Профилактическая работа в гинекологическом отделении. Структура акушерско-гинекологической помощи
12. Структура и функции акушерско-гинекологического стационара.
Стационары службы родовспоможения представлены акушерско-гинекологическими отделениями и родильными отделениями либо родильными домами в структуре районных ТМО, городскими, областными родильными домами акушерско-гинекологическим и отделениями многопрофильных больниц, клиническими родовспомогательными учреждениями, являющимися базами кафедр акушерства и гинекологии, НИИ охраны материнства и детства.
Все роды обязательно должны проводиться в родовспомогательном стационаре врачом акушером-гинекологом совместно с анестезиологом-реаниматологом и неонатологом. При наличии экстрагенитальной патологии необходимо участие терапевта и врачей других специальностей (по показаниям).
В родильных отделениях ЛПУ I уровня родоразрешаются повторно беременные (до 3 родов включительно) и первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальной патологии. Остальные женщины должны быть родоразрешены в ЛПУ II-III уровней.
Родильный дом - лечебно-профилактическая организация, обеспечивающая стационарную акушерско-гинекологическую помощь женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и медицинскую помощь новорожденным детям.
Структура родильного дома: пять обязательных отделений:
1. Приемно-пропускной блок (приемное отделение).
Приемно-пропускной блок родильного дома включает в себя приемную (вестибюль), фильтр и смотровые комнаты. Смотровые комнаты существуют раздельно для физиологического и обсервационного отделений. Каждая смотровая имеет помещение для обработки поступающих женщин, туалет, душевую, установку для мытья суден. Если в родильном доме функционирует гинекологическое отделение, то оно должно иметь отдельный приемно-пропускной блок.
Санитарная обработка рожениц (направлена на профилактику гнойно-септических процессов):
1. В комнате-фильтре женщина снимает верхнюю одежду и получает обеззараженные тапочки. Оценивают общее состояние поступающей женщины, производят измерение температуры, осмотр кожных покровов с использованием лампы-рефлектора, зева с помощью шпателя, сосчитывают пульс, измеряют АД на обеих руках и решают вопрос о госпитализации в физиологическое или обсервационное акушерское отделение, после чего женщина проходит в смотровую комнату (отдельную для каждого отделения).
2. Производят осмотр женщины на кушетке, покрытой клеенкой и стерильной под-кладкой, производят стрижку ногтей на руках и ногах, обрабатывают жидким мылом при помощи стерильного ватного тампона на корнцанге область подмышечных впадин и половых органов, сбривают волосы в подмышечных впадинах и на лобке, обмывают наружные половые органы женщины из кувшина раствором калия перманганата 1:10000, роженицам ставят очистительную клизму
3. Женщина принимает душ с обязательным мытьем волос на голове (перед этим она должна получить комплект стерильного белья, в который входят рубашка, полотенце, пеленка, халат, и мочалка, а также твердое мыло в одноразовой упаковке). После того, как женщина вытерлась стерильным полотенцем, ей смазывают соски грудных желез раствором бриллиантового зеленого спиртового 2 %, ногти на руках и ногах обрабатывают 1% раствором йодоната.
4. Из смотровой в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родовой блок или отделение патологии, по показаниям ее везут на каталке.
При переводе женщины из отделение патологии беременных в родильное отделение санитарная обработка производится ей в приемном отделении или при наличии условий для санитарной обработки в отделении патологии беременных.
Помимо полной санитарной обработки (описана выше), может проводится частичная санитарная обработка в следующих случаях:
У женщин, поступающих во II периоде родов
У женщин в суб- и декомпенсированном состоянии (по экстрагенитальной патоло гии)
У женщин с тяжелой формой гестоза
У женщин с кровянистыми выделениями из половых путей
Она включает в себя: стрижку ногтей на руках и ногах; сбривание волос в подмышечных впадинах и на лобке; протирание тела влажной пеленкой; обработка сосков, обработка ноггевых фаланг рук и ног.
2. 1-е (физиологическое) акушерское отделение - 50-55% от общего числа акушерских коек.
3. 2-е (обсервационно-изоляционное) акушерское отделение (палаты) - 20-25% от общего числа акушерских коек.
Второе отделение представляет собой самостоятельный родильный дом в миниатюре, т. е. имеет полный набор всех необходимых помещений и оборудования.
Показания к приему во второе акушерское (обсервационное) отделение родильного дома:
а) беременные и роженицы, имеющие :
Острое респираторное заболевание (грипп, ангину и др.); проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (пневмония, отит и др.)
Лихорадочное состояние (температура 37, 6° и выше без клинически выраженных других симптомов)
Длительный безводный период (излитие околоплодных вод за 12 и более часов до поступления в стационар)
Внутриутробную гибель плода (при отсутствии в городе специализированного отделения, учреждения)
Грибковые заболевания волос и кожи; кожные заболевания (псориаз, дерматит, экзема и др.)
Гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки
Острый и подострый тромбофлебит
Пиелонефрит, пиелит, цистит и другие инфекционные заболевания почек
Проявления инфекции родовых путей
Токсоплазмоз, листериоз, венерические заболевания, туберкулез
б) родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 часов после родов) в случае родов вне лечебного учреждения.
Показания к переводу во второе акушерское (обсервационное) отделение из первого (физиологического) отделения:
Переводу подлежат беременные, роженицы и родильницы имеющие:
Повышение температуры в родах до 38° и выше (при трехкратном измерении через каждый час)
Повышение температуры после родов однократное до 37,6° и выше
Субфебриллитет, продолжающийся более 1 дня
Гнойные выделения, расхождение швов, "налеты" на швах независимо от температуры
Проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (грипп, ангина, ОРЗ и др.)
Правила содержания обсервационного отделения. Уборку палат проводят 3 раза в сутки: 1 раз с моющими средствами и 2 раза с дезинфицирующими растворами и последующим бактерицидным облучением, 1 раз в 7 дней проводят дезинфекцию палат. Инструменты дезинфицируют в отделении, затем передают в центральную стерилизационную. При переходе медперсонала в обсервационное отделение - смена халата и обуви (бахилы). Сцеженное молоко для кормления детей не используют.
4. отделение (палаты) патологии беременности – 25-30% от общего числа акушерских коек.
Отделение патологии организуют в родильных домах мощностью более 100 коек. В отделение патологии беременные поступают через смотровую комнату I акушерского отделения. При наличии инфекции беременных госпитализируют в родильные отделения при инфекционных больницах. В отделение патологии подлежат госпитализации беременные с экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистой системы, почек, печени, эндокринной системы и др.) и с акушерской патологией (гестозами, невынашиванием беременности, фетоплацентарной недостаточности (ФПН), неправильными положениями плода, сужением таза и др.). В отделении работают врачи акушеры, терапевт, окулист. В отделении, обычно, есть кабинет функциональной диагностики, оснащенный кардиомонитором, аппаратом УЗИ, смотровой кабинет, процедурный кабинет, кабинет ФППП к родам. При улучшении состояния здоровья беременных выписывают домой. С началом родовой деятельности рожениц переводят в I акушерское отделение. В настоящее время создают отделения патологии санаторного типа.
Для оказания квалифицированной помощи беременным с экстрагенитальными заболеваниями родильные отделения на базах клинических больниц работают по определенному профилю (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, инфекционные заболевания и др.).
5. отделение (палаты) для новорожденных детей в составе 1-го и 2-го акушерских отделений. Новорожденные направляются в отделение новорожденных (для здоровых новорожденных может быть организовано совместное пребывание с матерью в одной палате). В отделении имеются палаты для здоровых новорожденных, палаты для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, дыхательными нарушениями, после оперативных родов, молочная комната, комнаты для хранения чистого белья, матрацев, инвентаря. В отделении соблюдают такую же цикличность заполнения палат, параллельно с материнскими палатами. Если мать и ребенка задерживают в родильном доме, то новорожденных помещают в "разгрузочные" палаты. Палаты для новорожденных должны быть обеспечены централизованной подачей кислорода, бактерицидными лампами, теплой водой. В детском отделении строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима: мытье рук, одноразовые перчатки, обработка инструментов, мебели, помещений.
В отделении проводят тотальный скрининг на фенилкетонурию и гипотиреоз, первичную вакцинацию БЦЖ.
При неосложненном течении послеродового периода у матери новорожденный может быть выписан домой при отпавшем остатке пуповины, положительной динамике массы тела. Больных и недоношенных новорожденных переводят в неонатальные центры, детские стационары на 2-ой этап выхаживания.
Кроме того, в родильном доме обязательно должны быть: лаборатория, рентген-кабинет, кабинет УЗИ, физиотерапевтический кабинет, выписная комната, хозяйственная служба.
При наличии гинекологического отделения в составе родильного дома ему отводится примерно 25-30% от общего числа коек. В обязательном порядке оно должно быть изолированным и иметь собственное приемное отделение. По нормативам, на акушерские койки выделяется 60%, а на гинекологические - 40% всего коечного фонда родовспомогательных организаций. В гинекологическом отделении имеется три профиля коек: для консервативного лечения больных, оперативного лечения и искусственного прерывания беременности.
Организация работы родильного дома (РД).
1. Планировка РД должна обеспечивать полную изоляцию женщин, поступивших для родоразрешения в различные отделения, при строгом соблюдении санитарно-гигиенических норм. В приемно-пропускном блоке оборудуются отдельные смотровые для каждого акушерского отделения. Пути следования беременных в эти отделения не должны перекрещиваться. В каждой смотровой комнате предусматривался специальное помещение для санитарной обработки поступающих женщин, оборудованное туалетом и душевыми. В вестибюле беременная или роженица снимает верхнюю одежду и проходит в помещение фильтра. В фильтре врач или акушерка решает в какое из отделений направить женщину. После этого проводится регистрация в Журнале приема беременных и рожениц (ф. №002/у) . Заполняется паспортная часть истории родов (ф. №096/у) , производится общее обследование женщины: взвешивание, измерение роста, окружности живота, высоты стояния матки над лоном, определение положения и предлежания плода, выслушивание сердцебиения плода, определяются группа крови и резус-фактор. После санитарной обработки женщина получает пакет со стерильным бельем и направляется в соответствующее отделение роддома.
2. В каждом акушерском отделении выделяются следующие структурные элементы :
1) родовой блок. Включает в себя предродовые палаты (палату), палату интенсивной терапии, родовые палаты (залы), комнату для новорожденных, операционный блок (большая и малая операционная, предоперационная, комната для хранения крови, переносной аппаратуры), кабинеты и комнаты для медперсонала, санузлы и т.п.
Предродовые палаты могут быть представлены отдельными боксами, которые при необходимости можно использовать в качестве малой операционной. Если они представлены отдельными структурами, то должны быть в двойном наборе, чтобы чередовать их работу с тщательной санитарной обработкой (работа не более трех суток подряд). В предродовой необходима централизованная подводка кислорода и закиси азота и соответствующая аппаратура для обезболивания родов, кардиомониторы, аппараты для УЗИ, в ней должен соблюдаться определенный санитарно-эпидемический режим: температура в помещении +18°С - +20°С, влажная уборка 2 раза в сутки с использованием моющих средств и 1 раз в сутки - с дезинфицирующими растворами, проветривание помещения, включение бактерицидных ламп на 30-60 минут.
В предродовых палатх врач и акушерка ведут постоянное наблюдение за роженицей, течением I периода родов.
В начале II периода родов роженицу переводят в родильный зал , где роженица надевает стерильную рубашку и бахилы. Родильные залы должны быть светлыми, просторными, оснащены аппаратурой для дачи наркоза, необходимыми медикаментами и растворами, инструментами и перевязочным материалом для приема родов, туалета и реанимации новорожденных. Температура помещений должна быть +20°С -+22°С. На родах обязательно присутствие врача-акушера и неонатолога. Нормальные роды принимает акушерка, патологические роды и роды в тазовом предлежании принимает врач-акушер. Прием родов осуществляют поочередно на разных кроватях. Динамику родов и исход фиксируют в истории родов и в "Журнале записи родов в стационаре", а оперативные вмешательства - в "Журнале записи об оперативных вмешательствах в стационаре".
Малые операционные в родовом блоке предназначены для выполнения всех акушерских пособий и оперативных вмешательств, которые не требуют чревосечения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, акушерские повороты, извлечение плода за тазовый конец, ручное обследование полости матки, ручное отделение последа, зашивание травматических повреждений мягких родовых путей) и осмотра мягких родовых путей после родов. Большая операционная предназначена для чревосечений (большое и малое кесарево сечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).
В родильном блоке родильница и новорожденный после нормальных родов находятся в течение 2-х часов, а затем их переводят в послеродовое отделение для совместного пребывания (отдельные палаты для матери и новорожденного или палаты-боксы для совместного пребывания матери и ребенка).
кой консультаия современных форм и методов контрацепции) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2) послеродовые палаты (отделения) . Родильницы направляются в послеродовое отделение, включающее в себя палаты для родильниц, процедурную, бельевую, санитарные комнаты, туалет, душ, выписную комнату, кабинеты для персонала. Палаты должны быть просторными, на 4-6 коек,их заполняют циклично в соответствии с палатами для новорожденных в течение 3-х суток, чтобы можно было всех родильниц выписать одновременно на 5 - 6-й день. Для родильниц, которые из-за осложненного течения родов, экстрагенитальных заболеваний и операций вынуждены оставаться в родильном доме на более продолжительный срок, выделяют отдельную группу палат или отдельный этаж в отделении. Утром и вечером производят влажную уборку палат, после третьего кормления новорожденных - уборку с использованием дезинфицирующих средств.
