Удлинение коронки зуба. Инструктаж после операции

Неприятный запах изо рта, кровотечение, зуд или опухлость десен – явный сигнал о том, что вам пора к пародонтологу. Много людей пытаются спасти ситуацию подручными средствами: раствором соды, ополаскивателями с масс-маркета, обезболивающей таблеткой.

Но без полноценного лечения у стоматолога со временем воспаление приводит к разрушению поддерживающих зубы тканей. Между коронкой и десной образовывается патологическое пространство, которое постепенно заполняется различными зубными отложениями, тем самым разрушая поддерживающую зубы кость. В результате зубы начинают расшатываться и выпадать.

Почему возникают заболевания десен?

Гингивит, пародонтит, пародонтоз – наиболее частые формы воспаления пародонта. Основная причина заболеваний – вредоносные бактерии, скапливаемые в виде бесцветной пленки. Эта пленка прикрепляется к зубам, способствуя образованию зубного налета. Со временем он затвердевает и формирует грубый нарост пористого типа – зубной камень.

Патологический процесс ускоряется при:

• неправильном питании;
• длительном стрессовом состоянии;
• вредных привычках;
• плохой гигиене ротовой полости.

Эстетическая (пластическая) пародонтология

Специалисты утверждают, что гармоничная улыбка – это 75-100% обнаженной поверхности верхних резцов и ровная краевая линия десен. Пластические операции в пародонтологии призваны устранять врожденные или приобретенные дефекты пародонта, альвеолярной слизистой оболочки и костной ткани.

Для косметического эффекта врач может:

• устранить рецессию десен;
• провести коррекцию альвеолярного отростка;
• нарастить костную ткань;
• удлинить коронковую часть;
• сделать френулопластику (удаление уздечки губ или языка);
• вестибулопластику (увеличение ширины десны);
• гингивопластику (ликвидация лишних мягких тканей).

Хирургическая пародонтология

При тяжелых заболеваниях мягких тканей, когда местная терапия малоэффективна, стоматологу приходится вооружаться операционным микроскопом, скальпелем и тонким шовным материалом. С помощью оперативного вмешательства удаляются инфицированные мягкие ткани и десневые карманы.

Перикоронарит – это острое воспаление десен, вызванное проблемным ростом зуба мудрости. Для лечения проводится полное иссечение десневого «капюшона».

Средняя цена в Санкт-Петербурге 2000 руб

Средняя цена в Москве 2000 руб

Средняя цена в Нижнем Новгороде 660 руб

Хирургическая пародонтология также незаменима для подготовки ротовой полости к протезированию или имплантации.

Инновационные технологии, которые активно применяются в современных стоматологических клиниках позволяют быстро, безболезненно вылечить десны, не травмируя здоровые ткани.

На нашем сайте вы можете найти проверенного стоматолога-пародонтолога в своем районе. Для этого укажите соответствующие параметры в системе поиска.

Эта операция проводится в случае, если развитие заболеваний пародонта привело к отслаиванию десны от зуба. В результате запущенной формы гингивита образуется десневой карман - превосходное место для размножения бактерий: в промежуток между десной и зубом попадает пища, делая ткани еще более рыхлыми и отечными. Постепенно расстояние увеличивается, появляется новое пространство для развития микробов, что опять же способствует дальнейшему прогрессированию болезни.

Чтобы остановить деструктивный процесс, стоматолог иссекает десну на 3 мм в глубину. Оставшуюся часть ткани он обрабатывает ультразвуком. Все манипуляции делаются под местной анестезией, после чего на десну кладут специальную повязку. Чтобы остановить возможное кровотечение, иногда применяют тампоны с перекисью водорода.

Восстановление костной ткани

Если в результате заболевания пародонта начала рассасываться костная ткань , то необходимо провести ее восстановление. Для этого в поврежденный участок кости устанавливается протеин, который стимулирует регенерацию. Этапы процесса:

• обезболивание;
• надрезание десны и отгибание получившегося лоскута;
• чистка костной ткани;
• введение протеинов последнего поколения для восстановления ткани.

Эту процедуру можно проводить и для улучшения эстетики.

Увеличение зубной коронки

При этом удлиняется не сам зуб, а его клиническая коронка - часть, которая находится над десной. Операция несложная и безболезненная (проводится под местной анестезией). После процедуры зубы становятся немного длиннее.

Использование мягкотканых трансплантатов в студии « VSP- Dental»

Если зуб в результате заболеваний пародонта оголяется до самого корня, то его чувствительность увеличивается. Чтобы решить возникшую проблему, стоматолог использует трансплантаты из мягких тканей. Для этого он берет кусочки ткани с неба и пришивает их к пораженной области. В результате чувствительность зуба снижается и останавливается образование десневого кармана.

Все эти операции можно сделать в студии «VSP-Dental» . Более подробно вам все расскажет стоматолог во время личной консультации. Обращайтесь!

Патологии пародонта являются наиболее распространенной причиной выпадения зубов у людей старше 35 лет. Чаще всего (в 90-95 % случаев) в этом виновны заболевания воспалительного характера, такие как пародонтит и гингивит. Лечением этих и иных болезней занимается консервативная и хирургическая пародонтология.

