Кишечный свищ представляет собой сообщение просвета кишки с покровами тела. Причинами образования кишечного свища могут быть проникающие ранения, закрытая травма брюшной полости, оперативные вмешательства на кишечнике, осложненные НШ, воспалительный процесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве, нагноение послеоперационной раны, длительное нахождение в брюшной полости марлевых тампонов и дренажей, ИТ, ЗО.

Единой общепринятой классификации кишечных свищей в настоящее время нет.

Одной из приемлемых и наиболее полных является классификация П.Д. Колченогова (1957).

I. По этиологии:
1) врожденные;
2) приобретенные (лечебные, травматические, возникшие при заболеваниях).

II. По морфологическим признакам:
1) по местоположению свищевого отверстия (наружные, внутренние, комбинированные);
2) по строению свищевого отверстия и канала (губовидные, трубчатые, переходные);
3) по числу отверстий: одиночные (одноустные, двуустные); множественные (соседние, отдаленные).

III. По локализации: свищи желудка, ДПК, ТК, толстой кишки.

IV. По пассажу кишечного содержимого (по функции): полные и неполные (подлежащие и не подлежащие обтурации).

V. По выделяемому экскрету: каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые и пр.

VI. По наличию или отсутствию осложнений:
1) неосложненные;
2) осложненные: местными осложнениями (абсцессом, дерматитом, выпадением стенки кишки и др.), общими осложнениями (истощением, депрессией и др.).

Патологическая анатомия

В кишечной петле, несущей свищ, различают приводящее и отводящее колена. При губовидном свище стенка кишки, расположенная напротив свищевого отверстия, в результате Рубцовых и воспалительных изменений фиксированной кишки петли может выпячиваться в виде перемычки, образуя шпору. Первая обычно подвижна, самостоятельно или под нажимом пальца отходит вглубь, вторая — прочно фиксирована и не вправляется в просвет кишки. При полных кишечных свищах в отводящей петле и выпяченных отделах кишки развиваются атрофические процессы, выраженность которых зависит от времени существования свища.

Трубчатые свищи состоят из рубцовой ткани, наружное отверстие их имеет небольшой диаметр. Канал трубчатого свища может быть небольшим, если петля прилежит к брюшной стенке. Трубчатые свищи чаще бывают длинными, с узким, извитым, разветвленным ходом, проходят через большие слои мягких тканей, органы, плевральную полость, образовывают гнойные полости, содержащие ИТ, секвестры.

Клиническая картина и диагностика

На коже имеется отверстие или рана, из которых выделяется кишечное содержимое и гной. У большинства больных бывает один наружный кишечный свищ. Относительно редко встречается несколько свищей. По клиническому течению и морфологическим признакам наружные кишечные свиши распределяются на три группы: 1) сформировавшиеся; 2) несформировавшиеся; 3) свищи «через полость». Сформировавшиеся кишечные свищи по своему строению делятся на трубчатые и губчатые. Трубчатый кишечный свищ, как правило, имеет наружное отверстие на коже, канал и внутреннее отверстие, соединяющееся с кишкой. Губовидный кишечный свищ не имеет канала, стенка кишки достигает уровня кожи и сращена с последней.

Губовидные свищи могут быть полными и неполными. При полном свище все кишечное содержимое выделяется наружу через свищ, при неполном часть кишечного содержимого поступает в свищ, а часть — в отводящий отрезок кишки.

Свищ «через полость» является промежуточной стадией между несформировавшимися и сформировавшимися свищами. Он имеет трубчатый канал, который открывается на поверхности кожи и сообщается с гнойной полостью, открывающейся в кишку.

Клинические проявления наружных кишечных свищей зависят от локализации свища, его характера, времени, прошедшего после оперативного вмешательства, общего состояния больного. Наиболее благоприятно протекают трубчатые свищи тонкой и толстой кишок, при которых на поверхность раны выделяется небольшое количество содержимого.

Клиническое течение высоких губовидных и несформировавшихся кишечных свищей тяжелое. У больных за сутки выделяется от 500 мл до 2 л кишечного содержимого с примесью желчи, желудочного и панкреатического соков. Потеря химуса вызывает дегидратацию, истощение, нарушение водно-электролитного, белкового и углеводного обмена, что, в свою очередь, приводит к нарушению КОС.

Высокие свищи обычно располагаются в надчревной области, вокруг них быстро развиваются мацерация кожи, дерматит, что вызывает сильную боль, лишает больного покоя.

Особо тяжело протекают несформировавшиеся свищи ТК, когда потеря химуса сопровождается перитонитом, затеками, интоксикацией. У таких больных наблюдается гипокалиемия, гипопротеинемия, анемия, нарушение показателей КОС. Значительная потеря кишечного содержимого может сопровождаться уменьшением суточного диуреза, снижением удельного веса мочи, появлением в ней белка, форменных элементов крови, цилиндров.

Трубчатые и губовидные свищи толстой кишки протекают благоприятно, не вызывая существенного нарушения общего состояния и местных изменений.

Для диагностики наружных кишечных свищей требуется применять комплексное обследование с использованием рентгенологических, биохимических, морфологических и других методов исследования. Целью диагностики является: 1) установление локализации свища, проходимости дистальных отделов кишечника; 2) выявление степени общих нарушений; 3) выявление степени морфофункциональных изменений кишечника.

Диагностика наружного кишечного свища не представляет особых затруднений, однако диагностика свища в стадии формирования сложна. О локализации свища можно судить по характеру выделяемого из него кишечного содержимого. При высоко расположенных свищах ТК отделяемое пенистое, содержит желчь и малопереваренную пищу, при низко расположенных свищах подвздошной кишки оно имеет кашицеобразную консистенцию и содержит значительное количество слизи. Для свищей толстой кишки характерно выделение кала через свищевое отверстие. Локализацию свища можно определять по времени выделения красящих веществ и пищевых продуктов, вводимых через рот и с помощью клизмы.

Однако эти методы диагностики недостоверны, так как время прохождения пищевых масс по кишечнику зависит от состояния его моторно-эвакуаторной и всасывательной функции, а также выраженности морфологических изменений и спаечного процесса.

Ведущим методом диагностики и определения локализации свища является рентгенологический, включающий фистулографию, рентгеноскопию желудка и кишечника.

При фистулографии для контрастирования свищей применяют водную взвесь 25-50%-го раствора бария сульфата и йодоконтрастные вещества: йодолипол, верографин и др. В зависимости от диаметра свищевого отверстия и длины свищевого хода контрастное вещество вводят под небольшим давлением. При узком свищевом ходе контрастное вещество вводят через толстую иглу (с тупым концом) шприцем, после чего делают рентгеновские снимки. Если свищевой ход широкий, контрастное вещество вводят через катетер, при этом диаметр катетера должен соответствовать диаметру свищевого хода.

Фистулография позволяет установить, к какому отделу кишки относится свищ, а также определить наличие затеков, полостей, сообщающихся со свищом. Для выявления и соотношения свища с прилежащими органами необходимо дополнять фистулографию введением бариевой взвеси для изучения ее пассажа по пищеварительному тракту. Это позволяет установить проходимость дистальных отделов кишечника и время прохождения пищевых масс по кишечнику.

При свищах толстой кишки после фистулографии нужно выполнять ирригоскопию. Для диагностики множественных свищей применяют все вышеуказанные методики исследования, но при выполнении фистулографии контрастное вещество следует вводить сначала в свищ со скудным отделяемым и постепенно переходить к свищу с максимальным количеством отделяемого.

Диагностика несформировавшихся свищей более сложна, так как необходимо установить не только локализацию свища, но и наличие гнойно-септических осложнений. Диагностику их начинают с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей. При этом выявляют косвенные признаки гнойного очага в брюшной полости (реактивный плеврит, ограничение подвижности купола диафрагмы, наличие свободной жидкости в брюшной полости и др.).

Фистулографию при несформировавшихся свищах можно выполнить только с помощью зонда обтуратора, так как в данном случае важна герметизация свища, находящегося в глубине раны. При фистулографии изучают пассаж бариевой взвеси по кишечнику. О наличии инфильтрата и гнойной полости свидетельствуют смещение, деформация кишки, утолщение складок, затек контрастного вещества за контуры кишки.

Лечение консервативное и оперативное

Особую сложность представляет консервативное лечение высоко расположенных свищей ТК, когда длительная консервативная терапия приводит к прогрессирующему ухудшению состояния больного, а выполнить операцию не позволяют обширные гнойные раны, затеки, мацерации кожи. Главная задача в лечении этого вида свищей заключается в уменьшении кишечных потерь, поэтому необходимо применять обтураторы.

Обтурация несформировавшихся кишечных свищей представляет определенные трудности, так как в отличие от наружно-внутренней обтурации сформировавшихся свищей она проводится без наружной пластины и опоры на кожу. Внутреннюю пластину, введенную в просвет кишки, фиксируют к марлевому валику или удерживают посредством нитей, выведенных на поверхность раны в направлении оси кишки, несущей свищ. Рану тампонируют мазевыми тампонами. Обтуратор не должен сильно сдавливать стенку кишки, так как он может травмировать свищевое отверстие, в результате чего оно увеличится.

Обтурацию можно выполнить только при наличии проходимости дистальных отделов кишечника. Если обтуратор не удерживается, нужно проводить лечение открытым способом с постоянным орошением полости свища антисептическими растворами, а при высоко расположенных свищах ТК вводить 0,1-0,45%-й раствор молочной кислоты для нейтрализации кишечного содержимого.

Существенным элементом консервативного лечения является зашита гранулирующих участков раны и кожи от разъедающего действия кишечного содержимого. С этой целью применяют синтомициновую эмульсию, мазь Вишневского, пасту Лассара, пленкообразующие аэрозоли — церигель, лифузоль.

Необходимо проводить коррекцию нарушений водно-солевого, белкового и жирового обмена. Больные с несформировавшимися свищами ТК должны находиться на парентериальном питании.

У некоторых больных при наличии проходимости дистальных отделов кишечника возможно энтеральное гопание через зонд, введенный в отводящий отдел кишки, несущей свищ. В этих целях используют высококалорийные питательные смеси, аминокислоты, электролиты и кишечное содержимое, выделяющееся из свища. Энергетическая ценность пищи при парентеральном питании должна составлять 8374-12 561 кДж в сутки.

Для уменьшения кишечных потерь применяют трасилол, контри кал, атропинасульфат и другие препараты, угнетающие секрецию ПЖ.

Для нормализации моторики кишечника применяют прозерин, димеколин, сорбитол, церукал и др. Последний особенно показан при сформировавшихся свищах ТК, когда резко угнетены моторика и процессы всасывания, а кишечные потери составляют 1500-2500 мл. Препарат вводят по 2 мл 3 раза в день в течение 12-14 дней, обязательно в сочетании с противовоспалительными средствами.

При губовидных свищах тонкой и толстой кишок консервативная терапия должна быть направлена на устранение мацерации кожи, уменьшение кишечных потерь. Одновременно она является предоперационной подготовкой. В целях уменьшения кишечных потерь выполняют обтурацию свища с применением обтураторов или приспособления, собирающего кишечное содержимое с последующим введением его в отводящий отдел кишки.

При губовидных свищах тонкой и толстой кишок в основном используют внутренние обтурационные средства. Обтуратор в каждом случае подбирают индивидуально в зависимости от формы и размеров свища.

При дефекте стенки кишки на 1/2 и 2/3 просвета следует применять трубчатые и трубчато-баллонные обтураторы. Если дефект стенки имеет продольное направление, применяют обтуратор по типу желоба (резиновая трубка, разрезанная по оси). При дефекте стенки на 1/3 просвета кишки и меньше целесообразно применение пластинчатых обтураторов поролоновой губки.

При наличии губовидных свищей в виде конуса используют воронкообразный обтуратор Колченогова. При локализации свищей в нижних отделах толстой кишки применяют обтураторы по типу желоба и пластинчатые обтураторы, которые занимают небольшую часть просвета кишки и не препятствуют прохождению кала по кишке. При высоко расположенных свищах ТК необходимо собирать кишечное содержимое и вводить его в отводящий отдел кишки, несущей свищ.

При губовидных свищах толстой кишки важное значение имеет профилактика атрофического процесса дистальных отделов кишечника путем гидромассажа: введением раствора фурацилина в кишку под небольшим давлением по типу сифонной клизмы и последующим изливанием наружу. Гидромассаж проводят ежедневно в течение всего периода предоперационной подготовки (12-14 дней).

При трубчатых свищах и свищах «через полость» консервативная терапия направлена на санирование гнойных полостей и ликвидацию мацерации кожи. В этих целях применяют постоянное орошение полости и свища антисептическими растворами через двухпросветную трубку, введенную в свищевой ход. При наличии гнойных полостей, не поддающихся консервативному лечению, производят их широкое дренирование. В результате консервативного лечения у 60-70% больных свищи закрываются. Заживление не наступает при наличии затеков, ИТ. После устранения этих причин свищ закрывается.

При утолщении стенок и эпителизации свища, препятствующей заживлению, и губовидных свищах показано оперативное лечение.

При высоко расположенных свищах ТК с большими потерями кишечного содержимого, быстро прогрессирующем истощении больного и нарастающем явлении дерматита производят раннее оперативное вмешательство.

Выбор метода операции зависит от сроков образования свищей, их локализации, наличия гнойно-септических осложнений, величины кишечных потерь и эффективности консервативного лечения.
При несформировавшихся высоко расположенных свищах ТК с большими потерями кишечного содержимого, сопровождающихся гнойно-септическими осложнениями, оперативное лечение производят по мере стабилизации состояния больных и ликвидации гнойно-септических осложнений в сроки от 4-6 нед. и более после образования свища.

При высоко расположенных свищах ТК, протекающих с быстрым истощением больного, резким дерматитом, нередко требуется раннее оперативное вмешательство, которое заключается во внутрибрюшной резекции петли кишки, несущей свищ, с наложением анастомоза по типу конец в конец или бок в бок между приводящей и отводящей петлями кишки. Брюшную полость дренируют и ушивают. В заключение иссекают петлю кишки со свищами.

У тяжелых, ослабленных больных с обширным дерматитом, гнойными затеками показано полное двустороннее выключение кишечного свища. При этом приводящую и отводящую петли прошивают с помощью аппарата и пересекают. Восстанавливают проходимость кишечника. После улучшения состояния больного производят удаление выключенной петли.