В настоящее время принято активное ведение послеродового периода. После нормальных родов через 6-12 часов родильницам разрешают вставать с постели, самостоятельно совершать туалет, начиная с трех суток, ежедневно принимать душ со сменой белья.
3) палаты (отделение) для новорожденных .
Операционные должны быть оборудованы всем необходимым для обработки разрывов промежности, ручного отделения последа, кесарева сечения, ампутации матки.
Первый туалет новорожденного, обработка глаз, измерение длины и массы тела ребенка проводятся акушеркой в родовом зале. Через 2-2,5 часа после нормальных родов женщина переводится в послеродовое отделение (палаты), новорожденный – в палату для новорожденных. Кроме этого в родильных домах имеются также палаты совместного пребывания матери и ребенка.
Число детских коек в отделении (палатах) новорожденных должно соответствовать числу материнских коек в послеродовом отделении. Из них 10-12% выделяется для недоношенных и ослабленных детей.
3. Ежедневно данные наблюдения за ребенком вносятся врачом в «Историю развития новорожденного» (ф. №097/у) . Домой выписываются только здоровые дети. О дне выписки ребенка домой обязательно телефонограммой сообщают в территориальную детскую поликлинику. Глубоко недоношенных и больных детей переводят в специализированные детские отделения.
4. С целью снижения материнской и перинатальной смертности, улучшения качества обслуживания беременных в областных центрах и крупных городах организуются специализированные отделения для беременных женщин с сердечно-сосудистой патологией, диабетом, послеродовыми септическими заболеваниями и т. д.
5. Большое значение в нормальной деятельности акушерских стационаров по профилактике гнойно-септических заболеваний беременных, рожениц, родильниц, среди новорожденных имеет соблюдение санитарно-гигиенических правил. В акушерских стационарах должны неукоснительно выполняться следующие требования:
Строгий отбор и своевременная изоляция больных женщин от здоровых при поступлении и во время пребывания в родильном доме (отделении);
Обязательная цикличность в заполнении детских и материнских палат;
Соблюдение всех санитарных требований, регулярная текущая и не реже 1 раза в год профилактическая санитарная обработка (полная дезинфекция) всего родильного дома (отделения);
Правильная организация ухода за родильницами и новорожденными; » достаточная обеспеченность отделений бельем;
Соблюдение медицинским персоналом правил личной гигиены и регулярный врачебный контроль за здоровьем персонала.
6. Течение и исход родов должны фиксироваться в Истории родов и в Журнале записи родов в стационаре , оперативные вмешательства – в Журнале записи оперативных вмешательств в стационаре .
Анализ помощи в родах предусматривает оценку оказания акушерской, анестезиологической, терапевтической, гематологической и медицинской помощи других узких специалистов. При возникновении экстренных акушерских ситуаций, требующих консультативной помощи необходима своевременная организации консилиумов и вызова специалистов по санитарной авиации (областной, республиканской).
Диссертация
Аксем, Сергей Михайлович
Ученая cтепень:
Кандидат медицинских наук
Место защиты диссертации:
Санкт-Петербург
Код cпециальности ВАК:
Специальность:
Общественное здоровье и здравоохранение
Количество cтраниц:
ГЛАВА I. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ
ПРОБЛЕМЫ ОПТИМИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
ГЛАВА II. БАЗА, ПРОГРАММА, МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА III. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ, СОМАТИЧЕСКИЙ И ПСИХО-ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС ПАЦИЕНТОК ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРОВ
3.1. Медико-социальная характеристика пациенток гинекологических стационаров.
3.2. Характеристика репродуктивного и соматического здоровья госпитализированных женщин .
3.3. Психологические особенности реагирования пациенток гинекологических стационаров на стресс, связанный с госпитализацией .
ГЛАВА IV. АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТКАМ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА СКОРОЙ ПОМОЩИ
4.1. Клинико-статистический анализ экстренной медицинской помощи , оказываемой пациенткам гинекологических стационаров.
4.2. Оценка качества работы гинекологического отделения по данным социологического опроса пациенток.
ГЛАВА V. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭКСТРЕННОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ 5.1. Характеристика факторов, влияющих на исходы оперативного лечения при экстренной гинекологической патологии .
5.2. Сравнительный анализ эффективности оказания экстренной помощи пациенткам с невынашиванием беременности в зависимости от длительности пребывания в стационаре .
Введение диссертации (часть автореферата) На тему "Научное обоснование организации работы гинекологического отделения стационара экстренной помощи в условиях медицинского страхования"
Актуальность исследования. Крайне неблагоприятная демографическая ситуация, возникшая в России в последние два десятилетия, во многом определена низкими показателями репродуктивного здоровья женского населения. Проблемы охраны здоровья женщин , вопросы совершенствования организации лечебно-профилактической помощи им были и остаются предметом большого числа исследований специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения . Сегодня актуальность изучения различных аспектов здоровья женского населения в отдельных регионах Российской Федерации в первую очередь обусловлена тем, что существующие экономические проблемы, рост социальной напряженности, обнищание большей части населения, неблагоприятная экология приводит к значительному ухудшению показателей здоровья женщин, осложняют выполнение ими репродуктивной функции. Отмечающаяся противоестественная убыль населения во многом обусловлена беспрецедентным для мирного времени снижением рождаемости, которое происходит на фоне высокого уровня материнской смертности и сопровождается весьма высокими показателями мертворождаемости и перинатальной смертности (Шевченко Ю.Л.,1999; 2001).
Ухудшение показателей воспроизводства населения происходит на фоне постоянного снижения качества здоровья беременных женщин. Низкий уровень контрацептивной культуры населения, слабая профилактическая работа среди девушек в добрачный период, высокая общая заболеваемость женщин, в том числе гинекологическая заболеваемость, и высокая частота абортов приводят к нарушению репродуктивной функции женского организма (Щепин О.П.,1995; 2000; Ваганов Н.Н.,1998; 2002). По этой причине не имеет тенденции к снижению уровень как первичного, так и вторичного бесплодия , увеличивается распространенность внематочной беременности, растет частота гестационных и внутриродовых осложнений. Совершенно очевидно, что эти процессы не позволяют прогнозировать в ближайшем будущем ощутимого сокращения репродуктивных потерь (Резникова Л.Б.,1999; Заболотняя В.И.,2000; Васильева Т.П.,2001). Эти процессы являются прямыми предпосылками угрозы национальной безопасности и требуют реформирования как всей системы здравоохранения, так и отдельных её служб (Юрьев В.К.,1998; Орел В.И.,2001; Кулаков В.И., Серов В.Н., 2001).
Большую социальную значимость приобретает в этих условиях поиск и использование резервов воспроизводства населения, в том числе улучшение качества специализированной медицинской помощи женщинам (Юрьев В.К., 2000; Ким А.Р.,2002; Fathalla M.F.,1992; Lane S.D.,1994). В Российской Федерации на сегодняшний день создана государственная система медицинской помощи женскому населению, обеспечивающая доступную квалифицированную помощь при беременности и родах, профилактическое наблюдение работающих женщин, предупреждение и лечение гинекологических заболеваний. Медицинская помощь женщинам оказывается в поликлиниках и больницах, консультациях, диагностических, профильных центрах, специализированных учреждениях охраны здоровья женщин: в 265 родильных домах, 2027 женских консультациях, 7 перинатальных центрах, 300 центрах планирования семьи и репродукции, в клиниках 8 научно-исследовательских институтах акушерства и гинекологии . Всего в стране развернуто 84,7 тыс. гинекологических коек . По сравнению с 1996 годом их количество снизилось на 8400, обеспеченность койками соответственно уменьшилась с 12,0 до 11,0 на 10000 населения (Стародубов В.И.,1999; Фролова О.Г., Ильичева И.А.,2002). Кризис здравоохранения, связанный с развалом существовавшей ранее системы, переходом на обязательное медицинское страхование, выраженным недофинансированием отрасли, привел к снижению качества медицинской помощи женщинам, в том числе стационарной, являющейся наиболее ресурсоемким звеном здравоохранения.
Это говорит о необходимости исследования функционирования отдельных звеньев и направлений охраны соматического и репродуктивного здоровья женщин в сложившихся условиях. В то же время, несмотря на наличие ряда ценных исследований в этой области (Васильева Т.П., 1989; Юрьев В.К.,1989; Шемаринов Г.А.,1998; Васин В.А.,1998; Гайворонских Д.И.,1999; Дубисская Л.А.,1999; Герюгова A.B.,2000; Прибыш И.А.,2001; Ким А.Р.,2002; Петренко А.А.,2003; Орловская Е.В.,2004; Adams М.М. et al.,1993; Bernet R., Buddeberg С., 1994; Brooks L. et al.,1994 и др.), проблема организации работы гинекологического отделения в структуре стационара экстренной помощи не подвергалась в последние годы комплексному изучению с медико-социальных и организационных позиций.
Цель исследования На основании комплексного исследования медико-социального, соматического и психо-эмоционального статуса пациенток гинекологических стационаров, состояния стационарной помощи больным с экстренной гинекологической патологией, а также факторов, влияющих на эффективность их лечения, разработать систему научно обоснованных рекомендаций организационного и медико-социального характера, направленных на совершенствование оказания стационарной медицинской помощи этой категории больных.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
1) представить характеристику условий и образа жизни, общесоматического и репродуктивного здоровья женщин, госпитализированных для оказания экстренной гинекологической помощи;
2)исследовать психологические особенности реагирования пациенток гинекологических стационаров на стресс, связанный с госпитализацией ;
3)изучить деятельность отделения многопрофильного стационара , осуществляющего экстренную гинекологическую помощь, в условиях медицинского страхования;
4)дать клинико-статистическую характеристику ведения пациенток в стационаре указанного профиля;
5)провести научный анализ факторов, влияющих на эффективность ста- -ционарного лечения больных с экстренной гинекологической патологией и невынашиванием беременности;
6)представить комплекс организационных мероприятий, направленных на совершенствование оказания стационарной медицинской помощи больным с экстренной гинекологической патологией.
Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые в современных социально-экономических условиях: проведен научный анализ условий и образа жизни, общесоматического и репродуктивного здоровья женщин, нуждающихся в экстренной стационарной помощи гинекологического профиля; выявлены особенности психо-эмоционального статуса пациенток гинекологических стационаров; осуществлен клинико-статистический анализ экстренной медицинской помощи, оказываемой пациенткам гинекологических стационаров; выявлены факторы, определяющие эффективность стационарного лечения больных с экстренной гинекологической патологией и невынашиванием беременности.
Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы власти и управления, а также в учреждения практического здравоохранения объективную информацию о современном состоянии и тенденциях развития стационарной медицинской помощи больным с экстренной гинекологической патологией. На базе полученных данных научно обоснован комплекс организационных мероприятий, направленных на совершенствование оказания стационарной медицинской помощи указанного профиля. Реализация комплекса разработанных мер позволит повысить эффективность и интенсивность работы гинекологических стационаров, рациональнее использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения. Материалы исследования легли в основу информационных писем для руководителей учреждений служб охраны материнства и детства, акушеров-гинекологов, педиатров , организаторов здравоохранения, утвержденных Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга: «О системе перинатальной диагностики врожденных пороков развития методами эхографии », «Состояние стационарной дородовой помощи в Санкт-Петербурге» и «Совершенствование медицинской помощи девушкам и молодым женщинам с гинекологической патологией», а также вошли в состав информационно-аналитического сборника «Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт-Петербурга в 2002 году».
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность:
Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга;
Александровской больницы Санкт-Петербурга;
Городской больницы №9 Санкт-Петербурга;
Больницы №38 им. Н.А.Семашко г.Пушкина; ° "
Родильного дома г.Всеволожска Ленинградской обл.;
Женской консультации №44 г.Пушкина;
В процесс преподавания на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Для большинства пациенток гинекологических стационаров характерно раннее начало половой жизни, неиспользование современных методов контрацепции , высокая частота абортов, раннее завершение периода деторождения, значительная распространенность сопутствующей соматической патологии.
2. У женщин, госпитализированных в стационар по экстренным показаниям развивается стрессовая реакция, проявляющаяся в повышении показателей реактивной тревожности, а также в появлении соматизированных расстройств. Это обстоятельство необходимо учитывать при оказании экстренной гинекологической помощи.
3. Деятельность отделений многопрофильных стационаров, осуществляющих экстренную гинекологическую помощь, в современных условиях требует оптимизации, в частности, по направлениям, предложенным в настоящем исследовании.
4. Доказано влияние таких факторов, как срок госпитализации от начала заболевания, длительность операции, объем интраоперационной крово-потери, наличие гинекологических и соматических сопутствующих заболеваний на исходы оперативного лечения больных с экстренной гинекологической патологией. Большинство указанных факторов являются управляемыми.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен социологический опрос пациенток, их обследование и ведение, осуществлена выкопировка данных из первичной медицинской документации (личное участие - 100%). Психологическое тестирование, составление программы математико-статистиче-ской обработки материала и сама обработка проводились с участием автора (доля личного участия - 85%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично (доля личного участия - 95%).
Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях:
Научно-практической конференции «Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России » (Санкт-Петербург,2003);
VI Российского форума «Мать и дитя » (Москва, 2004);
IX Конгресса педиатров России (Москва,2004);
Проблемно-экспертного совета медико-социальных оценок здоровья
СПбГПМА (Санкт-Петербург,2004).
Заключение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Аксем, Сергей Михайлович
1. У пациенток гинекологических стационаров имеется высокий уровень факторов медико-социального риска, в т.ч. недостаточный материальный доход (75,8%), отсутствие постоянной работы (27,4%), неблагоприятные жилищные условия (23,2%), неполноценное питание (56,7%), производственные вредности (61,0%), курение (44,6%), отсутствие зарегистрированного брака (43,2%), ранние сексуальные дебюты и др. Более 70% опрошенных в течение последних 5 лет использовали те или иные методы контрацепции , однако лишь каждая десятая пациентка (9,6%) использовала оральные контрацептивы. К 35-39 годам 80,0% женщин уже имели в анамнезе аборты . В среднем в течение жизни на 1 женщину приходилось 1,4 искусственных аборта.
2. Среди пациенток гинекологических стационаров высока распространенность сопутствующей соматической и гинекологической патологии. Доля пациенток, не имеющих хронических соматических заболеваний, с возрастом резко снижается: 19 лет и младше - 67,4%, 35-44 года -30,3%. Среди заболеваний репродуктивной системы в возрастной группе до 24 лет чаще всего отмечались острые и хронические формы воспалительных заболеваний гениталий (46,2%), а после 35 лет начинали преобладать невоспалительные заболевания (эктопия шейки матки, новообразования яичников, миома матки). Две трети обследованных имели отягощенный анамнез по 3111111. Массо-ростовой коэффициент соответствовал границам нормы лишь у 51,6% женщин.
3. У женщин, госпитализированных по экстренным показаниям, отмечается достоверно более высокий уровень реактивной тревожности по сравнению с госпитализированными в плановом порядке (44,4±6,5 против 39,9±8,0 балла по шкале Спилбергера - Ханина), особенно при диагнозе эктопическая беременность» (47,8±0,46). Уровни личностной тревожности не различаются. Аналогичные данные получены при использовании тестов Люшера и Кови. Выявлена прямая корреляционная зависимость между высоким уровнем реактивной тревожности и степенью риска проведения оперативного вмешательства по экстренным показаниям (г = +0,7). Отмечена также выраженность депрессивного аффекта, в т.ч. соматизированных аффективных расстройств в период госпитализации (43,7±3,22 балла по шкале Цунга против 35,93±2,35 балла в контроле. Наиболее часто пациентки отмечали при поступлении в стационар головные боли (27,0%), головокружение (19,0%), и тахикардию (15,9%).
4. Анализ основных количественных и качественных показателей работы гинекологического отделения больницы Св. Елизаветы показал, что за 2003 г. было пролечено 3790 больных, что в 1,4 раза больше, чем в 2001 г. Средняя длительность пребывания в стационаре весьма низка - 4,0 дня, соответственно высок оборот койки - 78,7. Укомплектованность штатов отделения медицинским персоналом, особенно младшим недостаточна. За изучаемый период времени значительно возросла доля пациенток, которым оказана экстренная помощь (с 73,1% до 97,8%). Высок уровень оперативной активности отделения (69,6-72,9%).
5. Сравнительный анализ показаний к экстренным радикальным операциям выявил, что наиболее часто данный вид вмешательств выполнялся в позднем репродуктивном периоде при гнойно-воспалительных поражениях гениталий (68,5%); в 26,4% наблюдений экстренные вмешательства производились пациенткам с гнойными тубоовариальными образованиями, в 15,6% - при новообразованиях яичников. В возрастной группе до 30 лет радикальные оперативные вмешательства не выполнялись. 31,2% экстренных полостных операций выполнялись в ночное время суток. Средняя продолжительность экстренных оперативных вмешательств составила 86,4±7,8 мин. (до 24 часов) и 101,8±6,5 мин. (после 24 часов).
6. Среди контингента пациенток, получавших экстренную гинекологическую помощь, преобладали женщины от 20 до 40 лет, их удельный вес составлял в разные годы от 59,1 до 62,4%. Несмотря на недостаточное обеспечение лекарственными препаратами, посудой, туалетными принадлежностями, больничной одеждой, низким качеством питания пациентки оценивают качество работы гинекологического отделения достаточно высоко - 4,0 балла. Однако лишь половина женщин была полностью удовлетворена качеством медицинского обслуживания в данном отделении (47,4%).
7. На исход оперативного лечения больных с экстренной гинекологической патологией достоверно влияют 5 факторов: сроки от начала заболевания, длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, гинекологические и соматические сопутствующие заболевания. Большинство указанных факторов являются управляемыми. Достоверной связи между исходом оперативного лечения и такими факторами, как возраст пациентки, наличие оперативных вмешательств в анамнезе , время суток поступления в стационар, предоперационная консервативная терапия, не выявлено.
8. Сравнительный анализ эффективности оказания экстренной помощи пациенткам с невынашиванием беременности при ранней выписке (3 сутки госпитализации) и длительности госпитализации 5 дней свидетельствует об отсутствии значимых различий в субъективной симптоматике , данных клинического и биохимического исследования крови , результатах УЗИ органов малого таза , а также течении беременности, родов и послеродового периода в обеих группах. Это указывает на существующую возможность уменьшения длительности пребывания данных пациенток в стационаре до 3 койко-дней.
Комитету по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга целесообразно:
1) принять меры к укреплению материально-технической базы стационаров , оказывающих экстренную гинекологическую помощь;
2) наладить преемственность в работе амбулаторных и стационарных ЛПУ в целях сокращения срока госпитализации от начала заболевания при экстренной гинекологической патологии.
Руководителям многопрофильных стационаров, имеющих в своем составе отделения, осуществляющие экстренную гинекологическую помощь, следует:
3) учитывать при оказании гинекологической помощи стрессовую реакцию, развивающуюся у женщин, госпитализированных в стационар по экстренным показаниям;
4) решить проблему полного обеспечения потребностей пациенток гинекологических отделений лекарственными препаратами , больничной одеждой, туалетными принадлежностями, улучшить качество питания;
5) учитывая результаты настоящего исследования, индивидуально решать вопрос о сокращении сроков госпитализации пациенток с невынашиванием беременности с использованием стационарзамещающих технологий;
6) в связи с высокой интенсивностью работы, в т.ч. в ночные часы, принять меры к полному укомплектованию штатов отделений медицинским персоналом;
7) рассмотреть вопрос о расширении дополнительных платных сервисных услуг (выходящих за рамки ОМС ) пациенткам гинекологических отделений с одновременным обязательным ознакомлением их с перечнем бесплатных услуг;
8) пересмотреть график работы вспомогательных и диагностических служб больниц, обеспечив их работу в ночное время, выходные и праздничные дни;
9) использовать регулярные социологические опросы врачей и пациенток для оценки качества деятельности отдельных структурных подразделений и служб, выявления «слабых мест » в работе.
Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Аксем, Сергей Михайлович, 2005 год
1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы: Руководство для врачей.-М.-1998.-320 с.
2. Адамян JI.B. Гормональный статус и стероидрецепторная система эндометрия у пациенток с доброкачественными опухолями и эндометрио-идными кистами яичников //Акуш . и гинек.-1990.-№9.-С. 55-57.
3. Адамян Л.В., Андреева E.H. Клинико-генетические аспекты аденомиоза //Акуш. и гин.-1999.-№3.-С. 38-43.
4. Акимов A.B. Страховая медицина: Проблема взносов //Экономика здравоохранения .-1996.-№ З.-С. 19-22.
5. Анохин Л.В., Коновалов O.E. Бесплодие в браке.-Рязань, 1995.-194 с.
6. Багдасарян A.C. Совершенствование системы организации догоспитального и госпитального этапов скорой медицинской помощи: Авто-реф. дисс. канд.мед.наук.-СПб.,2000.-22 с.
7. Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Яруллин А.Х., Максимов Ю.Г. Репро-дуктивно-демографические показатели.-Казань, 1994.-194 с.
8. Баранов A.A. Здоровье детей России.-М.-1999.-273 с.
9. Баранов A.A., Намазова Л.С. Отделения стационарзамещающих технологий в педиатрии //Мат. IX съезда педиатров.-М.,2001.-С. 67.
10. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Диагностика и лечение эндомет-риоза на современном этапе.-СПб., 1998.-32 с.
11. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь.-СПб.,2002.-447 с.
12. Батуревич Н.В. Гнойное воспаление придатков матки (клинико-лабора-торная диагностика): Автореф. дисс. канд.мед.наук.-Омск.-1997.-16 с.
13. Безнощенко Г.Б. Неоперативная гинекология-Н. Новгород.-2001.-391 с.
14. Бояджян В.А., Гаврилова H.H., Гаенко О.Н. и др. Диагностически связанные группы в сравнительном анализе деятельности стационаров разных стран //Пробл. социал. гигиены и истории медицины.-1995.-№ 6.-С. 6-50.
15. Боярский С.Г. Управление качеством медицинской помощи и проблема оценки удовлетворенности пациентов //Проблемы городского здраво-охранения.-Вып. 1.-СП6., 1995.-С. 17-21.
16. Бутова В.Г., Резников A.A., Ананьева Н.Г. Анализ финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования //Экономика здравоохранения.-1996.-№ 5.-С. 19-25.
17. Бутова В.Г., Резников A.A., Зимина Э.В. Процедура формирования и финансово-экономическое обоснование программы обязательного медицинского страхования //Экономика здравоохранения.-1997.-№ 8/9.-С. 51-53.
18. Ваганов H.H. Здоровье женщин России: (Аналитический доклад).-М.-1998.-С. 40-57.
19. Валетов А.И. Организация стационарной хирургической помощи взрослому населению в крупных городах: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-JI., 1973.-16 с.
20. Веренцов М.М. Организация контроля качества медицинского обслуживания за рубежом (на примере США ) (Научный обзор) //Международный реферативный журнал.-1987.-Раздел XVI.-№ 2.-С. 36-40.
21. Веселов Н.Г. Социальная педиатрия (курс лекций).-СПб.-1996.-395 с.
22. Вихляева Е.М., Бадоева Ф.С. Об отдаленных результатах резекции яичников //Актуал. проблемы акушерства и гинекологии.-М., 1989.-С.68-76.
23. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринологической гинекологии.-М., 2000.-768 с.
24. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки //Вестник Росс, ассоциации акушеров-гинекологов.-1997.-№3.-С.21-23.
25. Вишняков Н.И., Корюкин В.Г. Медицинское страхование в Санкт-Петербурге //Роль и место медицинского страхования в реформировании здравоохранения.-М.,1996.-С. 84-85.
26. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Криворуцкая М.Б., Пенюгина E.H. Альтернативные подходы к решению проблемы финансирования в условиях медицинского страхования //Проблемы городского здравоохранения.-Вып. 4.-СП6., 1999.-С. 34-37.
27. Вишняков Н.И., Стожаров В.В., Муратова Е.Ю. Три звена системы контроля качества медицинской помощи //Экономика здравоохранения.-1997.-№ 2.-С. 26-28.
28. Войцехович Б.А., Жане А.К. Материалы об использовании коечного фонда на разных этапах медицинского обслуживания //Управление качеством медицинской помощи в РФ.-М., 1997.-С. 221-222.
29. Выбор метода и предварительный отбор специалистов экспертизы качества медицинской помощи: Метод, реком. /Под ред. В.А. Алмазова , В.Ф. Чавпецова).-СПб., 1996.-22 с.
30. Вялков А.И. О формировании системы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью //Экономика здравоохранения.-1998.-№ 6.-С. 5-10.
31. Гайворонский B.C., Шапиро М.И., Фиалковский A.B. Пути интенсификации использования коечного фонда //Мир медицины.-2000.-№5-6.-С.12-14.
32. Гайдуков С.Н. Очерки акушерской патологии.-СПб.-2003.-370 с.
33. Галкин PJL, Павлов В.В., Кузнецов С.И. Экспертиза качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования //Бюлл . НИИ СМЭиУЗ им. H.A. Семашко.-1996.-Вып. З.-С. 40-42.
34. Гатаулина Р.Г. Клиническая характеристика больных с нарушением репродуктивной функции и доброкачественными новообразованиями яичников //Ж. акуш. и женск. бол.-2001.-№4.-С. 38-42.
35. Государственный доклад "О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 году".-М.-2000.-203 с.
36. Гришин В.В. Регулирование процессов становления страховой медици-ны.-М.-1997.-350 с.
37. Гришин В.В., Киселев A.A., Кардашев B.JI. и др. Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира.-М.-1995.-62 с.
38. Дмитренко Л.Б. Дневные стационары, их роль и место в системе медицинской помощи //Бюлл. НИИ СМЭиУЗ. им. Н.А.Семашко.-1999.-№2.-С.115-125
39. Жане А.К. Пути совершенствования стационарной помощи населению в период реформирования здравоохранения: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-СПб.-2000.-23 с.
