Препараты
Гормоны при ювенильном кровотечении. Методы выявления проблемы

Гормоны при ювенильном кровотечении. Методы выявления проблемы

Гинекологические проблемы могут приходить не только с взрослением и началом сексуальной жизни. Иногда они случаются у совсем юных девушек. 20% подобных патологий составляет маточное кровотечение. К ним приводят гормональные сбои, становящиеся признаками несовершенства работы мозга и половых желез. Ювенильное кровотечение – это дисфункциональные выделения из матки в юном возрасте (12-17 лет), которые нельзя оставлять без внимания. Последствиями их, если не заняться проблемой вовремя, могут стать более серьезные патологии.

Читайте в этой статье

Причины появления кровотечения

Главным виновником кровотечения у девочек становится расстройство работы связки гипофиз-гипоталамус-яичники. В ней протекают процессы, приводящие к изменениям выработки ФСГ и ЛГ. Их сущность — неправильность в выделении фолликулов. В каждом цикле должен формироваться доминантный, но он отсутствует. Нарушается объем прогестерона, так как не приходится ждать появления его источника — желтого тела. Матка делается мишенью лишь для эстрогенов.

Как последствие нарушений на яичниках могут появиться , фолликулярные (в большинстве случаев) или желтого тела. Эндометрий лишен шанса своевременной замены, то есть менструальная функция терпит негативные изменения. Поэтому ювенильные маточные кровотечения обычно обнаруживаются после на время от 1,5 до 6 месяцев. Но случаются они и спустя 2 — 3 недели после менструации. Слизистая матки чрезмерно разрастается в результате гиперпластического процесса. И выходящее из органа содержимое характеризуется повышенным объемом либо длительностью выведения, а иногда обеими приметами.

Обстоятельствами, способствующими таким расстройствам, становятся:

острые и хронические инфекции (ангины, пневмонии, грипп);
дефицит и избыток витаминов, минеральных веществ;
сильные эмоциональные переживания;
непомерные физические нагрузки;
наследственные особенности развития;
проблемы со щитовидной, поджелудочной железой;
патологии крови;
заболевания печени.

Признаки патологии

Ювенильные кровотечения у девочек подростков считаются таковыми, если обнаруживаются в промежуток времени от менархе и до 2 лет после него. Его приметы:

с кровью из половых путей;
существование их свыше 7 дней;
обнаружение умеренных кровянистых выделений, но в продолжение более 15 дней;
ухудшение свертываемости крови, и, как следствие, нарастание объема выводимого наружу содержимого матки;
головокружение, упадок сил, сонливость, тошнота, как результат высокой потери биологической жидкости;
бледность кожи, сухость во рту.

Перечисленные признаки не присутствуют одновременно. Если выделения умеренные, но идут долго, юный организм успевает пополнять запасы крови. Девочка не ощущает сильной слабости, других признаков анемии, которая неизбежна при интенсивных выделениях.

Методы выявления проблемы

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения требуют выявления виновников своего появления, а также дифференциации от неполного самопроизвольного аборта. Обследования проводятся до остановки выделений и после, комплекс состоит из:

опрашивания и осмотра пациентки;
различных анализов крови, из которых нужно узнать , АЧТВ, другие особенности свертывания, биохимию;
анализов на гормоны (ФСГ, ЛГ, прогестерон, эстрогены, пролактин, кортизол, тиреоидные вещества, тестостерон);
УЗИ матки и яичников для оценки состояния слизистой, половых желез (у имеющих интимную жизнь обследование проводят интравагинально).

Дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного периода потребуют рассмотрения физического развития девочки, вторичных половых признаков. После остановки выделений проводят широкое изучение состояния пациентки, имея в виду вероятных виновников проблемы:

рентген черепа с проекцией турецкого седла;
эхо- и электроэнцефалографию;
КТ мозга при предположении наличия опухоли гипофиза;
эхографию надпочечников и щитовидки;
снова УЗИ, чтобы видеть в динамике слизистую матки и яичники.