Низко расположенные свищи ТК протекают более благоприятно, чем свищи тощей кишки. Оперативное лечение при этом выполняют после улучшения общего состояния больного и ликвидации кожных изменений. При несформировавшихся свищах лечение проводят в 2 этапа. Вначале выключают свищ путем наложения разгрузочной колостомы, а затем через 6-8 мес. выполняют реконструктивную операцию.

При несформировавшихся свищах оперативное вмешательство выполняют не ранее чем через 2-3 месяца с момента образования свища. Операцией выбора при свищах ТК является резекция петли кишки, несущей свищ.

Оперативное вмешательство при наружных, особенно сформировавшихся кишечных свищах выполняют внутрибрюшным методом, так как он позволяет провести ревизию органов брюшной полости, убедиться в проходимости дистальных отделов кишечника и при необходимости устранить причины, нарушающие пассаж по кишечнику.

При трубчатых и губовидных свищах ТК с дефектом кишечной стенки менее 1/3 ее просвета обычно выполняют боковое ушивание свища. Швы накладывают в поперечном к длиннику кишки направлении. При небольших свищах возможна пристеночная резекция кишки со свищом.

В отдельных случаях при плотных краях свища, измененной стенке кишки вокруг свища можно применять краевную резекцию кишки с анастомозом в 3/; по Мельникову. Эту операцию выполняют при сохранении 1/4 окружности кишки соответственно брыжеечному краю. Шов начинают с середины кишечной стенки, обращенной к хирургу, и доводят его до половины дефекта кишки. Вторую половину дефекта ушивают начиная с середины противоположной стенки и продолжают к середине.

Нити первого и второго ряда швов завязывают. После этого накладывают второй и при необходимости третий ряд серозно-мышечных швов.

При оперативном лечении свищей толстой кишки применяют те же оперативные вмешательства. Большой диаметр толстой кишки позволяет несколько чаще применять пристеночную резекцию кишки, боковое ушивание, анастомоз на 3/4.

При наличии множественных свищей приходится прибегать к обширной резекции ТК. Для замедления пассажа по кишке и профилактики нарушений пищеварения (синдрома короткого кишечника) в последующем рекомендуется применять короткие антиперистальтические вставки (операция Холстеда) длиной 5-8 см (Д.П. Чухриенко, И.С. Белый, 1977).

Кишечный свищ представляет собой сообщение просвета кишки с покровами тела. Заболевание имеет различную этиоло­гию и характеризуется сложными анатомо-морфологическими изменениями. Причина­ми образования кишечных свищей могут быть проникающие ранения, закрытая трав­ма брюшной полости, оперативные вмеша­тельства на кишечнике, осложненные несос­тоятельностью швов, воспалительный про­цесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве, нагноение послеоперационной раны, длительное нахождение в брюшной полости марлевых тампонов и дренажей, инородные тела, злокачественные опухоли-

Единой общепринятой классификации кишечных свищей до настоящего времени нет. В. А. Оппель (1929) разделяет свищи на неосложненные и осложненные (нагноительными процессами, опухолью), не­полные и полные. П. Д. Колченогое (1957) предложил одну из наиболее полных классификаций кишечных свищей-

1. По этиологии: I) врожденные; 2) приоб­ретенные (лечебные, травматические, прочие).

II. По морфологическим признакам: 1) по местоположению свищевого отверстия (наруж­ные, внутренние, комбинированные); 2) по строе­нию свищевого отверстия и канала (губовндные, трубчатые, переходные); 3) по числу отверстий:

одиночные (одноустные, двуустные); множествен­ные (соседние, отдаленные).

III. По локализации: свищи желудка, двенад­цатиперстной кишки, тонкой кишки, толстой киш­ки.

IV. По пассажу кишечного содержимого: пол­ные и неполные (подлежащие и не подлежащие обтурации).

V. По выделяемому экскрету: каловые, сли­зистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые, про­чие.

VI. По наличию или отсутствию осложнений:

1) неосложненные; 2) осложненные: местными осложнениями (абсцессом, дерматитом, выпаде­нием стенки кишки и др.), общими осложнениями (истощением, депрессией и др.).

Практические врачи обычно пользуются классификацией В. А. Оппеля.

Патологическая анатомия. В кишечной петле, несущей свищ, различа­ют приводящее и отводящее колена. При губовидном свище стенка кишки, располо­женная напротив свищевого отверстия, в ре­зультате рубцовых и воспалительных изме­нений, а также провисания фиксирован­ной кишки петли может выпячиваться в виде перемычки, образуя шпору. Различают лож­ную и истинную шпору. Первая обычно подвижна, самостоятельно или под нажимом пальца отходит вглубь, вторая - прочно фиксирована и не вправляется в просвет кишки. При полных кишечных свищах в отводящей петле и выключенных отделах кишки развиваются атрофические процессы, выраженность которых зависит от срока существования свища.

Трубчатые свищи состоят из рубцовой ткани, наружное отверстие их имеет неболь­шой диаметр. Канал трубчатого свища может быть небольшим, если петля приле­жит к брюшной стенке. Чаще же трубчатые свищи бывают длинными, с узким, извитым, разветвленным ходом, проходят через боль­шие слои мягких тканей, органы, плевраль­ную полость, образовывают гнойные полос­ти, содержащие инородные тела, секвестры.

Клиническа-я картина. Кишеч­ные свищи характеризуются наличием на коже отверстия или раны, из которых нару­жу выделяется кишечное содержимое и гной. У большинства больных встречается один наружный кишечный свищ. Реже бывает несколько свищей. По клиническому течению и морфологическим признакам наружные кишечные свищи распределяются на три группы: I) сформировавшиеся; 2) не­сформировавшиеся; 3) свищи «через по­лость». Сформировавшиеся кишечные сви­щи по своему строению делятся на трубча­тые и губовидные. Трубчатый кишечный свищ, как правило, имеет наружное от­верстие на коже, канал и внутреннее отверстие, соединяющееся с кишкой. Губо-видный кишечный свищ не "имеет канала, стенка кишки достигает уровня кожи и сращена с последней. Губовидные свищи могут быть полными и неполными. При полном свище все кишечное содержимое выделяется наружу через свищ, при не­полном часть кишечного содержимого поступает в свищ, а часть - в отво­дящий отрезок кишки.

Свищ «через полость» является промежу­точной стадией между несформировав­шимися и сформировавшимися свищами. Он имеет трубчатый канал, который открывается на поверхности кожи и сообщается с гнойной полостью, открываю­щейся в кишку.

Клинические проявления, наружных ки­шечных свищей многообразны и зависят от локализации свища, его характера, време­ни, прошедшего после оперативного вмеша­тельства, общего состояния больного. Наи­более благоприятно протекают трубчатые свищи тонкой и толстой кишок, при которых выделяется небольшое количество содержи­мого на поверхность раны. Клиническое течение высоких губовидных и несформиро­вавшихся свищей тяжелое. У больных за сутки выделяется от 500 мл до 2 л кишечного содержимого с примесью желчи, желудоч­ного и панкреатического соков. Потеря химуса вызывает дегидратацию, истощение, нарушение водно-электролитного, белково­го, жирового и углеводного обмена, что в свою очередь приводит к нарушению кислотно-основного состояния. Высокие свищи обычно располагаются в надчревной области, вокруг них быстро развиваются мацерация кожи, дерматит, что вызывает сильную боль, лишает больного сна. Иногда возникает обширное и глубокое поражение кожи.

Особо тяжело протекают несформировав­шиеся свищи тонкой кишки, когда потеря химуса сопровождается перитонитом, зате­ками, интоксикацией. У таких больных наблюдается гипокалиемия. гипопротеине-мия, анемия, нарушение показателей кис­лотно-основного состояния. Значительная потеря кишечного содержимого может со­провождаться уменьшением суточного диу­реза, снижением относительной плотности мочи, появлением в ней белка, форменных элементов крови, цилиндров. Менее выра­женные изменения наблюдаются при не­сформировавшихся свищах толстой кишки. Трубчатые и губовидные свищи этой лока­лизации протекают благоприятно, не вызы­вая существенного нарушения общего сос­тояния и местных изменений.

Диагностика. Своевременная и точ­ная диагностика кишечных свищей и их осложнений способствует правильному выбору лечебной тактики, снижению числа послеоперационных осложнений и леталь­ности. Для диагностики наружных кишеч­ных свищей необходимо применять комп­лексное обследование с использованием рентгенологических, биохимических, морфо­логических и других методов исследования. Целью диагностики является: 1) установле­ние локализации свища, проходимости дистальных отделов кишечника; 2) выявле­ние степени общих нарушений (состояние водно-солевого, белкового, жирового и углеводного обмена); 3) выявление степени морфофункциональных изменений кишеч­ника: а) моторной и всасывательной функ­ций; б) морфологических изменений в об­ласти свища и кишки, несущей свищ; в) ха­рактера микрофлоры слизистой оболочки кишки, несущей свищ.

Распознавание образовавшегося наруж­ного кишечного свища не представляет осо­бых затруднений, однако диагностика свища в стадии формирования сложна. О локали­зации свища можно судить по характеру выделяемого из него кишечного содержи­мого. При высоко расположенных свищах тонкой кишки отделяемое пенистое, содер­жит желчь и малопереваренную пищу, при низко расположенных свищах подвздошной кишки оно имеет кашицеобразную конси­стенцию и содержит значительное количест­во слизи- Для свищей толстой кишки харак­терно выделение кала через свищевое отверстие. Локализацию свища можно определить по времени выделения красящих веществ (кармина, карболена, метиленового синего) и пищевых продуктов (маковые зер­на, гречневая сечка), вводимых через рот и с помощью клизмы. Однако эти методы диаг­ностики не достоверны, так как время про­хождения пищевых масс по кишечнику за­висит от состояния его моторно-эвакуатор-ной и всасывательной функций, а также вы­раженности морфологических изменений и спаечного процесса- Ведущим методом опре­деления локализации свища является рент­генологический, включающий фистулографию, рентгеноскопию желудка и кишечника Наиболее информативной в диагностике сформировавшихся свищей является фистулография. Для контрастирования свищей.применяют водную взвесь 25-50 % раствора бария сульфата и йо до контрастные ве­щества: йодолипол, верографин и др. В зави­симости от диаметра свищевого отверстия и длины свищевого хода концентрацию взвеси бария сульфата нужно менять. При узких свищевых ходах взвесь должна быть более жидкой, а при широких - более кон­центрированной- Выполняя фистулографию, необходимо добиваться тугого запол­нения свищевого хода, поэтому контрастное вещество вводят под небольшим давлением. При узком свищевом ходе контрастное вещество вводят через толстую иглу (с тупым концом) шприцем, после чего вы­полняют рентгеновские снимки. Если свище­вой ход широкий, контрастное вещество вводят через катетер, при этом диа метр катетера должен соответствовать диаметру свищевого хода. При губовидных свищах, занимающих 1/2 или 2/3 просвета кишки, фистулографию можно выполнять при по­мощи зонда с раздувной манжеткой. Фистулография позволяет установить, к какому отделу кишки относится свищ, а также определить наличие затеков, по­лостей, сообщающихся со свищом. Однако фистулография дает представление о пато­логическом процессе только в области свища, поэтому для выявления соотношения свища с прилежащими органами необходи­мо дополнять фистулографию введением бариевой взвеси для изучения пассажа ее по пищеварительному тракту. Это позволяет установить проходимость дистальных от­делов кишечника и время прохождения пищевых масс по кишечнику. На основании характера перистальтики, времени про­хождения бариевой взвеси по определенным участкам кишечника можно косвенно пред­положить наличие межкишечных абсцессов, внутренних свищей. При свищах толстой кишки после фистул ографии нужно вы­полнять ирригоскопию. Для диагностики множественных свищей применяют все вышеуказанные методики исследования, но при выполнении фистулографии контрастное вещество следует вводить сначала в свищ со скудным отделяемым и постепенно переходить к евищу с максимальным количеством отделяемого.

Диагностика несформировавшихся сви­щей более сложна, так как необходимо установить не только локализацию свища, но и наличие гнойно-септических осложне­ний. Обследование больных с несформиро­ вавшимися свищами начинают с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей. При этом можно выявить косвен­ные признаки гнойного очага в брюшной полости (реактивный плеврит, ограничение подвижности куполов диафрагмы, наличие свободной жидкости в брюшной полости и др.). Фистулографию при несформиро­вавшихся свищах и свищах в стадии форми­рования можно выполнить только с помо­щью зонда-обтуратора, так как в данном случае важна герметизация свища, находя­щегося в глубине раны. Наличие гнойных ран, абсцессов в области свища не является противопоказанием для фистулографии и рентгенологического исследования, так как именно в ранний период формирования свища очень важно выявить сопутствую­щие осложнения (полости, затеки, межки­шечные абсцессы). После фистулографии следует изучить пассаж бариевой взвеси по кишечнику. Смещение, деформация киш­ки, утолщение складок, затек контрастного вещества за контуры кишки свидетельству­ют о наличии инфильтрата, гнойной полости.

На общее состояние больных с наружны­ми кишечными.свищами оказывают влияние многие факторы: заболевание, которое яви­лось причиной возникновения свища, ки-щечные потери, гнойно-септические ослож­нения, развивающиеся при функционирова­нии свища и др.

Для выявления степени интоксикации, обезвоживания, нарушения электролитного и белкового обмена наряду с клиническими анализами крови и мочи нужно проводить биохимическое исследование крови (содер­жание общего белка и белковых фрак­ций, общего билирубнна и его фракций, электролитов - калия и натрия, общего холестерина, трансаминаз, мочевины, креа-тинина, глюкозы крови, протромбиново-го индекса, фибриногена). На основании этих исследований можно судить и о функ­ции почек и печени.

Степень выраженности нарушений водно-солевого, белкового, жирового № углевод­ного обмена зависит от величины кишечных потерь. Последние же непосредственно зависят от функционального состояния кишечника, степени.нарушения его мото-рики и процессов всасывания.

У больных с наружными свищами тонкой кишки, особенно несформировавшимися и высоко расположенными, протекающими с большими потерями кишечного содержи­мого, наблюдаются выраженные нарушения моторной функции кишечника. Угнетение моторно-эвакуаторной деятельности кишеч­ника вызывает нарушение всасывательной способности тонкой кишки. Недостаточность всасывания ведет к увеличению кишечной секреции, растяжению кишечных петель, в результате чего кишечное содержимое сво­бодно вытекает через свищевое отверстие.

