Пузырчатка истинная (акантолитическая). Забор мазка на акантолитические клетки

Страница 1 из 2

Истинная пузырчатка - хроническое аутоиммунное заболевание, которое характеризуется появлением пузырей на видимо неизмененной коже и/или слизистых оболочках, располагающихся внутриэпидермально и образующихся в результате акантолиза.

Эпидемиология

Частота встречаемости истинной пузырчатки среди всех кожных заболеваний составляет 0,7-1%, причем на долю вульгарной (обыкновенной) пузырчатки приходится до 80% случаев истинной пузырчатки. Болеют чаще женщины после 40 лет, в последние годы участились случаи заболевания молодых людей от 18 до 25 лет; дети и подростки болеют истинной пузырчаткой чрезвычайно редко.

Классификация

Различают 4 клинические разновидности истинной пузырчатки :
■ вульгарную (обыкновенную);
■ вегетирующую;
■ листовидную;
■ эритематозную (себорейную).

Этиология

Этиология заболевания неизвестна. В настоящее время признана ведущей роль аутоиммунных процессов, развивающихся в ответ на изменение антигенной структуры клеток эпидермиса под воздействием различных повреждающих агентов. Нарушение клеток возможно в результате химических, физических, биологических факторов, в частности возможно действие ретровирусов на фоне повышенной активности протеолитических ферментов, участвующих в механизмах развития акантолиза.

Патогенез

В результате повреждающего воздействия на эпидермальные клетки и выработки специфических IgG разрушаются связи между клетками эпидермиса с последующим образованием пузырей. Ведущим звеном в морфогенезе истинной пузырчатки является акантолиз, который вызывается взаимодействием пемфигусных IgG с гликопротеидами клеточных мембран (пемфигус-антигенами), в результате чего происходит разрушение десмосом и нарушение способности кератиноцитов к воспроизводству.

Факторами риска развития истинной пузырчатки могут явиться различные экзогенные и эндогенные факторы (в т.ч. генетическая предрасположенность).

Клинические признаки и симптомы истинной пузырчатки

Все клинические формы характеризуются длительным хроническим волнообразным течением, приводящим в отсутствие лечения к нарушению общего состояния пациентов.

Вульгарная пузырчатка: пузыри различных размеров с тонкой вялой покрышкой с серозным содержимым, возникающие на видимо неизмененной коже и/или слизистых оболочках полости рта, носа, носо- и ротоглотки, гениталий.
Первые высыпания чаще всего появляются на слизистых оболочках полости рта, носа, глотки и/или красной кайме губ. Долгое время пациенты наблюдаются у стоматологов или лор-врачей по поводу стоматита, гингивита, ринита, ларингита и др. Пациентов беспокоят боли при приеме пищи, разговоре, при проглатывании слюны. Характерный признак - гиперсаливация и специфический запах изо рта.
Затем через 3-6 мес или в течение года процесс приобретает более распространенный характер с поражением кожного покрова. Пузыри сохраняются непродолжительное время, а на слизистых оболочках их появление иногда бывает незамеченным, из-за того что покрышки пузырей тонкие, быстро вскрываются, образуя длительно незаживающие болезненные эрозии. Некоторые пузыри на коже могут ссыхаться в корки. Эрозии при вульгарной пузырчатке обычно ярко-розового цвета с блестящей влажной поверхностью. Особенность эрозий - тенденция к периферическому росту, при этом возможна генерализация кожного процесса с формированием обширных очагов поражения, ухудшение общего состояния, присоединение вторичной инфекции, развитие интоксикации и смертельного исхода в отсутствие лечения. Симптом Никольского (отделение слоев эпидермиса, лежащих над базальным слоем, при незначительном механическом воздействии) может быть положительным как в очаге, так и вблизи его и даже на видимо здоровой коже вдали от очага поражения.

Себорейная , или эритематозная, пузырчатка (синдром Сенира-Ашера) : в отличие от вульгарной пузырчатки, при которой вначале поражаются слизистые оболочки, процесс начинается на себорейных участках (на коже лица, спины, груди, волосистой части головы).
В начале заболевания на лице появляются эритематозные очаги поражения с четкими границами, на поверхности которых имеются корочки различной толщины желтоватого или буровато-коричневого цвета. Пузыри обычно небольших размеров, быстро ссыхаются в корки серовато-желтоватого цвета, при отторжении которых обнажается эрозированная поверхность. Пузыри имеют очень тонкую, дряблую покрышку, которая сохраняется непродолжительное время, поэтому часто пузыри остаются не замеченными больными и врачами. Симптом Никольского положительный в очагах поражения. Из-за наличия довольно четких границ поражения, корок или чешуек-корок, эритемы, обострения процесса при инсоляции себорейную пузырчатку часто приходится дифференцировать с себорейным дерматитом или дискоидной красной волчанкой. Заболевание месяцы, годы может иметь ограниченный характер, затем возможно распространение с поражением новых участков кожного покрова и слизистых оболочек (чаще полости рта), при генерализации процесса болезнь приобретает черты вульгарной пузырчатки.