40. Железняк Е.С., Алексеева JI.A., Пенюгина E.H. и др. Современные оценки качества стационарной медицинской помощи по результатам социологического опроса //Проблемы соц. гигиены и истории медицины .-1996.-№ З.-С. 20-22.
41. Жолобов В.Е. Научное обоснование деятельности крупного стационара при введении медицинского страхования: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-СПб.-1995.-19 с.
42. Захаров И.А. Научное обоснование оптимизации планирования и финансового обеспечения региональных систем оказания медицинской помощи: Дисс. докт.мед.наук.-М.-1997.-286 с.
43. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1994 году. (Стат. материалы).-М.-1995.
44. Калашников В.В. Социально-гигиенические и организационные аспекты деятельности территориального фонда обязательного медицинского страхования учреждений здравоохранения: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М.-1995.-23 с.
45. Кант В.И., Кучеренко В.З. Системное исследование рационального использования коечного фонда //Здравоохранение РФ.-1985.-№ 8.-С.9-13.
46. Ким А.Р. Научно-организационные основы оптимизации стационарной гинекологической помощи женщинам Кольского Севера: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-СПб.,2002.-16 с.
47. Кира Е.Ф., Багненко С.Ф. Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.-СПб.-2001.-301 с.
48. Клозон М.К., Баяджян В.А., Щепин В.О., Медик В.А. Опыт медицинского страхования в Бельгии //Проблемы соц. гигиены и истории медицины.-1994.-№ 1.-С. 51-54.
49. Коваленко Д.А. Состояние и пути оптимизации стационарной хирургической помощи населению Кольского Севера: Автореф. дисс. . канд. мед.наук.-СПб.,2002.-18 с.
50. Колосов А.Е. Опухоли яичников и прогноз для больных.-Киров,1996.-240 с.
51. Комаров Н.В. Организация и оценка качества неотложной хирургической помощи жителям сельской местности на этапах медицинского обслуживания в современных условиях: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-Рязань,2002.-42 с.
52. Кондриков Н.И., Адамян JI.B. Эндометриоз: за и против имплантацион-ной концепции //Акуш. и гин.-1999.-№2.-С.9-12.
53. Коновалов О.Н., Баев М.В. Состояние и проблемы активного выявления больных заболеваниями, передающимися половым путем //Здравоохр. РФ.-1999.-№2.-С. 47-50.
54. Корчагин В.П. Состояние финансирования здравоохранения //Экономика здравоохранения.-1996.-№ 6.-С. 10-11.
55. Корюкин В.Г. Концепция перехода на медицинское страхование в Санкт-Петербурге //Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга: Сб. науч. тр. под ред. В.А. Миняева.-СПб.-1993.-С. 8-11.
56. Корюкин В.Г., Семенов В.Ю. Медицинское страхование в Японии //Здравоохранение РФ.-1993.-№ 10.-С. 26-27.
57. Кравченко H.A. Роль социальных нормативов в совершенствовании регионального планирования здравоохранения.-М.-1991.-158 с.
58. Кравченко H.A., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность).-М.-1998.-392 с.
59. Краснопольский В.И., Федорова М.В., Лягинская A.M. и др. Репродуктивное здоровье женщины и потомства в регионах с радиоактивным за-грязнением.-М.-1997.-393 с.
60. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки-М.-1999.-233 с.
61. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A. Гнойная гинеколо-гия-М.-2001.-282 с.
62. Кулаков В.И., Серов В.Н., Ваганов H.H. и др. Планирование семьи.-М., 1997.
63. Кулаков В.И., Серов В.Н. Руководство по охране репродуктивного здо-ровья-М.,2001.-565 с.
64. Кулаков В.И. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь.-М., 2001.-574 с.
65. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Мынбаев O.A. Оперативная гинекология -хирургические энергии: Руководство.-М.,2000.-860 с.
66. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология.-М.,2002.-718с.
67. Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Миома матки.-СПб.,2001.-30 с.
68. Кучеренко В.З. Тенденции развития больничной помощи населению в условиях реформы здравоохранения //Развитие стационарной мед. помощи в период реформы здравоохранения в России.-М.,1996.-С.142-144.
69. Кучеренко В.З., Мыльникова И.С. К оценке качества медицинской помощи в новых условиях хозяйствования //Здравоохр . РФ.-1991.-№ З.-С. 5-8.
70. Лебедев А.Л., ЛебедеваИ.В. Обязательное медицинское страхование сквозь призму статистики //Экономика здравоохранения.-1997.-№ 8/9.-С. 44-50.
71. Левин A.B. Научное обоснование путей повышения социально-экономической эффективности специализированной медицинской помощи: Автореф. дисс. докт.мед.наук.-М.,2002.-48 с.
72. Линденбратен А.Л., Зволинская P.M., Голодненко В.Н. Оценка качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений (Методические материалы).-М., 1996.-69 с.
73. Линденбратен А.Л. Некоторые организационно-методические аспекты качества медицинской помощи //Управление качеством медицинской помощи в РФ.-М.Д997.-С. 63-66.
74. Линденбратен Л.А., Гололобова Т.В. О формах участия населения в оплате медицинской помощи //Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. работ.-СПб.-1999.-Вып. 4.-С. 41-44.
75. Лисицын Ю.П., Савельева E.H., Харченко В.И., Акопян A.C. Дифференцированный подход к оплате медицинских услуг и лекарств //Экономика здравоохранения.-1997.-№ 8/9.-С. 56-59.
76. Малышев M.JI. Медико-экономические и организационные основы взаимодействия страховых медицинских организаций и стационарных учреждений: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-СПб.,2000.-21 с.
77. Медик В.А. Методические подходы к планированию амбулаторно-поли-клинической помощи населению //Здравоохр. РФ.-1991.-№ 10.-С. 11-13.
78. Меерсон Е.А., Карякина Т.Н. Экология семьи: (Социальные и медицинские аспекты репродуктивной функции).-Волгоград.-1998.-С. 29-33.
79. Миняев В.А., Поляков И.В. Здравоохранение крупного социалистического города.-М., 1979.-320 с.
80. Мордухович A.C., Ходжаева З.С. Эпидемиология опухолей яичников в Сыр-Дарьинской области Узбекской ССР //Опухоли яичников.-Иркутск, 1990.-С. 38-46.
81. Новак Э. Гинекология.-М.,2002.-892 с.
82. Новокрещенова И.Г. Методические подходы к медико-статистическому и экономическому обоснованию территориальной программы обязательного медицинского страхования (на примере Саратовской области): Дисс. . канд.мед.наук.-СПб., 1996.-163 с.
83. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации: Сб. законодательных актов и нормативных документов.-М., 1994.-359 с.
84. Овчаров В.К., Леонов С.А., Алферова Т.С. Рациональная оценка состояния охраны здоровья населения//Сов.здравоохранение.-1990.-№ 10.-С.19-26.
85. Овчаров В.К., Щепин В.О. Необходимость структурных перемен и их медико-экономические тенденции в здравоохранении //Проблемы соц. гигиены и история медицины.-1996.-№ 4.-С. 24-32.
86. Орел В.И. Медико-социальные и организационные проблемы формирования здоровья детей в современных условиях: Автореф. дисс. . докт. мед. наук.-СПб., 1998.-47 с.
87. Орел В.И., Гайдуков С.Н., Резник В.А. Стационарзамещающие технологии в акушерстве.-СПб.,2002.-119 с.
88. Петровский A.C. Научное обоснование организационно-экономического направления деятельности медицинской организации (МСЧ ): Автореф. дисс. канд.мед.наук.-М.,2002.-21 с.
89. Погодин O.K., Сычев Е.П. Прошлое и настоящее эктопической беременности //Критические состояния в акушерстве и неонатологии.-2003.-С.42-47.
90. Полухин В.В. Стратегическое планирование развития системы оказания медицинской помощи населению региона в условиях обязательного медицинского страхования (на примере Тюменской области): Дисс. . канд. мед. наук.-СПб.,2000.-152 с.
91. Проничев В.В., Матвеева В.И., Филимонов М.А. и др. Место и роль медико-экономических стандартов при организации ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи //Бюлл. НИИ СМЭиУЗ им. Н.А.Семашко.-М., 1996.-С. 92-96.
92. Региональные проблемы здоровья населения России /Ред. В.Д.Беляков.-М.,1993.-334 с.
93. Рыбкин А.Ю. Научное обоснование организации приемного отделения крупного многопрофильного стационара при приеме больных, поступающих по экстренным показаниям: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-СПб., 1996.-15 с.
94. Сабанов В.И., Ивашова В.В. Методические подходы к объективизации критериев оценки и качества медицинской помощи //Управление качеством медицинской помощи в РФ.-М.Д997.-С.116-119.
95. Савельева Г.М. Акушерство.-М.,2000.-815 с.
96. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки - проблемы патогенеза и патогенетической терапии-СПб.,2000.-235 с.
97. Семенов В.Ю. Научные основы развития обязательного медицинского страхования в процессе реформирования здравоохранения: Автореф.дисс. . докт.мед.наук.-М., 1996.-48 с.
98. Семенов В.Ю., Гришин В.В. Опыт реформирования здравоохранения в зарубежных странах.-М., 1997.-253 с.
99. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству.-М.,1997.-436 с.
100. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников-М.,2001.-146 с.
101. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология-СПб.,2001.-195 с.
102. Стародубов В.И., Родионова В.Н. Проблемы финансирования в обязательном медицинском страховании //Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. работ.-СПб.,1995.-С. 12-14.
103. Стародубов В.И. О состоянии здравоохранения и мероприятиях, направленных на его улучшение //Здравоохр. РФ.-1999.-№2.-С. 12-17.
104. Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф. Диагностика и лечение опухолей яичников.-СПб.,2001.-48 с.
105. Федоров В.В., Привалова В.Ю. Эксперт качества медицинской помощи, его роль в системе современного здравоохранения //Здравоохр. РФ.-1995.-№ 1.-С. 17-19.
106. Фролова О.Г., Ильичева И.А. О состоянии и мерах по улучшению гинекологической помощи в Российской Федерации //Акуш и гинекол.-2002.-№5.-С. 36-39.
107. Цхвирашвили А.Б. Медико-социальные аспекты организации медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на современном этапе в условиях крупного города: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-СПб.,2002.-18 с.
108. Цыбульская В.В. Проблемы обеспечения качества медицинской помощи в Великобритании //Управление качеством мед. помощи в РФ.-М.,1997.-С. 372-374.
109. Хай Г.А. Проблемы моделирования и оценки результатов работы врачебного персонала и деятельности лечебно-профилактических учреждений //Моделирование в управлении здравоохранением.-М.,1990.-С.205-210.
110. ПЗ.Чавпецов В.Ф., Павлов В.В. и др. Перспективы дальнейшего развития системы экспертизы качества медицинской помощи на территории Самарской обл. //Бюлл. НИИ СМЭиУЗ им. Н.А.Семашко.-М.,1996.-С.130-135.
111. Шарыгин Р.Х. Оптимизация структуры стационарной помощи детскому населению в соматических отделениях: Автореф. дисс. . канд.мед. наук.-М., 1990.-23 с.
112. Шевченко Ю.Л. О задачах службы охраны здоровья матери и ребенка в современных условиях //Матер. IX съезда педиатров.-М.,2001.-С. 3-4.
113. Шилова В.М. Стоимость больничной помощи. Качество медицинской помощи //Мировая экономика и международные отношения,-1996.-№ 1.-С. 56-59.
114. Щепин О.П., Бояджян В.А. Сравнительный анализ деятельности больничных учреждений с использованием базы данных, совместимых с европейским банком здоровья //Бюлл. НИИ СМЭиУЗ им. Н.А.Семашко.-М.,1996.-Вып. З.-С. 53-60.
115. Элиасова Л.Г. Научное обоснование совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи беременным с экстрагенитальной патологией в условиях крупного города: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-СПб., 2002.-16 с.
116. Юрьев В.К. Социально-гигиенические проблемы формирования здоровья женщины-матери: Автореферат дисс. . докт.мед.наук.-М., 1989.-3Зс.
117. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение.-СПб.,2000.-909 с.
118. Якушев A.M. Управление плановой госпитализацией как метод повышения эффективности деятельности стационара лечебно-профилактического учреждения в современных социально-экономических условиях: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-Уфа.-2002.-25 с.
119. Abe М.А. Hospital reimbursement schemes: Japan"s point system and the United States" diagnostic-related groups//Med.Care.-1985.-V.23.-P. 1055-1066.
120. Anderson G., Steinberg E., Whitte G. Development of clinical and economic prognoses from Medicare claims data//JAMA.-1990.-Y.1263 .-№7.-P.967-972.
121. Berman P. Health sector reform: making health development sustainable //Hlth Policy.-1995.-V. 32.-P. 13-28.
122. Beske F., Brecht J.G., Reincemejer A.M. Das Gesundheitswessen in Deutschland structur-heistungen Weiterentwickeung.-Koln, 1993.-224 S.