Интенсивность процессов всасывания в тонкой кишке зависит от морфологического состояния слизистой оболочки кишки, а пос­леднее, в свою очередь,-от степени инфи-цирования слизистой оболочки кишки, несущей свищ. Микрофлора кишечника оказывает влияние и на функциональное состояние кишечника. Инфекция, раз­вивающаяся в кишечнике при хронических заболеваниях его, замедляет процессы резорбции аминокислот через энтероциты, расщепление и всасывание жира, снижает активность кишечных ферментов.

Консервативное лечение на­ружных кишечных свищей должно быть комплексным с учетом всех звеньев патоло­гического процесса. Сложную задачу пред­ставляет лечение несформировавшихся сви­щей. В особенности это касается высоко расположенных свищей тонкой кишки, ког­да длительная консервативная терапия приводит к прогрессирующему ухудшению состояния больного, а выполнить операцию не позволяют обширные гнойные раны, затеки, мацерация кожи. Главная задача в лечении этого вида свищей заключается в уменьшении кишечных потерь, поэтому необходимо применять обтураторы, несмот­ря на трудности, связанные с их фиксаци­ей. При несформировавшихся кишечных свищах раневую поверхность целесообраз­но делить на три зоны: 1 - свища; 2 -зате­ка; 3 - гранулирующей раны. С учетом этого деления проводят соответствующее лечение в каждой зоне.

Обтурация несформировавшихся кишеч­ных свищей представляет определенные трудности, так как в отличие от наружно-внутренней обтурации сформировавшихся свищей она проводится без наружной плас­тины и опоры на кожу. Внутреннюю пласти­ну, введенную в просвет кишки, фиксируют к марлевому валику или удерживают по­средством нитей, выведенных на поверхность раны в направлении оси кишки, несущей свищ. Рану тампонируют мазевыми тампо­нами. Обтуратор не должен сильно сдавли­вать стенку кишки, так как может увели­читься свищевое отверстие. Сама по себе обтурация несформировавшегося свища является дополнительной травмой воспален­ной, легко ранимой кишечной стенки, которая тоже может способствовать увели­чению диаметра кишки. Поэтому пластин­чатые обтураторы следует изготовлять из пищевой резины. Она мягкая, хорошо сво­рачивается, и ее легко можно ввести в сви­щевое отверстие. Менее эффективно приме­нение поролоновой губки и обтураторов с ферромагнитной жидкостью, а также обту­раторов Атаманова. Обтурацию можно выполнять только при наличии проходимо­сти дистальных отделов кишечника.

Следует отметить, что далеко не во всех случаях можно добиться полной герметиза­ции свища, но даже уменьшение количества кишечного содержимого приводит к улучше­нию состояния больных и позволяет подго­товить их к операции.

Если обтуратор не удерживается, нужно проводить лечение открытым способом с постоянным орошением полости свища анти­септическими растворами, а при высоко расположенных свищах тонкой кишки вво­дить О,!-0,45 % раствор молочной кислоты для нейтрализации кишечного содержимого.

Существенным элементом консервативно­го лечения является защита гранулирую­щих участков раны и кожи от разъедаю­щего действия кишечного содержимого. С этой целью применяют синтомнциновую эмульсию, мазь Вишневского, пасту Ласса-ра, пленкообразующие аэрозоли - цери-гель, лнфузоль.

Наряду с лечебными мероприятиями в каждой зоне раневой поверхности нужно проводить коррекцию нарушений водно-солевого, белкового и жирового обмена. Больные с несформировабшимнся свищами тонкой кишки и большим дебитом должны находиться на парентеральном питании. У некоторых больных, при наличии проходи­мости дистальных отделов кишечника, возможно энтеральное питание через зонд, введенный в отводящий отдел кишки, несу­щий свищ. Обычно для энтсрального пита­ния используют высококалорийные пита­тельные смеси, аминокислоты, электролиты и кишечное содержимое, выделяющееся из свища. У больных с несформировавшимися свищами толстой кишки целесообразно про­водить неполное парентеральное питание в сочетании со специально подобранной диетой. Энергетическая ценность пищи при парентеральном питании должна составлять 8374-12561 кДж в сутки.

Для уменьшения кишечных потерь многие клиницисты применяли трасилол, контри-кал. атропина сульфат и другие препараты, угнетающие секрецию поджелудочной же­лезы. Особенно широко использовали под­кожное введение атропина сульфата. Одна­ко после введения атропина сульфата коли­чество отделяемого не уменьшается, а уве­личивается. В свете учения о пристеночном пищеварении увеличение кишечной секре­ции после введения атропина сульфата можно объяснить нарушением всасывания, так как атропин, вызывая замедление пери­стальтики, создает условия для уменьше­ния контакта химуса с всасывательной поверхностью кишки.

Для нормализации моторики кишечника применяют прозерин, димеколин, сорбитол, церукал и др. Церукал особенно показан при сформировавшихся свищах тонкой кишки, когда резко угнетены моторика и процессы всасывания, а кишечные потери достигают 1500-2500 мл. Препарат вводят по 2 мл 3 раза в день в течение 12-14 дней обяза­тельно в сочетании с противовоспалитель­ными средствами. Уменьшение воспалитель­ного процесса способствует нормализации моторики, улучшению процессов пищеваре­ния и уменьшению кишечных потерь.

Как правило, проводимая интенсивная терапия позволяет улучшить общее состоя-

ие больных, добиться сформирования сви­ща, ликвидировать затеки, санировать гной­ные полости, то есть подготовить больных к следующему этапу лечения - операции.

При губовидных свищах тонкой и толстой кишок консервативная терапия должна быть направлена па устранение мацерации кожи, уменьшение кишечных потерь. Одновремен­но она является предоперационной подго­товкой. С целью уменьшения кишечных потерь выполняют обтурацию свища. Сред­ства, применяемые для обтурацин сформи­рованных кишечныхсви1цей,делятна: 1) на­ружные обтурационные, которые не вводят­ся в просвет кишки (пелоты, гипсовые, мар­левые и другие повязки); 2) внутренние обтурационные, вводимые через свищ в просвет кишки (губки, резиновые, металли­ческие трубки, обтураторы в виде пластин, запонок, воронок, резиновые баллоны и т. д.); 3) приспособления (аппараты, аспи-рационные устройства), предупреждающие вытекание содержимого из свища, собираю­щие это содержимое с последующим вве­дением его в отводящий отдел кишки.

Средства для закрытия свищевого отвер­стия снаружи применяют редко и только для временного закрытия, например, при рентге­нологическом исследовании кишечника, про­ведении гидромассажа с целью профилакти­ки атрофического процесса в отводящем отделе кишки, несущей свищ.

При губовидных свищах тонкой и толстой кишок в основном используют внутренние обтурационные средства; пластинчатые, трубчатые, трубчато-баллонныс обтураторы, воронкообразные обтураторы Колченогова, поролоновую губку и обтураторы с ферро­магнитной жидкостью- Обтуратор в каждом случае подбирают индивидуально в зависи­мости от формы и размеров свища. При дефекте стенки кишки на 1/2 и 2/3 просвета следует применять трубчатые и трубчато-баллонные обтураторы. Если дефект стенки имеет продольное направление, применяют обтуратор по типу желоба (резиновая труб­ка, разрезанная по оси). При дефекте стенки на 1/3 просвета кишки и меньше целесооб­разно применение пластинчатых обтурато­ров и поролоновой губки. При наличии губо­видных свищей в виде конуса используют воронкообразный обтуратор Колченогова. При локализации свищей в нижних отделах толстой кишки применяют обтураторы по ти­пу желоба и пластинчатые обтураторы, которые занимают небольшую часть просве­та кишки и не препятствуют прохождению кала по кишке.

Если обтуратор не удерживается (дефор­мация отводящего отдела кишки, выражен­ная истинная шпора) и в случае непрохо-" димости дистального отдела кишки, несу­щей свищ, применяют открытый метод ведения свища, проводят общеукрепляю-щую терапию, защищают кожу от разъе­дающего действия кишечного содержимого. При высоко расположенных свищах тонкой кишки необходимо собирать кишечное со­держимое и вводить его в отводящий отдел кишки, несущей свищ. При губовидных свищах толстой кишки важное значение имеет профилактика атрофического процес­са дистальных отделов кишечника путем гидромассажа. Свищевое отверстие в тол­стой кишке закрывают пелотом, тугой мар­левой повязкой или резиновым баллоном так, чтобы была прикрыта отводящая петля кишки, несущей свищ. Затем через задний проход вводят раствор фурацилина под небольшим давлением по типу сифонной клизмы. Когда у больного появляется ощу­щение распирания, свищевое отверстие открывают, и фурацилин изливается нару­жу. После этого процедуру повторяют, но раствор фурацилина уже вводят в отводя­щий отдел кишки через свищевое отверстие. Гидромассаж проводят ежедневно в течение всего периода предоперационной подготов­ки (12-14 дней).

При трубчатых свищах и свищах «через полость» лечебная тактика несколько иная. Наличие полостей и извитых ходов дела­ют обтурацию свища нецелесообразной. Консервативная терапия должна быть на­правлена на санирование гнойных полостей и ликвидацию мацерации кожи. С этой целью применяют постоянное орошение полости и свища антисептическими раст­ворами (фурацилином, фурагином, хлор-гексидином) через двухпросвстную трубку, введенную в свищевой ход. При наличии гнойных полостей, не поддающихся консер­вативному лечению, производят широкое их дренирование. В результате консерватив­ного лечения у 60-70 % больных свищи закрываются. Заживление не наступает при наличии затеков, инородных тел. После устранения этих причин свищ закрывается. В ряде случаев происходят утолщение сте­нок и эпителизация свища, препятствующая заживлению- В таких случаях, а также при губовидных свищах показано оперативное лечение. Раннее оперативное вмешательст­во применяют также при высоко располо­женных свищах тонкой кишки с большими потерями кишечного содержимого, когда безуспешны попытки обтурации свища, быстро прогрессирует истощение больного и нарастают явления дерматита.

Оперативное лечение. Выбор метода операции при несформировавшихся свищах зависит от сроков их образования, локализации, наличия гнойно-септических осложнений, величины кишечных потерь и эффективности консервативной терапии.

Особые трудности представляет выбор методов и определение сроков лечения при несформировавшихся высоко расположен­

ных свищах тонкой кишки с большими потерями кишечного содержимого, сопро­вождающихся гнойно-септическими ослож­нениями (обширными ранами, затеками, инфильтратами, мацерацией кожи и Др.)-Оперативное вмешательство производят по мере стабилизации состояния больных и ликвидации гнойно-септических осложнений в сроки от 4-6 нед и более после образо­вания свища. При высоко расположенных свищах тонкой кишки, протекающих с быстрым истощением больного, резким дер­матитом, нередко требуется раннее опера­тивное вмешательство, которое заключается во внутрибрюшной резекции петли кишки, несущей свищ. Техника операции состоит в следующем. Брюшную полость вскрывают в стороне от свища. Осторожно разделяют имеющиеся спайки, устраняя деформа­ции и перегибы петель кишки. После этого отыскивают приводящую и отводящую пет­ли кишки. Для облегчения выполнения этого этапа операции в свищ вводят катетер. Петлю кишки, несущую свищ, резецируют. Накладывают анастомоз по типу конец в конец или бок в бок между приводящей и отводящей петлями кишки. Брюшную полость дренируют и ушивают. В заключе­ние иссекают петлю кишки со свищами.

Радикальная операция невозможна у тя­желых, ослабленных больных с обширным дерматитом, гнойными затеками. В таких случаях показано полное двустороннее выключение кишечного свища. Брюшную полость вскрывают в стороне от свища. Осторожно выделяют приводящую и от­водящую петли. Обе петли прошивают с помощью аппарата и пересекают. Восстана­вливают проходимость кишечника. Вос­становление нормальной проходимости кишечника приводит к быстрому улучше­нию состояния больного. Удаление выклю­ченной петли производят после улучшения состояния больного.

При низко расположенных свищах тон­кой кишки, протекающих более благоприят­но, чем свищи тощей кишки, оперативное вмешательство обычно выполняют после улучшения общего состояния больного, ликвидации кожных изменений. При не­сформировавшихся свищах лечение прово­дят в два этапа. Вначале выключают свищ путем наложения разгрузочной колостомы, а затем через б-8 мес выполняют рекон­структивную операцию.

Оперативное вмешательство при сформи­ровавшихся кишечных свищах выполняют не ранее чем через 2-3 мес с момента образования свища. Операцией выбора при свищах тонкой кишки является резекция петли кишки, несущей свищ.

Оперативное вмешательство при наруж­ных кишечных свищах, особенно сформиро­вавшихся, следует выполнять только внутри-брюшинным методом, так как последний позволяет провести ревизию органов брю­шной полости, убедиться в проходимости дистальных отделов кишечника и при необ­ходимости устранить причины, нарушающие пассаж по кишечнику.

При трубчатых и губовидных свищах тонкой кишки с дефектом кишечной стенки менее 1/3 ее просвета обычно выполняют боковое ушивапие свища. Операция заклю­чается в следующем. Окаймляющим свищ разрезом вскрывают брюшную полость. Петли кишки со свищом извлекают из брюш­ной полости. Рассекают спайки, устраняют перегибы кишки. Края свища иссекают и отверстие в кишке ушивают двухрядным швом- Швы накладывают в поперечном кдлиннику кишки направлении. При неболь­ших свищах возможна пристеночная резек­ция кишки со свищом.

В ряде случаев при плотных краях свища, измененной стенке кишки вокруг свища можно применять краевую резекцию кишки с анастомозом в 3/4 по Мельникову (рис- 180). Эту операцию выполняют при сохранении 1/4 окружности кишки соответ­ственно брыжеечному краю. Шов начинают с середины кишечной стенки, обращенной к хирургу, и доводят его до половины де­фекта кишки. Вторую половину дефекта ушивают, начиная с середины противопо­ложной стенки и продолжают к середине. Нити первого и второго швов связывают. После этого накладывают второй и при необходимости - третий ряд серозно-мы-шечных швов.

При оперативном лечении свищей толстой кишки применяют те же оперативные вмешательства. Большой диаметр толстой кишки позволяет несколько чаще применять пристеночиую резекцию ккшки, боковое ушивание, анастомоз в 3/4.

При резко выраженных деформациях кишки обычно применяют резекцию кишки со свищом.

При наличии множественных свищей приходится прибегать к обширной резекции тонкой кишки.

Основными жалобами больных являются выделения гноя из свищевых отверстий на коже или с калом при дефекации, раздражение и зуд кожи промежности, загрязнение белья и обострение боли при временном закрытии свища. Из анамнеза удается выяснить происхождение свища и характер его лечения.