К какому врачу пойти пациентке

Маточные ювенильные кровотечения в 12 лет могут оказаться следствием отнюдь не только гормонального дисбаланса, вызванного переходным этапом в жизни. Они бывают и проявлением иного недуга, а не самой патологией. В частности, маточные кровотечения обнаруживаются при нарушающей свертываемость крови болезни Вергольфа, воспалении внутренних половых органов, туберкулезе, опухоли. Поэтому одной обязательной консультации у гинеколога может оказаться мало, чтобы иметь всю информацию. В некоторых случаях пациентку необходимо будет обследовать:

эндокринологу,
невропатологу,
офтальмологу,
гематологу,
онкологу.

Первые 3 специалиста понадобятся всем девушкам, которых беспокоят ювенильные кровотечения.

Первая помощь девушке

Неотложная помощь при ювенильном кровотечении должна состоять в следующем:

покой, каждые 15 минут с 5-минутными перерывами;
обильное питье с добавлением в жидкость сахара;
разрешено дать таблетку «Дицинона», витамин C.

Но этим терапия ограничиваться не может даже при быстром устранении симптома. Врачу девочке нужно показаться обязательно. Предложенные выше усилия предпринимаются до того, как подоспеет профессиональная помощь.

Терапия кровотечений

Лечение ювенильного кровотечения состоит из 2 этапов (прекращение выделений и недопущение возобновления проблемы) и выбирается на основании самочувствия пациентки, показателей здоровья, которые выявляются на данной стадии. Это может быть:

Терапия	Действие
Гемостатическая терапия	Она показана, если нет гиперпластических признаков в эндометрии, при достаточно высоком уровне гемоглобина (свыше 100 г/л). Девушке вводят с помощью капельницы «Окситоцин» для улучшения тонуса матки, ее сократительной способности. Его могут назначить и внутримышечно 3 — 4 раза в день. Одновременно показаны инъекции « » и « » в мышцу (устраняют проблему за счет сгущения крови), а также укрепляющий стенки сосудов « » по 3 таблетки в сутки (только не в один прием). Дополнит лечение аминокапроновая кислота, которую дают через капельницу, употребляют перорально по одной дозе трижды в день. Вместе с лекарственными средствами полезен с новокаином на зону шеи.
Хирургический гемостаз	Необходим при сильном кровотечении, приведшем к резкому понижению гемоглобина, анемическим проявлениям. Если у пациентки нет проблем со свертываемостью крови, проводят раздельное диагностическое выскабливание с использованием гистероскопа. Затем делают гистологический анализ тканей.
Антианемические меры	Обязательны при пониженном гемоглобине, какой бы ни была остальная часть лечения. Антианемическая терапия — это использование железосодержащих средств «Мальтофер», «Фенюльс», «Венофер», а также инъекции витаминов P, C и группы B.
Седативные препараты	Седативное лечение «Валерианой», «Пустырником», «Седуксеном» или «Тазепамом».

Гормоны против кровотечений

Гормональный гемостаз при ювенильных кровотечениях показан, если не удается достичь эффекта от иного лечения. Он предполагает прием эстроген-гестагенных средств до выравнивания собственного баланса веществ. Выбор осуществляется из препаратов « », «Нон-Овлон», «Мерсилон», « », которые пьют по 3 — 4 таблетки в сутки каждые 6 — 8 часов. Это позволяет избавиться от кровотечения в первый же день применения одного из средств. После дозировку сокращают на половину таблетки каждые 2 суток, если проблема уходит. Когда таким образом на разовый прием будет нужна лишь 1 штука, препарат пить не прекращают. Общий курс должен продлиться 21 день. После отмены лекарства появятся небольшие выделения с кровью, которые будут идти не дольше обычных месячных.

Гормональный гемостаз при расстройствах свертываемости крови проводят с использованием искусственных гестагенов, иногда сочетая их с глюкокортикостероидами. Как принимать дюфастон при ювенильном кровотечении: его назначают по 10 мг дважды в сутки. Лечение должно длиться 7 дней. Гестагены показаны в случае, когда уровень эстрогенов по пробам функциональной диагностики повышен или умерен. Кроме «Дюфастона» применяют также «Норколут».