123. Black N., Chappie J., Dalziel M. Spiby by step to audit //Hlth Soc. Serv. J.-1989.-V. 99.-№ 5136.-P. 140-141.
124. Bodenheimer J., Grumbache K. National Health insurance and the problems of American medicine //Fam. Med.-1991.-V. 23.-№ 2.-P. 137-140.
125. Boutteville C. Epidemiologie de la grossesse extra uterine //Rev. franc. Gy-nec. Obstet.,-1987, №11, Vol. 8, P. 671-681.
126. Brosens J.А. Эндометриоз яичников //Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии.-М., 1996.-С. 64-69.
127. Burke М. Medicare appeals proccess offers hope for some hospitals //Hospitals.-199l.-Y. 65.-№ 6.-P. 29-30.
128. Burke M. Should Medicare"s trust fund be removed from the budget? //Hospitals. -1990-V. 64.-№ 5.-P. 33-35.
129. Centers for Disease Control //http: //www.cdc.gov.
130. Chassin M. Standarts of care in medicine //Liquiry.-1988.-V.25.-P.437-453.
131. Chu R.C., Trapell J.R. Costs of insuring preventive care //JNQARY.-1990.-V. 27.-№ 3.-P. 273-280.
132. Claser W.A. Paying the hospital.-San Francisco, 1987.-340 p.
133. Council or Scientific Affairs Education for Health. A role for Physicians and the Efficacy of Health Education Efforts //JAMA.-1990-V. 263.-№ 13.-P. 1816-1819.
134. Deppe H.U., Oreskovic S. Back to Europe: Back to Bismark? //Int. J. Hlth. Serv.-1996.-V. 26.-№ 4.-P. 777-802.
135. Dignan M.B., Carr P.A. Program planning for health education and health promotion.-Philadelphia. 1987,-160 p.
136. Donabedian A. Criteria, norms and standards of quality: what do they mean? //Amer. J. Publ. Hlth.-1981.-V. 71.-P. 409-412.
137. Easterday C., Grimes D., Riggs J. Hysterectomy in the USA //Obstet. Gine-coh-1983 62:203-211.
138. Ectopic pregnancy in the United States, 1990-1992 //MMWR.-1995.-№3.-V.27.-P.46-48.
139. Farrington J.F., Felth W.C., Hare R.L. Quality assessment and quality assurance //New. Engl. J. Med.-1980.-V. 303.-№ 3.-P. 154-156.
140. Fernando M., Trevino M. Engene Moyer, R. Burciada Valder at al. Health insurance coverage and utilization of health Americans //JAMA.-1990.-V. 1265.-№ 2.-P. 233-237.
141. Fetter R. Diagnostic Related groups: the product of hospital //Clin. Research.-1984.-Vol. 32. №3.-P. 336-340.
142. Fine DJ., Mejer E.R. Quality assurance in historical perspective //Hosp. Hlth. Serv. Admin.-1983.-V. 28.-P. 94-121.
143. Godan G. Arbeitsort Krankenhaus aus infall versi chernuas rechtlicher Sicht //Arbeitsmed. Sozialmed.-1982-V. 17.-№4.-P. 103-105.
144. Golan А. Аналоги ГнРГ в терапии фибромы матки //Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине , М.,1997.-С. 39-49.
145. Goldner Т.Е. et all. Surveillance for ectopic pregnancy in the United States 1970-1989 //M.M. W.R.-1993 .-P.42-85.
146. Heirao M. Life insurance medicine of Japan as sun from a global point of life insurance medicine of Japan //Asian.MedJ.-1984.-V.27.-№l 1.-P.679-687.
147. Hornstein M.D. Leuprolide acetate depot and hormonal add-back in endometriosis //Obstet. Ginecol.-1998 91:16-24.
148. Hulka J., Philips J. Managment of ovarian masses. AAGL 1990 survey //End Gyn. Proc. 20 an meet.-1993.-P.35-38.152.1glehart J.K. Japan"s medical care system (First of two Parts) //New. England. J. of Medicine.-1991 .-V. 324.-14 Febr.-№ 7.-P. 503-508.
149. Johnston D.W. Measuring the quality of care //Texas Med.-1988.-V. 84.-№ 1.-P. 38-40.
150. Joint Commission Primer in Indicator, Development and Application. Measuring Quality in Health Care.-1993.-93 p.
151. Kohle M. Ein neuer Weg zur Qualitetssicherung //Munch, med. Wschr.-1984.-Ed. 126.-S. 130-133.
152. Kottman L.M. Pelvic inflammatory disease: clinical overview //J. Obstet. Ginec. Neonatal. Nurs.-1995.-Vol. 24.-P. 759-767.
153. Lee V., Nair S., Leing N., Yap L. The laparoscopic management of adnexal masses in the department of reproductive medicine in Kandang Kerbau Hospital //Gyn. Endoscopy.-l997.-6:1:37.
154. Makinen J.I. The regional versus national incidence of ectopic pregnancy in Finland from 1966 to 1986 //Int.J.Gyn.Obstet.-1989.-№4.-V.28.-P.351-354.
155. Mc. Guire, Thomas E. DRGs: The state of Art, Cirea 1990 //Health Policy.-1991.-V. 17.-P. 97-119.
156. Misener J.H. The impact of technology on the quality of health care //Qual. Rev. Bull.-1990.-V.16.-№ 6.-P. 209-213.
157. Mol B.W., Hajenius P.J. Screening for ectopic pregnancy in symptom-free women at increased risk //Obstet. Gynec.,-1997, №5, Vol. 89, P. 704-707.
158. Newkirk G.R. Pelvic inflammatory disease: a contemprory approach //Am.
159. Fam. Physician.-1996.-Vol. 53 (4).-P. 1127-1135.
160. Silten R.M., Levin L.S. Self-Care Education //Lazes P.M., ed. The Handbook of Health Education //Germantown,1979.-P. 201-211.
161. Schmid H. Financialle anreize und fehlender marct in Gesundneitswesen //Schweiz. Krankenhausern. Leitung.-1986.-V. 78.-№ 314.-P. 208-211.
162. Segin С. Kamerer W. Health service reform Law new impulses for Collaboration for work doctor and company health insurance funds (verm) //Arbeitsmed. Sozialmed. Praventivmed.-1989.-V. 24.-№ 10.-P. 226-231.
163. Simms L., Rogers P. The influence of demographic change and cumulative risk of pelvic inflammatory disease of ectopic pregnancy //Epidemiol. Infect.-1997.-№2.-Vol. 119.-P. 49-52.
164. Speroff L., Glass R. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, Sixth Edition on CD-ROM, 2001.
165. Strongwater R., Roaenbach D. Medical care under the administration of national health insurance //J. Fam. Practic.-1983.-V. 17.-№ 2.-P. 339-341.
166. Vercellini P. Endometriosis and pelvic pain: Relation disease stage and Localization //Fertil. Steril.-1996, 65:299
167. Volkov N.N., Savitsky G.A. Laparoscopic assisted minilaparotomy in uterine surgery //Журнал акушерства и женских болезней .-1999.-I спец. вы-пуск.-С. 166.
168. Washington Е., Berg А. О. Preventing and managing pelvic inflammatory disease: key questions, practice, and evidence //J. Fain. Pract.-1996.-Vol. 43.-P. 283-293.
169. Wheeler J.M. Depot leuprolid versus danazol in treatment of women with symptomatic endometriosis //Am. J. Obstet. Ginecol.-1992 167:1367-1371.
Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания.
В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.
10.12.2011 18:01
Структуру гинекологического отделения составляют основные части независимо от того, в состав какого лечебно-профилактического учреждения оно входит. Каждая часть имеет определенный набор помещений.
Приемное отделение или часть общего приемного отделения. Сюда входят вестибюль, смотровая, комната санитарной обработки с душевой и унитазом.
Палатное отделение, которое состоит из палатных секций по 30 коек в каждой. Секцию составляют палаты по 4 койки, и рекомендуется иметь 2-3 палаты на 1-2 койки. На каждую койку отводится 7 м2 площади. На палатную секцию полагаются одна манипуляционная и одна процедурная комнаты площадью по 18 м, каждая. Оптимальная мощность отделения - 60 коек.
В гинекологическом отделении существуют также общие помещения:
- для дневного пребывания пациентов из расчета 0,5 м2 на каждую койку;
- столовая с числом мест не менее 70 от числа коек;
- помещение для мытья посуды;
- кабинет врача;
- клизменная;
- санитарные узлы;
- операционный блок (с большой операционной площадью 36 м, малой операционной - 24 м2, предоперационной - 12 м, послеоперационной палатой - 14 м2, перевязочной - 22 м помещением для эндоскопии - 22 м2).
Как правило, гинекологические отделения для обработки инструментария пользуются общим централизованным стерилизационным отделением, которое входит в состав больницы или роддома.
Если в составе роддома находится гинекологическое отделение, то следует изолировать его от акушерского. Для этого гинекологические отделения размещают на отдельном, самом высоком этаже или в отдельном здании. Также необходимо разобщить и приемные отделения. При этом следует соблюдать требование, в соответствии с которым персонал гинекологического отделения не должен контактировать с персоналом акушерского отделения.
В каждом отделении должны быть свои инструменты, белье, предметы ухода и др. В гинекологические отделения, входящие в состав роддома, не должны поступать пациенты с признаками гнойно-септической инфекции (воспалительные заболевания, аборты, начавшиеся вне ЛПУ).
Наиболее целесообразно организовывать гинекологические отделения в составе многопрофильных больниц. В таком случае можно разместить гинекологическое отделение хирургического профиля рядом с хирургическим отделением. Это позволяет наиболее рационально использовать оборудование, инструментарий, наркозно - дыхательную аппаратуру, перевязочный материал и др. Также при таком размещении легче обеспечить анестезиологическую и реанимационную помощь.
Гинекологические отделения для консервативных методов лечения лучше размещать в больницах, которые хорошо оснащены физиотерапевтическим оборудованием.
В соответствии с профилем гинекологической помощи выделяют следующие отделения:
- оперативных методов лечения (для гнойных и отдельно - для чистых операций);
- консервативных методов лечения;
- прерывания беременности (для искусственных абортов и отдельно - для внебольничных абортов).
В специализированных стационарах также могут выделяться гинекологические отделения (в составе онкологического, туберкулезного стационаров).
Если у беременных и рожениц отмечаются признаки инфекционных и гнойно-септических заболеваний или выясняется их контакт с инфекционным больным, то их направляют в обсервационное отделение. Для предотвращения инфицирования родильных домов и опасности распространения инфекции в больших городах, где имеются несколько роддомов, один из них выделяют для внешней обсервации. В этот роддом госпитализируют всех беременных и рожениц с различными гнойными и инфекционными процессами. Акушер-гинеколог в зависимости от результатов беседы с женщиной и осмотра переводит ее в физиологическое или обсервационное отделение.
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ
Современное социально-экономическое положение в нашей стране привело к существенному падению уровня самовоспроизводства населения, хотя приоритетность материнства и детства декларируется у нас уже в течение по крайней мере 30 лет. Рождаемость в России снижалась и в годы Советской власти, но проблема особенно обострилась после распада СССР в связи с отделением азиатских республик. Сложившееся положение заставляет обращать пристальное внимание на сохранение репродуктивного здоровья наших соотечественников, улучшение социальной и медицинской помощи беременным и детям.
Проблемы репродуктивного здоровья женщин в России следующие.
Рост числа заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением (болезней системы кровообращения, нервной системы, мочеполовых органов, инфекционных болезней).
Рост числа злокачественных заболеваний, при этом у женщин ведущее место занимают злокачественные опухоли репродуктивной системы.
Рост числа заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), сифилиса и СПИДа, ВИЧ-инфекций беременных как результата наркомании.
Проблемы рождаемости в России следующие.
Суммарный показатель рождаемости (число родившихся на 1 женщину в течение жизни) не превышает 1,3, тогда как необходимые его значения для нормального воспроизводства населения - 2,14-2,15.
Резко сокращается число нормальных родов, удельный вес которых составляет в Москве около 30%, а по России - не более 25%.
Каждый третий рожденный ребенок имеет отклонения в состоянии здоровья, сохраняется высокий уровень младенческой смертности (17%о). В России ежегодно появляются на свет более 50 тыс. детей с врожденными пороками развития (ВПР), а число больных с ВПР достигает 1,5 млн.
В соответствии с данными ВОЗ ежегодно с ВПР рождаются 200 тыс. детей (3-5% от числа живых новорожденных), причем у 20% из них отмечаются множественные аномалии.
Материнская смертность в РФ за последнее десятилетие имеет тенденцию к снижению и составляет 33-34 на 100 тыс. живорождений.
В развивающихся странах при недостаточной медицинской помощи материнская и младенческая заболеваемость и смертность в десятки раз выше, чем в развитых. Если в Европе средний уровень материнской смертности составляет 10 на 100 тыс. живорождений, а в США - 5, то на Африканском континенте - 500 на 100 тыс. живорождений.
Проблема абортов в России имеет национальный характер, особенно на фоне низкой рождаемости: из 10 беременностей 7 завершаются абортами и только около 3 - родами; сохраняется высокий уровень осложнений после абортов - около 70% женщин страдают воспалительными заболеваниями женской половой сферы, эндокринными нарушениями, невынашиванием беременности, бесплодием.