Диагностика кишечных свищей

При осмотре можно установить расположение и количество наружных свищевых отверстий, характер отделяемого и состояние кожи промежности. При ректальном исследовании удается определить расположение свищевого хода и внутреннего отверстия.

Проведение пуговчатого зонда позволяет выявить сообщение с просветом кишки и определить расположение свища по отношению к сфинктеру. Если свищ располагается выше на 2 см от анального отверстия, то, как правило, свищ внесфинктерный. Для выявления характера свища применяют ректоскопию. Если внутреннее отверстие выявить не удается, применяют введение в свищ метиленовой сини и по окрашиванию ранее введенного в прямую кишку тампона судят о расположении и характере фистулы.

Наиболее точные данные дает фистулография после введения в просвет свища йодолипола или другого контрастного вещества.

Причины возникновения свищей

Кишечные свищи образуются в результате нарушения целостности стенки кишки с последующим выходом ее содержимого на поверхность тела и в другие полые органы.

У лиц с наружными (особенно высокими) тонкокишечными свищами это ведет к тяжелым нарушениям в организме, что обусловлено действием ряда факторов:

1. потерей кишечного содержимого;
2. нарушением питания;
3. интоксикацией организма вследствие наличия в окружающих свищ тканях гнойно­-воспалительного процесса.

Ведущим фактором в развивающихся патофизиологических сдвигах является потеря кишечного химуса со всеми его ингредиентам. При высоких тонкокишечных свищах наружу может выделяться до 6-10 л пищеварительных соков. У больных быстро прогрессируют обезвоживание, потеря белков, ферментов, электролитов (калий, натрий, хлор, цинк, железо и др.), желчи, сока желудка и поджелудочной железы. В итоге это приводит к обезвоживанию организма прежде всего за счет жидкости внеклеточного пространства, увеличению гематокритного числа.

Уменьшение объема циркулирующей жидкости и падение вслед за этим систолического давления сопровождаются снижением клубочковой фильтрации и диуреза. Для его поддержания на достаточном уровне повышается продукция альдостерона, под влиянием которого в организме задерживаются натрий и хлор, но увеличивается выделение калия, что постепенно приводит к гипокалиемии. В кишечнике нарушаются пищеварение и всасывание. Первоначально это компенсируется за счет мобилизации из печени и мышц запасов гликогена, а после его расщепления - белков и жиров.

Распад клеточной массы сопровождается освобождением калия из клеток. Из-за имеющейся олигурии кислые продукты метаболизма задерживаются в организме, смещая реакцию крови в сторону метаболического ацидоза. В плазме крови увеличивается содержание калия. Постепенно происходят глубокие расстройства КЩС, практически всех видов обмена вещества, страдает общий и местный иммунитет, резко снижаются репаративные возможности организма. Наряду с имеющейся раневой интоксикацией, особенно у больных с сформированными свищами, это способствует развитию истощения, почечно-­печеночной и сосудистой недостаточности с летальным исходом в 6-40% случаев.

Более благоприятное течение отмечается при низких сформированных тонко- и толстокишечных свищах. Последние не сопровождаются обезвоживанием, глубоким нарушением обмена веществ, истощением больных. Длительное существование полных свищей приводит к глубоким атрофическим изменениям в слизистой оболочке отводящего отдела кишечника, что достаточно часто обусловливает тяжелое течение послеоперационного периода после хирургического лечения по поводу свищей.

Классификация

Кишечные свищи подразделяются по этиологии, морфологическому признаку, функции, имеющимся осложнениям.

По этиологии выделяют врожденные и приобретенные свищи. Врожденные свищи составляют 1,5-2,5 % общего их количества и существуют в двух вариантах. Первый вариант характеризуются недоразвитием конечного отдела кишечника и открывается непосредственно на поверхности тела. При втором варианте одна из петель тонкой кишки сообщается с внешней средой через дивертикул. Чаще такие свищи открываются в область пупка и являются результатом незаращения желточного протока. Приобретенные свищи могут быть травматическими, послеоперационными, воспалительными. Травматические свищи образуются после проникающих ножевых, огнестрельных ранений брюшной полости, забрюшинного пространства, закрытой травмы живота. Послеоперационные свищи составляют более 50 % всех приобретенных свищей. Они обусловлены вовремя не диагностированным ранениями стенки полого органа (ушиб, десерозация, гематома, разрыв), несостоятельностью швов сформированных анастомозов, ушитых ран кишки, культи двенадцатиперстной кишки, резецированной тонкой и толстой кишок; оставлением в брюшной полости инородных тел (марлевые салфетки, металлические осколки и т. д.).

Особую группу послеоперационных свищей составляют искусственные свищи. Они формируются в виде:

1. энтеростомы для питания больных (лечебные свищи) и декомпрессии кишечника
2. при острой кишечной непроходимости, перитоните;
3. противоестественного заднего прохода у лиц с опухолями толстого кишечника (разгрузочные свищи).

Появление воспалительных свищей связано:

1. с прогрессированием или возникновением после операции воспалительно-деструктивного процесса в брюшной полости (перитонит, аппендицит, гинекологические заболевания, язвенный колит, дивертикулез толстого кишечника, забрюшинная флегмона, туберкулез, актиномикоз);
2. с самопроизвольным вскрытием наружу периаппендикулярного абсцесса, саморазрешением ущемленной грыжи;
3. с прорастанием злокачественной опухолью кишки брюшной стенки.

По морфологическому признаку свищи подразделяются: по характеру имеющегося сообщения, по степени сформированности, по строению свища, по количеству имеющихся сообщений, по локализации.

По характеру имеющегося сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние кишечные свищи образуются между полыми органами брюшной полости. Наружные свищи представляют собой сообщение полых органов с поверхностью брюшной стенки.

По степени сформированности выделяют несформированные и сформированные свищи. К несформированным относятся свищи, характеризующиеся непосредственным открытием просвета кишки в гнойную или гранулирующую рану, гнойную полость, свищи, слизистая оболочка которых прочно срослась с кожей. Сформированные свищи имеют четкое сообщение с внешней средой.

По строению различают трубчатые и губовидные свищи. Трубчатый свищ представляет собой изолированный канал, выстланный грануляционно-рубцовой тканью или покровным эпителием, соединяющий просвет кишки с кожей. Его размеры и форма вариабельны. Свищевой ход может быть коротким или длинным, извилистым или прямолинейным, иметь множество внутренних и наружных отверстий. В ряде случаев, на его пути находится гнойная полость. Наружный диаметр трубчатого кишечного свища значительно меньше, чем губовидного. Основным признаком губовидного свища является непосредственное срастание слизистой оболочки кишки по краю дефекта ее стенки с кожей.

По количеству имеющихся сообщений свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле, на разных петлях одного или различных отделов кишечника).

По локализации различают свищи в тонком кишечнике (­двенадцатиперстная кишка, тощая (высокие), подвздошная (низкие) кишки) и в толстом кишечнике (слепая, восходящая кишки, печеночный изгиб, поперечная ободочная кишка, селезеночный изгиб, нисходящая, сигмовидная, прямая кишки).

По функции выделяют полные и неполные кишечные свищи. При полных свищах все кишечное содержимое поступает наружу, при неполных - определенная его часть проходит в отводящую петлю кишечника. В ряде случаев к формированию полных губовидных свищей ведет образование шпоры. Она представляет собой выпячивание в виде перемычки задней стенка кишки. Различают ложные и истинные шпоры. Ложные шпоры подвижные, самостоятельно или под действием извне вправляются вглубь брюшной полости. Истинные шпоры прочно фиксированы. Именно при выраженной шпоре кишечное содержимое не поступает в отводящую кишку петлю, а изливается наружу.

Осложненные свищи могут иметь:

1. местные осложнения (гнойные затеки, абсцессы, флегмона, кровотечение из свища);
2. общие осложнения (нарушение водно-солевого, белко­вого обменов, почечная недостаточность, истощение).

Симптомы кишечных свищей

Внутренние кишечные свищи, как правило, ничем не проявляются. Однако при, высоких тонко-толстокишечных соустьях могут отмечаться прогрессирующее похудание, диарея. Основным признаком наружных кишечных свищей является наличие на коже отверстий, через которые выделяется кишечное содержимое. При высоких тонкокишечных свищах оно жидкое, желто-зеленого цвета, пенящееся, с остатками непереваренной пищи. Содержимое низких тонкокишечных свищей более вязкое, а толстокишечных - оформленное. Наряду с выделением кала у больных с толстокишечными свищами наблюдается отхождение газов. Кожные покровы в окружности наружного отверстия свища мацерированы, изъязвлены. Больные с высокими длительно существующими тонкокишечными свищами обезвожены и истощены. Некоторые из них теряют до 25-50 % массы тела. Постоянно их беспокоит жажда.

Отмечаются сдвиги в нервно-психической сфере (бессонница, возбуждение, раздражительность или, наоборот, депрессия, адинамия, интоксикационные психозы). Кожные покровы и видимые слизистые больных сухие. АД снижено. Пульс учащен, суточный диурез уменьшен. В крови определяются повышение гематокритного числа, гипо- и диспротеинемия, снижение общего количества электролитов, увеличение мочевины, остаточного азота, непрямого билирубина.

Сформированные толстокишечные свищи не сопровождаются столь выраженной симптоматикой. Основными их признаками являются выделение кала и воспалительные изменения окружающей кожи. Клинические проявления наружных свищей кишечника становятся более выраженными в случае присоединения различных осложнений: эвагинации приводящей петли через свищ с ее ущемлением; кровотечения из свища; отторжения кишки со свищом от брюшной стенки с развитием перитонита или гнойно-каловых затеков.

Лечение кишечных свищей

Применяется консервативное и оперативное лечение свищей прямой кишки и заднего прохода. Консервативные методы состоят в прижигании свищевых ходов и введении в них дезинфицирующих веществ. Для прижигания применяется азотнокислое серебро и йодная настойка. Конец пуговчатого зонда нагревают и погружают в кристаллы или на палочку азотнокислого серебра. На конце зонда образуется капля, которая охлаждается и застывает. После этого кончик зонда вводят в свищевой ход и проходят зондом туда и обратно. Ляпис растворяется и прижигает стенку свищевого хода. Йодная настойка в количестве 0,5 мл вводится шприцем без иглы в наружное отверстие свища 1 раз в 7 дней в течение месяца. Несколько лучшие результаты наблюдаются при сочетании промывания свища антибиотиками и прижигания. Подобное лечение показано при свежих свищах или при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному лечению свища. При хронических свищах консервативное лечение не ведет к их заживлению.

Оперативное лечение ректальных свищей возможно в поликлинике и в стационаре. Амбулаторные операции допустимы только при простых свищах, которые имеют прямолинейный ход и располагаются внутри от сфинктера.

Под местной анестезией производится рассечение свища на ранее введенном пуговчатом зонде. Рана тампонируется с мазью Вишневского и накладывается Т-образная повязка. Больного доставляют сантранспортом домой и назначают 5-6 дней настойку опия. Через 2-3 дня производится перевязка на дому или в поликлинике. Если тампон выпал из раны, то края ее разводят и между ними вводится марлевая турунда с мазью Вишневского. В дальнейшем перевязки производят после теплой сидячей ванны с раствором марганцовокислого калия. Эта операция дает около 70% выздоровлений. Неудачи возникают при раннем склеивании краев раны. Для предупреждения этого неблагоприятного момента производят операцию по Габриэлю. Иссекается кожный лоскут в виде равнобедренного треугольника, расположенного основанием снаружи.

Кишечные свищи .

Тяжелое осложнение различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Наиболее часто встречается наружные кишечные свищи, при которых кишечное содержимое выделяется наружу или в полость абсцесса с полным или частичным нарушением пассажа по кишечнику. Чем выше по кишечнику расположен свищ, где более жидкое и активное содержимое, тем потери кишечного содержимого, а вместе с ним и воды, белков, электролитов и ферментов более существенны, а влияние на окружающие ткани более разрушительно.

Этиологическая классификация кишечных свищей.

1. Врожденные:

аномалии пупочной области,

аномалии ректальной области.

2. Приобретенные:

А) Самопроизвольные:

повреждения,

заболевания (деструктивные, воспалительные, злокачественные);

Б) Огнестрельные,

В) Послеоперационные:

деструктивно – воспалительные,

хирургические ошибки (тактические, технические),

лечебные.

Во всех случаях наружные кишечные свищи самопризвольно образуются лишь при условии, если пораженная петля кишки до прободения оказалась уже отграниченной от свободной брюшной полости и при дальнейшем развитии процесса содержимое кишки находит себе выход наружу через брюшную стенку.

Кишечным свищом называется патологическое сообщение просвета кишки с поверхностью кожи или внутренним органом.

При внутреннем свище кишечное содержимое поступает в полость другого органа – в кишку, желчный пузырь и внепеченочные желчные ходы, мочевыводящие пути (мочеточник, мочевой пузырь) или во влагалище. При наружном свище кишечное содержимое поступает во внешнюю среду.

Наружные кишечные свищи могут быть сформированными и несформированными. Несформированные кишечные свищи встречаются в ранние сроки своего образования, когда еще не ликвидирован гнойно – воспалительный процесс и имеется разлитой или ограниченный перитонит с признаками гнойной интоксикации.

Среди несформированных наружных кишечных свищей выделяют 2 разновидности: свищ через полость и зияющий свищ. Свищ через полость в ране не виден. Просвет его сообщается с внешней средой через полость, отграниченную от свободной брюшной полости спайками, либо открывается в глубокие карманы гнойной или гранулирующей раны. При зияющем свище слизистая оболочка или просвет кишки видны непосредственно в ране. В отличие от губовидного свища слизистая оболочка зияющего не фиксирована окружающими тканями и может быть вправлена в просвет кишки.

Сформированные кишечные свищи в свою очередь делят на губовидные, трубчатые и переходные.

Губовидный свищ характеризуется тем, что слизистая оболочка кишки срастается с кожей и иногда выступает над ней, образуя как бы губу. В тех случаях, когда наружу выделяется не все кишечное содержимое, свищи называют неполными. В развитии и функционировании губовидных свищей большое значение имеет так называемая шпора – пролабирование задней стенки кишки через отверстие свища. Шпора препятствует попаданию кишечного содержимого в отводящую часть кишки и способствует выделению всего кишечного содержимого наружу. Свищ становится полным. В связи с тем, что все кишечное содержимое выделяется наружу и не попадает в отводящую часть кишки, в последней наступают вторичные атрофические процессы и рубцовые изменения; в приводящем участке отмечаются явления гипертрофии. Губовидные свищи, как правило, самостоятельно не заживают. Их приходится ликвидировать только хирургическим путем. Шпора может быть подвижной, нефиксированной, иначе ложной, либо фиксированной – истинной.