Листовидная пузырчатка характеризуется эритемато-сквамозными высыпаниями, тонкостенными пузырями, повторно появляющимися на одних и тех же местах, при вскрытии которых обнажаются розово-красные эрозии с последующим образованием пластинчатых корок, иногда довольно массивных за счет постоянного ссыхания отделяющегося экссудата. Поражение слизистых оболочек не характерно. Возможно быстрое распространение высыпаний в виде плоских пузырей, эрозий, сливающихся друг с другом, слоистых корок, чешуек с развитием эксфолиативной эритродермии, ухудшением общего состояния, присоединением вторичной инфекции. Смерть может наступить от сепсиса или кахексии. Симптом Никольского положителен даже на видимо здоровой коже.

Вегетирующая пузырчатка долгие годы может протекать доброкачественно, имея ограниченные очаги поражения при удовлетворительном состоянии больного. Пузыри чаще появляются на слизистых оболочках полости рта, вокруг естественных отверстий (рта, носа, гениталий и др.) и в области кожных складок (подмышечных, паховых, заушных, под молочными железами). На дне эрозий формируются мягкие, сочные, зловонные вегетации, покрытые серозным и/или гнойным налетом с наличием пустул по периферии, что заставляет дифференцировать это заболевание с хронической вегетирующей пиодермией. Симптом Никольского положительный только вблизи очагов. В терминальной стадии кожный процесс очень напоминает вульгарную пузырчатку.
Деление истинной пузырчатки на различные клинические формы условно, т.к. клиническая картина одной разновидности может напоминать картину другой, а также возможен переход одной формы в другую. Принципы терапии существенно не отличаются при различных клинических формах, вместе с тем имеются некоторые особенности ведения больных, о которых будет написано ниже.

Диагноз истинной пузырчатки ставится на основании клинической картины заболевания, положительного симптома Никольского иего модификаций (феномена «груши», описанного Н.Д. Шеклаковым, симптома G. Asboe-Hansen), в основе которых лежит явление акантолиза, и лабораторных методов исследования, таких, как:
■ цитологический анализ на наличие акантолитических клеток в мазках-отпечатках со дна эрозий (наличие акантолитических клеток в пузырях является не патогномоничным, но очень важным диагностическим признаком заболевания);
■ гистологическое исследование (позволяет обнаружить внутриэпидермальное расположение щелей и пузырей);
■ метод прямой иммунофлюоресценции (устанавливает наличие иммуноглобулинов класса G в межклеточной склеивающей субстанции эпидермиса).

Дифференциальный диагноз

Проводят с буллезным пемфигоидом Левера, герпетиформным дерматитом Дюринга, хронической доброкачественной семейной пузырчаткой Гужеро-Хейли-Хейли, красной волчанкой, себорей-ным дерматитом, синдромом Лайелла, хронической вегетирующей пиодермией.

Буллезный пемфигоид Левера отличается от истинной пузырчатки наличием напряженных пузырей с плотной покрышкой, довольно быстро эпителизирующихся (в отсутствие вторичной инфекции) эрозий, отсутствием симптома Никольского, подэпи-дермальным расположением пузырей, отсутствием акантолитических клеток и расположением иммуноглобулинов класса G вдоль базальной мембраны эпидермиса.

Характеризуется, в отличие от истинной пузырчатки, многоморфной зудящей сыпью, плотными напряженными пузырями на отечном гиреремированном основании, быстрой эпителизацией эрозий, отсутствием симптома Никольского и акантолитических клеток в мазке-отпечатке со дна эрозий, подэпидермальным расположением пузырей, отложением иммуноглобулина А в области сосочков дермы, высоким содержанием эозинофилов в пузырной жидкости и/или периферической крови.

Для хронической доброкачественной семейной пузырчатки Гужеро-Хейли-Хейли отличительным признаком является семейный характер поражения, доброкачественное течение, ухудшение в летнее время года, наличие очагов поражения в излюбленных местах (боковая поверхность шеи, подмышечные, паховые складки, область пупка), наличие мацерации с образованием извилистых трещин по типу мозговых извилин, патогномоничных для этого заболевания. Симптом Никольского положителен не всегда и только в очагах поражения. Акантолитические клетки обнаруживаются, но без признаков дегенерации; отложение иммуноглобулинов не характерно. Заболевание протекает с периодами ремиссий и обострений, при нем не требуется постоянного лечения. Высыпания часто поддаются регрессу даже при назначении только местной терапии без применения лекарственных средств системного действия.

Дискоидную красную волчанку отличает характерная триада симптомов в виде эритемы, гиперкератоза и атрофии. Акантолитические клетки и внутриэпидермальные пузыри отсутствуют. Симптом Никольского отрицательный.

Себорейный дерматит , несмотря на сходство с себорейной пузырчаткой, достаточно легко отличить от нее из-за отсутствия клинических и лабораторных признаков акантолиза, поражения слизистых оболочек, гистологических и иммунофлюоресцентных признаков, характерных для истинной пузырчатки.
В отличие от истинной пузырчатки синдром Лайелла - острое тяжелое заболевание, которое сопровождается лихорадкой, полиморфизмом высыпаний и обычно связано с приемом лекарственных средств.
Для хронической вегетирующей пиодермии , помимо признаков, напоминающих вегетирующую пузырчатку, характерны симптомы выраженной пиодермии: эрозии, язвы, глубокие фолликулиты. При этом симптом Никольского отрицательный, а лабораторные признаки истинной пузырчатки отсутствуют.

