Последствия операции на мочеточнике. Инструментальная диагностика травмы мочеточников

Мочеточники наиболее подвержены травматизации при гинекологических операциях . Велика опасность повреждения мочеточников при расширенной экстирпации матки с придатками по поводу рака шейки матки ; при операциях по поводу удаления интралигаментарных кист, когда изменена топография мочеточников; при операциях по поводу эндометриоза с вовлечением в процесс мочевыводящих путей (при вагинальном доступе очень ограничен осмотр операционного поля); при надвлагалищной ампутации матки по поводу миом, исходящих из шеечного отдела и распространяющихся на мочевой пузырь. В настоящее время при обширных гинекологических операциях с целью избежания повреждения мочеточников их выделяют на протяжении 5-6 см. При этом трудно исключить повреждение адвентиции мочеточников, они как бы скелетизируются, особенно в случаях вовлечения их в воспалительный или опухолевый процесс. Полное пересечение обоих мочеточников встречается редко, одного мочеточника - в 1,5- 8% случаев. Нередко имеет место пристеночное (неполное) повреждение мочеточников. Кроме того, мочеточники могут захватываться в лигатуры при лигировании кровоточащих сосудов, их можно ошибочно принять за спайки и перевязать.

Пересечение мочеточников . При пересечении обоих мочеточников в ближайшие часы или на протяжении 2-3 суток мочеиспускания и выведения мочи нет. Наблюдаются анурия, боль внизу живота. Пальпацией в надлобковой области удается обнаружить признаки мочевой инфильтрации в тазу. Развивается картина восходящего пиелонефрита (появляется гектическая температура, повышается лейкоцитоз крови до 24 000-30 000). Больные с незамеченным во время операции пересечением одного мочеточника жалуются на тупую ноющую боль в области почки на стороне поражения и в надлобковой области. Отмечается повышение температуры тела. Развивается клиническая картина одностороннего пиелонефрита. Через 2-3 недели больные отмечают выделение мочи из влагалища, то есть образуется мочеточниково-влагалищный свищ. Описанные явления не столь быстро развиваются при пристеночных повреждениях мочеточников. Но и в том, и в другом случае процесс завершается образованием мочеточниково-влагалищных свищей. Нарушение оттока мочи из почек при повреждениях мочеточников, рубцово-склеротические изменения в области повреждения создают предпосылки для развития гидроуретеронефроза и в конечном итоге - почечной недостаточности .

Полное пересечение или пристеночное повреждение мочеточников в ходе операции редко обнаруживается, так как внимание врача направлено на борьбу с кровотечением. Последующая диагностика основана на данных специальных урологических исследований. При хромоцистоскопии, если имеется пересечение мочеточников, устья их не сокращаются, индигокармин в мочевой пузырь не поступает. При одностороннем пересечении мочеточника на стороне повреждения устье не сокращается, индигокармин из него не выделяется, на противоположной стороне индигокармин из устья выделяется. При пристеночном повреждении мочеточников устья сокращаются редко и слабо, индигокармин выделяется вялой струйкой. Ценную информацию можно получить с помощью экскреторной урографии: затекание контрастированной мочи в тазовую клетчатку указывает на сторону повреждения и его уровень.

Диагностика мочеточниково-влагалищных свищей также требует применения специальных урологических методов исследования. Так, окрашивание влагалищного тампона при хромоцистоскопии позволяет установить наличие мочеточниково-влагалищного свища и иногда - сторону повреждения. Обнаружение выделения окрашенной индигокармином мочи, введенного внутривенно, при осмотре влагалища в зеркалах также помогает определить мочеточниково-влагалищный свищ и в некоторых случаях - сторону повреждения. При подозрении на так называемые неполные мочеточниково-влагалищные свищи, образующиеся при пристеночном повреждении мочеточников, мы рекомендуем следующий диагностический прием. Туго тампонируют влагалище, катетеризируют один из мочеточников и в лоханку ретроградно вводят 1-2 мл индигокармина. Мочеточниковый катетер тотчас же извлекают. По окрашиванию тампона индигокармином определяют наличие мочеточниково-влагалищного свища и сторону повреждения. Такую же манипуляцию необходимо повторить и с другой стороны.

Высокой диагностической ценностью в выявлении мочеточниково-влагалищных свищей обладает метод вагинографии. Вводят кольпейринтер. После раздувания или заполнения жидкостью баллона через вмонтированный в него катетер во влагалище вводят контрастное вещество, которое через свищ проникает в мочеточник и заполняет чашечно-лоханочную систему, делают урографию. На рентгеновских снимках на стороне поражении получают такую же картину, как при ретроградной уретеропиелографии, что позволяет установить сторону повреждения.

Если пересечение мочеточника замечено во время операции или в 1-е сутки после нее, тотчас же восстанавливают его целостность сшиванием конец в конец, конец в бок или бок в бок на пластмассовой трубке или катетере. Пристеночные повреждения мочеточника, не замеченные во время операции, можно лечить консервативно посредством катетеризации на 8-10 дней. При сформировавшихся мочеточниково-влагалищных свищах придерживаются принципа органосохранения. В связи с техническими трудностями пластических операций в ранние сроки и плохими условиями (мочевая инфильтрация, нагноение) некоторые урологи па первом этапе ограничиваются наложением пиело- или пефростомы и дренированием тазовой клетчатки, а затем через 2-3 месяца после операции производят уретероцистонеостомию. При больших дефектах мочеточника, когда уретероцистонеостомия невозможна из-за его большого натяжения, выполняют операции типа Боари. Таким образом восстанавливается нормальная деятельность почек.

Перевязка мочеточников . В случае перевязки обоих мочеточников больные в первые 2-3 суток отмечают жесточайшую приступообразную боль в области почек. Наблюдается анурия, быстро развивается картина острой почечной недостаточности и двустороннего пиелонефрита. При односторонней перевязке вследствие компенсаторной функции контралатеральной почки острая почечная недостаточность не развивается, но больные испытывают жестокие приступы, почечной колики на стороне повреждения. Если не принять срочные меры, может развиться острый пиелонефрит и уретерогидронефроз.