Лечение пародонтоза, гингивита

Пародонтоз представляет собой заболевание, при котором поражаются ткани пародонта (кость, десны, связки, мягкие ткани слизистой). Для лечения данной патологии могут быть использованы такие методы, как закрытый и открытый кюретаж.

Первый проводится при легкой степени пародонтоза (подвижность зубов отсутствует, а глубина пародонтальных карманов не превышает 5 см), а второй - при заболеваниях тяжелой и средней степени. Если у пациента оголен корень зуба, производят пересадку мягкотканых трансплантатов.

Другие способы лечения считаются радикальными. Показанием для проведения гингивэктомии является возможность распространения патологических процессов, а показаниями для удаления - пародонтоз тяжелой степени, кровоточивость десен и высокая подвижность зуба. Удаление производится, если другие методы не дали результата.

Что касается гингивита, то он представляет собой воспаление десны (краевой части, прилегающей к зубу). Он может быть катаральным, атрофическим, гипертрофическим и язвенно-некротическим. Способ лечения зависит от состояния десен. В запущенных случаях практикуется хирургическое удаление разросшихся или отмерших тканей.

Чем отличается от “взрослого”? В его узкий профиль обязанностей входят работы с альвеолой, периодонтом и цементом корня. Эти ткани у ребенка постоянно подвергаются росту и деформации.

О процедуре пародонтологической чистки зубов смотрите .

О специализированных центрах пародонтологии вы узнаете .

Вектор-терапия

Большинство пациентов, страдающих средней степенью пародонтита, не воспринимают данную патологию всерьез и отказываются от сложного хирургического лечения.

Альтернативой оперативному вмешательству может стать вектор-терапия, которая не так болезненна, как классические методы лечения. Появление системы «Вектор» стало огромным достижением современной стоматологии, т. к. она позволяет работать с тканями на микроуровне.

Принцип работы аппарата заключается в следующем: «Вектор» создает ультразвуковые волны, вызывающие гибель микроорганизмов, частички очищающего средства сглаживают поверхность зуба, а жидкость интенсивно промывает карманы. Это позволяет избавиться от вредных микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности и неприятного запаха. Повреждения мягких тканей при этом не происходит.

Основанием для проведения вектор-терапии могут стать:

• начальные стадии болезней пародонта;
• недавно проведенное пародонтологическое лечение;
• наличие зубного камня;
• внушительный объем протезирования (использование замковых бюгельных протезов, металлокерамики);
• профилактика отторжения имплантатов.

Длительность сеанса определяется сложностью работы и количеством зубов. Обычно вектор-терапию проводят за 40-120 минут. Такое лечение не требует анестезии, т. к. не вызывает ни боли, ни дискомфорта.

После вектор-терапии происходит следующее:

• ткани пародонта, пораженные местной инфекцией, восстанавливаются;
• подвижность зубов уменьшается или прекращается (достижение такого результата возможно в случае комплексной терапии);
• десны становятся более крепкими, перестают кровоточить;
• прогрессирование костных околозубных карманов приостанавливается.

Как правило, одного сеанса вектор-терапии оказывается достаточно, но в некоторых случаях (при наследственной предрасположенности к патологиям пародонта и осложненных клинических ситуациях) возможно повторное проведение процедуры.

Шинирование зубов

Этот метод относят к стоматологическим способам лечения зубного ряда.

Использование данного метода возможно в случае:

• подвижности, патологической шаткости единичных зубов либо всего зубного ряда;
• оголении корней зубов;
• кровоточивости десен;
• быстром образовании налета и камня;
• появлении глубоких карманов между зубами и деснами.

Шинирование проводится с использованием стекловолокна, армидной нити, коронок, бюгельных протезов.

На сегодняшний день шинирование может быть:

1. Временным. Подразумевает установку шин на непродолжительный период времени - от одного до пяти месяцев. Проводится на начальных стадиях заболеваний, а также при лечении патологий с легким течением. Отличительные особенности данной процедуры - возможность быстрой модификации и отсутствие негативного воздействия на мягкие ткани.
2. Долговременным. В этом случае шины устанавливают на срок до трех лет (это определяется клинической картиной заболевания). Применяется на ранних стадиях расшатывания зубов при отсутствии показаний к их удалению.
3. Постоянным. Представляет собой установку шин на длительный срок. Поддерживает зубы после прогрессивного влияния заболеваний пародонта, устраняет последствия различных травм. Шины, используемые для постоянного шинирования, должны быть максимально надежными и эстетичными. Такие шины позволяют добиться более стойкого и выраженного эффекта, не оказывают негативного воздействия на десны.

На сегодняшний день существует множество шинирующих конструкций. В частности, они могут быть съемными и несъемными. Первые устанавливают в случае нехватки зубов, а вторые - для предотвращения перегрузки тканей пародонта.

При выборе шинирующей конструкции учитывается несколько факторов, а именно:

• число утерянных зубов;
• тяжесть воспалительных процессов в районе десен;
• тип деформации зубов.