Аборт остается самым частым методом регуляции рождаемости в стране (в 2002 г. было 1 млн 782 тыс. абортов). Российская Федерация занимает одно из первых мест по уровню абортов в мире; ее опережает лишь Румыния, стоящая на первом месте. Если сравнивать Россию только со странами, имеющими сходный уровень рождаемости, число абортов на 100 родов в России иногда превышает соответствующий показатель других стран в 5-10 раз и более. Однако начиная с 1990 г. происходило постоянное снижение уровня зарегистрированных абортов, за 10 лет как абсолютное число абортов, так и число абортов на 1000 женщин фертильного возраста сократилось вдвое. Поскольку годовое число рождений в стране также сокращалось, соотношение аборты/ро- ды изменилось не так сильно: 191,9 аборта на 100 родов в 1996 г. и 156,2 аборта на 100 родов в 2000 г. Каждая женщина в Российской Федерации в среднем делает от 2,6 до 3 абортов. Прямо пропорциональна количеству перенесенных женщиной абортов частота осложнений после них
(инфекционно-воспалительные заболевания гениталий - они могут возникать как в раннем, так и в отдаленном периоде у 10-20% женщин; эндокринологические осложнения - в основном в более отдаленные сроки - у 40-70% женщин и др.).
Материнская смертность во многом обусловлена абортами, удельный вес которых в структуре материнской смертности составляет около У з случаев (рис. 1).
Рис. 1. Аборты в структуре материнской смертности
Несмотря на определенное снижение частоты материнской смертности за последнее десятилетие, доля абортов в структуре материнской смертности продолжает оставаться высокой. Следует отметить, что за годы проведения специальной программы планирования семьи в России удалось добиться существенного снижения частоты криминальных абортов.
Около 15% супружеских пар страдают бесплодием, в структуре бесплодного брака 50-60% составляет женское бесплодие.
Большую проблему представляет невынашивание беременности (10-25% всех беременностей). Ежегодно самопроизвольно прерывается около 17тыс. беременностей, 5-6% родов происходят преждевременно. Рождается около 11 тыс. недоношенных детей, их выживание обеспечивает лишь применение дорогостоящих медицинских технологий.
Среди подростков распространены наркомания, алкоголизм, токсикомания, ЗППП, СПИД, туберкулез, хронические соматические заболевания.
Результаты Всероссийской диспансеризации детей в 2002 г. подтвердили негативные тенденции в динамике состояния их здоровья, сформировавшиеся за прошедший десятилетний период: снижение доли здоровых детей (с 45,5 до 33,9%) при одновременном увеличении вдвое удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность. Ежегодный прирост заболеваемости у подростков составляет 5-7%.
В 2002 г. распространенность алкоголизма среди подростков оказалась самой высокой за последние 10 лет. Численность подростков, злоупотребляющих алкоголем, составила 827,1 на 100 тыс., что выше соответствующего уровня среди населения в целом в три раза (МЗ РФ, 2003). Национальным бедствием становится наркомания молодежи. Несовершеннолетние составляют половину токсикоманов и наркоманов. По данным МЗ РФ (2003), зарегистрировано свыше 52 тыс. больных ЗППП в возрасте до 17 лет, но эта цифра явно расходится с реальной по причине несовершенства отечественного учета (в США ежегодно регистрируется около 520 тыс. случаев ЗППП у подростков).
Количество абортов в России составляет около 40 на 1 тыс. подростков 15-19 лет и является одним из самых высоких в мире.
Таким образом, проблемы охраны репродуктивного здоровья населения в условиях экономического и демографического кризиса выходят за пределы здравоохранения и приобретают характер первостепенных задач национальной политики.
АМБУЛАТОРНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
Основным амбулаторным учреждением, оказывающим акушерскогинекологическую помощь, является женская консультация, которая может быть самостоятельным учреждением или входить в состав поликлиники, больницы, медико-санитарной части или родильного дома.
Женские консультации строят свою работу по принципам:
Территориального обслуживания, при котором лечебно-профилактическая помощь оказывается женщинам, проживающим на
определенной территории; при этом не исключается свободный выбор врача пациентами;
Цехового обслуживания, когда помощь оказывается работницам определенных промышленных (агропромышленных) предприятий;
Территориально-цехового обслуживания.
Женская консультация обязана прежде всего оказывать лечебно-диагностическую акушерско-гинекологическую помощь; проводить профилактические мероприятия, направленные на сохранение здоровья женщины, предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний, а также работу по контрацепции и профилактике абортов, санитарно-просветительную работу, направленную на формирование здорового образа жизни женщин; обеспечивать женщин правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства.
С учетом вышеизложенного женские консультации организуют и осуществляют:
Профилактические гинекологические осмотры;
Динамическое наблюдение за беременными, родильницами, гинекологическими больными, женщинами, применяющими внутриматочные и гормональные контрацептивы, при необходимости - амбулаторную лечебно-диагностическую помощь;
Работу по контрацепции для предупреждения непланируемой беременности;
Акушерско-гинекологическую (в том числе и неотложную) помощь непосредственно в женской консультации и на дому;
Специализированную акушерско-гинекологическую помощь, при необходимости - обследование и лечение врачами других специальностей;
Выявление женщин, нуждающихся в госпитализации, и направление их для обследования и лечения в стационар по профилю;
Проведение реабилитационных мероприятий, выявление женщин, нуждающихся в санаторно-курортном лечении;
Экспертизу временной нетрудоспособности и выдачу листков нетрудоспособности (справок), а также направление в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию лиц со стойкой утратой трудоспособности;
Разработку мероприятий по охране труда и здоровья работниц совместно с администрацией предприятий;
Социально-правовую помощь в соответствии с законодательными и другими нормативными актами (консультации юриста);
Мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала консультации.
Каждая женская консультация для наблюдения за беременными должна иметь дневной стационар, операционную, процедурную, лабораторную службу, кабинет функциональной (УЗИ, КТГ, ЭКГ) диагностики, физиотерапевтическое отделение, а также связь с противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами. В консультациях проводятся приемы специалистов - акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога, окулиста, эндокринолога, психотерапевта - и физиопсихопрофилактическая подготовка к родам.
В крупных городах выделяются базовые, лучшие по организационным формам работы и оснащению консультации. В них организуются специализированные виды акушерско-гинекологической помощи. Для работы в специализированных отделениях (кабинетах) привлекаются опытные врачи - акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку. Рекомендуется организовывать следующие виды специализированной помощи при:
Невынашивании беременности;
Экстрагенитальных заболеваниях (сердечно-сосудистые, эндокринные и др.);
Гинекологических заболеваниях у подростков до 18 лет;
Бесплодии;
Патологии шейки матки;
Планировании семьи;
Гинекологических эндокринологических патологиях. Лечебно-профилактическая помощь беременным строится по диспансерному принципу, т.е. на основании активного наблюдения. Благоприятный исход беременности во многом зависит от обследования в ранние сроки, в связи с чем важна ранняя явка пациенток (до 11-12 нед беременности). При этом решается вопрос о возможности продолжения беременности у больных с экстрагенитальными заболеваниями или у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. При первом обращении беременной в женскую консультацию на нее заводят «Индивидуальную карту беременной и родильницы», куда вносят все данные наблюдения.
В первой половине беременности женщина посещает врача один раз в месяц, во второй - два раза в месяц. Женщины группы высокого риска должны посещать врача олин раз в 10 дней. Узаконенными профилактическими государственными мерами является проведение у беременных реакции Вассермана, определение в сыворотке крови австралийского антигена, НС^-антител и антител к ВИЧ (три раза за беременность - в первой, второй половине и после 36 нед беременности).
На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности, к которым относятся следующие (рис. 2).
Рис. 2.
Факторы риска неблагоприятного исхода беременности
Степень риска определяется суммой баллов. Все беременные группы риска осматриваются главным врачом (заведующим) женской консультации, по показаниям направляются на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.
Для своевременной оценки отклонений в течении беременности и развитии плода рекомендуется использовать гравидограмму (см. ниже), в которой регистрируются основные показатели клинического и лабораторного обследования беременных.
Для пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии осуществляются скрининговые обследования по следующей схеме.
Пренатальная диагностика I уровня (проводится в женской консультации).
1. Трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование:
В 10-14 нед (оценка толщины воротникового пространства плода);
В 20-24 нед (выявление пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней плода);
В 30-34 нед беременности (выявление ВПР с поздним проявлением, функциональная оценка состояния плода).
2. Исследование уровня не менее двух биохимических маркеров врожденной патологии плода:
Плазменного протеина, связанного с беременностью (PAPP-А) и хорионического гонадотропина (β -ХГ) в 11-13 нед;
- α -фетопротеина (АФП) и β -ХГ в 16-20 нед.
Пренатальная диагностика II уровня (проводится в пренатальном центре).
1. Медико-генетическое консультирование беременных с риском поражения плода.
2. Комплексное обследование беременных:
Ультразвуковое исследование, при необходимости - допплерометрия, цветовое допплерографическое картирование;
По показаниям - кардиотокография;
По показаниям - инвазивные методы пренатальной диагностики (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим генетическим анализом клеток плода.
3. Выработка тактики ведения беременности при подтверждении патологии плода и рекомендации семье.
При выявлении ухудшения состояния беременной, страдающей экстрагенитальными заболеваниями, или развитии осложнений беременности пациентка госпитализируется в отделение патологии беременности, целесообразна госпитализация в специализированные родовспомогательные учреждения.
Для госпитализации беременных, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, рекомендуется развертывание
стационаров дневного пребывания в женских консультациях или родильных домах (отделениях). Дневной стационар обычно имеет 5-10 коек (акушерские и гинекологические), может работать в одну-две смены и оказывать помощь следующих видов. Акушерская помощь в следующих случаях:
При ранних токсикозах;
При угрозе прерывания беременности;
При гестозах (водянка беременных);
Медико-генетическое обследование;
Оценка состояния плода;
При плацентарной недостаточности;
Немедикаментозная терапия (иглорефлексотерапия и др.);
Экстрагенитальные заболевания (гипертензия, анемия и др.) Гинекологическая помощь:
Малые гинекологические операции и манипуляции (мини-аборты, лечение патологии шейки матки, полипэктомия и др.);
Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза и других гинекологических заболеваний, не требующих госпитализации.
В 30 нед беременности женщина получает дородовый и послеродовый отпуск единовременно продолжительностью 140 календарных дней, при осложненных и оперативных родах он увеличивается на 16 календарных дней (до 156 дней). При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность отпуска - 180 дней.
СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ
Организация работы в акушерских стационарах осуществляется по единому принципу в соответствии с принятыми в России положениями. Общую врачебную помощь оказывают в участковой больнице с акушерскими койками; квалифицированную врачебную помощь - в районных, центральных районных больницах, городских родильных домах; многопрофильную квалифицированную и специализированную - в родильных отделениях многопрофильных больниц, акушерских отде-
лениях областных больниц (ЦРБ), межрайонных акушерских отделениях на базе крупных ЦРБ, в перинатальных центрах.
Основные качественные показатели работы родильного дома: материнская заболеваемость и смертность; перинатальная заболеваемость и смертность; родовой травматизм детей и матерей. Важным показателем работы родильного дома является показатель гнойно-септических инфекций (ГСИ) родильниц и новорожденных (рис. 3) - послеродовые гнойно-септические осложнения в течение 1 мес после родов.
Рис. 3.
Заболеваемость ГСИ в родильных домах г. Москвы за период 1995-2004 г.
Акушерский стационар имеет следующие основные подразделения:
Приемно-пропускной блок;
Родовое отделение с операционным блоком;
Физиологическое (первое) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);
Отделение (палаты) патологии беременных (25-30% от общего числа акушерских коек);
Отделение (палаты) для новорожденных в составе физиологического и обсервационного акушерских отделений;
Обсервационное (второе) акушерское отделение (20-25% от общего числа акушерских коек);
Гинекологическое отделение (25-30% от общего числа коек родильного дома).
В родильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагностические кабинеты (физиотерапевтический, функциональной диагностики и т.д.).
Приемно-пропускной блок предназначен для первичного обследования беременных и рожениц с направлением их в физиологическое или обсервационное отделение или переводом в специализированный стационар по показаниям.
Родовое отделение состоит из предродовых палат, палаты интенсивного наблюдения, родовых палат (родильных залов), операционного блока. Основные палаты родового отделения должны дублироваться, чтобы работа в них чередовалась с санитарной обработкой. Более современной является боксовая система организации родового отделения. Операционный блок состоит из большой операционной с предоперационной и наркозной, малой операционной.
Послеродовое отделение характеризуется обязательным соблюдением цикличности при заполнении палат, т.е. родильницы поступают в палату в один день с последующей их одновременной выпиской.
Отделение патологии беременности предназначено для госпитализации беременных с экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности, отягощенным акушерским анамнезом. В отделении работают акушеры-гинекологи, терапевт, окулист; имеется кабинет функциональной диагностики (УЗИ, КТГ).
