Техника вытяжения при переломе бедра. Скелетное вытяжение
Скелетное вытяжение – традиционный консервативный метод лечения переломов в травматологии. Может применяться в качестве основного способа фиксации до формирования первичной мозоли или использоваться кратковременно на этапе предоперационной подготовки. Накладывается при переломах крупных костей нижних конечностей (бедра, голени), вывихах бедра, переломах таза, плеча, мелких трубчатых костей стоп и кистей, множественных переломах ребер и повреждениях шейных позвонков. Обеспечивает коррекцию положения и удержание отломков. В среднем накладывается на срок от 4 до 7 недель. После образования первичной мозоли заменяется гипсовой или пластиковой повязкой до полного сращения перелома.
Показания и противопоказания
Скелетное вытяжение применяют в качестве основного метода лечения или на этапе подготовки к операции при множественных переломах ребер (флотирующие переломы), переломах шейных позвонков , плечевой кости, фаланг пальцев, пястных костей, бедра, голени, костей таза, костей плюсны и пяточной кости, при центральном вывихе бедра и переломовывихах голеностопного сустава. Методика может использоваться как при закрытых, так и при открытых переломах , является одним из наименее травматичных вмешательств при необходимости фиксации у пациентов с множественными повреждениями, сопровождающимися травматическим шоком или угрозой жировой эмболии, а также при любых других состояниях, исключающих возможность операции.
Данный метод лечения нельзя применять до окончания противошоковых и реанимационных мероприятий. Методика противопоказана при воспалении или обширном повреждении мягких тканей в месте проведения спицы или в области перелома. Этот способ фиксации не используют при заболеваниях, сопровождающихся нарушением мышечного тонуса (параличи, парезы, миопатии , судороги), при жировой эмболии и при подозрении на анаэробную инфекцию. В качестве противопоказаний также рассматриваются психические заболевания и состояния, сопровождающихся некритическим поведением (психоз, старческое слабоумие и т. д.).
Методика проведения
Существуют стандартные точки для проведения спиц. Выбор этих точек обусловлен максимальным эффектом при вытяжении того или иного сегмента конечности. Места ввода спиц выбраны так, чтобы исключить повреждение сосудов или нервов. Положение конечности во время лечения определяют таким образом, чтобы мышцы находились в состоянии наибольшего расслабления (абсолютного физиологического покоя). При любых повреждениях максимальное расслабление мышц достигается, когда все суставы переводят в полусогнутое положение, а конечность всей поверхностью укладывают на шину, чтобы устранить влияние силы тяжести.
Фазы лечения
Выделяют три фазы лечения:
- Репозиционная. Продолжается от нескольких часов до 3 суток. На этом этапе устраняют смещение отломков, корректируют величину грузов и направление вытяжения. При необходимости накладывают дополнительные тяги. Для подтверждения удовлетворительного сопоставления отломков выполняют рентгенограммы в двух проекциях.
- Ретенционная (стадия удержания отломков). Продолжается 2-3 недели. Поврежденной конечности обеспечивают максимальный покой (по возможности исключают любые перемещения, транспортировку и перекладывание). Через две недели после наложения скелетного вытяжения проводят контрольную рентгенографию в двух проекциях.
- Репарационная (стадия консолидации перелома). Начинается при появлении первых признаков сращения. Продолжается 2-4 недели. После образования достаточной костной мозоли (клинически – когда у пациента появляется возможность приподнять сломанную конечность) вытяжение снимают. Обычно после этого накладывают гипсовую повязку до полного сращения отломков.
Продолжительность каждой фазы лечения и общего срока скелетного вытяжения зависит от вида перелома , состояния и репаративных способностей костной ткани, возраста пациента и других факторов. Средняя длительность вытяжения как основного метода лечения колеблется от 4 до 7 недель. При подготовке к операции время использования методики определяется общим состоянием больного, количеством необходимых дополнительных инструментальных и лабораторных исследований, наличием или отсутствием повреждений кожных покровов в зоне операции.
При терапии тяжелых переломов, травм шейного отдела позвоночника, отеков мышечной ткани часто применяется метод скелетного вытяжения. Он подразумевает фиксирование костей с использованием шины, спиц и грузов. В результате область иммобилизуется, мышцы расслабляются, а кости срастаются. Скелетное вытяжение позволяет сократить длительность лечения и реабилитации.
В ходе лечения врач может наблюдать за процессом сращивания костной ткани и при необходимости корректировать конструкцию. Срок наложения – более 1,5 месяцев. Не назначают скелетное вытяжение детям, а также людям в пожилом возрасте. Противопоказанием является воспалительный процесс в области повреждения. Существует метод скелетного вытяжения А.В. Каплана. Он характеризуется тем, что костные отломки соединяются и фиксируются с использованием параллельных и перекрестных спиц.