Трубчатые свищи возникают в тех случаях, когда между дефектом в стенке кишки и кожей имеется различной длины и формы канал. В трубчатых свищах выделяют свищевой канал, наружное и внутреннее отверстие.

Переходные свищи – это свищи, у которых свищевое отверстие кишки в одной части выстлано слизистой оболочкой, сросшейся с кожей, а в другой – представляет грануляционную ткань.

Свищи кишечника могут быть простыми (неосложненными), когда стенки кишки и окружающие ткани не изменены, и осложненными, когда в стенке кишки, окружающих тканях и соседних органах имеются значительные изменения – каловая флегмона, гнойники брюшной полости и брюшной стенки, последствия повреждений мочевого пузыря, костей таза и др.

Кишечные свищи могут быть единичными и множественными. Свищи, расположенные близко друг от друга по ходу кишечной петли, называют соседними множественными, а свищи, расположенные в разных отделах желудочно – кишечного тракта, - отдаленно расположенными множественными свищами. Если свищи локализуются в тонкой и толстой кишке одновременно, их принято называть смешанными.

Губовидные свищи в зависимости от строения свищевого отверстия различают одноустные (одноствольные), либо двуустные (двуствольные).

Клиника и диагностика.

В начальном периоде возникновения несформированного кишечного свища преобладает воспалительный процесс. Клинически такой процесс проявляется болями в ране, повышением температуры до 38С, ознобом, лейкоцитозом, гнойной интоксикацией.

При высоких несформированных тонкокишечных свищах в связи с тем, что в верхних отделах кишечника находится жидкое содержимое, свищ начинает бурно функционировать. Обильное выделение тонкокишечного содержимого наружу приводит к обезвоживанию организма. Появляются жажда, нарастающая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, повышенная раздражительность. Глаза больного глубоко западают. Кожные покровы становятся сухими и теряют тургор, на коже конечностей появляется розовато – синюшняя мраморность. Подкожные вены спадаются. Конечности становятся холодными на ощупь; отмечается тахикардия. Вследствие сниженной почечной фильтрации уменьшается диурез. На фоне снижения АД и электролитных нарушений возникают фибриллярные подергивания мышц конечностей, нередко переходящие в судорожные сокращения. Все эти патологические сдвиги вызывают за короткое время значительную потерю массы тела, доходящую до 50% от исходной.

У больных со свищами, локализующимися в нижних отделах подвздошной кишки, клиническая картина характеризуется тем, что в ряде случаев с момента образования свища в течение длительного срока состояние больного может оставаться удовлетворительным.

В клинической картине толстокишечных свищей ведущее место занимают гнойно – воспалительные процессы, а расстройства водно – электролитного обмена и нарушения питания больного отходят на задний план. В ранней стадии образования толстокишечного свища, как правило, несущая свищ петля кишки лежит в гнойной, заполненной кишечным отделяемым ране. Наиболее часто встречаются тяжелые гнойные осложнения – каловая флегмона передней брюшной стенки, забрюшинного пространства и полости малого таза.

Частым ослсжнением свищей являются абсцессы брюшной полости, которые локализуются в правой подвздошной области, подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах, между петлями тонкой кишки и в полости малого таза.

Уже по виду отделяемого из свища можно до определенной степени судить о локализации свища по ходу кишечника. Свищи тощей кишки имеют жидкое пенистое зеленовато – желтого цвета отделяемое с большой примесью желчи, которое очень быстро приводит к мацерации кожи вокруг наружного отверстия в результате действия ферментов поджелудочной железы и кишечника.Свищи подвздошной кишки, в частности расположенные вблизи илеоцекальной заслонки, имеют отделяемое в виде жидкого кала.Свищи толстой кишки, особенно левой ее половины, выделяют более или менее оформленный кал, не обладающий «переваривающим» действием и не вызывающий так быстро мацерацию кожи.

Местоположение свищевого отверстия на поверхности кожи также дает некоторые дополнительные сведения об уровне свища. Так, в эпигастральной области чаще открываются свищи поперечной ободочной кишки, в мезогастральной – тощей, в гипогастральной – подвздошной, на боковых стенках живота и в поясничной области – толстой кишки.

Ведущим методом диагностики кишечных свищей является рентгенологический. Методика рентгенологического исследования зависит от периода заболевания. В ранние сроки образования свища, в острый период, эта методика должна включать обзорное полипозиционное исследование грудной клетки и брюшной полости, а также контрастные методы – фистулографию, пассаж бария по кишечнику и ирригоскопию.

Реактивные изменения органов грудной клетки (базальные пневмонии, ателектазы нижних долей легких, выпот в плевре, высокое стояние диафрагмы и ограничение подвижности ее) – косвенный признак гнойного очага в брюшной полости. Чем ближе к диафрагме локализуется очаг, тем более выражены реактивные изменения.

При рентгенологическом обзорном исследовании больных в остром периоде образования кишечных свищей обнаруживают лишь косвенные признаки гнойного процесса в брюшной полости.

Фистулографию выполняют следующим образом: через тонкий катетер, находящийся в свищевом ходе, вводят жидкое контрастное вещество и производят рентгенографию. Используются контрастные вещества – барий, йодолипол, кардиотраст и др.

Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами складываются из трех факторов:

Местное лечение.

Общее лечение.

Оперативные методы ликвидации кишечного свища.

Местное лечение складывается из:

А) Лечения гнойной раны,

Б) Предохранения тканей, окружающих свищ, от воздействия кишечного отделяемого,

В) Уменьшения или прекращения потерь кишечного отделяемого.

Способы защиты кожи от переваривающего действия кишечного отделяемого и лечения изменений:

Физические – мази, пасты, присыпки препятствуют соприкосновению кожи с кишечным отделяемым и способствуют адсорбции пищеварительных соков. Чаще всего используют пасту Лассара, клей БФ-2, БФ-6, полимеризирующую пленку, силиконовые пасты.

Биохимические – тампоны, обильно смоченные яичным белком, предупреждают разрушение кожи нейтрализацией ферментов кишечного оделяемого. Они накладываются непосредственно на свищ, а рану иногда заполняют мазевыми тампонами. В последнее время вновь нашел применение метод, основанный на постоянном орошении раны со свищом смесью 1л изотонического раствора хлорида натрия и 4,7л раствора молочной кислоты.

Механические – пелоты, обтураторы, обтурирующие заслонки и повязки, специальные аппараты и др. Закупорка свища может быть постоянной и временной. Временная осуществляется в течение некоторого срока, необходимого для подготовки больного к радикальной операции. Постоянная применяется больным пожизненно, например, при сигмостоме: обтуратор вынимается больным только на время удаления из кишечника кала и газов.

Средства, предложенные для обтурации кишечных свищей, можно разделить на несколько групп:

Обтурирующие средства, применяемые снаружи, без введения их в просвет кишки. К ним могут быть отнесены также калоприемники.

Обтураторы, вводимые в просвет кишки через свищ и закупоривающие свищевое отверстие изнутри.

Различные приспособления и аппараты для аспирации кишечного отделяемого и последующего введения его в отводящий отрезок кишки, несущей свищ.

Наиболее часто кишечные свищи прикрывают тампонами, пропитанными пищевыми продуктами, инактивирующими действие ферментов (масло, белки, мясной бульон и др.). Поверх тампона накладывают давящую повязку.

К внутренним обтурирующим приспособлениям, вводимым в свищевое отверстие, относятся дренажные повязки с применением резиновых и других трубок, различной формы заслонки, резиновые баллоны и прочие устройства, раздуваемые воздухом.

Общее лечение включает в себя:

Ограничение и ликвидацию воспалительного процесса в брюшной полости и передней брюшной стенки,

Проведение рационального питания,

Коррекцию гомеостаза и уменьшение интоксикации,

Стимуляцию защитных сил организма и регенеративных процессов. Для борьбы с инфекцией и интоксикацией применяют антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.

Оперативные методы лечения.

Сформированные губовидные свищи тонкой и толстой кишки самостоятельно не заживают, поэтому их наличие является прямым показанием к хирургическому лечению.

При высоких обильно функционирующих тонкокишечных свищах, если все консервативные мероприятия по временному закрытию свища оказываются несостоятельными, больных надо оперировать как можно раньше.

При расположении свища не в верхних отделах тонкой кишки отделяемое из него не носит профузного характера. Основным критерием показаний к операции в этом случае служит состояние раны.

При толстокишечных свищах хирургическая тактика более определенна. Показанием к операции служит наличие сформированных и неподдающихся консервативной терапии губовидных и рубцово – трубчатых свищей.

Все хирургические производимые при кишечных свищах вмешательства можно разделить на предварительные; направленные на устранение сопутствующих гнойно – воспалительных процессов (вскрытие абсцессов, гнойных затеков); основные, целью которых является выключение или ликвидация кишечного свища. Выключение кишечного свища относят к паллиативным операциям. Смысл операции заключается в отключении приводящей и отводящей петель кишки, несущей свищ, и восстановление проходимости желудочно–кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

хорошую работу на сайт">

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http :// www . allbest . ru /

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ имени В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ

Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета

кишечный свищ строение лечение

по циклу "Госпитальная Хирургия"

" Кишечные свищи "

Выполнил студент Лечебного факультета 5го курса

Идигов М.М.

г . Саратов 2016 год .

Кишечные свищи являются тяжелым осложнением различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Наиболее часто встречаются наружные кишечные свищи, при которых кишечное содержимое выделяется наружу или в полость абсцесса с полным или частичным нарушением пассажа по кишечнику. Потери кишечного содержимого зависят от уровня свища, величины дефекта в стенке кишки и способа питания больного. Чем выше по кишечнику расположен свищ, где более жидкое и наиболее активное содержимое, тем потери кишечного содержимого, а вместе с ним воды, белков, электролитов и ферментов более существенны, а влияние на окружающие ткани более разрушительно. Если учесть, что формированию кишечного свища предшествует, как правило, выраженный гнойно-воспалительный процесс, приводящий к тяжелой интоксикации, то формирование кишечного свища на таком фоне приводит не только к истощению, но и к дополнительному инфицированию раны, образованию затеков, распространению инфекции, тем самым усугубляя гнойно-воспалительный процесс и увеличивая интоксикацию.

Лечение кишечных свищей является наиболее трудным разделом хирургии желудочно-кишечного тракта. Если лечение сформированных кишечных свищей в какой-то мере можно признать уже хорошо разработанным разделом хирургии с выработанными четкими показаниями и противопоказаниями к оперативному лечению с. относительно низкой послеоперационной летальностью, то в лечении больных с несформированными кишечными свищами много спорных и недостаточно разрешенных вопросов.

Наиболее трудным является лечение высоких тонкокишечных свищей, сопровождающихся быстро прогрессирующим истощением больных и тяжелыми гнойно-воспалительными процессами, особенно протекающими на фоне перитонита, межкишечных абсцессов и непроходимости кишечника. В подобных случаях приходится решать не только сугубо хирургические задачи, но и проводить коррекцию патофизиологических нарушений водного, электролитного, белкового и ферментного обменов, восстановление функции пищеварительного тракта. Больные требуют тщательного и трудоемкого ухода.

Операции ликвидации кишечных свищей, в особенности множественных, относятся к числу сложных, требующих мастерства и высокой квалификации хирурга, способного подойти творчески к каждому больному и выбрать индивидуальный вариант оперативного вмешательства.

Этиология, патогенез и строение кишечных свищей

Причины образования кишечных свищей многообразны. Анализ литературы и собственные наблюдения позволили нам классифицировать кишечные свищи по этиологическому признаку.

Кишечные свищи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные кишечные свищи встречаются относительно редко. Они являются следствием пороков развития желудочно-кишечного тракта. При аномалиях, связанных с задержкой обратного развития желточного протока, не происходит заращения желточно-кишечного протока и кишечное содержимое выделяется наружу в области пупка Кроме того различные нарушения в развитии анальной и ампулярной части прямой кишки приводят к тому, что конечный отдел кишечника открывается во влагалище, мошонку или в мочевой пузырь.

Частота возникновения кишечных свищей меняется в зависимости от конкретного исторического периода. До 30-х годов нашего века в связи с недостаточным охватом широких слоев населения квалифицированной медицинской помощью и низким уровнем развития медицины преобладали случаи спонтанных кишечных свищей у неоперированных больных с ущемленными грыжами, запущенными формами острого аппендицита, аппендикулярных инфильтратов и абсцессов, непроходимости кишечника.

Во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. и в ближайшие годы после нее преобладали кишечные свищи огнестрельного происхождения [Баженова А.П., 1947]. В настоящее время отмечается увеличение частоты возникновения кишечных свищей после различных абдоминальных хирургических вмешательств, и контингент больных с данной патологией существенно изменился. Относительное и абсолютное увеличение числа пациентов с послеоперационными свищами кишечника связано с ростом обширных и вследствие этого травматичных операций.

Особую группу составляют тонкокишечные свищи вследствие подвесной энтеростомии, выполненной в "классическом” виде, т.е. когда кишка не подшивается к брюшине, а фиксируется "подвешиванием" с помощью резиновой трубки к передней брюшной стенке в расчете на склеивание кишки с пристеночной брюшиной. Трубку удаляют на 8-10-е сутки. Свищ должен перестать функционировать и постепенно зажить, но, к сожалению, это бывает не всегда. В результате снижения пластических свойств брюшины у ослабленных больных кишка может отойти от передней брюшной стенки и кишечное содержимое будет поступать не только наружу, но и в брюшную полость. Нередко кишечный свищ после извлечения резиновой трубки не заживает в предусмотренный срок, а продолжает обильно функционировать и ведет к истощению и даже смерти больного.

Формирование противоестественного заднего прохода не относится к сложным хирургическим вмешательствам, тем не менее ряд технических погрешностей может привести к тому, что вместо желаемого искусственного заднепроходного отверстия образуется толстокишечный свищ, осложненный каловой флегмоной и даже перитонитом. Одним из непременных условий благоприятного исхода операции является хорошее кровоснабжение выведенного конца кишки и надежная фиксация ее к передней брюшной стенке.

Свищи, возникшие самопроизвольно, могут быть следствием как повреждений, так и различных заболеваний.