Обсервационное (второе) акушерское отделение представляет собой в миниатюре самостоятельный родильный дом с соответствующим набором помещений. Показания для госпитализации в обсервационное отделение определены Приказом? 345 и включают в себя: лихорадку неясной этиологии (>37,5 °С), ОРВИ, неконтагиозные кожные заболевания, пиелонефриты, сифилис в анамнезе, кольпиты и другие инфекционные осложнения, не являющиеся высококонтагиозными, носительство HCV-антител, недостаточное обследование пациентки и др.; после родов - гнойно-септические осложнения (эндометриты, расхождения швов, маститы), ГСИ-подобные заболевания (лохиометра, субинволюция матки), пиелонефриты и др.
МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ
Важнейшим показателем качества и уровня организации охраны здоровья матери и ребенка является материнская смертность.
ВОЗ определяет понятие материнской смертности как смерть женщины во время беременности, родов или в течение 42 дней после окончания беременности независимо от причин, связанных с протеканием беременности или ее ведением, не связанных с несчастными случаями. Общепринято вычислять материнскую смертность в абсолютных числах смертей беременных, рожениц или родильниц на 100 тыс. родов живыми новорожденными.
Материнскую летальность классифицируют следующим образом.
1. Смерть, непосредственно вызванная акушерскими причинами, т.е. наступившая вследствие акушерских осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также в результате неправильной тактики лечения.
2. Смерть, косвенно обусловленная акушерской причиной, т.е. наступившая в результате существовавшей ранее болезни, прямым образом не связанной с беременностью или другими акушерскими причинами, но проявления которой были усилены физиологическими эффектами беременности.
3. Случайная смерть, не связанная с беременностью, родами, послеродовым периодом или их осложнениями и лечением.
Таким образом, показатель материнской смертности позволяет полностью оценить человеческие потери от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации и послеродового периода.
Ежегодно беременность наступает у 200 млн женщин в мире, у 140 млн она заканчивается родами, примерно у 500 тыс. женщин - смертью.
В большинстве индустриально развитых стран показатель материнской смертности - ниже 10 на 100 тыс. родов живыми новорожденными. Наиболее низок (в пределах 1-2) он в странах с высоким социальноэкономическим уровнем (Канада, Швеция, Бельгия, Люксембург, Исландия, Дания, Швейцария).
Значительное снижение показателя материнской смертности началось примерно с середины 30-х годов прошлого столетия (тогда он равнялся 500). Главными факторами, определившими падение показателя материнской смертности почти в 100 раз, являются:
Рост социально-экономического уровня;
Гигиенические факторы;
Успехи в профилактике и лечении инфекционных заболеваний;
Создание перинатальных центров;
Выявление пациенток групп риска развития осложнений во время беременности и родов;
Улучшение дородового ведения;
Совершенствование служб крови;
Развитие фармацевтики.
В развивающихся странах в структуре причин материнской смертности доминируют сепсис, акушерские кровотечения, послеабортные осложнения и гестозы. В высокоразвитых странах в структуре причин материнской летальности главными являются легочные эмболии, гипертензивные состояния у беременных, внематочная беременность. На долю кровотечений и сепсиса приходится 5-10%.
В РФ показатель материнской смертности остается достаточно высоким и составляет в последние годы 33-34 на 100 тыс. живорожденных. Это в пять раз выше, чем в США, Англии, Франции, Германии, и в 15-20 раз выше, чем в Канаде, Швеции и Швейцарии. Анализ структуры причин материнской смертности в России свидетельствует зачастую о недостаточной квалификации акушеров-гинекологов, а акушерские стационары не всегда имеют необходимые возможности для оказания всесторонней квалифицированной помощи при тяжелых акушерских осложнениях.
ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ
И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ
Перинатальная смертность оценивается за период с 28 нед беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная) и за период новорожденности в течение первых семи дней (168 ч) после рождения. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 новорожденных (в промилле). Показатели перинатальной смертности доношенных и недоношенных детей принято анализировать отдельно.
Погибшие анте- и интранатально - мертворожденные - включаются в понятие «мертворождаемость», а умершие в первые семь суток - в «раннюю неонатальную смертность».
Перинатальная
смертность учитывается во всех странах. В развитых странах Европы она
составляет 1-3%о, в России - около 16%о, в Москве - 6-7%.
Для правильного исчисления перинатальной смертности важной является унификация таких понятий, как живорождение, мертворождение, определение массы тела ребенка при рождении.
1. Живорождение.
Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента).
2. Мертворождение.
Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от про-
должительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).
3. Масса при рождении.
Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г. считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г - с очень низкой; до 1000 г - с экстремально низкой.
4. Перинатальный период.
Перинатальный период начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.
Согласно приказу от 1992 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», действующему в РФ, в органах ЗАГС регистрации подлежат:
Родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г - при многоплодных родах;
Все новорожденные, родившиеся с массой тела с 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут).
В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более).
В отраслевую статистику перинатальной смертности в соответствии с рекомендациями ВОЗ включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 25 см и более или сроком беременности 22 нед и более).
На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется «Свидетельство о перинатальной смерти». Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.
Ведущее место среди причин перинатальной смертности в России занимает патология, отнесенная в МКБ-10 в группу «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде»: внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах - 40%, синдром дыхательных расстройств (СДР) - 18%, ВПР - 16%. Однако если основными причинами мертворождаемости являются внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах и врожденные аномалии (до 90% случаев - по этим двум причинам), то спектр причин ранней неонатальной смертности более широкий:
СДР - 22%;
Врожденные аномалии - 14%;
Внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния - 23%;
Внутриутробная инфекция (ВУИ) - 18%.
Структура причин перинатальной смертности в г. Москве:
Внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах - 47%;
ВПР - 16%;
ВУИ - 10,6%;
СДР - 10,4%;
ВЖК - 8,3%.
В структуре причин мертворождаемости внутриутробная гипоксия и асфиксия, а также ВПР остаются ведущими в течение многих лет, причем их число изменяется незначительно.
Для оценки уровня оказания акушерской и реанимационной помощи новорожденным имеет значение структурное соотношение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности среди всех перинатальных потерь. 45-50% последних в крупных акушерских стационарах составляют мертворожденные. Увеличение их доли при одном и том же уровне перинатальных потерь может указывать на недостаточную антенатальную охрану плода и недочеты в ведении родов. По данным г. Москвы, к основным, так называемым «материнским», причинам, вызвавшим гибель плодов, относятся:
При антенатальной гибели - плацентарная недостаточность (гипоплазия плаценты, вирусное и бактериальное поражение плаценты); преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и нарушения в состоянии пуповины;
При интранатальной гибели - осложнения родов.
Среди «материнских» причин высока доля заболеваний матери, не связанных с беременностью, т.е. тяжелой экстрагенитальной патологии.
В настоящее время обращает на себя внимание тенденция к снижению доли интранатальной гибели плодов в структуре мертворождаемости (по статистике 5-20%), что связано с широким внедрением в акушерскую практику мониторного контроля при родах, расширением показаний к кесареву сечению в интересах плода, использованием современных методов ведения родов у женщин с высоким риском перинатальной патологии.
Более 70% всех перинатальных потерь составляют плоды мужского пола.
В России каждый случай смерти принято разбирать с точки зрения ее предотвратимости, при этом, по российской статистике, на каждый вариант (предотвратимая, непредотвратимая и условно предотвратимая) приходится по 1 / 3 всех случаев. В России условно предотвратимыми считаются все случаи перинатальной смертности, для устранения причин которых учреждение не располагает соответствующими возможностями.
Снижение перинатальной смертности и заболеваемости является чрезвычайно важной задачей ученых, организаторов здравоохранения, практикующих специалистов: акушеров-гинекологов, неонатологов, генетиков.
Социальные факторы, способствующие перинатальной патологии:
Неблагоприятная экологическая обстановка;
Производственные вредности;
Низкий экономический уровень семей и неадекватность питания;
Вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания);
Недостаточный уровень мероприятий по планированию семьи, не снижающаяся частота абортов;
Психологическая обстановка в стране;
Миграционные процессы, иногда - невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи беременным и роженицам.
Медицинские аспекты снижения перинатальной смертности:
Сохранение репродуктивного здоровья девочек-подростков;
Планирование семьи, предотвращение абортов;
Предгравидарная подготовка;
Наблюдение с ранних сроков гестации;
Современная пренатальная диагностика;
Совершенствование лабораторной диагностики;
Диагностика инфекционных заболеваний и внутриутробной инфекции;
Профилактика резус-конфликтов;
Лечение экстрагенитальных заболеваний;
Медико-генетическое консультирование;
Перед сетью учреждений, оказывающих стационарную акушерско-гинекологическую помощь, стоят следующие задачи: оказание стационарной квалифицированной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях, а также оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденным во время пребывания их в акушерском стационаре.
Основным учреждением, оказывающим стационарную акушерско-гинекологическую помощь, является родильный дом.
Различают самостоятельные родильные дома и объединенные (имеют в своем составе женскую консультацию), а также специализированные (обслуживают женщин с отдельными видами экстрагенитальной патологии).
Родильный дом работает, в основном, по территориальному принципу, но при желании женщина имеет право сама выбрать родовспомогательное учреждение.
Стационар родильного дома, родильного отделения больницы имеет следующие основные отделения:
1) приемно-смотровой блок (для каждого отделения);
2) физиологическое акушерское отделение (первое);
3) обсервационное акушерское отделение (второе);
4) отделение (палаты) патологии беременности;
5) палаты для новорожденных в составе каждого акушерского и отделения патологии беременности;
6) гинекологическое отделение;
7) лабораторно-диагностическое отделение.
Планировка помещений родильного дома должна обеспечивать полную изоляцию здоровых женщин, поступивших для родоразрешения, от больных; строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима. Первое и второе акушерское и гинекологическое отделения должны быть разобщены.
Направление женщин в родильный дом для оказания неотложной помощи осуществляется станцией (отделением) скорой и неотложной помощи, а также врачом акушером-гинекологом, врачами других специальностей и средними медицинскими работниками.
Кроме того, женщина может самостоятельно обратиться в родильный дом. Плановая госпитализация беременных в родильный дом осуществляется врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии - акушеркой.
Беременные с экстрагенитальными заболеваниями, нуждающиеся в обследовании и лечении, направляются в стационары по профилю патологии.
Подлежат госпитализации в родильный дом беременные (при наличии медицинских показаний), роженицы, родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 часов после родов) в случае родов вне лечебного учреждения.
Для госпитализации в отделение патологии беременных женской консультацией (или другим учреждением) выдается направление, выписка из «Индивидуальной карты беременной и родильницу» (ф. 111/у) и «Обменная карта родильного дома» родильного отделения больницы» (ф. 113/у) после 28 недель беременности.
При поступлении в родильный дом роженица или родильница направляется в приемно-смотровой блок, где предъявляет паспорт, направление на госпитализацию и «Обменную карту» (ф. 113/у), если она уже выдана.
На каждую женщину, поступившую в родильный дом, в приемно-смотровом блоке оформляют: «Историю родов» (ф. 096/у), производят запись в «Журнале учета приема беременных, рожениц и родильниц» (ф. 002/у) и в алфавитную книгу.
Прием женщин в приемно-смотровом блоке ведет врач,(в дневные часы - врачи отделений, затем - дежурные врачи) или акушерка, которая при необходимости вызывает врача.
В приемно-смотровом блоке целесообразно иметь одну комнату - фильтр и 2 смотровые комнаты.
Одна смотровая комната предусмотрена для приема женщин в физиологическое акушерское отделение, другая - обсервационное.
Врач (или акушерка) оценивает общее состояние поступающей, знакомятся с обменной картой, выясняют: инфекционные и воспалительные заболевания женщины до и во время беременности, обращая особое внимание на заболевания, перенесенные непосредственно перед поступлением в родильный дом, наличие хронических воспалительных заболеваний, длительность безводного промежутка.
В результате сбора анамнеза, осмотра, знакомства с документами женщины в комнате-фильтре беременные разделяются на два потока: с нормальным течением беременности (направляются в первое акушерское отделение) и представляющие «эпидемиологическую опасность» для окружающих (направляются в обсервационное отделение).
Госпитализации в обсервационное отделение подлежат беременные и роженицы, имеющие:
Острые воспалительные и инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, ангина, пиелит, цистит, пиелонефрит, инфекция родовых путей, токсикоплазмоз, листериоз);
Лихорадочное состояние;
Кожные и венерические заболевания; ~ длительный безводный период;
Внутриутробная гибель плода;
Отсутствие «Обменной карты родильного дома, родильного отделения больницы» (ф. 113/у);
Родильницы в раннем послеродовом периоде в случае родов вне лечебного учреждения.
В смотровых физиологического и обсервационного отделений проводят объективное обследование женщины, ее санитарную обработку, выдают комплект стерильного белья, берут на анализы кровь и мочу.
Из смотровой в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родовой блок или отделение патологии беременных, а при необходимости ее транспортируют на каталке обязательно в сопровождении врача или акушерки.
Родовой блок включает: предродовые палаты, родовые палаты, палату интенсивной терапии, детскую комнату, малую и большую операционные, санитарные помещения.
В предродовой палате женщины проводят весь первый период родов. Дежурная акушерка или врач постоянно наблюдают за состоянием роженицы. В конце первого периода родов женщина переводится в родовую палату (родильный зал).