Анурия в ближайшие часы после операции и в последующие 24- 48 ч, нарастание явлений острой почечной недостаточности (азотемия, дизэлектролитемия), метаболический ацидоз, гипергидратация, увеличение СОЭ, данные ЭКГ (признаки токсического миокардита), отеки свидетельствуют о том, что перевязаны оба мочеточника. На экскреторных урограммах, произведенных в первые часы после операции, когда выделительная функция почек еще сохранена, отмечается расширение чашечно-лоханочной системы, контрастное вещество в мочевой пузырь не поступает вследствие препятствия в дистальных отделах мочеточников, мочеточники выше препятствий расширены. В случае перевязки одного из мочеточников описанные рентгенологические изменения обнаруживаются на стороне повреждения. При хромоцистоскопии в случае двустороннего повреждения мочевой пузырь пуст, моча в пузырь не поступает, устья мочеточников сильно и быстро сокращаются вхолостую. Индигокармин из устьев не выделяется. При перевязке одного мочеточника аналогичная картина обнаруживается на стороне повреждения, из контралатерального устья наблюдаются мощные броски мочи, интенсивно окрашенной индигокармином. При попытке катетеризации мочеточников встречается непреодолимое препятствие на уровне 5-6 см с обеих сторон (в случаях двустороннего повреждения) или с одной стороны (при одностороннем повреждении). На ретроградной уретерограмме мочеточник заполнен только в нижней трети.

При анурии, развитии острой почечной недостаточности, то есть когда установлен диагноз перевязки обоих мочеточников, операция должна быть произведена не позже 48 ч. Рану расшивают, выделяют мочеточники, снимают лигатуры. Восстанавливают проходимость мочеточников и нормальный пассаж мочи. При одностороннем повреждении также снимают лигатуру с поврежденного мочеточника в ближайшие 48 ч, если это сделать позже, то придется резецировать поврежденный участок мочеточника и анастомозировать его концы, иначе в области повреждения образуется стриктура.

Скелетизирование мочеточника . Этот вид повреждений проявляется в более отдаленные сроки, чем описанные выше. Через 4-6 месяцев после гинекологической операции больные жалуются на появление тупой ноющей боли в области одной или обеих почек. По вечерам отмечается субфебрильная температура. Периодически боль обостряется, становится приступообразной. При осмотре таких больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов, обложенный язык, умеренная артериальная гипертония. Пальпируются увеличенные обе или одна почка, при этом степень болевых ощущений различна. Слабо положителен с одной или с обеих сторон симптом Пастернацкого. Возможны дизурические явления и видимое на глаз помутнение мочи.

Определяемое пальпаторно увеличение одной или обеих почек наводит на мысль о наличии гидроуретеронефроза с одной или с обеих сторон. Данные экскреторной урографии, ретроградной пиелографии позволяют установить диагноз гидроуретеронефроза, возникшего на почве сформирования стриктур мочеточников в дистальных отделах вследствие скелетизации их во время гинекологической операции. Подобные изменения мочеточников могут также наблюдаться и без их скелетизации во время гинекологической операции. Развитие рубцово-склеротических процессов в тазовой клетчатке, особенно после лучевой терапии, тоже может способствовать формированию стриктур мочеточников.

В большинстве случаев после скелетизирования мочеточников стриктуры их довольно значительны по протяженности (до 8-10 см), поэтому наиболее часто оперативное лечение заключается в анастомозировании мочеточника с мочевым пузырем с использованием операций типа Боари.

Для лучшей ориентировки во время гинекологической операции мы рекомендуем предварительно катетеризировать оба мочеточника. С целью обнаружения травмы мочеточников в ходе операции мы считаем целесообразным ввести внутривенно индигокармин на этапе выделения мочеточников. Этот прием, по нашим данным, является надежным для выявления нарушения целости мочеточников. При выделении мочеточников нужно соблюдать максимальную осторожность, стараться по возможности не нарушать его трофику.

Для лечения многих заболеваний человека в медицинской практике используют хирургическое вмешательство. Благодаря операции, удается восстановить утраченные функции внутренних органов, их целостность. Одно из таких вмешательств – пластика мочеточника. Операция имеет несколько видов, применяется при патологиях органов мочевыделительной системы, гидронефрозе, опухолях, удвоении мочеточника, стриктурах и других заболеваниях.

Показания и противопоказания

Показаниями к проведению операции на мочеточнике выступают следующие состояния у пациента:

  • обструкция мочеточника (препятствие оттока мочи);
  • восстановление мочеточника после проведения хирургического вмешательства (при его повреждении);
  • тяжелые роды у женщин, вследствие которых нарушается отток мочи;
  • удаление миомы;
  • гидронефроз;
  • опухоли мочевыделительной системы.

Противопоказаниями к проведению оперативного вмешательства являются следующие заболевания:

  • низкая свертываемость крови;
  • наличие хронических или острых инфекционных заболеваний;
  • период вынашивания ребенка;
  • сахарный диабет;
  • патологии сердца и сосудов;
  • психические расстройства.

Важно! Для успешной операции пациенту необходимо пройти полное медицинское обследование, это поможет выявить возможные противопоказания, исключить осложнения.

Суть операции и подготовка к ней

Пластика мочеточника подразумевает замену определенной части выводящей трубки специальным имплантом. Вмешательство проводится при наличии серьезных показаний, в тех случаях, когда консервативная терапия не дала ожидаемых результатов. Выбор метода оперирования зависит от вида, течения заболевания и индивидуальных особенностей пациента.


Подготовка к операции – важный этап, от которого зависит дальнейший успех лечения

Важный этап лечения – проведение подготовки к хирургическому вмешательству. Здесь проводится обследование больного. При выявлении инфекций мочеполовой системы пациенту назначают соответствующую терапию. Кроме этого, обязательно назначается лабораторное исследование анализа крови и мочи. Еще один этап обследования – выявление аллергии на те или иные медикаментозные препараты. Если серьезных противопоказаний не выявлено, врач назначает дату операции.

Виды хирургического вмешательства

Операция на мочеточнике проводится под общим наркозом. Предварительно определяется вид анестезии и нужные дозы лекарства для конкретного пациента. Непосредственно перед вмешательством больному устанавливают катетер, через который будет выводиться моча в ходе пластики и несколько дней после нее.

Кишечная пластика

Кишечная пластика мочеточника заключается в частичном или полном замещении части мочевыводящего пути. В ходе оперативного вмешательства формирование мочеточника в поврежденной части проводится с помощью изолированного сегмента кишечника. Чаще для этих целей используют ткани тонкого кишечника. В ходе пластики хирург формирует часть мочевыводящего канала, накладывает швы в области почки и мочевого пузыря. Этот метод используется при полной замене мочеточника.

Частичная пластика подразумевает замену области мочевыводящего канала таким же способом. Катетер выводят наружу, он выполняет временную функцию отделения мочи. После заживления швов катетер удаляют. Частичная замена мочеточника показана пациентам для удаления онкологических образований, спаек в области мочевыводящего пути. Часто методика применяется при значительных повреждениях мочеточника.


Вид операционного вмешательства при различных заболеваниях определяется врачом на основе полученных диагностических данных

Эндопластика устья мочеточника

Эндопластика устья мочевыводящего канала назначается пациентам с наличием пузырно-мочеточникового рефлюкса. Вмешательство имеет ряд преимуществ, отличается малым травмированием внутренних органов, низким риском развития негативных последствий, короткой длительностью.