Профилактика появления патологии

Остановкой выделений борьба с ювенильными кровотечениями ограничиваться не должна. Требуется профилактика, которая представляет собой целую систему мероприятий:

Соблюдение правильного образа жизни, питания, эмоциональной стабильности. Показаны также умеренная физическая нагрузка, свежий воздух.
Девочкам до 15 лет витаминотерапия по дням цикла. С 5-го по 15-й нужны фолиевая и глютаминовая кислоты и B6. С 16-х суток цикла показаны аскорбиновая кислота и B1. Витамин E принимают весь месяц. Терапия длится 3 цикла.
Девушкам 16 — 17 лет понадобятся гестагены. Это все тот же «Дюфастон», назначаемый с 5-го дня цикла по таблетке (курс 21 сутки). Другая схема – с 16-го дня цикла по 2 дозы (курс 10 дней).

Ювенильное кровотечение мкб 10 ставит под № 93 «Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища». Но проблема может оказаться намного шире. Поэтому тщательное изучение проблемы профессионалами и борьба с кровотечениями, мазней очень важны, они не должны списываться лишь на игру гормонов. Гинекологическое благополучие во многом закладывается в детские годы.

Симптомы ювенильных маточных кровотечений

Клиническая картина состоит в появлении из половых путей кровяных выделения после того как произошла задержка менструаций на срок от 14 до 16 дней, а также от 1.5 до 6 месяцев. Такие нарушения менструального цикла в некоторых случаях образуются сразу же после появления менархе, иногда в течение первых двух лет.

У трети девочек могут они повторяться. Кровотечение может иметь обильный характер и привести к головокружению, слабости и анемии. Когда такое кровотечение длиться несколько дней, то вторично возможно наступление нарушения свертывающей системы крови по типу ДВС синдрома, в этом случае кровотечение еще больше усиливается. Кровотечение у некоторых больных может носить умеренный характер и не сопровождаться проявлением анемии, однако продолжаться может от 10 дней и более. ЮМК не зависят от соответствия костного и календарного возраста, или развития вторичных половых признаков.

Лечение ювенильных маточных кровотечений

Проводят лечение ювенильных маточных кровотечений в 2 этапа.

1 этап – гемостаз.

2 этап – терапия, которая направлена на профилактику рецидивов кровотечений и регуляцию менструаций.

Когда выбирается метод гемостаза, то учитывают общее состояние пациентки и величину кровопотери. Больные с не очень выраженной анемизацией, без признаков гиперплазии эндометрия, проводят симптоматическую гемостатическую терапию. Показаны средства, сокращающие матку, кровоостанавливающие препараты. Отличный гемостатический эффект дает сочетание такой терапии с физиотерапии – на область шейных симптоматических узлов осуществляют воздействие модулированными синусоидальными токами, в день по 2 процедуры на протяжении 3-5 дней, а также электропунктурой либо иглорефлексотерапией.

Если гемостатическая симптоматическая терапия неэффективна, то проводят гормональный гемостаз синтетическими прогестинами. Гестагенные эстрогенные препараты назначаются 3-4 раза в день до полного гемостаза. Как правило, кровотечения прекращаются в течение суток. Далее дозу понемногу снижают, доводят прием до 1 таблетки в день, после это лечение длиться на протяжении 16-18 дней, но так, чтобы курс занял 21 день. Меструальноподобные выделения после того, как закончен прием гестагенов-эстрогенов, носят умеренный характер и заканчиваются в течение 5-6 дней.

При обильном и длительном кровотечении, с симптомами гиповолемии и анемии, головокружениями, слабостью, пониженном гематокрите и гемоглобине, показан хирургический гемостаз – под контролем гистероскопии проводят раздельное диагностическое выскабливание с тщательнейшим гистологическим исследованием соскоба. С целью избегания разрывов девственная плева обкалывается раствором новокаина с лидазой. Пациентки, у которых нарушена свертывающая система крови, не проходят раздельное диагностическое выскабливание. Гемостаз проводят лишь синтетическими прогестинами, если необходимо применяют глюкокортикостероиды.

Совместно с хирургическим или же консервативным лечение нужно проводить полную антианемическую терапию. В крайнем случае, используют переливание компонентов крови – эритроцитную массу и свежезамороженную плазму.

К наиболее распространенным и тяжелым формам нарушения работы половой системы в период полового созревания у девочек относятся ювенильные маточные кровотечения. Таким термином называют дисфункциональные кровотечения в возрасте 10-18 лет от начала первых месячных и до совершеннолетия.