Заболевания, которые могут привести к образованию самопроизвольных кишечных свищей, следующие: а) злокачественные опухоли (прободение кишки вследствие распада опухоли, развившейся как в самой стенке кишки, так и по соседству с ней); б) острые и хронические воспалительные процессы в органах брюшной полости (аппендикулярный инфильтрат, актиномикоз, брюшной тиф, туберкулез кишечника или других органов, язвенный колит, дивертикулит толстой кишки, терминальный илеит и др.); в) деструктивные изменения в стенке кишки, возникшие в результате расстройства кровообращения в ней (ущемленная грыжа, заболевания и повреждения сосудов брыжейки и др.).

Во всех случаях наружные кишечные свищи самопроизвольно образуются лишь при условии, если пораженная петля кишки до прободения оказалась уже отграниченной от свободной брюшной полости и при дальнейшем развитии процесса содержимое кишки находит себе выход наружу через брюшную стенку.

Послеоперационные кишечные свищи могут возникнуть после любых хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Эта группа осложнений имеет в настоящее время наибольшее практическое значение. Процент послеоперационных свищей среди всех кишечных свищей составляет 66,92 [Грицман Ю.Я., 1972].

Наиболее часто кишечные свищи возникают после аппендэктомии. На 6-м Всероссийском съезде хирургов отмечено наличие значительного числа наблюдений наружных кишечных свищей аппендикулярного происхождения, что может быть расценено как свидетельство неадекватного использования тампонов, длительного нахождения дренажных трубок из малосовместимых с биологическими тканями материалов и погрешностей хирургической техники.

Наибольший практический интерес представляет разбор этиологических и патогенетических факторов образования кишечных свищей в послеоперационном периоде, так как именно с выяснением этого вопроса связаны пути профилактики. Однако решить этот вопрос нередко достаточно сложно. Факторы, приводящие к нарушению целостности кишечной стенки в послеоперационном периоде, весьма многообразны.

Т.Н. Богницкая (1977) представила интересные данные о причинах образования наружных кишечных свищей после операции. Выделены две категории ведущих причин: первая - наличие в брюшной полости к моменту операции гнойно-воспалительного процесса, вызванного либо нарушением кровообращения в кишечной стенке, либо воспалительным процессом в ней; вторая - тактические и технические ошибки, допускаемые как при хирургическом вмешательстве, так и в ведении послеоперационного периода.

Одной из ведущих причин кишечных свищей после операции является прогрессирование основного гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, по поводу которого больной оперирован. Образование кишечных свищей наблюдается после вскрытия и дренирования абсцессов брюшной полости вследствие перфоративных неоперабельных злокачественных опухолей, запущенных форм острого аппендицита с нарастающей инфильтрацией, а иногда деструкцией купола слепой кишки. В таких случаях хирург опасается образования в послеоперационном периоде кишечного свища, но, несмотря на это, он даже способствует иногда его формированию, туго тампонируя илеоцекальную область, например, при кровотечении после аппендэктомии в стадии инфильтрата.

Конечно, порой очень трудно точно сказать, что именно послужило причиной образования кишечного свища, так как часто имеется сочетание различных условий, предрасполагающих к данному осложнению (анемия, интоксикация, истощение). Тем не менее к выводам о том, что тактические и технические ошибки представляют особую опасность на фоне текущего воспалительного процесса в брюшной полости и являются немаловажными причинами образования кишечных свищей, необходимо прислушаться. В таких случаях любая погрешность, допущенная во время операции или в послеоперационном периоде, может послужить предрасполагающим фактором к формированию кишечного свища.

К тактическим ошибкам, влекущим за собой технические трудности, следует отнести неправильный выбор обезболивания. Операции при деструктивных процессах в брюшной полости требуют общего обезболивания и хорошей релаксации мышц передней брюшной стенки. Поэтому даже аппендэктомию при деструктивном процессе рекомендуется производить под наркозом. Доступ для такой операции должен быть достаточно широким. Неправильно выбранный доступ или небольшой разрез создают значительные трудности для операции и тщательной ревизии брюшной полости. Необходимо бережное обращение с тканями, измененными воспалительным процессом. При разделении спаек и выделении отростка следует строго следить, чтобы не повредить стенку кишки, поэтому выделение органа из плотного инфильтрата лучше не производить. Все десерозированные при выделении отростка участки кишечника следует перитонизировать.

Во время любой операции объем оперативного вмешательства должен быть адекватным тем изменениям, которые обнаружены. Все сомнительные в отношении жизнеспособности ткани должны быть по возможности удалены, а межкишечный анастомоз следует накладывать только в пределах здоровых участков. Необходимы тщательный туалет брюшной полости и хорошее дренирование ее в послеоперационном периоде. Следует учитывать, что глухое зашивание раны брюшной стенки при воспалительном процессе часто приводит к нагноению с образованием кишечного свища.

Из наиболее частых технических ошибок следует отметить грубую оперативную технику, излишнюю травматизацию мягких тканей и органов, чрезмерное "скелетирование” анастомозируемых концов кишки, сквозное прошивание стенки при наложении серо-серозных швов, а также случайное подшивание кишки к ране передней брюшной стенки при наличии раздутых петель и недостаточной релаксации мышц.

Знание наиболее частых причин образования кишечных свищей, бережное и умелое оперирование, правильное тактическое решение операции и ведение послеоперационного периода, а также необходимое комплексное лечебное воздействие на организм больного являются залогом снижения частоты этого нежелательного осложнения.

Строение кишечных свищей

Кишечным свищом называется патологическсе сообщение просвета кишки с поверхностью кожи или внутренним органом.

При внутреннем свище кишечное содержимое поступает в полость другого органа - в кишку, желчный пузырь и внепеченочные желчные ходы, мочевыводящие пути (мочеточник, мочевой пузырь) или во влагалище. При наружном свище кишечное содержимое поступает во внешнюю среду.

Наружные кишечные свищи могут быть сформированными и несформированными. Несформированные кишечные свищи встречаются в ранние сроки своего образования, когда еще не ликвидирован гнойно-воспалительный процесс и имеется разлитой или ограниченный перитонит с признаками гнойной интоксикации. Истечение кишечного содержимого усугубляет все эти явления, а также вызывает обезвоживание организма, потерю электролитов и мацерацию кожи.

Среди несформированных наружных кишечных свищей выделяют две разновидности: свищ через полость и зияющий свищ. Свищ через полость в ране не виден. Просвет его сообщается с внешней средой через полость, отграниченную от свободной брюшной полости спайками, либо открывается в глубокие карманы гнойной или гранулирующей раны. При зияющем свище слизистая оболочка или просвет кишки видны непосредственно в ране. В отличие от губовидного свища слизистая оболочка зияющего не фиксирована окружающими тканями и может быть вправлена в просвет кишки. Этот вид свищей обычно встречается на частично эвентрированных петлях кишечника и на дне гранулирующих ран. Такие свищи могут со временем стать сформированными.

Сформированные кишечные свищи в свою очередь делят на губовидные, трубчатые и переходные. Губовидный свищ характеризуется тем, что слизистая оболочка кишки срастается с кожей и иногда выступает над ней, образуя как бы губу. В губовидном свище различают отверстие свища, несущую это отверстие переднюю стенку, заднюю стенку, приводящий и отводящий участки кишки. Отверстие свища может быть различных размеров - от очень маленького, до нескольких сантиметров в диаметре. Через точечное отверстие кишечное содержимое может не выделяться наружу. Большое отверстие способствует выделению наружу почти всего кишечного содержимого. Передняя стенка кишки, принимающая участие в образовании свища, часто имеет форму воронки. Кишечное содержимое может поступать как наружу, так и в просвет отводящей кишки. В тех случаях, когда наружу выделяется не все кишечное содержимое, кишечные свищи называют неполными. При таких свищах как приводящий, так и отводящий участки кишки функционируют нормально, у больного бывает стул и выраженной атрофии в отводящей части кишки не наблюдается.

В развитии и функционировании губовидных свищей большое значение имеет так называемая шпора - пролабирование задней стенки кишки через отверстие свища. Выхождению задней стенки кишки способствуют повышенное внутрибрюшное давление, большие размеры свищевого отверстия с наличием дефекта брюшной стенки, воспалительные процессы и рубцы. Шпора препятствует попаданию кишечного содержимого в отводящую часть кишки и способствует выделению всего кишечного содержимого наружу. Свищ становится полным. Отверстие полных кишечных свищей всегда большего размера, чем неполных. В связи с тем что все кишечное содержимое выделяется наружу и не попадает в отводящую часть кишки, в последней наступают вторичные атро-фические процессы и рубцовые изменения; в приводящем участке отмечаются явления гипертрофии. Они особенно выражены в мышечном слое стенки кишки. Губовидные свищи, как правило, самостоятельно не заживают. Их приходится ликвидировать только хирургическим путем.

В шпоре различают вершину, обращенную в сторону свища, и основание, обращенное в сторону брюшной полости. В образовании шпоры участвуют, как правило, все слои стенки кишки. Шпора делит просвет кишки на две части. Шпора может быть подвижной, нефиксированной, иначе ложной, либо фиксированной - истинной. Подвижную шпору легко можно заправить в просвет кишки. Она даже может самостоятельно вправляться при положении больного лежа на спине. Фиксированную шпору вправлять не удается, даже при значительном давлении. Иногда можно наблюдать выпадение не только задней кишечной стенки - шпоры, но и целого участка кишки. Тогда говорят о наличии пролапса кишки в области свищевого отверстия. Пролапс может захватывать как приводящий, так и отводящий отрезки кишки и подвергаться ущемлению с развитием некроза ущемленной стенки. При ущемлении пролапса необходимо его ликвидировать вправлением или путем операции.

В тех случаях, когда между дефектом в стенке кишки и кожей имеется различной длины и формы канал, кишечные свищи называются трубчатыми. В трубчатых свищах выделяют свищевой канал, наружное. и внутреннее отверстие. Длина свищевого канала зависит от толщины передней брюшной стенки, подвижности кишки, длины ее брыжейки, наличия сращений. Свищевой канал образуют воспалительные или специфические (туберкулез, актиномикоз) грануляции, рубцовая или опухолевая ткань. В окружающих свищевой канал тканях имеется, как правило, хроническое неспецифическое воспаление. Трубчатые свищи с узкими свищевыми каналами часто заживают самостоятельно.

Свищи, у которых свищевое отверстие кишки в одной части выстлано слизистой оболочкой, сросшейся с кожей, а в другой - представляет грануляционную ткань, называют переходными. В переходном свище одновременно имеются признаки как трубчатого, так и губовидного свища. Если в переходном кишечном свище грануляционная ткань станет рубцовой, возможна такая деформация свищевого отверстия, при которой часть слизистой оболочки кишки, спаянная с кожей, может иногда погрузиться вглубь, а свищ превратиться в трубчатый. И наоборот, гнойно-воспалительный процесс вокруг свищевого хода может привести к отторжению окружающих тканей, увеличению размеров свищевого отверстия, приближению слизистой оболочки кишки к коже. В дальнейшем возможно формирование губовидного свища.

Свищи кишечника могут быть простыми (неосложненными), когда стенка кишки и окружающие ткани не изменены, и осложненными, когда в стенке кишки, окружающих тканях и соседних органах имеются значительные изменения - каловая флегмона, гнойники брюшной полости и брюшной стенки, последствия повреждений мочевого пузыря, костей таза и др.

Кишечные свищи могут быть единичными и множественными. Свищи, расположенные близко друг от друга по ходу кишечной петли, называют соседними множественными, а свищи, расположенные в разных отделах желудочно-кишечного тракта, - отдаленно расположенными множественными свищами. Если свищи локализуются в тонкой и толстой кишке одновременно, их принято называть смешанными.

Губовидные свищи в зависимости от строения свищевого отверстия различают одноустные (одноствольные), либо двуустные (двуствольные). При небольшом дефекте стенки просвет кишки может сообщаться с внешней средой в виде одноустного свищевого отверстия. В противоположность этому при большом дефекте в стенке кишки свищ может иметь два отверстия, т.е. быть двуустным. При таких свищах одно отверстие принадлежит приводящему, другое - отводящему участку кишки. Нередко между этими отверстиями располагается участок задней стенки - шпора. Одноустные губовидные свищи чаще всего бывают неполными, двуустные - только полными.

Локализация внутреннего отверстия наружного кишечного свища может быть различной и зависит, как правило, от патологического очага в брюшной полости, послужившего причиной развития кишечного свища. Расположение наружного отверстия кишечного свища также может быть различным, но преимущественно в проекции или вблизи патологического очага.

Клиника и диагностика

Клиническое течение кишечных свищей зависит от характера основного патологического процесса, локализации и периода формирования фистулы, количества и состава кишечного отделяемого, присоединившихся осложнений.

В начальном периоде возникновения несформированного кишечного свища преобладает воспалительный процесс. Клинически такой процесс проявляется болями в ране, повышением температуры до 38°С, ознобом, лейкоцитозом, гнойной интоксикацией. Усиление болей, как правило, свидетельствует о задержке гнойного отделяемого и недостаточном дренировании раны.

Чем выше расположен свищ, тем быстрее и интенсивнее наступают различные изменения в организме, характерные для высокого свища. При высоких несформированных тонкокишечных свищах в связи с тем, что в верхних отделах кишечника находится жидкое содержимое, свищ начинает бурно функционировать. Обильное выделение тонкокишечного содержимого наружу приводит к обезвоживанию организма. Появляются жажда, нарастающая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, повышенная раздражительность. Глаза больного глубоко западают. Кожные покровы становятся сухими и теряют тургор, на коже конечностей появляется розовато-синюшная мраморность. Подкожные вены спадаются. Конечности становятся холодными на ощупь; отмечается тахикардия. Вследствие сниженной почечной фильтрации уменьшается диурез. На фоне снижения артериального давления и электролитных нарушений возникают фибрилляр-ные подергивания мышц конечностей, нередко переходящие в судорожные сокращения. Все эти патологические сдвиги вызывают за короткое время значительную потерю массы тела, доходящую до 50% от исходной.

У больных со свищами, локализующимися в нижних отделах подвздошной кишки, клиническая картина характеризуется тем, что в ряде случаев с момента образования свища в течение длительного срока состояние больного может оставаться удовлетворительным. Больные в этот период активны, сохраняют аппетит, у них не наблюдается значительной потери массы тела. Диурез нормальный. Функциональные и биохимические показатели крови без существенных отклонений от нормы. В этот период кишечный свищ может окончательно сформироваться.

В клинической картине толстокишечных свищей ведущее место занимают гнойно-воспалительные процессы, а расстройства водно-электролитного обмена и нарушения питания больного отходят на задний план. В ранней стадии образования толсто-кишечного свища, как правило, несущая свищ петля кишки лежит в гнойной, заполненной кишечным отделяемым ране. В остром периоде свищ только формируется, поэтому станет он губовидным или трубчатым - будет зависеть от дальнейшего течения воспалительного процесса. Такой период наиболее опасен для больного и требует особого внимания; в это время наиболее часто встречаются тяжелые гнойные осложнения - каловая флегмона передней брюшной стенки, забрюшинного пространства и полости малого таза. Эти осложнения характеризуются быстрым развитием воспалительного, чаще некротического, обширного и распространенного процесса в подкожной клетчатке, протекающего с тяжелой интоксикацией, длительной температурной реакцией и ознобом. Очень тяжелое течение имеют флегмоны на фоне свищей сигмовидной и прямой кишки. Они развиваются по типу некротических флегмон с резко выраженной интоксикацией.

Наряду с общими явлениями интоксикации и лихорадочного состояния у больных выражены местные воспалительные процессы. Гнойное пропитывание окружающих тканей вокруг свища сочетается с затеками, идущими глубоко в область поясницы и в малый таз. Распространение гнойно-воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке сопровождается появлением болезненности по ходу подвздошной кости и поясницы.

Частым осложнением свищей являются абсцессы брюшной полости, которые локализуются в правой подвздошной области, подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах, между петлями тонкой кишки и в полости малого таза. Такие абсцессы возникают и как сопутствующие вследствие перенесенного общего перитонита.

Изолированное скопление гноя может иногда почти ничем не проявляться на протяжении длительного времени, что, по-видимому, обусловлено ареактивностью резко ослабленного организма. Однако если абсцесс не был своевременно распознан и не принимались меры к его ликвидации, он прорывается в свободную брюшную полость, и развивается картина быстро прогрессирующего перитонита. Реже гнойник вскрывается в просвет лежащей поблизости кишки, что может привести в самоизлечению.

В комплекс диагностики кишечных свищей входят определение вида и локализации, характера и длины свищевого хода, а также уточнение проходимости отводящего колена петли кишки, несущей свищ, и взаимоотношения ее с окружающими органами. Комплексное обследование включает визуальное исследование раны со свищом, применение красителей внутрь или через клизму, рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

Ориентировочный диагноз обычно не представляет затруднений, так как о наличии наружного кишечного свища свидетельствует появление в ране кишечного содержимого. Насколько просто установить наличие свища, настолько значительно труднее, а часто невозможно, определить его уровень. Первые предварительные выводы в отношении уровня кишечного свища делают, исходя из осмотра его наружного отверстия. Уже по виду отделяемого можно до определенной степени судить о локализации свища по ходу кишечника. Свищи тощей кишки имеют жидкое пенистое зеленовато-желтого цвета отделяемое с большой примесью желчи, которое очень быстро приводит к мацерации кожи вокруг наружного отверстия в результате действия ферментов поджелудочной железы и кишечника. Свищи подвздошной кишки, в частности расположенные вблизи илеоцекальной заслонки, имеют отделяемое в виде жидкого кала. Свищи толстой кишки, особенно ее левой половины, выделяют более или менее оформленный кал, не обладающий "переваривающим” действием и не вызывающий так быстро мацерацию кожи. Однако такого рода диагностика недостаточно достоверна, а в ряде случаев ошибочна.

Местоположение свищевого отверстия на поверхности кожи также дает некоторые дополнительные сведения об уровне свища. Так, в эпигастральной области чаще открываются свищи поперечной ободочной кишки, в мезогастральной - тощей, в гипогастральной - подвздошной, на боковых стенках живота и в поясничной области - толстой кишки.

В случаях сомнений в функционировании очень маленьких свищей, а также для выяснения высоты расположения заведомо тонкокишечных свищей можно провести ряд простых проб с использованием различных красителей, которые дают выпить больному. Из большого арсенала красителей наибольшее распространение получило применение метиленового синего. Ю.Я. Грицман и А.И. Борисов (1972), сопоставляя у больных время появления метиленового синего из кишечного свища с точными данными его локализации, полученными во время операции, определили приближенно скорость продвижения красящего вещества по тонкой кишке: в среднем на эвакуацию красителя из желудка в двенадцатиперстную кишку уходит 3-4 мин; в дальнейшем он продвигается по тонкой кишке со скоростью около 10 см в минуту. Эти данные не абсолютны, возможны колебания в сторону ускорения или замедления эвакуации, что зависит от индивидуальных особенностей моторной функции кишечника. Тем не менее по времени появления метиленового синего в кишечном отделяемом при тонкокишечном свище с учетом приблизительной скорости его продвижения с определенной долей вероятности можно судить о высоте расположения кишечного свища. При свищах толстой кишки можно также воспользоваться клизмой, окрашенной метиленовым синим. Появление окрашенной воды в свищевом отделяемом подтверждает наличие кишечного свища в толстой кишке. Вытекание жидкости сильной струей через периферический отрезок кишки, несущей свищ, позволяет думать о достаточной ее проходимости, что в дальнейшем подтверждается при рентгенологическом исследовании и непосредственно во время операции.

Другой способ констатации наружного кишечного свища заключается в исследовании отделяемого из раны на наличие билирубина, диастазы или мочевины.

В большинстве случаев вид и размеры свища, наличие шпоры и ее подвижность устанавливают с помощью простых приемов визуального и пальцевого обследования. Однако в больших глубоких ранах и при свищах через полость такой осмотр затруднителен. В этих случаях можно прибегнуть к помощи эндоскопических приборов, в частности лапароскопа. Зондирование свежего свища металлическим зондом или резиновым катетером не рекомендуется.

Ведущим методом диагностики кишечных свищей является рентгенологический. В большинстве случаев с его помощью можно решить все ранее перечисленные задачи. Ввиду значительного многообразия кишечных свищей, требующих дифференцированного выбора диагностических методик, а также учитывая тяжелое состояние большинства больных, в каждом отдельном случае следует подбирать наименее травматичный метод исследования. При этом необходимо учитывать топографию и особенности свищевого хода, а также предполагаемую локализацию внутреннего отверстия.

Больные с кишечными свищами должны быть детально обследованы для выявления точной локализации свища, его характера и сопутствующих осложнений. Чем раньше проведено рентгенологическое исследование, тем быстрее будет поставлен правильный диагноз. Общее тяжелое состояние больного и наличие гнойной раны не являются противопоказанием к рентгенологическому исследованию.

Методика рентгенологического исследования зависит от периода заболевания. В ранние сроки образования свища, в острый период, эта методика должна включать обзорное полипозиционное исследование грудной клетки и брюшной полости, а также контрастные методы - фистулографию, пассаж бария по кишечнику и ирригоскопию. Если устье свища доступно зондированию, предпочтительна фистулография. При приеме бария внутрь контрастируются тонко-кишечные свищи, с помощью ирригоскопии - свищи толстой кишки. В ряде случаев необходимо использовать тот и другой способ в 1 комплексе. Сопоставление данных рентгенологического исследования с клиническим наблюдением обеспечивает раннюю и точную диагностику не только самого свища, но и осложнений, нередко возникающих в остром периоде.

Реактивные изменения органов грудной клетки (базальные пневмонии, ателектазы нижних долей легких) выпот в плевре, высокое стояние диафрагмы и ограничение подвижности ее) - косвенный признак гнойного очага в брюшной полости. Чем ближе к диафрагме локализуется очаг, тем более выражены реактивные изменения.

При рентгенологическом обзорном исследовании больных в остром периоде образования кишечных свищей обнаруживают лишь косвенные признаки гнойного процесса в брюшной полости. Такое исследование имеет важное значение и для выявления гнойно-некротических процессов, локализующихся в забрюшинном пространстве (деструктивный панкреатит, флегмона забрюшинной клетчатки, тазовая флегмона и т.д.), которые имеют определенную рентгеносемиотику. Окончательно решить вопрос о наличии, характере и локализации наружного кишечного свища можно только при использовании контрастных методов исследования.

Рентгенологическая диагностика в поздние сроки при уже сформированном кишечном свище является менее сложной. К этому времени, как правило, заканчивается гнойно-воспалительный процесс и в области раны, и в брюшной полости. Следовательно, устраняется причина реактивных изменений кишечника, диафрагмы, легких и плевры, характерных для раннего этапа образования кишечных свищей. В комплексе применяемых рентгенологических методов в этот период значительно возрастает роль контрастных методов исследования, особенно фистулографии.

Фистулографию выполняют следующим образом: через тонкий катетер, находящийся в свищевом ходе, вводят жидкое контрастное вещество и производят рентгенографию. На снимках устанавливают форму хода и локализацию. Для проведения фистулографии используют различные контрастные вещества - барий, йодолипол, кардиотраст и др. Количество и выбор препарата диктуются величиной свища. В отличие от бариевой взвеси жидкие контрастные вещества хорошо проникают даже в небольшие отверстия в стенке кишки. В остальных случаях, особенно если резиновый катетер удается ввести непосредственно в просвет кишки, предпочтительнее вводить жидкую бариевую взвесь. Резиновые дренажи для фистулографии следует подбирать с учетом наружного диаметра свища; герметичность достигается с помощью марлевых тампонов или поролоновой губки. Введение контрастного вещества не непосредственно в кишку, а через свищевой ход или полость следует осуществлять с осторожностью и при возникновении болей в животе тотчас его прекратить, так как возможны осложнения в виде проникновения контрастного вещества в свободную брюшную полость.

Фистулография является ценным методом диагностики кишечных свищей потому, что выявленная с ее помощью конфигурация свищевого хода в ряде случаев позволяет выбрать наиболее правильный метод лечения. Однако при проведении исследования иногда необходимо выполнение с целью уточнения вида и местоположения несущей свищ кишки одновременно рентгенофистулоскопии с участием специалиста рентгенолога. Ирригоскопию или рентгенологическое исследование с приемом бария внутрь проводят обычным способом. При ирригоскопии возможно ориентировочно установить уровень свища толстой кишки и патологические изменения ее стенки. На рентгенограммах, произведенных при фракционном пассаже с заданными интервалами времени от приема контрастного вещества, возможно также лишь ориентировочно определить уровень свища.

Значение рентгенологического исследования больных с кишечными свищами трудно переоценить. Тщательное обследование, выполненное хирургом совместно с рентгенологом, позволяет получить достоверные сведения, являющиеся залогом правильного выбора лечения.

Рентгенологическое исследование возможно сочетать с эндоскопическими методами. В диагностике свищей толстой кишки уже нашли применение эндоскопическая интубационная фисту-лография, встречная фистулография и фистулоскопия с селективной фистулографией [Ананьев В.Г., Кузьмин А.И., 1983].

Лечение

Лечение наружных кишечных свищей является сложной задачей. Оно затрагивает вопросы не только чисто хирургические, но и вопросы, относящиеся к парентеральному питанию и коррекции нарушений гомеостаза. Лечение должно быть комплексным и сугубо индивидуальным в зависимости от формы и стадии развития свища.

Методы консервативного и оперативного лечения кишечных свищей не исключают, а дополняют друг друга и могут применяться как одновременно, так и отдельно в соответствующих наблюдениях и в соответствующем периоде. Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами складываются из трех факторов:

1) местного лечения;

2) общего лечения;

3) оперативных методов ликвидации кишечного свища.

Местное лечение . В настоящее время применяют местное лечение наружных кишечных свищей, которое складывается из: а) лечения гнойной раны; б) предохранения тканей, окружающих свищ, от воздействия кишечного отделяемого; в) уменьшения или прекращения потерь кишечного отделяемого.

Принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие же, как и при лечении инфицированных ран. В зависимости от сроков и стадии раневого процесса применяют повязки с гипертоническими растворами, антисептиками и ферментными препаратами, различными мазями и эмульсиями.

В практических лечебных учреждениях широко распространено лечение ран с кишечными свищами мазевыми повязками. В ряде случаев это оправдано: мазь и бальзам способствуют росту грануляций, очищению раны, при небольших свищах оказывают обтурирующее действие. Однако применение мази Вишневского на обнаженных петлях кишечника должно быть осторожным, так как это может привести к дополнительной деструкции кишечной стенки. Мазь Вишневского не нейтрализует химическую и биологическую активность кишечного отделяемого, что особенно важно в лечении тонкокишечных свищей. Салфетки с этой мазью обладают гигроскопичностью и даже гипертоническим свойством, быстро промокают, создавая, таким образом, своеобразный "каловый компресс”. Поэтому следует отдать предпочтение средствам, нейтрализующим действие кишечного отделяемого.

Защита кожи от переваривающего действия кишечного отделяемого - первостепеннейшая задача хирурга. Способы профилактики и лечения изменений кожи можно разделить на физические, биохимические и механические.

Физические способы защиты кожи очень многообразны. К ним относится применение различных мазей, паст, присыпок и др., которые препятствуют соприкосновению кожи с кишечным отделяемым и способствуют адсорбции пищеварительных соков. Чаще всего для этой цели используют пасту Лассара, клей БФ-2, БФ-6, полимеризирующуюся пленку, силиконовые пасты.

Биохимические способы защиты кожи преследуют цель предупредить разрушение кожи нейтрализацией ферментов кишечного отделяемого. Для этого используют различные вещества. Получил распространение способ биологической нейтрализации пищеварительных соков тампонами, обильно смоченными яичцым белком. Такой тампон накладывают непосредственно на свищ, а рану иногда заполняют мазевыми тампонами. Подобная повязка хотя и быстро промокает, но в ряде случаев при небольших зияющих свищах может быть применена.

Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение выделения из свища кишечного содержимого. Для предупреждения вытекания и обеспечения нормального пассажа кишечного содержимого существуют различные приспособления: пелоты, обтураторы, обтурирующие заслонки и повязки, специальные аппараты и др.

Закупорка свища может быть постоянной и временной. Временная обтурация свища осуществляется в течение некоторого срока, необходимого для подготовки больного к радикальной операции. Постоянная закупорка свища применяется больными пожизненно, например, при сигмостоме: обтуратор, как правило, вынимается больным только на время удаления из кишечника кала и газов. Средства, предложенные для обтурации кишечных свищей, можно разделить на несколько групп:

1. Обтурирующие средства, применяемые снаружи, без введения их в просвет кишки. К ним могут быть отнесены также кало-приемники.

2. Обтураторы, вводимые в просвет кишки через свищ и закупоривающие свищевое отверстие изнутри.