Во время операции в устье мочеточника вводят иглу, присоединенную к шприцу с объемо-образующим гелем. Вещество медленно вводят под слизистую оболочку на глубину от 5 до 7 мм. Благодаря этому, в месте введения геля расширяется устье мочеточника. После этого иглу удаляют. На протяжении 10 – 12 часов используется катетер.

Уретероуретероанастомоз

Уретероуретероанастомоз – это хирургическое вмешательство, подразумевающее соединение концов мочевыводящего канала. Используется вмешательство при стриктурах мочеточника, его повреждениях в ходе операционного лечения. При этом хирург иссекает поврежденные ткани, заменяет их имплантами, накладывает швы. К противопоказаниям методики относят:

  • уротелиальный рак;
  • рефлюкс мочи в контралатеральную почку;
  • фиброз;
  • хронический пиелонефрит.

Важно! Не используется уретероуретероанастомоз после проведения лучевой терапии на органах малого таза, при наличии онкологических образований в мочевом пузыре и некоторых других патологиях.

Методика Боари

Оперативное вмешательство по методу Боари подразумевает пластику мочеточника с помощью тканей мочевого пузыря пациента. В ходе операции в мочеточник вводят специальную пластиковую трубку (катетер), фиксируют ее. Хирург иссекает лоскут ткани мочевого пузыря, из которого формирует часть мочевыводящего пути. Вмешательство проводится открытым доступом. При этом выполняется разрез над областью повреждения.


Один из наиболее популярных видов пластики мочеточника – метод Боари

Операция Боари часто используется при двустороннем поражении мочеточников. При этом из тканей мочевого пузыря выкраивают сразу несколько отрезков. После иссечения тканей на мочевой пузырь накладывают глухие швы. Катетер удаляют после заживления ран.

Реабилитация и возможные осложнения

Как и другие виды операций, пластика мочеточника иногда вызывает негативные последствия. К ним относят:

  • кровотечения;
  • боли;
  • присоединение инфекции;
  • развитие воспалительного процесса;
  • повреждение тканей соседних органов;
  • появление грыж.

Для предотвращения вышеописанных осложнений и других тяжелых последствий после проведения хирургического вмешательства требуется грамотная реабилитация. Сразу после вмешательства пациент находится под тщательным наблюдением врача. Контроль состояния осуществляется с помощью специальных приборов, измерения температуры тела, на основе жалоб больного. Обязательно выполняется оценка качества и количества выделяемой мочи. На 3 – 4 день удаляют катетер. Длительность нахождения пациента в условиях стационара зависит от успеха оперативного вмешательства, скорости восстановления работы мочевыделительной системы. После проведения лапароскопии период пребывания в больнице сокращается до нескольких дней. Если вмешательство выполнялось открытым способом, реабилитационный период длится 2 – 3 недели.


Успех реабилитационного периода зависит от совместных усилий врача и пациента

  1. Соблюдать диету, направленную на снижение кислотности мочи. Это необходимо для предотвращения раздражения поврежденных тканей мочеточников.
  2. На протяжении месяца важно исключить интенсивные физические нагрузки, занятия спортом. Такая мера необходима для исключения расхождения швов и других осложнений.
  3. При появлении болей, изменении показателей мочи (количества, запаха, цвета) больному необходимо обязательно сообщить об этом лечащему врачу.
  4. Необходимо вовремя являться в больницу для смены повязки, осмотра швов. При обнаружении нагноения ран за медицинской помощью нужно обращаться немедленно.

Пластика мочевыводящих путей – это распространенное хирургическое вмешательство, позволяющее избавить больного от многих заболеваний. Правильно подобранная методика, исключение противопоказаний, четкое соблюдение рекомендаций врача в восстановительный период позволяют пациенту вернуться к полноценному образу жизни.

Часто расстройства осложняются нарушением естественного оттока урины из почечных лоханок в мочевой пузырь.

Обструкция мочеточника возникает вследствие воспалительных процессов, камней, новообразований, аденом, гинекологических патологий при беременности.

Во избежание таких осложнений, как , связанных с застоем урины, пациентам предлагают поставить стент в мочеточнике.

Приспособление избавляет от окклюзии любую часть протока и восстанавливает адекватную транспортировку мочи.

Стент представляет собой узкую металлическую, полимерную или силиконовую трубку, легко расширяющуюся по форме мочеточника. Длина конструкции составляет от 10 см до 60 см.

Мочеточниковый стент

Оптимальным для короткого времени ношения считается силиконовый расширитель, поскольку на такой материал меньше влияют соли мочи. Недостаток стента этого вида - в сложности с фиксированием.

Если терапию планируется использовать долгое время, то предпочтительней ввести металлический расширитель, поскольку быстрое покрытие материала эпителием предупреждает сдвиг приспособления.

Конструкцию вводят в мочеточник в стерильных условиях стационара двумя способами:

  • ретроградным;
  • антеградным.

Ретроградный способ

Метод применяется при уплотнении стенок мочеточника, опухолях, патологической беременности.

Цилиндр стента вводится в проток через мочевой пузырь.

Беременным, чаще на поздних сроках, стентирование назначают при плохом отводе мочи и при угрозе , обращая внимание на гипоаллергенность конструкции. Ежемесячно контролируют трубку ультразвуковым исследованием. Снимают стент через 30 дней после родоразрешения.

Установка стента в мочеточнике сопровождается небольшим дискомфортом. Пациент не нуждается во введении общего наркоза и предоперационных процедурах, кроме ограничения в приёме жидкости и пищи накануне.

Обезболивание предполагается местное с использованием дикаина, лидокаина или новокаина. Достаточно достигнуть расслабленности сфинктеров мочевыделительной системы. Детям стентирование производят под общим наркозом.

Перед манипуляцией мочевой пузырь катетеризируют для отслеживания секреции.

Если в процессе выделяется кровь или гной, процедуру прекращают, а больного дообследуют, поскольку примеси в урине делают невыполнимой визуализацию мочеточников.

Чтоб проконтролировать ввод стента в просвет мочеточника и произвести оценку закупорки канала уролог использует прибор цистоскоп, введённый через уретру.

После процедуры цистоскоп удаляют и делают рентгенографию мочеточника для контроля положения расширителя. Клинику можно покинуть в тот же день.

Необходимо учесть, что после любого обезболивания нельзя водить машину. В день операции надеть удобную свободную одежду.

Антеградный способ

Если мочевыводящие органы травмированы, уретра не проходима и введение первым способом невозможно используют метод альтернативного стентирования.

Конструкция вводится в почку через разрез с установленным в поясничной области.

Для дальнейшего оттока урины один конец трубки спускается в наружный резервуар. Установку контролируют рентгеном.

