Жесткое дыхание у взрослых. Аускультация легких, основные правила

Аускультация.

Аускультацию легких, как и перкуссию, проводят по определенному плану: стетоскоп или фо­нендоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки (рис. 21). Выслушивание начинают сначала спереди и сверху от надключичной и подключичной областей и постепенно перемещают стетоскоп вниз и в стороны на 3-4 см от выслушиваемой точки тела. За­тем в той же последовательности выслушивают легкие сзади и в подмышечных областях. Для уве­личения выслушиваемой поверхности межлопаточного пространства больной по просьбе врача скрещивает руки натруди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника, а для удобства выслушивания подмышечных областей поднимает руки вверх и ладони закладывает за голову.

Выслушивать больного можно в любом его положении, но лучше, если он сидит на табурете с положенными на колени руками. Такое положение способствует максимальному расслаблению дыхательной мускулатуры. Выслушивать больного можно и в положении стоя, но при этом нужно помнить, что глубокое дыхание вследствие гипервентиляции может вызвать головокружение, а иногда и обморок. Для предупреждения этого, а также для обеспечения более плотного прижатия стетоскопа к коже, особенно при выслушивании твердым стетоскопом, больного всегда нужно придерживать свободной рукой с противоположной стороны.

При аускультации легких сначала сравнивают дыхательные шумы во время вдоха, оценивают их характер, продолжительность, силу (громкость), а затем эти шумы сравнивают с дыхательными шумами в аналогичной точке другой половины грудной клетки (сравнительная аускультация). В первую очередь обращают внимание на так называемые основные дыхательные шумы - везику­лярное (альвеолярное) дыхание, которое выслушивается над легочной тканью, и бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание, выслушиваемое над гортанью, трахеей и областью расположения крупных бронхов.

При развитии патологического процесса в дыхательных путях, в альвеолярной легочной ткани или в плевральных листках наряду с основными дыхательными шумами в фазу вдоха и выдоха мо­гут прослушиваться дополнительные, или побочные, дыхательные шумы - хрипы, крепитация и шум трения плевры. На эти побочные дыхательные шумы нужно обращать внимание только после получения ясного представления о характере основных шумов. Основные дыхательные шумы луч­ше выслушивать при дыхании больного через нос при закрытом рте, а побочные - при более глу­боком дыхании через открытый рот.

Везикулярное дыхание

Везикулярное дыхание возникает в результате колебания эластических элементов альвеолярных стенок в момент наполнения альвеол воздухом в фазу вдоха. Заполнение всех альвеол воздухом при вдохе происходит последовательно. Суммация огромного количества звуков при колебании альвеолярных стенок дает продолжительный мягкий дующий шум, который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха, постепенно усиливаясь. Этот шум напоминает звук, который образу­ется при произношении буквы «ф» в момент вдыхания воздуха или при питье чая из блюдца и присасывании жидкости губами. Колебание альвеолярных стенок продолжается и в начале выдо­ха, образуя более короткую вторую фазу везикулярного дыхания, выслушиваемую только в пер­вой трети фазы выдоха, так как в результате понижения напряжения альвеолярных сте­нок колебания их эластических элементов быстро гаснут и дыхательный шум в последующие две трети фазы выдоха не прослушивается.

В физиологических условиях везикулярное дыхание лучше выслушивается на передней поверх­ности грудной клетки ниже II ребра и латеральнее окологрудинной линии, а также в подмышечных областях и ниже углов лопаток, т. е. там, где в грудной полости располагается наибольшая масса легочной ткани. В области верхушек и в самых нижних отделах легких, где слой легочной ткани уменьшен, везикулярное дыхание ослаблено. Кроме того, при проведении сравнительной аускультации нужно иметь в виду, что справа выдох несколько громче и продолжительнее, чем слева, за счет лучшего проведения ларингеального дыхания по правому главному бронху, более короткому и широкому. Над правой верхушкой дыхательный шум иногда становится бронховези- кулярным, или смешанным, вследствие более поверхностного и горизонтального расположения правого верхушечного бронха.