Данная гинекологическая патология встречается примерно у 10-20 % всех девочек этой возрастной категории. Обильные и частые кровотечения могут вызывать значительное понижение уровня гемоглобина в крови, усугублять гормональные нарушения, а в будущем стать причиной бесплодия. К тому же, маточные кровотечения у подростков негативным образом сказываются на психологическом состоянии детей, вызывая замкнутость, неуверенность в себе, опасение за свое здоровье и даже жизнь.

Причины нарушений

Главная причина – это нарушения в работе гипоталамо-гипофизарной системы. Гормональный сбой провоцирует однофазный яичниковый цикл с задержкой месячных и дальнейшим кровотечением. Чаще дисфункциональные маточные кровотечения пубертатного периода встречаются в течение первых двух лет после .

Нет прямой связи между данной патологией и развитием других вторичных половых признаков. В целом половое созревание девочки проходит без нарушений. У более трети пациенток болезнь может осложняться появлением угревой сыпи и жирной себореи.

Появление маточных кровотечений у девочек старшего возраста отмечают при раннем менархе (7-12 лет). Его диагностируют у более чем 60 % пациенток. При позднем появлении первых месячных (после 15-16 лет) такая патология возникает редко – не более 2 % случаев.

Основные причины патологического состояния у подростков:

патологии системы свертываемости крови;
образование опухолей яичников гормонального происхождения;
острые и хронические инфекционные заболевания (ОРВИ, пневмония, хронический тонзиллит, ветряная оспа, краснуха);
заболевания органов эндокринной системы (поджелудочная железа, надпочечники);
туберкулез половых органов;
злокачественные новообразования тела и шейки матки;
проживание в неблагоприятных условиях, чрезмерные физические и психологические нагрузки;
плохое питание, не обеспечивающее организм необходимыми витаминами и микроэлементами.

Самым существенным провоцирующим фактором признан хронический тонзиллит с регулярными периодами обострения. Существует определенная связь между заболеванием у девочек и тем, как протекала беременность у ее матери. Провоцирующими факторами могли стать поздний токсикоз, хроническая внутриутробная , преждевременное старение или отслоение плаценты, асфиксия ребенка при рождении.

Симптомы заболевания

У многих девочек регулярный месячный цикл восстанавливается не сразу после менархе, а только на протяжении полугода – двух лет. Менструации могут проходить с задержкой в два-три месяца, а иногда и полгода. Маточные кровотечения чаще возникают после задержки менструации до 2 недель или полутора месяцев.

В ряде случаев может возникнуть спустя неделю или две после менархе или произойти в межменструальный период. К главным симптомам патологии относятся:

обильные (более 100 мл в сутки) и длительные (свыше 7 дней) кровянистые выделения;
выделения, возникающие спустя 2-3 дня после окончания менструации;
месячные, которые повторяются с интервалом меньше 21 дня;
головокружение, сонливость, тошнота как следствие анемии;
бледность кожных покровов, сухость во рту;
патологическое желание употреблять в пищу несъедобные продукты (например, мел);
угнетенное состояние, раздражительность, быстрая физическая утомляемость.

Очень часто девочка и даже ее более опытная мама не могут определить нарушение и расценивают его как обычные месячные. Девочка может продолжать вести привычный ей образ жизни, тем самым откладывая лечение, которое должно начинаться незамедлительно, и усугубляя проблему. Следует запомнить, что любые обильные выделения, да еще со сгустками, требуют пристального внимания. Обильными считаются месячные, когда прокладку или тампон приходится менять не реже, чем каждый час.

Поскольку патология может быть вызвана различными причинами, помимо обязательного осмотра детским гинекологом, необходима консультация эндокринолога, невропатолога, онколога.

Диагностика

Для диагностики используют общие и специальные методы исследования нарушения. К общим относятся гинекологический и общий осмотр пациентки, исследование состояния внутренних органов, анализ телосложения и соотношения роста и веса, наличие вторичных половых признаков. Из беседы гинеколог узнает о дате начала первых месячных, регулярности менструального цикла, перенесенных ранее заболеваний и общем состоянии здоровья.

Пациентки назначают ряд лабораторных исследований: общие анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, анализ на сахар и гормональный скрининг для определения гормонального уровня. Для уточнения диагноза проводят и органов малого таза.

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода следует дифференцировать от других патологических состояний, которые могут сопровождаться кровотечением, а именно:

заболеваний кровяной системы;
гормонопродуцирующих опухолей яичников, эндометриоза, рака шейки матки;
воспалительных заболеваний половых органов;
травм влагалища и наружных органов половой сферы;
начинающегося аборта при беременности;
синдрома поликистозных яичников.