3. Различные приспособления и аппараты для аспирации кишечного отделяемого и. последующего введения его в отводящий отрезок кишки, несущей свищ.

Наилучшие обтураторы те, которые не только закупоривают свищ, но и одновременно обеспечивают нормальный пассаж кишечного содержимого. Непременным условием применения обтураторов является проходимость отводящей части кишки.

Для обтурации кишечных свищей снаружи применяют обтураторы из разнообразных материалов с размером больше наружного отверстия свища. Наиболее часто кишечные свищи прикрывают тампонами, пропитанными пищевыми продуктами, инактивирующими действие ферментов (масло, белки, мясной бульон и др.). Поверх тампона накладывают давящую повязку.

В профилактике дерматитов, вызванных попаданием на кожу кишечного отделяемого, и своеобразной обтурации кишечного свища находят применение гипсовые повязки. Использование гипса в лечении наружных кишечных свищей особенно было распространено во время Великой Отечественной войны 1941 - 1945 гг.

Один из методов применения гипсовой повязки типа "бублик”, предложенный Н.М. Светом (1944), заключается в следующем: сначала формируется ватно-марлевый "бублик”, внутренний диаметр которого в несколько раз больше диаметра свища. С помощью клеола "бублик” укрепляют на коже вокруг свища. После этого внутреннюю полость "бублика" засыпают гипсовым порошком до самых краев. Гипс постепенно пропитывается содержимым кишечника и затвердевает. После затвердевания гипса такая повязка хорошо закупоривает наружное отверстие свища и препятствует вытеканию из него кишечного содержимого. Этот метод не потерял своей ценности и в настоящее время применяется в сочетании с тампонами из мяса. Применение кусочков говяжьего мяса зарекомендовало себя хорошо. Тампон из мяса, введенный в свищ, не только обеспечивает его закупорку, но и инактивирует переваривающее действие ферментов кишечного содержимого.

Калоприемники приспособлены не столько для закрытия свищевого отверстия, сколько для сбора кишечного отделяемого. Резервуар для кишечного отделяемого может быть одно - или многократного применения и выполняется из различного материала (стекло, резина, полиэтиленовая пленка и др.). С помощью бандажа и резиновой прокладки резервуар плотно фиксируется к животу.

Общее лечение . В комплекс общего лечения больных с наружными кишечными свищами входят:

1) ограничение и ликвидация воспалительного процесса в брюшной полости и передней брюшной стенке;

2) Проведение рационального питания;

3) коррекция гомеостаза и уменьшение интоксикации;

4) стимуляция защитных сил организма и регенеративных процессов. Для борьбы с инфекцией и интоксикацией применяют антибактериальную и дезинток-сикационную терапию.

Важную роль в лечении кишечных свищей играет питание, так как заболевание специфически затрагивает именно эту функцию организма. Основным принципом разработки диеты у таких больных, как, впрочем, и всего лечения, является индивидуальный подход в каждом отдельном случае. Наблюдения показали, что большую роль в профилактике потерь воды и электролитов имеет соответствующая диета. Измерение количества выделяющегося кишечного содержимого позволило установить, что наименьший со-когонный эффект дает. белковая пища. После приема углеводов выделяется значительно большое количество кишечного содержимого, а при жировой диете выделение сока возрастает еще более. На этих принципах Н.К. Мюллер разработал оригинальную диетотерапию больных с кишечными свищами, которая с успехом применялась еще в годы Великой Отечественной войны 1941 - 1945 гг. [Баженова А.П., 1945]. Диета, предложенная Н.К. Мюллером, заключается в том, что больным дают пищу с большим содержанием белков и такой кулинарной обработкой продуктов, чтобы они полностью усваивались в тонкой кишке, образуя при этом как можно меньше шлаков. Из рациона исключают фрукты и овощи, богатые шлаками и ускоряющие перистальтику и секрецию. При свищах с большим количеством жидкого отделяемого ограничивают прием жидкости через рот до 400 - 500 мл/сут (метод сухоядения). Рекомендуют грецкие орехи, арахис, курагу, изюм, содержащие соли калия и микроэлементы.

В некоторых странах получили распространение специально созданные, почти полностью усвояемые, бесклеточные синтетические диеты. Такая пища содержит вей необходимые для поддержания жизнедеятельности белки, углеводы, витамины, жиры, соли и полностью всасывается, одновременно подавляя секрецию пищеварительных желез.

Парентеральное питание больных с кишечными свищами должно быть интенсивным, высококалорийным и полноценным. Для поддержания азотистого равновесия необходимо введение сбалансированных по количеству и качеству белковых препаратов (аминопептид, гидролизат казеина, протеин, набор аминокислот, альбумин). Непременным условием усвоения организмом белка является одновременное введение концентрированных растворов глюкозы, растворов этилового спирта и жировых эмульсий в количествах, необходимых для обеспечения энергии около 30 кал/кг массы тела. Введение больших доз глюкозы с инсулином является не только способом покрытия энергетических потребностей, но, как показали исследования И.Ю. Юдаева и Л.М. Полякова (1975), глюкозоинсулиновая смесь улучшает функцию печени.

Парентеральное питание не может полностью заменить естественное и при высоких тонкокишечных свищах с обильным истечением кишечного содержимого не должно быть слишком продолжительным, даже при наличии полноценных белковых и жировых препаратов. Учитывая, что потери воды, белков, солей и ферментов через наружный свищ приводят к быстрому уменьшению массы тела, объема циркулирующей крови и к развитию печеночно-почечной недостаточности, необходимо как можно раньше начинать интенсивную заместительную инфузионнотрансфу-зионную терапию, обеспечивающую компенсацию потерь и устранение обменных нарушений. Количество необходимых препаратов должно рассчитываться соответственно суточной потребности и дефициту, определяемому по лабораторным показателям и объему потерь из свища.

В оценке степени коррекции дефицита жидкости и электролитов помогают как данные общего клинического состояния больного, так и показатели гемодинамики и диуреза, особенно в остром начальном периоде образования кишечного свища, когда имеются не столько качественные нарушения водно-электролитного обмена, сколько количественные. Необходимо обращать внимание на исходные данные - величину артериального и центрального венозного давления, частоту пульса, объем циркулирующей крови и содержание ее компонентов, показатель гематокрита, а также на биохимические и газометрические исследования.

Для длительного парентерального введения жидкости, белковых и электролитных составов необходима хорошо развитая сеть подкожных вен. Там, где подкожные вены недостаточно выражены, рекомендуют пользоваться методикой Сельдингера для катетеризации подключичной вены, считая ее наиболее целесообразной у такой группы больных.

При больших потерях кишечного содержимого и нарастающей интоксикации инфузионной терапией не всегда удается остановить прогрессирующее истощение организма. Взвешивание больных часто указывает, что они теряют ежесуточно до 500 г массы тела, несмотря на введение больших количеств растворов и белковых препаратов. Поэтому парентеральное питание должно быть по возможности скорее заменено или дополнено энтеральным, чтобы период выключения пищеварения и всасывания в кишечнике был по продолжительности минимальным.

Крайне важно для больных с кишечным свищами назначение комплекса мероприятий, направленных на мобилизацию защитных сил организма. С этой целью показано введение свежезаготовленной крови, лейкоцитной массы, иммуноактивных препаратов. Особенно показано прямое переливание крови, обладающее стимулирующим, тонизирующим и дезинтоксикационным действием.

Для повышения окислительно-восстановительных процессов в тканях надо использовать большие дозы витаминов, особенно витамина С и группы В, способствующих заживлению ран. Кроме того, должна проводиться соответствующая симптоматическая сердечно-сосудистая терапия и назначаться успокаивающие и обезболивающие средства.

Оперативные методы лечения кишечного свища . Проблема хирургического лечения кишечных свищей затрагивает вопросы определения показаний, выбора оптимального срока вмешательства и его характера. В каждом отдельном наблюдении эти вопросы должны решаться индивидуально. Показания к операции определяются стадией развития и локализацией свища, количеством и характером кишечного отделяемого, эффективностью консервативной терапии, сопутствующими осложнениями и т.д. Сформированные губовидные свищи тонкой и толстой кишки самостоятельно не заживают, поэтому их наличие является прямым показанием к хиругическому лечению. Наибольшие трудности в установлении показаний к хирургическому вмешательству возникают при несформированных, находящихся на ранней стадии своего образования кишечных свищах.

При высоких обильно функционирующих тонкокишечных свищах, если все консервативные мероприятия по временному закрытию свища оказываются несостоятельными, больных надо оперировать как можно раньше, поскольку такие свищи ведут к очень быстрому обезвоживанию, расстройству электролитного баланса и истощению больного. Никакая инфузионная корригирующая терапия не может возместить тех потерь, которые наблюдаются при обильном истечении содержимого из высоких отделов тонкой кишки. Чем дольше сроки консервативной терапии при обильном истечении кишечного содержимого, тем тяжелее состояние больного и хуже прогноз хирургического вмешательства.

При расположении свища не в верхних отделах тонкой кишки отделяемое из него не носит профузного характера. Основным критерием показаний к операции в этом случае служит состояние раны. При наличии большой инфицированной раны хирургический доступ к свищу затруднен, и в значительной степени предопределен отрицательный прогноз операции. В то же время длительное существование кишечного свища истощает и ослабляет больного, вызывая подчас глубокие обменные нарушения. В этом случае критерием для определения срока хирургического вмешательства является возможность полноценной подготовки больного при постоянно функционирующем кишечном свище.

При толстокишечных свищах хирургическая тактика более определенна. Показанием к операции служит наличие сформированных и неподдающихся консервативной терапии губовидных и рубцово-трубчатых свищей. Срок хирургического вмешательства устанавливается с учетом состояния больного и раны, а также общих противопоказаний к операции. Наиболее благоприятным местным условием для операции является полное заживление раны до устья фистулы.

При разборе клиники наружных кишечных свищей нами подчеркивалось разнообразие их течения даже при однотипной локализации, поэтому мы не считаем необходимым и возможным устанавливать какие-либо определенные сроки выполнения операции. Вопрос о времени хирургического лечения следует решать при динамическом наблюдении за больными. Если рана со свищом очищается, уменьшается в размерах, а общее состояние больного не ухудшается, несмотря на функционирование свища, возможно удлинение срока предоперационной подготовки, вплоть до заживления раны и оздоровления кожи вокруг свища. Если же потери кишечного содержимого создают непосредственную угрозу для жизни больного, вызывая значительные и плохо поддающиеся лечению нарушения гомеостаза организма, предоперационная подготовка должна быть сведена до нескольких дней, так как удлинение этого срока еще больше увеличивает риск операции. В таких случаях, несмотря на неблагоприятные условия, операция проводится по жизненным показаниям.

Все производимые при кишечных свищах хирургические вмешательства можно подразделить на предварительные, направленные на устранение сопутствующих гнойно-воспалительных процессов (вскрытие абсцессов, гнойных затеков), и основные, целью которых является выключение или ликвидация кишечного свища. Выключение кишечного свища относят к паллиативным операциям. Смысл операции заключается в отключении приводящей и отводящей петель кишки, несущей свищ, и восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза. Выключение кишечного свища может быть полным и неполным. Неполное выключение свища происходит тогда, когда создается обходной путь с помощью межкишечного анастомоза между приводящим и отводящим участком кишки. Для кишечных свищей илеоцекальной области возможно одностороннее неполное отключение. Неполное выключение не всегда позволяет избежать всех отрицательных проявлений свища, особенно при значительном выделении кишечного содержимого. Поэтому большинство хирургов предпочитают производить полное отключение свища. Для этого приводящую и отводящую по отношению к синцу петли кишки необходимо пересечь и идущие к свищу концы ушить, а непрерывность желудочно-кишечного тракта восстановить с помощью межкишечного анастомоза.

...

Подобные документы

Определение, этиология, патогенез, классификация кишечных инфекций. Пищевые токсикоинфекции. Вирусные кишечные инфекции. Особенности сестринского ухода и наблюдение при острых кишечных инфекциях. Планы сестринского процесса для конкретного пациента.

дипломная работа , добавлен 23.01.2016


Характеристика острых кишечных антропонозных инфекций, вызываемая бактериями. Этиология, эпидемиология, клиническая картина брюшного тифа, дизентерии, холеры. Инкубационный период, диагностика, симптомы и признаки заболеваний; патологическая анатомия.

презентация , добавлен 16.04.2015


Общая характеристика кишечных инфекций. Фекально-оральный механизм передачи. Интенсивность и главные особенности эпидемического процесса. Лабораторная диагностика кишечных инфекций. Показания к госпитализации. Профилактика острых кишечных инфекций.

презентация , добавлен 20.04.2015


Кишечные инфекции: общий обзор и способы передачи. Характеристика эпидемического процесса кишечных инфекций при различных путях передачи возбудителя. Характеристика предпосылок и предвестников ухудшения эпидемиологической ситуации в отношении инфекций.

реферат , добавлен 21.04.2014


Возбудителями кишечных инфекций. Механизм передачи кишечных инфекций. Диагностика, медикаментозная терапия и профилактика. Задачи сестринской деятельности. Оценка состояния пациента и определение его проблем. Планирование сестринских вмешательств.

курсовая работа , добавлен 13.06.2014


Рост болезней органов пищеварения в связи с урбанизацией жизни. Дифференцированное применение лечебно-физкультурных комплексов, массажа, физиотерапевтических методов лечения на различных этапах хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.

курсовая работа , добавлен 09.02.2009


Сшивание разрезанных тканей с помощью хирургических нитей (лигатуры). Причины образования абсцесса, наполняющегося гноем с последующим возникновением лигатурного свища. Клинические проявления лигатурных свищей, методы их диагностики и способы лечения.

презентация , добавлен 22.01.2015


Роль медицинских сестер в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах при кишечных инфекциях. Возбудители, патогенез и клиническая картина дизентерии, сальмонеллеза, ботулизма. Помощь при гипертермическом синдроме, диарее, рвоте, метеоризме.

курсовая работа , добавлен 14.12.2014


Сущность и значение повреждений околоушной железы, возникающих при ранениях холодным или огнестрельным оружием. Основные причины возникновения и особенности лечения слюнных свищей. Анализ актиномикоза, туберкулеза, сифилиса и кисты околоушной железы.

реферат , добавлен 29.05.2010


Клиническая картина и диагноз заболевания при обнаружении свищей. Применение жировой диеты Вольгемута и консервативное лечение. Техника проведения оперативного вмешательства. Симптомы гиперинсулинизма, обусловленного аденомой поджелудочной железы.