Чаще всего шинирование назначается лицам с тяжелыми формами пародонтита – это позволяет избежать выпадения зубов.

Хирургическая пародонтология

Самыми распространенными методами в рамках данного направления являются:

1. Резекция десневых карманов (в т. ч. с использованием лазера). В таких карманах со временем размножаются бактерии, способствующие развитию воспалительных процессов. Использование антибиотиков убьет бактерии, но со временем там появятся новые микроорганизмы. В итоге единственным способом становится хирургическое удаление десневых карманов.
2. Регенерация костной ткани. Суть данной процедуры заключается в следующем: на место поврежденной костной ткани устанавливают специальный протеин, стимулирующий регенерацию поврежденного участка.
3. Использование мягкотканых трансплантатов. При пародонтозе и пародонтите ткани пародонта, в т. ч. десны, могут рассасываться. Из-за этого корень оголяется, зуб реагирует на употребление горячей и холодной пищи. Для решения этой проблемы используют трансплантаты из мягких тканей. Суть метода сводится к следующему набору действий: пародонтолог хирург изымает ткань из неба и пришивает ее к пораженному участку десны. Это оберегает поверхность зуба от внешних воздействий, предотвращает развитие кариозных процессов и образование десневых карманов, делает улыбку красивой и эстетичной.
4. Удлинение коронки зуба или гингивэктомия. Характеризуется удлинением не самих зубов, а так называемых клинических коронок, выступающих над деснами. У пациентов с гипертрофическим гингивитом десневая ткань увеличивается в размерах, из-за чего зубы выглядят короткими. Удаление небольшого участка десны позволяет решить эту проблему и вернуть улыбке прежнюю красоту.

Под хирургической пародонтологией понимается раздел пародонтологии, специализирующийся на лечении патологий пародонта.

Озонотерапия

Озонотерапией называют способ лечения, при котором используется специальный газ - озон. Этот газ обладает резким запахом и генерируется озонаторами - особыми приборами медицинского назначения.

Если верить медицинской литературе, озон обладает целым спектром полезных действий: антибактериальным, фунгицидным, антивирусным, противовоспалительным, анальгезирующим, цитостатическим (противоопухолевым) и иммуномодулирующим.

Озонотерапия назначается пациентам с заболеваниями пародонта, включая все его формы (неважно, в стадии обострения или в стадии ремиссии они находятся). Некоторые врачи используют озон для лечения воспалительных процессов вокруг установленных имплантатов. Газ способствует регенерации, улучшению циркуляции крови и заживлению ран после хирургического вмешательства. Известны случаи, когда озон становился полноценной заменой лекарственным препаратам.

Оперативное лечение пародонта получило широкое распространение в стоматологической практике. Современные методы позволяют выполнять операции безболезненно.

Поэтому, если хирург предлагает вам хирургическое лечение той или иной патологии, отказываться не стоит – такое лечение может оказаться весьма и весьма эффективным.

Видео на тему

Основная цель пародонтологической хирургии заключается в создании условий, способствующих поддержанию зубного ряда пациента в здоровом и функциональном состоянии в течение всей жизни.

ПРИЧИНЫ ПРОВЕДЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Обеспечение доступа

Хирургическое вмешательство позволяет стоматологу обеспечить доступ к поверхности корня и альвеолярной кости. Такой доступ облегчает обработку корня и устранение твердых отложений, контаминированного цемента, бактерий и продуктов распада тканей с поверхности корня. Удаление токсичных продуктов с поверхности корня помогает устранить воспалительный процесс. Кроме того, снижение глубины при зондировании после операции позволяет пациенту обеспечить лучший доступ ко всем поверхностям зуба и улучшить, таким образом, качество самостоятельной гигиены полости рта.

Восстановление пародонта

В других главах настоящей книги описаны хирургические методы, направленные на восстановление мягких тканей и кости, разрушенных в результате заболевания пародонта. Такие операции в основном заключаются в пересадке костных материалов и трансплантатов.

Модификация костной архитектуры

Костные дефекты и деформации изменяют физиологичный контур пародонта, что способствует накоплению налета и развитию заболевания. Контурировка кости для удаления костных дефектов позволяет устранить участки, способствующие накоплению налета, а также облегчает пациенту доступ к поверхности зуба для проведения эффективной гигиены полости рта.

Устранение пародонтальных карманов

Не всегда удается полностью устранить пародонтальные карманы, однако их глубину можно снизить посредством проведения различных резекционных и регенеративных манипуляций. Основная цель заключается в уменьшении глубины пародонтальных карманов до приемлемого уровня, когда можно проводить эффективную профессиональную и самостоятельную гигиену.

АСПЕКТЫ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ ДО ОПЕРАЦИИ

Информированное согласие пациента

При представлении пациенту плана пародонтологического лечения необходимо указать, что операция может быть частью этого плана. Пациент должен четко понимать преимущества и возможные осложнения, связанные с предполагаемым лечением. Пациенту необходимо тщательно объяснить возможные альтернативные способы терапии, чтобы пациент мог принять информированное решение. Результат обсуждения и согласие пациента должны быть документированы в письменном виде в стоматологической карте.

