При лечении дискоординированной родовой деятельности наиболее эффективно. Дискоординация родовой деятельности: что это, классификация, причины и лечение

Существуют определенные условия или факторы, которые могут способствовать возникновению данной аномалии:

• переутомление женщины из-за длительных родов;
• неврозы и стрессы (они ухудшают связь головного мозга с маткой, что приводит к несогласованной деятельности);
• чрезмерное обезболивание, передозировка спазмолитиков и местная анестезия;
• пороки развития строения матки или ее недоразвитие;
• пониженный мышечный тонус матки;
• неблагоприятное состояние шейки матки (толстая, плотная и нераскрытая);
• последствия предыдущих родов с помощью кесарева сечения, а именно рубцевание нижнего отдела матки (в области рубцов мышцы слабые, что может привести к не ритмическому сокращению);
• патологические особенности женщины (наличие узкого таза, наличие доброкачественной миомы в нижней части матки);
• недостаточное кровообращение в матке и плаценте;
• неправильное положение плода и прикрепление плаценты;
• внезапный спад выработки различных гормонов и биологически активных веществ, вследствие тревожности и напряжения мышц беременной.

Механизм развития дискоординированной родовой деятельности

Дискоординация в родах характеризуется тем, что нет согласованности маточных сокращений между различными ее отделами. В норме сокращение матки происходит сверху вниз и справа налево. При данной аномалии маточные сокращения начинаются, например, с нижней части органа, а не с углов, как это должно быть в норме. Или правая половина матки сокращается несимметрично по отношению к левой.

Из-за такой родовой деятельности мышцы матки выдыхаются, что делает роды еще более неэффективными. Более того, при таком темпе работы матка забирает почти все кровообращение из тазовых органов и плаценты. Как следствие, ребенку не хватает кислорода и питательных веществ. Начинается кислородное голодание, что приводит в микротравматизации и расстройству работы внутренних органов, в особенности головного мозга.

Когда при абортах повреждается мышечный слой, то этот участок уже не может эффективно выполнять свою работу. И когда во время аборта повредился немалый участок, то при родах он может спровоцировать дискоординированное сокращение матки и сбить ритм, так как он не участвует в работе.

Разновидности дискоординированной родовой деятельности

В акушерстве выделяют такую классификацию дискоординированной родовой деятельности:

• асимметричная дискоординация,
• гипертонус нижнего отдела матки,
• судорожные схватки,
• циркулярная дистоция.

Асимметричная дискоординация характеризуется несогласованной деятельностью отделов матки в процессе сокращения и отмечается при аномалиях развития матки, наличии миоматозных узлов и повреждении стенок при абортах.

Гипертонус низа матки характеризуется тем, что маточные сокращения происходят не в нормальном, а обратном порядке. То есть, импульсы посылаются не сверху вниз, а снизу вверх, так как нижний отдел более активен, чем верхний. При этом схватки будут достаточно болезненными и активными, а раскрытие шеечного канала остановится. Гипертонус нижней части матки обычно происходит вследствие незрелости шейки и неврологических нарушений.

При судорожных схватках, третьем типе дискоординации в родах, сокращения матки происходят хаотично, отмечаются разные временные промежутки между схватками. Также было обнаружено, что может сокращаться только одни или несколько участков мышечного аппарата матки.

Дискоординация в родах по четвертому типу — циркулярная дистония, характеризуется отсутствующими сокращениями мышечных волокон в области маточной шейки. В данном случае роды становятся затяжными, вследствие чего может возникнуть гипоксия плода.

Клиническая картина дискоординированной родовой деятельности

Дискоординация в родах выражается и в дискоординированных по времени схватках, например, когда бурная деятельность в родах становится слабой, и наоборот. При данной аномалии происходит нарушение всех основных характеристик схваток:

• сбивается ритм деятельности в родах;
• отмечается повышенная болезненность;
• постоянно чередуются короткие и продолжительные схватки;
• внутриматочное давление становится неравномерным.

Клиническая картина начинается перед родами в периоде схваток. Дискоординация может возникнуть быстро или постепенно. Заподозрить данную аномалию можно по следующему ряду признаков:

• родовая деятельность еще не началась, а тонус матки уже повысился;
• срок беременности уже большой, предстоят роды, но наблюдается неготовность шеечного канала матки;
• канал шейки матки недостаточно зрелый и недостаточно открыт, на фоне того, что околоплодные воды уже отошли;
• голова плода не опустилась в родовые пути из полости таза.

Также известны признаки дискоординации, что появляются непосредственно во время родов. Клиника дискоординированной родовой деятельности включает:

• резкие болезненные схватки при родах;
• непостоянность амплитуды маточных сокращений — от резкого повышения до снижения;
• дискоординацию в раскрытии зева матки и изгнании плода;
• шейка матки подвергается спазмированию, из-за чего она плохо поддается растяжению;
• преждевременная родовая травма в виде гематомы на голове плода или сдавливание его тела вследствие таких сокращений матки.

Диагностика дискоординированной родовой деятельности

Данное расстройство родовой деятельности диагностируется только во время родов. Врачам даже при хорошей девятичасовой родовой деятельности необходимо не терять бдительности и обращать внимание на точность ее нарастания и координированность периодов. Очень важно своевременно поставить диагноз потому, что эта аномалия может привести к опасным осложнениям.

Для подтверждения диагноза использует партограмма в виде графического изображения ритма, длительности схваток и пауз между сокращениями. С ее помощью можно отследить отклонения родовой деятельности.

Также пальпируя матку, врачи определяют вышеуказанные характеристики сокращения матки на ощупь, что также поможет в подтверждении диагноза. Сразу после диагностики выбирается тактика лечения.

Лечение дискоординированной родовой деятельности

Первое, что делается при выявлении у беременной дискоординированной родовой деятельности — это назначается покой женщине. Он осуществляется с помощью введения успокаивающих и седативных препаратов, в результате наступает медикаментозный сон.

Как следствие, матка перестает сокращаться и восстанавливает свои силы и ресурсы. Окисленные продукты метаболизма выводятся и сокращение нормализуется. Также восстанавливается кровообращение в матке и плаценте.

Но иногда при не сильно выраженной дискоординации роды могут завершиться самостоятельно и естественным путем. Поэтому специалист, прогнозируя исход родов, учитывает возраст беременной, характеристики беременности, состояние здоровья матери и плода.

При дискоординации по 2 и 4 типу, то есть при гипертонусе нижней части матки и дистоции шеечного канала, вводят спазмолитики. Они снимут спазм, расслабляют мышцы, что позволит нормализировать сокращения. Но если состояние роженицы становится хуже или вышеупомянутые средства не эффективны, в срочном порядке прибегают к хирургическому вмешательству.

При наличии у роженицы предыдущих невынашиваний или случаев мертворождения, проводят кесарево сечение. Эта тактика лечения применяется, если есть:

• неправильное положение плода;
• миома матки больших размеров;
• длительное бесплодие;
• поздний токсикоз;
• хронические заболевания и серьезные расстройства функций эндокринных желез, сердечно-сосудистой системы, печени и почек;

Осложнения дискоординированной родовой деятельности

Своевременная терапия и предупреждение аномалии с помощью профилактических мер очень важны, так как из-за дискоординации при родах могут возникнуть серьезые осложнения:

Внутриутробное кислородное голодание (рассматривалось выше).