Изменение везикулярного дыхания. Везикулярное дыхание может изменяться в сторону как ослабления, так и усиления. Эти изменения бывают физиологическими и патологическими.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития ее мышц или повышенного отложения жира в подкожной жи­ровой клетчатке.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной клеткой преимущественно астенического телосложения, как правило, со слабо развитыми мышцами и под­кожным жировым слоем. Усиленное везикулярное дыхание всегда выслушивается у детей с более тонкой стенкой грудной клетки, хорошей эластичностью легких. Такое дыхание называют пуэ- рильным (от лат. Puer - мальчик). Везикулярное дыхание усиливается и при тяжелой физической работе; дыхательные движения при этом становятся более глубокими и частыми. Физиологиче­ское изменение везикулярного дыхания в сторону ослабления или усиления его всегда происходит одновременно в правой и левой половинах грудной клетки, и в симметричных областях ее ды­хание одинаково.

При патологических состояниях везикулярное дыхание может изменяться одновременно в обо­их легких, в одном легком либо только на ограниченном участке одной доли легкого. При этом дыхание или ослабленное, или совершенно не прослушивается, или усиливается. Изменение вези­кулярного дыхания в таких случаях зависит от количества сохранившихся альвеол и качества их стенок, скорости и величины заполнения альвеол воздухом, продолжительности и силы фазы вдо­ха и выдоха, физических условий проведения звуковых волн от колеблющихся эластических эле­ментов легочной ткани на поверхность грудной клетки.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания может быть обусловлено значительным уменьшением общего количества альвеол в результате атрофии и постепенной гибели межальвео­лярных перегородок и образования более крупных пузырьков, не способных к спадению при вы­дохе. Такое патологическое состояние наблюдается при эмфиземе легких, при которой сохра­нившиеся альвеолы в значительной степени теряют эластические свойства; стенки их становятся неспособными быстро растягиваться и давать достаточные колебания.

Ослабление везикулярного дыхания может также происходить за счет набухания альвеолярных стенок части легкого и уменьшения амплитуды колебаний их во время вдоха. При этом отмечается не только ослабление, но и укорочение фазы вдоха и выдоха: выдох в таких случаях иногда вооб­ще не улавливается ухом. Такое ослабление везикулярного дыхания наблюдается в начальной ста­дии крупозной пневмонии. Везикулярное дыхание может быть ослаблено и при недостаточном по­ступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям в результате появления в них механиче­ского препятствия, например опухоли или инородного тела, а также при резком ослаблении фазы вдоха как за счет воспаления дыхательных мышц, межреберных нервов, перелома ребер,

Патологическое усиление везикулярного дыхания может происходить в фазе выдоха или в обе­их фазах дыхания: вдоха и выдоха.

Усиление выдоха зависит от затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам при суже­нии их просвета (воспалительный отек слизистой оболочки или бронхоспазм). При этом выдох становится более сильным и более продолжительным.

Везикулярное дыхание, более глубокое по характеру, при котором усилены фазы вдоха и выдо­ха, носит название жесткого дыхания. Оно наблюдается при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие воспалительного отека их слизистой оболочки (при бронхитах).

Различают также прерывистое, или саккадированное, дыхание. Это везикулярное дыхание, фаза вдоха которого состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними. Выдох при этом дыхании обычно не изменяется. Саккадированное дыхание наблю­дается при неравномерном сокращении дыхательных мышц, например при прослушивании бо­льного в холодном помещении, при патологии дыхательных мышц, нервной дрожи и т. д. Появле­ние саккадированного дыхания на ограниченном участке легкого свидетельствует о затруднении прохождения воздуха в этом участке из мелких бронхов и бронхиол в альвеолы и неодновремен­ном их расправлении. Такое дыхание указывает на воспалительный процесс в мелких бронхах и чаще выявляется в верхушках при туберкулезном инфильтрате.

Сила везикулярного дыхания у различных людей различна и зависит от силы дыхательных движений, от мощности подлежащих участков легочной ткани, толщины слоя тканей грудной клетки. Следовательно, у лиц различного возраста, разной упитанности сила везикулярного дыхания будет разная.