Перед скелетным вытяжением производят местное обезболивание кожного покрова, мышечной ткани и непосредственно костной ткани. Процедура проводится хирургом с учетом требований стерильности помещения и используемых инструментов.
Используются металлические спицы Киршнера (спицы для скелетного вытяжения). Врач с помощью дрели проводит спицу через отверстия, проделанные в костной ткани, и крепит в кости специальными фиксаторами. Снаружи в целях предотвращения инфицирования спицы закрываются стерильными повязками или салфетками. Натяжение спицы происходит через скобу, установленную на спице. Кожный покров в местах выхода спиц, места крепления спиц регулярно осматриваются врачом.
Важным моментом эффективности репозиции кости в этой технологии является правильный расчет используемых грузов. Так, при расчете нагрузки на нижнюю конечность при травмах бедренной кости используют массу ноги, составляющую 15 % массы человеческого тела (6-12 кг). При травмах голени данный вес делят наполовину (4-7 кг). При старых травмах, а также в случае повреждения крупных костей вес используемых грузов увеличивается до 15-20 кг. Точный вес нагрузки определяется лечащим врачом через двое суток после наложения устройства.
Вес используемых грузов зависит от характера травмы (длины смещения обломов, давности травмы), возраста пациента, состояния его мышечной ткани и развития мускулатуры. Нагрузка на пострадавшую конечность дается постепенно, с 50% веса от запланированного необходимого веса, что предотвращает сильное сокращение мышечной ткани около перелома кости и позволяет получить достаточную точность репозиции отломков кости.
Пациент укладывается в кровать со щитом, нижний конец кровати приподнимается на 40-50 см для получения эффекта противовытяжения, при этом чем больше используется нагрузка, тем больше приподнят конец кровати.
В терапии выделяются 3 стадии:
- репозиционная (до 72 часов), в течение которой происходит сопоставление отломков костной ткани под контролем рентгеновских снимков;
- ретенционная (2-3 недели), период покоя для начала дальнейшей регенерации костной ткани;
- репарационная, заканчивающаяся началом образования костной мозоли (4 недели после наложения механизма) и отсутствие подвижности отломков.
Продолжительность терапии с помощью такой специальной конструкции, в среднем, составляет от 4 до 8 недель, но зависит от характера травмы, возраста пациента, состояния его организма и его индивидуальных особенностей по регенерации ткани. В дальнейшем срастание кости проводится наложением .
Показания и противопоказания
Скелетное вытяжение используется при:
- винтообразных, оскольчатых, сложных открытых и закрытых переломах конечностей;
- травмах со смещением костной ткани по вертикальному и (или) диагональному направлению;
- травмах тазобедренной кости, а также костей голени, бедра, плеча;
- травмах шейного отдела позвоночника;
- ломанной пяточной кости скелета;
- при невозможности или нецелесообразности применения иных методик репозиции и фиксирования обломков кости;
- послеоперационном периоде реабилитации;
- сильном отеке травмированной мышечной ткани.
Процедура скелетного вытяжения не применяется в случае наличия воспаления поврежденной кости и в месте выхода спицы. Не рекомендуется использование этой техники для маленьких пациентов и людей пожилого возраста. Кроме того, метод не применяется для лиц в состоянии опьянения разного вида, учитывая опасность жизни и здоровья.
Преимущества и недостатки
Преимуществами применения этой техники являются:
Среди недостатков необходимо назвать следующие:
- вероятность возникновения инфицирования костной ткани во время установки инструментов для скелетного вытяжения в период лечения;
- необходимость постоянной антисептической обработки мест выхода спиц через кожный покров специальными салфетками (путем наложения антисептических повязок);
- длительный курс лечения (более 6 недель).
Расположение поврежденной конечности, величина и вес применяемой нагрузки и продолжительность терапии будет зависеть от характера перелома, наличия осложнений.
Инструменты для скелетного вытяжения
Набор приспособлений для данной методики состоит из следующих:
- ручная или электрическая дрель;
- скоба Киршнера, в форме подковы со специальными фиксаторами для спиц, к которым прикрепляется нагрузка для проведения вытяжения;
- спица (несколько спиц) скелетного вытяжения, которыми крепятся скобы Киршнера для процедуры;
- специальный ключ для фиксации застежки;
- зажим и штифт для натяжения спицы.
Способ Каплана
Способ А.В. Каплана является механизмом остеосинтеза с использованием тонкого металлического штифта с искусственным сужением костномозгового углубления в месте травмирования кости. Он представляет собой способ закрепления поврежденных костных отломков с помощью перекрестных или параллельных спиц. Используется при наличии подвижных костных отломков в кости лодыжек и большеберцовой кости.
Скелетное вытяжение по Каплану при переломе лодыжки применяется через вытяжение за три точки. Первую спицу фиксируют через пяточную кость, вторую - через передний край дистального отдела большеберцовой кости чуть выше голеностопного сустава. Поврежденную конечность укладывают на шину Белера. Для вытяжения используется груз в 6-7 кг, с одновременным вытяжением вверх с помощью нагрузки в 3-4 кг, надеваемой на специальные крючки. Для нагрузки книзу к спице большеберцовой кости вешаются грузы в 3-4 кг.
С целью контроля за положением поврежденной конечности и правильности установки механизма через пару дней делают рентген в двух проекциях. Постепенно по мере сращивания костной ткани груз уменьшают. Через месяц нагрузку убирают, на травмированную конечность накладывается гипсовая повязка. Полностью гипс снимают через 2,5-3 месяца.
Для полной реабилитации назначается лечебный массаж, ванны, бинтование эластичным бинтом, физиопроцедуры и ЛФК.
Различают скелетное и накожное вытяжение. При скелетном вытяжении тягу осуществляют непосредственно за кость с помощью металлической спицы, шурупа или стержня с винтовой резьбой. Накожное вытяжение осуществляют, фиксируя тяги к коже с помощью медицинского клея, лейкопластыря, а также используя специальные мягкие манжеты (рис. 15).
Рис. 15. Варианты вытяжения:
а - скелетное; б - липкопластырное; в - манжеточное
При постоянном использовании больших грузов оптимальным является скелетное вытяжение, которое наиболее распространено в травматологии взрослых. У детей, когда используемые грузы не так велики, а нанесение дополнительной травмы растущей кости нежелательно, применяется и накожное (клеевое) вытяжение. Манжеточное вытяжение чаще применяют в ортопедии, при необходимости создания разгрузки сустава (например, при деформирующем остеоартрозе).
Скелетное вытяжение имеет мало противопоказаний. Основными принципами скелетного вытяжения являются:
· расслабление мышц поврежденного сегмента;
· постепенное устранение смещения костных отломков;
· удержание репозиции за счет постоянной тяги в нужном направлении.
Преимуществом скелетного вытяжения является, прежде всего, возможность широкого доступа к области повреждения для контроля, проведения перевязок, лечебных процедур, исследований. Постоянная регулируемая тяга возможна практически в любом направлении, что позволяет не только длительно удерживать костные отломки в нужном положении, но и при необходимости корректировать его.
Техника наложения скелетного вытяжения не сложна, но требует точности и строгого соблюдения правил асептики и антисептики. В местах проведения спиц или шурупов через кость могут возникнуть воспалительные и инфекционные осложнения, вплоть до развития так называемых «спицевых остеомиелитов».
Выполнять эту манипуляцию нужно в условиях операционной или специально оборудованной стерильной перевязочной. Наличие гнойников, ссадин, язв является противопоказанием к проведению спиц в этом месте.
Наиболее распространено скелетное вытяжение с помощью спицы Киршнера (длина 310 мм, диаметр 2 мм), которую проводят через кость ручной или электрической дрелью, фиксируют и натягивают в специальной скобе (рис. 16).
Рис. 17. Расчет точек проведения спиц для скелетного вытяжения через надмыщелковую зону бедренной кости (а), бугристость большеберцовой кости (б), надлодыжечную область (в), пяточную кость (г), локтевой отросток (д)
· вертельная область – специфическая точка - используется при переломах дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра
· надмыщелковая зона бедренной кости: спица проводится изнутри кнаружи, точка введения на 1,5 - 2 см выше верхнего края надколенника и на середине переднезаднего диаметра бедренной кости (у детей моложе 18 лет точка введения расположена проксимальнее на 2 см, чтобы не повредить ростковую зону);
· бугристость болъшеберцовой кости: спица проводится снаружи кнутри, точка введения на 1 см дистальнее и на 1,5 см дорсальнее верхушки бугристости (у детей спицу проводят не через бугристость, а через метафиз болыпеберцовой кости, чтобы избежать ее прорезывания);
· надлодыжечная область: спица вводится перпендикулярно оси голени со стороны внутренней лодыжки на 1 - 1,5 см проксимальнее наиболее выступающей ее части;
· пяточная кость: спица вводится в точке пересечения диагоналей квадрата, имеющего сторонами перпендикуляры из апикального края наружной лодыжки на заднюю поверхность голени и на подошвенную поверхность (другой метод определения точки ввода спицы: стопу устанавливают под прямым углом, проводят линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии до уровня верхушки лодыжки делят пополам);
· локтевой отросток: при согнутой под прямым углом в локтевом суставе конечности спица проводится на 2 - 3 см дистальнее верхушки локтевого отростка.
Спица всегда должна быть проведена строго перпендикулярно оси сегмента. В противном случае возможна миграция спицы, ее прорезывание, неэффективность тяги. Если спица проведена вблизи кортикального слоя, она может прорезаться. Если спица недостаточно натянута в скобе, она изгибается, прорезает кожу и может привести к нагноению. Если спица чрезмерно натянута, она может лопнуть. Точки выхода спицы на кожу закрывают марлевыми шариками, смоченными спиртом, которые фиксируют резиновыми пробками, надетыми на спицу.
При вытяжении за ногтевые фаланги пальцев стопы или кисти (по Клаппу) через эти фаланги проводят с помощью иглы толстую нить или тонкую проволоку, из которой затем формируют петлю и осуществляют вытяжение резиновыми растяжками за металлическую дугу, укрепленную на конечности гипсом (рис. 18).
Рис. 18. Скелетное вытяжение за ногтевые фаланги пальцев по Клаппу
Массу груза для скелетного вытяжения рассчитывают, исходя из массы тела. Так, масса груза при переломе голени составляет около - 1/7 массы тела, бедра - 1 /6 , таза – 1/5. Данный груз является средним и может коррелироваться индивидуально. Достаточность веса можно определить при помощи контрольных рентгенограмм или клинически путем измерения абсолютной или относительной длины сегмента. Величина груза зависит также от степени смещения отломков по длине, давности перелома, мышечной массы пациента.
Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как резкое растяжение мышц может вызвать их стойкое ответное сокращение. Сначала подвешивают 1/3- 1/2 расчетного груза, постепенно (по 1 кг через 1 - 2 ч) увеличивая его.
Укладывание конечности для вытяжения имеет большое значение для достижения хорошего результата. При вытяжении нижней конечности пациента укладывают в кровать с жестким щитом под матрасом. Необходимо уравновесить тягу мышц-антагонистов. Это достигается с помощью шины Беллера (рис.19) .
Для эффективного вытяжения тракция должна осуществляться строго по оси сегмента, иначе неизбежны существенные потери в соответствии с параллелограммом разложения сил. Демпферная пружина, укрепленная между скобой и грузом, гасит случайные толчки, которые без пружины передаются от шины и кровати непосредственно на спицу и кость.
Для предотвращения сползания пациента под тягой груза приподнимают ножной конец кровати или устанавливают противоупор для здоровой ноги (рис. 19).
Рис. 20. Скелетное вытяжение за локтевой отросток: а - на отводящей шине ЦИТО; б - на балканской раме с боковым пелотом
Этапы лечения на вытяжении. Вначале необходимо добиться репозиции костных отломков. Основой репозиции является устранение смещения по длине с помощью тяги по оси сегмента. Тракция проводится с постепенным увеличением груза так, чтобы наступило утомление мышц, сопротивляющихся растяжению. Смещение по ширине при этом может исчезнуть за счет сжатия отломков в мышечном футляре. Смещения по ширине, а также ротационные устраняют, манипулируя положением скобы с укрепленной в ней спицей или используя дополнительные тяги: гипсовые или бинтовые пелоты, дополнительные спицы с упорными площадками. Репозицию на вытяжении осуществляют постепенно, в несколько приемов, с осуществлением клинического (измерение длины сегмента, пальпация) и рентгенологического контроля. Этот период занимает до 7-10 сут. При успешной репозиции необходима фиксация достигнутого положения. Груз постепенно уменьшают до 1 / 2 от исходного (нельзя допустить перерастяжения отломков с формированием диастаза, что чаще всего допустимо при поперечных переломах, где высок риск несращения перелома). Такой иммобилизации, которая достигается с помощью циркулярной гипсовой повязки, на скелетном вытяжении достичь не удается. Однако небольшие качательные движения в области перелома, вызывая образование микрогематом, только стимулируют остеогенез. Затем, после образования фиброзной мозоли, возникает возможность снять вытяжение и наложить внешний фиксатор (гипсовую повязку или ортез) до полной консолидации перелома. В отдельных случаях внешную повязку не накладывают, тогда вытяжение является единственным методом иммобилизации, примененным в процессе лечения.
Различают два вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное.
Скелетное вытяжение. Период после второй мировой войны характеризуется бурным развитием старых и появлением новых, преимущественно оперативных, а также компрессионно-дистракционных методов лечения переломов.
В связи с этим возникло мнение, что классический метод лечения переломов - скелетное вытяжение - изжил себя и потерял значение. Однако действительность такова, что и в настоящее время показания к применению скелетного вытяжения достаточно широки.
Скелетное вытяжение дает возможность с успехом выполнить основные требования лечения переломов - достичь репозиции отломков в течение первых дней и создать иммобилизацию в сочетании с функциональным лечением! Здесь мы имеем в виду значительное число больных с закрытыми диафизарными переломами бедра, голени и плеча с косой или винтообразной линией излома или многооскольчатыми переломами.
Особо показано скелетное вытяжение при трудных для лечения многооскольчатых переломах крупных костей. Репозиция таких переломов особенно сложна при околосуставной их локализации. Известно, что оперативное лечение или репозиция таких переломов при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов нередко связаны с большими техническими трудностями, чреваты осложнениями. В связи с вынужденным обширным скелетированием кости при открытой репозиции многооскольчатых переломов для сращения требуются многие месяцы гипсовой иммобилизации. И наоборот, умело осуществленное скелетное вытяжение часто дает полноценную репозицию всех переломов сегмента и сращение происходит в более короткие сроки.
Мы, как и некоторые другие авторы, считаем, что репозиция при помощи скелетного вытяжения должна быть достигнута в первые 3-5_ .дней. При затяжной репозиции на скелетном вытяжении редко удается достичь сопоставления отломков. В таких случаях лучше, не откладывая, прекратить скелетное вытяжение и применить один из видов остеосинтеза.
У большинства больных при правильном наложении скелетного вытяжения удается получить хорошие результаты. Иногда скелетное вытяжение применяется в качестве подготовительного метода перед необходимым оперативным вмешательством-при медиальных переломах и ложных суставах шейки бедра, неправильно срастающихся днафизарных переломах со значительным смещением отломков, свежих и застарелых вывихах бедра. При всех этих состояниях предварительно наложенное скелетное вытяжение позволяет провести операцию в значительно более благоприятных анатомических условиях.
Временно скелетное вытяжение применяется также у больных с закрытыми диафизарными переломами при наличии показаний к оперативному лечению, но с поврежденной кожей в области предстоящей операции. При таких обстоятельствах вытяжение служит удобным способом временной фиксации до полного заживления кожных ран и ссадин.
Скелетное вытяжение у некоторых больных является единственно-допустимым методом временной иммобилизации. Речь идет о лицах с множественными или сочетанными травмами, особенно в состоянии: травматического шока. У такого контингента больных наложение скелетного вытяжения гораздо менее травматично, чем гипсовая иммобилизация, особенно при переломах бедра или таза. Сюда.можно отнести также больных с открытыми переломами и обширной зоной повреждения мягких тканей, когда гипсовая повязка препятствует лечению большой раны. В связи с этим можно упомянуть и о применении скелетного вытяжения больным, у которых перелом сочетается с ожогом этого сегмента конечности.
Показания к скелетному вытяжению нередко возникают при неудаче других методов лечения переломов, например при вторичном смещении отломков в гипсовой повязке и наличии противопоказаний к оперативному лечению. У ряда больных этот метод является самым целесообразным или единственно возможным методам лечения.
Тяга при скелетном вытяжении производится непосредственно за кость при помощи спицы, скобы, гвоздя.
Наиболее щадящим является вытяжение с помощью спицы из нержавеющей стали. Спица, проведенная через кость, натягивается в специальной дуге. Вводят спицу при помощи ручной или электрической дрели, а также телескопического направляющего аппарата нашей конструкции (А. В. Каплан, 1935). А. И. Трубников (1956) вместо направляющего аппарата пользуется цилиндрической трубкой длиной 10- 12 см. Диаметр ее канала соответствует толщине спицы. В дуге ЦИТО натяжение спицы производится с помощью специального винта, вмонтированного в дугу.
Введение спицы в кость - хирургическое вмешательство, требующее соблюдения строгой асептики. Область перелома до введения спицы обезболивают 20-30 мл 1-2% раствора новокаина. Затем ногу укладывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленной в него спицей стерилизуют кипячением. Кожу на месте введения спицы предварительно смазывают йодом. Место введения и выхода спицы с обеих сторон кости обезболивают 20 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. После введения спицы - кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. Ротирование - конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги.
Скелетное вытяжение обычно производится за бугристость больше-берцовой кости, мыщелки бедра (при переломах таза и бедра), надлодыжечную область и пяточную кость (при переломах голени), надмыщелковую область или основание локтевого отростка (при переломах плеча). Вытяжение за большой вертел применяется при некоторых переломах таза с центральным вывихам бедра.
Точка проведения спицы через большой вертел определяется следующим образам: двумя пальцами (I и II) прощупывают большой вертел; на передней поверхности, ближе к его основанию, выбирают точку и через нее перпендикулярно к длинной оси бедра или под углам 120- 140° (опереди и снизу назад и вверх) вводят спицу. На нее накладывают дугу небольших размеров, чтобы она не упиралась в постель; концы; спицы скусывают. Недостаток такого вытяжения в том, что дуга упирается в постель и спица нередко травмирует мягкие ткани. В этом; отношении более целесообразно наладить боковое скелетное вытяжение при помощи штопорного крючка, введенного снаружи в большой, вертел, или спицы с упорной площадкой, введенной в подвертельную область.
Место проведения спицы в области мыщелков бедра определяют, следующим образом: I и II пальцами прощупывают надмыщелки бедра; несколько выше, на уровне верхнего.края надколенника и середины переднезаднего диаметра диафиза бедренной кости, проводят спицу, снаружи внутрь или наоборот.
Исходя из этих соображений, мы сравнительно редко применяем вытяжение за мыщелки бедра.
Безопаснее и проще провести спицу на уровне 2 см поля основанием бугристости большеберцовой кости, так как на этом уровне нет суставной сумки, а сосуды и нервы расположены глубже. С наружной поверхности большеберцовой кости легко определяется небольшая площадка, расположенная на 1-1,5 см кзади от высшей точки бугристости; через; нее и следует проводить спицу.
Для лечения переломов бедра скелетным вытяжением спица может быть проведена через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости.
При вытяжении за мыщелки бедра тяга производится непосредственно за дистальную часть сломанной кости; коленный сустав остается; свободным, что позволяет производить ранние движения в суставе и; предупреждает растяжение связочного аппарата коленного сустава.
Однако вытяжение за бугристость большеберцовой кости имеет ряд. указанных выше преимуществ перед вытяжением за мыщелки бедра. Для того чтобы вправить отломки, нужно растянуть мышцы бедра. в том числе и прикрепляющиеся к голени. При вытяжении связочный аппарат мало поддается растяжению, так как тяга действует, прежде всего, на сократившиеся мышцы. Кроме того, вытяжение большими грузами производится только в первые дни, до вправления отломков, а в дальнейшем груз уменьшают.
При лечении переломов голени спицу для вытяжения проводят через надлодыжечную область или пяточную кость. Спицу в надлодыжечной области проводят на 2-3 см выше наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке и на 1-2 см кзади от переднего края большеберцовой кости.
Проводя спицу через пяточную кость, нужно следить, чтобы она не проникла в пяточно-таранный сустав и не повредила сухожилия и заднюю большеберцовую артерию. Место введения спицы в пяточную кость устанавливают следующим образом: на 3-4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке определяется небольшая площадке, через которую изнутри кнаружи и вводят спицу.
При лечении переломов плечевой кости спицу проводят через надмыщелковую область или локтевой отросток. Проводя спицу через надмыщелковую область, нужно учесть топографическое расположение сосудов и нервов и стараться не повредить локтевой, лучевой и срединный нервы и плечевые сосуды.
Место введения спицы в область локтевого отростка лежит на 2- 3 см дистальнее его верхушки и на 1 см вглубь от края кости.
Величина груза, необходимого для вправления, зависит от локализации перелома, его вида, характера смещения отломков, мощности мышц и давности травмы. Скелетное вытяжение с помощью спицы можно проводить в течение довольно длительного времени - до 80 дней, а иногда и больше. На протяжении этого периода необходимо внимательно следить за вытяжением. Начинающиеся воспалительные явления и боли в области спицы служат симптомами развивающегося осложнения и показанием к удалению спицы.
Чтобы устранить возможность инфицирования кости при удалении спицы, ее с одной стороны у самой кожи скусывают и тщательно дезинфицируют бензином, спиртом и йодом. При наличии воспалительных явлений спицу удаляют, продвигая в ту сторону, где более выражено воспаление. Удалив спицу, отверстие смазывают йодом и заклеивают. Обычно кожная ранка через несколько дней заживает. Что касается кости, то на рентгенограммах длительное время после удаления спицы и особенно гвоздя определяется канал.
Для того чтобы скелетное вытяжение было более эффективным, И. И. Джанелидзе (1937) рекомендовал роликовые блоки на шинах, при которых сила вытяжения меньше подвешенного груза на 25%, заменить шарикоподшипниковыми. Н. К. Митюнин (1964) предложил и в дальнейшем совместно с В. В. Ключевским (1969) детально разработал систему демпферирования скелетного вытяжения. Пружина, вставленная между скобой и блоком, демпферирует (гасит) колебания силы вытяжения. Этим обеспечивается покой зоны перелома и растягиваемых мышц.
Для устранения смещений по ширине при лечении переломов скелетным вытяжением обычно пользуются боковым вытяжением и противовытяжением при помощи вправляющих петель и специальных пелотов. С этой же целью О.Borchdrevink (1925) использовал проволоку, проведенную через два разреза вокруг кости: за нее осуществляется боковое скелетное вытяжение. A. Schweizer (1932) через проксимальный отломок проводил поперечно спицу Киршнера, загибая ее конец петлей. Далее через разрез кожи спица проводилась до упора петли в кость. За выступающую часть спицы осуществлялось боковое вытяжение. Спицу Киршнера изгибают также штыкообразно; такой изгиб свободно проходит через мягкие ткани без дополнительного разреза. Были также предложены спицы с упорными площадками; их проводили через глубокий разрез и натягивали в дуге Киршнера или специальной скобе (Н. К. Митюнин, В. В. Ключевский, 1974).
Кожное вытяжение. Кожное (клеевое и лейкопластырное) вытяжение заключается в том, что тяга производится не непосредственно за кость, а за кожу. Действие кожного вытяжения значительно слабее скелетного. Клеевое вытяжение выдерживает лишь небольшие грузы - до 3-5 кг; при больших грузах повязка оползает. Применение клея иногда ведет к образованию пузырей и дерматита. Кожное вытяжение может вызвать сдавление мягких тканей, нарушение крово- и лимфообращения. При сосудистой недостаточности, склерозе сосудов, особенно у стариков, кожное вытяжение может привести к более тяжелым расстройствам вплоть до некроза. Из этих соображений в старческом возрасте следует избегать кожного вытяжения; в необходимых случаях ему следует предпочесть скелетное вытяжений Клеевое вытяжение применяется при переломах нижней конечности без смещений, когда вытяжение служит преимущественно для ее иммобилизации; при переломах плеча, когда для вправления отломков не требуется большой силы; в более поздние сроки лечения вместо снятого скелетного вытяжения, а также при переломах у детей младшего возраста.
Для кожного вытяжения обычно пользуются липким пластырем, клеоловой и цинк-желатиновой повязками.
Инструменты:
Дрель, ручная или электрическая
Скоба Киршнера или ЦИТО
Набор спиц
Ключ для завертывания гаек
Ключ для натяжения спицы
В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали, имеет длину 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающую скобу изготавливают из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксированной зажимами в концах скобы. Наиболее проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО (рис. 1, а).
Рис. 1. Инструменты для наложения скелетного вытяжения
а - скоба ЦИТО со спицей Киршнера; б - ключ для зажима и натяжения спицы; в - ручная дрель для проведения спицы; г - электрическая цепь для проведения спицы
Спицу Киршнера проводят через кость специальной ручной или электрической дрелью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяют специальный фиксатор ЦИТО для спицы. Спицу при скелетном вытяжении можно проводить через различные сегменты конечностей в зависимости от показаний.
Наложение скелетного вытяжения за большой вертел . Прощупав большой вертел, выбирают точку у его основания, расположенную в задневерхнем отделе, через которую проводят спицу под углом 135° к длинной оси бедра. Такое косое положение спицы и дуги создают для того, чтобы дуга не цеплялась за койку. Направление силы тяги осуществляется перпендикулярно оси туловища. Силу тяги (величина груза) рассчитывают по рентгенограмме, на которой строят параллелограмм сил.
Проведение спицы для скелетного вытяжения над мыщелками бедра. При этом следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5-2 см выше верхнего края надколенника, а по глубине - на границе передней и средней трети всей толщи бедра (рис. 2, а). У пациента моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксимальнее указанного уровня, так как дистальнее находится эпифизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить ее следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию.
Рис. 2. Расчет точек проведения спиц для наложения скелетного вытяжения.
а - за дистальный конец бедра; б - через бугристость большеберцовой кости; в - через надлопаточную область
Проведение спицы для скелетного вытяжения на голени . Спицу проводят через основание бугристости большеберцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей (рис. 2, б). При вытяжении за бугристость спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцовой кости. Введение спицы следует осуществлять обязательно только с наружной стороны голени, чтобы избежать повреждения малоберцового нерва.
Необходимо помнить, что у детей могут произойти прорезывание спицей бугристости большеберцовой кости, отрыв ее и перелом. Поэтому у них спицу проводят кзади от бугристости через метафиз большеберцовой кости.
Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1 -1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее или на 2-2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки (рис. 2, в). Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.
Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяют при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных переломах, а в области лодыжек - при переломах голени в верхней и средней трети..
Проведение спицы для скелетного вытяжения за пяточую кость. Спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы определяют следующим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (АО) и строят квадрат (АВСО). Точка пересечения диагоналей АС и ВО будет искомым местом введения спицы (рис. 33, а). Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы (рис. 3, б)
а___________________________б
Рис. 3. Расчет точек проведения спиц через пяточную кость
Скелетное вытяжение за пяточную кость применяют при переломе костей голени на любом уровне, в том числе внутрисуставных переломах и поперечных переломах пяточной кости.
При переломе пяточной кости направление тяги должно быть по оси пяточной кости, т. е. под углом 45° к осям голени и стопы, стопы.
Техника наложения скелетного вытяжения
Скелетное вытяжение накладывают в операционной с соблюдением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную шину. Готовят операционное поле, которое изолируют стерильным бельем. Определяют места введения и выхода спицы, которые обезболивают 1% новокаином (по 10-15 мл с каждой стороны). Сначала анестезируют кожу, затем мягкие ткани и последнюю порцию анестетика вводят поднакостнично. Помощник хирурга фиксирует конечность, а хирург с помощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции выходы спицы через кожу изолируют стерильными салфетками, наклеенными клеолом на кожу вокруг спицы, или стерильной повязкой. На спице симметрично фиксируют скобу и осуществляют натяжение спицы. Для предупреждения движения спицы в кости в области выхода спицы из кожи на ней закрепляют фиксаторы ЦИТО.
Расчет грузов при скелетном вытяжении. При расчете груза, необходимого для скелетного вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем составляет около 15 %, или массы тела. Равный этой массе груз подвешивают при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого количества, т. е. 1/14 массы тела. Несмотря на существующие указания в подборе нужной массы для вытяжения (717 массы тела, учет массы всей конечности - нижней 11,6 кг, верхней 5 кг и т. д.), опытом длительного применения скелетного вытяжения доказано, что масса груза при переломах бедренной кости при скелетном вытяжении варьирует в пределах 6- 12 кг, при переломах голени - 4-7 кг, переломах диафиза
При наложении груза на дистальный сегмент от места перелома (например, при переломе бедра - за бугристость большеберцовой кости) величина груза значительно возрастает; также увеличивается масса грузов (до 15-20 кг), применяемых при застарелых вывихах и переломах.
При подборе груза необходимо учитывать, что при скелетном вытяжении сила, действующая на кость, всегда
меньше груза, так как в данном случае она зависит от блока и подвески. Так, при скелетном вытяжении на подвесках из хлопчатобумажного шнура, стального трала и бинта происходит потеря массы до 60 % от приложенной массы груза. Представляет интерес тот факт, что сила вытяжения приближается к величине груза в системах с шарикоподшипниковыми блоками и подвеской из капроновой лески, где потеря ее не более 5 % массы. Величина массы применяемого груза зависит от следующих показателей: а) степени смещения отломков по длине; б) давности перелома; в) возраста больного и развития его мускулатуры.
Рекомендуемые величины не являются абсолютными, но будут исходными в каждом конкретном случае расчета груза при скелетном вытяжении. Рассчитывая груз при скелетном вытяжении у стариков, детей и лиц с очень дряблой мускулатурой, груз соответственно уменьшают, вплоть до половины от расчетного. Груз увеличивают при сильно развитой мускулатуре.
Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как перераздражение мышц резким растяжением может вызвать их стойкое сокращение. Сначала подвешивают 1/3-1/2 расчетного груза, а затем каждые 1-2 ч добавляют по 1 кг до необходимой величины. Только при постепенной нагрузке можно добиться хорошего растяжения мышц и, следовательно, репозиции. Пользуются также другими расчетами грузов, необходимых для наложения вытяжения, но приведенный нами - простейший.
Показания к наложению скелетного вытяжения:
1. Закрытые и открытые переломы диафиза бедренной кости.
2. Латеральные переломы шейки бедра.
3. Т- и У- образные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей.
4. Диафизарные переломы костей голени.
5. Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости.
6. Переломы лодыжек, переломы Дюпюитрена и Десто, сочетающиеся с подвывыхом и вывихом стопы.
7. Переломы пяточной кости.
8. Переломы тазового кольца со смещением по вертикали.
9. Переломы и переломовывихи шейного отдела позвоночника.
10. Переломы анатомической и хирургической шейки плечевой кости.
11. Закрытые диафизарные переломы плечевой кости.
12. Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости.
13. Внутрисуставные Т- и У-образные переломы мыщелков плечевой кости.
14. Переломы плюсневых и пястных костей, фаланг пальцев.
15. Подготовка к вправлению несвежих (давность 2-3 нед) травматических вывихов бедра и плеча.
Показания к скелетному вытяжению как вспомогательному методу лечения в предоперационном и послеоперационном периодах:
1. Медиальные переломы шейки бедра (предоперационная репозиция).
2. Застарелые травматические, патологические и врожденные вывихи бедра перед операциями вправления или реконструкции.
3. Несросшиеся переломы со смещением по длине.
4. Дефекты на протяжении кости перед реконструктивной операцией.
5. Состояние после сегментарной остеотомии бедра или голени с целью удлинения и исправления деформации.
6. Состояние после артропластики с целью восстановления и создания диастаза между вновь образованными суставными поверхностями.