Определение симптома Никольского имеет исключительную диагностическую ценность при истинной (акантолитической) пузырчатке и эпидермолизе. При потягивании за обрывок покрышки пузыря наблюдаем отслоение верхних слоев эпидермиса в границах здоровой кожи вне основания пузыря. Это явление обусловлено акантолизом или эпидермолизом. Симптом Никольского может встречаться и при семейной пузырчатке, буллезном пемфигоиде, острой лихорадочной пузырчатке, токсическом некролизе Лайелла. Легкое потирание пальцем кожи между двумя пузырями также вызовет отслоение эпидермиса. В ряде случаев симптом может быть положительным и в участках, отдаленных от пузырей (листовидная пузырчатка).

При надавливании пальцем на неповрежденный пузырь его площадь увеличивается, покрышка становится дряблой, так как давление жидкости приводит к отслоению эпидермиса в противоположную сторону от места нажатия (симптом Асбо-Ханзена - вариант симптома Никольского). При продолжительном пребывании больного в одном положении (сидя, лежа) может обнаруживаться «спонтанный» симптом Никольского (симптом «груши» Шеклакова), если жидкость постоянно давит на край пузыря, отслаивая эпидермис.

Симптом Никольского помогает дифференцировать акантолитическую пузырчатку от буллезной формы многоформной экссудативной эритемы, неакантолитической пузырчатки, вегетирующей пиодермии Галоппо, болезней Дюринга и Дарье, субкорнеального пустулеза.

4. Постановка пробы Ядассона

Пробу Ядассона проводят для уточнения диагноза герпетиформного дерматоза Дюринга. В случае необходимости последовательно выполняют три ее этапа, если результат первого из них сомнительной.

Первый этап. На участок кожи, которая свободна от высыпаний, площадью 1 см 2 наносят под компресс 50 % мазь калия йодида. Для контроля на симметричном участке делают компресс с вазелином. При положительной пробе через 24 ч. после нанесения К1 возникают высыпания, которые сопровождаются зудом.

Второй этап. Компресс с калия йодидом накладывают на участок кожи, где высыпания уже есть. При положительной пробе старые высыпания становятся ярче, значительно усиливается зуд.

Третий этап. На протяжении суток пациенту 2-3 раза дают выпить по 1 столовой ложке 3 % водного раствора калий йодида. При положительной пробе на любом участке кожи возникают свежие высыпания, которые сопровождаются интенсивным зудом.

5. Исследование мазков-отпечатков на акантолитические клетки

Впервые цитологический метод диагностики пузырных дерматозов был предложен А. Тцанком. Этот метод есть незаменимым в дифференциальной диагностике акантолитической пузырчатки, пемфигоида и герпетиформного дерматоза Дюринга.

Кусочком простерилизованой кипячением резинки слегка нажимают на поверхность дна свежего пузыря. Материал переносят на обезжиренное стерильное предметное стеклышко, фиксируют на протяжении 1 минуты метанолом, высушивают при комнатной температуре и красят по Романовскому - Гимза (20-25 мин. азурэозином). Препарат исследуют под микроскопом при увеличении 10х40.

Акантолитические клетки есть дегенеративно-дистрофическими. Они меньше, чем нормальные эпителиоциты, имеют круглую форму, большое ядро, которое занимает почти всю клетку и интенсивно красится. В ядре бывает видно два или больше более светлых ядрышек. Цитоплазму видно по периферии в виде ободка. Она резко базофильна.

Термин «акантолитическая пузырчатка » (АП) охватывает группу злокачественных кистозных заболеваний, которые поражают кожу и слизистые оболочки. АП - аутоиммунное, потенциально летальное заболевание кожи и оболочек слизистых, которое клинически проявляется наличием внутриэпидермальних пузырей. Лечение больных с акантолитической пузырчаткой является одной из самых сложных проблем дерматологии.

Смертность в результате этого заболевания уже в течение первых двух лет достигает 30%. Без применения глюкокортикостероидных препаратов (ГКСП) смерть в этот срок практически неизбежна. Ремиссии имеют неустойчивый характер даже в случае проведения перманентной поддерживающей терапии ГКСП.

АП известна еще со времен Гиппократа. До появления работ П.В. Никольского (1889) пузырчаткой называли буллезное поражение кожи неясного происхождения. В 1953 W.F. Lever с помощью патогистологического метода, а в 1964 EH Buetner и R.E. Jordon с помощью иммунофлюоресцентного метода описали морфологические особенности этого дерматоза.

АП отличается от других заболеваний группы буллезный дерматозов, кроме клинической картины, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Она относится к органо-аутоиммунным заболеваниям. Главным патогистологическим симптомом акантолитической пузырчаткой является акантолиз - потеря связи между клетками мальпигиевого слоя многослойного плоского эпителия. Для цитологического исследования материал берут путем мазков-отпечатков, которые окрашивают по методике Мая-Грюнвальда-Гимза. Акантолиз диагностируют на основе выявления на поверхности эрозий или на дне пузырей акантолитических клеток. Акантолитические клетки Тцанка - клетки мальпигиевого слоя многослойного плоского эпителия, подвергшиеся дегенеративно-дистрофическим изменениям. Они интенсивно окрашиваются в фиолетовый цвет, в основном имеют меньший, чем у нормальных клеток размер и ядро, занимающие две трети площади клетки, и несколько ядрышек.

АП является дерматозом, который сравнительно редко выявляют. По данным Н.Д. Шеклакова, ее диагностируют у 0,74% всех пациентов с дерматологическими заболеваниями. Случаи АП в мире зарегистрированы в возрасте от 3 до 89 лет. Заболеваемость мужчин и женщин, по данным одних авторов, одинакова, а по мнению других, болеют преимущественно женщины. В настоящее время АП диагностируют у пациентов всех рас и этнических групп, преимущественно среди евреев. АП распространена в России повсеместно, заболеваемость составляет около 0,028 на 10000 населения. Среди пациентов с акантолитической пузырчаткой в возрасте от 15 до 84 лет 71,3% составляли женщины, у которых обычная пузырчатка была диагностирована у 77,8%, листовидная - у 9,7%, себорейная - у 9 , 7%, вегетирующую - у 2,8%.

Патогенез истинной пузырчатки аутоиммунный. Образующиеся в межклеточном веществе шиповатого слоя эпидермиса иммунные комплексы приводят к нарушению связей между клетками и образованию внутриэпидермальных полостей.

Выделяют четыре основные клинические формы пузырчатки.

Обыкновенной пузырчаткой чаще болеют женщины в возрасте 40-60 лет. Без адекватного лечения летальный исход наступает через 1-2 года. Первые проявления болезни обычно регистрируются на слизистой оболочке рта (значительно реже первыми поражаются слизистые оболочки в других локализациях и кожа), где образуются поверхностные пузыри, которые быстро вскрываются с образованием эрозий. Больных беспокоит болезненность при приеме пищи.

На слизистой оболочке рта видны эрозии , окруженные беловатым воротничком из остатков покрышек пузырей. Обычно через 1-3 месяца появляются высыпания на коже. Начинает ухудшаться общее состояние пациентов. Локализация высыпаний может быть разной. Представлены они дряблыми пузырями с серозным содержимым, расположенными на видимо неизмененной коже.

Симптом Никольского положительный : при легком трении пальцем видимо неизмененной кожи вначале вблизи пузыря, а затем и на отдалении образуются эрозии.

При потягивании пинцетом за обрывки покрышки пузыря происходит отслойка эпидермиса за пределы существующей эрозии («краевой» симптом Никольского). Пузыри вскрываются с образованием медленно увеличивающихся по площади эрозий. Часть эрозий покрывается корками. Нередко присоединяется вторичная пиококковая инфекция, несколько меняющая клиническую картину (содержимое пузырей становится гнойным, кожа вокруг них краснеет).

В дальнейшем образуются обширные эрозивные участки, нарастает интоксикация, нарушаются водно-электролитный и белковый баланс, кислотно-основное соотношение.

Больные без лечения погибают от кахексии, интоксикации, сепсиса.

Для диагностики вульгарной пузырчатки обязательно должны быть использованы цитологический (микроскопическое исследование мазков-отпечатков со дна свежих эрозий для выявления акантолитических клеток) и гистологический (производится биопсия свежего пузыря или краевой зоны) методы и выявление противодесмосомальных антител в периферической крови.

При необходимости может быть применен иммуноморфологический метод: на криостатных срезах кожи или слизистой оболочки выявляют фиксированные в межклеточном пространстве эпидермиса иммуноглобулины G.

Дебют редко встречающейся вегетирующей пузырчатки не отличается от дебюта пузырчатки вульгарной . Однако характерно довольно быстрое образование пузырей вокруг естественных отверстий и в крупных складках. Именно в этих локализациях появляются в дальнейшем вегетирующие образования со зловонным отделяемым. Заболевание неуклонно прогрессирует: появляются все новые пузыри, увеличивается площадь вегетирующих эрозий, нарастает интоксикация.

Для диагностики вегетирующей пузырчатки необходимы те же этапы, что и для диагностики пузырчатки вульгарной.

Для листовидной пузырчатки характерно более медленное прогрессирование. Заболевание встречается редко. Болеют преимущественно женщины в возрасте 30-50 лет. Первые проявления возникают обычно в себорейных зонах, где образуются дряблые пузыри на фоне неизмененной или слабогиперемированной кожи.

В дальнейшем постепенно поражается вся поверхность кожи. Пузыри часто не видны, так как располагаются поверхностно и практически сразу вскрываются. Обычно эрозии покрыты слоистыми чешуйкокорками, образующимися при засыхании серозного экссудата и отслоении эпителия. Слизистые оболочки не поражаются. Симптом Никольского резко положительный. Без адекватного лечения развивается тотальное поражение кожи (эритродермия).

Акантолитические клетки в мазках-отпечатках не всегда удается обнаружить.

Себорейной пузырчаткой также чаще болеют женщины, прежде всего молодые (обычно до 40 лет). Типичными являются высыпания на себорейных местах - лице, волосистой части головы, в области грудины и в межлопаточном пространстве. Поражение слизистых оболочек возникает редко.

Для заболевания характерно медленно прогрессирующее, хроническое, относительно доброкачественное течение. Однако через несколько лет болезнь может перейти в листовидную пузырчатку с тотальным поражением кожи. Из-за того, что полость при себорейной пузырчатке формируется практически под роговым слоем, клинически пузыри обнаруживаются редко.

Для себорейной пузырчатки характерно появление эритематозных пятен, покрытых жирными чешуйками-корками. При трении очагов поражения легко образуются эрозии. Их периферический рост в течение длительного времени может быть слабо выражен.

Симптом Никольского положительный. В отличие от других форм пузырчатки, при пузырчатке себорейной формы исследование мазков-отпечатков мало информативно.

Диагноз устанавливают на основании данных гистологического и, при необходимости, иммуноморфологического исследования.