При наличии двух родильных залов прием родов в них осуществляется поочередно. Каждый родильный зал работает в течение 1 -2 суток, затем в нем проводят генеральную уборку. При наличии одного родильного зала прием родов проводят поочередно на различных кроватях. Два раза в неделю проводят генеральную уборку родильного зала. Нормально протекающие роды принимает акушерка.
После рождения ребенка акушерка показывает его матери, обращая внимание на его пол и наличие врожденных аномалий развития (если таковые имеются). Далее ребенка переносят в детскую комнату.
Родильница должна находиться в родовом отделении под наблюдением акушерки не менее 2 часов.
После выделения последа акушерка проходит в детскую комнату.
В детской комнате акушерка после мытья рук под проточной водой и их обработки проводит вторичную обработку пуповины, первичную обработку кожных покровов, взвешивание ребенка, измерение длины тела, окружностей груди и головы. К рукам ребенка привязываются браслетки, а после пеленания поверх одеяла - медальон. На них указываются: фамилия, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ребенка, масса, рост, час и дата его рождения.
После окончания обработки новорожденного акушерка (врач) заполняет необходимые графы в «Истории родов» и «История развития новорожденного».
«Историю развития новорожденного» заполняет дежурный педиатр, а при его отсутствии - дежурный акушер-гинеколог. При оформлении «Истории развития новорожденного» ее номер должен соответствовать «Истории родов» матери.
При нормальном течении послеродового периода, спустя 2 часа после родов, женщина переводится на каталке вместе с ребенком в послеродовое отделение.
При заполнении палат послеродового отделения необходимо соблюдать строгую цикличность, одну палату разрешается заполнять роженицами не более трех суток.
Цикличность заполнения материнских палат должна соответствовать цикличности заполнения палат новорожденных, что позволяет здоровых детей выписывать с матерями в одно и то же время.
При появлении у рожениц или новорожденных первых признаков заболевания их переводят во второе акушерское (обсервационное отделение) или в другое специализированное учреждение.
В обсервационное отделение женщины поступают как через приемно-смотровой блок акушерских отделений, так и из физиологического акушерского отделения.
В обсервационное отделение помещают: больных женщин, имеющих здорового ребенка; здоровых женщин, имеющих больного ребенка; больных женщин, имеющих больного ребенка.
Палаты для беременных и родильниц в обсервационном отделении по возможности должны быть профилированы. Недопустимо размещение беременных и родильниц в одной палате. Послеродовые палаты должны быть маломестными.
Палаты для новорожденных выделяются в физиологическом и обсервационном отделениях.
В современном родильном доме не менее 70% коек (физиологического послеродового отделения должно быть выделено для совместного пребывания матери и ребенка. Такое совместное пребывание значительно снижает частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. Основной особенностью таких родильных домов или акушерских отделений является активное участие матери в уходе за новорожденным ребенком. Совместное пребывание матери и ребенка ограничивает контакт новорожденного с медицинским персоналом акушерского отделения, снижает возможность инфицирования ребенка и создает благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери. При таком режиме обеспечивается раннее прикладывание новорожденного к груди, происходит активное обучение матери навыкам практического ухаживания и ухода за новорожденным.
При совместном пребывании матери и новорожденного они размещаются в боксах или полубоксах (на одну-две кровати).
Внедрение метода совместного пребывания матери и ребенка в родильном доме требует строжайшего соблюдения противоэпидемического режима.
С целью снижения перинатальной смертности, организации постоянного наблюдения за состоянием жизненно важных функций новорожденных и своевременного проведения коррегирующих и диагностических мероприятий в родовспомогательных учреждениях создаются специальные палаты реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
В реанимационную палату переводятся новорожденные с тяжелыми поражениями жизненно важных органов и систем, нуждающиеся в проведении реанимационных мероприятий. В палаты интенсивной терапии переводятся новорожденные из группы высокого риска развития нарушений адаптации в раннем неонатальном периоде. Для работы в палатах реанимации и интенсивной терапии выделяются квалифицированные медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку.
Осмотр детей, диагностическое наблюдение и проведение диагностических и лечебных манипуляций осуществляет квалифицированный врач-неонатолог с обязательным регулярным консультативным осмотром заведующего отделением новорожденных.
Основными критериями для выписки женщины из родильного дома являются: удовлетворительное общее состояние, нормальные: температура, частота пульса, артериальное давление, состояние желез, инволюция матки, результаты лабораторных исследований.
При обострении экстрагенитальных заболеваний родильницы могут быть переведены в соответствующий стационар, а при возникновении осложнений послеродового периода - в обсервационное отделение.
При неосложненном течении послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорожденного, при отпавшей пуповине и хорошем состоянии пупочной ранки, положительной динамике массы тела мать с ребенком могут быть выписаны на 5-6 сутки после родов.
Выписка осуществляется через специальные выписные комнаты, раздельные для родильниц из физиологического и обсервационного отделений. Эти комнаты следует размещать смежно с помещением для посетителей.
Выписные комнаты должны иметь 2 двери: из послеродового отделения и из помещения для посетителей. Нельзя использовать для выписки родильниц приемные помещения.
Перед выпиской педиатр в каждой палате проводит беседу с родильницами об уходе и вскармливании ребенка в домашних условиях. Медицинская сестра в палате должна дополнительно обработать и перепеленать ребенка.
В выписной комнате медицинская сестра отделения новорожденных пеленает ребенка в принесенное домашнее белье, обучает мать пеленанию, обращает ее внимание на запись фамилии, имени и отчества на браслетках и медальоне, состоянии кожных покровов и слизистых ребенка, еще раз рассказывает об особенностях ухода в домашних условиях.
В «Истории развития новорожденного» медицинская сестра отмечает время его выписки из родильного дома и состояние кожных покровов, слизистых; знакомит мать с записью. Запись удостоверяется подписями медицинской сестры и матери. Медицинская сестра выдает матери «Медицинское свидетельство о рождении» (ф. 103/у) и «Обменную карту родильного рода, родильного отделения больницы (ф. 113/у).
Врач-педиатр обязан отметить в «Обменной карте» основные сведения о матери и новорожденном.
В день выписки ребенка старшая сестра отделения новорожденных сообщает по телефону в детскую поликлинику по месту проживания основные сведения о выписанном ребенке. Это обеспечивает более быстрое проведение первого патронажа на дому. Старшая сестра отмечает в журнале дату выписки матери и ребенка и записывает фамилию сотрудника поликлиники, принявшего телефонограмму.
Выписку желательно осуществлять в торжественной обстановке, целесообразно обеспечить молодую мать брошюрами и рекомендациями по уходу, вскармливанию и воспитанию новорожденного ребенка.
Отделение патологии беременных, организуется в крупных родильных домах с мощностью 100 коек и более.
В отделение патологии беременных госпитализируют: женщин с экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности (-тяжелые токсикозы, угроза прерывания и т.д.), с неправильным положением плода, с отягощенным акушерским анамнезом.
Планировка отделения патологии беременных должна предусматривать полную изоляцию его от акушерских отделений, возможность транспортировки беременных в родовое физиологическое и обсервационное отделения (минуя другие отделения), а также выход для беременных из отделения на улицу.
Палаты желательно иметь небольшие - на 1 -2 женщины. В отделении необходимо иметь: кабинет функциональной диагностики с современным оборудованием (в основном кардиологическим), смотровую, малую операционную, кабинет физиопсихопрофилактической подготовки к родам, крытые веранды или залы для прогулок беременных. Отделение должно безотказно снабжаться кислородом.
В последние годы стали организовываться отделения патологии беременных с полусанаторным режимом, имеющие тесную связь с санаториями для беременных, где закрепляют результаты лечения, полученные в родильном доме.
Из отделения патологии беременных женщин могут перевести: в связи с улучшением состояния под наблюдение женской консультации или в санаторий для беременных, для родоразрешения в физиологическое или обсервационное отделение. Перевод женщин в родильное отделение осуществляется обязательно через приемное отделение. Где ей проводят полную санитарную обработку. При наличии условий для санитарной обработки в отделении патологии беременных ее производят непосредственно в отделении.
Гинекологические отделения родильных домов бывают трех профилей:
1. Для госпитализации больных, нуждающихся в оперативном лечении.
2. Для больных, нуждающихся в консервативном лечении.
3. Для прерывания беременности (абортное).
В структуру отделения должно входить: свое приемное отделение, перевязочная, манипуляционная, малая и большая операционные, физиотерапевтический кабинет, комната для выписки, палата интенсивной терапии. Кроме того, для диагностики и лечения гинекологических больных используют другие подразделения родильного дома: клиническую лабораторию, рентгеновский кабинет и т.д.
В последние годы отделение для прерывания беременности стараются выводить из акушерских стационаров с созданием самостоятельных отделений. Организуются самостоятельные гинекологические больницы, дневные стационары. Отделения для онкологических больных, как правило, размещаются в соответствующих стационарах.
Основной особенностью родовспомогательных учреждений является постоянное пребывание в них высокочувствительных к инфекциям новорожденных детей и женщин в послеродовом периоде. Поэтому в родовспомогательном учреждении должен быть организован и проводиться специальный комплекс санитарно-гигиенических мероприятий. Этот комплекс включает:
Своевременное выявление и изоляцию рожениц, родильниц и новорожденных с гнойно-септическими заболеваниями;
Своевременное выявление носителей инфекции и их санация;
Применение высокоэффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала и кожи операционного поля, перевязочного материала, инструментов, шприцев;
Использование методов и средств дезинфекции для обработки различных объектов внешней среды (постельные принадлежности, одежда, обувь, посуда и т.д.).
Заведующие отделениями вместе со старшими акушерками (сестрами) отделений организуют и контролируют эту работу. Старшая акушерка (сестра) отделения проводит инструктаж среднего и младшего персонала по выполнению санитарно-гигиенических мероприятий не реже 1 раза в месяц. Персонал, поступающий на работу в родильный дом, проходит полный медицинский осмотр и инструктаж по проведению санитарно-гигиенических мероприятий на порученном участке работы. Весь персонал родильного дома должен находиться под диспансерным наблюдением для своевременного выявления очагов инфекции.
Зав. отделением один раз в квартал организует осмотр и обследование персонала на носительство золотистого стафилококка. Персонал ежедневно перед выходом на смену принимает гигиенический душ и проходит врачебный осмотр (термометрия, осмотр зева и кожи). Работники родильного дома обеспечиваются индивидуальными шкафчиками для одежды, индивидуальными полотенцами. Санодежду меняют ежедневно; при возникновении внутрибольничных инфекций, в обсервационном отделении ежедневно 4-х слойные маркированные маски меняют каждые 4 часа. Акушерские стационары закрывают для полной дезинфекции не реже 1 раза в год.
При возникновении в родильном доме внутрибольничных инфекций прием рожениц прекращается, проводится детальное эпидемиологическое обследование и комплекс противоэпидемических мероприятий.
Около 5% коек родильного дома выделяют под изоляторы. В крупных родильных домах организуют специальные септические отделения.
Ответственность за проведение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий по борьбе с внутрибольничными инфекциями в родильном доме возлагается на главного врача.
Контроль за соблюдением санитарно-эпидемиологического режима в родильном доме осуществляет территориальный центр санэпиднадзора.
Для анализа деятельности стационара родильного дома, помимо общепринятых для любого стационара показателей, целесообразно рассчитывать:
1. Показатели, характеризующие активность медицинской помощи:
а) частота обезболивания родов (% медикаментозного обезболивания родов):
Число родов с применением обезболивания . 100%
Общее число принятых родов
б) частота кесаревых сечений:
Число кесаревых сечений 100%
Общее число принятых родов
в) % ВЦЖ-ирования новорожденных:
Число сделанных противотуберкулезных прививок 100%
Число детей, родившихся живыми
2. Показатели, характеризующие здоровье матери: а) частота осложнений родов (разрывы промежности, кровотечения, пре- и эклампсии):
Частота эклампсий = Число случаев эклампсий 1000
Число принятых родов
Аналогично рассчитываются показатели по каждому из осложнений.
б) частота послеродовых заболеваний у родильниц:
Число послеродовых заболеваний 1000
Число родов
в) материнская смертность:
Число женщин, умерших от осложнений
беременности, родов и послеродового периода 1000
Общее число принятых родов
4. Показатели, характеризующие здоровье новорожденного:
а) заболеваемость новорожденных:
Число случаев заболеваний новорожденных
доношенных и недоношенных 1000
Число родившихся живыми
Аналогично рассчитываются показатели отдельно для доношенных и недоношенных новорожденных.
б) % новорожденных с низкой массой тела (до 2500 г):
Родилось с массой тела до 2500 г 1000
Число родившихся живыми
в) смертность новорожденных:
Число умерших новорожденных, всего 1000
Число родившихся живыми
Аналогично рассчитываются показатели отдельно для доношенных и недоношенных новорожденных
г) перинатальная смертность:
Число новорожденных, умерших в возрасте 0-6 суток +
число родившихся мертвыми
Число родившихся живыми + число родившихся мертвыми
д) ранняя неонатальная смертность:
Число новорожденных, умерших в возрасте 0-6 суток
Всего родилось живыми
е) мертворождаемость:
Родилось мертвыми в отчетном году _____ 1000
Родилось живыми + мертвыми в отчетном году