Противопоказания для проведения пародонтологической операции

Для проведения хирургического вмешательства существует ряд противопоказаний. При наличии определенных медицинских проблем (например, некомпенсированные сахарный диабет или гипертензия) проведение операции не рекомендовано. До начала проведения любого вида пародонтологического лечения необходимо собрать полный медицинский анамнез. Для успешного проведения пародонтологической операции обязательно тщательное удаление отложений. Еще на ранней стадии лечения пациент должен быть проинформирован о том, что хирургическое вмешательство не будет проведено, если не осуществляется адекватная самостоятельная гигиена, а также если пациент не способен постоянно осуществлять хорошую гигиену и не понимает ее значения.

Необходимо принимать во внимание возможность возникновения еще большей степени деструкции пародонта, чем та, которая уже была до операции. Вмешательство, направленное на коррекцию значительной деструкции пародонта, может привести к еще большему повреждению тканей, а не к восстановлению здоровья, комфорта и функции пародонта. Во многих случаях экстракция зуба является наиболее оптимальным способом лечения (например, при наличии пародонтита тяжелой степени).

Некоторые пациенты отказываются от проведения операции, несмотря на то, что им тщательно объяснили все преимущества хирургического вмешательства. В подобных случаях лучше всего будет прекратить убеждать пациента в необходимости проведения операции и определить альтернативный способ лечения для сохранения имеющегося зубного ряда в течение максимального срока.

Клиницист не должен проводить пародонтологического хирургического вмешательства, если не чувствует себя уверенно при выполнении той или иной операции у конкретного пациента или не уверен в возможности обеспечения адекватного поддерживающего лечения для какого-либо пациента. Стоматолог не потеряет статуса или репутации в глазах пациента, если при наличии сложной клинической ситуации направит пациента к более квалифицированному специалисту.

Устранение инфекции / 1 этап лечения

Мероприятия, направленные на устранение инфекции (часто называют первоначальным этапом или первой фазой терапии), необходимо завершить до операции. Устранение инфекции является наиболее важной частью пародонтологического лечения. Во время этого этапа можно выполнить следующее:

• Оценить степень сотрудничества пациента.
• Оценить заживляющий потенциал пациента.
• Провести дополнительный инструктаж пациента по самостоятельной гигиене.
• Снизить необходимость проведения операции или ее объем.
• Улучшить состояние мягких тканей, что облегчит работу с ними во время операции.

После терапии, направленной на устранение инфекции, должно пройти от трех до шести недель. Затем необходимо провести тщательное повторное обследование и оценить произошедшие изменения, чтобы определить дальнейший план пародонтологического лечения. В таблице представлен алгоритм принятия решений, основанный на клинических данных, и варианты терапии, которые можно выбрать на данном этапе.

Алгоритм принятия решений

Глубина кармана по сравнению с первоначальным обследованием	Кровоточивость	Локализованный	Генерализованный
Снижена	Нет
	Да	Возможно: 1. Усиление гигиены 3. Лечение отдельных участков 4. Сокращение интервалов между сеансами	Возможно: При неадекватной гигиене: 1 . Повторный инструктаж
Не изменена + 1 мм		Рутинное поддерживающее лечение Возможно: 1. Усиление гигиены 2. Повторная детоксикация корней 3. Лечение отдельных участков (может включать операцию) 4. Направить пародонтологу	Рутинное поддерживающее лечение Возможно: При неадекватной гигиене: 1 . Повторный инструктаж При адекватной гигиене: 1. Системная АБ терапия 2. Операция 3. Направить пародонтологу
Увеличена на 2 мм и более	Нет	Возможно: 1. Операция 2. Направить пародонтологу	Возможно: 1. Системная АБ терапия 2. Операция 3. Направить пародонтологу
	Да	Возможно: 1. Операция 2. Направить пародонтологу	Возможно: 1. Системная АБ терапия 2. Операция 3. Направить пародонтологу

Устранение беспокойства

В большинстве случаев беспокойство со стороны пациента может быть устранено дружелюбным и внимательным отношением к нему или к ней. Хирург-пародонтолог должен внушать спокойствие и уверенность в своей способности выполнить хирургическое вмешательство. Некоторых пациентов нельзя избавить от беспокойства без применения транквилизаторов или седативных средств. Для этой цели могут быть использованы различные препараты и методы. При использовании седативных препаратов клиницист обязан быть досконально знаком со всеми аспектами применения лекарственных средств, а также с оборудованием и методами, необходимыми для устранения нежелательных побочных эффектов.

Антибиотики

Профилактическое применение антибиотиков до операции обязательно для групп пациентов, имеющих следующую системную патологию:

• Большинство врожденных пороков сердца.
• Ревматическое поражение сердца или другие приобретенные пороки клапанов.
• Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз.
• Пролапс митрального клапана с митральной недостаточностью.
• Протезы клапанов сердца.
• Протезы суставов.
• Патология иммунной системы (консультация лечащего врача).

