Головокружение
Посмертные эпикризы при цвз амбулаторная карточка. Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример

Посмертные эпикризы при цвз амбулаторная карточка. Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример

Причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определённом его этапе. Эпикриз является обязательной составной частью медицинских учетных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может включить суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации. В случае летального исхода в эпикризе указывается причина смерти.

Виды эпикриза

Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1-2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации. В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику . В медицинской карте стационарного больного (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10-14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз), а в случае смерти больного составляют посмертный эпикриз, который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.

Все виды эпикриза содержат:

паспортную часть;
развернутый клинический диагноз ;
жалобы, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни;
данные обследования, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений;
консультации специалистов.

Wikimedia Foundation . 2010 .

Синонимы :

Смотреть что такое "Эпикриз" в других словарях:

- (от греческого epikrisis решение), заключение врача о состоянии больного, диагнозе и прогнозе заболевания, включающее лечебно трудовые рекомендации. Записывается в истории болезни каждые 10 14 суток (этапный эпикриз) и при выписке из стационара… … Современная энциклопедия

- (от греч. epikrisis решение) заключение врача о состоянии больного, диагнозе и прогнозе заболевания, включающее лечебно трудовые рекомендации. Записывается в истории болезни каждые 10 14 сут. (этапный эпикриз) и при выписке из стационара… … Большой Энциклопедический словарь

эпикриз - а, м. épicrise f., нем. Epikrise <гр. epi после + krisis решение. В медицине окончательное заключение по поводу чьей л. болезни (помещаемое обычно в конце записи истории болезни). БАС 1. Вскрытие кончилось. В своем эпикризе патолог заявил, что … Исторический словарь галлицизмов русского языка

Сущ., кол во синонимов: 1 заключение (51) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов

А; м. [от греч. epi после и krisis решение, исход] Мед. Окончательное заключение врача, записываемое в истории болезни. * * * эпикриз (от греч. epíkrisis решение), заключение врача о состоянии больного, диагнозе и прогнозе заболевания,… … Энциклопедический словарь

I Эпикриз (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение) суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определенном его этапе … Медицинская энциклопедия

- (эпи... гр. krisis решение) заключительная часть истории болезни, содержащая обоснование окончательного диагноза и проведенного лечения, а также мед. прогноз и лечебно профилактические рекомендации. Новый словарь иностранных слов. by EdwART,… … Словарь иностранных слов русского языка

- (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение) суждение о диагнозе, причинах, патогенезе заболевания и результатах его лечения, производимое после окончания лечения или его определенного этапа и фиксируемое в медицинских учетных документах … Большой медицинский словарь

- (от греч. epíkrisis решение, определение) заключение врача, содержащее сведения о состоянии больного, диагноз и прогноз заболевания, лечебно трудовые рекомендации и др. Записывается в истории болезни (См. История болезни) каждые 10 14 сут … Большая советская энциклопедия

Эпикриз - это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.

Выписной эпикриз - один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

Особенности документа

В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.

Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока - 1, 3, 5 лет, а последняя запись - в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.

В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.

Типы эпикриза

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

этапный;
посмертный;
переводной;
выписной.

Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.

Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.

Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, - это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.

Выписной эпикриз в истории болезни

Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.

Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.

Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у». Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме.

Отличие истории болезни от эпикриза

История болезни и выписной эпикриз - это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.

История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Амбулатория

Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.

Оформление эпикриза

Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

Ф.И.О. пациента, год рождения, прописку;
диагноз;
основные симптомы и жалобы пациента;
этапы протекания болезни;
результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.

Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.

Важность эпикриза

Эпикриз - это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.

Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.

Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется

ПОСМЕРТНЫЙ ЭПИКРИЗ

ФИО лечащего врача _____________________ подпись _____________

стр. 23 формы № 003/у
Патологоанатомический диагноз (предварительный) :

Основной _____________________________________________________________ код по МКБ-10 _________

_____________________

______________________

____________________________________________________________________________________________________

Осложнения : ______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Конкурирующее заболевание ________________________________________________________

Фоновое заболевание _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
Выдано предварительное (окончательное) медицинское свидетельство о смерти :

серия _______ № ______ «___» _____________ 20 ____ г.