На случай нежелательных реакций или отторжения после операции на три дня оставляют закрытый катетер. Этот способ требует общего наркоза и нахождения в стационаре 2 дня.

Длительность установки расширителя составляет от 15 до 25 минут. Сроки закрепления мочевыводящей конструкции зависят от состояния больного.

Необходимо подчеркнуть, что операция по вводу и закреплению стента обыкновенно проста и в основном завершается благополучно.

Осложнения

К временным нежелательным эффектам, на фоне послеоперационного отёка, требующим наблюдения, относят:

  • сужение и спазм просвета канала;
  • боль в пояснице;
  • примеси крови в урине;
  • повышение температуры.

Эти явления проходят за трое суток. После стентирования для исключения застойных процессов в системе отвода и почках назначается усиленный питьевой режим.

Инфекционные тяжёлые осложнения отмечаются у пациентов с хронизацией болезней органов мочеотделения. Для предотвращения обострения им назначают перед процедурой антибиотики.

Остальные осложнения не часты и связаны с установкой или с особенностями материала конструкции. В некоторых случаях приходится даже удалять конструкцию.

Установив стент в мочеточнике, осложнения, связанные с особенностью конструкции, могут возникнуть следующие :

Редкие осложнения:

  • эрозия канала мочеточника;
  • обратный ток урины (рефлюкс);
  • аллергическая реакция.

Разрушение мочеточника не исключено при частых хирургических вмешательствах в орган.

Обратный ток урины предотвращается постановкой антирефлюксного стента.

При аллергии на материал, придётся удалить трубку и заменить расширитель другим, например, силиконовым.

Любое из вышеперечисленных осложнений опасно и может привести к симптомам острого пиелонефрита.

Таким образом, профилактическими мероприятиями против возможных проблем дренирования являются:

  • индивидуальный выбор стента, учитывающего анатомические особенности мочеточника;
  • исключение рефлюкса до операции;
  • осуществление ввода трубки только под рентгенологическим осмотром;
  • антибактериальная терапия;
  • обследование в динамике после установки стента.
При обращении к опытному урологу не должно возникнуть никаких осложнений. Врач подберёт лучший размер и тип стента. А проведение мониторинга после установки исключит все нежелательные последствия стентирования.

Удаление стента из мочеточника

При отсутствии нежелательных реакций и воспалений дренажную систему изымают через две недели, но не позже шести месяцев со дня установки.

В среднем замена трубки производится через два месяца.

При показаниях к пожизненному стентированию прибор меняют через каждые 120 дней.

Частая смена трубки нужна для исключения окклюзий солями, инфицирования органов, повреждений слизистой мочеточника.

Максимальная длительность действия стента устанавливается производителем. Врачом учитывается возраст больного и сопутствующие факторы.

Вынимают мочевыводящую конструкцию в амбулаторных условиях за 5 минут под местным обезболиванием. Этот быстрый процесс проводят цистоскопом.

В уретру помещают гель, облегчающий прохождение прибора.

Под контролем рентгеновской аппаратуры проволочный проводник вводят как можно глубже и выпрямляют трубку.

Внешний конец расширителя захватывают и вытаскивают наружу. Дренажную систему необходимо менять каждые 3–4 мес. У людей, склонных к камнеобразованиям, трубку заменяют через 3–4 недели.

При выведении системы пациент может испытывать кратковременное жжение и терпимую боль. После удаления трубки на протяжении четырёх дней производят диагностику с целью выбора дальнейшей тактики лечения. Пациент несколько суток после изъятия расширителя ощущает дискомфорт при мочеиспускании.

Иногда стент необходимо удалить и ввести повторно. Но в основном врачи за время ношения приспособления убирают причины закупорки канала, и пациент может вернуться к привычной жизни.

Стриктуры мочеточника (уретера) представляют собой патологическое сужение его просвета, в той или иной мере вызывающее нарушение оттока мочи от лоханки. Это сужение может быть врожденым или приобретенным.

Стриктуры мочеточника могут иметь бессимптомное течение и приводить к выраженному нарушению функции почек. Чаще всего сужение мочеточника осложняется вторичным инфицированием (рецидивирующий пиелонефрит, пиелит и др.), формированием конкрементов.

При небольших по протяженности стриктурах возможны постановка стента в мочеточник, баллонная дилатация, эндоуретеротомия. Рассмотрим подробнее причины стриктур мочеточника и виды операций, применяемых для лечения данной патологии.

  • Показать всё

    1. Классификация стриктур

    Классификационный критерий Виды стриктур Описание
    По времени возникновения Врожденные
    Приобретенные
    По причине обструкции Внешние
    Внутренние
    По природе Доброкачественные
    Злокачественные
    По этиологии Ятрогенные
    Уретероскопия.
    Облучение.
    Пересадка почки.
    Неятрогенные
    В зависимости от локализации Проксимальные
    Средние
    Дистальные
    Таблица 1 - Классификация стриктур мочеточника

    2. Эпидемиология

    Широкое применение эндоскопических исследований верхнего отдела мочеточника привело к увеличению числа ятрогенных стриктур .

    Вероятность обструкции мочеточника после эндоскопического лечения по поводу конкрементов составляет 3-11%. Согласно последним исследованиям, при применении в лечении мочекаменной болезни фиброэндоскопов меньшего диаметра, лазерной литотрипсии, меньших по размерам инструментов частота стриктур мочеточника снижается и составляет менее 1%.

    Факторами риска образования стриктур являются также время вклинения камня в стенку мочеточника и перфорация мочеточника во время эндоскопического лечения.

    Факторы, повышающие вероятность сужения мочеточника после уретероскопии:

    1. 1 Большой диаметр фиброэндоскопа.
    2. 2 Длительная персистенция камня в просвете мочеточника.
    3. 3 Вклинение камня.
    4. 4 Большой размер конкремента.
    5. 5 Проксимальная локализация конкремента.
    6. 6 Перфорация мочеточника во время уретероскопии.
    7. 7 Применение интракорпоральной литотрипсии.

    Сужение может быть осложнением наружного и внутреннего дренирования мочеточника. Частота формирования стриктуры уретероинтестинального анастомоза составляет 3-5%.

    Повреждение уретера может произойти при любом оперативном вмешательстве на органах таза или забрюшинного пространства. На долю гинекологических операций приходится 75% ятрогенных повреждений мочеточника.

    3.

    Мочеточник (уретер) является мышечной трубкой, выстланной изнутри переходным эпителием, соединяющей лоханку почки с мочевым пузырем. На всем протяжении мочеточник располагается в забрюшинном пространстве.

    Длина его составляет 20-30 см и зачастую зависит от роста человека. Диаметр просвета нормального уретера составляет 4-10 мм и изменяется на протяжении (физиологические сужения).