Относительно применения антибиотиков у пациентов с протезированными суставами существуют разные мнения. Для определения оптимального режима антибактериальной терапии необходимо проконсультироваться с лечащим врачом-ортопедом.

В поддержку концепции антибиотикопрофилактики после пародонтологических операций существует довольно мало данных. Применение антибиотиков широкого спектра для подавления микроорганизмов и улучшения заживления после подсадки костных материалов считается достаточно обоснованным. Концентрация тетрациклина в жидкости десневой бороздки в 2-10 раз превосходит концентрацию препарата в плазме. Такая высокая концентрация в области десневой бороздки делает тетрациклин особенно эффективным при использовании костных материалов. Средняя дозировка составляет 250 мг каждые 6 часов, начиная со дня операции и еще в течение 7-14 дней после. Тетрациклин не следует принимать одновременно с пищей, поскольку это может привести к нарушению всасывания препарата. Кроме того, такой антибиотик может вызвать изменение цвета растущих зубов, таким образом, препарат следует с осторожностью назначать беременным или детям с развивающимся зубным рядом. Тетрациклин противопоказан пациентам с почечной и печеночной недостаточностью, а также при аллергии к препарату.

Асептика

Исключительно важно проводить пародонтологическую операцию в асептических условиях. Полость рта невозможно стерилизовать, однако необходимо прилагать все усилия для предотвращения перекрестной контаминации и переноса в полость бактерий из внешней среды. Все инструменты должны быть простерилизованы и помещены на стерильный операционный стол. Хирург должен надеть хирургическую шапочку, маску и перчатки. Поверх формы хирурга необходимо прикрепить стерильную салфетку. Пациент должен быть накрыт стерильными салфетками, а его (ее) глаза и волосы можно накрыть стерильными полотенцами. Необходимо тщательно избегать попадания нестерильных предметов в область операции.

Экстренные состояния

Клиницист должен знать побочные эффекты всех применяемых препаратов и стараться предотвратить их возникновение. Весь персонал клиники должен иметь доступ к реанимационным препаратам и оборудованию и уметь правильно их использовать. Реанимационное оборудование необходимо регулярно проверять, чтобы убедиться, что оно находится в исправном состоянии. Каждый сотрудник клиники должен иметь действующий сертификат, позволяющий оказывать реанимационные мероприятия. Чтобы эффективно действовать при устранении экстренных состояний, полезно устраивать регулярное обучение всего персонала.

Анестезия

Пародонтологические операции обычно выполняют под местной анестезией. Хирург должен использовать минимальное количество анестетика, достаточное для обеспечения комфорта пациента во время вмешательства. Клиницист должен знать, что дозировка, метод введения и особенности васкуляризации в области введения будут влиять на степень обезболивания.

Стоматолог должен точно знать минимальную терапевтическую и максимально допустимую концентрацию используемого препарата. Максимальная дозировка лидокаина гидрохлорида у здорового человека при сочетании с сосудосуживающим средством составляет 3,2 мг на фунт тела. Капсула, содержащая 1,8 мл 2% раствора лидокаина гидрохлорида, соответствует 36 мг лидокаина гидрохлорида (20 мг на мл). Используя эту информацию, легко рассчитать максимальную дозу лидокаина для здорового пациента. Например, 12 капсул 2% лидокаина гидрохлорида (36 мг на 1 капсулу) - это максимальное количество препарата, которое можно ввести пациенту массой 140 фунтов (140 х 3,2 мг = 448 мг, т.е. 448 мг = 12,4 капсулы). Обычно, при проведении пародонтологических операций нет необходимости использовать анестетики с концентрацией адреналина выше 1:100,000 (0,01 мг/мл). Максимальная дозировка адреналина у здорового взрослого человека составляет 0,2 мг адреналина в течение одного визита к стоматологу (10 капсул лидокаина с концентрацией адреналина 1:100,000). Пациентам с выраженной сердечно-сосудистой патологией не следует вводить более 0,04 мг адреналина в течение одного визита (2 капсулы анестетика по 1,8 мл с концентрацией адреналина 1:100,000). Внимание: любой местный анестетик необходимо вводить аспирирующим шприцом и со скоростью приблизительно 1 мл в минуту.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

План операции

До операции стоматолог должен еще раз тщательно изучить рентгенограммы пациента и информацию, касающуюся глубины пародонтальных карманов, количество прикрепленной и кератинизированной десны, костный контур. Эти данные используют для выбора оптимального хирургического вмешательства. Несмотря на необходимость наличия определенного плана лечения, клиницист должен быть достаточно квалифицированным, чтобы изменить план операции при возникновении неожиданных проблем во время проведения вмешательства. Кроме того, клиницист обязан знать о вероятных анатомических ограничениях, которые могут повлиять на ход операции.