При заболеваниях кровяной системы у пациентов часто наблюдаются кровотечения из носа, появление гематом на теле. В отличие от воспалительных заболеваний половых органов дисфункциональные маточные кровотечения редко сопровождаются схваткообразными болями внизу живота. При подозрении на опухоли различного характера, их наличие будет установлено после проведения УЗИ и других специфических диагностических методов.

Лечение

При обильных кровотечениях и плохом самочувствии девочки необходимо вызвать скорую помощь. До ее приезда ребенка укладывают в постель, обеспечивают полный покой и прикладывают пакет со льдом к животу. Пациентке надо давать много сладкого питья, желательно чая. Даже если кровотечение удалось остановить самостоятельно, это не должно стать поводом для самоуспокоения, поскольку такие патологии склонны к рецидивам.

Главная задача терапии – это полное прекращение выделений и нормализация менструального цикла в дальнейшем. При выборе методов и препаратов для лечения учитывают интенсивность кровотечения, степень тяжести анемии, данные лабораторных анализов, общее физическое и половое развитие пациентки.

Для лечения и остановки выделений у подростков проводятся в исключительных случаях. Они показаны только тогда, когда патология угрожает жизни пациентки. В других случах ограничиваются лекарственной терапией.

Препараты применяемые при маточных кровотечениях у подростков

При общем удовлетворительном состоянии девочки и отсутствии признаков тяжелой анемии лечение может проводиться в домашних условиях с применением кровоостанавливающих, седативных препаратов и витаминов.

Если состояние пациентки тяжелое и имеются все признаки анемии (низкий гемоглобин, головокружение, бледность кожных покровов) необходима госпитализация.

Для остановки кровотечения и нормализации менструального цикла назначают следующие препараты:

сокращающие матку средства – Окситоцин, Эрготал, экстракт водяного перца;
кровоостанавливающие препараты – Викасол, Транексам, Аскорутин, Дицинон, Аминокапроновая кислота;
комбинированные – Ругулон, Нон-овлон, Жанин;
седативные средства – препараты брома или валерианы, настойка пустырника, Седуксен, Тазепам;
препараты для регулировки менструального цикла – Утрожестан, Дюфастон, которые принимают с 16-го по 25-й день цикла;
витамины – группы В, в том числе фолиевую кислоту, С, Е, К.

При повышенном уровне девочкам назначают Туринал, Норколут в течение трех циклов с трехмесячным перерывом с дальнейшим повторением схемы приема препаратов. При пониженном уровне назначают половые гормоны в циклическом режиме. Гормональная терапия не является основным методом профилактики новых кровотечений.

Как вспомогательные методы лечения используют физиотерапию – электрофорез с новокаином или витамином В1 и иглорефлексотерапию. Вторую процедуру назначают при кровопотерях без угрозы развития анемии, при отсутствии выраженного гормонального дисбаланса.

Если кровотечение спровоцировано заболеваниями органов эндокринной системы, назначают соответствующее специфическое лечение и препараты йода.

С целью седативного эффекта и нормализации процессов возбуждения и торможения центральных структур мозга могут быть назначены Ноотропил, Верошпирон, Аспаркам, Глицин. Комплексное лечение и меры по восстановлению менструального цикла включают выполнение упражнений лечебной физкультуры и психокорректирующие занятия с психологом.

Клинические рекомендации при маточных кровотечениях пубертатного периода включают соблюдение постельного режима во время лечения, прикладывание холода к нижней части живота, обильное питье для восполнения потери жидкости организмом. Запрещено прикладывать теплую грелку, принимать горячую ванну, проводить спринцевания или принимать кровоостанавливающие средства без консультации врача.

Большое значение имеет устранение симптомов железодефицитной анемии, которая чаще всего является осложнением при маточных кровотечениях. Для лечения назначают такие препараты железа как Феррум Лек, Мальтофер, Гематоген, Тотема, Сорбифер Дурулес. Препараты принимают в форме таблеток, более эффективным будет введение инъекций. В дальнейшем девочка должна соблюдать диету, которая включает продукты богатые железом: красное мясо, печень, мясо птицы, морепродукты, шпинат, фасоль, гранаты, коричневый рис, сухофрукты, арахисовое масло.