Травматизация плода. Из-за такого сокращения внутриматочное давление не равномерное. Поэтому на некоторые части ребенка может воздействовать высокое давление и повредить их.

Послеродовое кровотечение. По причине дискоординированной родовой деятельности матка может выдохнуться. Впоследствии она расслабляется. При родах всегда есть повреждения. При нормальном сокращении сосуды во время схваток сжимаются. А при таком сокращении этого не будет происходить. А значит может возникнуть кровотечение.

Профилактические меры дискоординированной родовой деятельности

Для профилактики дискоординации при родах следует:

• постоянно, на протяжении всей беременности наблюдаться у гинеколога, особенно женщинам после 30 лет, и соблюдать все его рекомендации;
• в назначенный сроки приходить на УЗИ исследование, чтобы обнаружить возможные отклонения на ранних сроках;
• пройти курсы по психипрофилактической подготовке к родам, в том случае, если есть неконтролируемый страх рожать;
• вести здоровый образ жизни, так как сглаженная работа внутренних органов, головного мозга и благоприятный гормональный фон позволят справиться с данной патологией самостоятельно или при лечении без осложнений.

Прогноз

В большинстве случаев (85%) после медикаментозного сна родовая деятельность приходит в норму. Но у 5% родовая активность может вообще прекратиться, а у 10% — сохранятся только слабые, нерегулярные и болезненные схватки, что требует медикаментозной стимуляции.

Аномалии родовой деятельности приводят к замедленному раскрытию шейки матки, гипоксии плода, затягиванию родов и в результате - к возникновению инфекционных осложнений, гибели плода и кровотечениям. Частота аномалий родовых сил составляет в среднем около 10%. Около 30% кесаревых сечений выполняется вследствие неэффективной родовой деятельности и клинического несоответствия плода и таза матери. В настоящее время существуют несколько классификаций аномалий родовой деятельности. Некоторые из них основаны только на оценке эффективности родовых сил без учета характера сокращений миометрия.

Классификация аномалий родовых сил (по Friedman E.A)

Классификация ACOG

Гипотоническая дисфункция (слабость родовой деятельности).

Гипертоническая дисфункция (дискоординация родовой деятельности и чрезмерно бурная родовая деятельность):

«коликообразные» схватки:

Сегментарная («кольцевая») дистоция;

Тетанус матки. Классификация МКБ-10

062 Нарушения родовой деятельности (родовых сил)

062.0 Первичная слабость родовой деятельности.

062.1 Вторичная слабость родовой деятельности.

062.2 Другие виды слабости родовой деятельности.

062.3 Стремительные роды.

062.4 Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки.

Исключено: дистоция (трудные роды) (плодного происхождения), (материнского происхождения) БДУ (O66.9)

062.8 Другие нарушения родовой деятельности.

062.9 Нарушение родовой деятельности неуточненное.

063 Затяжные роды

063.0 Затянувшийся первый период родов.

063.1 Затянувшийся второй период родов.

063.2 Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т. д. O63.9 Затяжные роды неуточненные.

В РФ принята следующая классификация аномалий родовой деятельности, отражающая характер сократительной деятельности.

1. Патологический прелиминарный период.

2. Дискоординация родовой деятельности:

а) I стадия (тоническая);

б) II стадия (спастическая);

в) III стадия (тетаническая).

3. Слабость родовой деятельности:

а) первичная;

б) вторичная;

в) слабость потуг.

4. Чрезмерно сильная родовая деятельность.

Причины нарушений сократительной активности матки

1. Чрезмерное нервно-психическое напряжение, переутомление.

2. Несостоятельность механизмов регуляции родовой деятельности вследствие острых и хронических инфекций, нарушений жирового обмена.

3. Аномалии развития и опухоли матки.

4. Патологические изменения шейки матки (рубцовые деформации).

5. Наличие механических препятствий для продвижения плода.

6. Все случаи перерастяжения матки.

7. Переношенная беременность.

8. Нерациональное введение сокращающих средств.

Причины аномалий родовых сил имеют единые корни, но при слабости в большей степени страдают процессы, обеспечивающие энергетические возможности миометрия, а при дискоординации и чрезмерно бурной родовой деятельности нарушается система регуляции сократительной деятельности.

В группу риска относят беременных с гестозом, экстрагенитальной патологией, обменными нарушениями, перенашиванием, анатомически и клинически узким тазом.

Строение миометрия и его иннервация

Матка представляет собой полый орган, образованный из гладкомышечной ткани. В матке различают тело, дно, перешеек и шейку матки. Во время беременности из нижней части тела, перешейка и надвлагалищной части шейки матки формируется так называемый нижний сегмент, который вместе с телом матки составляет плодовместилище. Гладкомышечные клетки в теле и дне матки расположены преимущественно продольно и косо-продольно. В нижнем сегменте и шейке матки гладкомышечные волокна расположены в основном поперечно (циркулярно).

Матка иннервируется нервными волокнами, отходящими от тазового сплетения, нижнего подчревного и ветвей крестцового сплетения. Все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию. Однако адренергическая (симпатическая) иннервация преобладает в продольно расположенных мышечных пучках серединного слоя матки, мощного в теле и дне. Холинергическая (парасимпатическая) иннервация наблюдается главным образом в циркулярных мышечных волокнах, которые находятся преимущественно в нижнем сегменте матки, прилегающем к ее полости. Попеременное возбуждение симпатической и парасимпатической нервной систем вызывает сокращение продольно расположенных мышечных пучков при одновременном расслаблении циркулярных волокон, что приводит к постепенному раскрытию шейки матки.

Волна сокращений обычно начинается в области углов матки, чаще правого (он является водителем ритма). Отсюда импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента. Нормальное сокращение матки в

родах происходит по типу «тройного нисходящего градиента», т.е. сильнее всего сокращается дно матки, меньше - тело, слабее всего - нижний сегмент. При этом распространение волны сокращений идет сверху вниз с убывающей силой и продолжительностью. При одновременном повышении тонуса миометрия схватки становятся дискоординированными. В случае преобладания тонуса парасимпатической нервной системы над тонусом симпатической появляются дискоординированные сокращения и сегментарный спазм циркулярных волокон нижнего сегмента и шейки матки.

Причины наступления родов до сих пор не вполне ясны. За 10-12 дней до родов возбудимость коры головного мозга падает. Это сопровождается возбуждением подкорки и усилением спинномозговых рефлексов, преобладанием тонуса симпатической нервной системы над тонусом парасимпатической, повышением нервно-мышечной активности матки. Важную роль в перестройке организма играют эстрогенные гормоны. Эстрогены повышают возбудимость миометрия, определяют синтез сократительных белков, усиливают маточно-плацентарный кровоток. Прогестерон оказывает противоположное действие на матку: вызывает ее растяжение по мере роста плодного яйца, снижает чувствительность миометрия к утеротоническим веществам.

Началу родов предшествует развитие (с 37 нед) ряда изменений в организме беременной, определяемых понятием «прелиминарный (подготовительный) период», который может протекать нормально и патологически, предопределяя характер предстоящих родов.