Набор инструментов и дизайн лоскута

Режущие инструменты и инструменты для сглаживания поверхности корня должны быть острыми. Тупые инструменты травмируют ткани, усложняют лечение и раздражают клинициста. При обнаружении в хирургическом наборе тупого инструмента его необходимо заменить на острый стерильный инструмент до операции. Обязательно иметь под рукой несколько дополнительных лезвий для скальпеля. Тщательный контроль локализации острия лезвия предотвращает случайное отсечение лоскута. Необходимо как можно более аккуратно работать с тканями во время манипуляции, поскольку даже незначительная травма приводит к гибели большого количества клеток. Например, при ретракции лоскута после его формирования для меньшего травмирования рстрактором нужно твердо опираться на кость, а кс на подлежащую часть лоскута.

Необходимо избегать проведения послабляющих разрезов в сторону неба или вдоль язычной альвеолярной пластины нижней челюсти. Кроме того, при проведении разреза в дпстальном отделе неба, существует риск повреждения небной артерии. Кровотечение из нее может довольно значительным. Такие разрезы сложны для наложения швов, медленно заживают и вызывают выраженный дискомфорт в послеоперационном периоде, особенно на нижней челюсти. Подобных проблем можно избежать, продлив основной разрез на несколько зубов медиально или дистально от области операции. При необходимости выполнения вертикальных послабляющих разрезов их нужно проводить так, чтобы не нарушить кровоснабжение лоскута. Вертикальные послабляющие разрезы необходимо проводить по касательной к поверхности зуба, чтобы сохранить межзубные сосочки для наложения швов и предотвратить некроз краев раны. Ни при каких обстоятельствах нельзя проводить вертикальные разрезы в проекции корня. Использование ослабленного в результате пародонтологического заболевания зуба в качестве точки опоры при откидывании лоскута (особенно с небной стороны) может привести к случайному удалению такого зуба.

Обязательно обеспечение хорошей визуализации в течение всего хода вмешательства. Кровь и слюна должны быть эвакуированы из области операции посредством аспирации или периодической аппликации салфеток и достаточной ирригации. Марлевые салфетки не должны иметь ватного наполнителя.

Рис. Неправильное выполнение вертикальных разрезов

Контурировка кости может быть проведена с помощью острых долот или боров. Для предотвращения соскальзывания инструмента, особенно при использовании ручного инструмента, все манипуляции необходимо проводить с крайней осторожностью. Использование наконечников и боров должно сопровождаться обильной ирригацией. Для улучшения визуализации при проведении контурировки кости целесообразно применять наконечники с волоконной оптикой. Работа с высокоскоростным вращающимся инструментом должна проводиться прерывисто и с легким надавливанием.

Контроль гемостаза

Количество кровопотери во время пародонтологической операции варьируется. Исследования показали, что кровопотеря может составлять от 16 до 592 мл за одно вмешательство. Средний объем кровопотери составляет приблизительно 24 мл. Обычно, у здорового взрослого человека симптомы гипотонии возникают при потере более 1 литра крови. Однако прогнозируемая потеря 500 мл крови может потребовать восполнения жидкости.

Кровотечение во время операции может быть остановлено простым надавливанием влажной марлевой салфеткой непосредственно в области кровотечения. При выполнении лоскутной операции кровотечение можно остановить, адаптировав лоскут и оказав на него давление влажной марлевой салфеткой/Давление на лоскут должно быть достаточным для преодоления капиллярного или артериального давления, но недостаточно большим, чтобы не травмировать ткани. Во многих случаях значительное кровотечение возникает в межзубных участках после формирования лоскута. Кровотечение обычно останавливается сразу после удаления гранулематозной ткани. Кровотечение из костных каналов может быть остановлено посредством сдавливания (скалывания) прилегающей кости в сторону источника кровотечения металлическим инструментом.

При отсутствии возможности остановить кровотечение надавливанием, можно использовать некоторые препараты. Полоски оксигенированной цецятяозы (Sergicel), импрегнированной тромбином, можно аккуратно установить над кровоточащей областью. Такие полоски можно устанавливать несколько раз по мере их резорбции в течение короткого периода времени. Другим эффективным гемостатическим агентом является микрофибриллярный коллаген (MCH-Avitene). Этот материал представляет собой сухой стерильный напоминающий вату комок, который наносят сухим пинцетом в кровоточащую область. Микрофибриллярный коллаген резорбируется и не вызывает никаких реакций со стороны прилегающих тканей.

Не рекомендуется использовать в качестве гемостатического средства аппликации адреналина. Адреналин легко проникает в системный кровоток пациента и может привести к значительному повышению кровяного давления, сердечной аритмии и, возможно, фибрилляции желудочков. Местное применение адреналина может привести к возникновению острых угрожающих жизни состояний.

Кровотечение должно быть остановлено до нанесения повязки. Гемостатический эффект пародонтологических повязок не очень высок, кроме того, повязка не оказывает достаточного давления на ткани. Помните о необходимости создания минимального кровяного сгустка при попытке достижения нового прикрепления.

Этого можно достичь, оказав в течение 2-3 минут небольшое давление на лоскут или трансплантат смоченной в физиологическом растворе марлевой салфеткой до нанесения пародонтологической повязки. Когда пациент покидает операционную, в области операции не должно быть никакого кровотечения.

