударившись о руль животом. Самостоятельно пришел домой, но, как отмечают родители, был несколько бледен и жаловался на несильные боли в области ушиба, которые вскоре самостоятельно прошли. Однако через 11 ч после травмы появилась многократная рвота, возобновились боли в левом подреберье и ребенок был направлен в больницу.

Психомоторное возбуждение или угнетение. Систолическое артериальное давление в пределах возрастной нормы или +20%. Пульс напряжен, тахикардия до 150% возрастной нормы, иногда брадикардия. Одышка. Кожные покровы бледные, холодные, «мраморность», цианотический оттенок слизистых и ногтевых лож, ЦВД — норма или чаще выше нормы. ОЦК уменьшен на 25% от возрастной нормы. Дыхательный алкалоз, метаболический ацидоз с дефицитом оснований в среднем до (—) 6 мэкв/л. Олигурия

Ребенок заторможен. Систолическое артериальное давление снижено, но не более чем до 60% возрастной нормы. Пульс слабого наполнения, частота более 150% возрастной нормы. Одышка. Резко выражена бледность кожных покровов, отчетливый акроцианоз. ЦВД ниже нормы. ОЦК уменьшен в пределах 35—45%. Метаболический лактатацидоз с дефицитом оснований в среднем до (—) 9,5 мэкв/л. Повышение гематокрита. Олигурия

Ребенок заторможен. Систолическое артериальное давление ниже 60% возрастной нормы, диастолическое — не определяется. Пульс нитевидный, тахикардия с частотой более 150% нормы. Кожные покровы бледноцианотичные. Дыхание частое, поверхностное. ЦВД ниже или выше нормы в зависимости от степени сердечной недостаточности. ОЦК уменьшен более 45% нормы. Дыхательный ацидоз. Метаболический ацидоз с дефицитом оснований в пределах 14—20 мэкв/л. Повышение гематокрита. Повышенная кровоточивость тканей. Анурия.

Клиника атонального состояния

При поступлении общее состояние тяжелое. Мальчик бледен, мечется в кровати. Живот правильной формы, отстает при дыхании в верхних отделах, где определяется болезненность при пальпации и неотчетливое напряжение мышц. Перкуторно в брюшной полости — умеренное количество свободной жидкости. Симптом Пастернацкого положителен слева. Гемодинамические показатели в пределах возрастной нормы. В анализах крови отмечается лейкоцитоз (17,9 . 103) со сдвигом формулы влево. В, моче белок 0,099 г/л, единичные свежие эритроциты, амилаза 128 ед. по Вольгемуту.

На рентгенограммах брюшной полости свободного газа не обнаружено. После кратковременной подготовки ребенок взят на операцию с диагнозом — повреждение поджелудочной железы; двухмоментный разрыв селезенки?

Во время лапаротомии найдено обширное кровоизлияние и надрыв капсулы поджелудочной железы в области ее тела. После введения 0,25% раствора новокаина с антибиотиками в околопанкреатическое пространство к месту травмы через левую поясничную область подведены тампоны и дренаж. Послеоперационное течение гладкое, ребенок выписан домой.; спустя 12 дней. При повторном обследовании через 6 мес мальчик жалоб не предъявляет, практически здоров.

Лабораторные данные. При изолированной травме поджелудочной железы анализы красной крови остаются без изменений, выражен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, что характерно, впрочем, для любой другой тяжелой травмы. Однако при отсутствии видимых повреждений и при вышеописанной скудной симптоматике со стороны брюшной полости данные «белой крови» должны насторожить врача. В анализах мочи почти всегда наблюдается микрогематурия и следы белка.

Биохимическое исследование крови и мочи выявляет повышение концентрации амилазы, чаще всего уже через несколько часов после травмы, однако для достоверного выявления повышенных цифр концентрации амилазы необходимо неоднократное определение с интервалом 4—6 ч. В связи с трудностями повторного исследования по дежурству амилазы сыворотки крови достаточным обычно является определение амилазы мочи по Вольгемуту. В некоторых случаях повышение концентрации амилазы мочи наступает через 24—72 ч (Kaufer), следовательно, в течение этого времени и необходимо проводить исследование ферментов крови и мочи для исключения травмы pancreas. Концентрация липазы крови повышается на 2—3-й сутки с момента травмы и держится на высоких цифрах в течение длительного времени, поэтому для неотложной диагностики травмы поджелудочной железы определение этого фермента не пригодно. Исследование активности трипсина и ингибитора трипсина не применяется.

Рентгенологическое обследование брюшной полости обычно не выявляет каких-либо характерных для повреждения поджелудочной железы симптомов. Если возможно исследование ребенка в вертикальном положении, то на обзорной рентгенограмме можно обнаружить скопление газа в желудке, толстой и тонкой кишке соответственно левому верхнему отделу живота.

Сложные методы обследования — панкреатография, сцинциграфия и целиакография, применяемые у взрослых больных (А. А. Шелагуров; В. И. Соколов, Э. А. Лебедева, Б. А. Шлевков, 1972, и др.), трудно выполнимы у детей и возможны лишь при наличии специальной аппаратуры. Кроме того, получаемые результаты пока еще весьма противоречивы и часто недостоверны.

Клиническая картина сочетанной травмы поджелудочной железы и других органов брюшной полости (забрюшинного пространства) определяется чаще всего более яркими симптомами повреждения печени, селезенки, кишечника или почек. Только повышение амилазы крови и мочи помогает заподозрить травму поджелудочной железы. В связи с этим мы рекомендуем проведение этого исследования у детей во всех случаях тяжелой травмы органов брюшной полости.

Дифференциальный диагноз. В плане дифференциальной диагностики имеющаяся клиническая картина позволяет заподозрить повреждение полого органа, левой почки, селезенки или печени.

Рентгенограмма в латеропозиции или при вертикальном положении ребенка позволяет с большой убедительностью отвергнуть разрыв желудка и кишки по отсутствию свободного газа в брюшной полости. При подозрении на поражение почки необходимо в срочном порядке провести внутривенную урографию. Всем больным, поступающим с травмой верхних отделов живота, проверяется амилаза мочи в динамике, увеличение которой достаточно достоверно указывает на повреждение поджелудочной железы.

Нельзя забывать о возможном сочетании подкожного разрыва двенадцатиперстной кишки и повреждении pancreas. При подозрении на разрыв кишки обязательным является проведение диагностических мероприятий, включающих в себя контроль за ферментемией и ферментурией.

Особое отношение выработалось у нас к применению для целей дифференциальной диагностики методики «шарящего катетера», показаниями к которой мы считаем: 1) малый возраст ребенка (До 3 лет) при необъяснимо тяжелом состоянии его после травмы; 2) бессознательное состояние больного с множественными повреждениями при отсутствии адекватной реакции на правильно проводимую инфузионную терапию (следить за почасовым диурезом); 3) наличие микросимптоматики со стороны живота при нарастании на фоне проводимого лечения общих симптомов шока (аиемизация, частый пульс, увеличение лейкоцитоза, снижение почасового диуреза и т. д.). Обычно у больных с комбинированной травмой органов брюшной полости при затруднении в диагностике правильное проведение методики «шарящего катетера» обеспечивает успех. При изолированном повреждении поджелудочной железы и при закрытом повреждении двенадцатиперстной кишки микролапаротомия («шарящий катетер») не дает никаких сведений в ранние сроки после травмы. Через 1—2 сут после травмы можно иногда отметить наличие геморрагической жидкости в брюшной полости из-за развития травматического панкреатита. Некоторые рекомендуют проводить анализ полученной жидкости на панкреатические ферменты; повышенное содержание амилазы в таких случаях с большой достоверностью указывает на повреждение pancreas. Можно применить упрощенный способ определения повышенного количества ферментов в содержимом брюшной полости, применяя пробу на «просветление» рентгеновской пленки, отмечаемое через 5—10 мин после нанесения нескольких капель содержимого на слой желатины.

Таким образом, диагностика закрытых повреждений поджелудочной железы в настоящее время возможна до операции.

При подозрении на повреждение pancreas необходим динамический контроль за концентрацией панкреатических ферментов в крови и моче. Стойкое повышение концентрации амилазы крови и мочи должно заставить хирурга провести диагностическую лапаротомию.

Лечение. При подозрении на ушиб поджелудочной железы необходимо перевести ребенка на парентеральное питание, начать курс антиферментной терапии и проводить тщательный контроль за динамикой амилазы крови и мочи (наиболее простой в определении фермент pancreas). Исчезновение симптоматики со стороны живота и снижение амилазы до нормальных цифр позволяет провести полный курс консервативной терапии, направленной на предупреждение панкреатита, с постепенным расширением диеты с 5—6-го дня (после нормализации концентрации амилазы). В последующем перед выпиской обязателен рентгенологический контроль для исключения возможного осложнения — кисты поджелудочной железы.