После выписки из стационара девушка должна находиться на учете у детского гинеколога.

Лечение народными средствами

Народной медицине известны многие травы, настои и отвары из которых обладают кровоостанавливающим действием. Однако, ими нельзя полностью заменить медикаментозное лечение. Отвары и настои из трав могут применяться в качестве дополнительного метода лечения.

Среди наиболее эффективных растений следует выделить:

горец почечуйный – содержит уксусную и яблочную кислоты, танин, витамины К и С, укрепляет стенки сосудов, увеличивает вязкость крови;
водяной перец – танин, органические кислоты, витамин К в составе стабилизируют деятельность гладких мышц матки, увеличивают свертываемость крови;
пастушья сумка – содержит алкалоиды, органические кислоты, витамин С, танин, рибофлавин, которые способствуют уменьшению выделений крови;
крапива – наиболее известное растение для остановки кровотечений, регулирует менструальный цикл, насыщает организм витаминами К, С, А, В.

Для приготовления отваров траву растений измельчают, заливают кипятком и выдерживают на водяной бане 15-20 минут. После процеживания принимают несколько раз в день. Длительность приема и дозировку следует уточнить у врача.

Профилактика кровотечений

Поскольку ювенильные кровотечения возникают главным образом при гормональных нарушениях, специфических мер по профилактике не существует. Однако, соблюдение определенных рекомендаций поможет снизить риск их появления:

Своевременное лечение инфекционных и вирусных заболеваний, особенно тех, которые принимают хронический характер (тонзиллит, бронхит, ОРВИ).
Регулярное наблюдение беременных женщин у акушера-гинеколога, начиная с ранних сроков гестации с целью выявления и коррекции раннего и позднего , отеков беременных, внутриутробных нарушений развития плода, преждевременных родов, гипоксии плода.
Соблюдение девочкой-подростком принципов правильного питания – употребление в пищу продуктов богатых витаминами, исключение фаст-фуда, недопущение «диет», предполагающих длительное голодание.
Ведение менструального календаря, который поможет обратить внимание на отклонения при первом их появлении.
Прием седативных лекарственных средств с целью укрепления сосудов и нервной системы (по предписанию врача).
Отказ от вредных привычек, соблюдение режима дня, полноценный сон, регулярные физические нагрузки, занятия спортом.
Уведомление девочки о вреде ранних половых отношений.

Отдельно следует сказать о необходимости посещения детского гинеколога. Многие мамы считают это лишним до тех пор, пока девушка не станет жить половой жизнью. Посещение детского гинеколога с профилактической целью, особенно после появления менструации, должно стать такой же нормой, как и посещение других врачей.

– кровотечения пубертатного периода, не имеющие органической природы. Проявляются обычно после задержки очередного менструального цикла. Кровянистые выделения превышают средний объем кровопотери во время менструации, в случае их обильности и длительности присоединяются симптомы постгеморрагической анемии: общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов и др. Ювенильные маточные кровотечения диагностируются на основании клинических данных и анамнеза при подтвержденном отсутствии органического генеза кровопотери. Лечение комплексное. Проводится негормональный и гормональный гемостаз, терапия анемии и профилактика повторных дисфункциональных кровотечений.

Общие сведения

Прогноз и профилактика ювенильных маточных кровотечений

Прогноз во многом зависит от причины развития кровотечения и успеха терапии. К сожалению, очень часто цикл приходится регулировать гормонами, что имеет целый ряд отрицательных последствий для девушки. Кроме того, это не устраняет первичную причину возникших расстройств, то есть центральная внутренняя регуляция остается нарушенной. В дальнейшем гинекологические патологии отмечаются у большинства девушек, первичное бесплодие диагностируется более чем в половине случаев. Профилактика возможна отчасти в антенатальном периоде. Благоприятная обстановка в семье также снижает риск развития ювенильных маточных кровотечений.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Ювенильные маточные кровотечения

Что такое Ювенильные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном (ювенильном) периоде называются ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК). Их частота составляет 20% и более всех гинекологических заболеваний детского возраста. ЮМК связаны с незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, в частности с неустановившимся цирхоральным (почасовым) ритмом выделения люлиберина. Это приводит к нарушению пропорции ФСГ и ЛГ, выделяемых гипофизом, чаще к однофазному яичниковому циклу или недостаточности лютеиновой фазы. Вследствие дисфункции всей регулирующей репродуктивную функцию системы развивается гиперплазия эндометрия.