Ушивание раны

Качество ушивания раны исключительно важно для успеха вмешательств, направленных на достижение нового прикрепления, или при использовании костных материалов. Дизайн лоскута должен быть таким, чтобы способствовать максимальному сопоставлению краев раны в межзубных участках. Необходимо стараться максимально сохранить межзубные сосочки, чего можно достичь, выполнив фестончатый разрез. Для улучшения сопоставления краев раны можно провести ограниченный объем остеопластики в межзубных участках.

Ушивание выполняют для:

• Обеспечения адекватного сопоставления краев раны.
• Адаптации тканей.
• Контроля гемостаза.
• Устранения послеоперационной боли.

Как указано выше, плотное сопоставление краев раны необходимо для достижения успешного результата при попытке создания нового прикрепления или при проведении костной подсадки. При проведении слизисто-десневой хирургии точное наложение швов исключительно важно для удержания тканей в желаемом положении.

Наложение швов

При наложении швов необходимо следовать определенным базовым принципам:

• Используйте минимальное количество швов для достижения необходимого результата.
• При наложении швов используйте достаточное натяжение для сопоставления краев раны, но не слишком большое, так как это может привести к некрозу лоскута. Чрезмерное натяжение может привести к тому, что нить порвет лоскут.
• По возможности накладывайте швы в области кератинизированной десны.
• Старайтесь делать достаточный захват ткани иглой, чтобы предотвратить разрыв лоскута нитью.

С одинаковым успехом можно применять различные шовные материалы. Ни один из шовных материалов не обладает всеми необходимыми характеристиками. При проведении пародонтологических операций наиболее часто используют монофиламентные материалы и шелк. Необходимо выбирать наименее тонкую нить, подходящую для проводимого вмешательства. Для большинства пародонтологических операций рекомендуется пользоваться стерильными атравматичными материалами (толщиной 4-0 или 5-0) с обратно режущей или колющей иглой 1/2 или 3/8. Можно предпочесть одну из многих методик наложения швов.

Наиболее часто используют следующие способы: узловой шов, обвивной шов, непрерывный шов и матрацный шов

Узловой шов может быть использован почти при всех лоскутных манипуляциях и пересадке десневых трансплантатов. Основным показанием к его использованию является необходимость оказания одинакового натяжения на оба края раны, например, при наложении швов в межзубных участках.
Обвивной шов обхватывает зуб и используется в основном в тех случаях, когда формирование лоскута проводили только с одной стороны зуба и фиксация лоскута к десне с противоположной стороны нежелательна. Такие швы часто являются подвешивающими, то есть удерживают лоскут коронально, например, при латеральном смещении лоскута.
Непрерывный шов напоминает обвивной. Его используют при проведении операции в области нескольких зубов, но с формированием лоскута только с одной из сторон. Вариант такого шва - двойной непрерывный шов - может быть использован при формировании лоскутов с обеих сторон (язычной и вестибулярной).
Матрацный шов (вертикальный или горизонтальный) позволяет расположить шовный материал вдали от края лоскута. Такой шов часто используют для сопоставления краев раны в межзубных участках над костным материалом, при попытке достижения нового прикрепления или при смещении лоскутов (рис. а - горизонтальный матрацный; рис. b - вертикальный матрацный).

Повязки на рану

Пародонтологические повязки после операции используют по трем основным причинам.

• Защита раны.
• Обеспечение комфорта пациента.
• Помощь в удержании лоскутов в нужном положении.

Наиболее часто используют два вида повязок: с содержанием оксида цинка и эвгенола и с содержанием оксида цинка без эвгенола. Повязка без эвгенола более популярна. Более того, в последнее время стало достаточно сложно приобрести повязку с эвгенолом. Многие стоматологи считают, что вообще нет необходимости использовать пародонтологические повязки после операции.

В настоящее время на рынке существует большое количество пародонтологических повязок. Работать с ними нужно, соблюдая инструкции производителя. До начала работы с материалом необходимо смазать перчатки. Повязку скатывают в виде небольших роликов, приблизительно соответствующих длине области операции. Повязку наносят поверх операционного поля, чтобы прикрыть ею апикальную треть коронки и всю область операции. Повязка не должна распространяться на переходную складку или дно полости рта. В межзубных участках на повязку аккуратно надавливают ватным аппликатором. Нужно избегать попадания повязки под лоскут. Необходимо использовать минимальное количество материала, но достаточное для полного закрытия операционного поля.

Повязку оставляют в полости рта на 1 неделю. После удаления повязки область под ней очищают и промывают теплой водой или слабым раствором перекиси водорода. Все кусочки пародонтологической повязки, застрявшие в десне или межзубных промежутках, необходимо удалить. Нужно тщательно обследовать все поверхности зуба на предмет выявления и удаления налета, камня или оставшихся кусочков повязки корональнее края десны с помощью адекватной полировочной повязки. Проводят инструктаж пациента по самостоятельной гигиене. Основным критерием для повторного нанесения повязки является обеспечение комфорта пациента и его (ее) способность устранить налет без повреждения тканей. В идеале, в течение первого месяца после операции пациент должен каждую неделю приходить к стоматологу для полировки зубов и удаления налета.