Мальчик П. Ф., 12 лет, поступил 30/VIII 1976 года, через 2,5 ч после травмы (получил удар доской от качелей в верхнюю половину живота). Состояние расценено как шок 1. Ребенок бледный, слегка возбужден, жалуется на боли в эпигастрии слева. Была один раз рвота без патологических примесей. Пульс и давление в пределах возрастной нормы. Живот не напряжен, болезненный в эпигастрии слева. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови: эр. 3,5 . 10s. Hb 101 г/л, л. 17,6 . 103, ю. 1, п. 25, с. 62, лимф. 9, мон 3%, гематокрит 0,34 л/л. В анализе мочи белок 0,033 г/л, сахар 10 г/л, эр. 3—5 в п/зр. На рентгенограмме брюшной полости в вертикальном положении свободного газа нет, отмечается очень скудное количество газа в кишечнике. Через 2,5 ч наблюдения симптоматика со стороны живота держится. Гемодинамическая картина прежняя. Анализы «красной крови» без динамики. Лейкоцитоз 16,5-Ю3. Сохраняется возбуждение. Произведена микролапаротомия—"патологического содержимого в брюшной полости не обнаружено. В последующем состояние больного оставалось прежним: бледность, периодические жалобы на сильные боли в животе. Картина крови — без патологии. Через 24 ч с момента травмы отмечается рвота до 5 раз, последние ее порции с примесью зелени. Ребенок переведен на парентеральное питание. В биохимических анализах крови — повышенное процентное содержание а- и у-глобулинов, амилаза 22 ед. по Рой—Смит— Уголеву. АЛТ —276 ед., ACT—125 ед. Амилаза мочи —256 ЕВ. Поставлен диагноз: ушиб поджелудочной железы. Начата терапия контрикалом по 10 000 ЕД внутривенно два раза в день. Околопочечная блокада по Вишневскому в течение двух дней. Боли снялись после первого введения контрикала и блокады. Амилаза крови 3/IX: 4 ед., АЛТ и ACT в пределах нормы. Амилаза мочи 3/IX и 4/IX— 128 ЕВ, с 5/IX—- норма. Через 5 дней после травмы больной переведен полностью на энтеральное питание с пониженным содержанием жира в пищевых продуктах. Антиферментная терапия проводилась в течение 5 дней. При контрольном обследовании желудочно-кишечного тракта с барием через месяц с момента травмы патологии не обнаружено. Клинически здоров. Осмотрен через 6 мес, здоров.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана срочная диагностическая и лечебная лапаротомия.

Операцию проводят после кратковременной предоперационной подготовки по схеме, разработанной в клинике, учитывая, что состояние ребенка чаще всего соответствует I—II стадии шока. В ходе подготовки определяется группа крови, Rh-фактор, ставится проба на совместимость, обеспечивается запас крови не менее 750 мл. В это время осуществляют мероприятия по восстановлению и поддержанию объема циркулирующей крови, улучшению микроциркуляции, назначают обезболивающие средства (не вводить препараты группы морфина!), десенсибилизирующие, препараты, улучшающие тканевое дыхание (витамин С, гипертонический раствор глюкозы), глюкокортикоиды в суточной возрастной дозировке, реполяризующую смесь (инсулино-глюкозокалиевый раствор). Рекомендуется уже перед операцией начать применение контрикала или трасилола для нейтрализации реакций, связанных с активацией калли-креинкининовой системы; для этой же цели внутривенно вводят амидопирин.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием при постоянном переливании крови.

Лучшим хирургическим доступом при подозрении на травму поджелудочной железы является верхняя срединная лапаротомия с последующим расширением разреза, в зависимости от найденной патологии.

Успех оперативного вмешательства зависит от верной оценки найденных во время лапаротомии изменений и правильной хирургической тактики. Характерным признаком повреждения поджелудочной железы являются так называемые «стеариновые пятна» (бляшки жирового некроза), которые отчетливо определяются на большом сальнике и у корня брыжейки тонкой кишки. Косвенными признаками, заставляющими заподозрить травму pancreas, являются забрюшинная гематома, кровоизлияние в области желудочно-ободочной связки, стекловидный отек брыжейки толстой и тонкой кишки, которые могут быть изолированными или сопровождать травму других органов брюшной полости (особенно селезенки). Проведение в таких случаях ревизии pancreas является обязательным. Отказ от этого правила приводит к тяжелым последствиям.

Мальчик Е., 14 лет, упал с мопеда, ударившись животом о руль. Доставлен в районную больницу в тяжелом состоянии с признаками внутреннего кровотечения. Обращало на себя внимание выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии, неоднократная рвота. Артериальное давление в пределах возрастной нормы, в анализе крови гипохромная анемия. На операции был найден разрыв селезенки, около 700 мл жидкой крови в брюшной полости. Произведена спленэктомия без дополнительной ревизии брюшной полости. На 10-е сутки состояние ребенка резко ухудшилось, появились острые боли в эпигастральной области, многократная рвота. Повторная операция с диагнозом «спаечная непроходимость». В брюшной полости большое количество геморрагического экссудата, петли кишок раздуты, в верхнем отделе множество спаек, причина непроходимости не обнаружена. Послеоперационное течение тяжелое, длительное время находился на парентеральном питании, проводилась борьба с парезом кишечника. Выписан в удовлетворительном состоянии через 35 дней от момента заболевания. Поступил повторно в больницу Ленинграда с жалобами на появление опухолевидного образования в верхней половине живота через 2 мес после

травмы, периодические схваткообразные боли, задержку стула, рвоту. При обследовании обнаружена эластическая опухоль, занимающая почти всю верхнюю половину живота, несколько смещенная влево. Рентгенологическое исследование с контрастом показывает смещение желудка вверх и вправо, оттеснение поперечно-ободочной кишки кпереди. Амилаза мочи — в пределах нормы, амилаза крови — 22 ед. по Рой—Смит—Уголеву. Проводилась консервативная терапия в течение 1,5 мес, однако состояние не улучшалось. Появились симптомы непроходимости. Больной потерял в весе 8 кг. С диагнозом «травматическая киста поджелудочной железы» ребенок взят на операцию. Обнаружена большая киста, интимно спаянная с окружающими органами, емкостью 10(30 мл, исходящая из тела поджелудочной железы. С большим трудом удалось произвести полную экстирпацию кисты, к ложу ее подведен дренаж. Диастаза содержимого кисты—1024 ед. по Вольгемуту. Послеоперационный период осложнился образованием панкреатического свища, который самостоятельно закрылся через 3 нед. Выздоровление. При обследовании через год мальчик здоров, боли не беспокоят, занимается спортом.

Для осмотра поджелудочной железы разделяют тупым путем желудочно-ободочную связку, освобождают малый сальник от сгустков крови. Дальнейшая тактика хирурга зависит от степени найденных повреждений.

Ушиб железы сопровождается кровоизлиянием и отеком. Если имеющаяся гематома связана с повреждением окружающих тканей, то достаточным бывает ввести 0,25% раствор новокаина с антибиотиками (15—25 мл) в перипанкреатическую клетчатку.

Надрывы капсулы поджелудочной железы подлежат ушиванию отдельными узловатыми швами тонкими капроновыми нитями с дополнительной перитонизацией сальником. Производят блокаду окружающих тканей 0,25% раствором новокаина с антибиотиками.

Глубокие разрывы железы требуют избирательной тактики в зависимости от локализации и глубины повреждения. Если имеется разрыв или размозжение хвостовой части, то наиболее рациональным вмешательством будет удаление поврежденного участка. Культю железы ушивают 2—3 капроновыми швами и перитонизируют. При разрыве тела поджелудочной железы периферическую часть также удаляют. В этих случаях возможно повреждение сосудов селезенки, что ведет к необходимости одновременной спленэктомии. Во время резекции следует изолированно перевязать панкреатический проток, затем тщательно ушить культю П-образными швами (2—3 шва) и перитонизировать сальником. Удаление до 2/з поджелудочной железы не вызывает гормональной и ферментативной недостаточности в отдаленные сроки (Г. А. Баиров; Weitzman, Rothschild, 1968, и др.). Глубокий надрыв головки pancreas нуждается в тщательной тампонаде области повреждения и подведении ниппельного дренажа. Разрыв проксимального отдела железы с повреждением выводного протока крайне редко встречается и наиболее сложен для лечения. У детей одномоментное сшивание травмированного протока практически невозможно. В таких случаях Sulamaa, Viitanen (1964) рекомендуют вскрыть двенадцатиперстную кишку, расширить сфинктер Одди, интубировать панкреатический проток через проксимальный отдел по направлению к хвостовой части и над дренажем сшить железу (рис. 29, а). Другой конец полиэтиленовой трубки выводят наружу через начальный отдел тощей кишки. Для этого ее вскрывают между держалками (0,5 см), подтягивают в образованное отверстие дренаж, фиксируя его предварительно наложенным кисетным швом (рис. 29, б). Переднюю брюшную стенку прокалывают скальпелем и выводят на нее трубку, вокруг которой кишку изнутри подшивают к брюшине 3—4 швами. Двенадцатиперстную кишку ушивают в косопоперечном направлении. Дренаж извлекают через 2 нед.

29. Операция при разрыве поджелудочной железы с повреждением выводного протока

30. Схема операции при повреждении головки поджелудочной железы с отрывом панкреатического протока (по Salyer, McClelland).

Следует помнить, что травма поджелудочной железы часто бывает комбинированной, с разрывами других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. У таких больных объем вмешательства и очередность манипуляций решается индивидуально в зависимости от тяжести повреждений, непосредственно угрожающих жизни ребенка.

При повреждении головки поджелудочной железы с отрывом панкреатического протока и одновременном размозжении двенадцатиперстной кишки Salyer, McClelland (1967) предлагают панкреатодуоденальную резекцию. Дистальный участок поджелудочной железы вшивают в изолированную петлю тощей кишки по Letton, Wilson (1959) с анастомозом по Ru, а общий желчный проток реимплантируют (рис. 30, а, б).

Операцию при травме поджелудочной железы всегда заканчивают подведением к месту травмы через отдельный разрез сигарного и ниппельного дренажа. Рану ушивают наглухо. Непосредственно на операционном столе производят пункцию перидурального пространства и заводят тонкий фторопластовый катетер до IV—V грудного позвонка для последующей продленной блокады. Всем детям необходим рентгенологический контроль стояния катетера в перидуральном пространстве (контрастируется верографином). Если кончик катетера находится ниже требуемого уровня, его извлекают и проводят повторную пункцию. Катетеризуют подключичную вену (по Сельдингеру) для последующей инфузионной терапии.

Послеоперационное лечение должно быть комплексным. Обязательно проводят перидуральную блокаду (5—6 дней), которая, кроме обезболивающего эффекта, улучшает кровообращение в поджелудочной железе, предупреждает парез кишечника. Первые 3—4 дня назначают парентеральное питание. Количество жидкости рассчитывают в зависимости от возраста и массы больного (используют номограмму Абердина, см. рис. 20), обязательно включая белки, низкомолекулярные плазмозаменители, 10% глюкозу с инсулином и калий (1,5—2 мэкв КС1 на килограмм массы больного в сутки). Антибиотики широкого спектра действия вводят в брюшную полость через оставленный ниппельный дренаж (3—4 дня) и внутривенно в обычных дозировках. Необходимо проводить антиферментную терапию в течение 8—10 дней (трасилол, контрикал в обычных возрастных дозировках). Для скорейшего удаления панкреатических ферментов, вызывающих циркуляторные расстройства и тяжелую интоксикацию, проводят интенсивную дезинтоксикационную терапию. При этом необходимо тщательно следить за гомеостазисом и вовремя корригировать развивающуюся патологию.

Общее состояние в первые дни после операции обычно тяжелое. Объективным критерием правильности проводимой терапии служит, как правило, отсутствие болей и нормализация цифр амилазы крови и мочи. Если нет эффекта, следует увеличить количество ингибиторов, вводимых внутривенно, произвести коррекцию жидкостной терапии. Швы снимают на 10-е сутки. Тампоны начинают подтягивать на 4-е сутки, удаляют на 8—9-е сутки.

С 4—5-го дня начинают кормление через рот, постепенно расширяя диету преимущественно за счет углеводной пищи и легко усвояемых белков при исключении жиров.

Осложнения послеоперационного периода встречаются относительно часто. После удаления тампонов, как правило, образуется свищ, который закрывается через несколько дней. Если свищ держится дольше и из него поступает отделяемое в значительном и увеличивающемся количестве, то следует провести повторный курс антиферментного лечения, ограничить прием жидкости, назначить диету типа Вольгемута (с увеличенным содержанием жира). При проведении настойчивой и рациональной терапии панкреатический свищ всегда закрывается. Максимальный срок лечения по литературным и нашим данным — до 2,5— 3 мес.

Показаниями к оперативному вмешательству являются: кровотечение из свища в результате эрозирования крупного сосуда и нарастающая дистрофия ребенка (О. И. Виноградова, Е. И. Фидрус, 1966).

К редким осложнениям послеоперационного периода относится образование так называемых перипанкреатических инфильтратов (Л. Н. Стародубцева, 1973). Возникают они на 10—12-й день после операции и это обычно связано с ранним удалением тампонов или недостаточно активной консервативной терапией. В случаях формирования перипанкреатического инфильтрата вновь ухудшается общее состояние ребенка, появляется рвота, повышается температура тела. Несмотря на боли и напряжение мышц передней брюшной стенки в верхних отделах живота, здесь удается пропальпировать инфильтрат с неотчетливыми границами (обследование лучше проводить под кратковременным наркозом). Нарастает лейкоцитоз, повышается амилаза крови и мочи.

Диагностике этого осложнения помогает рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме можно отметить наличие нескольких горизонтальных уровней. При контрастном исследовании видно смещение желудка кверху и кпереди, развертывание подковы двенадцатиперстной кишки.

Лечебные мероприятия заключаются в повторном назначении антибиотиков, максимальных доз ингибиторов, парентерального питания (2—3 дня) и физиотерапии.

Рациональность проводимого лечения контролируется на основании уменьшения и исчезновения болей, прекращения рвоты, отхождения газов и кала. Температура тела снижается, общее состояние быстро улучшается. Концентрация амилазы крови и мочи приходит к норме. Инфильтрат постепенно уменьшается и обычно исчезает через 5—7 дней. В редких случаях на его месте формируется ложная киста поджелудочной железы.

Если инфильтрат увеличивается в размерах, появляются и нарастают явления непроходимости кишечника — показана ре-лапаротомия. Однако необходимо учитывать, что повторное хирургическое вмешательство при этом осложнении ухудшает течение заболевания и может быть осуществлено только при неэффективности консервативных мероприятий, настойчиво проводимых не менее 24 ч.

Мальчик О., 8 лет, поступил в клинику 12/1 1971 года по поводу травмы органов брюшной полости. Во время операции найден глубокий разрыв в области тела поджелудочной железы без повреждения протока. Рана pancreas ушита, подведены тампоны. Однако в послеоперационном периоде мальчик не получал ингибиторы в нужных количествах, по техническим причинам ему не проводилась перидуральная анестезия, а тампоны удалены относительно рано. На 10-й день после операции резко ухудшилось общее состояние, повысилась температура тела, появилась болезненность в эпигастральной области, где стало пальпироваться плотное образование (10Х Х15 см). Ухудшение состояния было расценено как проявление «ограниченного перитонита» и назначены антибиотики. Однако через сутки отмечено увеличение «опухоли» брюшной полости. Произведена релапаротомия. Обнаружен инфильтрат, включающий в себя желудок, сальник и петли кишечника. С большими техническими трудностями вскрыта полость малого сальника, откуда отошла геморрагическая жидкость и сгустки крови. Произведено тампонирование полости.

В послеоперационном периоде, который протекал крайне тяжело, сформировались желудочный, толстокишечный и панкреатический свищи. Ребенок получал комплексное консервативное лечение, и спустя 2 мес выписан домой по выздоровлении. При обследовании через 4 года — здоров.

Ложные травматические кисты поджелудочной железы — осложнение, возникающее в поздние сроки после операции (1 —1,5 мес). Их формирование обычно связано с ошибочной оперативной тактикой (сшивание железы при ее полном разрыве, недостаточная перитонизация или тампонирование и др.).

Больных выписывают домой после полного клинического выздоровления. Рекомендуют освобождение от физических нагрузок и соблюдение диеты не менее 6—8 мес (ограничение жирной и острой пищи).

Все дети, перенесшие травму поджелудочной железы, подлежат диспансерному наблюдению не менее 3 лет. При обследовании этих больных необходимо помнить о возможных осложнениях, возникающих в поздние сроки (ложная киста, хронический калькулезный панкреатит, диабет). Для этого ежегодно в амбулаторных условиях обследуют ребенка, выясняют его жалобы, тщательно пальпируют эпигастральную область, производят обзорную рентгенограмму брюшной полости, изучают функцию поджелудочной железы.

При малейшем подозрении на имеющиеся осложнения ребенка госпитализируют для углубленного обследования.

← + Ctrl + →
Глава 5. Травматические поврежления поджелудочной железы Открытые повреждения (ранение) поджелудочной железы

Но травмы этого органа все же встречаются, и 70-80% таких повреждений приходится на проникающие ранения. При этом почти всегда страдают и окружающие органы. Даже ранение, причиненное тупым предметом, может вызвать разрыв поджелудочной железы или ее закрытую травму. Обычно травме подвергается шейка органа, при этом разрушаются паренхима и проток железы, образуется свищ, абсцесс или ложная киста.

Объем и характер механических повреждений этого органа зависят от травмы – открытая она или закрытая. Среди открытых травм большей частью случаются колото-резаные и огнестрельные раны; среди закрытых – ушибы и кровоизлияния. Бывают и мелкие, незаметные кровоизлияния и сотрясения тканей поджелудочной железы. Среди закрытых травм этого органа известны следующие:

1) ушиб железы без разрыва брюшины, ее покрывающей;

2) неполный разрыв поджелудочной железы или только разрыв брюшины;

3) полный разрыв железы.

При открытых травмах чаще всего страдает тело органа, а при закрытых - головка и хвост. При огнестрельных и колото-резаных ранениях железы повреждаются селезеночные сосуды. Если травма закрытая, даже при полном поперечном разрыве железы магистральные стволы селезеночных сосудов в большинстве случаев остаются невредимыми.

Иногда люди употребляют словосочетание «лопнула поджелудочная железа».Это не совсем верно. Она не может лопнуть – это не пузырь. В результате тупой травмы железа может надорваться или разорваться, а лопнуть может только киста, которая длительное время находилась в этом органе. Как бы то ни было, при травмах необходима неотложная медицинская помощь, в большинстве случаев – хирургическое вмешательство.

Какие последствия могут быть после операции по удалению поджелудочной железы

Поджелудочная железа состоит из железистых клеток. Одни из них соединяются с протоками и выводят богатый ферментами секрет, другие выделяют свой секрет – гормоны – прямо в кровь. Из железистых клеток этого органа могут образовываться доброкачественные и злокачественные опухоли; в результате воспаления в нем образуются полости – кисты и абсцессы; в его протоках образуются камни. Все эти состояния лечатся оперативным путем.

В этой статье мы рассмотрим последствия операции на поджелудочной железе, так как орган представлен в организме в единственном числе, и он является весьма специфичным.

Показания для оперативного вмешательства

Операции на поджелудочной железе проводят при:

• травме органа;
• некоторых пороках развития;
• кистах;
• панкреонекрозе, когда консервативное лечение не приносит эффекта;
• опухолях, в том числе метастатических;
• абсцессах;
• свищах;
• внутрипротоковых камнях, которые приводят к их закупорке;
• перитонит, вызванный воспалением железы;
• кровотечение из сосудов органа.

Виды операций на железе

При патологиях поджелудочной железы проводятся различные типы хирургических вмешательств – в зависимости от характера заболевания и состояния пациента:

1. При травме железы проводят вскрытие сальниковой сумки, удаление крови, размозженной ткани и выделившегося наружу секрета железы. Далее ткань ушивается, кровоточащие сосуды перевязываются. Из железы наружу выводят дренаж.
2. Если произошел полный разрыв органа или его главного протока, его или сшивают, или (в зависимости от ситуации) накладывают искусственное сообщение (анастомоз) между железой и тощей кишкой. Сальниковую сумку дренируют.
3. Крупные камни извлекают после рассечения части железы, затем проток дренируют, а орган ушивают.
4. Если камней в протоках много, и кроме этого имеется много рубцовых сужений протоков, камни удаляются, сужения рассекаются, после чего накладывается анастомоз между железой и тощей кишкой.
5. При образовании кисты ее удаляют, часто вместе с участком ткани поджелудочной. Возможно также проведение дренажа из просвета кисты в желудок, тогда, после освобождения от содержимого, она сама будет рубцеваться.
6. Если обнаружен патологический ход, соединяющий поджелудочную с внутренними органами или выходящий наружу, его или иссекают и выводят наружный временный дренаж, или формируют искусственное соединение между железой и кишечником.

Если же ткань органа повреждена значительно, современная медицина научилась утвердительно отвечать на вопрос, можно ли удалить поджелудочную железу. В мире насчитывается несколько десятков тысяч успешно выполненных операций по панкреатэктомии.

Предупреждение! Люди с удаленной железой продолжают жить, но им все время нужно придерживаться строгой диеты и, под контролем некоторых анализов, постоянно принимать заместительную терапию.

Когда необходимо удаление поджелудочной железы

Удаление органа – крайний шаг, на который хирурги идут по строжайшим показаниям: такое вмешательство является очень сложным, травматичным и сопровождается высоким уровнем смертности. Связано это с особенностями органа: ферменты, образующиеся в ней, при попадании в кровь вызывают молниеносный шок, а в случае выхода в соседние ткани переваривают их.

Причины удаления поджелудочной железы следующие:

1. Травма с повреждением большей части органа;
2. Рак поджелудочной железы;
3. Панкреонекроз.

Поджелудочная железа может быть удалена двумя способами:

1. Если опухоль расположена ближе к головке железы, выполняется операция Виппла: удаляется головка и часть двенадцатиперстной кишки, зачастую – вместе с частью желудка, желчным пузырем и желчными путями, лимфатическими узлами. Формируются соединения тела поджелудочной с желудком и частью тонкого кишечника. Ставятся дренажи, брюшная полость ушивается.
2. Если опухоль занимает локализацию возле хвоста железы, производится удаление части тела железы, хвоста, селезенки и ее сосудов.

После панкреатэктомии

Прогноз после удаления поджелудочной железы неоднозначен. Он включает развитие таких ранних осложнений, как:

• кровотечение;
• поражение нервов или сосудов, которые находятся возле поджелудочной железы;
• инфекционные осложнения;
• послеоперационный панкреатит.

Существует очень высокий шанс, что в послеоперационном периоде будет наблюдаться недостаточность выработки и ферментов, и гормонов железы. Поэтому для поддержания достаточного качества жизни кроме заместительной терапии энзимными препаратами и инсулином или глюкагоном нужно соблюдение диеты после удаления поджелудочной железы.

1. Трое суток сразу после вмешательства пациент питается и получает жидкость только через вену. Разрешается пить только воду без газа очень мелкими глотками, до литра в сутки.
2. На четвертый день в рацион вводят некрепкий чай без сахара, в день можно съесть 1-2 сухарика из белого хлеба.
3. Немного позже разрешается съесть протертый суп с небольшим количеством соли, сухарики, паровой омлет.
4. Позже расширение рациона происходит за счет рисовой и гречневой каш, приготовленных на воде или овощном бульоне. Можно съедать посушенный белый хлеб.
5. С седьмого дня вводят протертые овощные пюре, супы, паровое мясо и рыбу в виде суфле.
6. С девятого - десятого дня рацион расширяется «большими шагами». Но в нем все равно отсутствует жареная, жирная пища, копчености, жирные сорта рыбы и мяса.

Совет! Нарушать режим питания, назначенный врачом, опасно. Расширять его нужно только после предварительной консультации с оперировавшим специалистом.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину?

Причины и последствия разрыва поджелудочной железы

Разрыв поджелудочной железы, причины которого кроются в травмах, приводит к опасным для жизни последствиям. Целостность органа нарушается, открывается внутрибрюшное кровотечение. Развивается инфекционный процесс, вследствие которого начинается перитонит. Причины разрыва делятся на 3 группы: хирургические, закрытые и открытые. В зависимости от вида травмы подбирается соответствующий курс лечения. Зная, какие причины приводят к повреждению органа, проблем со здоровьем можно избежать.

Разрыв из-за хирургического вмешательства

Операционные повреждения случаются редко. Это объясняется расположением и строением железистого органа. Он находится в забрюшинном пространстве и защищен позвоночником. Хирургическое лечение органов ЖКТ иногда приводит к разрывам или надрывам поджелудочной. Неосторожное движение хирурга и возникновение осложнений во время проведения операции могут стать причиной нарушения целостности поджелудочной. Положительный исход зависит от опыта и знаний врача.

Разрывы и надрывы являются следствием таких вмешательств, как:

• резекция желудка;
• иссечение раковой опухоли;
• вырезание кисты;
• реконструктивная операция при раке поперечной ободочной кишки;
• биопсия поджелудочной железы;
• хирургическое лечение рака желудка.

Хирург не всегда виноват в повреждении целостности органа. Поджелудочная железа крайне чувствительна. Она остро реагирует на любые изменения в организме. Оперативное лечение патологий ЖКТ провоцирует воспалительный процесс и развитие инфекции.

Осложнения после хирургического вмешательства часто становятся причиной разрывов, надрывов или ушибов поджелудочной.

Иногда постоперационный диагноз осложняется хроническим панкреатитом. Если после операции человек не придерживается лечебной диеты, железа перегружается и воспаляется. При панкреатите, появившемся вследствие хирургического вмешательства, орган может разорваться или надорваться. Чтобы этого не произошло, необходимо придерживаться режима питания, рекомендованного врачом. В противном случае железа не справится с возложенной на нее нагрузкой и начнет увеличиваться.

Закрытые травмы как причины разрыва

Тупой удар в живот, сдавливание брюшины вследствие аварии или несчастного случая иногда являются причинами повреждения поджелудочной. Чаще всего травмируется тело железы. Внутрибрюшное давление резко повышается, из-за чего орган плотно прижимается к позвоночнику. В особо тяжелых случаях вследствие закрытых травм повреждаются крупные сосуды и развивается внутрибрюшное кровотечение.

