Туберкулёзная (обыкновенная) волчанка

Дифференциальная диагностика

«Дифференциальная диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей
под ред. Б. А. Беренбейна, А. А. Студницина

Возбудителем туберкулёза кожи (tuberculosis cutis) является туберкулёзная микобактерия (Mucobacterium tuberculosis). Поражение кожи развивается, как правило, на фоне общей туберкулёзной инфекции (туберкулёзное поражение лёгких, лимфатических узлов, костей) в результате проникновения микобактерий туберкулёза в кожу лимфо- или гематогенным путём. Проявления туберкулёзного поражения кожи разнообразны и зависят от типа микобактерий, их вирулентности, резистентности организма, а также от условий среды.

Туберкулёзная (обыкновенная) волчанка (Lupus vulgaris) - наиболее часто встречающаяся разновидность туберкулёза кожи. В большинстве случаев заболевание возникает в детском или юношеском возрасте, высыпания локализуются преимущественно на лице, значительно реже на конечностях, в перианальной области, в редких случаях на туловище. Высыпания чаще всего возникают сначала на коже, а нередко и на слизистой оболочке носа, затем процесс распространяется на соседние участки лица.

В связи с тем что туберкулёзные бугорки, или люпомы, располагаются глубоко, в начале заболевания они имеют вид желтовато-красных или красновато-коричневых пятен диаметром 2-5 мм с относительно чёткими границами. В течение нескольких месяцев инфильтрация увеличивается и бугорки становятся более заметными, но все же в большинстве случаев мало возвышаются над кожей (lupus vulgaris planus). Лишь в редких случаях очаги поражения заметно выстоят над уровнем кожи (lupus vulgaris tumidus).npH диаскопии цвет элементов меняется на желтовато-коричневый (симптом яблочного желе). Характерна мягкая консистенция бугорков, в связи с чем при надавливании зондом возникает стойкое углубление, а при более энергичном давлении - разрыв элемента, отмечаются выраженная болезненность, кровотечение (симптом проваливания зонда).

Люпомы склонны к периферическому росту и слиянию с образованием сплошных очагов различной величины и очертаний. Вначале поверхность очагов гладкая, затем появляются шелушение, иногда значительное (lupus vulgaris pityriasiformis), наслоение корок, иногда бородавчатые разрастания (lupus vulgaris verrucosus), часто наступает изъязвление (lupus vulgaris exulcerans). Язвочки поверхностные, с мягкими, подрытыми, неровными краями, вокруг них сохраняется светло-коричневый инфильтрат. Дно язвочек покрыто гноем, зернистое вследствие образования грануляций. Язвенные поражения могут распространяться по периферии (lupus vulgaris serpiginosus) или вглубь, в результате чего разрушаются подкожная жировая клетчатка, хрящевая часть носа и ушей, что может привести к значительному обезображиванию (lupus vulgaris mutilans).

Течение туберкулёзной волчанки длительное, без лечения многолетнее. На месте язвенных поражений остаются рубцы. Если бугорки не изъязвляются, то после них остается нежная рубцовая атрофия. Характерно наличие в зоне рубца или атрофии типичных люпом. При длительном существовании волчанки (несколько чаще у мужчин) может развиться lupus-carcinoma, главным образом на фоне язвенного процесса.

При гистологическом исследовании обнаруживают бугорки из эпитеяиоидных клеток, окруженных лимфоцитами. Характерно также наличие гигантских клеток Лангханса и, как правило, казеозного некроза в центре бугорка. Могут выявляться микобактерии туберкулёза.

Дифференциальная диагностика

Туберкулёзную волчанку необходимо дифференцировать от бугоркового сифилида, мелкоузелкового саркоидоза , лимфоцитомы, дискоидной красной волчанки, плоскоклеточного рака, люпоидного сикоза, туберкулоидной лепры , туберкулоидной формы лейшманиоза .

От бугоркового сифилида туберкулёзная волчанка отличается тем, что возникает в раннем детском возрасте (третичный бугорковый сифилис наблюдается, как правило, у взрослых), при ней поражается хрящевая, а не костная (как при сифилисе) часть носа, медленно развиваются и распространяются очаги поражения (при волчанке они часто лишь за несколько лет приобретают размеры, которых при сифилисе достигают в течение нескольких недель с момента высыпания бугорков), процесс существует длительно (при сифилисе месяцы, при туберкулёзе десятилетия).

Бугорковые элементы при сифилисе имеют плотноэластическую консистенцию, при туберкулёзе они мягкие. Сифилиды имеют насыщенный тёмно-красный цвет, люпомы - бледно-красный с желтоватым оттенком. Бугорки при сифилисе располагаются, как правило, изолированно, а при туберкулёзной волчанке сливаются в сплошные очаги поражения. Имеет значение и разный характер язв и рубцов. При бугорковом сифилисе язвы более глубокие, имеют крутообрезанные края, окружены плотным валиком инфильтрата, дно их покрыто некротическим распадом. При туберкулёзе язвы поверхностные, имеют подрытые, мягкие, нависающие края, красное дно, покрытое желто-серым налетом и легко кровоточащими зернистыми грануляциями. При сифилисе рубцы неравномерно пигментированные, негладкие, на них не бывает новых высыпаний. При туберкулёзной волчанке рубцы гладкие, обесцвеченные, характерно наличие в их зоне старых или вновь появившихся люпом. Феномены яблочного желе и проваливания зонда при сифилисе отрицательны. Важное значение имеют положительные серологические реакции на сифилис при третичном бугорковом сифилисе.

Если клинических признаков вполне достаточно, чтобы в большинстве случаев провести дифференциальную диагностику бугоркового сифилида и туберкулёзной волчанки, то гистологически отличить эти заболевания сложно, так как при том и другом заболевании выявляют хронический воспалительный процесс типа инфекционной гранулёмы. В пользу диагноза сифилиса могут свидетельствовать такие признаки, как преобладание в инфильтрате плазматических клеток, а не эпителиоидных, как при туберкулёзной волчанке, значительные пролиферативные изменения в сосудах, более частое обнаружение гигантских клеток типа инородных тел, а не белых отростчатых эпидермоцитов, как при туберкулёзной волчанке.

От мелкоузелкового саркоида туберкулёзная волчанка отличается тем, что саркоидозом болеют преимущественно взрослые; туберкулёзная волчанка характеризуется меньшей плотностью бугорков, желтоватым, а не синеватым оттенком их окраски, положительными феноменами проваливания зонда и яблочного желе (следует подчеркнуть, что и в случае саркоидоза при диаскопии наблюдается желтовато-бурая окраска очага, сходная с таковой при волчаночном туберкулёзе кожи, но она не сплошная, а пылевидная, точечная). При туберкулёзной волчанке бугорки больше склонны и изъязвлению, для нее характерны наличие в области рубца типичных люпом, медленное многолетнее течение. Гистологически дифференцировать эти заболевания трудно. Однако инфильтраты при туберкулёзной волчанке имеют тенденцию к более поверхностному расположению, чем при саркоидозе. Состав их более полиморфный (при саркоидозе бугорок содержит исключительно эпителиоидные клетки и небольшое количество лимфоцитов и гигантских клеток). Казеозный некроз в очаге может отсутствовать и при туберкулёзной волчанке, но если он имеется, то это свидетельствует в пользу диагноза туберкулёзной волчанки.

Туберкулёзная волчанка отличается от лимфоцитомы тем, что возникает в молодом возрасте, течение её длительное, люпомы склонны к слиянию и изъязвлению, на рубцах развиваются бугорки, определяются положительные феномены проваливания зонда и яблочного желе. Гистологически при туберкулёзной волчанке выявляют гранулёмы, состоящие из эпителиоидных клеток, окруженных валиком из лимфоцитов, среди которых определяются гигантские белые отростчатые эпидермоциты.

Отличить туберкулёзную волчанку от дискоидной красной волчанки обычно не представляет больших затруднений. При этом учитывают, что туберкулёзная волчанка развивается у детей, а красная волчанка, - как правило, у взрослых. При туберкулёзной волчанке отсутствует фолликулярный гиперкератоз, окраска высыпаний менее яркая, нет такой склонности, как при красной волчанке, к симметричному расположению очагов поражения (в виде бабочки). В отличие от красной волчанки часто наблюдается изъязвление в очагах поражения, характерно наличие люпом не только на здоровой коже, но и в пределах рубца. Следует учитывать также наличие повышенной фоточувствительности при красной волчанке, в то время как течение волчаночного туберкулёза кожи летом может несколько улучшаться. В случае затруднений установить правильный диагноз помогает гистологическое исследование, поскольку различия гистологической структуры при этих заболеваниях значительны. Так, при дискоидной красной волчанке не бывает бугорков (дермальные нарушения проявляются в виде очаговых, преимущественно лимфоцитарных околососудистых инфильтратов, располагающихся вокруг придатков дермы). В то же время с самого начала заболевания определяются резко выраженные изменения эпидермиса (гиперкератоз , атрофия росткового слоя, вакуольная дегенерация базальных клеток), что при туберкулёзной волчанке может наблюдаться при достаточной длительности заболевания.

Дифференциальную диагностику туберкулёзной волчанки с плоскоклеточным раком проводят на основании того, что последний развивается, как правило, у взрослых, представляет собой одиночную опухоль, отличается значительно более быстрым течением, чем туберкулёзная волчанка, метастазированием уже в ранний период развития, глубоким изъязвлением, плотностью краев язв, отсутствием люпом, тенденции к рубцеванию, феноменов яблочного желе и проваливания зонда, иной гистологической картиной (глубоко проникающие пролифераты раковых клеток в дерме с эозинофильной протоплазмой, напоминающих клетки шиповатого слоя, кариокинез, раковые «жемчужины» из слоистых шиповатых клеток с кератинизацией). Однако необходимо учитывать, что спиноцеллюлярная эпителиома может развиваться на фоне длительно текущей туберкулёзной волчанки, особенно после рентгенотерапии. Признаками начинающейся малигнизации очага туберкулёзной волчанки могут служить резистентность язвенного поражения к лечению, быстрое увеличение диаметра и глубины язвы, уплотнение её краев, кратерообразный характер язвы.

Люпоидный сикоз отличается от туберкулёзной волчанки тем, что заболевание развивается у мужчин среднего и пожилого возраста, первичным элементом является не люпома, а фолликулярная пустула, очаги поражения обычно единичные, располагаются не в центральной части лица, а на участках кожи, покрытых волосами (волосистая часть головы, области усов, бороды, лобка). При люпоидном сикозе наблюдается более быстрая эволюция отдельных элементов (при многолетнем течении процесса вследствие появления новых пустул), завершающаяся рубцеванием и гибелью волосяных фолликулов.

Больные туберкулёзом кожи составляют 2% общего числа туберкулезных больных. Нередко у больных туберкулёзом кожи наблюдается активный туберкулёз других органов. Различают очаговые и диссеминированные формы туберкулёза кожи.

Очаговый туберкулез кожи . Волчаночный туберкулез кожи (синоним: туберкулезная волчанка, вульгарная волчанка) - наиболее распространенная форма: Классическим проявлением ее является мягкий, полупрозрачный розово-красного цвета бугорок - люпома (рис. 4). При надавливании на него пуговчатым зондом образуется западение или зонд проваливается в рыхлую ткань, что вызывает боль и кровотечение; при надавливании стеклом выявляется характерный цвет яблочного желе. На слизистых оболочках люпома легко кровоточит. Бугорки сливаются между собой, образуя более или менее обширный очаг поражения, который иногда, подвергаясь обратному развитию в центре, принимает кольцевидные, гирляндообразные очертания (рис. 5). В последующем он может шелушиться, приобретать опухолевидную или бородавчатую форму, изъязвляться (рис. 6) и покрываться корками. В редких случаях изъязвление распространяется на подлежащие ткани вплоть до костей, что может привести к разрушению носа, век, ушных раковин, пальцев и др.,- обезображивающая (мутилирующая, увечащая) форма вульгарной волчанки. Течение волчаночного туберкулёза кожи длительное, при заживлении образуются белые атрофические , в которых вновь возникают люпомы. Общее состояние больных в большинстве случаев вполне удовлетворительное. Иногда вульгарная волчанка осложняется , лимфангитами, что может привести к нарушению лимфообращения и развитию (конечностей, губ).

Колликвативный туберкулез кожи (синоним скрофулодерма) возникает обычно в детском и юношеском возрасте; характеризуется образованием в подкожной клетчатке плотных узлов, которые постепенно увеличиваются в размерах и спаиваются с кожей. Последняя приобретает синюшно-красный Цвет. Узлы размягчаются и вскрываются с отделением крошковатого содержимого и образованием язвы с подрытыми краями, дно которой покрыто мягкими желеподобными грануляциями. После заживления остаются неровные («рваные», «косматые») рубцы (рис. 7).

Бородавчатый туберкулез кожи встречается в основном у мужчин; чаще возникает вследствие заражения от трупов больных туберкулёзом животных и людей (трупный бугорок, бугорок анатомов). Как правило, появляется одиночный очаг (обычно на тыльной стороне кисти) в виде четко отграниченного округлого инфильтрата с бородавчатым центром и гладкой периферической зоной синюшно-красного цвета (рис. 8). Процесс заканчивается образованием нежного пигментированного рубца.

Милиарно - язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек (синоним вторичная туберкулезная язва). Вокруг естественных отверстий у больных туберкулёзом внутренних органов появляются мелкие узелки, превращающиеся в гнойнички, а при вскрытии их - в язвочки. В результате их слияния образуется болезненная язва с мелкофестончатыми подрытыми мягкими краями. На дне ее видны желтоватые мельчайшие абсцессы. В отделяемом язвы обнаруживают БК. Развивается регионарный лимфаденит.

Туберкулез кожи. Рис. 4-6. Туберкулезная волчанка. Рис. 4. Люпомы. Рис. 5. Обширные очаги поражения (слившиеся люпомы). Рис. 6. Язвенная форма. Рис. 7. Скрофулодерма. Рис. 8. Бородавчатый туберкулез кожи. Рис. 9. Милиарный диссеминированный туберкулез кожи лица.

Рис. 1. Язвенная форма туберкулезной волчанки. Рис. 2. Начальная форма туберкулезной волчанки. Рис. 3. Обезображивающая туберкулезная волчанка («птичий клюв»). Рис. 4. Скрофулодерма.

Рис. 1. Бородавчатый туберкулез кожи. Рис. 2. Туберкулезная волчанка. Рис. 3. Папуло-некротический туберкулез. Рис. 4. Милиарный диссеминированный туберкулез кожи лица. Рис. 5. Туберкулезная волчанка красной каймы губы и десны. Рис. 6. Lupus-carcinoma.

Диссеминированный туберкулез кожи

Индуративный туберкулез кожи [синоним: уплотненная (индуративная) , эритема Базена]. Как правило, страдают молодые женщины. В толще подкожной жировой клетчатки голеней, обычно на их заднебоковых поверхностях, появляются слегка болезненные узлы размером 3-4 см в диаметре, кожа над ними приобретает синюшно-красный цвет. В некоторых случаях узлы изъязвляются.

Папулонекротический туберкулез кожи характеризуется высыпанием на разгибательных поверхностях конечностей бугорков величиной с чечевицу, в центре которых обнаруживается очаг некроза. При заживлении образуются четко ограниченные, округлой формы, как бы вдавленные («штампованные») рубчики;
Диссеминированный милиарный туберкулез кожи лица (синоним диссеминированная милиарная волчанка лица). В отличие от вульгарной волчанки, бугорки не сливаются (рис. 9), в центре некоторых из них развивается некроз, процесс заканчивается образованием пигментированных атрофических рубчиков и пятен.

Лихеноидный туберкулез кожи (синоним лишай золотушных); Болеют дети и подростки. Обычно на коже туловища появляются сгруппированные бугорки размером 0,2-0,3 см в диаметре, покрытые чешуйками серого цвета. При плотном прилегании их друг к другу образуются округлые, кольцевидные, фигурные бляшки. Субъективные ощущения отсутствуют.

Просуществовав несколько недель или месяцев, сыпь исчезает, оставляя , иногда точечные рубчики, однако в осеннее и весеннее время возможны .

Лечение туберкулеза кожи лучше проводить в специализированных учреждениях санаторного типа - люпозориях. Из наиболее эффективным является . При поражении слизистых оболочек следует одновременно с фтивазидом назначать стрептомицин, при скрофулодерме - , при волчанке слизистых оболочек - витамин D2 (в течение 3-6 месяцев), в резистентных случаях папулонекротического туберкулёза кожи, диссеминированной милиарной волчанки лица - кортикостероидные препараты. Последующее, профилактическое, лечение (2-3 курса с интервалами 4- 9 мес.) проводят только фтивазидом. Больные нуждаются в хороших материально-бытовых условиях, полноценном питании, общеукрепляющем лечении (витамины, железо).

Прогноз благоприятный. При обезображивающих рубцах показаны (не ранее чем через 2 года после клинического выздоровления).

Что такое Туберкулезная волчанка

Туберкулезная волчанка, или люпоидный туберкулез кожи - это наиболее часто встречающаяся форма туберкулеза кожи. Заболевание имеет хроническое течение с медленным прогрессированием и склонностью к расплавлению ткани. Начинается в детстве и нередко продолжается всю жизнь.

Симптомы Туберкулезной волчанки

Процесс чаще всего локализуется на лице, особенно на носу, щеках, верхней губе, шее, туловище и конечностях. Достаточно часто очаги располагаются на слизистых оболочках. Болезнь может начаться после различных травм вследствие активизации скрытой инфекции. Сначала появляются люпомы - маленькие бугорки коричнево-красноватого цвета, мягкой консистенции с гладкой блестящей поверхностью, которая в дальнейшем шелушится. Люпомы обычно располагаются группами, причем сначала они изолированы друг от друга, а затем сливаются между собой. Вокруг них всегда образуется застой и краснота. При надавливании на люпому происходит легкое погружение ее в глубину ткани (признак Поспелова). Это происходит из-за гибели эластичной и соединительной тканей. Также очень важным в диагностическом плане признаком волчаночной люпомы является так называемая диаскопия, которая заключается в том, что при надавливании предметным стеклом на группу люпом из капилляров выходит кровь, и обескровленные люпомы просвечивают в виде воско-видных пятен желто-бурого цвета. Этот цвет похож на яблочное желе, поэтому данный симптом имеет название феномена яблочного желе.

Бугорки имеют склонность к увеличению в размерах и слиянию, что приводит к образованию бляшек неправильной формы, а также опухолевидных очагов. При развитии заболевания происходит расплавление инфильтрата, и образуются большие язвы. В некоторых случаях (4%) люпоидный туберкулез кожи осложняется базально-клеточной карциномой (раком кожи). Если расплавления ткани не происходит, то на месте волчаночного инфильтрата образуется рубцовая атрофия. Рубцы чаще негрубые, плоские, белесоватые и по виду напоминают папиросную бумагу. Характерным признаком туберкулезной волчанки является способность люпом вновь появляться на уже сформированных рубцах. Различают несколько клинических форм люпоидной волчанки, которые отличаются друг от друга внешним видом бугорков, течением процесса и особенностями некоторых стадий развития. Основная форма называется плоской волчанкой.

Существует два вида плоской волчанки: пятнистая и бугорковая. При пятнистой бляшки, образованные слившимися люпомами, не возвышаются над кожей, а при бугорковой люпомы имеют вид бугристых ограниченных утолщений.

Туберкулезная волчанка может иметь вид опухоли. В этом случае опухолевидные образования имеют мягкую консистенцию и являются конгломератом мелких слившихся бугорков. Обычно располагаются на ушных раковинах и кончике носа, имеют наклонность к распаду с образованием язв. Следующим видом туберкулезной волчанки является простая (вульгарная) волчанка. Она имеет вид резко гиперемированных очагов с выраженным ороговением. Вид шелушащейся волчанки имеет разрыхленный роговой слой и сильное пластинчатое шелушение волчаночных очагов. Гипертрофированная туберкулезная волчанка представляет собой массивные па-пилломатозные разрастания на поверхности люпом в виде бородавчатых образований. Язвенная форма волчанки - это обширные очаги поверхностных язв, имеющих неровные очертания с мягкими краями. Дно язв кровоточит, оно покрыто бородавчатыми грануляциями грязно-серого цвета. В некоторых случаях в язвенный процесс вовлекаются глубоко подлежащие ткани (хрящи, кости, суставы). Язвенная деструкция приводит к формированию келоидных рубцов и обезображиванию носа, ушных раковин, век, конечностей. В случае разрушения носовой перегородки хрящей носа он начинает напоминать птичий клюв, вследствие укорочения и заострения кончика. Могут также наблюдаться сужение ротового отверстия, выворот век, изменение форм ушных раковин и мочек, т. е. внешний вид больного сильно обезображивается. Поражения туберкулезными люпомами слизистых оболочек носа и полости рта бывают изолированными. В полости рта люпомы обычно располагаются на деснах и твердом нёбе. Высыпания вначале имеют вид мелких бугорков синюшно-красного цвета, которые располагаются очень близко друг к другу и образуют характерную зернистость. Так как патологический процесс располагается во рту, то он постоянно травмируется и изъязвляется. Язвы кровоточат, имеют неровные границы, зернистое дно, покрыты желтоватым налетом. Вокруг язв располагаются отдельные бугорки.

Патология длится в течение многих лет, очень медленно прогрессирует и сопровождается воспалением региональных лимфатических узлов. Если одновременно имеются лю-помы на коже, то диагноз поставить нетрудно. При локализации люпом на слизистой оболочке носа образуется мягкий, бугристый инфильтрат синюшного цвета, который впоследствии распадается с образованием язвы. На месте разрушенного хряща образуется отверстие. Встречаются также питириазиформная волчанка с легким шелушением люпом, псориазиформная волчанка с серебристо-блестящими чешуйками, серпигинозная форма, при которой люпомы атрофируются с образованием рубцов, и т. д.

Туберкулезная волчанка достаточно часто осложняется рожистым воспалением и раком кожи. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с туберкулоидной формой проказы (лепры), с бугорковым сифилисом, актиномикозом, дискоидной формой красной волчанки, туберкулоидной формой кожного лейшманиоза.

Лечение Туберкулезной волчанки

Лечение проводится специфическими лекарственными средствами, такими как ортивазид (тубазид) и т. д., с одновременным приемом больших доз витамина D2 - по 30 000- 50 000-100 000 ЕД в сутки (всего доза на весь курс составляет 100-200 г). Применяется стрептомицин в инъекциях по 0,5- 1 г в сутки. При опухолевидной, бородавчатой, язвенной волчанке проводят облучение рентгеновскими лучами. Достаточно эффективно действует светолечение, но оно может проводиться в случаях отсутствия активного туберкулезного процесса в легких. Местное лечение назначается с целью разрушения болезненно измененной ткани. Используются 10- 20-50%-ная пирогалловая мазь, 30%-ная резорциновая паста, жидкий азот. На слизистых оболочках люпомы можно прижигать 50%-ным раствором молочной кислоты. Иногда туберкулезные очаги удаляют оперативным путем с последующей рентгенотерапией. При трудно поддающихся лечению очагах туберкулезной волчанки применяются комбинированные лечебные методы.

Прогноз

Для заболевания типично длительное течение. Не у всех больных туберкулезная волчанка протекает одинаково. У одних патологический процесс годами не прогрессирует даже при отсутствии лечения, а у других происходит медленное развитие болезни, которая распространяется на все новые участки кожи. Такое различие зависит от защитных механизмов организма и его реактивности, сопутствующих заболеваний, неблагоприятных условий жизни и работы. Своевременно начатое лечение, хорошее питание и уход обеспечивают выздоровление и восстановление работоспособности большинства больных.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Туберкулезная волчанка

• Дерматолог
• Инфекционист

Туберкулезная волчанка, или обыкновенная волчанка, развивается на фоне формирующегося иммунитета в постпервичном или раннем вторичном периоде при доброкачественном течении туберкулеза . Возникновение туберкулезной волчанки происходит эндогенно, лимфо- или гематогенным путем (туберкулез легких, лимфатических узлов, костно-суставного аппарата).

Клинические проявления . Основным морфологическим элементом волчанки является люпома - бугорок желтовато-красного или желтовато-коричневого цвета, в большинстве случаев, мягкой консистенции. При надавливании пуговчатым зондом последний легко проходит в глубь инфильтрата, что обусловлено разрушением коллагеновых и эластических волокон кожи. При надавливании стеклянным шпателем (диаскопия) кожа обескровливается и люпома просвечивает в виде пятна цвета жженого сахара или яблочного желе (феномен яблочного желе). Существуют две основные формы волчанки - плоская и язвенная, которые, в свою очередь, имеют ряд разновидностей, характеризующихся клиническими особенностями.

При плоской форме волчанки люпомы и бляшки почти не возвышаются или нерезко выступают над уровнем окружающей нормальной кожи. Люпозные бугорки развиваются медленно, в течение месяцев, длительное время могут оставаться без изменений. Они редко располагаются в виде одиночных элементов, обычно увеличиваясь путем периферического роста и сливаясь между собой, образуют бляшки разной величины и формы. Опухолевидная разновидность волчанки представлена мягкими опухолевидными образованиями желто-бурого цвета. Чаще всего, эта разновидность волчанки локализуется на кончике носа , ушных раковинах, но может располагаться на подбородке и других частях тела. Бугристый и опухолевидный варианты волчанки могут существовать самостоятельно, но нередко одновременно имеются элементы плоской волчанки в виде люпом и бляшек.

Развитию язвенной волчанки всегда предшествует образование люпом, медленно, но иногда сравнительно быстро, подвергающихся изъязвлению. На поверхности очагов поражения в результате распада люпозного инфильтрата образуются изъязвления, которые могут занимать часть очага или весь участок поражения. Язвы при волчанке поверхностные, с мягкими краями, мапоболезненные, нередко легко кровоточат.

У одного и того же больного нередко наблюдаются различные клинические проявления волчанки: например, плоская волчанка в сочетании с язвенной, бородавчатой или другими разновидностями, при этом исход волчанки всегда одинаков - рубцевание. Рубцы обычно тонкие, гладкие, поверхностные, пигментированные, в дальнейшем - депигментированные, легко собираются в складки, но могут образоваться и глубокие фиброзные рубцы, имеющие сходство с келлоидными. Излюбленной локализацией волчанки является лицо (нос, верхняя губа, шея, подчелюстная область). Гипертрофически-язвенные формы у детей и подростков сравнительно быстро обуславливают разрушение мягких частей и хрящевой перегородки

Туберкулез кожи – инфекционный процесс, при котором поражению подвергаются эпидермис, дерма и подкожная жировая клетчатка. Возбудитель инфекции – туберкулезная палочка Коха, она устойчива во внешней среде и может сохраняться несколько недель даже в высохшей мокроте больного. Туберкулезный процесс на коже могут вызывать несколько разновидностей микобактерий: человеческого, бычьего или птичьего типа. Для человека наибольшую опасность представляют два первых вида.

В отличие от других форм заболевания (туберкулеза легких, внутренних органов, костей), туберкулезный процесс на коже встречается очень редко. Инфекция развивается преимущественно у тех пациентов, которые болеют разными формами туберкулеза или ранее перенесли данное заболевание.

Кожный туберкулез отличается хроническим течением, с частыми рецидивами, тяжело поддается лечению и может привести к обезображиванию лица. Туберкулез кожи – это собирательное понятие, объединяющее целую группу кожных заболеваний, отличающихся морфологическими и клиническими признаками.

Механизм развития кожного туберкулеза до сих пор изучен недостаточно. Здоровая кожа устойчива к микобактериям туберкулеза и для того, чтобы произошло заражение, необходимы особые условия и сопутствующие факторы. Кожа выполняет защитные функции и препятствует развитию инфекционного процесса.

В большинстве случаев она остается невосприимчивой к палочке Коха даже при туберкулезных поражениях других органов. Но при ослаблении иммунной системы, снижающей сопротивляемость организма, создаются условия для развития инфекции. В числе провоцирующих факторов специалисты выделяют следующие состояния:

• Заболевания эндокринной системы, гормональные дисфункции;
• Патологии нервной системы;
• Нарушение обмена веществ;
• Авитаминоз;
• Болезни сосудов;
• Острые инфекционные заболевания;
• Плохие социально- бытовые условия;
• Иммунодефицитные состояния (СПИД, ВИЧ)
• Климатические условия, плохая экология.

В зоне риска находятся лица с низкой бытовой и санитарной культурой, ведущие асоциальный образ жизни. В некоторых случаях проявления кожного туберкулеза диагностируют у работников вредных производств и химической промышленности. Развитию заболевания часто способствует однообразное, нездоровое питание, вредные привычки, прием некоторых лекарственных средств и особенности климата, которые могут подавлять жизнедеятельность возбудителей туберкулеза, либо усиливать ее.

Все вышеперечисленные факторы ослабляют защитные силы организма и делают его восприимчивым к туберкулезным микобактериям. Определенную роль при туберкулезном поражении кожи играет возраст. Так, некоторые клинические формы туберкулеза кожи характерны для детей и молодых людей, тогда, как другие разновидности инфекции развиваются только у взрослых людей. Специалисты выделяют два основных пути передачи инфекции:

1. Экзогенный . В этом случае заболевание передается непосредственно через контакт с больным туберкулезом или бытовыми предметами и продуктами питания, обсемененными туберкулезной палочкой. Кроме этого, заражение может произойти при массивном инфицировании через поврежденные участки кожи.
2. Эндогенный . Этот путь заражения встречается гораздо чаще. Возбудитель проникает в кожу с током крови и по лимфатическим путям из туберкулезного очага, расположенного в другом органе. Кроме этого, микобактерии могут внедряться в кожу и подкожную клетчатку из лимфатических узлов.

Начальные проявления кожного туберкулеза могут иметь сходство со многими распространенными кожными заболеваниями, поэтому так важна своевременная дифференциальная диагностика. Общие симптомы туберкулеза кожи следующие:

• Появление высыпаний на коже;
• Ухудшение общего самочувствия (повышение температуры, слабость, озноб);
• Снижение иммунитета, учащение аллергических реакций;
• Положительная туберкулезная проба (реакция Манту).

Кроме этого, различные формы туберкулеза кожи имеют свои особенности и сопровождаются характерными клиническими симптомами.

Формы туберкулеза кожи

Туберкулез кожи может проявляться в разных клинических формах:

• Первичный кожный туберкулез встречается редко, поскольку повсеместно проводится вакцинация новорожденных от туберкулеза. В очень редких случаях болезнь развивается у детей в возрасте до 10 лет. В этом случае на коже сначала образуется красновато - коричневая папула, в центре которой появляется язва (туберкулезный шанкр). Отмечается увеличение периферических лимфоузлов. Язвы на теле долго не заживают, после излечения на их месте остаются рубцы. При ослабленном иммунитете болезнь возвращается рецидивами, что ведет к обезображиванию тела шрамами и рубцами.
• Вторичный туберкулез кожи представлен разнообразными формами (локализованными или диссеменированными) и развивается у лиц, которые ранее были инфицированы туберкулезной палочкой. Специалисты отмечают, что в последние годы диссеменированные формы туберкулеза, при которых высыпания поражают обширные участки кожи, встречаются все чаще. При этом, практически в 80 % случаев диагностируется такая форма поражения кожи, как туберкулезная волчанка.

Кожный туберкулез может проявляться в сухой и мокнущей форме. При сухой форме кожные покровы не утрачивают способность к самостоятельной регенерации, то тесть характерные высыпания (в виде узелков, пустул) подсыхают и на их месте образуется новые клетки эпидермиса. Но кожа при этом чрезмерно сухая и ее легко можно травмировать.

При мокнущей форме туберкулеза, на коже появляются фурункулы, эрозии, которые долго не заживают. После вскрытия высыпных элементов остаются ранки, заполненные кровью или лимфой, со временем они покрываются сухой корочкой и заживают с образованием рубцов.

Это - одна из самых распространенных форм кожного туберкулеза. Болезнь протекает длительно, с периодическими обострениями. Поражению подвергаются кожа лица, шеи, кайма губ, слизистые оболочки рта и глаз. Туберкулезные высыпания выглядят как желтовато – красные бугорки, которые называют люпомами. Их размер обычно не превышает 0,5- 0,75 мм.

Сначала люпомы располагаются глубоко под кожей, затем выступают на поверхность. Для люпом характерна округлая форма и мягкая консистенция. Если на такое образование надавить зондом, элемент разрывается, что сопровождается кровотечением и болезненными ощущениями. Определить форму заболевания можно, нажав предметным стеклышком на пораженный участок, при этом он приобретает желтоватый цвет.

Это, так называемый симптом «яблочного желе», позволяющий поставить правильный диагноз. При благоприятном течении болезни образования постепенно рассасываются и замещаются тонкой кожей, напоминающей сухую папиросную бумагу.

Самая тяжелая форма туберкулезной волчанки связана с поражениями слизистой оболочки полости рта, носа и глаз. На начальном этапе на их поверхности появляются красно - желтые бляшки с зернистой поверхностью. По мере прогрессирования туберкулезный процесс поражает хрящевые ткани, с последующим отторжением мертвых тканей, что заканчивается обезображиванием лица.

Кроме этого, существуют опухолевидная, плоская, псориатическая, чешуйчатая форма туберкулезной волчанки. Рассмотреть их характерные проявления можно на фото туберкулеза кожи, представленных в интернете на сайтах, посвященных этому заболеванию.

Это вторая по частоте распространения форма заболевания. Микобактерии туберкулеза попадают в кожу по лимфатическим путям. Сначала над лимфоузлом появляются безболезненные узелки, плотно спаянные с кожей, они быстро увеличиваются в размерах и достигают 3-5 см.

Вскоре кожа приобретает синюшный оттенок, а узелок становится мягким (расплавляется) и вскрывается. При этом отмечается развитие «холодного» абсцесса, без признаков воспаления. Образуются свищевые ходы, из которых отделяется гной со сгустками крови и некротизированными тканями.

После отделения содержимого остается язва с мягкими краями, дно которой покрыто желтоватым налетом. После ее заживления образуются рубцы неправильной формы, покрытые сосочковыми выростами.

От этой формы заболевания чаще страдают мужчины, которые болеют туберкулезом внутренних органов. Возбудитель заболевания попадает на кожу из мокроты или прочих выделений больного (мочи, кала). Поражению подвергаются кожные покровы вокруг естественных отверстий тела (в области полового члена, ануса, носа, вокруг рта).

Туберкулезные бугорки выглядят как желтые узелки небольшого размера. Со временем они нагнаиваются и вскрываются, при этом образуются болезненные язвы, затрудняющие отправление естественных надобностей. Размер язв достигает 1,5 см, у них мягкие края и зернистое дно. Заживают они очень медленно, болезнь протекает тяжело, так как язвы часто кровоточат и отличаются сильной болезненностью. После их заживления на коже остаются атрофические рубцы.

Эта форма заболевания встречается редко и проявляется у работников боен или ветеринаров, которые по роду своей профессиональной деятельности контактируют с трупами животных, больных туберкулезом. Возбудитель попадает на кожу вместе с инфицированной мокротой и проявления болезни развиваются в области кистей или стоп.

Сначала появляются небольшие бугорки, затем они сливаются друг с другом и кожа над ними приобретает синюшный оттенок. Прогрессирование болезни ведет к образованию плотных инфильтратов, покрытых трещинами и бородавчатыми разрастаниями.

Вокруг очага поражения формируется красновато- синий валик, за которым идет область блестящей кожи. Заболевание развивается длительно и протекает на протяжении многих лет. Процесс излечения сопровождается отторжением роговых масс и формированием рубцов в месте поражения кожи.

Лихеноидный туберкулез кожи (золотушный лишай)

Заболевание чаще всего диагностируется у ослабленных детей и в редких случаях встречается у взрослых, больных туберкулезом. Высыпания в виде бугорков чаще всего появляются на коже живота и конечностей и располагаются симметрично.

Бугорки покрыты серыми или розовыми чешуйками и напоминают проявления красного лишая. После их исчезновения на коже остаются небольшие рубчики и пигментация.

Папулонекротический туберкулез кожи

Эта форма встречается в основном у людей молодого возраста. На коже в области ягодиц, живота, груди и конечностей появляются папулы, диаметром до 3 см. Кожа над ними приобретает синюшно – багровый оттенок. Со временем происходит их изъязвление, язвы покрываются серовато - белой корочкой и после заживления замещаются белесоватыми рубцами.

Индуративный туберкулез (уплотненная эритема). Заболевание поражает пациентов, страдающих от туберкулеза внутренних органов. Проявляется в двух формах:

Протекает в форме аллергического васкулита. На лице появляются покраснения, мелкие расширенные сосудики и туберкулиды (плотные узелки без некротических элементов).

Пораженная кожа постепенно приобретает синюшный оттенок. По мере заживления на месте туберкулидов остаются атрофические рубчики.

При подозрении на туберкулез кожи проводят ряд лабораторных и диагностических исследований:

1. Накожная проба Пирке;
2. Проба Манту;
3. Рентген легких.

Сложность диагностики заключается в том, что при хроническом течении процесса проба Манту может быть отрицательной. Поэтому дополнительно применяют бактериологическую диагностику, забирая для исследования пунктат из высыпаний на коже или гной из язв.

При туберкулезной волчанке поставить правильный диагноз помогают двахарактерных симптома:

При появлении на коже любых подозрительных высыпаний, следует сразу обратиться к дерматологу и пройти полноценное обследование. Если диагноз подтвердится, больного направляют к фтизиатру, который выберет верную тактику лечения.

Лечение

Проявления кожного туберкулеза являются следствием инфицирования организма и туберкулезного поражения внутренних органов. Кожный туберкулез – это сложное и опасное заболевание, требующее грамотного подхода к лечению. Комплексная терапия основывается на применении медикаментозных, физиотерапевтических или хирургических методов.

Для обеспечения максимальной эффективности лечения, больной должен находиться под контролем врачей в противотуберкулезных медицинских учреждениях. Лечебные мероприятия требуют от пациента терпения и настойчивости, основной курс терапии длится 10 - 12 месяцев. В дальнейшем пациенту рекомендуют санаторное лечение.

Терапия кожного туберкулеза длительная, ее разделяют на несколько этапов, чтобы не спровоцировать привыкания к лекарственным средствам. Из медицинских препаратов наибольшую эффективность проявляют рифампицин, изониазид, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол. К препаратам умеренной активности относят тиоацетазон и ПАСК.

На первом этапе лечения назначают не менее 3-х препаратов на протяжении трех месяцев. На втором этапе используют ежедневно 2 препарата. Через три месяца комбинацию препаратов меняют, чтобы предупредить развитие устойчивости микобактерий туберкулеза к лекарственным средствам.

Лечение обычно начинают с высокоэффективных средств (изониазид, рифампицина), применяют обкалывание очагов туберкулеза стрептомицином или назначают присыпки с ПАСК. Многие медикаменты негативно влияют на функции печени, поэтому дополнительно назначают прием гепатопротекторных препаратов.

Важная часть комплексного лечения – укрепление защитных сил организма. С этой целью назначают иммуномодуляторы, поливитаминные комплексы, корректируют рацион больного. Во время лечения пациент должен придерживаться калорийной диеты, включающей продукты с высоким содержанием белка (мясо, рыбу, орехи). Кроме этого, полноценный рацион должен содержать свежие овощи и фрукты, мед, молочные продукты. Усиленное питание и оптимальный питьевой режим помогут поддержать организм и привести в порядок иммунную систему.

Из физиотерапевтических процедур наибольшую эффективность дает применение электрофореза в сочетании с противотуберкулезными препаратами. Хирургические методы лечения применяют редко, только в самых тяжелых случаях. Вмешательство заключается в удалении уплотнений и пораженных лимфатических узлов.

Практически все формы кожного туберкулеза после излечения оставляют на коже рубцовые изменения. Впоследствии для устранения эстетических недостатков пациент может воспользоваться услугами косметологов и эстетической медицины.

После окончания базового курса лечения, который в среднем продолжается около 1 года, пациент находится под контролем фтизиатров еще на протяжении 5 лет. В течение трех лет рекомендуется дважды в год проходить лечебные процедуры, направленные на предупреждение рецидива болезни.

Пациента окончательно снимают с диспансерного учета через пять лет, если гистологические пробы подтверждают полное отсутствие возбудителей туберкулеза.

Профилактика

В качестве профилактических мер, направленных на предупреждение развития туберкулеза кожи, применяют вакцинацию, которую проводят детям при рождении и затем в 7 и 14 лет.

Важным моментом профилактики являются ежегодные флюорографические обследования, которые выявляют патологические изменения в легких на самых ранних этапах.