п. 19 Причины смерти: Коды по МКБ-10:

I а) ______________________________________________________________________ _______________

б) ______________________________________________________________________ _______________

в) ______________________________________________________________________ _______________

г) ______________________________________________________________________ _______________

_______________________________________________________________________ _______________

_______________________________________________________________________ _______________
ФИО врача-патологоанатома ________________________ подпись ______________

стр. 24 формы № 003/у

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Пациент(ка) ___________________________________, ______ года рождения, находился(сь)

(фамилия, имя, отчество)

в _______________________ отделении ___________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

с _______________________ по ______________________ с диагнозом: ________________________________

______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

Поступил(а) с жалобами на _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Течение заболевания и состояние при поступлении __________________________________

_______________________________________________________________________________

Анамнез жизни _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Объективные данные ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Результаты проведенных исследований ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

Проведено лечение ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Консультации врачей-специалистов _______________________________________________

______________________________________________________________________________

Выписан(а) в _______________________________ состоянии под наблюдение поликлиники

______________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, к которой прикреплен(а) пациент(ка)

Листок нетрудоспособности: серия _____ № __________ с ____________ по ____________

_____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

ФИО лечащего врача _______________________ подпись _______________

ФИО зав. отделением _______________________ подпись _______________
Порядок заполнения учетной формы № 003/у
«МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ»
Учетная форма № 003/у «Медицинская карта пациента, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях» (далее – Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях.

Карта заполняется на каждого поступившего пациента(ку).

В Карте отражают характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.

Карта заполняется ежедневно, а в случае тяжелого состояния пациента(ки) – по часам. Ведется Карта путем заполнения соответствующих строк и граф.

Все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью лечащего врача, отвечающего за ведение Карты, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов.

Сведения для заполнения пунктов 1-5 Карты берутся из документа, удостоверяющего личность пациента(ки) (паспорт гражданина Российской Федерации) (далее – Паспорт).

В пункте 6 «Семейное положение» делается запись о том, состоит ли пациент(ка) или нет в зарегистрированном или в незарегистрированном браке, или не состоит в браке. Сведения получают из Паспорта, при отсутствии сведений указывается "неизвестно".

Документом, удостоверяющим личность иностранного гражданина в Российской Федерации, является документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

1) документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

2) разрешение на временное проживание;

3) вид на жительство;

4) иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства.

Пункт 7 «Образование» заполняется со слов пациента(ки) или родственников:

в позиции "профессиональное": "высшее" отмечается окончившим высшее учебное заведение - институт, академию, университет и т.п.; "неполное высшее" - закончившим не менее двух курсов высшего учебного заведения и получившим диплом о неполном высшем образовании, а также тем, кто закончил обучение в объеме половины или более половины срока обучения в высшем учебном заведении; "среднее" - окончившим среднее специальное учебное заведение: техникум, училище, колледж, техникум-предприятие и т.п.; "начальное" - окончившим образовательное учреждение начального профессионального образования (профессиональное училище, школу фабрично-заводского обучения и т.п.);

в позиции "Общее": "среднее (полное)" указывается тем, кто окончил среднюю общеобразовательную школу, лицей, гимназию и т.п. и получил аттестат о среднем (полном) общем образовании; "основное" - окончившим 9 классов общеобразовательного учреждения, неполную среднюю школу, а также учащимся 10 - 11 классов среднего общеобразовательного учреждения; "начальное" - окончившим начальную общеобразовательную школу, а также учащимся 4 - 9 классов образовательного учреждения.

Пункт 8 «Занятость» заполняется со слов пациента(ки) или родственников в соответствии с Общероссийским классификатором занятий, утвержденным Постановлением Госстандарта России от 30 декабря 1993 г. № 298:

В позиции "занят(а) в экономике":

к "руководителям и специалистам высшего уровня квалификации" относят руководителей (представителей) органов власти и управления всех уровней, включая руководителей учреждений, организаций и предприятий; специалистов в области естественных и технических наук, биологических, сельскохозяйственных наук, здравоохранения, образования (астроном, химик, математик, архитектор, инженер, конструктор, аудитор, фининспектор, экономист и др.);

к "прочим специалистам" относят специалистов среднего уровня квалификации физических и инженерных направлений деятельности, здравоохранения, образования, в области финансово-экономической, административной и социальной деятельности (винодел, инспектор, техник, мастер, лаборант, зоотехник, пчеловод, фельдшер, протезист, медсестра и др.);

к "квалифицированным рабочим" относят работников, занятых подготовкой информации, оформлением документации, учетом и обслуживанием (машинистка, делопроизводитель, секретарь, табельщик, счетовод, паспортист, кассир, диктор, завхоз и др.), работников сферы обслуживания, жилищно-коммунального хозяйства, торговли (бортпроводник, билетер, повар, няня, парикмахер, фотограф, пожарник, сотрудник милиции, киоскер, озеленитель и др.), сельского, лесного, охотничьего хозяйств, рыбоводства и рыболовства, в т.ч. производящих продукцию для личного потребления (овощевод, доярка, овцевод, егерь, стригаль, вальщик леса, рыбовод, рыбак и др.), мелких промышленных предприятий, художественных промыслов, строительства, транспорта, связи, геологии и разведки недр (взрывник, токарь, столяр, водолаз, жестянщик, кузнец, наладчик, хлебопек и др.), операторов, аппаратчиков, машинистов установок и машин;