Закрытые увечья - это следствия сильного удара тупым предметом. Повреждение железы или ее разрыв могут произойти во время драки. Радиационное излучение также провоцирует закрытые травмы органа. Если речь идет об аварии или несчастном случае, то увечья наносятся обломками ребер, костей или позвоночника. При этом затрагиваются тело или хвост поджелудочной. Последствиями закрытой травмы могут стать кисты или фистулы. Новообразования постепенно увеличиваются и провоцируют разрыв тканей органа.

К закрытым увечьям относятся инфекции, проникающие через сосудистое русло. Железистая ткань поражается изнутри. Патологический процесс развивается долго, симптомы нарастают постепенно. Дегенеративно-дистрофические изменения нарушают функционирование органа.

Отсутствие своевременного лечения приводит к тому, что железа или ее отдельные части могут лопнуть.

Иногда причинами разрыва становятся проникающие язвы желудочкового тела или двенадцатиперстной кишки. В редких случаях повреждение железистой ткани происходит на фоне закупорки артерии. Сформировавшийся тромб отрывается и блокирует поступление крови к поджелудочной. Орган испытывает кислородное голодание. Ферменты и гормоны не могут выйти из железы. Нагрузка на ткани увеличивается, и поджелудочная разрывается.

Открытые травмы как причины разрыва

Целостность железы редко нарушается из-за увечий открытого типа. Разрыв или надрыв - это последствия огнестрельного ранения, удара в поясницу или в брюшину колющим или режущим предметом. Поджелудочную сложно повредить таким способом, так как она защищена позвоночником, ребрами и верхними мышцами живота и спины. Однако в редких случаях орган травмируется. Следствием открытых повреждений может стать полный или частичный разрыв.

Увечья открытого типа провоцируют, как правило, нарушение целостности паренхимы в глубоких слоях. Иногда из-за колотых и режущих ран повреждаются капсулы поджелудочной железы. Происходит поверхностный разрыв тканей. Огнестрельное ранение влечет за собой не только нарушение целостности органа, но и повреждение протока. Это становится причиной формирования тромба и закупорки артерии.

Открытые травмы поджелудочной железы человек получает при сотрясении и сдавливании тела. Такое случается во время автомобильных аварий, природных катастроф, падений с высоты на острые предметы, несчастных случаев на производстве и в повседневной жизни. При ударе в брюшину или поясницу колющим или режущим предметом, а также при огнестрельном ранении вероятность разрыва поджелудочной составляет всего лишь 4%. Поэтому повреждение органа с нарушением целостности тканей на фоне открытых ран происходит редко.

От чего может лопнуть поджелудочная железа?

Разрыв поджелудочной железы может появиться из-за травматизации, но благодаря тому, что она располагается по отношению к брюшине ретроперитонеально и окружена мышцами, органами и позвоночником – это случается довольно редко.

Поэтому при травмировании органа сразу возникает вопрос о том, от чего может лопнуть поджелудочная железа и как произошла травма, приведшая к возникновению разрыва.

Причиной разрывов могут быть механические поражения, связанные с проникающими ранениями и оперативными вмешательствами.

Дополнительно причиной мехповреждения ткани может стать рост и развитие новообразований. Очень часто причиной новообразований и как следствие, повреждение тканей органа может стать ушиб поджелудочной железы.

Повреждение поджелудочной железы

Классификация причин разрыва поджелудочной железы включает несколько разновидностей поражающего воздействия на ткани органа.

От правильности определения поражающего воздействия во многом зависит выбор методики проведения лечения.

Травматическое воздействие на поджелудочную может быть следствием

1. Получения открытого повреждения железы.
2. Закрытого повреждения органа.
3. Повреждения тканей органа вследствие проведения оперативных вмешательств.
4. Травматизация железы при прогрессировании новообразований или патологий органов, окружающих поджелудочную железу.

Травмы, нанесенные операциями, могут произойти в результате таких вмешательств, как резекция желудка, взятие биоматериала для биопсии, операциях в связи с раком, а также случайных повреждений в ходе других операционных вмешательств.

Открытые травмы это следствие поражений колюще-режущими предметами или огнестрельным оружием.

Закрытые травмы появляются при ушибе поджелудочной железы в результате удара тупым предметом в живот или повреждения органов после аварий, а также при инфицировании патфлорой, проникающей через сосудистую систему. При этом ткань поражается изнутри. Дегенеративно-дистрофические патизменения при длительном и постепенном нарушений функций железы приводят к ее повреждению. Причиной травмы закрытого типа становятся проникающие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, повреждение на фоне закупорки артерии.

Отличием открытой травмы отзакрытой есть то, что при открытой травме поражается лишь тело, а при второй головка, тело и в редких случаях хвост органа.

При возникновении повреждения головки преобладают признаки свойственные для внутрибрюшных кровотечений, а при повреждении тела и хвоста - симптомы острого посттравматического панкреатита и его осложнений - кисты и свищи.

Почему случается разрыв железы?

От характера и силы воздействующего фактора, будет изменяться и морфология патологии. Ушибы, кровоизлияния, надрывы капсульной ткани, глубокие и полные разрывы, обширные размозжения сопровождаются обширными кровопотерями в забрюшинную область и в брюшную полость.

Разрушение железы сопровождает утрата целости панкреатических протоков и поступлением ферментов в ткани, что может вызвать отечность, жировые некрозы, тромбозы сосудов и даже некрозы ткани железы.

Присоединившийся воспалительный патпроцесс обусловливает повреждение ткани путем расплавления, образования секвестров и абсцессов. К развитию этих патологийприводит усугубление такого недуга, как панкреатит.

Острый панкреатит – острое воспаление железы, в основе которого лежат патпроцессы некробиоза панкреоцитив и ферментной аутоагрессии с развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции.

Если не произвести адекватное лечение данного заболевания, то оно может прогрессировать приводить к некротизации, что в свою очередь и способствует разрыву поджелудочной железы.

Следствием панкреатита или травм органа могут являться киста поджелудочной железы (нехарактерная для органа полость, пузырь, состоящий из капсулы и содержимого), абсцесс (образование в ткани железы полости, заполненной гноем и некротическими массами), кальцификаты или бляшки на поджелудочной железе.

В виду травматизации и повреждения рядом располагающихся органов, которые в свою очередь будут сдавливать пораженные участки поджелудочной, их растяжении или же прогрессия и рецидивы заболевания могут привести к разрыву этих образований.

Клинические признаки и диагностика

Одним из признаков разрыва является боль, интенсивность и локализация которой зависит от степени повреждения паренхимы железы, соотношения места поражения с элементами чревного сплетения, глубиной коллапса или шока.

Помимо этого болевые ощущения зависят от ха­рактера травмы и состояния других органов брюшной полости.

Боль может быть постоянной, сильной в эпигастральной области, также может быть опоясывающей, чаще всего иррадиирующей в левую лопатку, поясницу, может усиливаться в положении больного на спине и ослабевает на левом боку.

Дополнительно признаками травматизации тканей железы могут являться:

• бледность кожных покровов слизистых;
• снижение артериального давления, ослабление и снижение частоты пульса;
• возникновение напряжения мышц передней брюшной стенки (острый живот), выявляется спустя 4-6 ч после травмы;
• появление задержки мочи и проблем с процессом дефекации;
• развивается вздутие кишечника и нарушение перистальтики;
• возникает изжога, тошнота и рвота.

Диагностика повреждений поджелудочной железы только по клинической картине является затруднительной. Еще возникновению большего затруднения способствуют поражение вместе с поджелудочной иных органов, пребывание пациента в состоянии алкогольного опьянения и т.д.

Изначально для диагностики рекомендуется применять УЗИ поджелудочной железы, благодаря этому методу обследования выявляют накопление крови или экссудата, дополнительно метод позволяет определить состояние поджелудочной железы и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Скопление крови в брюшной полости можно обнаружить с помощью «шарящего» катетера, который вводят в брюшную полость через небольшой разрез. После этого необходимо определить в исследуемой жидкости содержание амилазы, что указывает на повреждение поджелудочной железы.

В условиях хорошо оснащенной больницы можно воспользоваться лапароскопией, которая позволяет более четко выявить характер повреждения и даже произвести некоторые манипуляции или оперативные вмешательства, такие как остановка кровотечения из поврежденных сосудов, подведение дренажей к поврежденной железе и т. п.

Показанием к проведению срочного лапароскопического вмешательства является существенное скопление крови в брюшной пространстве.

Проведение лабораторной диагностики существенно помогает в постановке верного диагноза.

Повышение активности амилазы в моче, повышение содержания углеводов в крови, повышение количества лейкоцитов, снижение уровня гемоглобина и ускоренное СОЭ свидетельствуют о наличии патологического процесса в организме больного.

Проведение лечения травмы поджелудочной

Для предупреждения возможной потери крови и формирования кистозных образований рекомендуется использовать лапаротомию и совмещать её с проведением манипуляций, направленных на противошоковое воздействие.

Оперативное вмешательство нужно осуществлять, прежде, чем начинает развиваться процесс воспаления в поджелудочной железе, забрюшинной области или брюшной стенке.

При ушибе органа и наличии небольших по объему кровоизлияний под капсулу ограничиваются обкалыванием раствором новокаина и использованием дренажа сальниковой сумки либо наложением швов с перитонизацией места возникновения повреждения.

При травмировании левой части органа с нарушением целости системы протоков осуществляют резекцию ее тела и хвоста.

При травмировании головки с появлением разрыва главного протока проводят панкреатэктомию или панкреатодуоденальную резекцию. Особенностью этих типов вмешательств является высокая сложность и травматичность процедуры, а послеоперационная смертность способна достигать показателя 80 %.

Для того чтобы после проведения операции не возник посттравматический панкреатит, проводится комплексное консервативное лечение.

Лечебные мероприятия заключаются в проведении

1. Симптоматической терапии.
2. Использование диетотерапии. В первые 3 - 4 дня запрещено употребление пищи и питья. Назначается парентеральное питание. С 4 - 5-х суток начинают кормление через рот. Постепенно расширяется перечень разрешенных продуктов за счет введения в рацион углеводов, но одновременно с этим ограничивают в рационе содержание белков и исключают из него жиры.
3. Отсасывание содержимого из полости желудка тонким зондом.
4. Введение 10% раствора глюкозы, человеческого инсулина, раствора калия.

Помимо этого применяется внутривенное введение антибактериальных препаратов. Можно вводить лекарственные средства в брюшную полость посредством применения ниппельного дренажа.

Признаки заболеваний поджелудочной железы рассмотрены в видео в этой статье.

РАЗРЫВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИЧИНЫ

Повреждения поджелудочной железы являются одними из ТЯЖЕЛЕЙШИХ. Диагностика повреждений поджелудочной железы из-за отсутствия патогномоничных симптомов затруднена.

Поджелудочная железа травмируется очень редко. Это объясняется ее положением в теле человека – она находится в брюшной полости и защищена позвоночником, мышцами и другими органами. Но травмы этого органа все же встречаются, и 70-80% таких повреждений приходится на проникающие ранения.

Какова вероятность смерти от панкреатита: причины летального исхода

Объем и характер механических повреждений этого органа зависят от травмы – открытая она или закрытая. Бывают и мелкие, незаметные кровоизлияния и сотрясения тканей поджелудочной железы. 3) полный разрыв железы. При открытых травмах чаще всего страдает тело органа, а при закрытых - головка и хвост. При огнестрельных и колото-резаных ранениях железы повреждаются селезеночные сосуды.

Признаки тяжелых форм заболевания

Ушибы, надрывы капсулы и ткани поджелудочной железы, кровоизлияния, глубокие и полные разрушения и размозжения могут вызвать сильное кровотечение в брюшную полость или забрюшинную клетчатку. Из-за нарушения целостности панкреатических протоков в окружающие ткани поступают ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, что вызывает отеки, тромбозы, жировые некрозы сосудов и самой железы. Разрушение железы является серьезным осложнением панкреатита, в результате которого развился смертельно опасный перитонит.

Хроническая алкогольная форма

В результате тупой травмы железа может надорваться или разорваться, а лопнуть может только киста, которая длительное время находилась в этом органе. Ацидоз у детей в основном имеет те же причины и клинические признаки, что и у взрослых. Ферменты железы разрушают любую органическую ткань. Сшить железу - просто кошмар для хирурга.

Холангиогенная форма

В любом случае - ситуация неотложная и хирургическая. Забрюшинное расположение поджелудочной железы обусловливает ее надежную защиту спереди (мышцы брюшного пресса, органы живота) и сзади (позвоноч­ник, мышцы спины, поясничные мышцы).

Причиной открытых повреждений служат проникающие ранения колющими и режущи­ми предметами либо огнестрельные ранения. Частота ранений поджелудочной железы во время войны 1941 -1945 гг. составила 2 % от всех ранений в живот (на 3000 абдоминальных ранений у 60 раненых отме­чались повреждения поджелудочной железы). В первые часы после травмы возникает тромбоз брыжеечной, воротной и селезеночной вен, отек па­ренхимы железы, артериальный стаз, быстро веду­щий к тромбозу артерий и развитию некроза железы.

При по­вреждениях головки и тела железы хвостовая ее часть может не подвергнуться некрозу, так как имеет собст­венные источники кровоснабжения, что важно в оцен­ке объема операции и прогноза. Причиной резкого ухудшения состояния является острый панкреатит, развивающийся на фоне травмы поджелудочной железы.

Особые проблемы возникают в результате случай­ных ранений поджелудочной железы во время опера­ций, например при резекции желудка. Труднее распознать изолированное ранение доба­вочного протока поджелудочной железы, располо­женного проксимально от БСД, из-за его небольших размеров.

Затем производят удаление сгустков крови, обрывков тканей, кусочков размозженной поджелудочной железы. Потом иглу вкалывают изнутри через зад­нюю губу периферической части протока в ткань заднего края периферической части поджелудочной железы. Такой же шов выполняют и через перед­ние края железы с захватом передних губ обоих кон­цов протока. Многие считают, что случае полного разрыва подже­лудочной железы ушивание главного протока практи­чески не представляется возможным.

При разрывах диетальной части и хвоста железы можно рекомендовать резекцию с удалением повреж­денного фрагмента. Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях, закрытые - при тупой травме живота. В полученной при этой процедуре жидкости необходимо определить содержание амилазы, что позволит подтвердить повреждение поджелудочной железы. Операция должна проводиться до развития воспалительных процессов в самой поджелудочной железе, в брюшной полости и в забрюшинной клетчатке.

При отеке поджелудочной железы температура может и понижаться, на что следует обратить особое внимание. Панкреатит в острой форме особенно заметен, и исход данной болезни не сулит ничего хорошего. Так как поджелудочная железа вырабатывает чрезмерно агрессивный сок, способный переварить любой человеческий орган, не говоря уже о белках. Если же сок по какой-либо причине не сможет покинуть протоки, пребывая в высокой концентрации, он “займется” перевариванием собственных желез. Это заболевание называется панкреатозом.

Пожалуйста воспользуйтесь поиском на сайте для того чтобы найти нужную информацию.

Закрытые повреждения поджелудочной железы могут быть результатом прямого воздействия значительной силы на живот (падение с высоты, «транспортная» травма). Механизм травмы - удар о руль велосипеда - предполагает возможность повреждения поджелудочной железы.

Однако через 11 ч после травмы появилась многократная рвота, возобновились боли в левом подреберье и ребенок был направлен в больницу. Рентгенологическое обследование брюшной полости обычно не выявляет каких-либо характерных для повреждения поджелудочной железы симптомов. В связи с этим мы рекомендуем проведение этого исследования у детей во всех случаях тяжелой травмы органов брюшной полости.

Рентгенограмма в латеропозиции или при вертикальном положении ребенка позволяет с большой убедительностью отвергнуть разрыв желудка и кишки по отсутствию свободного газа в брюшной полости.

Всем больным, поступающим с травмой верхних отделов живота, проверяется амилаза мочи в динамике, увеличение которой достаточно достоверно указывает на повреждение поджелудочной железы. Нельзя забывать о возможном сочетании подкожного разрыва двенадцатиперстной кишки и повреждении pancreas. При подозрении на разрыв кишки обязательным является проведение диагностических мероприятий, включающих в себя контроль за ферментемией и ферментурией.

Сопровождаются они тотальным поражением поджелудочной железы. Даже ранение, причиненное тупым предметом, может вызвать разрыв поджелудочной железы или ее закрытую травму. Травмы поджелудочной железы составляют от 1 до 4 % от всех повреждений органов брюшной полости и до 70 % от всех повреждений под­желудочной железы.

Повреждения поджелудочной железы

Повреждения поджелудочной железы трудно вовремя диагностировать. Вне зависимости от причинных факторов, вызвавших травмирование органа, адекватное лечение при отсутствии соответствующего оборудования не представляется возможным.

Причины, вызвавшие повреждение поджелудочной железы, подразделяются на два типа:

1. Внешние факторы, характеризуемые проникающими и закрытыми тупыми повреждениями, травмированием из-за воздействия радиации.
2. Внутренние явления, вызванные развитием онкозаболеваний в брюшине, нарушением обмена веществ, развитием инфаркта, образованием эмбол, абсцессов, проникновением токсинов.

Виды увечий

Общая классификация повреждений, от которых может пострадать поджелудочная железа, осуществляется на три вида:

• открытые, когда ранение получено из огнестрельного оружия, от колющих или режущих предметов;
• закрытые, полученные при тупых ударах в живот;
• операционные, возникающие как последствия резекций или других типов операций в брюшной полости.

Открытая травма брюшной полости.

• изолированность, когда поражается только железистые ткани;
• сочетание с травмированием соседствующих органов, например, 12-перстного отростка или тонкого кишечника, желудка, что случается из-за особого месторасположения железистого органа.

Закрытому травмированию чаще подвергается тело железистой ткани. Во время нанесения удара и подъема внутрибрюшного давления эта зона плотно прижимается к позвоночнику. Травма имеет четыре уровня тяжести:

1. Ушиб, сопровождающийся кровоизлиянием в железистую ткань.
2. Приповерхностный разрыв оболочки капсулы и/или паренхимы.
3. Сильный разрыв паренхиматозных тканей без увечий поджелудочного протока.
4. Нарушение целостности протока.

Если повреждается головка с крупными сосудами, диагностировать увечье можно по симптомам, характерным внутрибрюшному кровотечению. Если повреждение возникает в теле или в хвосте, признаками будут подобные признакам при возникновении острого панкреатита, заработанного после травмирования. Этому состоянию нередко сопутствуют осложнения в виде кистозных образований и фистул.

Открытые

Увечья открытого типа являются редким явлением. Это объясняется особым расположением органа, который снаружи защищен мышечной тканью брюшного пресса и близлежащими органами брюшины. Спереди железистая ткань надежно зафиксирована позвоночником, а сзади - спинной и поясничной мышечной тканью.

Травмирование открытого типа возможно в результате огнестрельного ранения, нанесения колющей или режущей раны. Чаще возникает как следствие от удара в живот или в зону поясницы. Повреждения открытого типа вероятны при сдавливаниях, сотрясениях тела, что часто случается в авариях и при катастрофах. По большей части при открытом травмировании нарушается целостность тела железы.

Редкость травмирования поджелудочной характеризуется 1-4% от 100% увечий брюшины и от 70% патологий железы.

Закрытые

Возникают такие увечья из-за сильного воздействия тупым предметом. Нередки случаи нарушения целостности органа из-за воздействия проникающих радиационных β- и γ-лучей. Травмирование может быть нанесено отломками ребер, подвздошной кости, частичками позвоночника.

Другой тип закрытых повреждений вызван внутренними поражениями железистой ткани, попаданием инфекции через сосудистое русло. Развивается недуг в этом случае в течение длительного периода времени. На фоне дегенеративно-дистрофических изменений формируется стойкая дисфункция поджелудочной.

К исключениям относятся растущие годами эмболы, из-за которых в один момент может сформироваться и оторваться тромб. В результате происходит моментальная закупорка артерии панкреас. Проявляется яркая клиническая симптоматика острого панкреатического воспаления. Наиболее редки закрытые увечья железистой ткани, возникшие при проникающих язвах желудочкового тела и 12-перстного отростка кишечника.

Виды закрытых увечий:

• травмирование без нарушения целости оболочки железы;
• частичный разрыв железы или ее оболочки;
• полный разрыв тела железистого органа.

Закрытым увечьям характерны повреждения, нанесенные телу и оголовку железы. Значительно реже страдает хвостовой отдел органа. Степень структурных и функциональных изменений в железе при повреждении закрытого типа зависит от:

• характера патогенного воздействия;
• силы увечья.

Сильное кровотечение в забрюшинной или брюшной области может сопутствовать травмированию, сосудистым кровоизлияниям, нарушениям целостности капсульной оболочки или тканей железы, сильным и глубоким разрывам органа, обширному распространению инфекции.

При повреждении целостности органа наблюдается попадание железистых ферментов по нарушенным панкреатическим ходам в близлежащие ткани. Процессы провоцируют развитие отечности, некроза жировых клеток и поджелудочной железы и закупорки кровеносных сосудов. На фоне расплавления тканей железы активными ферментами развиваются:

• воспалительные процессы;
• формируются секвестры;
• образуются забрюшинные абсцессы.

Операционные

В этом случае увечья наблюдаются при резекции органов. Например, при препарировании желудка или 12-перстной кишки на предмет устранения проникающих язв. Часто при возвращении на место после иссечения кишки оставшейся культи происходит прокол капсулы. Возможны увечья из-за проведения лигатуры протока или железистой ткани.

Обнаружить повреждение можно по постоперационного острому панкреатиту или некрозу ткани поджелудочной. Часто расхождение швов в области культи 12-перстного отростка кишечника возникает при прогрессировании воспаления и расплавлении оголовка железистого органа. Операционные увечья возможны во время сфинктеротомии, которая необходима при обнаружении постхолецистэктомического синдрома или дисфункции сфинктера Одди. Часто повреждение заканчивается летально.

Повреждение поджелудочной возможно при извлечении камней из желчевыводящего протока через ретродуоденальную область.

Клинические особенности и способы диагностирования

Если травмирование было сильным, диагностировать повреждение органа можно по кровотечению в брюшине, наличию симптомов посттравматического шока. При обнаружении проблемы на поздних сроках возникают признаки панкреатита, а при нарушении целостности полых органов - перитонит. У пациентов появляются:

• режущие боли вверху живота, отдающие в спину или опоясывающие;
• позывы к рвоте;
• автамезия.

Зачастую специфичные симптомы отсутствуют при повреждениях главной слизистой ЖКТ, поэтому диагностирование проблемы затруднено. При возникновении подозрения следует сделать ультразвуковое обследование. Аппарат позволит выявить патогенные скопления жидкостей (крови с экссудатом), определить общее состояние железистого органа и всего ЖКТ, подтвердить или опровергнуть факт целостности брюшины и забрюшинной части.

Накопление крови диагностируется специальным прибором для пункций, который вводят в небольшой надрез и берут жидкость на анализ. В полученной пробе определяют концентрацию амилазы, величина которой свидетельствует о наличии или отсутствии повреждения поджелудочной железы.

В больницах с качественным оснащением проводится лапароскопия. Метод позволяет точно выявить тип увечий, произвести необходимые манипуляции или срочную операцию. Первостепенно останавливается кровотечение и подводится дренажная трубка к поврежденному органу. При обнаружении больших объемов крови в жидкости из брюшины проводится срочная лапаротомия.

Лечение увечий поджелудочной

Единственным способом устранения повреждений железистой ткани является оперативное вмешательство. Операция должна быть проведена до начала воспаления в поджелудочной, брюшине и забрюшинной клетчатке. Если разрыв поджелудочной железы неглубокий, производится:

• удаление сформировавшейся гематомы;
• сшивание мест, где лопнула паренхима;
• установка дренажной трубки в брюшине, а именно, в сальниковой сумке с проведением через встречный разрез в поясничной зоне.

Если лопнувшей оказалась левая часть органа и были нарушены протоки, необходима резекция (иссечение) тела и хвоста железистой ткани с повреждением. Если при повреждениях размозжена головка железистого органа, и порвался основной панкреатический проток, производится панкреатэктомия (панкреатодуоденальное иссечение). Однако эта операция относится к числу сложнейших из-за высокого процента летальности, достигающего 60-80%.

Прогнозы хирургического лечения любого повреждения поджелудочной железы напрямую зависят от скорости реагирования и времени, прошедшего с момента постановки диагноза. Лучшими результатами являются случаи, когда операция была произведена в течение первых шести часов после получения травмы. При длительном ожидании ухудшается исход и прогноз из-за прогрессирующего посттравматического панкреатита.

На исход и последствия операции влияют такие факторы:

• тип повреждения;
• причины нанесения ущерба;
• тяжесть нанесенного удара;
• сочетание полученных повреждений, имеющихся заболеваний, сопутствующих увечий других органов;
• методы применяемого оперативного пособия.

Повреждения поджелудочной железы трудно вовремя диагностировать. Вне зависимости от причинных факторов, вызвавших травмирование органа, адекватное лечение при отсутствии соответствующего оборудования не представляется возможным.

Причины, вызвавшие повреждение поджелудочной железы, подразделяются на два типа:

1. Внешние факторы, характеризуемые проникающими и закрытыми тупыми повреждениями, травмированием из-за воздействия радиации.
2. Внутренние явления, вызванные развитием онкозаболеваний в брюшине, нарушением обмена веществ, развитием инфаркта, образованием эмбол, абсцессов, проникновением токсинов.

Виды увечий

Общая классификация повреждений, от которых может пострадать поджелудочная железа, осуществляется на три вида:

• открытые, когда ранение получено из огнестрельного оружия, от колющих или режущих предметов;
• закрытые, полученные при тупых ударах в живот;
• операционные, возникающие как последствия резекций или других типов операций в брюшной полости.

Открытая травма брюшной полости.

Повреждениям свойственны:

• изолированность, когда поражается только железистые ткани;
• сочетание с травмированием соседствующих органов, например, 12-перстного отростка или тонкого кишечника, желудка, что случается из-за особого месторасположения железистого органа.

Закрытому травмированию чаще подвергается тело железистой ткани. Во время нанесения удара и подъема внутрибрюшного давления эта зона плотно прижимается к позвоночнику. Травма имеет четыре уровня тяжести:

1. Ушиб, сопровождающийся кровоизлиянием в железистую ткань.
2. Приповерхностный разрыв оболочки капсулы и/или паренхимы.
3. Сильный разрыв паренхиматозных тканей без увечий поджелудочного протока.
4. Нарушение целостности протока.

Если повреждается головка с крупными сосудами, диагностировать увечье можно по симптомам, характерным внутрибрюшному кровотечению. Если повреждение возникает в теле или в хвосте, признаками будут подобные признакам при возникновении острого панкреатита, заработанного после травмирования. Этому состоянию нередко сопутствуют осложнения в виде кистозных образований и фистул.

Открытые

Увечья открытого типа являются редким явлением. Это объясняется особым расположением органа, который снаружи защищен мышечной тканью брюшного пресса и близлежащими органами брюшины. Спереди железистая ткань надежно зафиксирована позвоночником, а сзади - спинной и поясничной мышечной тканью.

Травмирование открытого типа возможно в результате огнестрельного ранения, нанесения колющей или режущей раны. Чаще возникает как следствие от удара в живот или в зону поясницы. Повреждения открытого типа вероятны при сдавливаниях, сотрясениях тела, что часто случается в авариях и при катастрофах. По большей части при открытом травмировании нарушается целостность тела железы.

Редкость травмирования поджелудочной характеризуется 1-4% от 100% увечий брюшины и от 70% патологий железы.

Закрытые

Возникают такие увечья из-за сильного воздействия тупым предметом. Нередки случаи нарушения целостности органа из-за воздействия проникающих радиационных β- и γ-лучей. Травмирование может быть нанесено отломками ребер, подвздошной кости, частичками позвоночника.

Другой тип закрытых повреждений вызван внутренними поражениями железистой ткани, попаданием инфекции через сосудистое русло. Развивается недуг в этом случае в течение длительного периода времени. На фоне дегенеративно-дистрофических изменений формируется стойкая дисфункция поджелудочной.

К исключениям относятся растущие годами эмболы, из-за которых в один момент может сформироваться и оторваться тромб. В результате происходит моментальная закупорка артерии панкреас. Проявляется яркая клиническая симптоматика острого панкреатического воспаления. Наиболее редки закрытые увечья железистой ткани, возникшие при проникающих язвах желудочкового тела и 12-перстного отростка кишечника.

Виды закрытых увечий:

• травмирование без нарушения целости оболочки железы;
• частичный разрыв железы или ее оболочки;
• полный разрыв тела железистого органа.

Закрытым увечьям характерны повреждения, нанесенные телу и оголовку железы. Значительно реже страдает хвостовой отдел органа. Степень структурных и функциональных изменений в железе при повреждении закрытого типа зависит от:

• характера патогенного воздействия;
• силы увечья.

Сильное кровотечение в забрюшинной или брюшной области может сопутствовать травмированию, сосудистым кровоизлияниям, нарушениям целостности капсульной оболочки или тканей железы, сильным и глубоким разрывам органа, обширному распространению инфекции.

При повреждении целостности органа наблюдается попадание железистых ферментов по нарушенным панкреатическим ходам в близлежащие ткани. Процессы провоцируют развитие отечности, некроза жировых клеток и поджелудочной железы и закупорки кровеносных сосудов. На фоне расплавления тканей железы активными ферментами развиваются:

• воспалительные процессы;
• формируются секвестры;
• образуются забрюшинные абсцессы.

Операционные

В этом случае увечья наблюдаются при резекции органов. Например, при препарировании желудка или 12-перстной кишки на предмет устранения проникающих язв. Часто при возвращении на место после иссечения кишки оставшейся культи происходит прокол капсулы. Возможны увечья из-за проведения лигатуры протока или железистой ткани.

Обнаружить повреждение можно по постоперационного острому панкреатиту или некрозу ткани поджелудочной. Часто расхождение швов в области культи 12-перстного отростка кишечника возникает при прогрессировании воспаления и расплавлении оголовка железистого органа. Операционные увечья возможны во время сфинктеротомии, которая необходима при обнаружении или дисфункции сфинктера Одди. Часто повреждение заканчивается летально.

Повреждение поджелудочной возможно при извлечении камней из желчевыводящего протока через ретродуоденальную область.

Клинические особенности и способы диагностирования

Если травмирование было сильным, диагностировать повреждение органа можно по кровотечению в брюшине, наличию симптомов посттравматического шока. При обнаружении проблемы на поздних сроках возникают признаки панкреатита, а при нарушении целостности полых органов - перитонит. У пациентов появляются:

• режущие боли вверху живота, отдающие в спину или опоясывающие;
• позывы к рвоте;
• автамезия.

Зачастую специфичные симптомы отсутствуют при повреждениях главной слизистой ЖКТ, поэтому диагностирование проблемы затруднено. При возникновении подозрения следует сделать ультразвуковое обследование. Аппарат позволит выявить патогенные скопления жидкостей (крови с экссудатом), определить общее состояние железистого органа и всего ЖКТ, подтвердить или опровергнуть факт целостности брюшины и забрюшинной части.

Накопление крови диагностируется специальным прибором для пункций, который вводят в небольшой надрез и берут жидкость на анализ. В полученной пробе определяют концентрацию амилазы, величина которой свидетельствует о наличии или отсутствии повреждения поджелудочной железы.

В больницах с качественным оснащением проводится лапароскопия. Метод позволяет точно выявить тип увечий, произвести необходимые манипуляции или срочную операцию. Первостепенно останавливается кровотечение и подводится дренажная трубка к поврежденному органу. При обнаружении больших объемов крови в жидкости из брюшины проводится срочная лапаротомия.

На поджелудочной железе различают открытые и закрытые повреждения. Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях, закрытые - при тупой травме живота. Повреждения могут быть изолиро­ванными или сочетаться с повреждениями соседних органов (двенадцати­перстная кишка, желудок, тонкая кишка). Последние виды травмы из-за особенностей расположения поджелудочной железы наблюдаются чаще. При закрытых повреждениях поджелудочной железы чаще повреждается тело поджелудочной железы, ко­торое в момент ушиба и повышения внутрибрюшного давления оказывается более плотно прижатым к позвонкам, чем другие ее отделы.

Повреждения поджелудочной железы по степеням тяжести

Различают четыре степени тяжести травм поджелудочной железы:

ушиб и кровоизлияние в ткань железы;

поверхностный разрыв капсу­лы и паренхимы поджелудочной железы;

глубокий разрыв паренхимы без повреждения протока поджелудочной железы;

разрыв поджелудочной же­лезы с повреждением протока.

При повреждении головки поджелудочной железы, в которой располага­ются крупные сосуды, превалируют признаки внутрибрюшного кровотече­ния, а при повреждении тела и хвоста - симптомы острого посттравмати­ческого панкреатита и его осложнений (кисты и свищи поджелудочной же­лезы).

При массивной травме поджелудочной железы возникают кровотечение в брюшную полость, симптомы травматического шока. В бо­лее поздние сроки появляются признаки травматического панкреатита, а в случае повреждения полых органов возникает перитонит. Больные предъяв­ляют жалобы на

• резкие боли в верхнем отделе живота,
• иррадиирующие в спину, нередко носящие характер опоясывающих,
• тошноту,
• рвоту.

Диагностика повреждений поджелудочной железы из-за отсутствия патогномоничных симптомов затруднена. Для ранней диагностики целесооб­разно использовать УЗИ, с помощью которого обнаруживают скопление крови или экссудата, определить состояние поджелудочной железы и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Скопление кро­ви в брюшной полости можно обнаружить с помощью "шарящего" катетера, который вводят в брюшную полость через небольшой разрез. В полученной при этой процедуре жидкости необходимо определить содержание амилазы, что позволит подтвердить повреждения поджелудочной железы. В условиях хорошо оснащенной больницы можно воспользоваться лапароскопией, которая позволяет более четко выявить характер повреждения и даже произ­вести некоторые манипуляции или оперативные вмешательства, такие как остановка кровотечения из поврежденных сосудов, подведение дренажей к поврежденной железе и т. п. Наличие значительного скопления крови в брюшной полости является показанием к срочной лапаротомии.

Лечение повреждений поджелудочной железы

Лечение только хирургическое. Операция должна проводиться до разви­тия воспалительных процессов в самой поджелудочной железе, в брюшной полости и в забрюшинной клетчатке.

При небольших разрывах поджелудочной железы удаляют образовав­шуюся гематому, ушивают разрывы паренхимы отдельными швами и дре­нируют сальниковую сумку через контрапертуру в поясничной области.

При повреждении левой половины поджелудочной железы с нарушени­ем целости протоков производят резекцию ее тела и хвоста.

При размозжении головки поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока выполняют панкреатэктомию или панкреатодуо-денальную резекцию, хотя эти операции довольно сложны и травматичны, а послеоперационная летальность достигает 60-80%.