    Наиболее важны два сужения мочеточника: уретеротазовое и уретеровезикальное. Самая узкая часть уретера располагается в месте его перехода в малый таз (уретеротазовое соединение): в этом месте происходит перекидывание мочеточника над бифуркацией общей подвздошной артерии.

    У мужчин и у женщин мочеточник проходит позади гонадных сосудов и впереди m. iliopsoas, пересекает общие подвздошные сосуды (артерию и вену) и ниже переходит в полость малого таза.

    У мужчин семявыносящий проток огибает уретер спереди, до его впадения в мочевой пузырь. У женщин мочеточник располагается позади сосудов матки близко к ее шейке, переходя ниже в интрамуральный отдел в стенке пузыря.

    Рисунок 1 – Анатомия мочеточника. Источник иллюстрации -

    Кровоснабжение уретера обеспечивается из нескольких источников. В верхней трети мочеточник кровоснабжается за счет веточек, отходящих от почечной и гонадной артерий. В средней трети кровоснабжение обеспечивается мелкими ответвлениями от аорты. В области таза питание стенки уретера осуществляется ветвями подвздошных, пузырных, маточных и геморроидальных артерий.

    4. Патофизиология

    Процесс формирования стриктуры чаще всего происходит на фоне ишемии, в результате которой происходит разрастание соединительной ткани в стенке мочеточника.

    Разрастание фиброзной ткани может происходить в ответ на травму (например, при пассаже камня) или при хроническом воспалении (хронический туберкулез, местная воспалительная реакция на шовный материал).

    Патогистологический анализ стриктур мочеточника выявляет беспорядочное отложение коллагеновых волокон, фиброз, разные стадии воспаления (в зависимости от этиологического фактора и времени с момента возникновения воспалительного ответа).

    Развивающаяся в итоге обструкция уретера может быть легкой, с бессимптомным течением, проксимальным расширением мочеточника и гидронефрозом, а может быть тяжелой, вызывающей полную обструкцию с потерей функции одной из почек.

    5. Клиническая картина патологии

    У некоторых пациентов стриктуры не сопровождаются какой-либо симптоматикой . Часто клиника появляется лишь в момент мочеиспускания или при возникновении почечной колики.

    Степень выраженности симптомов плохо коррелирует со степенью обтурации просвета мочеточника. Временами даже тяжелейшая обструкция не сопровождается клиникой.

    При локализации стриктур с обеих сторон (при забрюшинном фиброзе, ретроперитонеальной лимфаденопатии) могут развиваться хроническая почечная недостаточность, азотемия. Возможность восстановления функции почки зависит от времени, прошедшего с момента обструкции, и ее степени.

    Наиболее характерные симптомы:

    • Боли в пояснице (боли могут быть тупыми, тянущими, при колике боль приступообразная, острая, отдает по ходу мочеточника в пах).
    • Лихорадка.
    • Учащение/урежение мочеиспусканий.
    • Примесь крови в моче.

    6. Обследование пациента

    6.1. Лабораторные исследования

    1. 2 с определением чувствительности возбудителя инфекции.
    2. 3 Биохимический анализ крови (оценка функции почек по данным уровня электролитов, мочевины, креатинина).

    6.2. Инструментальные исследования

    • Ультрасонография. Зачастую УЗИ – первое инструментальное обследование, которое позволяет выявить изменение просвета мочеточника, признаки гидронефроза.

    Исследование не инвазивно, не имеет противопоказаний и не требует введения контрастных препаратов. Основные ограничения применения ультрасонографии – плохая визуализация мочеточника на протяжении, в особенности у пациентов с ожирением.

    Также УЗИ может оценить лишь анатомическое состояние мочеточника и не дает заключения о функциональном состоянии почки, степени обструкции.

    • Компьютерная томография. КТ может применяться у пациентов с острой болью в области поясницы и зачастую применяется у больных с мочекаменной болезнью в анамнезе.

    Результаты КТ обладают высокой чувствительностью и специфичностью в установлении гидроуретеронефроза и места расширения мочеточника, оценке толщины стенки мочеточника.

    По данным КТ можно судить о наличии вколоченных, вклиненных конкрементов, заподозрить экстравазацию мочи.

    Применение внутривенного контраста позволяет оценить степень обструкции и получить информацию о взаимоотношении прилегающих анатомических структур.

    Применение контраста нужно противопоставлять его нефротоксичности. КТ с введением контраста является наилучшим методом оценки внешних причин стриктур, онкологического процесса и его метастазирования.

    • Внутривенная пиелография. До недавнего времени внутривенная пиелография была методом выбора в оценке степени обструкции. С момента широкого внедрения КТ с контрастированием внутривенная пиелография стала применяться редко.

    Рисунок 2 – Выраженная стриктура дистального отдела правого мочеточника. Внутривенная пиелография, выполненная у пациентки спустя 4 недели после гистерэктомии по поводу эндометриоза. Повреждение мочеточника было идентифицировано во время операции и устранено. Источник иллюстрации -

    Рисунок 3 – Внутривенная пиелография у той же пациентки. Состояние после комбинированной анте- и ретроградной лазерной эндоуретеротомии стриктуры с последующей дилатацией баллонным катетером и стентированием. У пациентки наблюдается разрешение симптомов, исчезновение признаков обструкции спустя 3 месяца после эндоуретеротомии и постановки стента. Источник иллюстрации -

    • Ретроградная пиелография. Исследование обладает высокой ценностью, так как позволяет оценить состояние мочеточника без системного введения нефротоксичного контраста. Ретроградная пиелография позволяет определиться с выбором метода лечения.

    Рисунок 4 – Ретроградная пиелография. Справа, в средней части мочеточника определяется стриктура. У пациента в анамнезе оперативное лечение (3 года назад) – аортобифеморальное шунтирование по поводу облитерирующего атеросклероза. При исследовании у пациента определялось повышение уровня мочевины в биохимическом анализе крови, по данным ультрасонографии – двусторонний гидронефроз. Источник иллюстрации -

    • Внутрипросветная ультрасонография. К основным достоинствам метода относится возможность оценки степени обструкции мочеточника, состояния прилегающих структур. Главный минус – инвазивность исследования, а также невозможность оценки при полной обструкции просвета мочеточника.
    • Сцинтиграфия. Метод позволяет оценить функциональное состояние почек, измерить клиренс радиофармпрепарата и рассчитать почечный кровоток.

    6.3. Гистологические характеристики

    При наличии сомнений в природе стриктуры перед оперативным лечением выполняется уретероскопия с биопсией из места обструкции.