к "неквалифицированным рабочим" относят неквалифицированных рабочих сферы обслуживания, жилищно-коммунального хозяйства, торговли и родственных видов деятельности (уличные торговцы, чистильщики обуви, домашняя прислуга, уборщики квартир, рабочие, занятые ремонтом зданий, мойщики окон, приемщики заказов предприятий сферы обслуживания и другие), неквалифицированных рабочих, занятых в сельском хозяйстве, обрабатывающей промышленности, на транспорте (погонщик скота, рабочий на пасеке, землекоп, мойщик автомашин и др.), неквалифицированных рабочих всех отраслей экономики (вахтеры, сторожа, кладовщики, укладчики, грузчики, весовщики, разнорабочие и др.);

к "занятым на военной службе" относят всех, чьи должности, профессии и занятия относятся к вооруженным силам страны;

В позиции "не занят(а) в экономике":

к "пенсионерам" относят неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;

к "студентам и учащимся" относят обучающихся в учебных заведениях начального, среднего и высшего профессионального образования; обучающихся в общеобразовательных учебных заведениях;

к "работающим в личном подсобном хозяйстве" относят лиц, которые были заняты в своем подсобном хозяйстве (включая сады, огороды и т.п.) сельскохозяйственными работами и (или) выращиванием скота в основном для потребления в своем хозяйстве;

к "безработным" относят лиц, ищущих работу и зарегистрированных в органах службы занятости населения в качестве безработных;

к "прочим" относят лиц (не занятых в экономике), которые заняты домашним хозяйством, и лиц без определенного места жительства.

Пункт 9 заполняется со слов пациента(ки) или родственников.

Пункты 10-12 Карты заполняются на основании документов: полиса ОМС и СНИЛС.

Заполнение пунктов 13-43 в Карте производится путем вписывания соответствующих сведений или подчеркиванием выбранного одного из предложенных в пункте подпунктов.

На стр. 3 данные об осмотре, предварительном диагнозе и назначениях производится врачом приемного отделения (дежурным врачом), на стр. 4 – лечащим врачом, на стр. 5 - отражаются данные совместного осмотра зав. отделением и лечащего врача.

В листе врачебных назначений (стр. 6) отмечают все назначения врачей и их выполнение.

Температурный лист (стр. 7) служит для вычерчивания медицинской сестрой кривых о температуре, пульсе, артериальном давлении, а также об отметке дополнительных данных: частоте дыхания и др.

На стр. 8-10 в дневниках отражают сведения о динамическом наблюдении за состоянием пациента(ки). Стр. 11 предназначена для этапного эпикриза, оформляемого лечащим врачом 1 раз в 10 дней.

На стр. 12 производится первичная (повторная) запись врача анестезиолога-реаниматолога о предоперационном осмотре пациента(ки) и заключении о возможности проведения того или иного вида анестезии.

Если пациенту(ке) были проведены оперативные вмешательства, то сведения о них отражают в листе записи оперативного лечения (стр. 13).

На стр. 14 - протокол течения анестезии, на стр. 15 регистрируют переливание трансфузионных сред. На стр. 16-17 производят записи врачи-консультанты.

На стр. 18-21 отмечают данные о дополнительных методах исследования (лучевых, функциональных, лабораторных).

В случае смерти пациента(ки) врачом заполняется посмертный эпикриз (стр. 22), а патологоанатомический диагноз и сведения для «Медицинского свидетельства о смерти» (ф. № 106/у-08) заполняются врачом патологоанатомом (стр. 23).

При выписке пациента(ки) из отделения медицинской организации лечащим врачом заполняется выписной эпикриз, содержащий сведения о пребывании в медицинской организации и рекомендации врачей-специалистов.

Копии выписного эпикриза: выдаются пациенту(ке) на руки и направляются в поликлинику медицинской организации по месту регистрации пациента(ки).

Заполненная Карта подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и передается на хранение в архив медицинской организации.

Открыть документ в галерее:

Текст документа:

Утвержден приказом Минздрава от 17.11.2009 N 1085

_______________________________________________ (наименование организации, выдавшей заключение) Посмертный эпикриз (заключение о констатации смерти человека, умершего вне организации здравоохранения) 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2. Дата рождения "___" __________________ ______ г. 3. Адрес места жительства (места пребывания) ______________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Место констатации смерти (осмотра трупа)________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата "____" ______________ 20___ г. время __________________ (часов) 5. В присутствии (указать) ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Известные обстоятельства смерти ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Наружный осмотр трупа (с целью установления видимых признаков насильственной смерти - следов механических повреждений и асфиксии, отравления, действия крайних температур, электричества и других) __________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Заключение (подчеркнуть): клиническая смерть до прибытия медицинских работников; биологическая смерть до прибытия медицинских работников; смерть при оказании медицинской помощи. Врач (фельдшер, помощник врача) _________________________ _______________ _____________________________ должность подпись инициалы, фамилия "_____" _________________ 20_____ г. С оформлением факта смерти без проведения вскрытия согласен. ___________________________________________________________________________ (степень родства с умершим, основания законного представительства) _________________________ _____________ "___" ___________ 20___ г. инициалы, фамилия подпись Сотрудник органа внутренних дел (руководитель следственно-оперативной группы): Оснований для вызова следственно-оперативной группы не имеется. ______________________ ___________ _____________________ должность подпись инициалы, фамилия "___" _________________ 20___ г. ___________ время

Приложения к документу:

(Adobe Reader)

Какие документы есть еще:

Что еще скачать по теме «Заключение»:

Предварительное заключение эксперта консультативной группы Республиканского, областного (Минского городского) межведомственного экспертного совета по установлению причинной связи заболеваний, приведших к инвалидности или смерти, у лиц, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение.
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.

Эпикриз начинается с указания фамилии, имени, отчества, больного, даты поступления и выписки, койко-дня, полного клинического диагноза (основного, сопутствующего, конкурирующего, фонового, осложнений).

Перечисляются опорные признаки, на основании которых был поставлен диагноз (жалобы при поступлении, данные анамнеза и объективного обследования, лабораторные и инструментальные методы, консультации).

Оценивается лечение, которое проводилось больному, его результаты и все побочные реакции на медикаменты вновь возникшие.

Для участкового врача и больного пишутся рекомендации, которые включают: образ жизни, режим труда, трудоустройство (если требуется), диету, рекомендации по борьбе с факторами риска, медикаментозное лечение, диспансеризацию, санаторно-курортное лечение.

Заключительный клинический диагноз включает:

Основное заболевание (при этом в основной диагноз выноситсятолько одно заболевание)

Осложнение основного заболевания

Сопутствующее заболевание

Пример: Хронический панкреатит, билиарнозависимый, редко рецидиви-рующего течения, фаза обострения.

Заключительный клинический диагноз формулируется на основании клинических классификаций (по нозологии) и кодируется по международной статистической классификации болезней (МКБ) и проблем, связанных со здоровьем. Каждой отдельной болезни и проблеме, связанной со здоровьем в МКБ присвоен 4-значный код.

Пример: класс 9 включает болезни системы кровообращения, который в свою очередь разделяется на 10 подклассов (I00-I02 – острая ревматическая лихорадка и т.д.), которые в свою очередь разделяются далее (I01.1 – ревматическая лихорадка, острый ревматический эндокардит).

14. Посмертный эпикриз

В случае смерти больного в эпикризе указывается фамилия, имя, отчество больного, возраст, даты (часы и минуты) поступления больного в стационар и наступления смерти, диагноз направившего учреждения, предварительный и заключительный клинические диагнозы.

Перечисляются данные анамнеза, осмотра, параклинических исследо-ваний от начала развития болезни и до ее исхода, на основании которых был выставлен клинический диагноз. Указывается полный объем проведенного обследования и лечения. Анализируется предполагаемая причина смерти. В сложных случаях указываются другие предполагаемые гипотезы, которые учитывались лечащим врачом при ведении больного (данные за и против этих гипотез).

Заключительный клинический диагноз (при летальном исходе) включает:

Основной , который явился причиной смерти больного - нозологическая форма, записанная в принятых в современной классификации и МКБ-10 терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу.

Осложнения (основного заболевания), включая смертельные осложнения (непосредственную причину смерти).

Конкурирующие – больной одновременно с основным страдал другими заболеваниями, которые также могли привести к смерти (выносится вторым заболеванием в основной диагноз). Например, рак 4 стадии и инфаркт миокарда.

Сочетанные – такие заболевания, которыми одновременно страдал умер-ший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотноше-ниях, взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода (выносится в основной диагноз). Например: ИБС и острая хирургическая патология.

Фоновые – этиологически не связанные с основным, но участвующие в общем патогенезе с основным заболеванием, являющиеся одной из причин его развития, впоследствии отягощают его течение и способствуют развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу (выносится вторым или третьим в основной диагноз). Например, сахарный диабет и алкоголизм, ставшие фоном для развития туберкулеза.

Сопутствующие – одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время не были связаны с основным заболеванием и не принимали участие в танатогенезе. Необходимо доказать, что эти заболевания не повлияли на смертельный исход.

Таким образом, основной диагноз может быть простым (одно заболевание) или сложным (несколько заболеваний – основное, конкурирующее и/или сочетанное, фоновое).