При проведении операций с подсадкой костных материалов или трансплантацией лоскута удобно использовать повязки на желатиновой основе, например Stomahesive. Этот материал обладает хорошей стабильностью и рассасывается через 24-48 часов.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Инструктаж после операции

Пациенту необходимо предоставить послеоперационные инструкции в письменном виде. Эти инструкции должны быть тщательно изучены пациентом до того, как он (она) покинет стоматологическую клинику. Инструкции могут быть предложены индивидуально для каждого пациента.

ИНСТРУКЦИИ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Прочтите настоящие инструкции. Следование им позволит снизить дискомфорт и вероятность развития осложнений.

• КРОВОТОЧИВОСТЬ. Небольшая кровоточивость может иметь место в течение первых 24 часов после операции, но при наличии выраженного кровотечения немедленно свяжитесь с нами.
• ОТЕК. Некоторая отечность является НОРМАЛЬНЫМ следствием хирургического вмешательства. Во избежание возникновения отека Вам будет предоставлен пакет со льдом. Вам нужно прикладывать пакет со льдом к щеке в области операции в течение следующих 2-3 часов на 15 минут с перерывами по 15 минут.
• ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА. Принимайте медикаменты, соблюдая рекомендации врача. При приеме лекарственных средств нельзя употреблять алкогольные напитки или другие медицинские препараты без разрешения врача. Запивайте таблетки целым стаканом воды или сока, что позволит избежать тошноты. При возникновении тошноты и при отсутствии улучшения позвоните нам.
• ЖИДКОСТЬ. Принимайте большое количество жидкости в течение следующих нескольких дней. НЕЛЬЗЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ СОЛОМИНКУ!!!
• ДИЕТА. Вы можете принимать любую комфортную пищу, например супы или иную мягкую пищу, в течение нескольких следующих дней.
• АКТИВНОСТЬ. В течение нескольких дней после операции постарайтесь снизить активность. Избегайте бега или высоких нагрузок.
• ЧИСТКА. Чистый рот заживает быстрее! Проводите чистку аккуратно, стараясь не повредить ткани в области операции.
• ПОЛОСКАНИЕ ПОЛОСТИ РТА. Для поддержания гигиены аккуратно полощите рот теплой водой после каждого приема пищи. Нет необходимости добавлять в воду соль. При использовании любого средства для полоскания рта соблюдайте инструкцию.
• ИЗБЕГАЙТЕ курения и приема алкоголя в течение 72 часов после операции или дольше!
• ПОВЯЗКА. При использовании пародонтологической повязки она должна находиться в полости рта в течение 1 недели. Несколько кусочков могут отломиться, но это НЕ является проблемой. Если повязка ослабла, свяжитесь со своим стоматологом.
• ШВЫ. При наличии швов их удаление проводит стоматолог во время Вашего повторного визита через 7-14 дней.
• ПРОБЛЕМЫ. При возникновении каких бы то ни было проблем свяжитесь с доктором по телефону.

Осложнения в послеоперационном периоде

Хотя кровотечение и потеря фиксации повязки происходят редко, они, тем не менее, остаются наиболее распространенными осложнениями в послеоперационном периоде. Если пациента беспокоит кровотечение, повязку следует удалить. Источник кровотечения выявляют, аккуратно удаляя сгустки, которые могут его скрывать. Обычно, кровотечение может быть ликвидировано простым надавливанием в течение 5 минут смоченной в физиологическом растворе марлевой салфеткой. Если кровотечение не останавливается, можно повторить процедуру. Инъекция в область кровотечения анестетика с адреналином в концентрации 1:50,000 эффективно прекращает кровотечение. Если перечисленные выше методы не позволяют остановить кровотечение, в качестве гемостатических агентов можно использовать оксидированную глюкозу (Surgicel) или микрофибриллярный коллаген (Avitene).

Неконтролируемое кровотечение, скорее всего, вызвано патологией системы свертывания крови, что требует проведения исследования факторов свертывания. Следует спросить пациента о приеме аспирина. Если проблема заключается в ослаблении фиксации повязки, то старую повязку нужно удалить и нанести новую. Значительный отек, выраженная болезненность, гноетечение и лихорадка являются симптомами инфекционного процесса, лечение которого нужно проводить как можно более активно. При проведении пародонтологических операций инфекционные осложнения возникают редко. Однако если это происходит, необходимо назначить адекватный антибактериальный препарат (пенициллин, эритромицин или другой).

После удаления пародонтологической повязки может возникнуть гиперчувствительность корней. Чаще всего это происходит в результате недостаточного устранения налета. Поскольку в последнее время больший акцент делается на улучшение самостоятельной гигиены и достижение нового прикрепления, гиперчувствительность корней встречается редко.

ОГРАНИЧЕНИЯ ХИРУРГИИ

Пародонтологическая хирургия не всесильна. С ее помощью можно обеспечить доступ к подлежащим тканям и восстановить утерянные ткани пародонта. Хирургическое лечение является важной частью пародонтологической терапии только при условии выполнения операции мотивированному, сотрудничающему пациенту опытным, знающим клиницистом.

Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray