Причины, симптомы, диагностика хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки. Стадии хронической дуоденальной непроходимости

Страница 12 из 60

Синдром сосудистой компрессии двенадцатиперстной кишки является редким и трудно диагностируемым заболеванием. По данным рентгенологических исследований верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, данный синдром встречается от 0,01-0,08 % до 0,1-0,3 % от числа обследованных .
Среди заболевших преобладают женщины в возрасте 30-40 лет .
Основным условием возникновения данной патологии считается необычное анатомическое отношение между верхней брыжеечной артерией, нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и аортой на уровне II-III поясничных позвонков. При этом двенадцатиперстная кишка прижимается верхней брыжеечной артерией к аорте. Возможно сдавление двенадцатиперстной кишки между средней ободочной артерией и позвоночником. Сдавление возникает чаще всего у тех людей, у которых угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты менее 20°, в норме этот угол составляет 30-50° [Витебский Я. Д., 1976]. Другой предпосылкой для развития синдрома артериомезентериальной непроходимости двенадцатиперстной кишки считается уменьшение пространства между аортой и верхней брыжеечной артерией. В норме расстояние между ними на уровне III поясничного позвонка равно 1,5-2 см. В «чистом» виде артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки встречается лишь у новорожденных. У взрослых в механизме развития этого заболевания большая роль принадлежит другим факторам. Ю. А. Нестеренко и соавт. (1981) делят их на предрасполагающие и вызывающие сдавление двенадцатиперстной кишки. К первым относятся уменьшение аортомезентериального угла, резко выраженный лордоз в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника, натяжение корня брыжейки у истощенных людей и больных с висцероптозом, большие паховые грыжи, чрезмерная подвижность правой половины толстой кишки, острое расширение желудка, слабость передней брюшной стенки . Большое значение придается жировой клетчатке брыжейки, которая как подушка защищает нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки от сдавления верхней брыжеечной артерией. В происхождении данного синдрома имеют значение увеличение лимфатических узлов в корне брыжейки, перидуодениты, длительное пребывание больного в постели .

Симптоматика заболевания может проявляться вскоре после рождения, но чаще всего в более позднем возрасте [Мирзаев А. П., 1976]. Наиболее частыми симптомами сосудистой компрессии двенадцатиперстной кишки являются боль в подложечной области, рвота и похудание . Боль бывает настолько сильной, что заставляет больных принимать вынужденное положение на животе или в коленно-локтевой позе, когда ослабевает натяжение брыжейки и улучшается проходимость двенадцатиперстной кишки. Боль очень часто сопровождается рвотой пищей, съеденной накануне. Такая симптоматика заболевания может проявляться в виде приступов со светлыми промежутками от нескольких часов и дней до нескольких недель и месяцев. Приступы провоцируются приемом грубой и обильной пищи. В более легких случаях больные или не предъявляют никаких жалоб, или отмечают ощущение неловкости в эпигастральной области. В межприступный период состояние больных обычно хорошее.
При обследовании больных обращают на себя внимание астеническая конституция, истощение, бледность и сухость кожных покровов, снижение тургора кожи. При осмотре живота в подложечной области отмечается вздутие, и там же прослеживается видимая перистальтика. При сотрясении брюшной стенки слышен шум плеска. В поздних стадиях болезни ее истинная картина скрадывается симптомами острого или хронического холецистита, панкреатита, язвенной болезни. При экстренной холангиографии у таких больных выявляются снижение сократительной способности желчного пузыря и расширение общего желчного протока [Нестеренко Ю. А. и др., 1981]. Исследование желудочной секреции не дает каких-либо закономерных показателей, если отсутствует сопутствующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, которые при этом заболевании встречаются у 25% больных [Мирзаев А. П., 1976]. W. Anderson и соавт. (1973) считают, что этиологическим фактором возникновения язвы при сосудистой компрессии двенадцатиперстной кишки является дуоденальный и антральный стаз, который стимулирует выработку гастрина и желудочную секрецию.
Заподозрить дуоденальную непроходимость можно при специальном рентгенологическом исследовании с применением гипотензивной дуоденографии, иономанометрии двенадцатиперстной кишки и антродуоденального перехода.

Рис. 10. Рентгенограмма двенадцатиперстной кишки при ее артериомезентериальной непроходимости. Объяснение в тексте.

Так как для артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки типичен перемежающийся характер непроходимости, то рентгенологически правильный диагноз можно поставить во время приступа болезни, в то время как между приступами изменений моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки можно не обнаружить. При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного чаще всего отмечается расширение желудка и двенадцатиперстной кишки до перехода ее влево от позвоночника. В этом участке тень кишки как бы отрезана и идет косо справа налево и сверху вниз по ходу верхнебрыжеечных сосудов (рис. 10). Иногда отмечается прохождение небольшой порции контрастной массы в дистальную часть кишки . Задержка бариевой взвеси сопровождается маятникообразными сокращениями двенадцатиперстной кишки. Большое значение в диагностике артериомезентериальной непроходимости двенадцатиперстной кишки имеет симптом продолжительной и усиленной антиперистальтики. Для обозначения этого симптома введен термин «корчащаяся двенадцатиперстная кишка». Такую перистальтику двенадцатиперстной кишки, сочетающуюся с ее расширением, релаксацией пилорического жома и забросом бариевой взвеси из кишки в желудок, считают патогномоничным симптомом сдавления двенадцатиперстной кишки мезентериальными сосудами [Ефремов А. В., Эристави К. Д., 1969].
Много ценного для распознавания артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки дает изучение прохождения контрастной массы по кишке в зависимости от положения больного. При сдавлении двенадцатиперстной кишки сосудам контрастная масса свободно проходит через ее 3-ю часть в положении на левом боку, в коленно-локтевом и горизонтальном положении на животе. Прохождение контрастной массы в тощую кишку можно ускорить при данном синдроме приемом Hoyer- Engelback, заключающимся в надавливании рукой на нижнюю часть живота по направлению кверху и кзади, что ослабляет натяжение брыжейки тонкой кишки. W. Anderson и соавт. (1973) считают перемежающуюся непроходимость для контрастной массы в 3-й части двенадцатиперстной кишки, прямую линию обструкции, расширение и антиперистальтику кишки выше закупорки и исчезновение непроходимости в положении лежа на животе верными признаками артериомезентериальной непроходимости двенадцатиперстной кишки. Почти у всех больных отмечаются грубые отечные складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. При фиброгастроскопии выявляются ригидность, отек и сглаженность слизистой оболочки антрального отдела желудка, зияние пилорического жома и заброс желчи в желудок [Мирзаев А. П., 1976; Нестеренко Ю. А. и др., 1981]. Введение воздуха в двенадцатиперстную кишку с одновременным измерением внутрикишечного давления позволяет отличить механическое сдавление кишки и ее спазм. Считается, что механическую компрессию не удается устранить путем искусственного повышения давления в просвете двенадцатиперстной кишки до 2,9 кПа (300 см вод. ст.). Функциональное препятствие исчезает при создании давления 1,37-1,57 кПа (14-16 см вод. ст). В норме давление в просвете двенадцатиперстной кишки составляет 0,59-1,18 кПа (6-12 см вод. ст.). Я. Д. Витебский (1977) при этом исследовании большое значение придает проведению нескольких снимков при разной интенсивности нагнетания бариевой взвеси в кишку и перестройке складок слизистой оболочки. Возникающая продольная складчатость в зоне компрессии свидетельствует о постоянном сдавлении кишки снаружи. По мнению А. Д. Слобожанкина (1972) и А. П. Мирзаева (1976), в оценке функции двенадцатиперстной кишки имеют значение показатели исходного внутри дуоденального давления, после введения в ее просвет раствора магния сульфата (максимальное давление), а также после выделения пузырной желчи (остаточное давление). Результаты 3-4-кратного измерения давления в двенадцатиперстной кишке на каждом этапе исследования изображают в виде кривой, на основании которой затем судят о степени дуоденальной непроходимости.
По данным А. П. Мирзаева (1976), в стадии ремиссии исходное гидростатическое давление в двенадцатиперстной кишке равняется 0,59-0,68 кПа (6-7 см вод, ст.), при декомпенсированной степени непроходимости двенадцатиперстной кишки давление в ней достигает 1,47-2,74 кПа (15-28 см вод. ст.), при нарастающей атонии кишки оно постепенно снижается. Распознавание субкомпенсированной степени артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки представляет значительные трудности. Для этой цели Я. Д. Витебский (1977) пользуется поэтажной манометрией, которая заключается в последовательном измерении внутриполостного давления в начальном отделе тощей кишки, в двенадцатиперстной кишке, в желудке и пищеводе. При синдроме артериомезентериальной непроходимости двенадцатиперстной кишки возрастает градиент давления между двенадцатиперстной и тощей кишкой. При наступлении декомпенсации вследствие развития вторичной недостаточности привратника гипертензия в двенадцатиперстной кишке постепенно снижается, но при этом возрастает в желудке.
На основании показателей иономанометрии двенадцатиперстной кишки и антродуоденального перехода Ю. А. Нестеренко и соавт. (1981) делят таких больных на две группы. К первой группе они относят больных с резко выражений сократительной способностью двенадцатиперстной кишки, когда средняя амплитуда сокращения составляет 7,24 ± 0,86 (54,3 ± 6,7 мм рт. ст.), а максимальная - превышает 9,3 кПа (70 мм рт. ст.). В этих случаях в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки отмечаются сильные комплексы сокращений с удлиненным плато давления на пике амплитуды, урежение сокращений с 5-9 в норме до 1-2. У второй группы больных со сниженной сократительной активностью двенадцатиперстной кишки средняя амплитуда сокращений составляет 0,81 ± ±0,19 кПа (6,1 ± 1,4 мм рт. ст.), а у некоторых больных не удается наблюдать сокращения в течение длительного времени как в покое, так и после стимуляции раствором хлористоводородной (соляной) кислоты. Пропульсивная деятельность двенадцатиперстной кишки не меняется и в ответ на пищевой раздражитель.
При помощи дуоденокинезиографии через дуоденальный зонд можно периодически определять гидростатическое давление в кишке и регистрировать ее сокращения с помощью специального тензодатчика и самописца. По анализу волн, воспроизводящих ритм, глубину сокращения и мышечный тонус, можно выявить двигательные расстройства кишки, которые не удается обнаружить с помощью рентгенологического исследования [Мирзаев А. П., 1976]. Достаточно информативные данные о сдавлении двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией можно получить с помощью селективной ангиографии.
Используя этот метод исследования, Ю. А. Нестеренко и соавт. (1981) из 38 больных с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки установили, что у 9 больных угол между аортой и брыжеечной артерией составил 20-30° (норма - 30-50°), а у 29 человек - 10-20°. Эти авторы предложили сочетать гипотоническую дуоденографию с селективной мезентерикографией.
Методика исследования состоит в том, что под контролем рентгеноскопии вводится зонд в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки. Затем производится аортография с измерением аортомезентериального угла на уровне I поясничного позвонка на фоне медикаментозной ваготомии. После этого в двенадцатиперстную кишку нагнетается жидкая бариевая взвесь в количестве 200-300 мл, производится дуоденография. Затем кишка продувается воздухом, и мезентерикография повторяется. При этом участок сужения двенадцатиперстной кишки совпадает с контрастированной верхней брыжеечной артерией.
Лечение артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки представляет большие трудности. В острой фазе заболевания необходимо устранить дуоденальную непроходимость. Для этих целей производится назогастральное дренирование двенадцатиперстной кишки, больному придается положение на боку, на животе с приподнятым ножным концом кровати или коленно-локтевое положение. Проводится парентеральное питание, богатое белковыми и солевыми ингредиентами. При хроническом течении заболевания рекомендуются периодические зондирования двенадцатиперстной кишки с промыванием ее теплой минеральной водой, физиотерапевтическое лечение, лечебная гимнастика. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано хирургическое вмешательство [Мирзаев А. П., 1976]. Я. Д. Витебский (1977) из 72 больных с синдромом артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки оперировал 31. По данным С. Lee, J. Mangla (1978), из 146 таких больных только 8 (5,5 %) нуждались в хирургическом лечении.
Во время операции диагноз уточняется путем тщательного осмотра органов брюшной полости, а также используются для этой цели некоторые пробы. Так, о высоком давлении в двенадцатиперстной кишке свидетельствуют показатели пробы А. Н. Бакулева и Т. П. Макаренко - выдавленное в двенадцатиперстную кишку содержимое желудка после прекращения давления немедленно возвращается в желудок. Можно воспользоваться предложением I. Jones и соавт. (1960): при введении в кишку 200-300 см3 воздуха в случае наличия артериомезентериальной компрессии она резко расширяется, при этом воздух не переходит за пределы препятствия.
Большинство авторов считают, что наилучшей операцией является дуоденоеюностомия между нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и начальной частью тонкой кишки в обход препятствия [Мирзаев А. П., 1976]. Для выполнения такого вмешательства поперечная ободочная кишка отводится кверху, после чего справа от позвоночника из-под ее брыжейки будет видна расширенная и провисающая нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, которая обнажается и анастомозируется с тощей кишкой по типу «бок в бок». Лучшим в функциональном отношении считается дуоденоеюностомия с межкишечным соустьем [Мирзаев А. П., 1976].
Е. В. Смирнов (1969) рекомендует накладывать дуоденоеюноанастомоз по типу У-образного соустья. Н. Barrier и С. Sherman (1963) проанализировали 277 наблюдений артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки, из которых дуоденоеюностомия была выполнена у 161 больного, и установили, что хорошие отдаленные результаты хирургического лечения получены в 78%. С. Lee, J. Mangla (1978) из 50 больных, оперированных по такому же способу, лишь в 4 наблюдениях получили неудовлетворительные отдаленные результаты. Я. Д. Витебский (1977) применяет поперечный антиперистальтический дуоденоеюноанастомоз, подчеркивая его преимущества перед другими вмешательствами.
Методика операции состоит в том, что полностью рассекается связка Трейтца, задний листок брюшины герметично зашивается. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки обнажается и берется на держалки, после чего накладывается поперечный антиперистальтический анастомоз с тошен кишкой иа половину окружности кишки. Края брюшины подшиваются вокруг соустья.
А. П. Мирзаевым (1976) предложена операция, предусматривающая одновременную разгрузку двенадцатиперстной кишки и желчной системы.
Для этой цели автор пересекает начальную часть тощей кишки в 15 см от связки Трейтца, дистальный се конец зашивает наглухо и проводит его впереди поперечной ободочной кишки до желчного пузыря. Накладывается анастомоз между этой кишкой и желчным пузырем, а на уровне двенадцатиперстной кишки формируется второй анастомоз с нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки по типу «бок в бок». Наконец, проксимальный конец пересеченной тощей кишки анастомозируется с дистальной ее частью по типу «конец в бок» на расстоянии 30 см от холецистоеюноанастомоза. Автор полагает, что данная операция создает оптимальные условия для опорожнения двенадцатиперстной кишки и желчной системы.
Некоторые авторы с успехом применяют операцию, предложенную Е. Strong (1958). По мнению автора, причина непроходимости двенадцатиперстной кишки при этом синдроме заключается не только в сдавлении ее сосудами, но и в высоком расположении кишки.
Операция состоит в рассечении брюшины в области связки Трейтца, выделении и низведении восходящего отдела кишки в области дуоденоеюнального перехода. Брюшина в этом месте восстанавливается. Операция легко выполнима и дает нередко вполне удовлетворительные результаты. При сочетании синдрома артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки с язвой этого органа или желудка рекомендуется производить резекцию желудка в сочетании с дуоденоеюностомией. При наличии язвы в двенадцатиперстной кишке дуоденоеюностомию можно сочетать с ваготомией и пилоропластикой [Курыгин А. А, 1982].

Хроническая непроходимость двенадцатиперстной кишки на уровне трейтцевой связки полиэтиологична, и диагностика ее не всегда бывает простой. Немалые трудности представляют лечение этих больных и выбор хирургического вмешательства, особенно в острой стадии заболевания на фоне тяжелых осложнений.

Если нет желудочного кровотечения и диагноз ясен, то необходимо разгрузить двенадцатиперстную кишку с помощью ее назогастрального дренирования в положении больного на левом боку с приподнятым ножным концом кровати. Проводится парентеральное питание, вводят большое количество белков и солей.

При хроническом и относительно спокойном течении заболевания применяют периодические зондирования желудка и двенадцатиперстной кишки, физиотерапевтическое лечение, лечебную гимнастику. Отсутствие эффекта от такого лечения заставляет прибегнуть к операции. По опубликованным данным, показания к хирургическому лечению ставятся разными авторами неодинаково. Я. Д. Витебский из 72 больных с синдромом артериомезентериальной непроходимости двенадцатиперстной кишки оперировал 31. Е. М. Благитко из 291 больного с хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН) оперировал 155 взрослых и 36 детей, а 100 больных лечил консервативными методами. М. В. Репин из 160 больных оперировал 121 (75 %). S. Lee и J. Mangla из 146 таких больных оперировали только 8 (5,5 %).

Как мы уже указывали, хирургическая тактика бывает неодинаковой. Так, при незаконченном повороте кишечника Г. А. Баиров [И] рекомендует производить рассечение спаек и мобилизацию слепой кишки с последующим перемещением ее в левую половину брюшной полости. В. Д. Федоров и И. Л. Билич используют метод Долецкого, при котором восходящую кишку перемещают в левую половину брюшной полости, укладывают рядом и параллельно нисходящей кишке и фиксируют к задней брюшной стенке. В этом случае вся тонкая кишка располагается справа.

При непроходимости двенадцатиперстной кишки, вызванной наличием ее дополнительной петли или избыточной подвижностью, С. А. Шалимов и В. Ф. Саен-ко производят мобилизацию всех отделов двенадцатиперстной кишки, начальной петли тощей кишки, расправление дополнительной петли, выведение ее влево от корня брыжейки тонкой кишки с последующей фиксацией к брыжейке поперечной ободочной кишки.

При артериомезентериальной непроходимости двенадцатиперстной кишки многие авторы прибегают к анастомозу "бок в бок" между забрюшинной частью двенадцатиперстной и начальной петлей тощей кишки справа от позвоночника. Одни авторы дуоденоеюноанастомоз дополняют межкишечным соустьем , другие рекомендуют формировать его по типу Y-образного на выключенной петле, а Я. Д. Витебский отдает предпочтение поперечному антиперистальтическому дуоденоеюноанастомозу.

Большинство авторов сообщают о вполне удовлетворительных отдаленных результатах дуоденоеюностомии. Н. Вагпег и С. Sheran из 161 больного после такого вмешательства в 78 % случаев получили хорошие результаты, a S. Lee и J. Mangla из 50 больных лишь в 4 наблюдениях получили неудовлетворительные результаты.

В некоторых случаях применяют более сложные вмешательства. Так, А. П. Мир-зоев предлагает операцию, разгружающую одновременно двенадцатиперстную кишку и желчную систему. Для этого автор пересекает тощую кишку в 15 см от трейтцевой связки, дистальный ее конец заглушает и проводит впереди поперечной ободочной кишки до желчного пузыря. Накладывается анастомоз между этой кишкой и желчным пузырем, а с нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки формируется второе соустье с той же петлей тощей кишки по типу "бок в бок". После этого проксимальный конец пересеченной тощей кишки анастомозируется с дистальным по типу "конец в бок" на расстоянии 30 см от холецистоеюноанастомоза.

Наконец, для устранения артериомезентериальной непроходимости двенадцатиперстной кишки предложен ряд сложных хирургических вмешательств, таких как пересечение двенадцатиперстной кишки в области верхней брыжеечной артерии с последующим восстановлением ее непрерывности впереди артерии [операция В. Robinson, 1900]. Е. Strong , считая причиной непроходимости двенадцатиперстной кишки не только сдавление ее артерией, но и высокое расположение кишки, рассекает брюшину в области трейтцевой связки, низводит дуодено-еюнальный переход, после чего брюшину зашивает.

Мы при выборе хирургического вмешательства у больных с низкой хронической непроходимостью двенадцатиперстной кишки учитываем стадию заболевания, наличие сопутствующих хронических или острых гастродуоденальных язв, острого желудочно-кишечного кровотечения и состояние желудочной секреции.

В качестве разгружающей двенадцатиперстную кишку операции мы во всех случаях применяем самый простой дуоденоеюноанастомоз. Соустье шириной от 3 до 7 см формируем справа от позвоночника между наиболее провисающей забрюшинной частью двенадцатиперстной кишки и начальной петлей тощей кишки. Обе кишки вскрываем по направлению их продольных осей и при этом не придаем принципиального значения изо- или антиперистальтическому способу формирования анастомоза, а в каждом случае ориентируемся на анатомические условия и поступаем так, как это удобно для оперирования. Точно так же решаем вопрос о наложении дополнительного межкишечного соустья. Если появляются хоть малейшие сомнения в безупречности дуоденоеюноанастомоза, то операцию дополняем соустьем по Брауну. Так как забрюшинная часть двенадцатиперстной кишки не имеет своей серозной оболочки, то для профилактики несостоятельности швов и забрюшинной флегмоны считаем обязательным с самого начала формирования дуоденоеюноанастомоза захватывать в швы серозный слой брыжейки поперечной ободочной кишки. Обращаем внимание молодых хирургов на то, что при рассечении нижнего листка брюшины толстой кишки над забрюшинной частью двенадцатиперстной он сползает далеко вниз, широко обнажая стенку двенадцатиперстной кишки, просвет которой приходится вскрывать другим, отдельным от брюшины, разрезом, а затем адаптировать ее каждым швом к краю разреза стенки двенадцатиперстной кишки. Это обстоятельство затрудняет операцию. Чтобы избежать таких затруднений, мы перед разрезом брюшины фиксируем ее несколькими швами к стенке двенадцатиперстной кишки по ходу предполагаемого разреза. Такой прием позволяет затем вскрывать просвет двенадцатиперстной кишки одним разрезом вместе с брюшиной брыжейки поперечной ободочной кишки. При изложенном подходе к выбору операции и методике формирования дуоденоеюноанастомоза у нас ни разу не было основания для разочарования. Во всех случаях двенадцатиперстная кишка хорошо разгружалась, ее просвет и размеры желудка в течение 1- 2 мес достигали нормальных величин. Складывается твердое убеждение в том, что при низкой хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки на почве любого механического препятствия в области трейтцевой связки можно с успехом обходиться простым дуоденоеюноанастомозом и не прибегать к сложным, нередко небезопасным, вмешательствам.

Однако в ряде случаев такой объем операции оказывается недостаточным. Подобная ситуация складывается, например, при поступлении больных в неотложном порядке по поводу массивного желудочно-кишечного кровотечения на почве эрозивно-язвенного рефлюкс-гастрита, развившегося при низкой непроходимости двенадцатиперстной кишки. Приводим наше наблюдение.

Больная Е. 34 лет, поступила 25.06.94 г. с жалобами на боли в левой половине живота, иррадиирующие в поясницу слева, озноб и общую слабость. Заболела 3 сут назад, когда появились острые боли в надчревной области, тошнота, а 25.06.94 г. утром был черного цвета стул и больная потеряла сознание. Из анамнеза известно, что с 7-летнего возраста страдает схваткообразными болями в надчревной области. При осмотре: состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная. Пульс 92 уд. в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий и безболезненный при пальпации. Гемоглобин 96 г/л, эритроциты 3,Зх1012/л. Выполнена ФГС: в желудке большое количество содержимого в виде "кофейной гущи" с примесью свежей крови. В двенадцатиперстную кишку эндоскоп провести не удалось, но из просвета поступает малоизмененная кровь. Источник кровотечения обнаружить не удалось. В связи с продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением больная в тот же день оперирована. Во время операции установлено резкое расширение пилорического канала и всей двенадцатиперстной кишки (до 5 см) вплоть до трейтцевой связки. Забрюшинная часть кишки особенно расширена и провисает. В области трейтцевой связки имеется конгломерат резко увеличенных лимфатических узлов, окружающих верхнюю брыжеечную артерию. Один из них взят для гистологического исследования, и в нем обнаружена умеренная лимфоидная опустошенность. При пальпации узлов на брюшине появились гиперемия и точечные кровоизлияния ("пламя пожара"), свидетельствующие о воспалении. Дистальнее трейтцевой связки и конгломерата лимфатических узлов тощая кишка спавшаяся и нормального диаметра. Обращают на себя внимание значительно расширенные вены большого и малого сальников. Из желудка по зонду продолжает поступать малоизмененная кровь, но при пальпации ни в желудке, ни в двенадцатиперстной кишке признаков язвы и опухоли не выявлено.

Таким образом, установлена хроническая низкая механическая непроходимость двенадцатиперстной кишки на почве сдавления ее увеличенными лимфатическими узлами, осложненная эрозивно-язвенным гастродуоденитом и массивным кровотечением. Выполнена поддиафрагмальная стволовая ваготомия, пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, наложен анастомоз между забрюшинной частью двенадцатиперстной кишки и начальной петлей тощей кишки шириной 4 см в изоперистальтическом направлении. При выполнении пилоропластики осмотрена слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки, при этом обнаружены многочисленные кровоточащие эрозии слизистой оболочки желудка и кишки. После операции в тот же день кровотечение остановилось и более не возобновлялось. На 2-е сутки после вмешательства у больной диагностирован правосторонний пневмоторакс, связанный с многократными попытками пункции подключичной вены. Дренирована плевральная полость, и через 3 сут дренаж удален, легкое расправилось. На 12-е сутки после операции больная выписана в удовлетворительном состоянии. Спустя месяц после операции больная обследована. Жалоб не предъявляет, при исследовании желудочного сока титрационным способом установлена ахлоргидрия. При ФГС патологических изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке не обнаружено. Общий анализ крови и данные биохимического исследования без особенностей. Через 2 года больная обследована. Здорова.

При таком массивном диффузном кровотечении из множества источников, возникших вследствие острого эрозивно-язвенного гастрита, трудно предложить для его остановки что-то другое, кроме ваготомии. Стволовая ваготомия в данном наблюдении показана еще и потому, что у больной обнаружены признаки портальной гипертензии, которая, как указывалось, способствует возникновению желудочного кровотечения из имеющегося источника. Стволовая ваготомия не только подавляет желудочную секрецию и протеолитическую активность желудочного сока, но и значительно снижает давление в воротной вене.

При хронической низкой непроходимости двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением из солитарного или многочисленных источников, ваготомия с пилоропластикой дополняется прошиванием или иссечением стенки органа на месте источника кровотечения. Здесь имеются в виду доброкачественные заболевания, такие как хронические и острые гастродуоденальные язвы, синдром Мэллори-Вейсс, гемангиома и т. д.

Одним из осложнений дуоденоеюноанастомоза в отдаленном периоде является пептическая язва соустья, обязательным условием для развития которой считается наличие высокой продукции свободной соляной кислоты в желудке .

Наиболее простым и эффективным способом предотвращения такого осложнения является ваготомия. В связи с этим очень важно у больных с хронической непроходимостью двенадцатиперстной кишки исследовать желудочную секрецию до операции. Если больного оперируют в плановом порядке, то наиболее информативным считается титрационный метод исследования (127] желудочного сока. В неотложных ситуациях можно ограничиться рН-метрией желудка на операционном столе.

Что касается вида ваготомии, то выбор его зависит от опыта хирурга и состояния больного. При плановом хирургическом лечении и достаточном опыте хирурга целесообразно дуоденоеюноанастомоз сочетать с селективной проксимальной ва-готомией, как мы поступили в 3 наблюдениях. При недостаточной опытности хирурга, в случаях неотложного вмешательства и при тяжелом состоянии больного наиболее выгодна поддиафрагмальная стволовая ваготомия с пилоропластикой. Как мы указывали ранее, при низкой непроходимости двенадцатиперстной кишки почти непременным симптомом является расширение пилорического канала с релаксацией привратника. В связи с этим хирург может соблазниться на то, чтобы не дополнять стволовую ваготомию пилоропластикой по аналогии с искусственной пилородилатацией, пропагандируемой некоторыми авторами в последние годы . Следует заметить, что после адекватного разгрузочного вмешательства на двенадцатиперстной кишке при ее непроходимости тонус пилорической мышцы, как и после ее насильственного растяжения, очень скоро восстанавливается, и тогда стволовая ваготомия может привести к необратимому гастростазу. Следовательно, стволовая ваготомия всегда должна дополняться дренирующей желудок операцией.

Выше мы писали о случаях трудной диагностики низкой хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки, которая может повлечь за собой порочное оперативное вмешательство, резко отягощающее течение основного заболевания. Приводим наше наблюдение.

Больной А. 33 лет, поступил 27.12.94 г. с диагнозом "кишечное кровотечение, опухоль кишечника, алиментарная дистрофия, анемия". При поступлении жалуется на многократную рвоту "кофейной гущей", похудание на 8 кг за последний месяц. Из анамнеза известно, что рвотой страдает в течение 5 лет. В 1989 г. оперирован с диагнозом "стеноз чревного ствола". Операция облегчения не принесла. При поступлении состояние крайне тяжелое, что обусловлено алиментарной недостаточностью, электролитными нарушениями и анемией. ФГС: в желудке небольшое количество прозрачной жидкости. Слизистая оболочка бледная, привратник в тонусе, в двенадцатиперстной кишке патологических изменений не обнаружено. При рентгенологическом исследовании желудка установлено: пищевод и кар-дия свободно проходимы, желудок гипотоничен, небольшая деформация в выходном его отделе, складки слизистой оболочки расширены, отечные, контуры четкие и ровные, слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки отечна. Первичная эвакуация - вскоре после исчезновения спазма, продвижение бария сульфата по тонкой кишке замедленное. Через 24 ч: вся контрастирующая масса в толстой кишке. Анализ крови: гемоглобин 34 г/л, эритроциты 1,44х1012/л. Больному проводилось интенсивное лечение, установлен диагноз: артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки, осложненная тяжелой алиментарной дистрофией и анемией на почве тяжелого желудочного кровотечения. рН желудка 1,0. После стабилизации состояния больного 10.04.94 г. он нами оперирован. На операции: желудок, печень, двенадцатиперстная кишка сращены мощными спайками между собой и с передней брюшной стенкой. Вены сальника и желудка расширены, селезенка нормальных размеров. После разделения сращений установлено резкое расширение желудка, стенка его атонична, привратник зияет. Забрюшинная часть двенадцатиперстной кишки резко расширена и атонична. Дистальнее трейтцевой связки тощая кишка нормального диаметра. В этом месте имеются большого размера лимфатические узлы и спайки, сдавливающие просвет двенадцатиперстной кишки. Обращает на себя внимание отечный, студенистый вид стенки желудка и кишечника. В брюшной полости быстро накапливается серозный прозрачный выпот. Все эти изменения в сочетании с анемией и резким истощением больного (он доставлен в клинику на носилках) свидетельствуют об алиментарной дистрофии. Учитывая высокую кислотность желудочного сока, выполнена поддиафрагмальная стволовая ваготомия и пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Для ликвидации непроходимости двенадцатиперстной кишки наложен анастомоз между забрюшинной частью двенадцатиперстной кишки и начальной петлей тощей. После сформирования соустья двенадцатиперстная кишка спалась. Послеоперационное течение благополучное. Выписан на 17-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Через 2 года состояние хорошее, масса тела быстро увеличивается. рН желудка 3,6.

Как видно из приведенной выписки из истории болезни, больной с юношеских лет страдал болями в животе и рвотой, вероятнее всего, на почве хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки, обусловленной артериомезентериальным фактором, к которому присоединились воспалительный и спаечный процессы. Заболевание не было распознано, произведена неоправданная операция - высвобождение чревного ствола по поводу его предполагаемого стеноза. Это вмешательство не только не принесло малейшего облегчения, но и резко усугубило течение заболевания. Состояние больного прогрессивно ухудшалось, рвота приобрела систематический характер, прогрессировало истощение вплоть до развития алиментарной дистрофии. К этому добавился щелочной рефлюкс-гастрит, осложнившийся желудочным кровотечением и тяжелой анемией. Хирургическое вмешательство в виде дуоденоеюноанастомоза надежно устранило дуоденостаз. Повторные желудочные кровотечения на почве эрозивного поражения слизистой оболочки при наличии агрессивной кислой среды в желудке и портальной гипертензии явились настоятельным показанием к ваготомии с пилоропластикой. Адекватность такого вмешательства подтверждается надежной остановкой кровотечения, быстрым выздоровлением больного, восстановлением массы тела. Об эффективности ваготомии свидетельствует низкое кислотообразование в желудке после операции.

Приводим еще одно наблюдение, когда у больной в 22-летнем возрасте непроходимость двенадцатиперстной кишки на почве врожденного порока ее развития и, вероятно, артериомезентериальной компрессии была правильно диагностирована, но при этом было выполнено неадекватное хирургическое вмешательство.

Больная Д. 39 лет, поступила с жалобами на ноющие боли в левом подреберье и тошноту. Из анамнеза известно, что с 17-летнего возраста страдает болями в надчревной области. В 1977 г. по поводу желудочно-кишечного кровотечения была госпитализирована в больницу г. Пскова, где при рентгенологическом исследовании желудка у больной были установлены атипичное расположение подковы двенадцатиперстной кишки, хронический дуоденостаз и гастроптоз с компенсированным нарушением эвакуации из желудка. Был поставлен диагноз артериомезентериальной непроходимости двенадцатиперстной кишки, и 14.03.77 г. больной был наложен передний гастроеюноанастомоз с брауновским соустьем. В 1981 г. массивное желудочно-кишечное кровотечение повторилось. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта по месту жительства источника кровотечения не установлено, и оно остановилось при консервативном лечении. В последующем беспокоили боли в надчревной области и рвота съеденной накануне пищей. В 1982 г. находилась на лечении в одной из специализированных клиник Ленинграда, где при рентгенологическом исследовании желудка обнаружена аномалия развития двенадцатиперстной кишки: нижняя горизонтальная часть кишки была расположена выше верхней горизонтальной. 22.10.82 г. больная оперирована. Сняты ранее наложенные анастомозы, и произведена резекция 40 см тощей кишки. Операция облегчения не принесла. В течение последующих 12 лет больная страдает от болей в надчревной области, рвотой и запорами. При исследовании желудочной секреции, выполненном при поступлении больной в нашу клинику, установлена базальная кислотность 4,3 ммоль/л. Диагноз хронического дуоденостаза сомнений не вызывает. От оперативного лечения больная воздержалась.

Из данного наблюдения видно, что при низкой механической непроходимости двенадцатиперстной кишки гастроеюностомия с межкишечным соустьем обречена на неудачу, так как она не может полноценно дренировать двенадцатиперстную кишку. Можно весьма условно оправдать такое хирургическое вмешательство в расчете на ретроградное дренирование двенадцатиперстной кишки через желудок. Но при этом не устраняется причина эрозивно-язвенного щелочного гастрита и не исключается возникновение на этой почве желудочного кровотечения, что и имело место у нашей больной. Следует сказать и о неадекватности повторной операции, при которой не был устранен хронический дуоденостаз, и больная продолжала тяжело страдать. Более того, у нее и после этого вмешательства сохраняется опасность желудочного кровотечения на почве щелочного гастрита.

Отдаленные результаты лечения наших больных на всех этапах приведены в выписках из историй болезни. Все они находятся под нашим систематическим наблюдением. Больные, оперированные в детском и юношеском возрасте, учатся или закончили учебу и работают по специальности. У больных, оперированных в среднем возрасте, восстановилась трудоспособность, они считают себя практически здоровыми.

Здесь мы коротко остановимся на одном моменте. У тех больных, которым во время операции при наличии высокой продукции свободной соляной кислоты в желудке ваготомия не выполнялась и у них сохранилась высокая кислотность желудочного сока после вмешательства, принципиально существует опасность образования пептической язвы дуоденоеюноанастомоза. Следовательно, не исключается, что этим больным понадобится в будущем ваготомия с пилоропластикой.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Хирургическое лечение хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Определение
Хроническая дуоденальная непроходимость - это функциональный или органический синдром различной этиологии и патогенеза, характеризующийся затрудненным продвижением (транзитом) содержимого по двенадцатиперстной кишке, его замедленной эвакуацией в нижележащие отделы тонкой кишки с развитием хронического дуоденального стаза.

Для обозначения синдрома хронической дуоденальной непроходимости используют и другие термины: хронические нарушения дуоденальной проходимости; хронический дуоденальный стаз (chronic duodenal stasis); хроническая дуоденальная обструкция (chronic duodenal obstruction); хроническая дуоденальная дискинезия (chronic duodenal dyskinesia), а в немецких изданиях - ZwolffingerdarmverschluP.

Термин «хронической дуоденальной непроходимости» (chronic duodenal ileus) предложил D.P.D. Wilkie. Синдром хронической дуоденальной непроходимости широко распространен и относится к числу 4 наиболее часто встречающихся патологических процессов в двенадцатиперстной кишке.

Однако трудности диагностики синдрома хронической дуоденальной непроходимости и отсутствие патогномоничных клинических признаков препятствуют получению точной информации о его распространенности. Врачам-терапевтам хорошо знаком рентгенологический диагноз: «дуодено(бульбо)стаз», но его сущность, клинические особенности, течение и возможные последствия им, как правило, неизвестны. Не случайно монографии по проблеме хронической дуоденальной непроходимости принадлежат в основном перу хирургов.

В целом, значение проблемы хронической дуоденальной непроходимости недооценивается врачами, в связи с чем специальная медикаментозная терапия для ее коррекции чаще всего не назначается больным, что приводит со временем к серьезным осложнениям, существенно снижающим качество жизни и требующим в значительной части случаев хирургического вмешательства. Общая длина двенадцатиперстной кишки не превышает 28-30 см.

Она подковообразно охватывает с трех сторон головку поджелудочной железы, которая почти на всем протяжении плотно фиксирована к двенадцатиперстной кишке фиброзными тяжами. Анатомически в двенадцатиперстной кишке различают 4 части: верхнегоризонтальную (на уровне LI), нисходящую (на уровне L), нижнегоризонтальную, пересекающую позвоночник на уровне L, и восходящую, которая перед дуоденоеюнальным переходом делает небольшой поворот кверху. Место дуоденоеюнального перехода фиксировано к диафрагме связкой Трейтца; в этом месте образуется изгиб (угол) различной выраженности.

Двенадцатиперстная кишка расположена у задней брюшной стенки, большей частью забрюшинно. Сверху двенадцатиперстная кишка прилежит к нижней поверхности печени, пересекая общую печеночную артерию и общий печеночный проток; нисходящая часть соприкасается с шейкой желчного пузыря и с головкой поджелудочной железы.

В гепатодуоденальной связке проходят: общий желчный проток, общие печеночные артерия и вена.

Общий желчный проток располагается между нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы, через которуюпроходит его дистальный отдел, направляясь в двенадцатиперстную кишку. В стенке двенадцатиперстной кишке общий желчный и главный панкреатический протоки сливаются, образуя общий канал и ампулу, которая открывается в области большого дуоденального сосочка. Здесь расположен сфинктер Одди, регулирующий поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстной кишке. Большой дуоденальный сосочек локализован в нисходящей части двенадцатиперстной кишке на его задней стенке.

В двенадцатиперстной кишке различают 4 оболочки: слизистую, подслизистую, мышечную и серозную. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки выстлана однослойным призматическим эпителием и содержит значительное количество бокаловидных (goblet) клеток. На поверхности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки имеется много макроворсинок, которые покрыты каемчатым эпителием. На его апикальной поверхности расположено огромное количество (до 3000) микроворсинок, образующих «щеточную кайму». Между макроворсинками размещаются кишечные крипты (либеркюновы железы), вырабатывающие кишечные ферменты, в том числе энтерокиназу («фермент ферментов»), активирующую трипсиноген и другие про-теолитические ферменты поджелудочной железы. Кишечные ферменты «встроены» в микроворсинки; здесь происходит пристеночное пищеварение и всасывание продуктов гидролиза. У основания крипт в подслизистом слое локализуются бруннеровы железы, продуцирующие мукоиды, а на их дне - апикально-зернистые клетки (Панета). В поверхностных слоях слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (в криптах и на ворсинках) расположены клетки кишечной гормональной системы, где происходит синтез гормонально-активных пептидов. Важнейшими из них являются: секретин, холецистокинин-панкреозимин, соматостатин, мотилин, вазоактивный интестинальный пептид, желудочный ингибирующий пептид, панкреатический пептид, нейротензин, энкефалин и др. Часть гормонов образуется также в нервных сплетениях двенадцатиперстной кишки, в центральной нервной системе, выделяется с соком поджелудочной железы (соматостатин), оказывая не только гормональное, но и местное (паракрин-ное) действие на органы и ткани.

В регуляции моторики двенадцатиперстной кишки непосредственно участвуют гормоны мотилин и соматостатин: мотилин стимулирует двигательную активность двенадцатиперстной кишки, а соматостатин ее тормозит. Кроме того, соматостатин ингибирует образование некоторых интестинальных гормонов.

Иннервацию двенадцатиперстной кишки обеспечивают ветви блуждающего нерва, преимущественно правого, правый диафрагмальный нерв, а также симпатические волокна из чревного, верхнебрыжеечного и печеночного нервных сплетений. Стимуляция блуждающего нерва повышает тонус и двигательную активность двенадцатиперстной кишки, а симпатического, напротив, вызывает расслабление ее гладкомышечных элементов. Блуждающий нерв обеспечивает внешнюю иннервацию двенадцатиперстной кишки и содержит в основном афферентные волокна, эфферентные волокна исходят из дорсального ядра блуждающего нерва в центральной нервной системе.

В стенке двенадцатиперстной кишки на различных уровнях расположены 3 нервных сплетения: подслизистое (Meissneri), межмышечное (Auerbachi) и субсерозное, которые содержат волокна, соединяющие их друг с другом и с гладкомышечными элементами двенадцатиперстной кишки, а также с их пучками в ее слизистой оболочке.

Моторика двенадцатиперстной кишки регулируется также пептидергическим нервным механизмом, который локализован в межмышечном нервном сплетении и, являясь частью внешней нервной системы, не относится ни к парасимпатическому, ни к симпатическому ее отделу. ПНМ оказывает регулирующее (преимущественно тормозное) влияние на моторную активность двенадцатиперстной кишки с помощью регуляторных нейропептидов. В определенных условиях ПНМ может вызывать релаксацию двенадцатиперстной кишки, гипертрофию и сегментацию ее гладкой мускулатуры и хронической дуоденальной непроходимости. Мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки состоит из 2 слоев: внутреннего (циркулярного) и наружного (продольного); между ними располагается ауэрбахово нервное сплетение. Циркулярный слой обеспечивает продвижение содержимого по двенадцатиперстной кишке за счет пропульсивных перистальтических сокращений, в основе которых лежат электрические явления, возникающие с частотой 10-12/мин. Продольный слой обусловливает сегментирующие сокращения, перемешивающие содержимое двенадцатиперстной кишки и прижимающие его к слизистой оболочке, создавая благоприятные условия для пристеночного гидролиза нутриентов и их всасывания. Электрический водитель ритма локализован вблизи луковицы двенадцатиперстной кишки.

В межпищеварительную фазу моторика двенадцатиперстной кишки регулируется мигрирующим миоэлектрическим комплексом, стимулирующим циклическую моторную активность, которая повторяется каждые 1-3 ч, распространяясь от двенадцатиперстной кишки до подвздошной кишки. Миоэлектрический комплекс выполняет роль «чистильщика» (housekeeper), освобождающего тонкую кишку от остатков пищевого химуса и препятствующего ее контаминации бактериальной микрофлорой. Прием пищи вызывает постоянную сократительную активность двенадцатиперстной кишки в течение 3-4 ч, до тех пор, пока из желудка продолжается поступление пищевого химуса в двенадцатиперстной кишке. В регуляции моторики двенадцатиперстной кишки участвуют нейротрансмиттеры и медиаторы высших нервных образований, а также серотониновая сигнальная система. На дне крипт в двенадцатиперстной кишке расположены энтерохромафинные клетки, вырабатывающие серотонин; они взаимодействуют с интрамуральными нервными сплетениями и их рецепторами, изменяя перистальтическую активность двенадцатиперстной кишки и внутридуоденальное давление.

У здоровых людей просвет двенадцатиперстной кишки
В подслизистом слое двенадцатиперстная кишка сосредоточены скопления лимфатической ткани (пейеровы бляшки). Лимфатическая система двенадцатиперстной кишки является частью лимфатической системы окружающих ее органов. Двенадцатиперстная кишка тесно взаимодействует с желудком, печенью, желчным пузырем, системой желчевыводящих путей и поджелудочной железы, образуя единую гастродуоденохолангио-панкреатическую систему.

Учитывая ключевую роль, которую выполняет двенадцатиперстная кишка в регуляции деятельности органов пищеварения, А.М. Уголев образно назвал ее «гипоталамо-гипофизарной системой брюшной полости». Классификация синдрома хронической дуоденальной непроходимости. Различают органические и функциональные формы хронической дуоденальной непроходимости, причем чаще встречается функциональная хроническая дуоденальная непроходимость - первичная и вторичная. Всеобъемлющая классификация органических и функциональных форм синдрома хронической дуоденальной непроходимости до недавнего времени отсутствовала. Наиболее полная классификация органической хронической дуоденальной непроходимости предложена H.L. Bockus; в ней перечислены и систематизированы причины органической хронической дуоденальной непроходимости, в том числе раритетные, которые сведены автором в 5 групп.

Врожденные пороки развития двенадцатиперстной кишки, ее фиксации и ротации, а также аномалии связки Трейтца и поджелудочной железы.
- Мегадуоденум (врожденный дефект).
- Мобильная двенадцатиперстная кишка.
- Атрезия дистальной части двенадцатиперстной кишки (эмбриональный дефект развития).
- Врожденная киста и врожденный стеноз двенадцатиперстной кишки.
- Перемежающийся заворот проксимальной части тощей кишки.- Укорочение связки Трейтца и другие аномалии ее развития.
- Наличие врожденных мембран (перемычек) в просвете двенадцатиперстной кишки.
- Кольцевидная поджелудочная железа и аберрантная поджелудочная железа, локализованная в двенадцатиперстной кишке.
- Энтероптоз с крайней степенью опущения двенадцатиперстной кишки.

Экстрадуоденальные патологические процессы, сдавливающие двенадцатиперстной кишки извне.
- Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки - перемежающаяся и постоянная.
- Аневризма брюшной аорты.
- Доброкачественные и злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы и забрюшинного пространства.
- Крупные кисты и псевдокисты поджелудочной железы, общего желчного протока, брыжейки, почек, яичников; эхинококковая киста.
- Высокий мезентериальный лимфаденит.
- Наружные перетяжки двенадцатиперстной кишки (за счет массивного спаечного процесса в сочетании с высокой фиксацией дуоденоеюнального перехода).

Интрамуральные патологические процессы в двенадцатиперстной кишке.
- Доброкачественные и злокачественные опухолевые процессы в двенадцатиперстной кишке.
- Злокачественная лимфома и лимфосаркома двенадцатиперстной кишки.
- Обструктивная плазмоцитома двенадцатиперстной кишки.
- Крупный внутрипросветный дивертикул двенадцатиперстной кишки.
- Постбульбарный рубцово-язвенный стеноз двенадцатиперстной кишки.
- Болезнь Крона двенадцатиперстной кишки, осложненная ее стенозированием.

Последствия резекции желудка (по поводу язвы или рака).
- Синдром «приводящей петли».
- Гастроеюнальная язва, осложненная спаечным процессом, с образованием «порочного круга» (последствия неудачной операции).

Большинство форм органической хронической дуоденальной непроходимости встречается редко и поэтому требуют хотя бы краткой их характеристики.

Мегадуоденум является аномалией развития и характеризуется резким увеличением размеров двенадцатиперстной кишки, ее удлинением и опущением, затрудняющими эвакуацию дуоденального содержимого в тощую кишку; иногда мегадуоденум сочетается с мегаколон. Патологическая подвижность двенадцатиперстной кишки (в норме двенадцатиперстная кишка плотно фиксирована и неподвижна) создает условия для ее аномального поворота вправо с сужением просвета двенадцатиперстной кишки и задержкой ее содержимого. Описаны случаи перемежающегося заворота проксимальной части тощей кишки, а также врожденной атрезии дистальной части двенадцатиперстной кишки, препятствующие ее опорожнению. Очень редко встречаются случаи врожденного стеноза и врожденной кисты двенадцатиперстной кишки, приводящие к хронической дуоденальной непроходимости. Эмбриональным дефектом развития является наличие в просвете двенадцатиперстная кишка узких перемычек (мембран), частично перекрывающих ее просвет на протяжении 1-5 мм. Чаще встречается врожденное укорочение связки Трейтца, обусловливающее образование «острого угла» в зоне дуо-деноеюнального перехода, препятствующего свободному переходу содержимого из двенадцатиперстной кишки в тощую кишку.

Из аномалий поджелудочной железы, которые приводят к развитию хронической дуододенальной непроходимости, следует назвать кольцевидную поджелудочную железу (pancreas anularis), сдавливающую двенадцатиперстную кишку почти по всей окружности в верхней и средней трети ее нисходящей ветви на протяжении 2-3 см, а также аберрантную поджелудочную железу, локализованную в двенадцатиперстной кишке и частично перекрывающую ее просвет. Описаны единичные случаи подковообразной почки (врожденной аномалии, связывающей обе почки воедино), сдавливающей извне двенадцатиперстную кишку и затрудняющей ее опорожнение.

Среди причин органического синдрома хронической дуоденальной недостаточности, обусловленных патологическими процессами в окружающих двенадцатиперстную кишку органах и тканях, следует прежде всего назвать хроническую артериомезентериальную компрессию двенадцатиперстной кишки. Точнее, речь идет о сдавлении нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки всем корнем брыжейки. При прохождении двенадцатиперстной кишки в треугольнике, образованном брюшной аортой, верхней брыжеечной артерией и корнем брыжейки, в определенных положениях происходит сдавление двенадцатиперстной кишки и окклюзия ее просвета.

Артериомезентральная компрессия двенадцатиперстной кишки встречается преимущественно у женщин. Предрасполагающими факторами являются: астеническое телосложение с выраженным поясничным лордозом; вялый брюшной пресс и висцероп-тоз; длительное вынужденное горизонтальное положение тела в связи с тяжелым органическим заболеванием; истощение (у тучных женщин артериомезентральная компрессия и синдром хронической дуоденальной непроходимости, как правило, не встречаются); короткийствол верхней брыжеечной артерии и наличие у нее добавочных ветвей; отхождение ее от аорты под острым углом; короткая брыжейка.

В клинике встречается как перемежающаяся, так и постоянная формы артериомезентральной непроходимости двенадцатиперстной кишки. В отдельных случаях причиной синдрома хронической дуоденальной непроходимости могут стать крупная аневризма брюшной аорты, сдавливающая двенадцатиперстную кишку извне, а также злокачественные и доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы, поражающие ее головку, непосредственно примыкающую к двенадцатиперстной кишке.

Развитие синдрома хронической дудоденальной непроходимости возможно также при опухолевых процессах в забрюшинном пространстве; при крупной кисте яичников, правой почки, брыжейки; при крупных псевдокистах поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом; при эхинококковой кисте. Описан случай хроническая дуоденальная непроходимость, обусловленный обструкцией двенадцатиперстной кишки плазмоцитомой, которая стала первым проявлением множественной миеломы.

Синдром хронической дуоденальной непроходимости возникает иногда при высоком мезентериальном лимфадените вследствие сдавления двенадцатиперстной кишки извне увеличенными лимфоузлами; при развитии наружных перетяжек двенадцатиперстной кишки в результате спаечного процесса (хронический адгезивный стенозирующий перидуоденит; проксимальный периеюнит, протекающий с частичным сращением двенадцатиперстной кишки и тощей кишки и образованием «двустволки», препятствующей эвакуации дуоденального содержимого в нижележащие отделы тонкой кишки). Подтягивание передней стенки двенадцатиперстной кишки в области дуоденнального перехода приводит к спиралевидной ротации восходящей части двенадцатиперстной кишки с ее деформацией и сужением.

Изредка встречаются интрамуральные патологические процессы, суживающие просвет двенадцатиперстной кишки: циркулярный рак двенадцатиперстной кишки и рак большого дуоденального сосочка, а также злокачественная лимфома и лимфосаркома двенадцатиперстной кишки. Причиной синдрома хронической дудоденальной непроходимости может стать крупный дивертикул двенадцатиперстной кишки; постбульбарный рубцово-язвенный стеноз двенадцатиперстной кишки, развившийся у больных с внелуковичной язвой двенадцатиперстной кишки, а также болезнь Крона с редко встречающейся локализацией в двенадцатиперстной кишке, осложненная ее стенозированием.Крайне редко наблюдаются случаи обтурации двенадцатиперстной кишки крупным желчным камнем, проникшим в нее по холецисто-дуоденальному свищу; безоаром (инородным телом, содержащим негидролизованные остатки пищи) или клубком аскарид.

Описаны случаи синдрома хронической дуоденальной непроходимости после субтотальной или тотальной гастрэктомии у больных язвенной болезнью или раком желудка с наложением гастроеюностомы, - как следствие неудачно выполненной операции. При этом у больных развивается синдром «приводящей петли», нарушающий транзит содержимого из приводящей кишечной петли в отводящую с его задержкой в двенадцатиперстной кишке. Иногда послеоперационный период осложняется гастроеюнальной язвой и спаечным процессом с образованием «порочного круга», которые препятствуют опорожнению двенадцатиперстной кишки.

Возможны сочетания двух и более причин развития органической хронической дуоденальной непроходимости. Так, описан случай анулярной поджелудочной железы, сочетающийся с раком большого дуоденального сосочка. При функциональных формах синдрома хронической дуоденальной непроходимости (псевдообструкции двенадцатиперстной кишки) дуоденальный стаз обусловлен не механическими препятствиями для транзита содержимого по двенадцатиперстной кишке, а нарушениями миогенного, нейрогенного и/или гормонального контроля за моторно-эвакуаторной функцией двенадцатиперстной кишки.

Патогенез функциональных форм синдрома хронической дуоденальной непроходимости до сих пор является предметом дискуссий. Еще в 1988-1992 гг. мы предложили свой вариант классификации функциональных форм синдрома хронической дуоденальной непроходимости.

Предлагается различать:
Первично-функциональную форму синдрома хронической дуоденальной непроходимости, которая включает в себя:
- семейную (наследственную) висцеральную миопатию;
- первичное поражение интрамурального нервного аппарата двенадцатиперстной кишки;
- первичное поражение определенных структур центарльной нервной системы, ответственных за регуляцию двигательной функции верхних отделов кишечника, в том числе двенадцатиперстной кишки;
- вегетативную дистонию с преобладанием симпатических влияний;- «фармакологическую блокаду» внешней нервной системы;
- избыточную активность пептидергического тормозного механизма двенадцатиперстной кишки;
- дисфункцию интестинальной гормональной системы с преобладанием тормозных влияний (гиперплазия соматостатинпро-дуцирующих D-клеток) в сочетании с нарушением активности других интестинальных гормонов;
- соматизированная депрессия с угнетением двигательной функции двенадцатиперстной кишки.

Вторично-функциональные формы синдрома хроничсекой дуоденальной непроходимости.
- При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, особенно с постбульбарной локализацией язвы.
- Последствия различных оперативных вмешательств при язвенной болезни (резекция, различные виды ваготомий).
- При хроническом атрофическом дуодените.
- При хроническом холецистите (калькулезном и бескаменном) и постхолецистэктомическом синдроме.
- При хроническом панкреатите.
- При гипотиреозе.
- При других заболеваниях (системная склеродермия, амилоидоз и др.) с локализацией в двенадцатиперстной кишке.

Семейная висцеральная автономная миопатия (familial autonomic visceral myopathy) - врожденная нервно-мышечная патология, характеризующаяся вакуолизацией и атрофией гладких мышц, ослаблением моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, стазом дуоденального содержимого и задержкой его эвакуации в тощую кишку. У больных наблюдаются: дуоденальная дизритмия, снижение частоты, скорости и регулярности распространения перистальтических гладкомышечных сокращений двенадцатиперстной кишки, а также изменения в других органах (атония пищевода и нижнего пищеводного сфинктера; гипотония и дилатация желудка и т. п.).

Одной из частых причин первично-функциональной хронической дуоденальной непроходимости является поражение межмышечного нервного сплетения двенадцатиперстной кишки. В этих случаях при гистологическом изучении биоптатов двенадцатиперстной кишки выявляют дегенеративные изменения в его нейронах и в участках рецепции М1 3-холинергических нервов. Реактивные изменения в нейронах ауербахова нервного сплетения развиваются, как полагают, в результате длительных патологических рефлекторных воздействий.

Функциональные формы хроничсекой дуоденальной непроходимости возникают также при синдроме вегетативной дистонии с превалированием симпатических тормозных влияний; после различных видов ваготомии, особенно стволовой; при продолжительном бесконтрольном применении М1-холиноблокаторов и ганглиоблокаторов («фармакологическая ваготомия»). Развитие первично-функциональных форм хронической дуоденальной непроходимости возможно при повышенной активности пептидергического тормозного механизма с избыточным образованием нейропептидов, угнетающих гладкомышечные элементы двенадцатиперстной кишки.

В редких случаях наблюдается функциональная хроническая дуоденальная непроходимость, обусловленная повышенным образованием некоторых интестинальных гормонов, прежде всего соматостатина, который тормозит двигательную активность двенадцатиперстной кишки, желудка и желчного пузыря. W.J. Rossowski et al.обнаружили при хронической дуоденальной непроходимости изменения в участках соматостатиновой рецепции. Кроме того, выявлены нарушения в соотношении гастриновых и соматостатиновых гормональных клеток (в пользу соматостатиновых), которое в норме равно 8:1. Избыточное образование соматостатина приводит к псеводообструкции двенадцатиперстной кишки. Ингибирующее влияние на моторно-эвакуаторную функцию двенадцатиперстной кишки оказывают и другие интестинальные гормоны и опиоидные пептиды (энкефалин).

В части случаев функциональные формы хронической дуоденальной непроходисомти развиваются при органических поражениях центральных структур внешней нервно системы и головного мозга (опухолевые процессы, паркинсонизм, рассеянный склероз, инсульт и др.), ответственных за двигательную активность верхних отделов тонкой кишки. В патогенезе функциональной хронической дуоденальной непроходимости нервные и гормональные тормозные влияния нередко действуют содружественно как синергисты. Доказательными исследованиями подтверждена возможность развития функционального синдрома хронической дуоденальной непроходимости при соматизированной депрессии, нередко - маскированной (без явных клинических признаков депрессивного состояния). В основе соматизированнойдепрессии могут лежать как психогенные, так и эндогенные воздействия. Эндогенная депрессия характеризуется суточными колебаниями самочувствия и не зависит от внешнесредовых влияний, а психогенная депрессия развивается и нарастает при психоэмоциональном напряжении в сложных жизненных ситуациях. Вторично-функциональный синдром хронической дуоденальной непроходимости развивается в результате патологических висцеро-висцеральных рефлексов, как осложнение других заболеваний, а также при сахарном диабете, гипотиреозе и т. п. При невозможности установить причину функциональной хронической дуоденальной непроходимости диагностируют идиопатическую псевдообструкцию двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина
Клиническая картина синдрома хронической дуоденальной непроходимости неспецифична и варьирует в зависимости от его стадии. Разграничивают: компенсированную, суб-компенсированную и декомпенсированную стадии хронической дуоденальной нерпоходимости.

В компенсированной стадии отмечается интрадуоденальная гипер-тензия (базальное давление повышается до 130-150 мм вод.ст.), увеличение диаметра двенадцатиперстной кишки (до 3,5-4 см); компенсаторная гипертрофия стенки двенадцатиперстной кишки. Одновременно нарастает амплитуда перистальтических волн, развивается рефлекторный пилороспазм. Больных беспокоят чувство тяжести, распирания в эпигастрии справа после еды; умеренные, почти постоянные боли и тошнота.

В стадии субкомпенсации гипертензия в просвете двенадцатиперстной кишки нарастает (до 160-220 мм вод.ст.), а ее диаметр увеличивается (до 4-5 см); периодически появляются эпизоды антиперистальтики и дуоденогастральный рефлюкс, а затем и гастроэзофагеальный рефлюкс. Интенсивность болевого синдрома нарастает, боли приобретают схваткообразный характер; появляются отрыжка с горьким вкусом, рвота с примесью желчи, приносящая облегчение; изжога и ситофобия. Стойкая гипертензия в двенадцатиперстной кишке и дуоденостаз приводят к застою желчи во внепеченочных желчных путях и панкреатического сока в протоках поджелудочнной жеелзы; переполнению и растяжению желчного пузыря, способствуют проникновению бактериальной инфекции в двенадцатиперстной кишке и желчном пузыре, развитию хронического холецистита и панкреатита. В декомпенсированной стадии наблюдается истощение резервных возможностей нервно-мышечного аппарата двенадцатиперстной кишки, вследствие чего развиваются гипотония (снижение давления до 50-70 мм вод.ст.) и дилатация (до 5-6 см) двенадцатиперстной кишки, «зияние» привратника и свободное перемещение дуоденального содержимого в желудок и обратно в двенадцатиперстной кишке. Резко нарастает дуоденальный стаз. Больных беспокоят чувство тяжести и распирания в эпигастрии; урчание и плеск; анорексия; смена запоров и диареи, прогрессирующее похудение. Одновременно отмечаются расширение, опущение и атония желудка, недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, гипотония сфинктера Одди с развитием дуоденобилиарного и дуоденопанкреатического рефлюксов. В части случаев хронической дуоденальной непроходимости осложняется хроническим бактериальным холециститом и хроническим холециститом (вместе с дуоденальным соком в протоки поджелудочной железы проникает фермент энтерокиназа, активирующий трипсиноген и другие протеолитические ферменты в самой поджелудочной железе, вызывая панкреонекроз).

При хронической дуоденальной непроходимости описан «синдром дуоденальной мигрени»: появление приступов пульсирующей головной боли, сочетающейся с мучительной тошнотой и обильной (300-400 мл) рвотой с выделением застойной темной (желто-зеленой) желчи, которая приносит облегчение; наблюдаются вазомоторные расстройства.

Объективные данные при синдроме хронической дуоденальной непроходимости скудны и малоинформативны. При пальпации в эпигастрии определяются: вялость, слабость брюшного пресса; висцероптоз; умеренная разлитая болезненность справа, урчание и плеск. Иногда наблюдается видимая через брюшные покровы энергичная перистальтика. Постепенно появляются и нарастают признаки эндогенной интоксикации (общая слабость, утомляемость, раздражительность, депрессия) и дегидратации (похудение; сухость кожи и снижение тургора). В двенадцатиперстной кишке при посеве содержимого обнаруживают микробную контаминацию; усиливается метеоризм. При осложнении синдрома хронической дуоденальной непроходимости хроническим холециститом и хроническим панкреатитом определяются признаки этих заболеваний. При аретриомезентральной компрессии двенадцатиперстной кишки клинические симптомы хронической дуоденальной непроходимости нарастают в вертикальном положении больного и облегчаются в коленно-локтевом положении.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики
В диагностике хронической дуоденальной непроходимости по-прежнему важное значение сохраняет рентгенологический метод. В компенсированной и субкомпенсирован-ной стадиях хроничсекой дуоденальной непроходимости наблюдается задержка контраста в двенадцатиперстной кишке (1-1,5 мин

И более), расширение ее просвета (до 4-6 см), энергичная перистальтика с эпизодами антиперистальтики и дуоденально-гастральный рефлюкс. В декомпенсированной стадии выявляют атонию и дилатацию двенадцатиперстной кишки (>6см) с горизонтальным уровнем жидкости и пузырьками газа над ней; «зияние» привратника и пассивное перемещение контраста из двенадцатиперстной кишкой в желудок и обратно. При зондовой релаксационной дуоденографии с двойным контрастированием (в вертикальном и горизонтальном положениях больного с небольшим поворотом на левый бок) выполняют несколько обзорных и прицельных снимков в различных позициях. Этим методом удается установить причину, локализацию и характер механической обструкции двенадцатиперстной кишки. Диагноз артериомезентеральной компрессии двенадцатиперстной кишки легче определить во время очередного эпизода хронической дуоденальной непроходимости: выявляют «обрыв» контраста в нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстную кишку по линии позвоночника и выраженную ее дилатацию выше компрессионной борозды, а также усиленную перистальтику с антиперистальтическими волнами. В коленно-локтевом положении больного проходимость двенадцатиперстной кишки восстанавливается. Диагноз артериомезентеральной компрессии двенадцатиперстной кишки может быть подтвержден методом аортомезентерикографии, которую проводят в боковой проекции; возможны осложнения (кровотечения, гематома, тромбоз).

При кольцевидной поджелудочной железы определяется сужение (2-3 см) в нисходящей части двенадцатиперстной кишки с ровными контурами. Рак головки поджелудочной железы и псевдотуморозный («головочный») хроничский панкератит вызывают стенозирование двенадцатиперстной кишки по ее внутреннему контуру; при раке участок сужения имеет неровные очертания и измененный (злокачественный) рельеф слизистой оболочки за счет прорастания опухолью стенки двенадцатиперстной кишки. Рак большого дуоденального сосочка умеренно суживает просвет двенадцатиперстной кишки в ее нисходящей части. Дивертикул двенадцатиперстной кишки имеет обычно овальную или конусообразную форму, четкие контуры и узкий входной канал (перешеек). Он вызывает частичное сужение двенадцатиперстной кишки на значительном протяжении. При укорочении связки Трейтца определяется высокая фиксация дуоденоеюнального перехода и его резкий перегиб, препятствующий продвижению контраста в тощую кишку.

Эндоскопические (визуальные) методы диагностики синдрома хроничской дуоденальной непроходимости в сочетании с прицельной биопсией и гистологическим изучением биопсийного материала позволяют диагностировать дуоденальный стаз; обнаружить и установить характер механических препятствий в просвете двенадцатиперстной кишки (крупный желчный камень, безоар и др.); рассмотреть и гистологически подтвердить наличие циркулярного рака двенадцатиперстной кишки, рака большого дуоденального сосочка; выявить перемычки (мембраны), перекрывающие ее просвет; болезнь Крона двенадцатиперстной кишки, осложненную ее стенозированием, а также сдавление просвета двенадцатиперстной кишки извне.

Внутридуоденальное давление регистрируют различными методами. Проста и доступна методика поэтажной манометрии, которую проводят с помощью аппарата Вальдмана. Дополнительно рекомендуется проведение дуоденодебитометрии, определяющей количество жидкости, которая проходит по катетеру в двенадцатиперстной кишке в единицу времени (1 мин): чем выше внутридуоденальное давление, тем меньше объем жидкости, поступающей в двенадцатиперстной кишке. Разработан миниатюрный манометр (диаметр 2 мм), размещенный на дистальном конце гибкого катетера длиной 1,5 м, имеющий вид измерительного наконечника, который выполняет функции чувствительного элемента пьезорезистивного кремниевого проводника (чипа). Проксимальный конец катетера имеет вид втулки для адаптера и присоединяется к биомонитору с электронным выдвижным блоком. Аппарат непрерывно регистрирует давление и моторику в двенадцатиперстной кишке, желудке и тощей кишке.

Для оценки моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки используют электрогастродуоденографию. Менее точен и громоздок баллонографический метод с кремниевыми тензодатчиками и графической регистрацией сокращений двенадцатиперстной кишки. Для регистрации моторики двенадцатиперстной кишки используют также тензорезисторы и электропотенциометры. Суточная рН-метрия нижней трети пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет определить изменения уровня рН в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Известен радиотелеметрический метод измерения внутриполостного уровня рН и давления в различных отделах желудочно-кишечного тракта при помощи свободно перемещающихся капсул, а также метод иономанометрии, определяющий одновременно уровень рН и давление в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Ультрасонография и компьютерная томография позволяют выявить патологические процессы в окружающих двенадцатиперстную кишку органах и тканях. При лабораторной диагностике определяют контаминацию двенадцатиперстной кишки бактериальной микрофлорой; присутствие в желудке желчных кислот (>1-2 мг/мл) и термолабильной щелочной фосфатазы. Специальные методы используют для оценки вегетативного и психического статуса больных с синдромом хронической дуоденальной непроходимости. Качество жизни определяют с помощью оригинального опросника.

Принципы лечения
Важное значение в лечении хронической дуоденальной непроходимости принадлежит режиму питания и соблюдению строгой, индивидуально подобранной диеты. Необходим дробный прием пищи (5-6 раз в день) небольшими порциями, в основном легкоусвояемых продуктов и блюд, обогащенных пищевыми волокнами и витаминами, а также достаточного количества жидкости (1-1,5 л в сутки).

Важно отказаться от приема грубых сортов пищи, солений, маринадов и копченостей, жареных и жирных блюд, острых приправ (уксус, хрен, редька, горчица, перец и т. п.). При вторично-функциональных формах хронической дуоденалной непроходимости, осложняющих течение хронического холецистита и др., назначают диету в пределах лечебного стола № 5 или 5-п (панкреатический), а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - диету №1 и ее варианты. Безусловно необходим отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем). Фармакотерапия эффективна в основном только при функциональных формах хронической дуоденальной непроходимости.

Патогенетически оправдано назначение прокинетиков, стимулирующих и нормализующих моторно-эвакуаторную функцию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и тощей кишки. Рекомендуются: метоклопрамид и домперидон, являющиеся блокаторами дофа-минергических рецепторов. Из них предпочтительнее мотилиум, так как он плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и поэтому мало влияет на центральные дофаминергические структуры. Доза церукала и мотилиума - по 10 мг 3-4 раза в день, 4-6 нед. В последнее время синтезирован новый прокинетик - итоприда гидрохлорид - комбинированный препарат, обладающий не только антидофаминергической, но и антихолинэстеразной активностью. Доза: 50-100 мг 3 раза в день; 8 нед.

В компенсированной и субкомпенсированной стадиях хронической дуоденальной непрохоимости, когда наблюдается выраженная интрадуоденальная гипертензия, целесообразно перед началом лечения прокинетиками провести краткий курс (3-5 дней) приема миотропньх спазмолитиков или М1 3-холиноблокаторов для снижения внутрипросветного давления в двенадцатиперстной кишке с последующим переходом на лечение прокинетиками. В этом отношении особого внимания заслуживает дебридат - антагонист опиатных рецепторов, который действует на энкефалинергическую систему регуляции, оказывая модулирующее влияние на моторную функцию двенадцатиперстной кишки и тощей кишки при всех формах двигательных нарушений. Доза: 100-200 мг 3 раза в день; 3-4 нед.

В качестве симптоматической терапии могут быть назначены современные антациды, которые на только нейтрализуют кислое содержимое желудка, но и стимулируют его эвакуаторную функцию, как бы «подметают» его.Менее обосновано, по нашему мнению, применение блокаторов Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин) и ингибиторов протонной помпы (омепразол и его аналоги). Отдельные авторы предлагают лечение хроничсекой дуоденальной непроходимости даларгином - синтетическим опиоидным пептидом из группы энкефалинов, - внутривенно или внутримышечно: по 2 мг 2 раза в день, 10-14 дней.

Развитие хронической дуоденальной непроходимости при соматизированной депрессии обосновывает назначение в подобных случаях эглонила - атипичного нейролептика с прокинетической активностью: по 50 мг 2-3 раза в день, 3-4 нед, а также современных сбалансированных антидепрессантов.

При микробной контаминации двенадцатиперстной кишки назначают короткий курс лечения (3-5 дней) кишечными антисептиками (интетрикс - по 2 капсулы 2 раза в день) или рифаксимином (200 мг 3 раза в день; 5-7 дней) с последующим назначением пробиотиков. При хронической дуоденальной непроходимости, осложнившей течение хронического панкреатита, рекомендуются полиферментные препараты. В декомпенсированной стадии хронической дуоденальной непроходимости отмечен эффект интрадуоденальных промываний через специальный дуоденальный зонд слабоминерализованной щелочной минеральной водой типа Славяновской (Железноводск), но не чаще 4 раз в месяц.

Стимулировать моторно-эвакуаторную функцию двенадцатиперстной кишки в декомпенси-рованной стадии хронической дуоденальной непроходимости, но с помощью звуковых волн, которые хорошо распространяются в тканях. Звуковую стимуляцию моторики двенадцатиперстной кишки осуществляют при помощи аппарата «Фонокор-1» оригинальной конструкции, формирующего прямоугольные биполярные электрические колебания, которые усиливаются и преобразуются в звуковые волны (частота 2-3 кГц; интенсивность звукового потока 0,57- 0,73 Вт/см2; амплитуда 60-100 децибелл). Через излучатель, установленный в проекции двенадцатиперстной кишки, звуковые волны передаются телу больного. Сеансы проводят 2 раза в день; 8-10 дней. Вне обострения в лечении хронической дуоденальной непроходимости используют специальные комплексы лечебной физкультуры; аппаратную физиотерапию, а также бальнеолечение.

При вторично-функциональных формах хроничекой дуоденальной непроходимости (при язвенной болезни, хроническом холецистите и панкреатите и др.) назначают фармакопрепараты для лечения основного заболевания, дополняя его симптоматической терапией синдрома хронической дуоденальной непроходимости.

Органические формы синдрома хронической дуоденальной непроходимости требуют в большинстве случаев хирургического лечения для устранения механического препятствия в двенадцатиперстной кишке и восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта.

В стадии субкомпенсации рекомендуются дренирующие операции: дуоденоеюностомия по Ру в сочетании с мобилизацией дуоденоею-нального перехода и рассечением рубцовых сращений, связки Трейтца и низведением дуоденоеюнального перехода (операция Стронга). В декомпенсированной стадии чаще всего выполняют операции, направленные на выключение пассажа пищевого химуса по двенадцатиперстной кишке, в части случаев - в сочетании с антрумэктомией по Ру, мобилизацией дуо-деноеюнального перехода и наложением дуоденоеюнального соустья.

Синдром хронической дуоденальной непроходимости - одна из актуальных проблем гастроэнтерологии, для решения которой требуются хорошо спланированные многоцентровые содружественные исследования патофизиологов, терапевтов и хирургов. Только тогда станет возможным обоснование и разработка эффективных методов консервативного и хирургического лечения синдрома хронической дуоденальной непроходимости. Сегодняшнее состояние проблемы хронической дуоденальной непроходимости не может нас удовлетворить, о чем, в частности, свидетельствует и представленный библиографический список: в нем мало серьезных публикаций последних лет, которые могли бы способствовать ее решению.

Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, А.В. Помыткин, Н.С. Рудая, С В. Кейян, С.П. Синько, Р.С. Нустафаев

С 1990 по 2001 г. выполнено 129 операций по поводу язвенной болезни желудка (50) и двенадцатиперстной кишки (79), протекавшей на фоне хронической дуоденальной непроходимости. Операция предусматривала лечение язвенной болезни и коррекцию нарушения дуоденальной проходимости. Резекция 1/2 желудка по Бильрот-I в модификации клиники выполнена 118 больным, пилоросохраняющая резекция с формированием арефлюксного клапана в луковице двенадцатиперстной кишки - 5, селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой - 6 больным. В раннем послеоперационном периоде осложнения имелись у 10 (10,9%) больных, послеоперационная летальность составила 0,8% (умер 1 больной). Несостоятельности швов анастомоза не было. Длительность пребывания в стационаре после операции составила 11,3±1,5 сут. В отдаленные сроки после операции клинически признаки хронического панкреатита сохранялись у 2,3% обследованных, однако инструментальными методами у них не выявлено признаков дуоденостаза. Рентгенологические признаки компенсированной дуоденальной непроходимости отмечены у 2 больных, оперированных по поводу декомпенсированного дуоденостаза, однако жалоб эти пациенты не предъявляли.

Сочетание хронической дуоденальной непроходимости (ХДН) с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является одной из сложных и малоизученных проблем современной гастроэнтерологии. По данным Ю.А. Нестеренко и соавт. , из 167 больных с ХДН у 86 (51,5%) установлена язвенная болезнь желудка и ДПК. По сводным данным Р.А. Алибегова и С.А. Касумьяна , Е.М. Благитко , Я.Д. Витебского , Х.Д. Джумабаева , В.Ф. Саенко и соавт. , гастродуоденальные язвы в 5,66-50% наблюдений сочетаются с ХДН.

Вопросы этиопатогенетических взаимоотношений ХДН с язвенной болезнью ДПК, в частности ее роль в язвообразовании, остаются не полностью изученными. Недооценка клинического значения ХДН и необходимости ее коррекции во время операции по поводу язвенной болезни ДПК чревато высоким риском развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, а в отдаленные сроки - постваготомическими и постгастрорезекционными расстройствами .

Взгляды на необходимость коррекции ХДН во время операции по поводу гастродуоденальных язв неоднозначны.

Так, Ю.А. Нестеренко и соавт. отмечали прогрессирование ХДН после хирургического лечения язвенной болезни ДПК, что побудило их к обязательному выполнению коррекции дуоденальной непроходимости независимо от степени нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК. В.Л. Маневич и соавт. (1988 г.), напротив, рекомендуют выполнять корригирующие операции по поводу ХДН только пациентам с суб- и декомпенсированными формами дуоденостаза, так как, по их мнению, компенсированная стадия ХДН - это следствие язвенной болезни и ликвидация последней ведет к нормализации моторной функции ДПК.

Другим не менее важным вопросом лечения пациентов с ХДН является выраженный дуоденогастральный рефлюкс, частота которого варьирует от 15-20 до 100% . Поэтому естественно было бы предположить, что единственным способом лечения больных язвенной болезнью на фоне ХДН должна стать резекция желудка с выключением ДПК из пассажа пищи. В противном случае, когда формируется прямой гастродуоденоанастомоз или выполняется ваготомия с различными вариантами пилоро- и дуоденопластики, сохраняющаяся дуоденальная гипертензия будет провоцировать возникновение дуоденогастрального рефлюкса, что в свою очередь чревато развитием целого ряда постгастрорезекционных и постваготомических расстройств, среди которых рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит, пептическая язва гастродуоденоанастомоза и т.п. .

На сегодняшний день нет четкого мнения о способе оперативного вмешательства при сочетании ХДН и язвенной болезни. Так, А.И. Горбашко и соавт. полагают, что в таком случае показана резекция желудка с выключением ДПК из пассажа и формированием Y-образного анастомоза по способу Ру. Ю.А. Нестеренко и соавт. считают, что при ХДН в сочетании с язвенной болезнью ДПК органосохраняющие операции с ваготомией малоэффективны. В.Н. Лубянский и Э.Ю. Петухова выполняют СПВ, дополняя ее (по предложению В.Б. Гервазиева) наложением продольно-поперечного дуоденоеюноанастомоза.

В связи с изложенным выше особый интерес хирургов вызывает оперативное лечение язвенной болезни, протекающей на фоне ХДН. Ведь если не устранена причина ХДН, весьма сложно добиться излечения пациента от язвенной болезни. Кроме того, при наличии ХДН значительно расширяются и показания к оперативному лечению язвенной болезни, поскольку последняя сама является показанием к операции. С 1990 по 2001 г. в Гастроэнтерологическом центре СО РАМН находилось на лечении 129 пациентов с язвенной болезнью желудка и ДПК, протекающей на фоне ХДН, что составило 9,6% общего числа оперированных больных язвенной болезнью. Мужчин было 106 (82,2%), женщин - 23 (17,8%), возраст больных от 25 до 74 лет. Язвенная болезнь желудка имела место у 50 (38,8%), язвенная болезнь ДПК - у 79 (61,2%) больных (см. таблицу,).

Признаки ХДН выявлены у всех больных. I стадия (компенсации) - у 110 (85,3%), II (субкомпенсации) - у 15 (11,6%), III стадия (декомпенсации) - у 4 (3,1%).

У 27 (20,9%) пациентов при обследовании обнаружены признаки хронического панкреатита, выражавшиеся клинически (приступы опоясывающих болей в эпигастральной области после погрешности в диете), и подтвержденные данными лабораторных (повышение уровня амилазы в моче и амилазы крови) и инструментальных (ультразвуковые признаки хронического панкреатита) методов исследования.

Кратковременную внутрижелудочную рН-метрию проводили на аппарате Ацидогастрометр АГМ-05К в модификации "Гастроскан-5M ", продолжительную (24-часовая) рН-метрию - с использованием суточного портативного ацидогастромонитора АГМ-24 МП ("Гастроскан-24 "). Для проведения эндоскопической рН-метрии использовали ацидогастрометр АГМ-01 . Дуоденогастральный рефлюкс изучали, определяя концентрацию желчных кислот в желудочном соке по методике Г.Г. Иванова (1978 г.). При определении степени дуоденогастрального рефлюкса придерживались классификации Г.П. Рычагова (1986 г.). Дуоденографию для изучения моторной функции ДПК в до- и послеоперационном периоде проводили по методике, описанной Я.Д. Витебским (1980 г.). Изучали также форму, положение, функцию ДПК. Особое внимание уделяли факту заброса контрастного вещества из ДПК в желудок или культю желудка. Эндоскопическое исследование проводили фиброскопами фирмы "Olimpus" типа К, К-2, D-4 по методике Ю.В. Васильева (1970 г.). Внутриполостное давление измеряли аппаратом Вальдмана методом Я.Д. Витебского (1976 г.), в модификации Н.И. Богомолова (1987 г.). УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки проводили на аппарате Aloka SSD-2000 конвексионными датчиками 3,5 и 5 МГц. На первом этапе оно заключалось в исследовании желудка натощак, методика гастросонографии не отличалась от стандартной. Диагностическую процедуру выполняли для выявления остатков жидкости и пищи в полости желудка в качестве объективного признака замедления эвакуации содержимого из органа и по ДПК. На втором этапе УЗИ желудка, которое осуществляется после заполнения последнего жидкостью, определяли следующие показатели:

Структуру зоны пилорического жома и гастродуоденоанастомоза;

Перистальтическую активность желудка и ДПК (частота, скорость и амплитуда перистальтической волны);

Период полувыведения содержимого желудка;

Степень дуоденогастрального рефлюкса при цветном допплеровском сканировании.

Показанием к операции у пациентов с язвенной болезнью служили осложненное течение заболевания и неэффективность консервативного лечения.

Всем пациентам с язвенной болезнью выполняли операцию, направленную на ликвидацию заболевания и его осложнений. С этой целью в клинике используется ряд оперативных пособий, обеспечивающих сохранение или восстановление естественных сфинктерных образований .

Операция по Бильрот-I с формированием пилороподобного гастродуоденоанастомоза выполнена 118 больным, СПВ с иссечением язвы и дуоденопластикой - 6 и резекция желудка с сохранением привратника - 5 пациентам. Небольшая частота органосохраняющих операций обусловлена имеющимися у большинства пациентов противопоказаниями, среди которых можно выделить: язву желудка, гиперацидное состояние (отрицательный тест медикаментозной ваготомии, что выявлялось при проведении внутрижелудочной рН-метрии), наличие у части больных атрофического и гиперпластического гастрита, метаплазии и дисплазии эпителия. Все указанное выше является, по нашему мнению и данным литературы , противопоказанием к выполнению ваготомии.

Корригирующие операции на ДПК позволили избежать выключения из пассажа пищи этой кишки с ее обширной рефлексогенной зоной, что в свою очередь способствовало наиболее адекватной реабилитации пациентов, особенно в отдаленные сроки после операции.

На рис. 1, 2, 3, приведены схемы операций, выполненных по поводу язвенной болезни желудка и ДПК.

Вид операции, производимой для коррекции ХДН, зависел от степени выраженности последней. Так, при компенсированных формах ХДН делали операцию Стронга (110 больных, что составило 85,5% общего числа оперированных). 15 (11,6%) больным на фоне субкомпенсации выполняли поперечную дуоденоеюностомию и 4 (3,1%) пациентам с декомпенсированной формой дуоденостаза вследствие артериомезентериальной компрессии - операцию Робинсона.

Послеоперационная летальность составила 0,8%. Один пациент, оперированный в возрасте 65 лет, умер на 2-е сутки после операции от массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Наиболее частым и грозным осложнением дистальной резекции желудка является несостоятельность швов гастродуоденального анастомоза. Ни в одном наблюдении после операций, выполненных по нашим модификациям, не было этого осложнения. Отсутствие несостоятельности швов анастомоза мы связываем с методикой его формирования, в основе которой лежит строго послойное рассечение и сшивание тканей, позволяющее достичь хорошей адаптации одноименных слоев кишечной трубки.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 14 (10,9%) пациентов. Единственными специфическими осложнениями резекции желудка, возникавшими у 4 (3,1%) больных, были моторно-эвакуаторные расстройства вследствие атонии или гипотонии его культи. У 10 (7,8%) пациентов осложнения носили неспецифический характер, т.е. присущий любому оперативному вмешательству на органах брюшной полости. Все пациенты выздоровели.

В клинике разработана единая тактика ведения больных в раннем послеоперационном периоде после органосохраняющих и органомоделирующих операций. Одним из основных условий в раннем послеоперационном периоде считаем введение назогастрального зонда, что позволяет снизить внутрипросветное давление в культе желудка и уменьшить вероятность развития моторно-эвакуаторных расстройств; постановка микрозонда дает возможность проводить полноценное энтеральное питание с 1-х суток после операции на протяжении 4-5 дней. Не менее важна ранняя активизация больных (с 1-х суток пациенту разрешается садиться в кровати и передвигаться по палате). Применение указанной схемы ведения больных в послеоперационном периоде позволило значительно уменьшить число осложнений, обусловленных гиподинамией, и снизить продолжительность пребывания в стационаре после операции в среднем до 11,3±1,5 сут.

С целью объективной оценки результатов хирургического лечения язвенной болезни, протекающей на фоне ХДН, всем пациентам проводили комплексное обследование в стационаре через 1,5-2 мес, 1, 5, 10 лет после операции.

Качество жизни пациентов определяли на основании разработанной нами анкеты, состоящей из 12 вопросов, охватывающих 4 показателя - физическое самочувствие, социальное взаимодействие, наличие рефлюкс-синдрома, диспепсического синдрома (см. анкету). Ответы на поставленные вопросы оценивали по цифровой шкале от 10 до 1 балла. Диапазон баллов от 120 до 90 соответствовал оценке "отлично", от 89 до 60 - "хорошо", от 59 до 30 - "удовлетворительно" и менее 29 - "неудовлетворительно".

В соответствии с этой анкетой хорошими и отличными признаны результаты операции у 95,4% пациентов в сроки от 5 до 10 лет после операции. Количество удовлетворительных исходов составило 4,6%.

В ранние сроки после операции (от 1,5-2 мес до 1 года) количество хороших и отличных результатов было несколько меньше - 82,5%, что обусловлено, на наш взгляд, моторно-эвакуаторными расстройствами со стороны оперированного желудка. Среди жалоб в указанные сроки превалировали чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжка, изжога. Вместе с тем 97,9% пациентов трудоспособного возраста приступили к работе через 57,4±2,9 сут после операции.

С течением времени после операции отмечается увеличение процента хороших и отличных результатов. Однако у 2,3% пациентов сохраняются жалобы на тяжесть (иногда боли) в эпигастральной области, особенно после приема жирной и острой пищи, периодически возникающую отрыжку. Учитывая, что при объективном обследовании данных, свидетельствующих о дуоденостазе, у этих пациентов не выявлено, подобные жалобы можно объяснить имеющимися явлениями хронического панкреатита - частого спутника ХДН. Рецидивов язвенной болезни не выявлено ни у одного оперированного.

При рентгеноскопии во всех наблюдениях кардиальный жом сомкнут, свободно проходим, поступление контрастной массы из пищевода в культю желудка порционное. В ранние сроки после операции отмечается гипотония (37,2%) или атония (6,2%) оперированного желудка. Чаще атония встречается после СПВ и пилоросохраняющей резекции - у 62,5% общего числа больных. Гастродуоденоанастомоз (после резекции желудка) раскрывался до 19-23 мм и смыкался полностью у 111 (94,1%) пациентов. При обследовании в положении Тренделенбурга заброс контрастной массы в пищевод отмечен у 4 (3,1%) больных. ДПК расположена типично, диаметр ее просвета на всем протяжении не более 1,5-2 см, перистальтика маятникообразная и поступательная. Время пассажа бариевой взвеси 14,2±0,7 с. Признаки компенсированного дуоденостаза обнаружены у 2 больных после операции Робинсона, выполненной на фоне декомпенсированной формы ХДН (1), и после поперечной дуоденоеюностомии по поводу субкомпенсации ХДН (1).

На рис. 4, приведены дуоденограммы больной З., 45 лет, оперированной по поводу язвенной болезни желудка, осложненной хроническим декомпенсированным дуоденостазом на почве артериомезентериальной компрессии. На рентгеновском снимке, выполненном до операции, отмечается значительное расширение двенадцатиперстной кишки с четкой зоной артериомезентериальной компрессии (см. рис. 4, а, 1). На дуоденограмме, полученной через 3 года после операции, двенадцатиперстная кишка не расширена, перистальтика ее не нарушена, контрастная масса равномерно распределяется по всей кишке (см. рис. 4, б).

При эндоскопическом исследовании визуальные признаки рефлюкс-эзофагита выявлены у 2 (1,6%) больных. У обоих пациентов имелся поверхностный эзофагит. У остальных обследованных кардиальный жом был сомкнут, свободно проходим. Заброс дуоденального содержимого в культю желудка в момент исследования обнаружен у 7 (5,4%), при этом признаки рефлюкс-гастрита выявлены только у 3 (2,3%) больных, что свидетельствует, с одной стороны, о хорошей функции сформированных арефлюксных механизмов, с другой - об отсутствии выраженного дуоденального стаза.

Манометрия в отдаленные сроки после операции выполнена у 79 больных. Во всех наблюдениях имелось отчетливое разграничение внутриполостного давления в культе желудка и ДПК. Только у 2 больных с рентгенологическими признаками компенсированного дуоденального стаза отмечалась дуоденальная гипертензия (160 и 180 мм вод.ст. соответственно).

При исследовании желудочного сока на содержание желчных кислот в отдаленном послеоперационном периоде у 5 пациентов выявлен дуоденогастральный рефлюкс I степени, у 2 больных - II степени.

Таким образом, предложенная тактика ведения больных язвенной болезнью на фоне ХДН позволяет получить хорошие и отличные отдаленные результаты хирургического лечения у 95,4% из них при низкой послеоперационной летальности (0,8%) и относительно невысоком показателе послеоперационных осложнений (10,9%). Применение своевременной и адекватной коррекции ХДН позволяет сохранить естественный пассаж пищи по ДПК, предупреждая развитие ряда постгастрорезекционных и постваготомических расстройств.

Литература

1. Алибегов Р.А., Касумьян С.А. Диагностика хронической дуоденальной непроходимости. Хирургия 1998; 4: 17-19.
2. Благитко Е.М. Хроническая дуоденальная непроходимость и способы ее коррекции. Новосибирск 1993; 224.
3. Вильгельм Н.П. Хирургическое лечение хронической язвы двенадцатиперстной кишки, сочетанной с хроническим нарушением дуоденальной проходимости: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Барнаул 1993.
4. Витебский Я.Д. Хронические нарушения дуоденальной проходимости и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Челябинск: Южно-Уральское книжное изд-во 1976; 190.
5. Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. М: Медицина 1988; 112.
6. Горбашко А.И., Михайлов А.П., Симанькова А.Н. и др. Показания к применению и технические особенности резекции желудка по способу Ру. Вестн хир 1992; 4: 7-15.
7. Джумабаев Х.Д. Диагностика и выбор метода хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости при сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Иркутск 1997.
8. Ермолов А.С., Уткин В.В. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Рига: Зинатне 1983; 212.
9. Жерлов Г.К., Баранов А.И., Гибадулин Н.В. Пилорусмоделирующие и пилоруссохраняющие резекции желудка. М: МЗ ПРЕСС 2000; 144.
10. Лубянский В.Г., Петухова Э.Ю. Применение органосохраняющих операций в лечении хронической язвы двенадцатиперстной кишки, сочетанной с хроническим нарушением дуоденальной проходимости. Диагностика и комплексное лечение заболеваний двенадцатиперстной кишки и смежных органов: Тезисы докладов и работы участников Региональной научно-практической конференции хирургов, 19-20 сент. 1991 г. Барнаул 1991; 18-20.
11. Нестеренко Ю.А., Федоров В.А. и др. Дуоденогастральный рефлюкс при патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Всесоюзный съезд гастроэнтерологов, 3-й. М-Л 1984; 2: 77-78.
12. Саенко В.Ф., Маркулан Л.Ю., Тутченко Н.И. и др. Диагностика хронической дуоденальной непроходимости. Клин хир 1984; 2: 26-30.
13. Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Александров И.К. Введение в хирургию гастродуоденальных язв. Самара 1993; 216.

Область деятельности(техники), к которой относится описываемое изобретение

Ноу-хау разработки, а именно данное изобретение автора относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургическом лечении хронической дуоденальной непроходимости.

ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

По данным литературы этиологические факторы возникновения хронической дуоденальной непроходимости (ХДН) можно разделить на три группы: механическая, функциональная и смешанная. В развитии механических нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (ДПК) ведущая роль принадлежит артериомезентериальной компрессии (АМК), при этом нижняя горизонтальная ветвь ДПК сдавливается в треугольнике между аортой, верхней брыжеечной артерией и корнем брыжейки с развитием частичной или полной ее непроходимости. Причиной, вызывающей ХДН, может быть и высокая фиксация дуоденоеюнального перехода, встречающаяся как изолированно, так и в сочетании с АМК и существенно затрудняющая опорожнение ДПК. Высокая фиксация дуоденоеюнального перехода с образованием здесь острого угла является результатом аномалии (укорочения) связки Трейца, выраженного опущения ДПК или ее удлинения (долиходуоденум) с дополнительным петлеобразованием в нижней горизонтальной ветви.

Механические формы ХДН подлежат хирургическому лечению. Операции, выключающие ДПК из пассажа пищи, сохраняют дуоденальный стаз и приводят, как следствие, к прогрессированию заболевания. Критерии дренирующих ДПК операций четко не определены, оценка их эффективности весьма противоречива, что связано как с конструктивными, так и техническими аспектами выполняемых вмешательств. Комбинированные методики предусматривают обширную хирургическую агрессию с резекцией части органа в сочетании с отключением ДПК и созданием афизиологичных условий пищеварения, что неприемлемо в лечении столь сложной функциональной патологии, так как в дальнейшем приводит к ряду ранних и поздних послеоперационных осложнений.

В последние годы естественное развитие хирургии, как и медицины в целом, идет по пути разработки и внедрения в практику патогенетически обоснованных, органосохраняющих технологий в лечении практически любой хирургической патологии. Особенно это должно быть применимо к сложным морфофункциональным заболеваниям органов пищеварительной системы. Хирургия хронической дуоденальной непроходимости нуждается в пересмотре с позиции современного понимания патофизиологических процессов и на их основе разработке новых органосохраняющих технологий функциональной реконструкции ДПК.

В качестве аналога взят «Способ лечения хронической дуоденальной непроходимости» (Гоер Я.В., Тутченко Н.И., Чухран Я.В. и Барамия Н.Н., авторское свидетельство № 1214095, кл. А61В 17/00, 1986). Схематично представлен на фиг.1.

Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по латеральному контуру (фиг.1,п.1), рассекают спайки в области дуоденоеюнального перехода (фиг.1,п.2), связку Трейца (фиг.1,п.3) и низводят двенадцатиперстную кишку. Мобилизуют круглую связку печени (фиг.1,п.4) от пупочного кольца и передней брюшной стенки, рассекают между зажимами и свободный конец проводят через брыжейку поперечно-ободочной кишки. Приподнимают брыжейку тонкой кишки до полного освобождения нижне-горизонтального сегмента двенадцатиперстной кишки от компрессии и фиксируют в этом положении под натяжением в проекции верхне-брыжеечных сосудов (фиг.1,п.5). В вершину аортомезентериального угла (фиг.1,п.6) подшивают прядь сальника.

Недостатки:

1. Отсутствие адекватной мобилизации и полного выведения из-под корня брыжейки нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.

2. И, как следствие, сохранение ее расположения под брыжейкой, т.е. в зоне компрессии.

3. Способ фиксации корня брыжейки тонкого кишечника из-за растяжимости круглой связки, возможного гепатоптоза и растяжимости тканей брыжейки не обеспечивает удержания брыжейки в заданном, т.е. поднятом, положении, т.е. она обязательно вернется под тяжестью птоза кишечника в свое первоначальное провисающее вертикальное положение.

4. Не указано, к какой структуре брыжейки следует фиксировать круглую связку (к брюшине, жировая ткань и т.д.).

5. Вполне естественно, что круглая связка печени и ткани брыжейки в силу своих анатомических характеристик (дилатация) не смогут обеспечить надежной фиксации такой мощной и тяжелой структуры, как тонкий кишечник, стремящийся заполнить малый таз.

В качестве прототипа нами взята операция Стронга в модификации Витебского Я.Д., техника которой описана в монографии Витебского Я.Д. «Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта». - 2-е изд., перераб. и доп., М., Медицина, 1988, с 58-59.

Цель вмешательства - выведение ДПК из области артериомезентериального угла, что должно улучшать эвакуаторную функцию, схематично представлен на фиг.2,п.1.

Рассечение связки Трейца включает четыре этапа.

Начальную петлю тощей кишки отводят вправо. Снизу от границы перехода нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки в восходящую полукругом надсекают париетальную брюшину. Кишку мобилизуют и освобождают от связи с брюшиной.

2. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки отводят. Под правую ножку связки Трейца подводят изогнутый зажим, изолируют ее и пересекают между двумя зажимами (фиг.2,п.7). Концы рассеченной ножки прошивают и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатурами.

3. Таким же образом пересекают левую ножку связки Трейца, расположенную левее и глубже правой. Дуоденоеюнальный угол низводят, поворачивая вниз мобилизованный участок в среднем на 4,5-5 см. Эти размеры в значительной степени зависят от тяжести патологических изменений в данной области.

4. Обнаженный участок забрюшинного пространства треугольной формы ушивают в поперечном направлении (фиг.2,п.8). Нижним швом фиксируют также край брыжейки кишки. Герметичное ушивание заднего листка брюшины нужно для профилактики инфицирования забрюшинного пространства и спаечного процесса в брюшной полости.

Недостатки:

1. Основным недостатком данной операции является полное отсутствие даже элементов выведения двенадцатиперстной кишки из зоны сдавления, т.е. это имитация выведения и, как следствие, полное сохранение явлений артериомезентериальной компрессии, что не обеспечивает улучшения качества жизни больных компрессионными формами хронической дуоденальной непроходимости.

2. Отсутствие мобилизации и полного выведения из-под корня брыжейки нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Она практически остается в зоне компрессии.

3. Низведение дуоденоеюнального перехода, производимое на 4-5 см и сохранение его слева от корня брыжейки не меняет положения нижней горизонтальной петли, которая и сдавливается.

4. Данная операция не эффективна при значительной дилатации двенадцатиперстной кишки, дуоденоптозе, удлинении и провисании нижней горизонтальной ветви, а также дополнительном петлеобразовании в нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.

Задачи изобретения:

Обеспечить повышение уровня эффективности хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости и в связи с этим обеспечить более высокое качество жизни больных с данной патологией.

Разработать технологию интраоперационного исследования поджелудочной железы, ДПК, дуоденоеюнального перехода, первой петли тонкой кишки, а также брыжеек тонкой и толстой кишки.

Изучить анатомические варианты поджелудочной железы и ДПК, зоны компрессии нижне-горизонтальной петли двенадцатиперстной кишки, дуоденоеюнального перехода и первой петли тощей кишки, а также варианты фиксации и расположения брыжеек тонкой и восходящего отдела толстой кишки, уровни расположения илеоцекального угла и его фиксации к забрюшинному и тазовому пространству.

Разработать варианты радикального органосохраняющего хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости в зависимости от топографоанатомических особенностей ДПК в зоне компрессии (нижне-горизонтальной ветви ее и дуоденоеюнального перехода), на основе гарантированного полного выведения двенадцатиперстной кишки из зоны компрессии, т.е. аортомезентериального угла;

Разработать варианты прецизионной технологии поэтапной полной (вместе с головкой поджелудочной железы) мобилизации ДПК с дуоденоеюнальным переходом для полного выведения нижнегоризонтальной ветви из зоны компрессии, т.е. из-под всей брыжейки.

Разработать варианты создания новых топографо-анатомических и, соответственно функциональных условий для обеспечения оптимального дренирования двенадцатиперстной кишки, подведения и последующей фиксации под мобилизованные головку поджелудочной железы и корень брыжейки тонкой кишки брыжеек второй и третьей петель тонкого кишечника для заполнения и устранения ложа ДПК.

Разработать технологию оментизации перемещенных направо ДПК и петель тонкой кишки.

Изучить морфо-функциональную эффективность устранения компрессионных нарушений дуоденальной проходимости после полного выведения двенадцатиперстной кишки.

Техническая сущность и новизна предложения заключается в том, что для гарантированного устранения компрессии горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки между аортой и верхней брыжеечной артерией, корнем брыжейки и/или собственно брыжейкой тонкой кишки применяют комплекс прецизионных технологий, включающий полную мобилизацию двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы и дуоденоеюнальным переходом, корня брыжейки тонкой кишки, илеоцекального угла и восходящего отдела ободочной кишки (в зависимости от степени висцероптоза топографо-анатомических взаимоотношений ДПК, корня брыжейки тонкой кишки и илеоцекального угла), при компрессии нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки аортой и магистральными верхнебрыжеечными сосудами и фиксации илеоцекального угла выше подвздошных сосудов, после мобилизации ДПК с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнального перехода и корня брыжейки тонкой кишки до илеоцекального угла, осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, расправление дуоденоеюнального перехода, при компрессии нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки от аорто-мезентериального угла до бифуркации аорты аортой и/или позвоночником, верхнебрыжеечными сосудами и собственно брыжейкой тонкой кишки, фиксации илеоцекального угла на уровне правых подвздошных сосудов, после мобилизации двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнального перехода и корня брыжейки тонкой кишки с илеоцекальным углом осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки направо от верхнебрыжеечных сосудов с полным расправленном дуоденоеюнального перехода и низведением первой петли тощей кишки вертикально в таз на уровне правых подвздошных сосудов через сформированное окно под корнем брыжейки, при компрессии нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки от аорто-мезентериального угла до мыса таза аортой и/или позвоночником, верхнебрыжеечными сосудами, корнем брыжейки и собственно брыжейкой тонкой кишки, фиксации илеоцекального угла и корня брыжейки тонкой кишки в малом тазу, после мобилизации двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнального перехода и корня брыжейки тонкой кишки с илеоцекальным углом и восходящей ободочной кишкой осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки с полным расправлением дуоденоеюнального перехода, вертикальным низведением первой петли в малый таз над правыми подвздошными сосудами, фиксацией илеоцекального угла выше подвздошных сосудов, заполнением вершины аорто-мезентериального угла брыжейкой второй и третьей петли тонкой кишки с фиксацией ее тремя вшивными связками для исключения повторной сосудисто-мезентериальной компрессии тонкой кишки, а в случае укороченной брыжейки первой петли тонкой кишки дуоденоеюнальный переход укладывают нерасправленный справа от верхнебрыжеечных сосудов, при условии сохранения магистрального и сегментарного кровоснабжения и иннервации двенадцатиперстной кишки и непрерывности всех анатомо-физиологических структур гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса. Во всех случаях оментизируют двенадцатиперстную кишку, расправленный дуоденоеюнальный переход и первую петлю тонкой кишки, предварительно мобилизованной правой половиной сальника.

Детали комплекса технологий хирургического лечения ХДН приведены на фиг.10-18, хирургическая анатомия зоны оперативного вмешательства показана на фиг.3-11.

Способ хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости осуществляют следующим образом

Доступ - расширенная вверх и вниз верхнесрединная лапаротомия с коррекцией ее подъемниками реберных дуг М.З.Сигала (Сигал М.З. и др., 1977). Оперативное вмешательство начинают с поэтапного интраоперационного исследования всего гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса (фиг.3-11). Метод интраоперационной диагностики в данном случае имеет весьма важное значение и представляет собой комплекс последовательно выполняемых визуальных, пальпаторных и инструментальных исследований на фоне препарирования ДПК и первой петли тощей кишки в пределах их клетчаточно-связочных пространств. Далее изучается нижнегоризонтальная часть двенадцатиперстной кишки, ее размеры, тонус, форма, наличие провисания, присутствие, степень и характер компрессии. Вначале осматриваются антральный отдел желудка, привратник и луковица ДПК, уточняется есть или отсутствует их расширение, степень смещаемости вниз, и главное, имеются или нет в зоне бульбодуоденального сфинктера перетягивающие нисходящую часть ДПК плоскостные рубцово-спаечные наслоения. При наличии таковых и без них нисходящая часть ДПК мобилизуется так, что она удерживается лишь на гепатодуоденальной связке и головке поджелудочной железы, которая также широко мобилизуется. Наличие и выраженность аортомезентериальной компрессии определяют пальцевой пробой. Для этого подводят указательный палец правой руки справа налево в аортомезентериальный угол. При аортомезентериальной компрессии (выраженном поясничном лордозе, висцероптозе) свисающая брыжейка тонкой кишки, сдавливая ДПК, плотно прижимает палец к аорте и исследователь ощущает не угол, а щель между параллельно идущими аортой и корнем брыжейки с верхнебрыжеечными сосудами. Изучают чрезвычайно сложную и вариабельную хирургическую топографию 12-перстной кишки и поджелудочной железы, особенности их фасциально-клетчаточно-связочного аппарата, а также хирургическую анатомию и варианты топографических соотношений верхней брыжеечной артерии с ее ветвями, т.е. брыжейкой тонкой кишки.

Различают три варианта компрессии горизонтальной петли ДПК аортой (позвоночником), входом в таз и полостью таза с илеоцекальной зоной, с типом фиксации илеоцекального угла и восходящего отдела толстой кишки в зависимости от топографоанатомических взаимоотношений аорты, верхнебрыжеечных сосудов, корня брыжейки, собственно всей брыжейки, позвоночника, илеоцекального угла и восходящей ободочной кишки:

1. Высоко над входом в малый таз фиксированный илеоцекальный угол в подвздошной ямке (фиг.3 и 6 «А»), корень брыжейки фиксирован косо слева направо сверху вниз - зона компрессии горизонтальной петли ограничивается собственно аорто-мезентериальным углом. Компрессирующий фактор - магистральные верхнебрыжеечные сосуды. При этом обнаруживаются два крайних варианта и переходные расположения нижне-горизонтальной петли ДПК под корнем брыжейки: первый - высоко в угол до поджелудочной железы связкой Трейца подтянута ДПК и второй - петля опускается низко под брыжейкой тонкой кишки, почти или до уровня бифуркации аорты, и здесь переходит налево, поднимаясь вверх к поджелудочной железе, т.е. к фиксирующей ее связке Трейца. При этом часто между корнем брыжейки и восходящей петлей образуется брюшинный карман, как бы грыжа Трейца.

2. Илеоцекальный угол фиксирован на уровне правых подвздошных сосудов, кишечник опущен в таз, корень брыжейки фиксирован по ходу аорты (до уровня бифуркации) и правых подвздошных сосудов (фиг.4 и 6 «Б»). Зона компрессии расширена и расположена от аорто-мезентериального угла до бифуркации аорты. Компрессирующий фактор - верхнебрыжеечные сосуды и сама брыжейка тонкой кишки. Горизонтальная петля ДПК - также может иметь два крайних варианта (вышеописанные) и переходные.

3. Илеоцекальный угол прочно фиксирован связками в малом тазу, корень брыжейки (фиг.5 и 6 «В») натянут и распластан по аорте, и ниже бифуркации по позвоночнику до мыса - зона компрессии расположена от аорто-мезентериального угла до мыса. Корень брыжейки тонкой кишки часто сращен с брыжейкой сигмы. Компрессирующие факторы - верхнебрыжеечные сосуды, корень брыжейки и собственно брыжейка тонкой кишки, натянутая параллельно аорте свисающим в таз кишечником. При этом часто брыжейка фиксирована к брюшине стенок таза очень прочными с сосудами связками.

Нижнегоризонтальная часть ДПК, имея свой фасциальный футляр, расположена в рыхлой забрюшинной клетчатке между корнем брыжейки и задней брюшной стенкой. Эта клетчатка при ХДН значительно уплотнена и тупо плохо разъединяется, ее рубцовые тяжи необходимо пересекать.

Наиболее интимно фиксирована ДПК к поджелудочной железе, головку которой она огибает и срастается особенно в зоне большого и малого дуоденальных сосочков.

Весьма вариабельно взаимоотношение нижне-горизонтальной и нисходящей части ДПК (ниже бульбодуоденального сфинктера) и головки поджелудочной железы. Крайние варианты соотношения этих анатомических образований следующие: 1) ДПК широко и плотно фиксирована к головке поджелудочной железы, особенно в зоне большого дуоденального сосочка, за счет сращения фиброзной капсулы поджелудочной железы и собственной фасции ДПК, при этом передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии максимально широко отстоят друг от друга (фиг.7 «А»); 2) ДПК имеет собственную брыжейку, являющуюся дупликатурой пред- и позадиподжелудочных фасций (фасциальной капсулы поджелудочной железы), в которой проходят питающие кишку ветви от передней и задней поджелудочно-двенадцатиперстных артериальных и венозных дуг (фиг.7 «Б»).

Наименее фиксированными к поджелудочной железе, т.е. наиболее подвижными, лежащими внутрибрюшинно, являются: луковица ДПК, имеющая рыхлую клетчатку на задней стенке (фиг.8, п.9), и дуоденоеюнальный переход, также имеющий сзади рыхлую клетчатку (рис.8, п.10), они имеют свои связки, обеспечивающие им подвижность. Четко видимые связки ДПК расположены именно в этих местах. Двенадцатиперстно - панкреатическая связка - брюшина, переходящая ниже привратника с задней стенки луковицы на поджелудочную железу. Ниже связки между задней стенкой луковицы и поджелудочной железой до бульбодуоденального сфинктера - рыхлая клетчатка, обеспечивающая луковице свободно смещаться вниз и вверх. Луковица имеет и боковые связки - это продолжение малого и большого сальников - отсюда она и кровоснабжается по типу желудка, т.е. с двух сторон. Печеночно-двенадцатиперстная связка (фиг.9, п.11) наиболее крупная связка ДПК, которая не только поддерживает ее луковицу, верхний изгиб и нисходящую часть, но вместе с поджелудочной железой и остальные части ДПК, являясь, по сути, главной брыжейкой ДПК и поджелудочной железы. По своему происхождению она представляет собой часть вентральной брыжейки ДПК, расположенной между воротами печени, ДПК и поджелудочной железой, и включает важнейшие анатомические структуры ДПК - желчный, панкреатический протоки и магистральные сосуды.

Двенадцатиперстно-почечная связка (фиг.9, п.12) представляет собой широкую горизонтальную желобообразную складку брюшины. Она расположена между наружным краем ДПК и областью ворот или нижней половины правой почки и вверху ограничивает сальниковое отверстие. В зоне двенадцатиперстно-почечной связки иногда врожденно формируются широкие напластания с выраженной сосудистой сетью, которые перекидываются через ДПК под бульбодуоденальным сфинктером, сдавливая начало или всю нисходящую часть ДПК. Здесь формируется первый перегиб ДПК при гастробульбоптозе - зона постбульбарного стаза.

По нижнепереднему краю луковицы ДПК в горизонтальном направлении расположена короткая и рыхлая двенадцатиперстно-ободочная связка.

Дуоденоеюнальный переход удерживается в своем положении прочной вертикально расположенной связкой Трейца (фиг.9, п.13). Эта связка содержит пучки гладких мышечных волокон, берущих начало из циркулярного мышечного слоя кишки в месте ее крутого перегиба. Связка направляется вверх и несколько вправо, позади поджелудочной железы, веерообразно расширяется и прикрепляется у корней верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и левых ножек диафрагмы, вплетаясь в волокна покрывающего их листка предпозвоночной фасции. В составе связки проходят симпатические ветви солнечного сплетения, иннервирующие тонкую кишку, в связи с чем мобилизация данной связки приводит к парциальной десимпатизации тонкой кишки.

ДПК на большем протяжении динамично фиксирована к поджелудочной железе, ее связочный и фасциальный аппарат переходит на ДПК и является практически важной мощной структурой связочного аппарата 12-перстной кишки. Вокруг ДПК из фасций передней и задней поверхностей головки поджелудочной железы формируется футляр, между стенками этого футляра и стенкой ДПК имеется слой рыхлой клетчатки, обеспечивающий свободу перистальтики стенки ДПК. Этот слой рыхлой клетчатки всегда при мобилизации ДПК следует сохранять, т.е. следует сохранять футляр вокруг ДПК - лигировать и пересекать можно только отступя на 2 см от стенки ДПК по наружному краю, где листки футляра соединяются вокруг ДПК. В связи с чем практический интерес представляет собственный связочный аппарат поджелудочной железы, удерживающий ее и ДПК на задней брюшной стенке. Поджелудочная железа, находясь забрюшинно, получает кровоснабжение из бассейнов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии: передняя и задняя, верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии: передняя и задняя, тыльная поджелудочная артерия, большая поджелудочная артерия, пограничная артерия, артерия хвоста поджелудочной железы, нижняя поджелудочная артерия). Паравазальные структуры перечисленных сосудов, образующих артериальное кольцо в ткани железы во фронтальной плоскости, интимно срастаются с собственной капсулой поджелудочной железы и ее отрогами, что формирует мощный фиксирующий аппарат.

В формировании фиксирующего аппарата также принимают участие следующие элементы: желудочно-поджелудочная, привратниково-поджелудочная, поджелудочно-селезеночная связки и собственная связка крючковидного отростка.

Собственная фасция двенадцатиперстной кишки покрывает внебрюшинную поверхность кишки и отделяет ее от фасции Трейца. Эта фасция менее прочна, чем футляры ободочных кишок и поджелудочной железы. От корня брыжейки поперечно-ободочной кишки двенадцатиперстную кишку отделяет такая же фасция, как и на задней стенке кишки. На месте перехода мезоперитонеальной части кишки в интраперитонеальную собственная фасция срастается с переходными складками брюшины. Часть двенадцатиперстной кишки расположенная ниже двенадцатиперстно-ободочной связки, находится в «футляре» («рубашке»), который образован слиянием по ее наружному контуру пред- и позадипанкреатических фасций (фасциальной капсулы поджелудочной железы). Между футляром и стенкой кишки, как и вокруг него, располагается слой рыхлой клетчатки, в связи с чем он является физиологическим «динамическим ложем» кишки. К этому футляру прикрепляются (вплетаются): 1 - висцеральная брюшина; 2 - фасция Toldti, т.е. целомической фасцией - которая образуется вследствие склеивания листков первичной брюшины и первичной брыжейки ободочной кишки; 3 - собственная фасция ДПК с расположенной между ней и стенкой кишки клетчаточной щелью; 4 - фасция Трейца (соединительнотканная пластинка расположенной под ДПК и поджелудочной железой); 5 - предпочечная фасция.

Собственная фасция восходящей ободочной кишки сращена с париетальной брюшиной в месте перехода ее на восходящую и слепую кишки; вверху она теряется в клетчатке печеночно-двенадцатиперстной связки и медиально соединяется многочисленными пластинками с фасцией, прикрывающей корень брыжейки тонкой кишки.

Собственная фасция поджелудочной железы в виде плотной, полупрозрачной пластинки охватывает со всех сторон головку поджелудочной железы. По краям головки железы фасция ее сращена с прилежащей стенкой двенадцатиперстной кишки. Клетчаточная щель, расположенная между паренхимой железы и ее капсулой, заполнена мелкодольковой жировой тканью, пронизанной соединительнотканными тяжами, идущими от фасциального футляра в вещество железы. Тело и хвост поджелудочной железы покрыты собственной фасцией сзади, сверху и снизу.

Позадибрыжеечные фасции представляют собой довольно плотные соединительнотканные листки, которые своими свободными краями сращены с переходными складками париетальной брюшины. Они достигают значительной плотности благодаря тому, что в толщу их вплетаются брыжеечные сосуды, нервные сплетения и лимфатические узлы с их фасциальными футлярами. Наиболее прочной из позадибрыжеечных фасций является фасция брыжейки тонкой кишки, так как фасциальный футляр верхней брыжеечной артерии образован плотной фиброзной тканью, хорошо развитой у места отхождения артерии от брюшной аорты. Менее выражены фасции позади сигмовидной и брыжейки поперечноободочной кишки. Позадибрыжеечные фасции замыкают соответствующие брыжейки сзади и отграничивают их жировую клетчатку от забрюшинной области, где кроме фасциальных футляров мышц и сосудов, имеется позадибрюшинная фасция. Она кнутри делится на пред- и позадипочечные фасции. Кпереди от предпочечной фасции располагаются фасциальные футляры органов брюшной полости (двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, восходящей и нисходящей ободочных кишок). Между фасциальными футлярами органов и внутрибрюшинной фасцией с ее листками имеются клетчаточные пространства и клетчаточные щели, выполненные жировой или рыхлой клетчаткой.

Проведенные нами экспериментальные и патологоанатомические исследования, а также результаты интраоперационной диагностики позволяют выделить комплекс структур, формирующих на наш взгляд еще одну, пятую связку ДПК (фиг.9 и 10, п.14). Она образуется за счет слияния предпанкреатических (фиг.9 и 10, п.15) и позадипанкреатических (фиг.9 и 10, п.16) фасций (переднего и заднего листков фасциальной капсулы поджелудочной железы) по большой кривизне нисходящей и нижнегоризонтальной части ДПК. Между футляром и стенкой кишки, как и вокруг него, располагается слой рыхлой клетчатки, в связи с чем он является физиологическим «динамическим ложем» кишки. Связка веерообразно вплетается в наиболее мощную из позадибрыжеечных фасций - в фасцию корня брыжейки тонкой кишки, предпочечную, предмочеточниковую, паракавальные и парааортальные фасции. Соответственно данная связка играет важную роль в фиксации двенадцатиперстной кишки, что имеет немаловажное значение в хирургии транспозиции ДПК из зоны компрессии.

Взаимоотношения верхней брыжеечной артерии с окружающими образованиями различны у ее позадиподжелудочного, поджелудочно-дуоденального и брыжеечного отделов (фиг.11). Первый позадиподжелудочный участок верхней брыжеечной артерии располагается между ножками диафрагмы, и влагалище сосуда здесь связано с футлярами этих ножек. Далее кпереди артерия идет через парааортальную клетчатку и предпочечную фасцию, от которой фасциальные отроги переходят на влагалище артерии. По сторонам от начального отдела верхней брыжеечной артерии лежат узлы верхнего брыжеечного сплетения, капсулы которых обмениваются соединительнотканными тяжами с влагалищем артерии. Последнее связано также с параневральными структурами чревного сплетения и с фасциально-клетчаточным влагалищем чревного артериального ствола. К влагалищу верхней брыжеечной артерии на его первом участке прикрепляется посредством плотной соединительной ткани заостренный край крючкообразного отростка поджелудочной железы. Этот отдел верхней брыжеечной артерии находится слева от одноименной вены и кпереди от крючкообразного отростка поджелудочной железы, который доходит позади верхней брыжеечной вены до задней стенки артерии. Следующий участок позади поджелудочного отдела верхней брыжеечной артерии находится в «венозном четырехугольнике», ограниченном сверху - селезеночной (фиг.11, п.17), снизу - левой почечной (фиг.11, п.18), справа - верхней брыжеечной (фиг.11, п.19) и слева - нижней брыжеечной венами (фиг.11, п.20). Многочисленные соединительнотканные тяжи и отроги связывают влагалища этих вен с фасциально-клетчаточным влагалищем артерии. К передней стенке этого артериального влагалища идут отроги от капсулы поджелудочной железы. Задняя стенка его сращена с передней стенкой влагалища левой почечной вены, причем соответственно месту этого сращения имеется плотное спаяние собственного фасциального влагалища верхней брыжеечной артерии с ее адвентицией.

Второй поджелудочно-дуоденальный отдел верхней брыжеечной артерии вместе с расположенной справа от нее одноименной веной находится на передней стенке восходящей или горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, вправо от дуоденоеюнального перехода. Фасциально-клетчаточное влагалище верхней брыжеечной артерии здесь фиксировано к капсуле восходящей части двенадцатиперстной кишки, что вследствие различных факторов, приводящих к уменьшению аорто-мезентериального угла и натяжению самой артерии, происходит развитие компрессионной ХДН. Влагалище артерии соединяется с капсулами лимфатических узлов, лежащих в брыжейке поперечной ободочной кишки. Конечный участок верхней брыжеечной артерии окружен вместе с одноименной веной общим фасциально-клетчаточным влагалищем, которое переходит на ветви этих сосудов. Это влагалище соединительнотканными тяжами соединяется с капсулами брыжеечных лимфатических узлов, а также с соединительнотканной основой брюшинных листков.

Фасциально-клетчаточное влагалище нижней панкреатодуоденальной артерии, отходящей от верхней брыжеечной, тесно связано с задней стенкой влагалища верхней брыжеечной вены. Позади этой вены нижняя панкреатодуоденальная артерия проходит в борозде между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой. Артерия делится на переднюю и заднюю ветви в треугольном клетчаточном пространстве, ограниченном сверху - нижнелевым краем головки железы, снизу - верхним краем горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, а слева - верхней брыжеечной веной. Фасциально-клетчаточное влагалище артерии здесь связано соединительнотканными тяжами с капсулами поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, с влагалищем верхней брыжеечной вены.

Тонкокишечные артерии отходят в числе 4-24 от верхней брыжеечной артерии как бы по спирали, огибающей левую сторону ствола сверху вниз и сзади наперед. Их паравазальные структуры имеют строение, аналогичное структуре фасциально-клетчаточного влагалища ствола верхней брыжеечной артерии. Соединительнотканными тяжами, идущими от наружных пластинок фасциально-клетчаточных муфт, первые тонкокишечные артерии связаны друг с другом, с фасциальными капсулами поджелудочной железы и одноименных вен. Связанные фасциальными отрогами влагалища близлежащих тонкокишечных сосудов окутаны общими футлярами. Такие взаимоотношения паравазальных структур характерны для сегментарной формы ветвления, когда от верхней брыжеечной артерии отходят тонкие сегментарные сосуды, а в верхнюю брыжеечную вену впадают, не сливаясь, венозные стволики.

Механизм возникновения морфо-функциональных изменений ДПК при компрессионных формах ХДН обусловлен как первичным, так и вторичным поражением фасциально-связочного аппарата ДПК, паравазальных структур верхней брыжеечной артерии, а также ее ветвей. При этом рыхлые клетчаточные пространства уплотняются, срастаются непосредственно с мышечной стенкой ДПК. При тупом отделении мышечного слоя со связками происходит обнажение подслизистого слоя. Предлагаемый способ предусматривает транспозицию ДПК из зоны компрессии пересечением существующего патологического связочного аппарата и созданием нового, обеспечивающего оптимальный близкий к физиологическому пассаж пищи. В связи с чем следует еще раз подчеркнуть особую важность тщательной интраоперационной диагностики, направленной на правильную идентификацию фасциально-связочного аппарата ДПК, корня брыжейки с определением индивидуальных особенностей строения верхней брыжеечной артерии, что является ключевым моментом данной операции. Варианты верхней брыжеечной артерии могут быть объединены в следующие группы: 1) артерия представлена крупным стволом, начинающимся от передней поверхности аорты (1-3 см ниже чревного ствола); 2) отсутствие ствола верхней брыжеечной артерии, когда обычные для нее ветви отходят от аорты и чревного ствола; 3) удвоение ствола верхней брыжеечной артерии; 4) отхождение верхней брыжеечной артерии общим стволом с чревным; 5) наличие добавочных ветвей, отходящих от верхней брыжеечной артерии. Так, в случае определения варианта 2 или 4 выполнение данной операции может привести к некомпенсированному нарушению кровообращения корня брыжейки. В остальных случаях радикальное выведение ДПК из зоны компрессии и создание сальникового футляра вокруг нее через восстановление подвижности мышц стенок ДПК после их оментизации определяет высокую эффективность способа.

Технология заключается во встречной мобилизации вертикальной и нижне-горизонтальной ветви ДПК справа и слева от верхнебрыжеечных сосудов, а также дуоденоеюнального перехода с первой петлей тощей кишки (фиг.12). Это достигается послойным рассечением фиксирующего фасциально-связочного аппарата вертикальной и нижней горизонтальной ветви ДПК, представленного париетальной брюшиной, почечно-двенадцатиперстной связкой, фасцией Toldti (ниже места прикрепления брыжейки поперечно-ободочной кишки) с межфасциальной и рыхлой подбрюшинной клетчаткой до предпочечной фасции, начиная от печеночно-двенадцатиперстной связки до верхнебрыжеечных сосудов, отступая 1,5-2 см от стенки ДПК, что имеет принципиальное значение, т.к. сохранение ее фасциального футляра («рубашки») в условиях вновь созданного связочного аппарата с дренирующим положением кишки в последующем позволит сохранить физиологическую перистальтику нисходящей и нижней горизонтальной ветви. При этом нисходящая и нижнегоризонтальная ветви ДПК вместе с головкой поджелудочной железы отслаиваются от глубже расположенных образований и отводятся вперед и влево (фиг.13). В результате обнажаются аорта на участке, где она пересекается нижней горизонтальной ветвью ДПК, нижняя полая вена и правые почечные сосуды.

Мобилизация дуоденоеюнального перехода производится путем послойного рассечения брюшины, связки Трейца и соединительнотканных отрогов, натянутых между собственными фасциями ДПК и поджелудочной железы, при этом обнажаются нижний край железы (ранее скрытый позади дуоденоеюнального перехода), нижняя брыжеечная вена, левые почечные сосуды (в зависимости от вариантов форм и вариантов расположения поджелудочной железы) и брюшная аорта.

Далее слева направо, сверху вниз по ходу прикрепления корня брыжейки с учетом вариантов ее ангиоархитектоники рассекают париетальную брюшину и тупым, и острым путем производят мобилизацию корня брыжейки с пересечением позади брыжеечных фасций до илеоцекального угла в зависимости от варианта компрессии (фиг.14-16). Продолжая мобилизацию, вправо формируют окно справа от брыжеечных сосудов. При первом варианте компрессии мобилизуется корень брыжейки ниже бифуркации аорты (фиг.14), при втором - до илеоцекального угла (фиг. 15), при третьем - полная мобилизация корня с правой половиной ободочной кишки (фиг.16).

После оценки особенностей расположения сосудистых магистралей, сдавливающих нижнюю горизонтальную ветвь ДПК, прецизионно отделяют верхние брыжеечные сосуды от передней поверхности кишки путем тупого разъединения рыхлой клетчатки и фасциальных отрогов между собственной фасцией ДПК и фасциальными влагалищами верхнебрыжеечных сосудов.

После этого ДПК и дуоденоеюнальный переход остаются фиксированными лишь сосудами, проходящими в брыжейке тонкой кишки и в «брыжейке» нижней горизонтальной ветви, образующейся за счет сосудов передней и задней панкреатодуоденальных дуг, которые стазовая, птозная ДПК увлекает за собой в каудальном направлении. Мобилизованную таким образом ДПК вместе с дуоденоеюнальным переходом проводим вниз и вправо через описанное ранее окно под корнем брыжейки, приподняв последний вверх и вперед, таким образом, мы выводим нижнюю горизонтальную ветвь вместе с дуоденоеюнальным углом из зоны компрессии.

В зависимости от степени (варианта) компрессии, подвижности брыжейки нижней горизонтальной петли и дуоденоеюнального перехода, обусловленной вариантами ангиоархитектоники начальных отделов тонкокишечной брыжейки, степенью выраженности брыжейки нижней горизонтали, что зависит, в первую очередь, от степени выраженности и давности существования висцероптоза (дуоденоптоза), возможны варианты в расположении и укладке выведенной ДПК, а также в формировании дополнительного антикомпрессионного аппарата.

1. При первом варианте компрессии, высоком ветвлении верхнебрыжеечной артерии на уровне или на 1-2 см ниже уровня кишки (т.е. при рассыпном строении верхней брыжеечной артерии), а также при отсутствии выраженного висцероптоза, мы выполняем следующий вариант выведения - полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, полное расправление дуоденоеюнального перехода и низведение первой петли тощей кишки ниже бифуркации аорты через ранее сформированное окно под корнем брыжейки. ДПК оказывается полностью расправленной и лишенной всех механических факторов, препятствующих пассажу по кишке, первая петля тощей кишки являет собой продолжение ДПК без изгибов и располагается на уровне бифуркации аорты или чуть ниже на правых подвздошных сосудах (фиг.17) в зоне, где в брыжейке проходят лишь сосудистые терминали, не вызывающие компрессию. Двенадцатиперстная кишка оментизируется предварительно мобилизованной правой половиной большого сальника (фиг.18). Окно под корнем брыжейки над низведенной кишкой заполняется сальником и ушивается, чем предотвращается возможное возвращение кишки в зону компрессии.

2. При второй степени (варианте) компрессии, магистральной форме строения брыжеечных сосудов, умеренном висцероптозе - илеоцекальный угол фиксирован на уровне правых подвздошных сосудов, корень брыжейки фиксирован по ходу аорты (до уровня бифуркации) и правых подвздошных сосудов - зона компрессии расположена от аорто-мезентериального угла до бифуркации аорты, компрессирующий фактор - верхнебрыжеечные сосуды и корень брыжейки тонкой кишки с отвесно, параллельно аорте, расположенной брыжейкой, которая приведет к развитию брыжеечной компрессии после выведения ДПК на всем протяжении вплоть до бифуркации аорты, а в некоторых случаях до мыса таза, мы применяем следующий вариант. Полная мобилизация корня брыжейки до илеоцекального угла с полным выведением направо двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки с полным расправлением дуоденоеюнального перехода. Вертикальное или косое низведение первой петли в малый таз над подвздошными сосудами (фиг.20). Оментизация двенадцатиперстной кишки, расправленного дуоденоеюнального перехода и первой петли тонкой кишки, предварительно мобилизованной правой половиной сальника. При оментизации заполняется и ниже щель между аортой и брыжейкой до низведенной первой петли. Сальник надежно фиксируется.

3. В случае, когда илеоцекальный угол фиксирован в малом тазу, корень брыжейки распластан по аорте и ниже бифуркации по позвоночнику до мыса - зона компрессии расположена от аорто-мезентериального угла до мыса, компрессирующие факторы - верхнебрыжеечные сосуды, корень брыжейки и собственно брыжейка тонкой кишки, натянутая параллельно аорте свисающим в таз кишечником, - применяют следующий вариант операции - полная мобилизация корня брыжейки с илеоцекальным углом и восходящей ободочной кишкой с полным выведением направо двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки с полным расправлением дуоденоеюнального перехода (фиг.21). Вертикальное или косое низведение первой петли в малый таз. Создание высокой фиксации илеоцекального угла. Заполнение вершины аорто-мезентериального угла брыжейкой второй и третьей петли тонкой кишки, которую фиксируют тремя вшивными связками для исключения повторной сосудисто-мезентериальной компрессии тонкой кишки: за связку крючковидного отростка головки поджелудочной железы, за парааортальные фасции, за основание корня брыжейки ободочной кишки на уровне тела поджелудочной железы (фиг.19). Оментизация двенадцатиперстной кишки, расправленного дуоденоеюнального перехода и первой петли тонкой кишки, предварительно мобилизованной правой половиной сальника. Подведение брыжейки первых 2 или 3 петель тощей кишки под корень брыжейки для заполнения аорто-мезентериального угла, т.е. устранения зоны возможной повторной компрессии с фиксацией брыжейки.

4. В случае, когда укороченная брыжейка 1 петли не позволяет полностью расправить дуоденоеюнальный переход, он нерасправленный укладывается справа от верхнебрыжеечных сосудов (фиг.22). В остальном ход операции повторяет предыдущий вариант.

Разработанная технология полного разворота и выведения двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки предусматривает манипуляции непосредственно у поджелудочной железы и вблизи брыжеечных сосудов. Соблюдение принципов прецизионной хирургии, т.е. максимально бережное и щадящее обращение с органами и тканями, использование тончайшего атравматичного шовного материала для лигирования сосудов являются необходимым условием органосохраняющей операции и составной частью комплекса мер профилактики ранних послеоперационных осложнений. Комплекс профилактических мероприятий направлен на предупреждение таких осложнений, как послеоперационный панкреатит, а также внутрижелудочная и дуоденальная гипертензия вследствие рефлекторного желудочно-кишечного пареза на фоне исходной атонии желудка и двенадцатиперстной кишки. Профилактику послеоперационного панкреатита обеспечивают введением аналогов соматостатина (октреотид, сандостатин) (интраоперационная инфузия со скоростью 30 мкг/ч, в послеоперационном периоде 100-300 мкг/сут, первые 2-3 суток внутривенно инфузоматом с последующим переходом на подкожное введение), проведение парапанкреатической микроирригации, заключающейся в орошении парапанкреатических клетчаточных пространств лекарственными коктейлями (микроирригаторы устанавливаются интраоперационно в пред-, над- и инфрапанкреатической клетчатке через малый сальник, правые отделы панкреатического листка мезоколон выше панкреатопортодуоденального треугольника и левые отделы корня брыжейки тонкой кишки над дуоденоеюнальным переходом. Наиболее эффективным показал себя коктейль на основе 6% раствора полиглюкина, включающий 4,0 мг лидокаина и 1,0 мг даларгина, приготовляемый ex tempore, коктейль вводится 2 раза в сутки по 40-50 мл на каждый микроирригатор). Заместительную инфузионную терапию в сочетании с профилактикой послеоперационного панкреатита проводят в течение первых 5-7 суток. Продолжительность, качество и объем ее зависят от сроков восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника и биохимических показателей крови.

Восстановление моторно-эвакуаторных нарушений желудка и кишечника обеспечивают подконтрольной интраоперационной установкой назогастрального зонда с постоянной санацией и аспирацией желудочного секрета до восстановления эвакуаторной функции (3-5 суток). Наличие застойного желудочного содержимого является показанием к эвакуации его и промыванию желудка каждые 3-4 часа, начиная с первых суток после операции. К концу первых суток больным разрешают пить противовоспалительные отвары трав зверобоя, ромашки и др. Со вторых суток контролируют проходимость зонда с пассивной эвакуацией из желудка. У большинства пациентов количество отделяемого из желудка значительно уменьшалось с 5-7 суток, что совпадало по срокам с восстановлением эффективной перистальтики кишечника и в большинстве случаев зависело от исходного (дооперационного) состояния моторно-эвакуаторной функции желудка. Соответственно больным в стадии декомпенсации требуется более длительная желудочная декомпрессия. Назогастральный зонд удаляют только после проведения эвакуаторной пробы. При эвакуации из желудка в течение 1 часа 100,0 мл и более зонд удаляют. После удаления зонда больным разрешают принимать кефир, слизистые овощные супы, каши. Общим правилом являлось дробное 6-8-разовое питание небольшими порциями (150-200 мл). К моменту выписки из стационара (8-12 сутки) диету расширяют до стола № 15а по Певзнеру.

В период с 1990 по 2002 г. данная органосохраняющая технология прецизионной хирургической коррекции компрессионной хронической дуоденальной непроходимости применена у 127 больных. Благодаря использованию прецизионной техники клинических проявлений острого панкреатита не отмечено. В 2 случаях гиперферментемия сохранялась в течение 4 и 5 суток. У 5 больных потребовалась более длительная (5-7 суток) желудочная декомпрессия в связи с рефлекторным желудочно-кишечным парезом на фоне исходной атонии желудка. Специальные меры по восстановлению перистальтики кишечника применялись только в 3 случаях при его длительном (свыше 5 суток) парезе и заключались в использовании ганглиоблокаторов. Летальных исходов не было. Отдаленные результаты прослежены от 1 до 10 лет. Полученные данные свидетельствуют, что осложнений, обусловленных самой операцией, нет. Проведенное исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных в отдаленные сроки после операции показало, что предлагаемый комплексный способ органосохраняющего хирургического лечения компрессионной хронической дуоденальной непроходимости обеспечивает стойкое эффективное дренирование желудка и двенадцатиперстной кишки. При отсутствии препятствий к опорожнению желудка тонус его восстанавливается, происходит нормализация перистальтической активности. Эвакуация происходит порционно и по своим временным характеристикам близка к естественной.

На фиг.23 и 24 приведены рентгенограммы: до операции (фиг.23, п.24, п.25) и после операции (фиг.23, п.26, п.27); результаты манометрического исследования антро-пилоро-дуоденального комплекса: до операции (фиг.23, п.28) и после операции (фиг.24, п.29).

Пример 1. Больной Ч., 32 лет, поступил в РЦФХГ (март 1997 г.) с жалобами на боли в верхних отделах живота, умеренного характера, усиливающиеся после приема пищи, ощущение тяжести после еды, тошноту, эпизодическую рвоту с примесью желчи, выраженную изжогу, похудание. Из анамнеза установлено, что болеет в течение полутора лет. Последний месяц отмечает резкое ухудшение, проявляющееся усилением болевого синдрома, появлением рвоты, снижением массы тела на 8 кг. В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Рентгенпассаж бария по ЖКТ: Нефиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастростаз. Гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс. Артериомезентериальная компрессия. Хроническая дуоденальная непроходимость. Стадия субкомпенсации. Порция бария задерживается в двенадцатиперстной кишке около 3 мин. Фиброгастродуоденоскопия: Недостаточность кардии. Эрозивный гастрит. Эрозивный дуоденит. Зияющий пилорус, отсутствие замыкательной функции пилоруса 2 степени. Дуоденогастральный рефлюкс. Косвенные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Ультразвуковое исследование: УЗ-признаки умеренного гастростаза, уменьшения аортомезентериального расстояния. Расширение двенадцатиперстной кишки с «маятникообразной» перистальтикой, Диффузные изменения поджелудочной железы.

Манометрическое исследование гастродуоденалъного комплекса: неполная антро-дуоденальная координация, гипотонически-гиперкинетический тип моторики антрума, гипотонически-гипокинетический тип моторики ДПК, отмечаются изменения третьей фазы: резкое снижение амплитуды и частоты, большое количество несимметричных сокращений, снижение продолжительности фазы. Сниженная пропульсивная способность ДПК.

РН-метрия: в базальном периоде кислотообразование пониженной концентрации, пониженной интенсивности. Дуоденогастральный рефлюкс.

Клинический диагноз: Хроническая дуоденальная непроходимость, механическая форма, обусловленная артериомезентерильной компрессией, субкомпенсированная стадия. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический гастрит. Эрозивный дуоденит.

Выполнена операция: разворот и полное выведение ДПК из-под корня брыжейки, устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Под эндотрахеальным наркозом выполнены верхнесрединная лапаротомия с иссечением мечевидного отростка, аппаратная коррекция доступа ранорасширителями РСК-10. Интраоперационное исследование: двенадцатиперстная кишка гипотонична, значительно расширена. Желудок несколько увеличен. Пищеводное отверстие диафрагмы свободно пропускает 2 пальца. Имеется выраженная артериомезентериальная компрессия со значительной надстенотической дилатацией кишки. Произведена мобилизация нижней горизонтальной петли со стороны дуоденоеюнального угла с пересечением его брюшины и связки Трейтца. «Окно» мобилизации корня брыжейки тонкой кишки продолжено вниз до уровня мыса, т.е. ниже бифуркации аорты. Выполнена мобилизация вертикальной и горизонтальной ветвей справа вместе с поджелудочной железой. Двенадцатиперстная кишка выведена из-под корня брыжейки и перемещена вправо от корня брыжейки, а первая петля тощей кишки укладывается вниз по ходу в таз. Аорто-мезентериальный угол заполнен брыжейкой второй петли тонкой кишки для исключения рецидива компрессии тонкой кишки.

Мобилизован абдоминальный отдел пищевода, кардия, перевязаны и пересечены 2 коротких сосуда. Мобилизована малая кривизна желудка. Задний Латерже проконтролирован через окно в желудочно-ободочной связке. Малая кривизна перитонизирована. Одним швом-связкой ушиты ножки диафрагмы, восстановлена арефлюксная кардия. Оментизация. Брюшная полость ушита послойно наглухо.

Больной находился на диспансерном учете, неоднократно проходил контрольное обследование в послеоперационном периоде.

Во время последнего контрольного обследования (март 2002 г.) жалоб не предъявляет. Получены следующие результаты контрольного обследования:

Ультразвуковое исследование: УЗ-признаки диффузных изменений поджелудочной железы.

Фиброгастродуоденоскопия: Поверхностный гастрит. Состояние после формирования арефлюксной кардии.

Рентгенпассаж бария по ЖКТ: Проходимость двенадцатиперстной кишки не нарушена, петля ДПК не расширена, выведена из-под корня брыжейки, порция бария проходит в тощую кишку за 20 секунд. Состояние после устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, формирования арефлюксной кардии. Гастрит.

Манометрическое исследование гастродуоденального комплекса: при сравнении с дооперационным исследованием отмечается положительная динамика в виде увеличения продолжительности третьей фазы в 2 раза, повышение амплитуды и частоты сокращений, снижение количества ассиметричных сокращений.

Пример 2. Больной В., 38 лет, поступил в РЦФХГ (июль 1999 г.) с жалобами на выраженную изжогу, ощущение тяжести в эпигастрии после приема пищи, боли в правом подреберье и околопупочной области, эпизодическую рвоту на высоте болей, приносящую облегчение. Снижение массы тела. Из анамнеза известно: болеет с 1992 г., когда впервые почувствовал изжогу и дискомфорт в эпигастрии после еды. Постепенно присоединились боли в правом подреберье. В течение 6 лет симптомы нарастали, выраженное ухудшение состояния почувствовал две недели назад, когда усилился болевой синдром, присоединилась рвота. При обследовании:

Рентгенпассаж бария по ЖКТ: Эвакуация в положении стоя из желудка отсутствует, антростаз, эвакуация из ДПК замедлена, умеренное расширение нижней горизонтальной ветви, дуоденостаз, артериомезентериальная компрессия, дуоденогастральный рефлюкс.

Фиброгастродуоденоскопия: Катаральный гастрит, недостаточность замыкательной функции пилоруса, эрозивный бульбит.

Ультразвуковое исследование: УЗ-признаки дуоденостаза, артериомезентериальной компрессии. Диффузные изменения поджелудочной железы.

Манометрическое исследование антро-пилоро-дуоденального комплекса: снижение антро-дуоденальной координации, гипотонически-гипокинетический тип моторики антрума, дистонический гипокинетический тип моторики двенадцатиперстной кишки. Снижение пропульсивной способности двенадцатиперстной кишки.

Клинический диагноз: Хроническая дуоденальная непроходимость, смешанная форма (обусловленная артериомезентериальной компрессией, рубцовым перидуоденитом и гипотонически-гипокинетическим типом моторики двенадцатиперстной кишки), стадия субкомпенсации. Нефиксированная аксиальная кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический гастрит, катаральный, фундальный с повышенной кислотообразующей функцией желудка. Эрозивный бульбит.

Выполнена операция: выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, формирование арефлюксной кардии, устранение спаечного процесса.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия с иссечением мечевидного отростка и двусторонней аппаратной коррекции доступа ранорасширителями РСК-10. Перидурально и парапанкреатически введено 60 мл 0,5% раствора новокаина. В спаечный процесс вовлечены большой сальник, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка. Конгломерат органов располагается глубоко в подпеченочном пространстве по направлению к позвоночному столбу, прочно спаиваясь с нижней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки и участвуя в образовании хронической дуоденальной непроходимости. Двенадцатиперстная кишка расширена до 5-6 см в диаметре. Имеет место артериомезентериальная компрессия. Мобилизация верхнегоризонтальной и нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из спаечного конгломерата. Мобилизация горизонтальной петли со стороны дуоденального угла с пересечением его брюшины и связки Трейтца. В связи с натяжением брыжейки за счет низкой фиксации корня в тазу вследствие рубцово-спаечного процесса брыжейка мобилизована полностью вместе с илеоцекальным углом. Двенадцатиперстную кишку выводим полностью из-под корня, смещаем максимально вправо, расправляем и она уходит в таз справа. Оментизация правой половиной сальника перемещенной двенадцатиперстной кишки и первой петли тощей кишки. Вся мобилизованная правая половина толстой кишки с илеоцекальным углом уложена поверх выведенной и оментизированной двенадцатиперстной кишки и первой петли тощей кишки. Произведена мобилизация дна желудка. Поэтапно мобилизована задняя стенка кардиального отдела желудка, пересечены кардиальные веточки переднего и заднего главных желудочных нервов. Сформирован арефлюксный эзофаго-кардио-гастральный клапан. Восстановление связочного аппарата арефлюксной кардии при помощи вшивных швов связок из цветного лавсана. Ревизия брюшной полости.

При контрольном обследовании (декабрь 2001 г.) предъявлял жалобы на эпизодическую отрыжку воздухом, периодически возникающее чувство тяжести в эпигастрии после погрешности в диете.

Рентгенпассаж бария по ЖКТ: гастрит, эвакуация из желудка свободная, контраст покидает двенадцатиперстную кишку не более чем за 20 секунд, состояние после устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Ультразвуковое исследование: признаки диффузных изменений поджелудочной железы.

Фиброгастродуоденоскопия: катаральный гастрит, состояние после устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Манометрическое исследование антро-пилоро-дуоденального комплекса: антродуоденальная координация сохранена, гипотонически-нормокинетический тип моторики антрума, пропульсивная способность двенадцатиперстной кишки более выражена, чем до операции.

Медико-социальное значение. Разработанная органосохраняющая технология хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости эффективно устраняет дуоденальный стаз, создает условия для восстановления оптимальной эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки. Это, в первую очередь, связано с радикальным устранением причины, т.е. компрессии, с полным сохранением всех отделов и структур двенадцатиперстной кишки. Применение оригинальной прецизионной органосохраняющей хирургической технологии существенно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с хронической дуоденальной непроходимостью, снижает количество послеоперационных осложнений и летальность, позволяет сохранить и восстановить трудоспособность. Значительное повышение качества жизни больных будет иметь и социально-экономический эффект, так как приведет к снижению инвалидизации больных данной группы, что позволит им вернуться к активной трудовой деятельности.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости при компрессии нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки между верхней брыжеечной артерией и аортой, включающий пересечение связки Трейца, отличающийся тем, что мобилизуют нисходящую и нижнегоризонтальную ветви двенадцатиперстной кишки, отступив 1,5-2 см от ее стенки, с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнальный переход и корень брыжейки тонкой кишки до илеоцекального угла при фиксации илеоцекального угла выше подвздошных сосудов, осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, полностью расправляют дуоденоеюнальный переход с сохранением непрерывности структур гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса, оментизируют двенадцатиперстную кишку и расправленный дуоденоеюнальный переход, окно под корнем брыжейки заполняют сальником и ушивают.

2. Способ хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости при компрессии нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки между верхней брыжеечной артерией и аортой, включающий пересечение связки Трейца, отличающийся тем, что мобилизуют нисходящую и нижнегоризонтальную ветви двенадцатиперстной кишки, отступив 1,5-2 см от ее стенки, с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнальный переход и корень брыжейки тонкой кишки с илеоцекальным углом при фиксации илеоцекального угла на уровне правых подвздошных сосудов, осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, полностью расправляют дуоденоеюнальный переход и низводят первую петлю тощей кишки вертикально в таз на уровне правых подвздошных сосудов через сформированное окно под корнем брыжейки с сохранением непрерывности структур гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса, оментизируют двенадцатиперстную кишку, расправленный дуоденоеюнальный переход, первую петлю тонкой кишки, при оментизации заполняют также щель между аортой и брыжейкой до низведенной первой петли.

3. Способ хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости при компрессии нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки между верхней брыжеечной артерией и аортой, включающий пересечение связки Трейца, отличающийся тем, что мобилизуют нисходящую и нижнегоризонтальную ветви двенадцатиперстной кишки, отступив 1,5-2 см от ее стенки, с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнальный переход и корень брыжейки тонкой кишки с илеоцекальным углом и восходящей ободочной кишкой при фиксации илеоцекального угла и корня брыжейки в малом тазу, осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, полностью расправляют дуоденоеюнальный переход, низводят первую петлю тощей кишки в малый таз над правыми подвздошными сосудами, фиксируют илеоцекальный угол выше подвздошных сосудов с сохранением непрерывности структур гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса, заполняют вершину аортомезентериального угла брыжейкой тонкой кишки и фиксируют ее для исключения повторной сосудистомезентериальной компрессии тонкой кишки, оментизируют двенадцатиперстную кишку, расправленный дуоденоеюнальный переход, первую петлю тонкой кишки.

4. Способ хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости при компрессии нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки между верхней брыжеечной артерией и аортой, включающий пересечение связки Трейца, отличающийся тем, что мобилизуют нисходящую и нижнегоризонтальную ветви двенадцатиперстной кишки, отступив 1,5-2 см от ее стенки, с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнальный переход и корень брыжейки тонкой кишки с илеоцекальным углом и восходящей ободочной кишкой при фиксации илеоцекального угла и корня брыжейки тонкой кишки в малом тазу, осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, с укладкой нерасправленного дуоденоеюнального перехода из-за укороченной брыжейки первой петли тонкой кишки справа от верхнебрыжеечных сосудов, низводят первую петлю тощей кишки в малый таз над правыми подвздошными сосудами, фиксируют илеоцекальный угол выше подвздошных сосудов с сохранением непрерывности структур гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса, заполняют вершину аортомезентериального угла брыжейкой тонкой кишки и фиксируют ее для исключения повторной сосудисто-мезентериальной компрессии тонкой кишки, оментизируют двенадцатиперстную кишку, дуоденоеюнальный переход, первую петлю тонкой кишки.

Имя изобретателя: Оноприев Владимир Иванович (RU); Клюшников Михаил Игоревич (RU); Артемьев Алексей Игоревич (RU); Рыжих Роман Геннадьевич (RU)
Имя патентообладателя: Федеральное государственное учреждение "Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ФГУ "РЦФХГ Росздрава") (RU); Оноприев Владимир Иванович (RU); Клюшников Михаил Игоревич (RU); Артемьев Алексей Игоревич (RU); Рыжих Роман Геннадьевич (RU)
Почтовый адрес для переписки: 350063, г.Краснодар, ул. Седина, 4, Кубанская Государственная медицинская академия, зав. патентным отделом Т.А.Дорониной
Дата начала отсчета действия патента: 2004.01.13