Что провоцирует Ювенильные маточные кровотечения

В основе дисфункциональных маточных кровотечений лежит десинхронизация функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется взаимоотношение секретируемых рилизинг-гормонов ФСГ и ЛГ, нарушаются фолликулогенез и менструальная функция. В яичнике либо созревают несколько атретичных фолликулов, либо персистирует один, но доминантный фолликул отсутствует и, следовательно, не образуется желтое тело. При созревании нескольких фолликулов в организме наблюдается «относительная гиперэстрогения», т.е. эстрогенов немного, но желтое тело отсутствует, поэтому матка находится под влиянием только эстрогенов. При персистенции фолликула уровень эстрогенов выше нормы (абсолютная гиперэстрогения), но и при этом матка находится только под влиянием эстрогенов. Нередко в яичниках образуются фолликулярные кисты (82,6%), реже кисты желтого тела (17,4%). Вне зависимости от оносительной или абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно (в дни менструаций) не отторгается и подвергается гиперпластической трансформации - развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание приводит к нарушению питания и отторжению. Однако отторжение может сопровождаться обильным кровотечением или растягиваться во времени.

При рецидивирующих ЮМК возможна атипическая гиперплазия.

ЮМК чаще возникают при атретических фолликулах и наблюдаются в первые 2 года после менархе. Иногда дисфункциональные маточные кровотечения в ювенильном периоде бывают и на почве персистенции фолликула.

Нарушению гормональной регуляции полового развития с ЮМК способствуют психические и физические стрессы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и/или коры надпочечников. Большое значение в развитии ЮМК имеют как острые, так и хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ и особенно частые ангины, хронический тонзиллит). Кроме того, могут иметь значение осложнения у матери во время беременности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание.

Симптомы Ювенильных маточные кровотечения

Клиническая картина заключается в появлении кровяных выделений из половых путей после задержки менструаций на сроки от 14-16 дней до 1,5-6 мес. Подобные нарушения менструального цикла иногда появляются сразу после менархе, иногда в течение первых 2 лет. У трети девочек они могут повторяться. Кровотечение может быть обильным и приводить к анемии, слабости, головокружению. Если подобное кровотечение продолжается несколько дней, вторично может наступить нарушение свертывающей системы крови по типу ДВС-синдрома и тогда кровотечение еще больше усиливается. У некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться анемией, но продолжаться 10-15 дней и более.

ЮМК не зависят от соответствия календарного и костного возраста, а также от развития вторичных половых признаков.

Диагностика Ювенильных маточные кровотечения

Диагностика ЮМК осуществляется до остановки кровотечения и после гемостаза для определения уровня и характера изменений в репродуктивной системе.

Диагностика основывается на данных анамнеза (задержка менструаций) и появлении кровяных выделений из половых путей. Анемию и состояние свертывающей системы крови определяют при лабораторном исследовании (клинический анализ крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов, АЧТВ, время кровотечения и время свертывания; биохимический анализ крови). В сыворотке крови определяют уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводят тесты функциональной диагностики. Целесообразно назначить консультацию специалистов: невропатолога, эндокринолога, офтальмолога (состояние глазного дна, определение цветных полей зрения). В межменструальном промежутке рекомендуется измерение базальной температуры. При однофазном менструальном цикле базальная температура монотонная.

Для оценки состояния яичников и эндометрия делают УЗИ, при ненарушенной девственной плеве с использованием ректального датчика. У живущих половой жизнью методом выбора является применение влагалищного датчика. На эхограмме у пациенток с ЮМК выявляется незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями. Клинико-эхографические признаки персистирующего фолликула: эхонегативное образование округлой формы диаметром от 1,5 до 2,5 см с четкими контурами в одном или обоих яичниках.

После остановки кровотечения необходимо, по возможности, более точно выяснить преимущественное поражение регулирующей системы репродукции. С этой целью определяют развитие вторичных половых признаков и костный возраст, физическое развитие, применяют рентгенографию черепа с проекцией турецкого седла; эхоэнцефалографию, электроэнцефалографию; по показаниям компьютерную томографию или ядерно-магнитный резонанс (для исключения опухоли гипофиза); эхографию надпочечников и щитовидной железы.