Лечение.

Основными средствами при лечении пузырчатки являются препараты глюкокортикостероидных гормонов . После установления диагноза «истинная пузырчатка» и всестороннего обследования пациента в дерматологическом стационаре назначаются системные стероиды по жизненным показаниям. Эти препараты могут быть использованы в виде монотерапии или, при недостаточной эффективности или невозможности назначить адекватно большую дозу, в комбинации с цитостатиками (азатиоприном или метотрексатом ).

Прогноз зависит от сроков начала терапии, адекватности начальной дозы стероидов. Обычно назначается ударная доза (около 120 мг в сутки) преднизолона per os . Такую дозу пациент получает до достижения стойкого клинического результата (эпителизации эрозий). В дальнейшем суточная доза стероидов медленно снижается до поддерживающей (обычно 20-25 мг преднизолона), которую обычно больной продолжает получать пожизненно. При прекращении приема стероидов или снижении поддерживающей дозы в подавляющем большинстве случаев возникает тяжелый рецидив болезни, плохо поддающийся терапии.

При себорейной пузырчатке обычно эффективно сочетание системных стероидов с антимаяярийными препаратами .

Наружное лечение носит вспомогательный характер. Используются противомикробные, эпителизирующие, противогрибковые средства .

При ведении больных пузырчаткой большое внимание следует уделять предупреждению, раннему выявлению и коррекции осложнений системной стероидной терапии .

Пузырчатка (пемфигус) - это хроническое тяжелое заболевание кожи и слизистых оболочек, характеризующееся высыпанием пузырей на неизмененной с виду коже или слизистых оболочках.

Различают пузырчатку истинную, или акантолитическую, и неакантолитическую.

К акантолитической пузырчатке относятся следующие ее клинические разновидности: вульгарная вегетирующая, листовидная и себорейная, или эритематозная.

Для всех клинических разновидностей истинной пузырчатки характерно наличие акантолиза (одна из форм дегенеративного изменения клеток эпидермиса), который заключается в расплавлении межклеточных мостиков, дегенеративном изменении ядер и потере части протоплазмы; в результате происходит нарушение связи не только между клетками мальпигиевого слоя, но и между слоями эпидермиса. Такие, так называемые акантолитические, клетки легко обнаруживаются в мазке-отпечатке, взятом со дна пузыря или поверхности . Каждой клинической стадии соответствует определенная цитологическая картина. Пузыри образуются вследствие акантолиза внутри эпидермиса. Акантолитической пузырчаткой болеют чаще люди в возрасте 40- 60 лет. В детском возрасте заболевание наблюдается очень редко.

К неакантолитической пузырчатке относят собственно неакантолитическую пузырчатку (буллезный пемфигоид), слизисто-синехиальный атрофирующий буллезный дерматит (пузырчатку глаз, рубцующий пемфигоид) и доброкачественную неакантолитическую пузырчатку слизистой оболочки только полости рта. При неакантолитической пузырчатке пузыри образуются вследствие воспалительного процесса.

Этиология пузырчатки не выяснена.

Вульгарная пузырчатка . Более чем у половины больных заболевание начинается с поражения слизистой оболочки полости рта или губ. Пузыри на слизистой оболочке обнаруживаются редко, так как покрышки их легко разрушаются, оставляя эрозии, обычно располагающиеся на неизмененной слизистой оболочке. Пузыри на коже вначале напряжены и имеют прозрачное (серозное) содержимое; образуются эрозии бледно-розового или ярко-красного цвета, а ссыхается в рыхлые или плотные корки. В начальной фазе пузырчатки, которая длится от нескольких недель до нескольких месяцев, высыпания на слизистых оболочках или коже субъективных ощущений не вызывают или они минимальны. В фазе обострения количество высыпаний увеличивается, часто образуются обширные, весьма болезненные эрозивные поверхности, появляются , раздражительность, угнетенное состояние психики, а при поражениях разлитого характера слизистой оболочки рта и губ затрудняется прием пищи. У некоторых больных повышается .

Вегетирующая пузырчатка встречается значительно реже, чем вульгарная. Пузыри, более мелкие, чем при вульгарной пузырчатке, располагаются на слизистых оболочках рта, губ, вокруг естественных отверстий тела и в складках кожи. Обильное отделяемое с поверхности очагов издает неприятный запах. На поверхности эрозий образуются папилломатозные разрастания, напоминающие широкие кондиломы, свойственные вторичному рецидивному сифилису. Больные жалуются на болезненность в очагах.

Листовидная пузырчатка характеризуется очень поверхностным расположением плоских пузырей с тонкими покрышками. Поверхность образующихся эрозий покрыта тонкими листовидными корочками. Процесс довольно быстро распространяется на весь кожный покров, но явления кахексии нарастают медленно, заболевание длится годами.

Себорейная (эритематозная) пузырчатка начинается с поражения кожи лица, волосистой части головы, спины и груди. Вначале появляются эритематозно-сквамозные очаги, напоминающие себорейную или красную волчанку. Позже поражение принимает распространенный характер, очаги покрываются жирными желтоватого цвета чешуйками, появляются поверхностные слабо напряженные пузыри, эрозии, рыхлые корки.

При всех разновидностях истинной пузырчатки в фазе обострения обнаруживаются акантолитические клетки и, как правило, хорошо выявляется симптом Никольского (при потягивании за обрывок покрышки пузыря с виду неизмененные верхние слои эпидермиса отторгаются наподобие ленты).

При всех клинических формах истинной пузырчатки болезнь постепенно прогрессирует, развивается кахексия; исход летальный.

Собственно неакантолитическая пузырчатка (буллезный пемфигоид) имеет несколько клинических разновидностей: универсальная, полиморфная и мономорфная, а также собственно неакантолитическая пузырчатка слизистых оболочек. Пузыри напряженные, образуются под эпидермисом (). Эта форма пузырчатки часто напоминает герпетиформный дерматит Дюринга (см. Дюринга болезнь); в отличие от последнего, субъективные ощущения выражены слабее, пробы с йодидом калия отрицательны.

При собственно неакантолитической пузырчатке, в отличие от истинной пузырчатки, относительно благоприятный. Собственно неакантолитическая пузырчатка, как правило, встречается у лиц пожилого и старческого возраста.

Слизисто-синехиальный атрофирующий буллезный дерматит (пузырчатка глаз, пузырчатка конъюнктивы, рубцующий пемфигоид) наблюдается преимущественно у пожилых людей. Пузыри с последующим образованием рубцов, и атрофических участков возникают на коже и слизистых оболочках глаз, рта, носа, глотки, и половых органов. Болезнь протекает многие годы, может приводить к , сужению пищевода.

Пузыри располагаются субэпидермально (акантолиза нет).

Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки только полости рта характерна появлением субэпителиальных (без явлений акантолиза) пузырей только на слизистой оболочке полости рта. Болеют преимущественно женщины старше 40 лет. Заболевание склонно к самостоятельно возникающим ремиссиям.

При всех формах неакантолитической пузырчатки симптом Никольского отсутствует, однако может наблюдаться отслоение всего эпидермиса на расстоянии 3-5 мм от очага.

Пузырчатка (pemphigus; от греч. pemphix, pemphigos - пузырь) - тяжелое заболевание кожи и часто слизистых оболочек; характеризуется высыпанием пузырей на неизмененных с виду коже или слизистых оболочках. С применением в терапии кортикостероидов исход заболевания для большинства больных теперь не является фатальным.

К группе истинной, или акантолитической, пузырчатки относятся следующие разновидности пузырчатки: вульгарная (p. vulgaris), вегетирующая (p. vegetans), листовидная (p. foliaceus) и себорейная, или эритематозная (p. seborrhoicus, s. erythematosus). Некоторые авторы относят к этой группе и бразильскую пузырчатку (fogo selvagem), считая ее вариантом листовидной. Заболевание чаще возникает в возрасте 40-60 лет, преимущественно у женщин.

К группе так называемой неакантолитической пузырчатки относятся собственно неакантолитическая пузырчатка, или буллезный пемфигоид, слизисто-синехиальный атрофирующий буллезный дерматит (пузырчатка глаз) и доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки только полости рта. Эти заболевания характеризуются, помимо клинических особенностей, в основном удовлетворительным прогнозом для жизни больного.

Термин «пузырчатка» применяется также для обозначения других заболеваний, характеризующихся высыпаниями пузырей: пузырчатка новорожденных, врожденная пузырчатка, сифилитическая пузырчатка и др.

Этиология истинной пузырчатки не выяснена. Имеется несколько теорий ее происхождения: вирусная, неврогенная, нарушения обмена веществ (особенно водно-солевого), эндокринная, энзимная, токсическая и, наконец, наследственная, имеющая наименьшее число сторонников.

Вульгарная пузырчатка . Более чем у 60% больных заболевание начинается с поражения слизистой оболочки полости рта или губ, но пузыри при такой локализации удается наблюдать редко, так как покрышки их тонкие, легко разрушаются. Образовавшиеся эрозии располагаются на видимо неизмененной слизистой оболочке. Пузыри на коже, как правило, более или менее напряжены и вначале наполнены прозрачным серозным содержимым. Эрозии имеют бледно-розовый или ярко-красный цвет, поверхность их может быть покрыта густым серозным или даже гнойным экссудатом, который нередко ссыхается в корки. На местах поражения остается пигментация различной степени интенсивности.

В начальной стадии, которая может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев, на коже или слизистых оболочках появляются единичные пузыри, эрозии довольно быстро эпителизируются. Общее состояние больного удовлетворительное, субъективные ощущения отсутствуют или минимальны.

В стадии обострения (генерализации) высыпание пузырей увеличивается, эрозии часто сливаются, образуя обширные эрозивные поверхности. На слизистой оболочке рта и красной кайме губ эрозии также сливаются друг с другом, весьма болезненны, прием пищи часто крайне затруднен. Значительно ухудшается общее состояние больных: повышается температура, появляются бессонница, раздражительность, угнетенное состояние. При дальнейшем прогрессировании болезни и нарастании явлений интоксикации развивается кахексия. Если не наступает улучшения спонтанного (крайне редко) или под влиянием кортикостероидной терапии, то стадия генерализации заканчивается гибелью больного.

При лечении кортикостероидными препаратами, как правило, наступает эпителизация; новые пузыри появляются все реже и реже. Общее состояние больного улучшается, восстанавливается трудоспособность. В дальнейшем при получении больным «поддерживающих» суточных дозировок кортикостероидных препаратов на коже или слизистых оболочках могут появляться единичные мелкие пузыри, но образующиеся эрозии довольно быстро эпителизируются и общее состояние больного не нарушается, если болезнь вновь не переходит в стадию обострения.

Вегетирующая пузырчатка выделена Нейманном (I. Neumann). Заболевание очень часто начинается с поражения слизистой оболочки рта, но довольно быстро пузыри появляются вокруг естественных отверстий тела и в крупных складках кожи. При вскрытии пузырей на поверхности эрозий образуются папилломатозные разрастания. Обильное отделяемое с поверхности очагов легко разлагается, издавая чрезвычайно неприятный запах. Распространяются очаги за счет серпегинирующего роста, сами же очаги весьма напоминают широкие кондиломы, свойственные вторичному рецидивному периоду сифилиса. Больные жалуются на болезненность в очагах, жжение и иногда зуд. При прогрессировании процесса болезнь также заканчивается летально.

Листовидная пузырчатка описана Казенавом (P. L. Cazenave); характеризуется поверхностно расположенными плоскими пузырями с тонкими покрышками, которые легко разрушаются. Бледно-розовая поверхность эрозий обычно покрыта тонкими пластинчатыми корочками. Иногда крупные участки кожи представляют собой сплошную влажную (местами сухую) эрозивную поверхность. Процесс довольно быстро распространяется на весь кожный покров, часто выпадают волосы и наблюдаются тяжелые дистрофии ногтей. Периодически процесс затухает. У некоторых больных при длительном существовании очагов на их поверхности наблюдаются папилломатозные и веррукозные разрастания. Явления кахексии нарастают медленно, и процесс может продолжаться многие годы. Начальных проявлений листовидной пузырчатки на слизистой оболочке полости рта не бывает, вообще же слизистая оболочка полости рта поражается крайне редко.

Себорейная пузырчатка [синоним: эритематозная пузырчатка (p. erythematosus), синдром Сенира-Ашера] описана Сениром и Ашером (F. Senear, В. Usher). Болезнь начинается чаще с поражения кожи лица, груди, спины и волосистой части головы. Вначале появляются эритематозно-сквамозные очаги, по виду напоминающие себорейную экзему или красную волчанку. После удаления чешуек поверхность очага становится слегка влажной, нередко с точечными углублениями. Позже поражение принимает распространенный характер. Очаги покрываются жирными желтоватого цвета чешуйками, рыхлыми корками. Появляются поверхностные, слабо напряженные пузыри. Слизистая оболочка полости рта нередко вовлекается в процесс, который протекает довольно медленно и относительно доброкачественно. У отдельных больных себорейная пузырчатка может трансформироваться в листовидную или вульгарную форму с соответствующим течением.

Бразильская пузырчатка наблюдается эндемически главным образом в районе р. Амазонки. Заболевание начинается с появления плоских пузырей и напоминает по клинической картине листовидную пузырчатку. При хроническом течении отмечаются анкилозы крупных суставов, атрофии мышц и молочных желез у женщин. Слизистая оболочка полости рта не поражается. В отличие от листовидной пузырчатки, прогноз при ней несколько лучше. Заболевание наблюдается в возрасте 10-30 лет.

При всех клинических разновидностях истинной пузырчатки в стадии обострения можно обнаружить симптом П. В. Никольского (1896), выражающийся в отслойке эпидермиса (эпителия) при проведении пальцем под небольшим давлением по видимо неизмененной коже или при потягивании за обрывок покрышки пузыря.

Гистопатология истинной пузырчатки. Акантолиз является неотъемлемым патогенетическим звеном при всех клинических разновидностях истинной пузырчатки. В результате акантолиза, который заключается в расплавлении протоплазматических клеточных выростов (мостиков), потере опорного аппарата (тонофибрилл) клетками и дегенеративных изменениях ядер, происходит нарушение связи не только между отдельными клетками мальпигиева слоя, но и между отдельными слоями эпидермиса. Такие измененные клетки (акантолитические клетки пузырчатки) можно легко обнаружить на дне пузырей или поверхности эрозии (рис. 1). Для обнаружения этих клеток Цанк (A. Tzank) предложил исследовать соскоб со дна пузырей или эрозий. У нас в стране в этих целях применяют исследование не соскоба, а мазков-отпечатков. Каждой клинической стадии пузырчатки соответствует определенная цитологическая картина. Акантолитические клетки обнаруживают у всея больных в стадии обострения (генерализации) процесса, тогда как в начальной стадии и стадии эпителизации их находят не всегда (различная степень выраженности акантолиза).

Лечение истинной пузырчатки проводят кортикостероидными препаратами (кортизон, преднизон, преднизолон, триамцинолон, дексаметазон и др.). Вначале (в течение 12-15 дней) назначают «ударные» суточные дозы гормона, например 40-60-80 мг преднизолона, вследствие чего обычно прекращаются новые высыпания. Затем (каждые 3-5 дней) постепенно снижают суточную дозу препарата на 2,5- 5 мг до установления минимальной, «поддерживающей», равной в среднем 20-5 мг и меньше. Лечение «поддерживающими» суточными дозами кортикостероидов проводят в течение многих месяцев и лет.

Терапия кортикостероидными препаратами, особенно если она продолжается длительное время, вызывает ряд побочных явлений: повышение артериального давления; крови, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение углеводного обмена («стероидный диабет»), синдром Иценко - Кушинга, развитие остеопороза и др. Многие из побочных явлений можно предупредить или ослабить, назначив соответствующую симптоматическую терапию. Диета больных, истинной пузырчатки должна быть богата белками, витаминами, в то же время необходимо» ограничить употребление в пищу углеводов и поваренной соли.

Начало лечения кортикостероидными препаратами, особенно при назначении высоких суточных доз, необходимо проводить, в условиях стационара. В амбулаторных условиях можно проводить лечение «поддерживающими» дозами кортикостероидов. При этом нужно регулярно исследовать, мочу и кровь на сахар, а также периодически исследовать кровь на протромбин. Некоторое значение в терапии истинной пузырчатки (в частности, себорейной) имеет германии, который вводят внутривенно по 0,3-0,5- 1 г с промежутками в 3-5 дней до общей: дозы в 6-8 г. Антибиотики назначают при: возникновении интеркуррентных заболеваний.

Доброкачественная семейная хроническая пузырчатка Гужеро - Хейли-Xейли (Gougerot, Hailey-Hailey) характеризуется появлением главным образом на коже шеи, лопаток, подмышечных впадин, пахово-бедренных: складок мелких пузырей, эрозий, корочек, а также небольших вегетаций. Симптоме Никольского положительный в непосредственной близости к очагам поражения. В мазках-отпечатках с поверхности эрозий также обнаруживаются акантолитические клетки, но, в отличие от клеток: при вульгарной пузырчатке, они меньше и мономорфнее. Заболевание может начаться в любом возрасте, семейный его характер отмечается не всегда. Прогноз благоприятный.

Лечение: в периоды обострения применяют кортикостероидные препараты, антибиотики, большие дозы витамина А, очаги поражения обрабатывают спиртовыми растворами анилиновых красителей и жидкостью Кастеллани. Собственно неакантолитическая пузырчатка, или буллезный пемфигоид, имеет следующие клинические разновидности: универсальную, когда поражаются кожа и слизистые оболочки, полиморфную и мономорфную разновидности (поражается только кожа) и собственно неакантолитическую пузырчатку слизистых оболочек (с поражением слизистой оболочки рта, носа, гортани, половых органов). Пузыри образуются под эпидермисом, явлений акантолиза не отмечается; пузыри на коже чаще полушаровидной формы, напряженные. У некоторых больных наряду с пузырями на коже имеются пятна, уртикоподобные элементы (полиморфный вариант), что весьма напоминает клинику герпетиформного дерматита Дюринга. В отличие от последнего, субъективные ощущения (зуд, жжение) выражены слабее, пробы с йодистым калием отрицательны, диамино-дифенилсульфоны (ДДС) не оказывают терапевтического действия. При неакантолитической пузырчатке симптом Никольского отсутствует.

Лечение: преднизолон в умеренных суточных дозах (40-30 мг), при показаниях - антибиотики; обработка очагов спиртовыми растворами анилиновых красителей; лечение обычно эффективно, но рецидивы заболевания наблюдаются. Прогноз благоприятный, если болезнь не отягощается присоединением интеркуррентных заболеваний.

Пузырчатка глаз, конъюнктивы [пемфигус окулярный (pemphigus ocularis, s. conjunctivae); синоним: слизисто-синехиальный атрофирующий буллезный дерматит, рубцующий пемфигоид, доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек] встречается в любом возрасте, но чаще у пожилых. Поражается слизистая оболочка глаз, что приводит к сращению конъюнктивы век с конъюнктивой глазного яблока (симблефарон) и сужению глазной щели (рис. 2). Развивающийся офтальмосклероз иногда приводит к полной слепоте. Высыпания в виде пузырей с последующим образованием рубцов, спаек и участков атрофии могут возникать первично или после поражения глаз на слизистых оболочках рта, носа, глотки, пищевода и половых органов. Гладкая кожа и кожа волосистой части головы вовлекаются в процесс значительно реже. Болезнь течет многие годы и почти не отражается на общем состоянии. Опасность заключается в образовании сращений между вовлеченными в процесс слизистыми оболочками, возможной слепоте и, наконец, развитии стриктур пищевода вплоть до его перфорации. Пузыри анатомически располагаются субэпидермально, явления акантолиза отсутствуют. У некоторых больных наблюдается самопроизвольное излечение. Назначение преднизолона в суточных дозировках от 40 до 20-15 мг в комбинации с делагилом (хлорохином, резохином) по 0,25 г два раза в день в течение месяца повторными курсами обычно значительно улучшает течение болезни.

Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки только полости рта описана Б. М. Пашковым и Н. Д. Шеклаковым. При этом заболевании субэпителиальные пузыри без явлений акантолиза возникают только на слизистой оболочке полости рта (рис. 3). Они располагаются на неизмененной или незначительно гиперемированной слизистой оболочке неба, щек, губ, десен и языка. Иногда пузыри образуются в течение нескольких минут после энергичного потирания слизистой оболочки, например щеки шпателем. Заболевание отмечается преимущественно у женщин старше 40 лет, склонно к спонтанным ремиссиям и довольно резистентно к терапии кортикальными стероидами в умеренных суточных дозах и препаратам противомалярийного ряда (делагил, хлорохин, резохин). Рубцов, атрофий, спаек на месте высыпаний не наблюдается.

Рис. 1. Акантолитические клетки пузырчатки (X 750).
Рис. 2. Грубая спайка конъюнктивы век при пузырчатке глаза.
Рис. 3. Неакантолитическая пузырчатка (буллезный пемфигоид): поражение красной каймы кожи губ и языка.