    • Гистология доброкачественных стриктур неспецифична: формирование рубца с отложением коллагеновых волокон, окружение стриктуры воспалительным инфильтратом.
    • Стриктуры, сформированные на фоне лучевой терапии, отличаются низким содержанием клеточных элементов в месте сужения, гипертрофией сосудов с ацеллюлярным матриксом.
    • Злокачественные стриктуры содержат клеточные элементы характерные для опухолей (потеря/снижение дифференцировки клеток, атипия ядер, инвазия опухоли в подлежащие слои). Чаще всего мочеточнике регистрируется переходно-клеточная карцинома.

    7. Оперативное лечение

    В настоящее время у специалистов нет общего мнения касательно выбора основного метода лечения пациентов со стриктурами мочеточника . Хирургические вмешательства при стриктуре включают:

    1. 1 Баллонную дилатацию.
    2. 2 Эндоуретеротомию.
    3. 3 Стентирование (внутрипросветный стент в мочеточнике).
    4. 4 Открытые операции.
    5. 5 Малоинвазивные лапароскопические и роботизированные операции (приходят на смену открытым методам лечения).

    Рисунок 5 – Варианты эндоскопической коррекции стриктур мочеточника. Источник иллюстрации - www.nature.com

    7.1. Показания и противопоказания к оперативному лечению

    Показанием к интервенции у пациентов со стриктурой может послужить:

    1. 1 Болевой синдром.
    2. 2 Хронический рецидивирующий пиелонефрит.
    3. 3 Выраженная обструкция мочеточника, которая может привести к необратимому нарушению функции почки.
    4. 4 Гематурия.
    5. 5 Формирование конкремента проксимальнее участка обструкции.

    Противопоказания к оперативному лечению:

    1. 1 Главное противопоказание к оперативному лечению (как открытому, так и эндоскопическому) – активная фаза инфекционного процесса.
    2. 2 Тяжелые нарушения системы свертывания, которые не поддаются коррекции.

    При планировании оперативного лечения во внимание принимается множество факторов. При терминальной стадии онкологии, декомпенсации хронических заболеваний, у пожилых пациентов есть существенный риск осложнений оперативного лечения.

    В этой ситуации необходимо рассмотреть вопрос о постановке стента в мочеточник на длительный срок. По данным Chung в 41% случаев после стентирования симптомы обструкции возвращаются в течение года.

    У 30% пациентов в течение 40 дней от момента установки мочеточникового стента потребовалась постановка наружной нефростомы. Предикторы плохих результатов стентирования: стриктуры на фоне онкологического процесса, уровень креатинина выше 13 мг/л.

    При сохранении менее 25% от нормальной функции почек баллонная дилатация и эндоуретеротомия с высокой вероятностью не окажут должного лечебного эффекта.

    В данном случае потребуется открытая операция (вплоть до нефрэктомии). Функциональное состояние почки может значительно улучшаться после ликвидации обструкции (чем меньше времени прошло с момента обструкции, тем выше эффект от операции).

    При сохранении менее 10% нормальной функциональной способности почки рассматривается вариант нефрэктомии, так как полного восстановления функции почки на стороне обструкции ожидать не стоит.

    7.2. Перед операцией

    1. 1 Оценка анатомических особенностей стриктуры по данным КТ с контрастированием, ретроградной пиелографии.
    2. 2 Оценка степени обструкции и функции почек (для оценки функционального состояния почек используется сцинтиграфия).
    3. 3 У пациентов со злокачественной патологией в анамнезе до операции необходимо получить биопсию из места сужения.
    4. 4 Для снижения риска послеоперационной инфекции у пациента должны быть стерильные образцы мочи перед оперативным лечением.
    5. 5 При планировании интестинальной интерпозиции пациенту проводят механическую и антибактериальную подготовку кишечника за день до вмешательства.
    6. 6 Антибактериальная профилактика (введение цефалоспорина II поколения 1.0 – 1.5 г. за 1-2 часа до начала операции).
    7. 7 Анестезия: в большинстве случаев делается выбор в сторону эндотрахеальной анестезии.

    8. Баллонная дилатация

    Обычно баллонная дилатация является первым шагом к устранению обструкции, за которым следует постановка временного мочеточникового стента в области стриктуры на 4-6 недель.

    Вероятность окончательного успеха от данной комбинации – 55%. Наилучшие результаты от баллонной дилатации могут быть получены при не ишемической кратковременной обструкции.

    На прогноз влияют следующие факторы: длительность стриктуры (оптимально до 3 месяцев), небольшая протяженность сужения.

    Осложнениями баллонной дилатации являются:

    • 1 Инфицирование.
    • Отсутствие эффекта от проведенной интервенции.

    9. Эндоуретеротомия

    Операция обычно выполняется при доброкачественных стриктурах и характеризуется лучшими показателями результатов лечения по сравнению с баллонной дилатацией.

    Должного эффекта от операции удается достичь у 78-82% пациентов со стриктурами мочеточника. Слабый эффект от операции может быть при пониженной функциональной способности почек (ниже 25% от нормы), длине стриктуры более 1 см, выраженном сужении просвета мочеточника (менее 1 мм в диаметре).

    Существует два варианта операции:

    1. 1 Антеградная эндоуретеротомия.
    2. 2 Ретроградная эндоуретеротомия.

    Ретроградная эндоуретеротомия не требует кожного разреза и является менее инвазивной в сравнении с антеградной.

    В иссечении стриктуры применяются техника холодного ножа (cold knife), электрокоагуляция или лазер.

    Выполняется надсечение в месте сужения на всю глубину стенки, инструмент доходит до клетчатки, окружающей мочеточник. Разрез должен начинаться на 1-2 см дистальнее и заканчиваться проксимальнее участка сужения.

    Рассечение стенки выполняется под контролем эндоскопа, введенного в мочеточник через уретру и мочевой пузырь. После процедуры выполняется постановка временного стента диаметром 7F-14F на 4-6 недель.

    Возможные осложнения:

    1. 1 Инфицирование.
    2. 2 Повреждение прилегающих структур (сосудов, кишечника).

    10. Постановка стента в мочеточник

    Внутрипросветные стенты чаще используются в лечении злокачественной стриктуры, у пациентов не подлежащих открытому/малоинвазивному оперативному лечению (при выраженной сопутствующей патологии, декомпенсации хронической патологии).

    Удаление стента из мочеточника может сопровождаться значительными трудностями. Иногда происходит самопроизвольная миграция стента.

    По данным Liatsikos проходимость мочеточника восстанавливалась в 66% случаев. Спустя 1 год проходимость просвета наблюдалась у 37,8% пациентов, через 4 года – у 22,7% пациентов. Замена стентов может производиться каждые 6-12 месяцев.

    11. Открытые операции

    Открытые операции, выполняемые для восстановления просвета мочеточника:

    1. 1 Psoas hitch.
    2. 2 Boari flap.
    3. 3 Уретеронеоцистостомия – иссечение стриктуры и реимплантация проксимальной части мочеточника в мочевой пузырь.
    4. 4 Уретероуретеростомия – формирование анастомоза между неизмененными участками мочеточника (операция выполнима при небольшой протяженности стриктуры, мобильности мочеточника).
    5. 5 Уретеропиелостомия – анастомоз между неизмененным участком мочеточника и лоханкой почки (операция выполнима при проксимальных стриктурах небольшой протяженности). При рубцовых деформациях лоханки возможно выполнение уретерокаликостомии (анастомоз между мочеточником и чашечкой лоханки).
    6. 6 Интестинальная интерпозиция.

    Вероятность стойкого разрешения обструкции при открытых операциях составляет 90%.

    Возможные осложнения:

    1. 1 Динамическая кишечная непроходимость.
    2. 2 Формирование уриномы (параренальной мочевой псевдокисты).
    3. 3 Истечение мочи из места анастомоза.
    4. 4 Ятрогенное повреждение стенки кишки.
    5. 5 Нарушение функционального состояния мочевого пузыря (при методиках psoas hitch, Boari flap).

    Выбор варианта операции определяется локализацией и протяженностью стриктуры. Стриктуры терминального отдела мочеточника могут устраняться посредством уретеронеоцистостомии, psoas hitch.

    При проксимальной локализации стриктуры возможно применение методики Boari, которая позволяет протезировать дистальные 10-15 см мочеточника.

    Для стриктур среднего отдела мочеточника с малой протяженностью возможно выполнение уретероуретеростомии. Для успеха данной операции важно формирование анастомоза с минимальным натяжением, для чего нужна адекватная мобилизация мочеточника на протяжении.

    Рисунок 6 – Формирование уретероуретероанастомоза. Источник иллюстрации - Medscape.com

    Проксимальные стриктуры могут устраняться при выполнении уретеропиелостомии (если позволяет длина мочеточника). Для снижения натяжения в области анастомоза операция может дополняться мобилизацией почки.

    При рубцовой деформации лоханки возможно формирование анастомоза с культей мочеточника и чашечкой почки (уретерокаликостомия). Операции на стриктурах проксимального отдела мочеточника могут выполняться из разных доступов (лапаротомия, люмботомия).

    11.1. Psoas hitch

    Метод применяется в лечении стриктур дистального отдела мочеточника (последних 3-4 см мочеточника).

    Рисунок 7 – Схема операции psoas hitch. Источник иллюстрации - http://cursoenarm.net

    Этапы операции:

    1. 1 Кожный разрез (поперечный разрез по Пфанненштилю или нижнесрединный вертикальный разрез).
    2. 2 Мобилизация мочевого пузыря
    3. 3 Фиксация пузыря к поясничной мышце нерассасывающимися швами.
    4. 4 Иссечение стриктуры и реплантация уретера в купол мочевого пузыря.
    5. 6 Постановка цистостомы вне купола мочевого пузыря (на рисунке показана ушитая цистостома).

    11.2. Boari flap

    Показания:

    1. 1 Протяженная стриктура мочеточника.
    2. 2 Невозможность выполнения мобилизации уретера, достаточной для формирования уретеровезикального анастомоза без натяжения.

    Рисунок 8 – Схема операции Boari flap. Источник иллюстрации - www.researchgate.net

    Этапы операции:

    1. 1 Доступ (срединная лапаротомия).
    2. 2 Иссечение суженного участка уретера.
    3. 3 Выкраивание лоскута из стенки мочевого пузыря.
    4. 4 Выкроенный лоскут приводится к культе уретера для создания анастомоза.
    5. 5 Данный метод позволяет сформировать лоскут длиной в 12-15 см и наложить уретеровезикальный анастомоз без натяжения.
    6. 5 Постановка временного стента на время заживления анастомоза (10-21 день).
    7. 7 Постановка дренажей к области анастомоза.

    Противопоказания к выполнению psoas hitch и Boari flap:

    1. 1 Сморщенный мочевой пузырь с пониженной растяжимостью.
    2. 2 Ограниченная мобильность мочевого пузыря.
    3. 3 Стриктуры мочеточника, располагающиеся выше входа в таз.

    11.3. Интестинальная интерпозиция

    Принцип операции заключается в замещении участка пораженного мочеточника петлей тонкой кишки.

    Операция выполняется при:

    1. 1 Протяженных стриктурах мочеточника.
    2. 2 Проксимальной локализации стриктуры.
    3. 3 Невозможности в достаточной степени выполнить мобилизацию уретера и мочевого пузыря.

    Противопоказания:

    1. 1 Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина плазмы более 20 мг/л).
    2. 2 Обструкция на пути оттока мочи из мочевого пузыря.
    3. 3 Хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).
    4. 4 Энтерит на фоне перенесенного облучения.

    Рисунок 9 – Схема интестинальной интерпозиции. Источник иллюстрации - www.icurology.org

    Этапы операции:

    1. 1 Доступ (срединная, нижнесрединная лапаротомия).
    2. 2 Резекция участка уретера со стриктурой.
    3. 3 Мобилизация петли тонкой кишки (крайне важно при мобилизации сохранить адекватное кровоснабжение петли) и ее отсечение двумя линейными сшивающими аппаратами.
    4. 4 Интерпозиция мобилизованной петли (петля кишки служит проводником мочи от проксимальной культи мочеточника к мочевому пузырю): формирование уретероинтестинального и везикоинтестинального анастомозов.
    5. 7 Постановка дренажей к области анастомоза.

    11.4. Лапароскопия и роботизированные операции

    Все чаще в лечении стриктур используются малоинвазивные методики. На смену открытым операциям приходит лапароскопия.

    Основные плюсы лапароскопии и роботизированных операций (система Da Vinci):

    • Малоинвазивность.
    • Улучшенная визуализация операционного поля за счет многократного увеличения.
    • Меньшая вероятность послеоперационных осложнений.
    • Ранняя мобилизация пациента после операции.
    • Меньший период госпитализации и более короткий срок реабилитации.

    12. Послеоперационный период

    1. 1 Антибактериальная терапия продолжается до момента удаления послеоперационных дренажей.
    2. 2 Дренажи удаляются при малом количестве отделяемого (менее 30 мл/сутки), при отсутствии выделения мочи по дренажу (оценка уровня креатинина в отделяемом, при выделении мочи уровень креатинина будет в несколько раз превышать нормальный уровень креатинина в плазме крови).
    3. 3 У пациентов после эндоуретеротомии стенты оставляют на 4-6 недель.
    4. 4 У пациентов с вновь сформированными анастомозами стенты оставляют на 2-3 недели.
    5. 5 В зависимости от метода лечения период реабилитации может различаться. При открытых операциях и неосложненном течении послеоперационного периода пациент находится в стационаре в течение 4-10 суток. При малоинвазивных интервенциях (лапароскопии, эндоуретеротомии) срок пребывания в стационаре сокращается до нескольких суток.
    Основные моменты статьи
    Врожденные Врожденный мегауретер со стриктурой Приобретенные Вторичные внешние и внутренние стриктуры По причине обструкции Внешние Внешние стриктуры формируются в результате сдавления мочеточника патологическим процессом извне. Первичные опухоли органов малого таза (шейки матки, простаты, мочевого пузыря, толстой кишки) приводят к компрессии уретера снаружи и развитию признаков обструкции. Ретроперитонеальная лимфаденопатия, которая может развиваться в результате онкологии (лимфома, рак яичка, рак груди, рак простаты) чаще всего приводит к развитию признаков обструкции среднего отдела уретера. В редких случаях, при ретроперитонеальном фиброзе, в забрюшинном пространстве происходит разрастание фиброзной ткани с развитием одно- или двусторонней компрессии мочеточников, ведущей к почечной недостаточности. Внутренние Переходноклетоный рак (происходит из эпителиальной выстилки уретера) может вызывать внутреннюю стриктуру. Переходноклеточный рак может проявляться лишь симптомами обструкции почки на стороне поражения. На фоне опухолевого процесса происходит расширение уретера над зоной обструкции. По природе Доброкачественные Формирование стриктуры на фоне пассажа конкремента, операционной травмы стенки мочеточника, воспалительного процесса при туберкулезе. Злокачественные Опухоли мочеточника и прилегающих органов. По этиологии Ятрогенные Этиология ятрогенных доброкачественных стриктур:
    Уретероскопия.
    Открытые или лапароскопические операции, во время которых происходит случайное повреждение мочеточника.
    Облучение.
    Внешнее или внутреннее дренирование мочеточника.
    Пересадка почки. Неятрогенные К неятрогенным причинам формирования стриктур относятся мочекаменная болезнь (пассаж конкрементов по мочеточнику приводит к его травме и к разрастанию соединительной ткани), воспалительный процесс на фоне туберкулеза, шистосомоз и др.. В зависимости от локализации Проксимальные Средние Дистальные
    Основные моменты статьи
    Стриктура мочеточника иногда может протекать бессимптомно, приводя к выраженному нарушению функции почек. Чаще всего стриктура осложняется присоединением инфекции, формированием конкрементов.
    В настоящее время существует большое число методов изучения стриктуры, которые позволяют оценить протяженность, степень обструкции мочеточника, функциональное состояние почек, получить данные о гистологии.
    Выбор варианта операции должен основываться на данных обследования.
    Для небольших по протяженности стриктур возможно применение стентирования, баллонной дилатации, эндоуретеротомии.
    Открытые операции сопровождаются стойким устранением обструкции, но имеют высокую вероятность тяжелых осложнений.
    Все чаще для лечения структур мочеточника используются лапароскопические методики, что сопровождается выраженным снижением частоты осложнений, быстрым восстановлением пациента.

Для восстановления полной функциональности и проводимости мочевыводящих путей назначается пластика мочеточника. Существует несколько вариантов проведения оперативного вмешательства, которое назначается с учетом локализации патологии, степени повреждения мочеточника, а также исходя из индивидуальных особенностей организма пациента.

Пластика мочеточника – это современные методики устранения дефектов и восстановления нормальной проходимости каналов.

Показания

Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента назначается при патологиях мочевыводящих путей, когда консервативное лечение не может восстановить функциональную деятельность мочеточников. Лоханочно-мочеточниковая область оперируется при локальном осмотре пораженного участка. Чаще процедуру назначают при гидронефрозе (повышение давления в почке). К другим причинам назначения пластики относят:

  • повреждения мочевыводящих путей при оперативном вмешательстве;
  • обструкции (препятствие оттока) мочеточника;
  • обструкции после осложнений при родах;
  • ранее проведенные процедуры по удалению миом или иных новообразований в мочеполовой системе;
  • гидроуретеронефроз, причиной которого является стриктура.

Противопоказания

Для определения возможных осложнений во время проведения лечения, а также вида проводимой хирургической процедуры, следует обратиться за консультацией к лечащему врачу. Диагностические процедуры и симптоматика помогут исключить ряд возможных причин, по которым такая процедура не может быть назначена. Помимо того, что вмешательство не назначается при беременности и сахарном диабете, ее также нельзя проводить, если у пациента наблюдается:

  • нарушения в свертываемости крови;
  • хронические заболевания и острые формы инфекционные болезни;
  • патологии сердечно-сосудистой системы.

Перед пластикой мочеточника пациент проходит обследование и сдаёт анализы.

Перед проведением операции назначают полное диагностическое обследование. Это позволит выявить не только характер и уровень , но и оценить индивидуальную непереносимость пациентом ряда применяемых препаратов и исключить наличие сопутствующих патологических процессов. Отсутствие факторов, препятствующих проведению хирургического вмешательства, позволяет лечащему врачу назначить дату проведения пластики.

Виды операций

Вмешательство проводится под общим наркозом после определения дозы анестезии (в процессе проведения диагностических процедур). Устанавливается катетер, способствующий оттоку мочи во время проведения пластики в период реабилитации. Лечение проводится посредством:

  • сегментарной замены мочеточника тканями мочевого пузыря или кишечника (кишечная пластика);
  • при помощи сшивания мочевыводящих путей с удалением пораженного сегмента (возможно при оперировании малого сегмента) - уретероуретероанастомоз;

Кишечная пластика

Частичное и полное замещение мочеточников подразумевает замену тканей органа тканями кишечника. Участок кишки (изолированный) формируется при помощи катетера и сшивается с почечной чашкой для образования нового участка мочеточника. При сегментарной пластике происходит сшивание со здоровым сегментом мочевыводящих путей с выводом катетера наружу. Это послужит мочеточником до полного возобновления функций восстановленного сегмента. Частичная пластика применяется при устранении опухолей и больших участков поражения.

Операция по Боари

Проведение процедуры характерно формированием трубки мочеточника из ткани мочевого пузыря. Из стенок пузыря иссекается участок больший, чем пораженная область (во избежание сжатий в мочеточнике), при введенной пластиковой трубке. Операция по Боари назначается при обнаружении нарушений мочеточников с двух сторон. При этом формируют трубки из тканей мочевика, оперируемый участок которого зашивается во время проведения процедуры. В мочевике на месте иссеченного участка устанавливают дренаж.

Эндопластика устья мочеточника

Процедура может быть назначена при обнаружении у больного пузырно-мочеточникового рефлюкса. При проведении операции наблюдается меньшее нарушение органов при пониженном риске развития патологий и осложнений после процедуры. Пластика проводится посредством введения через иглу объемо-образующего геля под слизистую. Это расширяет устье мочеточника, после чего вводится катетер на 12 часов во время послеоперационного периода.