Нормальный прелиминарный период характеризуется возникновением в организме следующих изменений.

1. Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона.

2. Изменение соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы с преобладанием функции симпатической.

3. Структурные изменения шейки матки (состояние «зрелости»). «Зрелая» шейка матки имеет следующие признаки: расположена по

проводной оси таза, укорочена до 1,5-2 см, размягчена, цервикальный канал свободно пропускает палец, длина влагалищной части шейки соответствует длине цервикального канала.

4. Появление координированных схваток.

5. Фиксация предлежащей части во входе в таз.

6. Предвестники родов - невыраженные боли продолжительностью не более 6 ч.

Патологический прелиминарный период имеет следующие клинические признаки.

1. Продолжительность прелиминарного периода более 6 ч.

2. Сокращения - болезненные на фоне общего гипертонуса матки с преобладанием тонуса нижнего сегмента.

3. Сокращения матки нерегулярные и не приводят к изменениям шейки.

4. Предлежащая часть плода располагается высоко, матка плотно охватывает плод.

5. Шейка матки «незрелая»: отклонена кзади, длинная, плотная, наружный зев закрыт.

6. При прохождении цервикального канала определяются плотно натянутые на головке оболочки - плоский плодный пузырь.

7. При продолжительном прелиминарном периоде наступает утомление, нарушение психоэмоционального статуса, появляются симптомы расстройства жизнедеятельности плода.

Таким образом, патологический прелиминарный период характеризуется болезненностью сокращений матки и отсутствием структурных изменений шейки матки. Интервалы между схватками длительно остаются нерегулярными, между схватками имеет место повышенный тонус миометрия.

Дифференциальная диагностика патологического прелиминарного периода

Предвестники родов («ложные» роды).

I период родов.

Первичная слабость родовых сил.

Отслойка плаценты.

Патологический прелиминарный период часто сопровождает дискоординацию родовой деятельности и осложняется преждевременным (или дородовым) излитием вод. Главной его причиной является резкое повышение внутриматочного давления. Если при этом имеет место «зрелая» шейка матки, роды могут пройти без осложнений. Дородовое излитие вод в сочетании с «незрелой» шейкой матки и длительным прелиминарным периодом является основанием для решения вопроса об

операции кесарева сечения, особенно если роженица относится к группе риска (отягощенный акушерский анамнез, бесплодие, узкий таз, крупный плод, переношенная беременность, пожилая первородящая).

Тактика ведения беременных при патологическом прелиминарном периоде прежде всего зависит от состояния шейки матки и наличия околоплодных вод.

1. При «зрелой» шейке матки и преждевременном излитии околоплодных вод необходимо начать родовозбуждение не позднее чем через 6 ч.

2. При «зрелой» шейке матки, дородовом излитии вод и указании на инфантилизм, переношенную беременность, при безводном промежутке более 4 ч и отсутствии родовой деятельности, а также у пожилых первородящих (старше 30 лет) родовозбуждение необходимо начинать сразу после излития вод (или при поступлении беременной в стационар).

3. При «незрелой» шейке матки родовозбуждение начинают на фоне спазмолитической терапии с премедикацией наркотическими анальгетиками, антигистаминными и седативными препаратами.

4. При продолжительности прелиминарного периода более 6 ч следует провести премедикацию: анальгетики (промедол, димерол, фентанил), диазепам, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), спазмолитики и предоставить медикаментозный сон-отдых (20% раствор оксибутирата натрия - ГОМК, виадрил Г). ГОМК дает наркотический эффект, обладает антигипоксической активностью, является хорошим спазмолитиком. Способ введения: внутривенно, медленно, струйно, из расчета 50-65 мг/кг (до 4 мг сухого вещества). Сон наступает через 5-8 мин и продолжается до 3 ч.

При длительном прелиминарном периоде применяют также β -адреномиметики (сальгим, партусистен, бриканил, тербуталин, изадрин, гинипрал) из расчета 0,5 мг препарата внутривенно капельно на 250-500 мл 5% раствора глюкозы.

7. При отсутствии эффекта от лечения («незрелая» шейка матки, «инертная» матка) целесообразно роды закончить путем операции кесарева сечения.

Итак, при длительном (или патологическом) прелиминарном периоде, «незрелой» шейке матки родовозбуждение противопоказано. Необходимо ликвидировать спазм мышечных волокон миометрия. Отсутствие эффекта от проводимых мероприятий является основанием для операции кесарева сечения.

дискоординация родовой деятельности

Под дискоординацией родовой деятельности принято подразумевать отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой половинами, верхним и нижним сегментами.

Предлагается выделять первичную дискоординацию, возникающую при беременности и с начала родов, и вторичную дискоординацию, развивающуюся в родах.

Основные клинические симптомы первичной дискоординации родовой деятельности: патологический прелиминарный период, отсутствие биологической готовности организма к родам, «незрелая» шейка матки, тенденция к перенашиванию, дородовое излитие вод.

Вторичная дискоординация развивается в родах как следствие не устраненной первичной дискоординации или из-за нерационального ведения родов (например, попытки активации при отсутствии биологической готовности к родам) либо вследствие препятствия: плоский плодный пузырь, узкий таз, шеечная миома. Клинические признаки вторичной дискоординации: дистоция шейки матки, формирование плоского плодного пузыря, повышение базального тонуса миометрия.

Дистоция шейки матки возникает при отсутствии процесса активного расслабления циркулярных мышц в области шейки матки или ниж-

Рис. 53. КТГ при дискоординации родовой деятельности

него сегмента. Шейка толстая, ригидная, плохо растяжима, наблюдаются неравномерное утолщение и значительная плотность ткани. В схватку плотность шейки повышается в результате спастического сокращения циркулярных мышечных волокон.

На рис. 53 приведена КТГ при дискоординации родовой деятельности.

При I стадии дискоординации имеет место перевозбуждение парасимпатического отдела нервной системы, обусловливающее одновременное сокращение продольных и циркулярных мышц. Циркулярные мышцы находятся в состоянии гипертонуса. Однако медленное раскрытие шейки матки может происходить за счет значительного тонического напряжения продольных мышц в этой стадии. Базальный тонус матки повышен. Характерной особенностью является болезненность сокращений матки. Края шейки матки напрягаются во время схватки.

II стадия дискоординации (она называется спастической) наступает при отсутствии лечения таковой в I стадии или при неоправданном применении утеротонических средств. Резко повышается тонус продольных и циркулярных мышц, базальный тонус матки повышен, особенно в области нижнего сегмента. Схватки приобретают спастический, очень болезненный характер. Роженица возбуждена, беспокойна. Сокращения начинаются в области нижнего сегмента (обратный градиент). Может страдать сердцебиение плода. При влагалищном исследовании края наружного зева неравномерной плотности, плохо растяжимы. Во время схватки обнаруживаются сокращения краев шейки матки (симптом Шиккеле). Осложнения со стороны плода обусловлены нарушением маточно-плацентарного кровообращения.

III стадия дискоординации характеризуется тяжелыми нарушениями сократительной активности матки, развитием тетанических сокращений мышц матки во всех отделах, высоким тонусом миометрия, дистоцией шейки матки. Сокращения разных отделов короткие, аритмичные, частые, с малой амплитудой. Они расцениваются как фибриллярные. При дальнейшем повышении тонуса матки сокращения исчезают, развивается тетаническое состояние продольных и циркулярных мышц. Роженица ощущает постоянные тупые боли в пояснице и внизу живота. Сердцебиение плода глухое, аритмичное. При влагалищном исследовании края зева плотные, толстые, ригидные.

Лечение дискоординации родовой деятельности

2. Необходимо применять сочетание веществ аналгезирующего действия (промедол) со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, атропин, метацин, баралгин) и антигистаминными средствами (димедрол, пипольфен, дипразин). Введение спазмолитиков следует повторять каждые 2,5-3 ч на протяжении родов.

3. При наличии «зрелой» шейки матки производят амниотомию.

4. 2-3 раза на протяжении родов дают линетол по 10 мл или арахиден по 10 капель, усиливающие образование эндогенных простагландинов. Проводят профилактику внутриутробной асфиксии плода.

II стадия

Она требует быстрой коррекции.

1. Средства аналгезирующего действия (промедол), спазмолитического действия (апрофен, платифиллин, но-шпа, папаверин, атропин) и антигистаминные препараты должны вводиться только в вену (можно внутривенно капельно).

2. При «зрелой» шейке матки через 5-10 мин после введения спазмолитиков и анальгетиков проводят амниотомию.

3. Если роженица утомлена, необходимо начать лечение с предоставления ей сна-отдыха в течение 3-4 ч (виадрил Г, ГОМК) с премедикацией промедолом, седуксеном в обычных сочетаниях и дозах.

III стадия

Тяжелые нарушения сократительной активности матки требуют обязательного применения (в дополнение к вышеизложенному) препаратов токолитического действия (адреномиметики: партусистен, бриканил) внутривенно капельно.

Ввиду низкой эффективности лечения и высокой частоты осложнений при тяжелых формах дискоординации родовой деятельности в большинстве случаев показано кесарево сечение. Если есть противопоказания к операции, терапию начинают с предоставления медикаментозного сна и применения токолитиков.

Нецелесообразно консервативное ведение родов при дискоординации родовой деятельности у пожилых первородящих, переношенной беременности, крупном плоде.

слабость родовой деятельности

Слабость родовой деятельности - это такое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, а поэтому сглаживание шейки матки, ее раскрытие и продвижение плода идет замедленными темпами, несмотря на нормальные соотношения размеров плода и таза. По Caldeyro-Barcia (1965), об инертности матки можно говорить, если интенсивность ее сокращений не превышает 25 мм рт.ст. и интервалы между ними больше 5 мин.

Клинически различают первичную и вторичную слабость родовых сил.

Первичная слабость родовых сил возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и иногда до окончания родов.

Схватки при слабости родовых сил могут быть редкими, слабыми или короткими. Они остаются регулярными, распространение возбуждения не нарушено, сохраняется тройной нисходящий градиент. Сглаживание и раскрытие шейки матки идет замедленными темпами, головка длительно остается над входом в таз или прижатой. Диагноз слабости родовых сил ставится после 6-8-часового наблюдения при целом плодном пузыре и 2-4-часового наблюдения при излитии вод. В среднем скорость раскрытия шейки матки у первородящей - 1 см в час, у повторнородящей - 2 см в час.

Причины первичной слабости родовых сил:

Раннее и избыточное применение седативных средств и анальгетиков;

Недостаточная биологическая зрелость шейки матки;

Инертность матки вследствие эндокринопатии и/или нарушения рецепторного аппарата;

Перерастяжение миометрия (многоводие, многоплодие, крупный плод);

Клинически узкий таз.

Осложнения: продолжительность родов увеличивается и приводит к утомлению роженицы, нередко имеет место несвоевременное излитие вод, что способствует удлинению безводного промежутка, внутриутробной гипоксии плода, возникновению инфекции в родах. Длительное стояние головки в одной плоскости таза может привести к образованию свищей. Начинается гипоксия плода. В последовом и раннем послеро-

довом периодах часто наблюдаются кровотечения как следствие пониженной сократительной активности матки.

Лечение первичной слабости родовых сил

1. Устраняют причину слабости родовых сил. При плоском плодном пузыре или многоводии показано проведение амниотомии.

2. При утомлении роженицы предоставляют медикаментозный сонотдых (виадрил, ГОМК). Нередко роженице достаточно отдыха, чтобы у нее после пробуждения началась хорошая родовая деятельность. Если в течение 1-1,5 ч после пробуждения родовая деятельность не восстановилась, приступают к введению утеротонических средств.

3. Применяют родостимуляцию (частота ее использования в США в среднем составляет 25%). Назовем следующие виды стимуляции.

А. Родостимуляция простагландинами (простенон - ПГЕ2, энзапрост - ПГБ2 а). 1 мл (5 ЕД) препарата в 500 мл физраствора или 5% раствора глюкозы вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель (0,5-1,0 мЕД) в минуту с увеличением скорости введения каждые 15-20 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель (8-10 мЕД) в минуту. При недостаточно «зрелой» шейке матки предпочтительнее введение простенона. Применение таблетированных форм ПГЕ2 (простин, простармон) начинают с дозы 0,5-1 мг в ч.

Б. Родостимуляция окситоцином (синтоцинон, питоцин). Период полураспада окситоцина при внутривенном введении - около 3 мин. При быстром введении 5-10 ЕД могут развиться гипотензия и последующее раннее гипотоническое кровотечение. При введении в дозе 20 ЕД/мин препарат оказывает антидиуретическое действие за счет увеличения реабсорбции воды. Если необходимо назначение высоких доз окситоцина, то целесообразнее увеличить его концентрацию, чем скорость или объем введения.

Если в течение 2-3 ч родостимуляция окситоцином неэффективна, дальнейшее ее проведение нецелесообразно. Введение окситоцина может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение и вызвать гипоксию плода.

Возможно применение дезаминоокситоцина в таблетках трансбукально. Начальная доза - 25 ЕД, вводится с интервалом 30 мин, максимальная доза - 100 ЕД.

В. Родостимуляция с помощью комбинированного введения окситоцина и простагландинов. По 2,5 ЕД. простенона (энзапроста) и окситоцина разводят в 400-500 мл физраствора или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель в минуту с увеличением скорости введения каждые 15-20 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель в минуту.

Введение утеротоников осуществляется с оценкой характера родовой деятельности и скорости введения препаратов, при кардиомониторном наблюдении за плодом. Отсутствие эффекта от первой дозы является показанием к операции кесарева сечения.

Противопоказания к родостимуляции

Со стороны матери:

Несоответствие размеров таза и головки плода;

Неправильные положения плода;

Операции на матке в анамнезе;

Острая хирургическая патология. Со стороны плода:

Признаки дистресса плода. Осложнения родостимуляции.

Дискоординация родовой деятельности.

Гипоксия плода.

Отслойка плаценты.

Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность.

Родовой травматизм матери и плода.

Вторичная слабость родовых сил возникает после длительной нормальной родовой деятельности, обычно в конце I периода после открытия акушерского зева на 6 см и более или во II периоде родов. Продвижение плода по родовому каналу замедляется. Роды принимают затяжной характер, что приводит к утомлению роженицы, гипоксии плода, возникновению эндометрита в родах.

Крайне важно дифференцировать вторичную слабость и клиническое несоответствие размеров таза и головки плода.

Причины вторичной слабости родовых сил:

Несоответствие размеров головки плода и таза матери (15-50%);

Неправильное вставление головки плода 1 ;

Значительные дозы анальгетиков и седативных средств;

Проводниковая анестезия.

Лечение вторичной слабости родовых сил

При постановке диагноза необходимо в первую очередь установить причину развития слабости родовых сил. При отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути и при сочетании с другими неблагоприятными факторами показана операция кесарева сечения.

При длительном течении родов и утомлении роженицы до открытия акушерского зева на 8 см нужно начать с предоставления медикаментозного сна. При отсутствии родовой деятельности после пробуждения показана активация родовых сил. Если к моменту возникновения слабости роженица не чувствует себя уставшей, можно сразу перейти к родостимуляции. При отсутствии эффекта от родостимуляции в течение 2-3 ч показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Слабость потуг

Наблюдается у пожилых первородящих, при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми мышцами, при инфантилизме, ожирении, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой грыжах, при миастении, повреждениях позвоночника. Нередко слабость потуг наблюдается при первичной или вторичной слабости родовых сил.

Лечение слабости потуг

При слабости потуг целесообразно прекратить эпидуральную анестезию, введение других анестетиков и седативных средств. Основное лечение заключается в проведении родостимуляции окситоцином. При отсутствии эффекта и продолжительности II периода родов > 2 ч показано наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец.

1 Преобладает при продолжительной (более 3 ч у первородящих и 1 ч у повторнородящих) фазе замедления.

чрезмерно сильная родовая деятельность

Эта форма родовой деятельности по частоте составляет 0,8% и проявляется чрезмерно сильными или частыми схватками.

Этиология изучена недостаточно. Эта аномалия родовых сил чаще наблюдается у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы. Она может зависеть от нарушений кортико-висцеральной регуляции, при которых импульсы, поступающие из матки в подкорку, не регулируются в должной степени корой головного мозга. Частой причиной является нерациональное введение утеротоников (11%).

Клиническая картина характеризуется внезапным и бурным началом родов. При чрезмерно сильной родовой деятельности отмечается нарушение маточно-плацентарного кровообращения и связанное с этим расстройство газообмена у плода. Сильные схватки и короткие паузы приводят к быстрому раскрытию маточного зева. После излития вод немедленно начинаются бурные стремительные потуги, в одну или две потуги рождается плод и вслед за ним послед. Роды в подобных случаях определяются как быстрые (общая продолжительность для первородящих <6 ч, для повторнородящих <4 ч) и стремительные (общая продолжительность <4 и <2 ч, соответственно). Подобное течение родов угрожает матери преждевременной отслойкой плаценты, часто сопровождается глубокими разрывами шейки матки, влагалища, промежности и может вызвать кровотечение. При быстром продвижении головка не успевает конфигурироваться и подвергается быстрому и сильному сжатию, что нередко приводит к травме и внутричерепным кровоизлияниям, вследствие чего увеличиваются мертворождаемость и ранняя детская смертность.

КТГ и партограммы при бурной родовой деятельности представлены на рис. 54 и 55 соответственно.

Лечение бурной родовой деятельности

Чрезмерно сильные схватки эффективно снимают токолитики (сальгим, партусистен, тербуталин, бриканил, ритодрин). Вводят внутривенно капельно 0,5 мг в 400-500 мл физраствора начиная с 5-8 капель в минуту с постепенным увеличением дозы вплоть до нормализации родовой деятельности. Также можно использовать внутримышечное введение 25% раствора сульфата магния, реланиума. Рекомендуется положение роженицы на боку, противоположном

Рис. 54. Пояснения в тексте

Рис. 55. Пояснения в тексте

позиции плода. Во II периоде родов целесообразно проведение пудендальной анестезии.

После родов тщательно осматривают родовые пути с целью выявления разрывов. Если роды произошли на улице, женщине и ребенку вводят противостолбнячную сыворотку.

Наиболее часто встречающиеся ошибки при диагностике аномалий родовой деятельности: 1) если предродовые (прелиминарные) схватки принимают за родовые, то прекращение их рассматривают как проявление слабости и начинают стимуляцию еще не начавшейся родовой деятельности; 2) не всегда дифференцируют дискоординированную родовую деятельность и слабость, а очень важно, так как тактика лечения в обоих случаях различна.

Профилактика аномалий родовой деятельности

В нее входит следующее.

1. Мероприятия по гигиене детского и школьного возраста (рациональный режим питания, физкультура).

2. Физиопсихопрофилактическая подготовка (оказывает благоприятное влияние на течение родов.

3. Тщательный сбор анамнеза. Выделение групп повышенного риска развития аномалий родовой деятельности (пожилые первородящие, генитальный и общий инфантилизм, многоплодная беременность, эндокринопатии, узкий таз, пороки развития матки, многоводие), своевременная коррекция последних.

Под дискоординацией родовой деятельности понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами матки, между всеми отделами матки.

Причиной некоординированных сокращений могут быть:

• пороки развития матки (двурогая, седловидная, перегородка в матке и др.);
• дистоция шейки матки (ригидность, рубцовые изменения, атрезия шейки, опухоли шейки и др.);
• клиническое несоответствие;
• плоский плодный пузырь;
• нарушение иннервации;
• поражения ограниченных участков матки вследствие воспалительных, дегенеративных и неопластических процессов (миома матки).

В результате этого на измененных участках бывает понижена способность нервно-мышечного аппарата к восприятию раздражения или же измененная мускулатура теряет способность отвечать на получаемые импульсы нормальными сокращениями. Важное значение имеет нерациональное ведение родов: недостаточное обезболивание, родовозбуждение при отсутствии достаточной готовности организма к родам, необоснованная родостимуляция и др.

Частота дискоординации родовой деятельности составляет примерно 1-3 %.

В практической деятельности целесообразно выделить следующие типы дискоординированной родовой деятельности:

• дискоординация (нарушение координации сокращений между различными отделами матки);
• гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент);
• судорожные схватки (тетания матки, или фибрилляция);
• циркулярная дистоция (контракционное кольцо).

Симптомы дискоординированной родовой деятельности характеризуются наличием болезненных нерегулярных, временами частых схваток, болезненностью в области поясницы и нижних отделов живота. При пальпации матки обнаруживают неодинаковое ее напряжение в различных отделах, как результат дискоординированных сокращений. Часто отмечается незрелость шейки матки, ее замедленное раскрытие, а иногда отсутствие последнего, нередко наступает отек шейки матки. При дискоординации родовой деятельности часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод, плоский плодный пузырь. Предлежащая часть плода длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз. В дальнейшем наступает утомление роженицы и схватки могут прекратиться. Процесс родов замедляется или останавливается. В последовом периоде могут наблюдаться аномалия отслойки плаценты и задержка ее частей в полости матки, приводящих к кровотечению.

При дискоординации родовой деятельности резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, в результате чего развивается гипоксия плода.

Диагноз дискоординации родовой деятельности устанавливают на основании описанной клиники затяжных родов, неэффективности схваток, задержки раскрытия шейки матки. Наиболее объективным является регистрация сократительной деятельности матки с помощью многоканальной гистерографии или записи внутриматочного давления.

При многоканальной гистерографии определяется асинхронность, аритмичность сокращений различных отделов матки. Схватки различной интенсивности, продолжительности. Нарушен тройной нисходящий градиент и обычно отсутствует доминанта дна. Токографическая кривая при дискоординации принимает неправильную форму во время нарастания давления или его снижения, или на протяжении всей схватки. Резкое изменение тонуса, интенсивности схваток, длительное «акме», более длительный подъем и укороченный спад, внезапное увеличение общей продолжительности схватки при невысоких цифрах общего внутриматочного давления следует расценивать как проявление дискоординации.

Дискоординация родовой деятельности наблюдается в I периоде родов, обычно до раскрытия шейки матки на 5-6 см.

Дискоординацию родовой деятельности следует дифференцировать прежде всего от слабости, клинического несоответствия, в связи с различной тактикой лечения этих состояний.

При этом состоянии необходимо тщательное слежение за характером родовой деятельности, раскрытием шейки матки, вставлением и продвижением предлежащей части плода и его состоянием. Хороший эффект оказывает вскрытие плодного пузыря. Грубой ошибкой является назначение окситотическжх средств для лечения дискоордннацни (!).

Для лечения дискоординации родовой деятельности рекомендуют проведение психотерапии, лечебной злектроаналгезии, использование анальгетических (20-40 мг промедола), спазмолитических (2-4 мл 2 % раствора но-шпы, 2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 5 мл баралгина и др.), бета-миметических средств (0,5 мг партусистена или бриканила разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно), седативных средств (седуксена 10 мг).

Введение спазмолитиков необходимо начинать как можно раньше и регулярно проводить каждые 2-3 ч на протяжении всех родов. Целесообразно применение раствора фолликулина в масле 0,1 % (20-30 тыс ЕД), 2 % раствора синзстрола в масле (10-20 мг) внутримышечно через 3 ч (до 3 раз в сутки).

Для усиления образования эндогенных простагландинов используют линетол (30 мл) или арахиден по 20 капель 2-3 раза на протяжении родов.

Если роженица утомлена, ей необходимо предоставить медикаментозный отдых на 2 - 3 ч. Показано проведение профилактики гипоксии плода периодическим вдыханием 60 % увлажненного кислорода.

Если дискоординация родовой деятельности не поддается консервативному лечению, нередко, особенно при появлении признаков внутриутробного страдания плода, длительном безводном промежутке, осложненном акушерском анамнезе следует своевременно ставить вопрос об оперативном родоразрешении путем кесарева сечения.

ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА.

Частота этой формы аномалии родовой деятельности составляет 0,8%. Проявляется чрезмерно сильными схватками (более 50 мм рт. ст.) или быстрым чередованием схваток (более 5 схваток за 10 мин) и повышенным тонусом матки (более 12 мм рт. ст.), что приводит к быстрому сглаживанию и раскры­тию шейки матки и изгнанию плода.

Общая продолжительность родов у первородящих составляет 6-4 часа (бы­стрые роды ) или 4-2 часа (стремительные роды ), у повторнородящих соответст­венно 4-2 часа и менее 2 -х часов.

Этиология чрезмерно сильной родовой деятельности изучена недостаточ­но. Чаще всего эта аномалия родовых сил встречается у женщин с повышенной возбудимостью нервной системы

Клиническая картина при чрезмерно сильной родовой деятельности ха­рактеризуется внезапным и бурным началом родовой деятельности. При этом очень сильные схватки следуют одна за другой через короткие паузы и приво­дят к быстрому раскрытию маточного зева. При этом наблюдается нарушение маточно-плацентарного кровообращения.

После излития вод немедленно начинаются бурные и стремительные поту­ги, иногда за 1-2 потуги рождается плод, а вслед за ним и послед.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины (частые, ин­тенсивные, продолжительные схватки, стремительные потуги после излития вод, увеличение скорости раскрытия шейки матки в латентную фазу родов) и данные гистероскопии.

Осложнения для роженицы: преждевременная отслойка плаценты, глу­бокие разрывы мягких тканей родовых путей, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, септические послеродовые осложнения.

Осложнения для плода: острая гипоксия плода, внутричерепные крово­излияния, повреждение черепа.

Ведение родов: Для снятия чрезмерно сильных схваток эффективно про­ведение токолиза B-адреномиметиками (партусистен, бриконил, ритодрин и др.). Партусистен в дозе 0.5 мг разводят в 250 мл 0.9% раствора NaCL или 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно, медленно (начиная с 5-8 капель в мин.), по­степенно увеличивая дозу до нормализации родовой деятельности. Для снятия родовой деятельности можно использовать эфирный или фторотановый наркоз, в/мышечное введение 25% р-ра- 10 мл сульфата магния.

Это один из видов аномалий родовой деятельности, под которым понима­ют отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половинами, верхним (дно, тело) и нижним отделами матки, всеми отделами матки.

Частота патологии - 1-3° о. Причинами дискоординированных сокраще­ний могут быть пороки развития матки, дистоция шейки матки, нарушения ин­нервации, поражения матки вследствие воспалительных, дегенеративных про­цессов и новообразований.

Различают следующие виды дискоординированной родовой деятельно­сти: дискоординация, гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент), судорожные схватки (тетания матки) и циркуля торная дистоция.

Диагноз дискоординации ставится на основании клиники : длительные затяжные роды, характеризующиеся наличием болезненных нерегулярных, временами частых схваток, болезненность в области поясницы и нижних отде­лах живота, отсутствует динамика сглаживания и раскрытия шейки матки.

Час­то преждевременное излитие околоплодных вод, нахождение предлежащей части над входом или прижатой ко входу в малый таз. Резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, что может привести к асфиксии плода.

При записи токограммы отмечается асинхронность и аритмичность сокра-шений различных отделов матки, схватки различной интенсивности, продолжи­тельности, отсутствует тройной нисходящий градиент. При пальпации матки - неодинаковое ее напряжение в различных отделах как результат дискоордини­рованных сокращений.

В последовом периоде могут иметь место аномалии отслойки плаценты, задержка ее частей, в послеродовом - гипотоническое кровотечение.

Лечение заключается в снятии родовой деятельности, для чего использу­ется электроаналгезия, спазмолитики, акушерский наркоз, ошибка - назначе­ние сокращающих матку средств, при отсутствии эффекта от проводимой тера­пии, особенно при ухудшении состояния плода показано родоразрешение опе­рацией кесарева сечения.

Под гипертонусом нижнего сегмента матки понимают патологию, когда волна сокращений начинается в области нижнего маточного сегмента, послед­ний сокращается сильнее тела и дна матки. Часто имеет место при "незрелой" и ригидной шейке матки. Клиника характеризуется сильными болезненными схватками при отсутствии раскрытия шейки матки и продвижения головки плода. Лечение, как и при дискоординации.

Тетания матки - патология, характеризующаяся длительными сокраще­ниями матки, следующими одно за другим, что может быть следствием непра­вильного назначения сокращающих средств, попытки наложения акушерских щипцов, поворота, извлечения плода. Пальпируется очень плотная, болезненная матка, резко ухудшается состояние плода. Лечение: акушерский наркоз, назна­чение альфа-адреномиметиков, завершение родов кесаревым сечением, либо оперативными методами влагалищного родоразрешения в зависимости от аку­шерской ситуации.

Циркуляторная дистоция матки обусловлена сокращением циркулярных мышечных волокон на различных уровнях матки, кроме шейки. Роженицы жа­луются на сильные боли в области "перетяжки" на матке, роды затягиваются, отмечается асфиксия плода. Лечение: назначение бета-миметиков с целью сня­тия родовой деятельности, операция кесарева сечения.

Дискоординированная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активности матки. Эта серьезная, опасная для матери и плода патология встречается нечасто (лишь в 1-3 % от общего числа родов). Под дискоордина-цией родовой деятельности понимают отсутствие координирован-

ных сокращений между различными отделами матки: правой и ле­вой ее половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами. Нару­шение координации схваток, возможно, связано с изменением локализации так называемого водителя ритма, который начинает функционировать в области дна, тела и даже нижнего сегмента. Считается, что сокращения в области дна более сильные, чем в об­ласти тела и нижнего сегмента, что объясняется толщиной миомет-рия и скоплением сократительного белка актомиозина. «Водитель ритма» - понятие физиологическое, а не анатомическое, так как его гистологического подтверждения до сих пор не выявлено. Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны:

Распространение волны сокращения матки с нижнего сегмен­та вверх (доминанта нижнего сегмента; спастическая сегментарная дистоция тела матки);

Отсутствие расслабления шейки в момент сокращения муску­латуры тела матки (дистоция шейки матки);

Спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки).

В настоящее время 2 первых варианта часто и вполне обосно­ванно объединяют в одно понятие - спастическое контракционное кольцо. При данной патологии «водитель ритма» смещен на грани­цу нижнего сегмента и тела матки, поэтому волна сокращения начи­нается не с верхних отделов матки, а с нижнего сегмента. Вследст­вие этого возникает спазм циркулярных мышц нижнего сегмента. Спазматическое сокращение нижнего сегмента может формировать­ся на разных уровнях: от его границы с телом матки до внутреннего зева включительно.

Тетания матки относится к самой тяжелой форме гипертониче­ской дисфункции матки, при которой возникают несколько центров возбуждения. Разные участки матки имеют свою силу, частоту и продолжительность сокращений. Не формируется единой волны со­кращения. Отсутствует суммарный эффект схватки - расслабление и раскрытие маточного зева.

Причины возникновения дискоординированной родовой дея­тельности изучены недостаточно. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения матки вследст­вие перенесенного воспалительного процесса или наличия новообра­зований матки. Дискоординация сократительной активности матки довольно часто развивается при отсутствии готовности организма женщины к родам, в том числе при незрелой шейке матки.

Клиническая картина. Дискоординированная родовая дея­тельность сопровождается беспокойным поведением роженицы, ко-

торая жалуется на резкие болезненные схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области крестца, а не в нижних отделах живота, как при неосложненном течении родов. При тета­нии матки боли становятся тупыми и постоянными. При дискоор-динации схваток роженица ведет себя беспокойно, мечется, кричит, при переходе к тетании матки часто становится безучастной. Диско-ординация сократительной деятельности может сопровождаться рвотой, потливостью, гипертермией, тахикардией, повышением АД. Нарушается самостоятельное мочеиспускание.

Типичной особенностью клинического течения родов, ослож­ненных дискоординацией схваток, является отсутствие динамики раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу. Предлежащая часть долго остается подвижной над входом в малый таз. Значительно чаще, чем при физиологическом течении родов, наблюдаются неправильные вставления головки: разгибатель-ные, высокое прямое стояние стреловидного шва, заднетеменное асинклитическое вставление. Эти факты свидетельствуют о том, что наряду с формой и размерами входа в малый таз и головки плода нижний сегмент матки определяет особенности биомеханизма родов.

Дискоординация родовой деятельности резко нарушает маточ-но-плацентарное кровообращение, в результате чего быстро разви­вается тяжелая гипоксия. Отрицательное механическое действие на состояние плода могут оказывать циркуляторные спазматические сокращения в области нижнего сегмента матки, приводящие к кро­воизлияниям.

Все виды дискоординации родовой деятельности сопровождают­ся не только гипертонусом матки, но и нарушением равновесия ме­жду внутриамниотическим и внутримиометральным давлением. Превалирование внутримиометрального давления может привести к преждевременной отслойке плаценты. Превышение внутриамнио-тического давления грозит тяжелейшим осложнением - эмболией околоплодными водами.

Раскрытие маточного зева при дистоции шейки матки наступает лишь после глубоких разрывов, в некоторых случаях переходящих на нижний сегмент. При остальных вариантах дискоординации схваток раскрытие шейки матки невозможно без адекватного лече­ния. Если рождение плода все же происходит через естественные родовые пути, то нарушение сократительной деятельности приво­дит к осложненному течению последового и послеродового перио­дов, что сопровождается повышенной кровопотерей, в патогенезе которой, кроме гипотонического состояния миометрия, могут иг­рать роль и нарушения в системе гемостаза.

Диагностика. Диагноз дискоординированной родовой деятель­ности устанавливается на основании оценки характера родовой дея­тельности и ее эффективности. Для распознавания формы аномалии сократительной активности матки используются:

Жалобы роженицы;

Оценка общего состояния женщины;

Данные наружного и внутреннего акушерского обследования;

Результаты аппаратных методов обследования. Клиническая картина сопровождается ярко выраженным набором

жалоб: резкие боли (чаще - в крестце, реже - внизу живота), появ­ляющиеся во время схватки; тошнота, рвота, чувство страха. При тета­нии матки характер жалоб может измениться: боль становится посто­янной, но преимущественно тупой; вместо страха появляется апатия.

Общее состояние женщины во многом зависит от выраженности болевого симптома, а также от вегетативных нарушений (обильное потоотделение, гипертермия, тахикардия, АГ и др.), которые слабо выражены при дистоции шейки матки и усиливаются при тетании матки.

Внимательное акушерское обследование дает довольно точное представление о характере нарушений родовой деятельности. При дистоции шейки наружными приемами можно обнаружить повы­шенный тонус матки, несколько затрудняющий определение мелких частей плода, его позицию и вид. При сегментарном сокращении циркулярных мышц нижнего сегмента удается пальпировать «спа­стическое кольцо». И в том, и в другом случае головка остается под­вижной над входом в таз. В случае тетании плод плотно охвачен маткой. В напряженном состоянии находится не только тело, но и нижний сегмент матки, поэтому, как правило, не удается опреде­лить положение, позицию, предлежащую часть плода. Схватки не­равномерные по силе, частоте, продолжительности; при тетании на фоне гипертонуса матки сокращения кажутся слабыми.

Влагалищное исследование свидетельствует об отсутствии дина­мики родового акта: шейка толстая, часто отечная, в области внут­реннего зева или прилегающего к нему нижнего сегмента пальпиру­ется спастическое кольцо - «жом». Плоский плодный пузырь не­редко плотно связан с тканями нижнего сегмента. Головка плода длительное время остается подвижной над входом в таз, часто име­ет тенденцию к формированию неправильных вставлений. При те­тании матки влагалищное исследование может выявить напряжение мышц тазового дна и спастическое сужение влагалища.

Диагноз дискоординированной сократительной деятельности матки подтверждается с помощью кардиотокографии, наружной

многоканальной гистерографии и внутренней токографии. Аппарат­ные исследования выявляют нерегулярные по частоте, продолжи­тельности и силе сокращения на фоне повышенного базального то­нуса миометрия. Временами несколько маточных циклов соединя­ются в судорожные сокращения. При тетании матки на фоне гипертонуса схватки могут быть редкими, с низкой амплитудой со­кращения. С помощью многоканальной гистерографии определяют асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки. Точные данные о состоянии базального тонуса матки полу­чают с помощью внутренней токографии, они значительно превы­шают нормальные цифры, равные 8-12 мм рт. ст.

Кардиотокография, проводимая до родоразрешения в динамике, помогает не только наблюдению за родовой деятельностью, но и обеспечивает раннюю диагностику гипоксии плода.

Лечение. Роды, осложненные дискоординацией сократительной деятельности миометрия, могут проводиться через естественные ро­довые пути или завершаться операцией кесарева сечения.

Показаниями к оперативному родоразрешению служат:

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (длитель­ное бесплодие, невынашивание беременности, неблагоприятный ис­ход предыдущих родов и др.);

Сопутствующая соматическая (сердечно-сосудистые, эндок­ринные, бронхолегочные и другие заболевания) и акушерская (ги­поксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправиль­ные вставления головки, крупный плод, сужение таза, гестоз, миома матки и др.) патология;

Первородящие старше 30 лет;

Отсутствие эффекта от консервативной терапии.
Консервативное ведение родов требует от врача чрезвычайной

настороженности и тщательного наблюдения за динамикой схваток и состоянием плода. Дискоординированные сокращения миометрия на фоне гипертонуса матки часто и довольно быстро способствуют развитию острой гипоксии плода, поэтому нужно быть всегда гото­вым к изменению тактики проводимого лечения с консервативной на хирургическую. Консервативное лечение гипертонуса нижнего сегмента и дистоции шейки матки имеет много общего. Оно начина­ется с назначения спазмолитиков и токолитиков. Спазмолитики (2 мл но-шпы, 4 мл папаверина, 4 мл ганглерона или 5 мл баралги-на) вводятся внутривенно. Токолитики (в-адреномиметики) ис­пользуются в дозировках, достаточных для полного устранения су-дорожных сокращений. Для этого 0,5 мг партусистена, алупента, бриканила или 10 мкг гинипрала разводят в 300 мл изотонического

раствора натрия хлорида или 5 % глюкозы. Инфузию начинают со скорости 10 кап./мин и увеличивают ее на 10 кап. каждые 10 мин до 40 кап./мин. При наличии противопоказаний к в-адреномиметикам с целью регуляции родовой деятельности применяют антагонисты кальция (изоптин, верапамил). Один из антагонистов кальция раз-водят в 300 мл физиологического раствора непосредственно перед введением и начинают внутривенную инфузию с начальной скоро­стью 0,8 мкг/мин (10 кап./мин). Длительность введения не должна превышать 1 ч. Для усиления токолитического эффекта применяют сочетанную инфузию в-адреномиметиков и антагонистов кальция, поскольку они потенцируют действие друг друга.

При раскрытии маточного зева более 3-4 см можно ввести 1-2 мл 2 % раствора промедола. Для снятия психической напря­женности полезно использовать транквилизаторы (например, 2 мл 0,5 % седуксена) с антигистаминными препаратами (1-2 мл 2,5 % пипольфена).

Если терапия окажется недостаточно эффективной, в комплекс лечебных мероприятий добавляют эпидуральную анестезию, кото­рая проводится путем пункции и катетеризации эпидурального про­странства на уровне II-III или III-IV поясничных позвонков. В ка­честве анестетика чаще всего используют тримекаин, лидокаин или бупивакаин. После ликвидации судорожных сокращений матки нормальная родовая деятельность может восстановиться самостоя­тельно. Если этого не произойдет, то под продолжающейся эпиду-ральной анестезией приступают к осторожной родостимуляции ПГ Е 2 (при раскрытии маточного зева до 4 см) или F 2 a (при боль­шем раскрытии - 4-5 см).

В периоде изгнания после рождения головки плода может насту­пить спазм внутреннего зева или нижнего сегмента, затрудняющий выведение плечиков. Для профилактики данного осложнения II пе­риод родов следует проводить под прикрытием спазмолитиков. Профилактика кровотечений в последовом и послеродовом перио­дах обязательна.

Тотальный спазм мускулатуры матки чаще всего требует опера­тивного родоразрешения, главным образом в интересах плода. Кон­сервативное ведение родов в таких случаях является исключением, обычно связанным с наличием противопоказаний или отказом жен­щины от операции. Лечение тетании матки во многом совпадает с терапией других форм дискоординированной родовой деятель­ности. В комплекс лечебных мероприятий могут быть включены: лечебный акушерский наркоз, токолитики, спазмолитики, эпиду-ральная анестезия, транквилизаторы и антигистаминные препара­ты, средства профилактики гипоксии плода.

В современной акушерской практике для быстрого снятия то­тального спазма матки чаще используют токолиз болюсной формы гинипрала (25 мкг в/в медленно в 20 мл физиологического раство­ра). Режим введения токолитического средства должен быть доста­точным для полного снятия сократительной деятельности и сниже­ния маточного тонуса до 10-12 мм рт. ст. Затем токолиз (10 мкг гинипрала в 400 мл физиологического раствора) продолжается 40-60 мин. Если в течение ближайшего часа после прекращения введения р-адреномиметиков не восстанавливается нормальный ха­рактер родовой деятельности, то начинают осторожное капельное введение простагландинов. Для наибольшей эффективности можно сочетать инфузию (3-адреномиметиков и ПГ Е 2 в латентную фазу или F 2 a в активную фазу периода раскрытия. Сочетанное примене­ние этих препаратов приводит к увеличению амплитуды сокраще­ния на фоне сохранения нормального базального тонуса миомет-рия, что способствует ускорению раскрытия маточного зева. Если эпидуральная анестезия по каким-либо причинам невозможна, то­колиз и последующую родостимуляцию проводят на фоне спазмо­литиков, анальгетиков, транквилизаторов с антигистаминными средствами, как при лечении других форм дискоординации сократи­тельной деятельности. По тем же правилам проводят последовый и ранний послеродовой периоды.

Профилактика внутриматочной гипоксии плода обязательна при всех нарушениях сократительной деятельности. Адекватная по­мощь роженице благоприятно отражается на состоянии плода: все средства и методы, применяемые для ликвидации судорожных со­кращений, способствуют улучшению маточно-плацентарного кро­вотока, ликвидации переполнения интервиллезных пространств венозной кровью и увеличению притока артериальной крови. Не следует забывать об использовании общепринятых средств профи­лактики: глюкозы, витаминов В ъ В 6 и С, кокарбоксилазы, милдро-ната, ингаляций кислорода и др. Однако необходимо помнить, что все эти средства оказываются действенными только после ликвида­ции тотального спазма матки.