УЗИ, особенно с допплерометрией, целесообразно проводить в динамике, так как при этом можно визуализировать атретические и персистирующие фолликулы, зрелый фолликул, овуляцию, образование желтого тела.

Дифференциальная диагностика ЮМК проводится прежде всего с начавшимся и неполным абортом, который легко исключить с помощью УЗИ. Маточные кровотечения в пубертатном периоде бывают не только дисфункциональными. Они могут быть симптомами других заболеваний. Одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта врожденная патология имеет ремиссии и ухудшения. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация у больных с болезнью Верльгофа переходит в кровотечение, что служит дифференциально-диагностическим признаком. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают анамнез и внешний вид больных. Диагноз уточняют на основании исследований крови: уменьшение числа тромбоцитов менее 70-109/л, увеличение длительности свертывания крови, времени кровотечения, изменения показателей коагулограммы. Иногда определяется не только трмбоцитопения (сниженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

ЮМК могут быть результатом воспалительных изменений внутренних половых органов, в том числе туберкулезного поражения эндометрия, рака шейки и тела матки (редко).

Лечение Ювенильных маточные кровотечения

Лечение ювенильных маточных кровотечений проводится в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м - терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.

При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам, у которых анемизация не очень выражена (гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 30%), а по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначаются сокращающие матку средства - окситоцин по 5 ЕД внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы или по 0,3-0,5 мл внутримышечно 3-4 раза в день, кровоостанавливающие препараты - дицинон, викасол по 2 мл внутримышечно, а также аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день, аминокапроновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день или 100 мл внутривенно капельно. Хороший гемостатический эффект дает сочетание указанной терапии с физиотерапией - синусоидальными модулированными токами на область шейных симпатических узлов по 2 процедуры в день в течение 3-5 дней, а также с иглорефлексотерапией или электропунктурой.

При неэффективности симптоматичесой гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз синтетическими прогестинами. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, марвелон, мерсилон) назначают 3-4 раза в день по 1 таблетке до полного гемостаза. Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают (по 1/2 таблетки в 2 дня при отсутствии кровяных выделений), доводя дозу до 1 таблетки в день, после чего лечение продолжают в течение 16-18 дней так, чтобы курс составил 21 день. Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.

При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют только синтетическими прогестинами, при необходимости в сочетании с глюкокортикостероидами.

Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер внутривенно), витамин В12 внутримышечно по 200 мкг/день с фолиевой кислотой по 0,001 г 2-3 раза в день внутрь; витамин В6 внутрь по 0,005 г 3 раза в день или внутримышечно по 1 мг 5% раствора 1 раз в день; витамин С внутримышечно 1 мл 5% раствора 1 раз в день; витамин Р (рутин) по 0,02 г 3 раза в день внутрь. В крайнем случае (уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрит ниже 25 %) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Профилактика Ювенильных маточные кровотечения

С целью профилактики рецидивов кровотечения после полного гемостаза на фоне симптоматического и гемостатического лечения целесообразно проведение циклической витаминотерапии: в течение 3 мес с 5-го по 15-й день цикла назначают фолиевую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, глютаминовую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, витамин В6 5% раствор по 1 мл внутримышечно, витамин Е по 300 мг через день, а с 16-го по 26-й день цикла - аскорбиновая кислота по 0,05 г 2-3 раза в день, витамин В, 5% раствор по 1 мл внутримышечно. Для регуляции менструальной функции используют также эндоназальный электрофорез лития, витамина В, новокаина, электросон. Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в приеме низкодозных синтетических прогестинов (новинет, дивина, логест, силест) по 1 таблетке начиная с 1-го или 5-го дня цикла (в течение 21 дня) либо гестагенов - норколут по 5 мг или дюфастон по 10-20 мг в день с 11-го по 25-й день в течение 2-3 мес с последующей циклической витаминотерапией. Больным с гиперпластическими процессами эндометрия после выскабливания так же, как и после гормонального гемостаза, следует проводить профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты или чистые гестагены (зависит от изменений в яичнике - атрезия или персистенция фолликула). Большое значение имеют меры общего оздоровления, закаливание, полноценное питание, санация очагов инфекции.