Яснее всего везикулярное дыхание выражено на передней поверхности грудной клетки, особенно в подключичных областях, второе по интенсивности место занимают подлопаточные области, а затем нижне-боковые отделы легких. На верхушках легких вследствие их малого объема, толстого их мышечного покрова – выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Слева дыхание обычно несколько яснее (близость желудочного воздушного пузыря), а если сравнить степень выраженности выдоха, то, наоборот, справа вдох более выражен, чем слева (благодаря более широкому и короткому основному бронху). Эта разница в отношении продолжительности выдоха особенно заметна на верхушке: на правой верхушке выдох значительно продолжительнее, чем на левой. Иногда под правой верхушкой выслушивается дыхание среднее между бронхиальным и везикулярным, как бы смесь их "бронхо-везикулярное" или смешанное дыхание.

Измерение

Ослабление везикулярного дыхания, когда кроме общего заглушения звука, вдох также становится короче, а выдох чаще совсем не выслушивается. Оно может быть физиологическим и патологическим.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при толстой грудной стенке вследствие избыточного отложения жира, или сильного развития мускулатуры. При поверхостном дыхании ослабление везикулярного дыхания зависит от недостаточного распределения альвеол и более слабого, вследствие этого, напряжения их стенок. В обоих случаях ослабление везикулярного дыхания будет равномерным по всей грудной клетке.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания появляется вследствие следующих причин:

1. Затруднение для прохождения воздуха в легких.

2. Недостаточное расширение легких при вдохе.

3. Препятствие для проведения дыхательных шумов к уху исследователя.

Затруднение для прохождения воздуха в легкие наблюдается при сужении воздухоносных путей (стеноз гортани, трахеи или крупных бронхов) вследствие закупорки их инородным телом или растущей опухолью, рубцом. В этом случае ослабление везикулярного дыхания является результатом меньшего растяжения и меньшего, следовательно, напряжения альвеол, колебание которых поэтому совершаются с меньшей амплитудой.

При сужении гортани и трахеи ослабление везикулярного дыхания будет равномерно на обеих половинах грудной клетки. При сужении бронха ослабление везикулярного дыхания будет определяться лишь на том месте грудной клетки, под которым находится участок легкого, снабжаемый воздухом через суженный бронх. При полной закупорке бронха инородным телом или опухолью - дыхание вовсе не выслушивается.

Ослабление везикулярного дыхания вследствие недостаточного расправления альвеол при вдохе наблюдается при ряде заболеваний легких. Так при эмфиземе легких легочная ткань утрачивает эластичность, а грудная клетка постоянно находится в инспираторном положении и почти не расширяется при дыхании - давление в легких мало изменяется вследствие чего стенки почти не расправляются, а потому и не производят характерного для везикулярного дыхания звука. Сила звука, как говорит Мартини, зависит не только от инструмента, но и от музыканта. И поскольку в данном случае инструментом является легкое, а в роли музыканта выступает грудная клетка с ее способностью расправляться. Как видно, при эмфиземе легких и инструмент и музыкант расстроены.

Ослабление везикулярного дыхания на ограниченном участке может определяться при мелкой очаговой пневмонии, когда альвеолы еще не заполнены плотным экссудатом, а напряжение их стенок понижено. То же наблюдается и в стадию разрешения, когда просвет альвеол свободен от экссудата, а стенки еще пропитаны им, а, следовательно напряжение их стенок меньше нормального.

Частой причиной ослабления везикулярного дыхания является препятствие для проведения дыхательного шума к уху исследующего: отек подкожной клетчатки грудной клетки, скопление в плевральных полостях жидкости или воздуха, оттеснение легкого от грудной клетки резко утолщенной плеврой или опухолью. Дыхание вовсе не выслушивается в области большого плеврального выпота.

Усиленное везикулярное дыхание над обоими легкими выслушивается при физической нагрузке, при повышении температуры тела, а также усиление везикулярного дыхания будет над одним легким или под одним участком легкого, если другое легкое не участвует в дыхании (например, сдавлено выпотом) или если в соседних участках имеется патологический процесс, препятствующий расправлению альвеол (компенсаторное усиление дыхания).

Жесткое дыхание - это более грубое, чем обычно, шероховатое везикулярное дыхание. Не следует смешивать жесткое везикулярное дыхание с усиленным. Жесткое дыхание - это качественное изменение везикулярного дыхания, а усиленное - количественное его усиление. Усиленное дыхание такое же мягкое и ровное как и нормальное, но только громче последнего. с другой стороны, жесткое дыхание может быть и нормальной громкости, и ослабленным, а большей частью одновременно усиленным.

Оно наблюдается при бронхитах, бронхопневмониях, когда вследствие накопления в просвете бронхов воспалительного экссудата просвет их неравномерно суживается и вследствие этого к везикулярному дыханию примешивается звук прохождения воздуха через суженные бронхи с измененной стенкой.

Об удлиненном выдохе говорят в том случае, если при везикулярном дыхании выслушиваются не только вдох и начальная часть выдоха, но и вся или большая часть фазы выдоха.

Удлинение выдоха вызывается теми же изменениями в бронхах, что и жесткое дыхание, поэтому часто выслушивается жесткое дыхание с удлиненным выдохом (при бронхитах, бронхиальной астме вследствие спазма бронхов).

Саккадированным или прерывистым дыханием называется везикулярное дыхание, происходящее не непрерывно, а в виде отдельных вдохов, прерываемых такими же отдельными паузами. Если оно раcпространяется на все пространство легких, то причина его появления заключается в неравномерном сокращении дыхательных мышц (утомление, мышечная дрожь при холоде, у психопатов). Появление саккадированного дыхания на строго ограниченном участке указывает на сужение мелких бронхов в данном участке легкого в результате воспалительного процесса в них часто туберкулезной этиологии. Дыхание носит прерывистый характер, потому что воздух входит в альвеолы в несколько приемов.

Патологическое бронхиальное дыхание возникает во всех тех случаях, когда в легких имеются достаточной величины участки уплотнения или полости, содержащие воздух и сообщающиеся в бронхом. Благодаря уплотнению паренхимы легких создаются условия для лучшего проведения физиологического бронхиального дыхания, при наличии полостей в легких, благодаря их резонансу также происходит усиление физиологического бронхиального дыхания.

Причинами уплотнения легочной ткани является или инфильтрация ее вследствие воспаления, пропитывания кровью (инфаркт)или прорастания опухолью, или сдавления легкого (при плевритах, пневмотораксе).

Образование полостей наблюдается при распаде легочной ткани (туберкулез, абсцесс, гангрена или расширение бронхов - бронхоэктазах).

Бронхиальное дыхание отчетливо может выслушиваться при наличии двух условий:

1. Известная величина инфильтрации или полости - причем участок уплотнения или полость должны быть тем больше, чем глубже они расположены, а при поверхостном расположении он должен быть не менее 2 см в диаметре.

2. Крупные приводящие бронхи в пораженном участке должны быть проходимы, т. е. отсутствие сдавления и закупорки их.

Инфильтрированное легкое не расправляется при дыхании, воздух не проникает в альвеолы и не растягивает их, поэтому и нет и тех собственных колебаний легочной ткани, которые в норме вызвают характерное везикулярное дыхание. Легкое немо, и мы слышим чистое брохиальное дыхание, которое передается через инфильтрированную легочную ткань грудной клетки нашему уху.

Бронхиальное дыхание различного происхождения можно различать по свойствам звука. Бронхиальное дыхание, образующееся вследствие уплотнения легкого, отличается своей интенсивностью (громкое)и высотой. Очень громкое, высокое по тону, возникающее по тону, возникающее как будто под самым ухом, наблюдается при крупозной пневмонии в стадии опеченения. Бронхиальное дыхание выслушивается при средней степени ателектаза, когда альвеолы спадаются полностью, но бронхи еще сохраняют свой просвет, условия будут такими же как и при уплотнении легочной ткани. (В начальной стадии ателектаза, как помнится - ослабленное везикулярное дыхание, при полном ателектазе - дыхание не проводится).

При сдавливании легкого компрессионное бронхиальное дыхание характеризуется незначительной интенсивностью (тихое)и доносится как бы издали (например, при экссудативном плеврите).

Бронхиальное дыхание, выслушиваемое над полостями, часто приобретает особый характер или тембр (амфорическое или металлическое бронхиальное дыхание).

Подобный оттенок бронхиальное дыхание приобретает при условии: 1. значительной величины полости (не менее 5-6 см в диаметре - очень большие каверны, бронхоэктазы, пневмоторакс); 2. гладкой внутренней поверхности стенок полости; 3. умеренной степени наполнении полости.

Амфорическое бронхиальное дыхание - негромкий, низкий и пустой звук, который получается если сильно дуть над горлом пустого стеклянного сосуда.

Металлическое бронхиальное дыхание отличается громким и высоким звенящим как метла тоном. Оно весьма характерно для открытого пневмоторакса.

,

,
 ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ , нормальный дыхательный шум, слышный при аус-культации над здоровой легочной тканью. Состоит из неявного дующего шума, занимающего весь период вдыхания, и короткого неопределенного шума при выдыхании, выслушиваемого на протяжении 7в периода его. Теории происхождения В. д.: по Лаэн-неку (Laennec), В. д.-результат трения струи вдыхаемого воздуха о стенки бронхиол и инфундибул; по Баасу (Baas),- видоизмененное при прохождении через легочную ткань ларинго-трахеалыюе дыхание; по Гергардту (Gerhardt) (общепризнанная),-местное инспираторное движение легочной ткани. Короткий выдыхательный шум может быть трактуем или как видоизмененный и ослабленный ларинго-трахе-альный шум или как следствие местного экспираторного движения легкого (Sahli). В пределах физиологических бывают различные колебания в силе и оттенках В. д. У детей оно звучит резко и высоко вследствие большей сократителы-юсти легочной ткани и меньшей толщины стенок грудной клетки («пуерильное дыхание»). У взрослых самое громкое В. д. выслушивается на передней и верхней поверхности грудной клетки, особенно справа; наоборот, сзади над нижними долями легких, при покойном положении, оно ослаблено. Чем толще слой мягких тканей на груди и чем поверхностнее дыхание, тем слабее В. д.-П а т. изменения В. д.-У с и л е н и е дыхания, сопровождающееся нек-рым изменением характера выслушиваемого шума (жесткое или резкое В. д.), зависит от изменений условий прохождения воздуха через бронхи или от изменений условий звукопроводимости. Оно бывает разлитым (катарры мелких бронхов) и ограниченным (воспалительные инфильтрации легких, рубцовые процессы в окружности опухолей и т. д.).- В.д. с удлиненным выдохом наблюдается при диффузных бронхитах, у эмфизе-матиков, при астматических приступах; зависит от набухания слизистой дыхательных путей.-С аккадированным называется прерывающееся паузами или ослаблениями В. д. При правильной функции нервно-мышечного дыхательного аппарата оно возникает вследствие образования препятствий для прохождения воздушной струи через дыхательные пути.-О слабление В. д. наблюдается во всех случаях затруднения инспираториого расширения легких- при эмфиземе, вследствие потери легочной тканью упругости, при наличии препятствий в трахее или гортани, при сдавлении бронхов аневризмой, опухолью, рубцовой тканью (сморщивающиехронические процессы), вследствие сжатия легкого при эксудатив-ном плеврите, при гидротораксе и пневмотораксе.А. Арутинов. ВЕЙГАНДТА МЕТОД (Weygandt),относится к методам тестов для исследования умственного развития городских детей-имбе-циликов или маленьких детей. Нормальный ребенок в 7 лет должен хорошо ориентироваться во всех заданиях; он исследуется посредством целого ряда игрушек, вполне соответствующих его интересам, и таким образом ставится в условия естественного эксперимента. Сначала дается целый ряд заданий, исследующих восприятия и осмышле-ние в постепенной последовательности от более простых к более сложным. С этой целью предлагается ребенку назвать целый ряд предметов из обыденной жизни, напр., чашку, ложку, нож. Затем даются объекты, похожие на действительные как по окраске, так и по величине (яблоко, груша, птица и т. п.). Далее идут предметы в уменьшенном виде, но похожие на настоящие (лошадь, петух, курица, овца, лодка и т. п.). Наконец, предметы в уменьшенном виде и не раскрашенные (лошадь, овца, поросенок); в заключение-предметы в плоском виде (лошадь, кошка). Затем испытываются более сложные процессы, как-то: практическая сметливость-уменье обращаться с подвижными игрушками, комбинаторная спо- собность-складывать картинки из кубиков, мозаики, строить дом из кирпичиков, двигательные процессы-уменье застегивать, зашнуровывать, пускать волчок, играть в бильбоке, мяч и т. п. Исследованию подвергаются эмоционально-волевая сфера-реакции на приятные и неприятные раздражения, слуховые восприятия и изобразительные способности.Большинство заданий предлагается в виде вопросов «что это такое?» или «сделай то-то». Протоколируется дословный ответ, оценка производится посредством плюса или минуса. Метод этот интересен тем, что во время обследования ребенка имеется полная возможность сделать целый ряд очень ценных наблюдений, выявляющих как эмоционально-волевую сферу, так и его интересы и влечения. Точно также легко уловить целый ряд расстройств в области двигательной сферы: возможность производить те или иные движения, ловкость движений, а главное, двигательные расстройства со стороны речи (именно-неправильность в произношении звуков, слогов, слов), все виды афазий, недоразвитие речи в форме своеобразного лексикона и детской речи и запаса слов. Этот метод часто помогает справиться с детьми, у к-рых имеются глубокие расстройства со стороны эмоционально-волевой сферы, как то: с детьми замкнутыми, негативистами, с нав"язчивыми состояниями, т. к. и такому ребенку трудно устоять при виде большого количества игрушек. В общем, исследование по этому методу дает общую картину развития ребенка, и хотя программа исследования очень далека от полноты и цельности, но представляется интересным дополнением к исследованию малолетних или глубоко отсталых детей по другим экспериментально-псих. методам. Лит.: Weygandt W., t)ber Hirnrindenver-Snderung bei Mongolismus, Kretinismus u. MyxOdem, Zeitschrilt fur Erforschung u. Behandlung des jugend-lichen Schwachsinns, 1912, № 5. С. Рабинович.

ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ (лат. vesicula пузырек) - аускультативный феномен, выслушиваемый в нормальных условиях над всей поверхностью легких; характеризуется преобладанием времени шума вдоха над временем шума выдоха и мягким («дующим») тембром дыхательных шумов. Частотный спектр В. д. находится в пределах 80-600 гц, наиболее характерна полоса 80-200 гц; в фазе вдоха частота несколько выше, чем в фазе выдоха. Инспираторный компонент В. д. обусловлен в основном колебаниями, связанными с поступлением воздуха в альвеолы и напряжением вследствие этого их стенок. Экспираторный компонент В. д. короче и тише, иногда он вообще не слышен. Он возникает в бронхиальном дереве, но отличается от бронхиального дыхания (см.), т. к. наиболее характерные для последнего звуковые колебания с частотой 500- 1000 гц задерживаются нормальной легочной тканью и не доходят до грудной клетки.

Ослабленное (тихое) В. д. указывает на недостаточное поступление воздуха в аускультируемый участок легких вследствие местной гиповентиляции (щажение пораженной стороны грудной клетки при болях, наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, пневмо-склероз, обструкция бронха) или при общей гиповентиляции (угнетение дыхательного центра, диффузная бронхиальная обструкция при эмфиземе легких или при тяжелом приступе бронхиальной астмы). В. д. также ослабляется при чрезмерной толщине тканей между легкими и стетоскопом (напр., при ожирении). При ателектазе легких В. д. исчезает полностью.

Усиленное (громкое) В. д. указывает на гипервентиляцию как общую (физическая нагрузка), так и местную (компенсаторное увеличение дыхательных экскурсий одних участков легкого при гиповентиляции других участков). Усиление В. д. с подчеркиванием экспираторного компонента наблюдается также при тонкой эластичной грудной клетке и узких бронхах у детей (пуэрильноe дыхание).

При умеренном сужении просветов бронхов, напр, при бронхите, время шума выдоха удлиняется и начинает проводиться шум более высокой частоты, возникающий при прохождении воздуха по бронхам (жесткоe В. д.); последнее часто сочетается с сухими хрипами. Иногда В. д. слышно как прерывистый, толчкообразный шум - саккадированное дыхание (см.), что указывает на прерывистое поступление воздуха в альвеолы. Оно возникает при неравномерном сокращении дыхательных мышц, а иногда при сужении мелких бронхов.

Библиография: 3ислин Д. М., Розенблат В. В. и Лихачева Е.И. Объективное исследование дыхательных шумов с помощью частотного анализа, Тер. арх., т. 41, № 11, с. 108, 1969, библиогр.; Шелагуров А. А. Методы исследования в клинике внутренних болезней, с. 84, М., 1964; La ёп пес R.T.H. Traite de l’auscultation mediate et des maladies des poumons et du coeur, P., 1828.

И. П. Замотаев, H. А. Магазаник.

Дыхательные шумы - это звуки, возникающие при дыхании. Врач или - фельдшер могут выслушать их, приложив ухо непосредственно к грудной стенке пациента или при помощи стетоскопа, фонендоскопа (см. Аускультация). При выслушивании легочных звуков необходимо обращать внимание на отношение их к фазам дыхания (вдох, выдох), локализацию и распространение, характер и силу.

Дыхательные шумы делят на две основные группы: везикулярное и бронхиальное дыхание. Возникновение везикулярного дыхания обусловливается напряжением стенок легочных альвеол в результате поступления в них воздуха. Поэтому оно выслушивается на протяжении всего вдоха и только в самом начале выдоха (за счет спадения альвеол). Интенсивность везикулярного дыхания различна в зависимости от возраста, упитанности и патологических процессов в легких. У детей везикулярное дыхание обычно усилено, ясно прослушивается выдох (пуэрильное дыхание).

Такой характер дыхания сохраняется до 12-14-летнего возраста и объясняется, по-видимому, тонкостью грудной стенки, а также относительной узостью бронхов.

Ослабление везикулярного дыхания в патологии может быть обусловлено затрудненным прохождением воздуха в альвеолы при сужении верхних дыхательных путей или крупных бронхов; недостаточным расширением легких при вдохе в результате ограничения подвижности грудной клетки при рефлекторных влияниях (при болях в области грудной клетки) или патологических изменениях костно-мышечной системы (окостенение реберных хрящей, паралич дыхательной мускулатуры), при очень высоком стоянии диафрагмы. Ослабление везикулярного дыхания наблюдается при эмфиземе легких, в начальной фазе крупозной пневмонии, а также при скоплении в плевральных полостях жидкости, оттеснении легкого от грудной клетки опухолью, сращении и т. п. В одних случаях ослабленное везикулярное дыхание выслушивается на всем протяжении легких ( , сужение верхних дыхательных путей), в других - на одной стороне или даже на ограниченном участке грудной клетки (очаговая пневмония, выпотной , ателектаз легкого). Местное ослабление везикулярного дыхания лучше всего выявляется путем сравнения силы дыхания на симметричных участках грудной клетки справа и слева.

Усиление везикулярного дыхания обусловливается большой силой расправления альвеол при вдохе (например, при физической работе, иногда при лихорадке, как компенсаторное явление вблизи от плохо вентилируемого участка легкого). Жесткое везикулярное дыхание - более грубое, усиленное, несколько шероховатое с удлиненным выдохом; наблюдается при сужениях просвета бронхов, бронхите, бронхопневмонии.

Прерывистое, или саккадированное дыхание, характеризующееся прерывистым, толчкообразным вдохом в результате поступления воздуха в альвеолы в несколько приемов наблюдается при неравномерном сокращении дыхательных мышц.

Бронхиальное дыхание характеризуется своеобразным звуковым феноменом, напоминающим звук «х», причем выдох громче и грубее, чем вдох. Бронхиальное дыхание связано с прохождением воздуха через голосовую щель и образующимися при этом завихрениями воздуха. Так как при выдохе голосовая щель более сужена, чем при вдохе, звук, образующийся в эту фазу, оказывается сильнее, грубее и продолжительнее. Бронхиальное дыхание, прослушивающееся вне области и крупных бронхов, свидетельствует о наличии патологических изменений: уплотненной легочной ткани или полости, соединяющейся с бронхом. В первом случае физиологическое бронхиальное дыхание лучше проводится уплотненной тканью, во втором - физиологическое бронхиальное дыхание усиливается благодаря резонансу полостей. Наиболее часто бронхиальное дыхание возникает в результате воспалительных процессов в легких, сопровождающихся уплотнением доли или ее части (крупозная пневмония), сдавления легкого ( , опухолью и т. п.). Разновидностью бронхиального дыхания является амфорическое дыхание, напоминающее звук, который получается, если сильно дуть над горлом пустого стеклянного сосуда. Амфорическое дыхание выслушивается над полостью в легком значительной величины и с гладкой поверхностью внутри.

Смешанное, бронхо-везикулярное, дыхание характеризуется наличием везикулярного дыхания на вдохе и бронхиального на выдохе. В норме выслушивается над верхушкой правого легкого, в патологии - при туберкулезе легких, очаговых пневмониях.