Пограничные нервно-психические расстройства

М.М. Безруких, С.П. Ефимова, М.Г. Князева

Особая группа детей, у которых с первых дней в школе возникают различные проблемы,- дети с нарушениями нервно-психического здоровья.

Такие дети выделяются уже в детском саду, до школы. Их обычно называют трудными, упрямыми, неуправляемыми.

Все поведение такого ребенка основывается на эмоциях. Чрезмерно беспокойные, суетливые, плаксивые, драчливые, они постоянно кричат, сильно возбуждаются, долго не могут успокоиться, при малейшей неудаче обижаются, плачут, пускают в ход кулаки. Родители и воспитатели выбиваются из сил, требуя хорошего поведения, а положительных результатов добиться трудно.

Встречаются и такие дети, которые проявляют, наоборот, склонность к тормозным реакциям,- застенчивые до пугливости, нерешительные, робкие. Если такие дети не справляются с каким-либо заданием, то объясняют это тем, что оно было очень трудным, или тем, что «дети шумят». Всегда кто-то другой виноват в их неуспехе. В таких случаях ребенок все разбрасывает, отталкивает задание в сторону, отказывается его выполнять, ссылаясь на то, что оно не получается, что «болит голова». Как родители, так и воспитатели в детском саду нередко считают эти особенности поведения избалованностью или «характером», проходящими недостатками детского возраста. В большей мере вызывают беспокойство плохой сон детей, ночное недержание мочи, тики, вредные привычки. Но и в этих случаях родители не торопятся к врачу, воспринимая подобные рекомендации с обидой. Тем не менее именно в этих случаях речь идет о нарушениях нервно-психического здоровья, которые относятся к категории так называемых пограничных расстройств, то есть находящихся на грани нормы и болезни.

В возрасте 6-7 лет нарушения нервно-психического здоровья встречаются у 15- 20% детей. В подобных случаях родители должны проявить особое внимание и беспокойство еще задолго до поступления ребенка в школу.

Все эти нарушения поведения - признаки неблагополучия, сигналы тревоги.

Нельзя сказать, что родители не обращают внимания на подобное поведение ребенка, но каждый борется (и не в. переносном, а в прямом смысле) с ребенком так, как считает нужным, в соответствии со своими представлениями о необходимых требованиях к поведению. За советом к врачу обращаются очень редко, больше того, рекомендация показать ребенка психоневрологу (нередко об этом просят родителей воспитатели в детском саду, в дальнейшем и учителя в школе) вызывает бурную реакцию протеста, обиду. Родители согласны вести ребенка к любому врачу, но только не к психоневрологу. Чаще всего такая непреклонность вызвана непониманием и страхом: вдруг поставят на учет, узнают знакомые и т. д.

Короче, честолюбие превыше всего, а страдает ребенок. Даже попав на прием к психоневрологу, родители не торопятся рассказать врачу о своем беспокойстве, о нарушениях поведения ребенка, а наоборот подчеркивают, что «это он сейчас разнервничался». А ведь за несколько минут приема поставить диагноз очень трудно.

Так где же истоки нервных расстройств у детей? Их много, и еще не известно до конца, какой из вредных факторов оказывает решающее воздействие, скорее всего здесь действует комплекс неблагоприятных факторов. Это могут быть и нарушения в течение беременности (сильный токсикоз, повышение артериального давления, отеки, заболевания, прием различных лекарств, угроза выкидыша), и различные осложнения при родах, и тяжелые или длительные заболевания у ребенка в раннем периоде развития, и черепно-мозговые травмы. А может быть, мама не смогла отказать себе во время беременности в курении или позволяла себе чуть-чуть выпить? Но именно во время беременности закладывается нервная система ребенка, определяется ее развитие. В обычных условиях дошкольной жизни образовавшийся в результате этого дефект деятельности мозга может быть не очень выражен, так как при небольших нагрузках на нервную систему он достаточно хорошо скомпенсирован. Однако вскоре после начала учебы проявляется весь комплекс расстройств: повышенная возбудимость, эмоциональная неустойчивость, быстрая истощаемость, низкая, неустойчивая работоспособность, сниженная продуктивность занятий. А отсюда - и школьные проблемы.

Наиболее тяжелыми для растущего организма являются неблагоприятные микросоциальные условия воспитания - конфликтные ситуации в семье, безнадзорность или, наоборот, излишняя опека и, безусловно, алкоголизм старших .

Многие из отечественных и зарубежных исследователей с тревогой отмечают, что алкоголизм родителей или отягощенная по алкоголизму наследственность является одной из основных причин нервно-психических нарушений у детей, так как в подобных случаях они постоянно находятся в конфликтной атмосфере, безнадзорны, являются свидетелями аморального, асоциального поведения родителей. Самым частым последствием воздействий всех этих неблагоприятных факторов на детский организм является раннее органическое поражение центральной нервной системы, которое и лежит в основе большинства пограничных нервно-психических расстройств.

Условия семейного воспитания, климат семьи, степень социального и психологического благополучия небезразличны для состояния нервной системы ребенка.

Однако мы часто об этом забываем, а когда с тревогой замечаем, что малыш стал раздражительным, беспокойным, непослушным, пугливым, ищем какие угодно причины, но только ни в коем случае не обвиняем себя.

В заключение еще раз вспомним, какие факторы в раннем развитии ребенка могут быть факторами риска и какие нарушения в поведении могут рассматриваться как неблагоприятные:

Неблагоприятное протекание беременности и родов (родовые травмы, асфиксия, стрессовые ситуации у мамы, тяжелые заболевания у мамы в течение беременности);

нарушения в кормлении, сосании, переваривании пищи;
крикливость, беспокойство;

недостаток отклика на звуки или чрезмерная реакция на звуки;

недостаточность следящих движений глаз;

задержка в развитии движений (сидение, стояние, ходьба);

задержка в речевом развитии;

нарушение сна;

вялость, неловкость, гиперактивность;

нарушения в состоянии здоровья.

А теперь сформулируем основные факторы риска в предшкольный период:

Неспособность следовать инструкции (ребенок не может сосредоточиться на задании, не понимает, с чего начать и что делать дальше, быстро отвлекается);

импульсивность, бесконтрольность поведения (преобладание «хочу» над «можно»);

чрезмерная (бесцельная) двигательная активность (непоседливость, крикливость, настойчивая болтовня);

нарушение сна (беспокойный сон);

плохое развитие движений руки (не любит рисовать, лепить, не умеет работать с мелкими деталями);

общая моторная неловкость;

нарушение темпа деятельности (очень медленно двигается, говорит, ест и т. д.), плохое чувство ритма, пассивность;

языковые проблемы (задержка речевого развития, нарушение звукопроизношения, повторы в речи, неровный темп речи и т. п.);

боязнь новых вещей, людей, новых ситуаций;

тенденция становиться более раздражительным в окружении незнакомых (взрослых, детей), стремление быть одному, трудность новых контактов;

нарушение в состоянии здоровья.

§ 29.1. ПРЕДБОЛЕЗНЕННОЕ СОСТОЯНИЕ

Понятие «пограничные нервно-психические расстройства» в его широком смысле включает описанные в предыдущей главе психопатии (расстройства личности по международной классификации болезней МКБ-10). Определенным основанием для их выделения является относительная устойчивость психического склада личности, стабильность ее психологических свойств.

В данной главе приводится характеристика тех временных состояний нарушения психофизиологической и социально-психологической адаптации, которые развиваются на фоне нормально сформированных механизмов психической деятельности, т. е. у психически здоровых людей. Причиной расстройств при этом является воздействие на человека каких-либо факторов внешней среды, ослабляющих механизмы социально-психологической адаптации личности. Здесь же приводится краткое описание наиболее частых проявлений начальных стадий некоторых видов психических заболеваний.

Концепция предболезненного состояния («предболезни») оформилась как результат многолетних дискуссий, касающихся уточнения понятий «здоровье» и «болезнь», «патология» и «норма», их соотношения. Понятие «предболезненное состояние» на уровне психического в определенной мере призвано обобщить, интегрировать не только в диагностическом, но прежде всего в прогностическом плане сущность тех состояний, которые описываются под различными названиями типа «кризисное состояние», «дезадаптация», «психическая напряженность», «дистресс», «состояние повышенного риска» и т. д. Необходимость выделения и систематизации этих состояний стала очевидной в связи с целым рядом обстоятельств. Одним из таких обстоятельств является все более широкое взаимодействие психологов и психиатров – специалистов по пограничным нервно-психическим расстройствам в решении многих вопросов профотбора, освидетельствования абитуриентов специальных учебных заведений, контроля за психическим здоровьем разных групп специалистов, различных психолого-психиатрических экспертиз. Во многих подобных случаях использование строгого дихотомического определения состояния психического здоровья по принципу «здоров-болен» не удовлетворяет требованиям практики.

Нередко возникает необходимость выделять те или иные группы обследуемых, которые нуждаются либо во временном снижении профессиональной нагрузки, либо в применении специальных психопрофилактических мероприятий. В то же время психическое состояние этих обследуемых не дает оснований определять его как болезненное, если иметь в виду определенную нозологическую форму (невроз, реактивное состояние и т. д.).

В качестве основы классификации предболезненных состояний предлагаются различные показатели. Одним из таких показателей может служить выраженность определенных симптомов (легкие, умеренно выраженные симптомы и т. д.). В других случаях оценивается степень адаптации («удовлетворительная адаптация», «напряжение механизмов адаптации», «их перенапряжение», «недостаточная или неудовлетворительная адаптация», «срыв адаптации»). При массовых обследованиях в психопрофилактических целях и для определения прогноза рекомендуется следующая градация оценок (Б. С. Фролов):

1. Здоров. Нет и не было признаков патологии психических функций. Имеются данные о хорошем гармоничном их развитии.

2. Практически здоров. Имеются отдельные легкие симптомы нарушения или слабости каких-либо психических функций (или сторон личности). Сюда относятся и лица с односторонним хорошим развитием одних функций при недостаточном развитии других.

3. Неблагоприятные прогностические признаки. Определяются отчетливые предпосылки к появлению патологии или ее признаков, но при этом сохранена способность выполнять служебные обязанности. Сюда относятся состояния, объединяемые понятием «нервно-психическая неустойчивость».

4. Болен. Имеются нарушения психики, достаточные для формулирования нозологического диагноза. По состоянию психики не способен выполнять служебные обязанности, но может полностью руководить своими поступками, вести свои дела.

5. Болен. По состоянию психики нарушена способность не только выполнять служебные обязанности, но и вести свои дела. Представляет опасность для себя и окружающих. Показана экстренная госпитализация.

Подобная схема, естественно, не решает многих вопросов, связанных с квалификацией предболезненного состояния, однако имеет вполне определенное практическое значение. В теоретическом плане она помогает преодолеть противоречия, возникающие при обсуждении вопросов о границе между нормой и патологией.

§ 29.2. ПРЕНЕВРОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ. НЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Одним из вариантов предболезненного состояния, проявляющегося на нервно-психическом уровне, является преневротическое состояние. Предметное содержание этого понятия в настоящее время не имеет строгого определения, поэтому на первый план при его рассмотрении выдвигается его концептуальная значимость. Известно, что статистические показатели частоты заболеваемости неврозами чрезвычайно разнообразны. Среди причин, обусловливающих большой разброс этих данных, доминирующее значение имеют такие, как доступность квалифицированной психоневрологической помощи широким слоям населения («чем больше врачей – тем больше неврозов») и теоретическая ориентация мышления специалиста по пограничным нервно-психическим расстройствам, соотношение в этом мышлении тенденций нозо– и нормоцентризма. Главный вопрос, подлежащий решению в этой ситуации, в несколько заостренном виде мог бы быть сформулированным в таком виде: с чего начинается невроз? Какая совокупность признаков изменения нервно-психических функций (в количественном и качественном отношении) необходима и достаточна для того, чтобы констатировать переход состояния человека в новое качество – из состояния нормы в болезнь?

Одним из важнейших условий решения этого вопроса в каждом случае является необходимость оценки того или иного феномена (показателя состояния нервно-психических функций, симптома) в его конкретной связи с деятельностью. Если чрезмерное утомление, астенизация, определенные вегетативно-сосудистые сдвиги наблюдаются у человека вследствие напряженной, достаточно продолжительной работы, а после отдыха проходят, то это норма. Те же изменения, возникшие вне зависимости от указанных факторов, – признак отклонения от нормы. Таким образом, любой феномен, относящийся к характеристике нервно-психического состояния, необходимо рассматривать в динамике, в связи с деятельностью, с характером взаимодействия человека со средой. Показателем продвижения состояния человека по шкале от здоровья к болезни, иными словами, показателем выраженности преневротического состояния является учащение и углубление тех сдвигов, каждый из которых, взятый в отдельности, не может быть однозначно отнесен к здоровью или болезни. Их специфичность, т. е. качественная принадлежность либо к состоянию здоровья, либо к состоянию болезни, может определяться только на более высоком уровне обобщения – при их комплексной оценке и их соотнесении к функционированию человека как целостной системы.

Подтверждением продуктивности концепции предболезни на нервно-психическом уровне служат хорошо известные в практике диагностики и коррекции пограничных расстройств так называемые невротические реакции. Исследователи, описывающие эти реакции, как правило, воздерживаются от того, чтобы определенно относить их либо к проявлениям нормальной реактивности нервно-психической сферы человека, либо к болезненным срывам ее функционирования. Развитие таких реакций обычно связано с воздействием острой психотравмирующей ситуации. Как содержательная, так и динамическая характеристика невротических реакций может быть весьма разнообразной. Общим признаком является их относительная кратковременность, исчисляемая обычно часами и сутками. В одних случаях в содержании невротической реакции преобладают субъективные переживания вплоть до выраженной депрессии, состояний тревоги, страха с явлениями навязчивости. Особенно существенна роль субъективных переживаний в формировании реакции в подростковом и юношеском возрасте. В других случаях на первый план выходят внешние проявления – астено-вегетативные нарушения, эмоционально-экспрессивные проявления, особенно при реакциях истерического типа. У личностей с чертами акцентуации возбудимого или эпилептоидного типа превалируют вспышки гнева, злобности.

Невротические реакции могут быть редкими, единичными, однако при неблагоприятных обстоятельствах, при воздействии на человека ослабляющих его адаптивные возможности факторов реакции могут учащаться, становиться систематическими, усложняться и углубляться по содержанию. Естественно, что при этом появляется все больше оснований определять состояние нервно-психической сферы как предболезненное, преневротическое.

Прогностическая значимость той или иной невротической реакции определяется не столько ее продолжительностью и глубиной расстройств, сколько общей динамикой нервно-психического состояния. Реакция может остаться эпизодом, развившимся у здорового человека и при нормализации состояния не оставившим никаких последствий. В другом случае реакция такого же характера и той же продолжительности может наблюдаться у лица, уже находящегося в болезненном, невротическом состоянии, при этом она вписывается в клинику невроза как его составная часть. Общее соотношение рассматриваемых состояний можно представить в виде некоторой цепи из следующих звеньев:

невротическая реакция единичная = невротические реакции учащающиеся и усложняющиеся = преневротическое состояние = клинически оформленный невроз = повторяющиеся пролонгированные невротические состояния = невротическое развитие личности («нажитая психопатия»).

Указанную взаимосвязь этих состояний не следует понимать так, что она отражает реальную последовательность развития болезненных расстройств у конкретного человека. Болезненные нарушения могут начаться с любого из указанных звеньев, минуя предыдущие, в то же время, и это следует особо подчеркнуть, при благоприятных обстоятельствах, при разрешении психотравмирующей ситуации, при нормализации соматического состояния чаще наблюдается обратное развитие нервно-психических нарушений, нормализация состояния. Это относится не только к неврозу, который даже при затяжном течении является излечимым заболеванием по определению. Нормализации и обратному развитию поддаются даже те сравнительно устойчивые личностные свойства, которые стали результатом перестройки структуры личности в процессе ее невротического развития.

§ 29.3. НАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Уровень социально-психологической компетентности любого современного специалиста, работающего с людьми, должен включать некоторые сведения о наиболее частых начальных проявлениях психической патологии. Актуальность такой постановки вопроса заключается не только и даже не столько в необходимости раннего (в интересах больного) распознавания начинающегося заболевания, а в том, что при медленном, постепенном развитии болезни ее начальные проявления могут быть не столь демонстративны, чтобы можно было сразу заподозрить психическое заболевание, но в то же время эти проявления, главным образом изменения поведения и характера, могут в течение длительного времени вносить серьезный диссонанс в психологический климат производственной группы, семьи, коллектива.

Ниже приводится описание некоторых наиболее часто встречающихся изменений нервно-психической деятельности, которые с той или иной степенью вероятности могут рассматриваться как начальные проявления симптома и синдрома психической патологии.

Астенический (стенос – сила) синдром является универсальной неспецифической реакцией человека на воздействие самых разнообразных факторов, ослабляющих организм и снижающих адаптивные возможности нервно-психической сферы. Такими факторами могут быть соматические заболевания, чрезмерные физические и нервно-психические перегрузки, разнообразные острые и хронические интоксикации, психические и физические (в первую очередь черепно-мозговые) травмы. Астения является фоном для развития любого невроза, в одних случаях составляя основную часть его симптоматики (неврастения), в других случаях (истерический невроз, невроз навязчивости) будучи в значительной мере заслоненной более демонстративными проявлениями соответствующего невроза.

Основные проявления астении – повышенная утомляемость, раздражительность как следствие снижения порога чувствительности практически всех анализаторов, как экстрацептивных, так и интрацептивных. Это проявляется в непереносимости громких звуков, яркого света. Отмечаются трудность в сосредоточении внимания, нарушения сна, вегетативные нарушения, сердцебиение, головные боли.

Прогностическая оценка астенической симптоматики, как правило, благоприятна. При устранении причин, вызвавших ее, астения проходит, хотя темпы ее купирования могут быть различны. Предпосылкой правильного прогноза должно быть установление причины развития астении, зависимости ее течения от воздействия данного фактора.

Продолжительная или рецидивирующая астеническая симптоматика обязывает провести тщательное соматическое и клинико-психологическое обследование пациента. Если такое обследование не позволяет выявить причину астенического состояния, а отдых и лечение неэффективны, нельзя исключить возможность постепенного начала тяжелого психического заболевания, его так называемого неврозоподобного дебюта.

В ряде случаев одним из ранних признаков развивающейся мозговой патологии могут быть проявления психоорганического синдрома. В структуру этого синдрома входят в той или иной степени выраженное, чаще умеренное, снижение интеллекта и памяти, а также чрезвычайная эмоциональная лобильность («недержание эмоций»), т. е. невозможность сдержать ни слезы радости, даже по незначительному поводу, ни вспышки гнева. Именно патологическая возбудимость, взрывчатость эмоциональной сферы могут стать поводом для обращения за помощью. Однако в качестве признака нервно-психической патологии чрезмерную эмоциональную возбудимость следует рассматривать только в том случае, если она обнаружилась у человека, ранее этим не отличавшегося. Психоорганический синдром наблюдается при различных диффузных и очаговых поражениях головного мозга, т. е. при сосудистых поражениях – атеросклерозе, аневризмах, опухолях головного мозга.

Исключительно важными в диагностическом и прогностическом плане следует считать заметные изменения характера, если они наблюдаются у человека, в этом отношении уже вполне сложившегося, а также если они происходят в течение сравнительно короткого периода, измеряемого обычно несколькими месяцами. Психологически не ожидаемые от данного человека, не вытекающие из прежнего жизненного опыта личности и из ее взаимодействия с окружающей средой поступки, необъяснимое, неожиданное с точки зрения близких изменение круга интересов и привязанностей – такие характеристики поведения человека следует рассматривать как явления, в высшей мере настораживающие, как возможные признаки очень серьезной психической патологии. При этом следует иметь в виду, что каждый из отдельно взятых поступков, поведенческих актов может не выходить за пределы допустимых норм, может даже относиться к социально поощряемым. Речь идет об изменении общей поведенческой линии данной личности – как в стратегическом, так и в тактическом отношении. Разумеется, подобная обобщающая оценка может быть вынесена только после тщательного исследования процесса развития и формирования личности.

К числу нередких, имеющих определенную социальную значимость особенностей психической деятельности, которые, как правило, не достигают психотического уровня и могут быть отнесены к пограничным, относятся состояния, характеризующиеся паранойяльными изменениями мышления и некоторых других сфер.

Паранойяльные состояния (паранойя) известны давно, однако их нозологическая принадлежность определяется неоднозначно. В ряде случаев их относят к паранойяльным реакциям, существует достаточно оснований говорить о паранойяльной психопатии или паранойяльном развитии личности. Несомненно также существование паранойяльной симптоматики как начального этапа шизофренического процесса.

Выраженность паранойяльных изменений психики может варьировать в широких пределах. На начальных этапах отмечается определенная ригидность мышления, бескомпромиссность суждений и оценок различных фактов, обостренное чувство справедливости, правдоискательства, гиперсоциальность. В дальнейшем развивается склонность к образованию систематизированных сверхценных идей (сверхценными идеями в психопатологии называются мысли, суждения, умозаключения, которые формально адекватно отражают какую-то частную ситуацию, основываются на отдельных реальных фактах, однако субъективно-эмоциональная значимость этих фактов и частностей становится чрезмерно преувеличенной, в актуальном поле сознания они занимают болезненно доминирующее место). Борьба за реализацию подобных идей, за утверждение «правды» и «справедливости», понимаемых в ограниченном контексте, без учета всей противоречивой действительности, становится основным содержанием жизнедеятельности данного человека. «Патологические спорщики», «сутяги», «кверулянты», т. е. постоянные жалобщики – такие определения давно закрепились за лицами подобного поведения в литературе по пограничным состояниям и психопатологии. Содержание указанных сверхценных идей может быть самым различным – «изобретательство», реформаторство на разных уровнях вплоть до макросоциального, ревность, ипохондрическая настроенность с убежденностью в наличии неизлечимой болезни и т. д. Мощная аффективная окраска сверхценных идей, непоколебимая убежденность в своей правоте обеспечивают устойчивый эмоциональный фон самодовольства, горделивости, демонстрации превосходства над собеседником. Характерна неиссякаемая стеничность, обострение памяти на все события, связанные с борьбой за реализацию своих идей.

Неврастения (нервная слабость) в качестве самостоятель­ной нозологической формы была выделена в 1880 г. амери­канским врачом О. Веагс! , усматривавшим основную причи­ну заболевания в длительном эмоциональном напряжении, приводящем к истощению нервной системы.

В настоящее время одни авторы расширяют границы неврастении, включая в нее неврастенические симптомоком- плексы, вызванные травмами, инфекциями и интоксикация­ми, другие - сужают юс, относя к ней лишь формы, вызван­ные психогенными или соматогенными истощающими влия­ниями.

В клинической практике часто встречается неврастениче­ский симптомокомплеке, в генезе которого наряду с психо­генными факторами играют роль и соматогенные истощаю­щие влияния, а так как те и другие могут привести к разви­тию неврастенического симптомокомплекса, возникает вопрос о целесообразности разграничения неврастенического симп­томокомплекса психогенной этиологии от соматогенно обу­словленного. Не будет ли такое разграничение искусствен­ным, не имеющим практического значения? Для ответа на этот вопрос приводим следующие два наблюдения, сделанные в разное время.

В санаторий поступили молодой человек и молодая женщина с диагнозом неврастении. Через несколько недель молодой человек значительно прибавил в весе, почувствовал себя бодрым, отдохнув­шим и был выписан из санатория выздоровевшим. Молодая жен­щина похудела, несмотря на то, что получала хорошее питание и со­блюдала санаторный режим. Явления неврастении у нее усилились. Не пробыв до конца срока путевки, она оставила санаторий и уеха­ла в экспедицию. Находясь там в тяжелых климатических и быто­вых условиях, она много работала, часто недосыпала, получала пи­щу, менее калорийную и вкусную, чем в санатории, и тем не менее быстро поправилась, избавившись от неврастении. По характеру она была всегда нетерпеливой, активной, деятельной, отличалась высо­кой трудоспособностью и не могла быть отнесена ни к мыслитель­ному, ни к художественному типу.

У молодого человека неврастения развилась после того, как он длительно и напряженно готовился к экзаменам, недосыпал, нерегу­лярно питался и, наконец, перенес грипп на ногах. Санаторное лече­ние, проведенное после успешной сдачи экзаменов, быстро привело к выздоровлению.

Молодая женщина за 5 мес до поступления в санаторий полу­чила письмо, из которого узнала, что муж, находящийся в экспеди­ции, изменяет ей там с одной из сотрудниц. По приезде муж часто продолжал встречаться на работе с этой сотрудницей. Мысли о воз­можной измене мужа не покидали больную. Малейшая задержка его на работе, телефонный звонок или воспоминание о том, что муж сейчас там, где находится и эта сотрудница, вызывали чувство тре­воги и тягостную эмоциональную реакцию. При общении с мужем больная вела себя сдержанно, стараясь не обнаружить свои пережи­вания. Постепенно развились явления неврастении. Пребывание в санатории, в то время как муж продолжал оставаться на той же ра­боте, не привело к улучшению состояния. Выздоровление наступи­ло довольно быстро после того, как муж поехал с другой экспеди­ционной партией совместно с больной и их семейные отношения на­ладились.

В данном случае заболевание, развившееся у женщины, было вызвано действием информации о возникшей угрозе ее семейному благополучию. При этом до того индифферент­ные раздражители (звонок телефона, задержка мужа на ра­боте, воспоминание о его сослуживице) приобрели новое сиг­нальное значение и в связи с этим стали психотравмирую­щими.

«Больным пунктом» в мозге были представления, связан­ные с возможной изменой мужа. Таким образом, основным этиологическим фактором явилась длительная психическая травматизация, патогенетическим - перенапряжение нерв­ных процессов, вызванное действием психотравмировавших раздражителей и подавлением эмоциональных проявлений усилием йоли. Пребывание в условиях санатория не приве­ло к устранению психической травматизации. В связи с этим не было достигнуто и лечебного эффекта. Поездка с мужем в экспедицию привела к устранению причины заболевания и быстрому выздоровлению.

Приведенные наблюдения свидетельствуют о том, что раз­граничение неврастенического синдрома соматогенного и психогенного генеза важно, так как в зависимости от этиоло­гических факторов болезнь не только имеет свои клиничес­кие особенности, но и требует различной терапии.

Мы считаем целесообразным, как это делают многие авто­ры, обозначать неврастенический симптомокомплекс сомато­генного типа по ведущей этиологической причине, например: «постинфекционная астения», или «церебрастения», «асте­нические состояния на почве алиментарной дистрофии или анемии после кровопотери», «церебральный атеросклероз, не­врастеническая стадия», «прогрессивный паралич, неврасте­ническая стадия» и т. Д.

К неврастении как самостоятельной нозологической еди­нице в рамках неврозов мы будем относить лишь заболевания, вызванные либо психическими травмами, либо длительным недосыпанием, продолжительным умственным или физичес­ким напряжением, связанными с психическими воздействия­ми, вызывающими озабоченность и необходимость преодоле­вать возникающее чувство усталости. При так называемой фатигационной (от лат. (аОДаио - утомление, переутомле­ние) неврастении у летчиков, описанной в годы второй миро­вой войны, помимо психического и физического напряжения и возможного недосыпания, в возникновении болезни боль­шую роль играло психотравмирующее воздействие опасной для жизни ситуации.

Неврастению будем отграничивать от астенической пси­хопатии, для которой, до П. Б. Ганнушкину (1933), «явления так называемой раздражительной слабости нервной системы и психики (раздражимость + истощаемость), выдвигаясь на передний план, представляют свойства не нажитые, а врож­денные, постоянные».

Неврастения развивается чаще всего под влиянием более или менее продолжительной психической травматизации, ве­дущей к эмоциональному напряжению и недосыпанию, кото­рые нередко возникают при длительном пребывании в небла­гоприятной семейной или служебной обстановке, а также про­должительном состоянии тревоги и большом умственном или физическом напряжении, связанном с предъявлением к лич­ности непосильных требований, например, во время подготов­ки к ответственным экзаменам. Подобные причины особенно легко вызывают заболевание у лиц астеничных, легко утом­ляемых, а также мнительных, педантичных, с высоко разви­тым чувством долга. Может оно развиваться и у лиц с силь­ной нервной системой. У людей инертных, с трудом переклю­чающихся с одного вида деятельности на другой, особенно легко могут оказаться психотравмирующими ситуации, тре­бующие частых быстрых переключений внимания. Одной из причин неврастении у женщин является половая дисгармо­ния (дисгамия). Истощающие организм факторы, связанные с недоеданием, чрезмерной работой без достаточного отдыха, способствуют возникновению неврастении.

Заболевание начинается исподволь, постепенно. Основ­ным симптомом является раздражительная слабость - повы­шенная возбудимость и легкая истощаемость больных. При повышенной возбудимости малозначащие или индифферент­ные для здорового человека раздражители начинают вы­зывать повышенную реакцию. Больные становятся вспыль­чивыми, раздражаются даже по незначительному поводу, не выносят сильный шум, яркий свет и т. д. Аналогичным по­вышением чувствительности в отношении интероцептивных и проприоцептивных раздражителей, то есть идущих от внут­ренних органов и различных участков тела больных, можно объяснить жалобы этих больных на неприятные ощущения в разных частях тела (головная боль, головокружение, шум в ушах, парестезии, тягостные ощущения в области сердца, же­лудка и т. д.). Раздражительность и вспыльчивость особенно проявляются при повторном действии вызвавших заболева­ние психотравмирующих факторов. Однако они могут иног­да проявляться и под влиянием индифферентных раздражи­телей. В то же время при некоторых обстоятельствах боль­ные в состоянии себя сдерживать, контролировать.

Повышенная возбудимость больных выражается в неко­тором повышении сухожильных рефлексов и легком воз­никновении вегетативных реакций (сердцебиение, покрас­нение или побледнение лица, повышенное потоотделение).

Часто у больных наблюдается тремор век и пальцев вытяну­тых рук.

Повышенная возбудимость обычно сочетается с быстрой истощайностью, которая проявляется в снижении трудоспо­собности, повышенной утомляемости, астении. Часто больные жалуются на общую физическую слабость, отсутствие бодро­сти, энергии, невыносливость к привычному до болезни режи­му труда. Длительное активное напряжение внимания стано­вится невозможным. С истощаемостью внимания часто свя­зана и недостаточная фиксация некоторых событий. Этим объясняются жалобы на «плохую память», «забывчивость».

Повышенная возбудимость и быстрая истощаемость про­являются также в быстром возникновении эмоциональных реакций (печали, радости и т. д.) и в то же время в их крат­ковременности, нестойкости: при появлении аппетита - в бы­стром нарастании чувства голода и быстром угасании его в начале еды, иногда в легком возникновении эрекции под вли­янием слабых механических или условнорефлекторных раз­дражителей и быстром наступлении эякуляции и т. д. Обыч­но у больных те функции, которые отличаются повышенной возбудимостью, характеризуются и повышенной истощаемос­тью. Истощаемость этих больных сказывается и в их нетер­пеливости. Ожидание для них становится невыносимым.

Сон больных нарушен. Засыпание часто затруднено. Сон недостаточно глубокий, тревожный, с обилием сновидений. При этом больные легко пробуждаются под влиянием незна­чительных внешних раздражителей. После сна не возникает чувства бодрости, свежести, а, наоборот, появляется ощущение разбитости, сонливости. К середине дня самочувствие улуч­шается, а к вечеру вновь ухудшается. Многие больные не­врастенией жалуются на головную боль. Интенсивность ее невелика: чаще всего это ощущение тяжести в голове или ту­пые боли в области лба. Боль нередко носит более или менее постоянный характер, усиливаясь при волнении и утомлении. По данным Б. Д. Карвасарского, при неврастении может на­блюдаться головная боль вазомоторного характера (пульси­рующая боль, сопровождающаяся увеличением пульсации ви­сочных артерий - дигидроэрготамин ее уменьшает) и боль, связанная с напряжением мышц головы и шеи. Последнее подтверждается электромиографически. Сосудосуживающие препараты могут усиливать такую боль. Давление в цент­ральной артерии сетчатки, отражающее давление в системе внутренней сонной артерии, во время приступа неврастени­ческой головной боли не изменено.

Больные неврастенией сознают, что они больны, и часто ищут помощи у врачей, стремятся выздороветь. Обычно они не стараются демонстрировать свою болезнь, а, наоборот, скрывают ее от окружающих. Иногда заболевание кажется им тяжелым и это обстоятельство порождает ряд ипохонд­рических представлений. Наличие неприятных ощущений со стороны различных частей тела дает больным повод заподо­зрить у себя какое-либо начинающееся тяжелое соматичес­кое заболевание.

У многих больных обнаруживаются «больные пункты» в коре - те пункты, к которым чаще всего адресуются психо­травмирующие воздействия. Это проявляется в том, что ре­акция таких больных на определенные раздражители, в той или иной мере связанные с тягостным для них событием или ситуацией, бывает повышенной.

Вместе с тем мысли об этой ситуации нередко доминируют в сознании больного.

Из 200 больных неврастенией, лечившихся в Ленинграде в клинике неврозов, выраженная астения имелась у 94 % больных, эмоциональная неустойчивость - у 79%, раздра­жительная слабость - у 64,5 %, нарушения сна - у 58 %, ипохондричность - у 57 %, головная боль - у 50 %, тревож­ность - у 48 %, депрессивность - у 27 % больных [Леже- пековаЛ. Н.].

Течение неврастении зависит от длительности действия вызвавшей ее причины. Заболевание может стать затяжным и протекать с периодическими обострениями, если причина его не устранена. При прекращении действия неблагоприят­ной ситуации наступает быстрое выздоровление. Чаще всего заболевание длится ряд недель или месяцев. Описываются случаи и более длительного затяжного течения болезни [Ко­ролев В. В.].

Клинические проявления неврастении не всегда одинако­вы. Это дало основание для выделения гипер- и гипостени- ческой форм болезни.

Для первой формы характерны повышенная возбудимость, раздражительность, вспыльчивость, нетерпеливость, аффек­тивная неустойчивость, чувство напряженности, 1шогда трево­ги, повышенная отвлекаемость, рассеянность, торопливость, за­труднение засыпания, соматовегетативные расстройства (пот­ливость, “тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, головная боль, головокружение и т. д.), для второй - асте­ния, повышенная утомляемость, падение работоспособности, легкая истощаемость внимания, чувство разбитости, отсутст­вие ощущения свежести, бодрости, прилива сил после сна, улучшение самочувствия к середине и ухудшение к концу дня. Часто отмечаются соматовегетативные нарушения (боли в области сердца, экстрасистолия, сердцебиение, потливость, диспепсические явления, учащение мочеиспускания и др.).

Выделяют два основных типа расстройств, в значительной степени перекрывающих друг друга: 1) повышенная умствен­ная утомляемость и снижение памяти; 2) ощущение физиче­ской слабости даже при незначительной нагрузке, неприятные ощущения (головокружение, головная боль, бессонница, раз­дражительность, миалгии). Характерны невозможность изба­виться от этих симптомов посредством отдыха, расслабления или развлечений, а также затяжное течение этих расстройств (более 3 месяцев).

Электрическая активность мозга, по нашим данным, у большинства больных неврастенией была в норме. Иногда на ЭЭГ преобладали частые волны (р-ритм), уплощенные кри­вые, периодические медленные волны или пики.

А. КгетсИег с сотрудниками у 63 % больных неврастенией («астеническим неврозом», по терминологии автора) психо­генной этиологии наблюдал низкую электрическую актив­ность мозга (средний вольтаж 5 - 15 мкВ), у 74 % больных - нерегулярность а-ритма. При этом у 36 % больных с давнос­тью заболевания до года и у 68 % больных - более года от­мечались 9-волны, у 13 % от общего числа больных - 5-вол­ны (при давности заболевания до года они не отмечались) и у 33 % больных - пики.

Неврастенический симптомокомплекс может, как извест­но, возникать под влиянием самых разнообразных причин - травм, инфекций, интоксикаций, эндокринных нарушений, опухолей и сосудистых заболеваний головного мозга, а также переутомления, истощения в связи с расстройством питания организма, кровопотерей и др. В отличие от этого неврасте­ния, вызванная психической травматизацией, имеет свои кли­нические особенности, отличающиеся от неврастенических симптомокомплексов другой этиологии. При ней часто мож­но обнаружить наличие «больных пунктов» в коре головно­го мозга больного, воздействие на которые вызывает особен­но выраженную эмоциональную реакцию. Это проявляется в повышенной чувствительности к действию определенных психотравмирующих раздражителей, являющихся для них патогенными. Последние могут быть установлены при рас­спросе больного, наблюдении за его поведением и реакциями в различных ситуациях, в процессе беседы, затрагивающей различные темы, а также при словесном эксперименте путем наблюдения за реакцией на различные слова-раздражители. При возникновении заболевания вслед за действием психи­ческих травм и при наличии «больных пунктов» в коре все- таки необходимо тщательное неврологическое обследование, поскольку указанные явления не исключают возможности органического заболевания.

При неврастеническом симптомокомплексе, вызванном травмами и опухолями мозга, церебральным атеросклерозом (неврастеническая форма), сифилисом (неврастеническая стадия сифилиса мозга или прогрессивного паралича) и т. д., имеются симптомы основного заболевания, придающие ряд клинических особенностей самому неврастеническому симп- томокомплексу и тем самым отличающие его от неврастении. Так, резчайшие головные боли, особенно возникающие во вре­мя сна, под утро, часто сопровождающиеся тошнотой и рво­той, местная болезненность при перкуссии черепа, неврологи­ческие симптомы и изменения глазного дна характерны для опухолей мозга; выраженный вестибулярный компонент (го­ловокружение при езде в трамвае, поезде, при фиксации взгляда на мерцающих предметах, например, в кинотеатре), положительный окулостатический феномен и т. д. типичны для последствий травм мозга; нарастающее снижение этичес­ких и нравственных устоев с характерными серологически­ми и неврологическими данными - для неврастенической стадии прогрессивного паралича; резкое слабодушие наряду с инертностью, трудностью быстрого переключения с одного вида деятельности на другой - для церебрального атеро­склероза. При гипотонической болезни, как уже отмечалось нами, периодически появляются признаки недостаточности кровообращения мозга, особенно после физической нагрузки или резкого эмоционального напряжения. Сюда относятся головные боли, чаще в области затылка, головокружение, шум в ушах, ощущение мерцания в глазах, чувство кратковремен­ного онемения отдельных частей тела, временные затрудне­ния в подыскивании или произношении слов (при церебраль­ном атеросклерозе они носят более постоянный характер). При этом нередко возникают неприятные ощущения в облас­ти сердца и периодически появляется чувство тревоги, беспо­койства.

Для астении гипертонического генеза характерны рас­стройства внимания, отвлекаемость, мешающая работе и за­трудняющая усвоение нового материала, раздражительность, нетерпеливость, аффективная лабильность, временами трево­га, головные боли распирающего характера, «свинцовая тя­жесть» в затылочной области, боли в области темени и лба, головокружение, носящее приступообразный характер, с вне­запным «проваливанием», потерей устойчивости, которая за­ставляет больного хвататься за что-либо, и ощущением лег­кости, пустоты в голове.

Для постинфекционных астений и астений при соматичес­ких заболеваниях характерны гиперестезическая психическая слабость на фоне легкой истощаемости, сенситивности, обид­чивость, капризность, плаксивость, повышенная сентименталь­ность, умиляемость; при ухудшении самочувствия - отдель­ные нестойкие ипохондрические идеи. При этом у больных после брюшного тифа на передний план выступает очень рез­кая мышечная адинамия, при туберкулезе - часто легкие благодушие, эйфория, недооценка тяжести своего состояния, что связывают с легкой гипоксемией мозга; при болезни Бот­кина - астения с гневной раздражительностью [Невзоро­ва Т. А.]; при заболеваниях сердца - чувство тревоги, сно­видения с ощущением проваливания в пропасть (при экстра­систол иях); при болезнях желудка - раздражительность с ипохондричностью; при заболеваниях печени - «желчный» оттенок настроения с раздражительностью, придирчивостью, недовольством собой.

Клинико-психологическое исследование больных с асте­ническим синдромом психогенной и соматогенной природы, проведенное В. В. Куликовским и соавт. (1995), не выявило каких-либо отличий у этих двух групп больных. Это приве­ло авторов к выводу о том, что «астения» - это психологи­ческий феномен, воспринимаемый данной личностью как ог­раничение своих адаптационных возможностей.

Неврастенический симптомокомплекс нередко отмечается при эндокринных расстройствах. Так, при тиреотоксикозе наблюдаются повышенная возбудимость, раздражительность, суетливость, беспокойство, непоседливость, повышенная от- влекаемость, легкая истощаемость. При этом имеются тахи­кардия, гипергидроз, нарушения обмена веществ и другие признаки гипертиреоза; при недостаточности функции ко­ры надпочечников - нарастающая адинамия наряду с эмо­циональной лабильностью, снижением АД и другими симп­томами.

Для астенических синдромов, обусловленных хрониче­ской лучевой болезнью, характерны многообразные сомато- вегетативные, эндокринные и гематологические сдвиги (пре­имущественно со стороны лейкограммы), а также рано вы­являющееся гиперпатическое восприятие окружающего с повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, особенно запахам и звукам (типа гиперосмии и гипер- акузии).

Иногда известные затруднения представляет отграниче­ние неврастении от неврозоподобной формы шизофрении. В пользу последней говорят уход больного с работы на длитель­ный срок, недостаточно мотивированный и не соответствую­щий, казалось бы, тяжести обнаруживаемых им болезненных симптомов, появление странностей в поведении, аутизма, эмо­циональной тупости, нарастающей абулии, а также нарушения восприятия и мышления, характерные для шизофрении. От­граничение выраженной депрессивной фазы маниакально- депрессивного психоза от неврастении не представляет ни­каких затруднений. Дифференциация от депрессивной фазы, протекающей с пониженным настроением, ощущением вялос­ти, лени, нежеланием двигаться, затруднением в понимании и усвоении нового материала, ощущением тяжести или пустоты в голове, склонностью к ипохондрическим идеям, может пред­ставлять известные трудности. Для маниакально-депрессив­ного психоза характерны тоска, психомоторная заторможен­ность, идеи самообвинения или самоуничижения (склонность считать себя плохим), суицидальные мысли или мысли о бесцельности существования, появление запоров, аменореи, сухости языка, тахикардии, а также улучшение состояния и самочувствия к вечеру, фазное течение заболевания. Послед­нее выражается в периодическом повторении маниакальных или депрессивных фаз, в том числе протекающих с картиной, напоминающей неврастению (так называемые периодические неврастении, относящиеся к маниакально-депрессивному пси­хозу, в частности к циклотимии).

Диагнбстика астенических состояний, обусловленных длительным переутомлением, недосыпанием и нарушением питания, не представляет затруднений. Мы не наблюдали длительно протекающих астенических состояний, вызванных переутомлением и недосыпанием, если они не были связаны с психотравмирующими воздействиями, вызывавшими тревогу, эмоциональную напряженность. Обычно кратковременный отдых устранял эти явления. Дифференциальный диагноз представлял затруднения в тех случаях, когда этиология неврастенического симптомокомплекса оказывалась слож­ной - наряду с психической травматизацией играло роль ис­тощение организма, связанное с нарушением питания или хроническими инфекциями. В этих случаях выделить веду­щую причину заболевания не всегда легко.

К этой группе заболеваний относятся неврозы, психопатии и психические нарушения при соматической патологии. Их объединяет промежуточное положение, которое они занимают, с одной стороны, между нормой и психической патологией или, с другой стороны, между психической и соматической патологией, границы между которыми часто трудно провести. Ю. А. Александровский (1978) считает, что механизмы, определяющие границы нормального и патологического в психической деятельности, имеют большой диапазон функциональных возможностей. Именно эту подвижность границ Н. И. Фелинская (1971) рассматривает в качестве основного критерия выделения пограничных расстройств. В частности, автор говорит о подвижности переходов между нормой и патологией, между болезненными состояниями внутри самих форм «малой психиатрии» и о подвижности взаимоотношений между личностью и психогенными ситуационными обстоятельствами. С подвижностью границ связано и значительное многообразие проявлений нервно-психической патологии. П. Б. Ган-нушкин (1933) не только показал большую динамичность пограничных расстройств, но и выявил связь между значительностью диапазона психических нарушений, относимых к «малой» психиатрии, и индивидуальными особенностями лиц, у которых они наблюдаются; он также установил факт уровневого формирования пограничной психической патологии.

В МКБ-10 пограничные нервно-психические расстройства включены в рубрики F4 - «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», F5 - «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами», F6 - «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых».

Многообразие форм пограничной психической патологии свидетельствует о значении патопсихологической диагностики для «малой» психиатрии. В не меньшей мере участие психолога требуется и при нервно-психических пограничных нарушениях. Для успешного проведения психотерапии врач должен располагать углубленной индивидуально-личностной характеристикой больного, знать его преморбидные особенности, как происходило формирование его личности, каковы его взаимоотношения со средой, каков модус реакции больного на стрессовую ситуацию (не только в настоящее время, но и в прошлые жизненные периоды). В связи с этим С. С. Либих (1974) исключительно высоко оценивает значение для психотерапии медицинской психологии - как чисто патопсихологических исследований, так и с использованием методов социальной психологии. Последние успешно зарекомендовали себя в подборе групп больных по складывающимся между ними отношениям, в выборе наиболее подходящего для той или иной группы больных психотерапевта и т п.

Патопсихологическая диагностика при пограничных расстройствах - это в первую очередь диагностика личности. Не следует, однако, игнорировать и роль исследования особенностей познавательной деятельности. Диагностика неврозов и психопатий всегда идет путем дифференцирования с неврозо- и психопатоподобными состояниями, возникающими в связи с процессуальными, органическими или соматическими заболеваниями. Так, астеническое состояние может быть обусловлено психогенной ситуацией, экзогенно-органическим поражением мозга вследствие черепно-мозговой травмы, астенизирующим соматическим (инфекционным) заболеванием. Внешне напоминающая астеническую симптоматика может быть существенно представлена в клинике неврозоподобной шизофрении. Наконец, астения является ведущим симптомом церебрального атеросклероза, и в его начальных стадиях совершенно необходимо провести дифференциальную диагностику между невротической астенией у пожилого человека и атеросклеротической церебрастенией. То же самое относится и к психопатическим синдромам - они могут быть следствием врожденных аномально-личностных особенностей или патологического развития, а могут быть клиническим проявлением шизофрении или органического процесса. Все это требует на первом этапе обследования больного решить вопросы нозологической диагностики. Патопсихологическая диагностика здесь носит характер «негативной» или «позитивной», то есть она способствует решению вопроса об отсутствии или наличии нарушений познавательной деятельности и личностных особенностей, характерных для психического заболевания, которое может протекать с неврозо-или психопатоподобной симптоматикой.

Б. Д. Карвасарский (1980) указывает на то, что, хотя клинический метод обследования больных неврозами включает то, что в своем развитии находит более полное выражение в основных существующих в настоящее время методических подходах к экспериментальному изучению личности, он все же не может их полностью заменить. При этом автор подчеркивает следующие основные достоинства экспериментально-психологических методов: изучение реакции личности проводится в контролируемых исследующим условиях, что позволяет при формальной классификации решений выделять воспроизводимые факты и сопоставлять данные, полученные в разных условиях и на разных обследуемых (принцип измерения); заключение о личности объективизируется, так как экспериментальная методика включает не только правила получения данных о личности, но и правила их интерпретации в целях надежной воспроизводимости; получаемые при таком исследовании результаты могут мало зависеть от опыта, квалификации, личностных особенностей исследующего; эксперимент позволяет наиболее полно, разносторонне характеризовать личность обследуемого.

Применения какого-либо одного экспериментального метода оказывается недостаточно для полного исследования личности. Искусство патопсихолога заключается в удачном подборе в каждом конкретном случае методов исследования и постоянном соотнесении получаемых данных с клиникой.

Патопсихолог должен избегать фетишизации какого бы то ни было метода исследования личности. В настоящее время в этой области мы, к сожалению, не располагаем еще совершенно безупречными методами. Тем не менее любой метод, если он приемлем по этическим соображениям, может быть использован для исследования личности при условии методологически верной квалификации получаемых с его помощью данных. В связи с этим для исследования личности в пограничной психиатрии могут быть использованы методы и методики, относящиеся к разным группам, то есть основанные на наблюдении, на анализе биографического материала, изучающие личность в деятельности, основанные на оценке и самооценке, проективные. Все они в условиях патопсихологического эксперимента дополняют друг друга.

Личностные опросники в пограничной патологии применяются широко, иногда психологи и клиницисты на их применение возлагают неоправдывающиеся надежды. Дело в том, что ни один личностный опросник сам по себе не дает результатов, значимых для нозологической диагностики. Как правило, большинство опросников позволяет исследующему определить уровень нейротизма и высказать синдромологические предположения. Это относится и к наиболее простым опросникам (Айзенка), скрининг-опросникам и к наиболее сложным (MMPI). Однако и эти данные обладают значительной диагностической ценностью. Нейротизм, по Н. J. Eysenck, свидетельствует о предиспозиции личности к пограничной патологии. Это в известной мере совпадает с концепцией Г. К. Ушакова (1978), считавшего, что клиническое качество пограничных расстройств обусловлено характерологическим радикалом, типичным для преморбида данной личности, особенно демонстративно выступающим у акцентуированных личностей. Психическая травма, по Г. К. Ушакову, лишь перенапрягает деятельность дефицитарных систем, выявляя качества клинического радикала расстройств. Зависимость определенных типов расстройств от некоторых свойств психической травмы Г. К. Ушаков объясняет не собственно качествами психотрав-мирующего фактора, а психологической близостью его к тому или иному характерологическому радикалу, присущему больному.

Применение личностного опросника позволяет определить тип невротического или неврозоподобного синдрома и в известной мере выраженность патологии.

Так, в ряде руководств по применению MMPI (цитируется по А. Кокошкаровой, 1983) указывается, что о легких неврозах говорят, когда показатели невротической триады располагаются между 70 и 80 Т-баллами, тяжелые неврозы характеризуются превышением показателей невротических шкал уровня в 80 Т-баллов и присоединением подъема по шкале 7.

Подъем по шкале 3 с повышением показателя по шкале 1 и снижением по шкале 2 («конверсионный зубец») характерен для истерических синдромов. Пик по шкале 7 свойствен для больных с тре-вожно-фобическим синдромом, при этом повышен показатель и по шкале 2, однако в отличие от больных с тревожно-депрессивными состояниями у больных с фобическими синдромами подъем по шкале 7 преобладает над подъемом по шкале 2. При тревожно-фобических состояниях, в которых преобладают опасения за свое здоровье, и профиле личности обнаруживается также подъем по шкале 1.

Методика MMPI может существенно дополнить и объективизировать данные клинического наблюдения при исследовании психопатических личностей, особенно с асоциальными тенденциями (рис. 39). Такое исследование оказывается полезным в экспертной работе. Изолированный пик по шкале 4 расценивается как проявление психопатии с асоциальными тенденциями. Таким обследуемым присуще пренебрежение общепринятыми нормами поведения, моральными и этическими ценностями, игнорирование сложившихся в данной среде форм поведения. О еще большей социальной дезадаптации свидетельствует присоединение к пику на шкале 4 высокого подъема по шкале 6 (рис. 40).

Исследование уровня притязаний при неврозах проводилось сотрудниками В. Н. Мясищева (1960). Так, при неврастении отмечена диспропорция между уровнем притязаний и внутренними ресурсами личности. У больных истерией отмечались как завышенный уровень притязаний, так и отсутствие их. Первый вариант был характерен для больных с агрессивно-стеническими компонентами личности, второй - для больных истерией расслабленного, астено-абулического типа.

О хрупкости, неустойчивости уровня притязаний у психопатических личностей писали В. И. Бежанишвили (1967), Б. В. Зейгар-ник(1971). Этаже особенность отмечена и нами (В. М. Блейхер, 1971, 1976). Психопатические личности в процессе исследования после нескольких неудач резко снижают свой уровень притязаний, и лишь после удачного решения наиболее простых заданий вновь непомерно его повышают. Объяснение этого явления предложено Б. С. Братусем (1976). Различая идеальную и реальную цели в процессе деятельности, Б. С. Братусь считает, что хрупкость уровня притязаний у психопатических личностей обусловлена не завышенной самооценкой, как это принято думать, а неумением развести во времени эти цели. Идеальная цель - та, что выходит за пределы выполнения отдельных заданий, реальная - достигаема в данных конкретных условиях. Психопатические личности, мало дифференцируя эти цели, видят в каждой ситуации как бы непосредственное испытание своего «Я».

Интересные данные для оценки личности больных с пограничной психической патологией дают проективные методы.

Данные по применению при неврозах метода Роршаха достаточно противоречивы, и в этом существенную роль играют затруднения в измерении степени депрессии, тревоги, отсутствие четких границ между нормой и патологией, часто наблюдающиеся «смешанные» типы неврозов (Л. Ф. Бурлачук, 1979). Тем не менее отмечаются интересные ответы, характеризующие определенную синдромологическую форму, например, высокая частота ответов с содержанием «смерти», «сна» и т. п. при конверсионной истерии, критика больным собственных ответов при обсессивном синдроме. Л. Ф. Бурлачук указывает на целесообразность изучения особенностей отдельных форм неврозов и их патогенеза в аспекте апперцептивных изменений, а не поиска «общего невротического синдрома». Только тогда, считает автор, ценность полученных результатов значительно возрастет, так как будет учтена специфика того или иного невротического проявления.

Интересные данные, характеризующие систему отношений больных неврозами, получены с помощью методики незаконченных предложений Г. С. Соколовой (1971). Эти данные сопоставлялись с результатами клинико-психологических исследований по оценке лечащих врачей, и был отмечен высокий процент совпадений показателей. Авторами выделены системы отношений, отличавшиеся наибольшей степенью нарушений (самооценка, жизненные цели, отношение к родным), что позволяло уточнить целенаправленность психотерапевтической работы. Данную методику использовала для формирования групп больных в целях проведения коллективной психотерапии Л. И. Завилянская (1977), распределявшая больных не по нозологической или синдромологической принадлежности, а по отличавшимся в наиболее выраженной форме системам отношений.

Характеристику реакции больного на стресс дает рисуночная методика Розенцвейга, позволяющая судить о фрустрационной толерантности больных неврозами и неврозоподобными состояниями. Л. И. Завилянская и Г. С. Гри-горова (1976) с помощью этой методики провели исследование у больных с неврозоподобными состояниями. При этом было обнаружено, что этим больным присущ низкий показатель групповой конформности. Это свидетельствует о недостаточной адаптации личности больных к социальному окружению и о высокой частоте конфликтных отношений со средой. Преобладали экстрапунитивные реакции, носящие характер осуждения внешней причины фрустрации, требования к окружающим разрешения ее. Особенно велико было количество экстрапунитивных реакций при астеноневротических расстройствах. Интрапунитивные реакции наблюдались при преобладании в клинической картине симптомов тревожной мнительности, на-вязчивостей, снижения чувства реальности. Эти больные брали на себя в эксперименте ответственность за исправление фрустрационной ситуации.

Импунитивные реакции преобладали у лиц психопатического склада с неврозоподобными синдромами. Фрустрирующая ситуация рассматривалась ими как малозначимая, доступная исправлению, не связанная с чьей-либо виной. Это рассматривалось как попытка обследуемых уйти от разрешения фрустрирующей ситуации. У таких больных преобладал самозащитный тип реакций, при которых главную роль играет защита своего «Я», что свидетельствует о слабости личности и согласуется с данными клинического наблюдения.

Реакции препятственно-доминантного типа были характерны для больных с обсессивно-фобической симптоматикой. У них крайне редко отмечался упорствующий тип реакции.

Данные, полученные с помощью методики Розенцвейга, дополнялись результатами анализа автобиографических данных и клинического расспроса. Использование характеристики нарушений фрустрационной толерантности у больных с невротическими синдромами позволило Л. И. Завилянской (1975) разработать психотерапевтическую методику, которая основана на приемах аутогенной тренировки и заключается в моделировании фрустра-ционных ситуаций по методу «последовательного приближения».

Тренировка фрустрационной толерантности может быть использована и как метод психопрофилактики в пограничной психиатрии.

Патопсихологический эксперимент в соматической клинике отличается по своим задачам, хотя некоторые из них эквивалентны общим задачам в патопсихологии.

Ориентировочно можно говорить о следующих основных задачах патопсихологического исследования соматически больных.

1. Выявление психической (личностной) предрасположенности к возникновению некоторых соматических, в первую очередь психосоматических, заболеваний. Здесь речь может идти как о своеобразных особенностях личности, присущих данному индивиду вообще и способствующих возникновению соматической болезни, так и о временном состоянии, на фоне которого стрессовые факторы становятся патогенными, преодолевая механизмы психологической защиты. И в том, и в другом случае речь идет о выявлении факторов, приводящих к нарушениям соматопсихической и психосоматической корреляции. Клиницистам эти обстоятельства давно известны - подчеркивается роль особенностей личности в происхождении язвенной болезни, бронхиальной астмы, ишемической болезни сердца и т. д., описана роль психогений в возникновении инфаркта миокарда. Следует отметить, что нередко наблюдающиеся у соматически больных особенности личности отражают не только их преморбидные свойства, но включают и элементы деформации личности под влиянием болезни. Так, личностные преморбидные особенности могут способствовать возникновению ипохондрических («ключевых», в понимании Е. Kretschmer) переживаний, под влиянием же болезни эти переживания становятся доминантными, как это мы часто видим при соматогенных ипохондрических состояниях. Дифференциация этих двух видов личностных особенностей - врожденных и приобретенных под влиянием болезни - не всегда возможна.

2. Изучение «внутренней картины болезни» (Р. А. Лурия, 1935), отражающей субъективную сторону заболевания. Под «внутренней картиной болезни» Р. А. Лурия понимал все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом к врачу. При этом во «внутренней картине болезни» автор различал сенситивный уровень, характеризующийся изменением самоощущения, и уровень интеллектуальный, определяющийся рассудочно-логическим отношением больного к своему заболеванию. И. А. Кассирский (1970) рассматривал сенситивную часть картины болезни как совокупность субъективных ощущений, обусловленных конкретным болезненным процессом, тогда как интеллектуальная часть картины болезни выступает как «надстройка» над этими ощущениями, связанная со степенью восприятия этих ощущений в зависимости от психического состояния больного. 3. С помощью патопсихологических методов представляется возможным получить объективную картину изменения некоторых сторон психической деятельности в связи с соматической патологией. Это может оказаться полезным при решении ряда вопросов. Так, обнаружение в эксперименте соматогенной астении позволяет исследующему следить за динамикой болезни по мере проведения лекарственной терапии. В то же время отсутствие в эксперименте данных о повышенной истощаемости при наличии полиморфных ипохондрических жалоб позволяет врачу заподозрить необходимость изменения первоначальной диагностики соматогенной патологии и предположить наличие у больного ипохондрической формы шизофрении, как это нередко бывает. Таких больных в начале заболевания часто наблюдают врачи соматического профиля (терапевты, хирурги, дерматологи и т. п.).

Улучшение некоторых показателей психологического исследования отражает изменение общего состояния больного. Например, в процессе лечения больных, страдающих хронической почечной недостаточностью, с использованием искусственной почки, об улучшении их состояния и снижения уровня азотемии свидетельствуют повышение результатов корректурной пробы и уменьшение проявлений истощаемости.

В ряде случаев соматическая патология приводит к возникновению психических расстройств, которые должны учитываться при решении вопросов медико-социальной (трудовой) экспертизы, социальной реадаптации этих больных и их профессиональной ориентации. При этом речь может идти о рекомендациях на длительное время или на какой-то определенный период, если изменения психических процессов являются временными, обратимыми. Примером последнего может служить исследование восстановления активности психических процессов после амбулаторного сомбревинового наркоза, дающее врачу критерии для решения вопроса о длительности пребывания больного после операции в лечебном учреждении и о способности его ориентироваться в условиях уличного движения (Г. Ю. Ингерман, 1975). 4. Психологическое исследование играет важную роль при построении реабилитационной работы с соматическими больными. Реабилитация больного, перенесшего инфаркт миокарда, основанная на одних лишь медикаментозных средствах, не может быть полноценной. В комплексе реабилитационных мероприятий неизменно должны учитываться психологические факторы - пессимистическая или оптимистическая установка больного, обусловленные болезнью изменения самооценки, пересмотр им значения ряда жизненных обстоятельств, изменения всей, присущей больному, системы отношений.

Особенно велико значение психологических исследований для проведения психотерапии соматически больных. Ряд исследователей подчеркивают роль психологического эксперимента для психотерапевтической практики (В. М. Блейхер, Л. И. Завилянская, 1966, 1970, 1976; М. С. Лебединский, 1971; С. С. Либих, 1974).

Зарубежные психосоматики классической психоаналитической школы рассматривают психосоматические заболевания как результат бессознательных влечений, инстинктов, агрессивных импульсов. Их подавление, затормаживание в цивилизованном обществе еще больше их заостряет и создает цепь отрицательных воздействий на организм. Зарубежными исследователями была создана своеобразная концепция органной символики.

Психосоматики чрезвычайно расширяют круг психосоматических болезней, так, некоторые из них считают заблуждением тенденцию вычленять психосоматические заболевания - все болезни человека рассматриваются как психосоматические.

М. Bleuler выделил три группы психосоматических заболеваний.
I. Психосоматозы в узком смысле слова - гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма, ишемическая болезнь.
II. Психосоматические функциональные расстройства -
пограничные, функциональные, невротические. Сюда относятся сердечно-сосудистые реакции на психогению, потливость, заикание, тик, нарушения деятельности кишечника, психогенная импотенция.
III. Психосоматические расстройства в более широком, непрямом смысле слова, например наклонность к травмам, связанная с индивидуальными личностными особенностями.

Один из основных факторов возникновения психосоматических заболеваний - наличие своеобразной почвы (конституциональная предрасположенность и изменения телесной конституции под влиянием определенных периодических изменений в онтогенезе, болезней и т д.).

Роль личностного фактора в возникновении болезней человека признавали и сторонники нервизма, когда говорили о значении типов высшей нервной деятельности, но понимали они под этим общую психическую характеристику человека. Личности как особому конструкту психики, высшей ступени в психической иерархии человека значения они не придавали.

Американские психосоматики разработали концепцию персонального профиля личности больных, предрасположенных к психосоматическим заболеваниям. Так, различались:
чрезмерно реагирующие лица, предрасположенные к язвенной болезни и ишемическим коронарным нарушениям;
недостаточно реагирующие - язвенный колит, дерматиты, ревматические артриты;
сдержанно реагирующие - гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, мигрени, нарушения деятельности щитовидной железы.

Эти утверждения далеко не всегда подтверждались практикой, и на смену термину профиль личности пришел термин констелляция личности.

Все это показывает необходимость дальнейшей разработки проблемы преморбидных особенностей личности у психосоматических больных. В значительной мере она окажется возможной, если изучение личности будет проводиться не сугубо эмпирически, а на основе определенной концепции. В качестве такой базисной концепции нами была избрана предложенная К. Leonhard теория личностной акцентуации. Обнаружение достоверно более высокой степени личностной акцентуации в преморбиде психосоматических больных свидетельствовало бы о роли личностной предрасположенности к этим болезням, позволило бы выделить зону повышенного риска и оказалось бы важным при лечении психосоматических заболеваний.

Критическое отношение к теоретическим концепциям современной психосоматической медицины, в основе которой лежат либо ортодоксально-фрейдистские теоретические схемы, либо модернизированные психоаналитические представления, вплоть до попыток синтезировать фрейдизм с учением И. П. Павлова, не противоречит признанию правомерности выделения психосоматических болезней. К этой группе относятся заболевания, в этиопа-тогенезе которых особенно велико значение психических факторов. Для отечественных исследователей остается совершенно неприемлемой позиция психосоматиков, основанная на фрейдистском понимании бессознательного, при которой соматические болезни рассматриваются как проявление конверсии, регрессии, вытеснения, а симптомы их - как своеобразная символика органов. Однако, не принимая теоретических построений психоаналитически ориентированной психосоматической медицины, наши исследователи проявляют большой интерес к разработке вопросов клиники психосоматических заболеваний и изучению характерных для них особенностей психики в личностном аспекте, так как именно личность является высшей ступенью в иерархии деятельности центральной нервной системы. В. Н. Мясищев (1971) писал о персоногенных соматических заболеваниях, причем в их происхождении он отводил большую роль особенностям личности больного и наличию длительной патогенной ситуации, нередко связанной с этими особенностями, чем острым психогениям.

В связи с вышесказанным встает вопрос о возможностях подхода к изучению личности. Ф. В. Бассин (1970) справедливо указывает, что мы не располагаем пока не только специально разработанными методами исследования психосоматических корреляций, но даже и специальным понятийным аппаратом, необходимым для проведения такого рода исследований. По мнению Ф. В. Бассина, в основе методов психологического и клинического обследования больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, должна лежать разработка таких понятий, как «психологическая защита», «психологическая установка» в понимании школы Д. Н. Узнадзе, «сила Я». В настоящее время клинические психологи в исследовании психосоматических соотношений прибегают к традиционно используемым и тем не менее часто дискуссионным методам исследования личности.

Нами (В. М. Блейхер, Л. И. Завилянская, С. М. Морозов, Н. Б. Фельдман) было на основе положенной в основу концепции акцентуированных личностей К. Leonhard предпринято сравнительное изучение личностных особенностей больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, - как истинными психосо-матозами, так и функциональными психосоматическими расстройствами. Исследование проводилось опросниками Шмишека и Литтман - Шмишека. Изучались особенности акцентуации как в периоде выраженного психосоматического заболевания, так и в преморбиде.

При всех формах психосоматической патологии обнаружено повышение, значительное, среднего показателя акцентуации по сравнению со здоровыми обследуемыми контрольной группы.

Сравнивая показатели по отдельным типам акцентуации при различных заболеваниях, мы отмечали преимущественно акцентуацию черт аффективной лабильности, тревожности, циклотимности (дистимичности), повышенной реактивности. Отмечено относительное сходство определяемых особенностей личности у больных язвенной болезнью, хронической коронарной недостаточностью и бронхиальной астмой. Кривые, отражающие средние уровни акцентуации у больных, примерно повторяют аналогичную динамику показателей у здоровых испытуемых с той разницей, что кривая контрольной группы располагается значительно ниже.

Большинству обследованных был присущ сочетанный (четыре, пять и более) характер акцентуации. Полюсное распределение черт личности у обследованных почти не наблюдалось.

Следует отметить также явную роль этнических и социокуль-туральных факторов (исследования проводились в Украине и среднеазиатском регионе).

Таким образом, наряду с сомнительностью выделения специфических для определенных заболеваний профилей личности, была отмечена роль индивидуального профиля личности. Несомненно и значение личностной акцентуации как фактора риска, предрасположенности к психосоматической патологии. Особенности личности должны учитываться и при построении комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Знание конкретных личностных особенностей больного позволяет рационально подключать к лечению средства, влияющие на его эмоционально-психический тонус (транквилизаторы, седатив-ные, тонизирующие), и, что еще важнее, методы психотерапии. Последняя должна исходить из групповых и индивидуальных личностных характеристик больных. Предварительное психологическое исследование личностных свойств больного способствует отбору групп для коллективной психотерапии и усиливает лечебный эффект в случаях, когда обнаруживает осведомленность врача о тех переживаниях и особенностях больного, о которых тот в предшествующей беседе не сообщал («методика опережения» Л. И. Завилянской, 1987).

Разумеется, приведенные нами данные свидетельствуют о так называемых усредненных профилях личности больных, страдающих психосоматическими заболеваниями. Внутри каждой нозологической группы отмечается достаточное разнообразие, главным образом проявляющееся в количественном различии тех или иных показателей. При этом не исключено различие личностных характеристик отдельных больных и в качественном плане, что подтверждается анализом частоты акцентуации. Представляют интерес дальнейшая разработка групповых вариантов личностных характеристик внутри каждого психосоматического заболевания и сопоставление их с клиникой, с особенностями течения заболевания.

Представляет практический интерес изучение у больных пограничными нервно-психическими расстройствами и психосоматическими заболеваниями механизмов психологической защиты (МПЗ). Л. М. Таукенова (1995), изучив группу больных неврозами, установила у них ведущую актуализацию механизмов вытеснения, замещения и проекции, в то время как здоровые испытуемые контрольной группы обнаруживали в качестве ведущих механизмы интеллектуализации и отрицания. При этом, по ее мнению, состояние дезадаптированности характеризуется не столько отсутствием высоких оценок по интеллектуализации и отрицанию, сколько сверхнапряженным использованием механизмов другого полюса.

А. В. Штрахова (1997) на группе больных рецидивирующей формой язвенной болезни обнаружила преобладание механизмов компенсации (48,1 %), реактивных образований (22,6 %) и вытеснения; у одной трети всех обследованных отмечалось сочетание этих МПЗ.

Для большинства больных хронической сердечной недостаточностью при ишемической болезни сердца оказались характерными повышенные значения МПЗ отрицания и вытеснения, что может указывать на недостаточное осознание и, более того, активное исключение из сознания определенных, приносящих психологическую боль событий и фактов при их признании.

Больные ревматоидным артритом (М. И. Савельева, 1995) наиболее часто актуализируют МПЗ реактивные образования, отрицание и проекцию. При этом профиль МПЗ у таких больных в целом значительно сужен по сравнению с нормативной выборкой, что отражает существенное снижение адаптивных способностей больных. Это позволяет охарактеризовать больных ревматоидным артритом в психологическом плане как недостаточно осознающих, отрицающих фрустрирующие и вызывающие тревогу обстоятельства, которые очевидны для окружающих. Они склонны к отвержению, неприятию собственных эмоционально неприемлемых мыслей и предотвращению их с помощью развития у себя противоположных этим желаниям установок при снижении значимости для себя причин, вызвавших психотравмирующую ситуацию. По мере увеличения длительности заболевания возрастает напряжение механизмов компенсации. Напряженность компенсации и вытеснения у больных ревматоидным артритом положительно связаны с эффективностью их комплексного лечения, что имеет существенное прогностическое значение и должно стимулировать более активное применение методов психотерапии как метода вторичной психопрофилактики.

У больных хронической почечной недостаточностью, получающих гемодиализ, независимо от их пола и возраста, обнаружена большая, чем у здоровых лиц, напряженность МПЗ отрицания, проекции и реактивных образований.

Е. Б. Клубова (1995), изучая больных хроническим алкоголизмом, показала статистически достоверное преобладание у них механизма отрицания и малую представленность механизма компенсации. Выраженность анозогнозических реакций на болезнь, представленных анозогнозическим типом отношения к болезни, положительно связана с возрастанием величины защитного механизма отрицания.

Экспериментальных исследований механизмов психологической защиты у больных шизофренией немного. Описаны в качестве ведущих в группах больных вялотекущей шизофренией с преимущественно неврозоподобной симптоматикой механизмы проекции и регрессии, наименее выражен механизм реактивных образований.

Большое количество работ, преимущественно зарубежных авторов, посвящено изучению роли особенностей личности в возникновении и протекании ишемической болезни сердца, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, ревматоидного полиартрита, тиреотоксикоза, а в последние годы - опухолевых заболеваний. В связи со все еще недостаточной представленностью систематизированного материала по вопросам психоонкологии остановимся на этом более подробно.

Важнейшим показателем оценки эффективности лечения в онкологии является выживаемость больных (Н. Schipper, M. Levitt, 1985); этот показатель научно обоснован, поддается более или менее точному измерению и прослеживанию и интегративно отражает различные стороны жизни и деятельности пациентов. В реализации последних, в свою очередь, значимое место занимают факторы, определяющие психическое состояние пациента, его психологический настрои, его реакции и поведение в связи с заболеванием. Вопрос этот крайне актуален, так как в настоящее время «выздоровление от рака... не чудо, а факт» (Psychological and social cures next for..., 1985), и знание механизмов и закономерностей влияния психических особенностей и психологического состояния пациентов на развитие у них опухолевого процесса может позволить внести определенный вклад в лечебно-реабилитационный процесс в онкологии.

В анализе проблемы соотношения психических особенностей больных и течения опухолевого процесса целесообразно выделить три аспекта рассматриваемого вопроса:
1) исследование связи индивидуальных психических особенностей больных и течения опухолевого процесса без учета их состояния и особенностей до обнаружения болезни;
2) исследование связи индивидуальных психических особенностей больных и течения опухолевого процесса с учетом их состояния и особенностей до обнаружения болезни;
3) исследование возможного модифицирующего влияния психологического (эмоционального) стресса на индивидуальные психические особенности онкологических больных и течение опухолевого процесса.

1. Исследование связи индивидуальных психических особенностей больных и течения опухолевого процесса без учета их состояния и особенностей до обнаружения болезни. Подавляющее большинство исследователей указывают на то, что депрессия, чувство беспомощности, незащищенности в ситуации болезни, потеря веры в будущее способствуют прогрессированию заболевания и его возможному неблагоприятному исходу (Cancer and mood..., 1984; Н. J. Eysenck, 1985; К. W. Pettingale, Т. Morris, S. Greer, J. L. Haybittle, 1985; B. A. Stoll, 1983; M. Watson, 1988; С Welnstock, 1984). Механизм реализации подобных психических особенностей связывают с их опосредованным влиянием на нейроиммуно-логический ответ (L.Hubertz, V. Hodapp, К. S. Zanker, R. M. Kroc-zek, 1991), особенно посредством увеличения содержания корти-зола, приводящего к уменьшению клеточной иммунной защитной реакции (В. Н. Fox, 1984; С. Welnstock, 1984). Однако указанные механизмы не являются универсальными, и различные индивидуальные качества могут по-разному влиять на нейро-иммунологический ответ (L. Hubertz, V. Hodapp, К. S. Zanker, R. M. Kroczek, 1991).

Неоднозначна и оценка роли депрессии в возможной динамике развития уже имеющегося опухолевого процесса. Наряду с указанным выше мнением о ее негативной роли, имеются работы, в которых, напротив, депрессия перечисляется в ряду факторов, характерных для долгоживущих больных (J. Edwards, С. Di Clemente, M. L. Samuels, 1985). Анализируя такое расхождение мнений, можно предположить, что в различных исследованиях речь идет о различных типологических вариантах депрессии - тоскливой и апатической в случае неблагоприятного течения заболевания и тревожной при хорошей выживаемости, однако работ, в которых сопоставлялись бы течение заболевания и его исход и типология депрессивных проявлений, не имеется.

К особенностям больных, сопутствующим неблагоприятному протеканию опухолей, относят также стоическое приятие заболевания (Н. J. Eysenck, 1985; К. W. Pettingale, Т. Morris, S. Greer, J. L. Haybittle, 1985), преобладание экстравертированности личности и низких показателей нейротизма (Н. J. Eysenck, 1985).

К числу индивидуальных психических особенностей, облегчающих протекание опухолевого процесса и способствующих выживанию больных, относят следующие: так называемые «негативные» личностные качества - враждебность, тревогу, малую социализирован-ность (J. Edwards, С. Di Clemente, М. L. Samuels, 1985); «дух противоборства» и отрицание заболевания (Н. J. Eysenck, 1985; Р. К. Wet-tingale, T. Morris, S. Greer, J. L. Haybittle, 1985); «боевой дух» (Cancer and mood, 1984); агрессивный настрой, свободное выражение своих эмоций или же отрицание своего заболевания (В. A. Stoll, 1983); большую ипохондричность и более низкие показатели самоконтроля (А. Н. Schmale, R. Cherny, G. Morrow, M. Henrichs, 1983); дух сопротивления, стремление преодолеть болезнь (М. Watson, 1988); гнев и враждебность (Н. J. Eysenck, 1985).

Таким образом, видно, что с благоприятным течением болезни и выживанием положительно коррелируют стенические черты и отрицательно - астенические.

Развитие у пациента опухолевого процесса, по мнению большинства авторов, сопровождается, особенно в случае выздоровления при плохом первоначальном прогнозе, глубокими изменениями в саморазвитии, воле (R. Р. С. Rijke, 1985), при этом личностные качества и стресс могут определять тот или иной прогноз заболевания (В. Н. Fox, 1984). Индивидуальные психические особенности больных (преимущественно - особенности их эмоций) могут действовать на опухолевый процесс как прямо, так и косвенно (Chr. Hurny, 1984). Имеются, однако, и работы, в которых роль индивидуальных психических факторов на течение опухолей считается до настоящего времени не установленной (В. R. Cassileth, E. J. Lusk, D. S. Miller, L. L. Brown, С. Miller, 1985), недостаточно определенной (В. Н. Fox, 1984). В этой связи подчеркивается необходимость исследований длительно выживших больных с целью установления присущих им индивидуальных психологических особенностей, могущих играть определенную саногенную роль в процессе выживания, но таких работ фактически нет (В. L. Andersen, 1994).

Большинство исследований, описанных выше, проводилось на примере опухолей молочной железы, легких, яичка.

Нами (В. М. Блейхер, С. Н. Боков) было проведено комплексное клинико-психологическое исследование группы больных обоего пола со злокачественными новообразованиями различных локализаций (лимфогранулематоз, шваннома, глиобластома спинного мозга, рак мочевого пузыря, гипернефрома, рабдомио-саркома мягких тканей бедра, лимфосаркома, рак молочной железы) в возрасте от 22 до 68 лет. У двух третей больных диагностировалось не менее III стадии опухолевого процесса; генерализация болезни с наличием отдаленных метастазов имелась у 12 % исследованных (не включая пациентов с опухолями системы крови). Все больные получали соответствующее стадии и тяжести их заболевания специфическое комплексное лечение.

Анализ медицинской документации всех больных и данные их объективного обследования позволили установить, что у них отсутствовали сопутствующие заболевания внутренних органов и нервно-психические расстройства, не связанные с наличием онкологической патологии. Для полного исключения возможности влияния на результаты исследования посторонних факторов из материала при окончательном анализе были исключены все пациенты с подозрением на гипертоническую болезнь.

Изучение уровня алекситимии в группе диагностировало ее показатели в интервале от 58 до 84 баллов, средний показатель составил 70,87 + 2,29 баллов. Не обнаружено зависимости показателя по шкале алекситимии от локализации опухоли, пола и возраста больных, а также от времени, прошедшего от момента обнаружения больными опухоли до их обращения за медицинской помощью. Клинически определяемый тип отношения пациентов к заболеванию тоже не был связан каким-то определенным образом с выявленными показателями алекситимии.

2. Исследование связи индивидуальных психических особенностей больных и течения опухолевого процесса с учетом их состояния и особенностей до обнаружения болезни. Работы, анализирующие рассматриваемый вопрос именно с такого подхода, в конечном итоге в определенной мере пытаются установить возможную связь индивидуальных психических особенностей личности и предрасположенности ее к возникновению онкологических заболеваний; разумеется, эти же особенности оказывают и неблагоприятное влияние при уже развившемся опухолевом процессе.

Об индивидуальных психических особенностях пациентов, гипотетически предрасполагающих к возникновению и неблагоприятному течению опухолевого процесса, писали еще врачи древности. Подробный обзор этим работам до 1987 года в отечественной литературе приводится в монографии К. П. Балицкого и Ю. П. Шмалько (1987). Обобщая результаты всех исследований, можно говорить о том, что депрессия, постоянно сниженное настроение, чувство упадничества, безнадежности, бесперспективности, «меланхолия», «нервное истощение» и т. п. могут выступать в качестве факторов, предрасполагающих к возникновению опухолей и утяжеляющих их течение. Ряд таких работ, в силу их особой значимости, заслуживает отдельного изложения.

Анализ длительного (17 летнего) динамического наблюдения за большой группой пациентов (2020 человек), у которых первоначально при помощи MMPI были обнаружены признаки депрессии, показал, что в дальнейшем риск заболеть раком у них оказался в два раза выше, чем у лиц, у которых при первоначальном обследовании признаки депрессии не были обнаружены (R. В. Shekelle, R. В. Raynor, A. M. Ostefeldetal, 1981).

Другие авторы также указывают на то, что в большинстве случаев развитию опухоли предшествует так называемая эссенциаль-ная депрессия (Psychologie et cancer, 1990). В реализации опухоле-предрасполагающего действия таких депрессий доказано значение связи между функционированием клеток - киллеров иммунной защиты и личностными особенностями (В. Е. Martinez, M. M. P. Barreto, 1990). В практическом отношении важно учитывать, что не все депрессии являются предрасполагающим к опухоли состоянием: депрессии, возникающие в рамках психических расстройств, не влияют на частоту возникновения у таких больных злокачественных новообразований (N. J. R. Evans, J. A. Baldwin, D. Gath, 1974; Т. Niemi, J. Jaaskelainen, 1978; P. Revidi, 1983). Вероятно, это связано с различным уровнем депрессивных расстройств при истинных психических нарушениях (более глубокий, вплоть до психотического, уровень) и при депрессивных состояниях, предрасполагающих к развитию опухолей (менее глубокий, ближе к невротическому, уровень). Возможно, при этом играет также значение и типологическая характеристика депрессии.

Интегративным итогом исследований в данном направлении стало создание гипотезы о так называемом типе личности С, свойственном людям, предрасположенным к возникновению онкологических заболеваний (Н. Н. Блинов, В. А. Чулкова, 1996; L. Temoshok, 1987; М. Weiner, 1988). Тип этот характеризуется такими качествами, как хорошая социабельность, приспособленность к жизни, старательность, дисциплинированность, уравновешенность, реалистичность, рассудительность, гармоничное отношение к окружающему миру, достаточная подчиняемость, хороший контроль своих эмоций и чувств на фоне их скрытого накопления и не-отреагирования. Эти люди поверхностно и несерьезно относятся к своему здоровью, не умеют расслабляться, выражать свои чувства и требования (алекситимический радикал), особенно эмоции гнева, раздражения, обиды, злости (A J. Cunningham, 1988; С. Wood, 1985). Подобные представления можно считать, несомненно, продуктивными, однако они на сегодняшний день являются в значительной степени умозрительными, так как не объясняют механизмов, осуществляющих влияние личностных черт на развитие болезни, а именно эта задача всегда является основой для практической медицины (Н. Д. Былкина, 1997).

3. Исследование возможного модифицирующего влияния психологического (эмоционального) стресса на индивидуальные психические особенности онкологических больных и течение опухолевого процесса. Актуальность этого подхода заключается в том, что психологический стресс может существенным образом модифицировать течение опухолевого процесса, изменяя текущее психическое состояние пациента.

Эмоциональный стресс может изменять течение опухолевого процесса как в сторону саногенеза, вплоть до выздоровления, так и в сторону прогрессирования, причем последнее (во всяком случае - судя по имеющимся научным публикациям) встречается абсолютно чаще. В литературе последних лет удалось обнаружить только одну работу (С. Welnstock, 1984), в которой описывается 18 случаев рака четвертой стадии, выздоровление при которых наступило после сильного положительного эмоционального переживания, причем первые признаки улучшения появились в период от 1 дня до 8 недель. В подавляющем же большинстве научных исследований стрессу отводится роль опухолестимулирую-щего фактора, углубляющего развитие депрессии, чувства безнадежности, беспомощности, дезадаптацию (К. П. Балицкий, Ю. П. Шмалько, 1987; Н. Н. Блинов, В. А. Чулкова, 1996; G. Angelini, С. Nebbia, A. Crosignani, G. Francesetti, M. Gece, A. Meluzzi, 1994; Н. J. Eysenck, 1985; P. Governa, A. Bianchi, L. Santamaria 1989; J. E. Hughes, 1985; D. R. Miller, 1984; H. Selye, 1982; С Welnstock, 1984). Реализация такого взаимодействия стресса осуществляется через сложные взаимосвязи нервной, эндокринной и иммунной систем, приводя в конечном итоге к снижению степени иммунной защиты организма (К. П. Балицкий, Ю. П. Шмалько, 1987; P. Governa, A. Bianchi, L. Santamaria, 1989; L. Hubertz, V. Hodapp, К. S. Zanker, R. M. Kroc-zek, 1991; J. E. Hughes, 1985; B. E. Martinez, M. M. P. Barreto, 1990; D. R. Miller, 1984; H. Selye, 1982; С Welnstock, 1984). По мнению Chr. Hurny (1984) и Н. Selye(1982), в реализации такого влияния имеют значение также и развивающиеся под влиянием стресса сосудистые нарушения, приводящие к дегенеративно-дистрофическим изменениям в тканях.

Анализируя влияние психологического стресса на течение опухолевого процесса, нельзя оставить в стороне и мнения, определенным образом отличающиеся от изложенного. Так, в частности, В. Н. Fox (1984), сопоставляя 102 научные публикации по данной проблеме, приходит к заключению, что есть основания считать, что психосоциальные факторы, включая стресс, влияют на прогноз рака, однако имеющихся на сегодняшний день данных недостаточно для определенных выводов. В ряде исследований не обнаружено какого-либо статистически значимого влияния стресса и психосоциальных факторов вообще на течение болезни и выживаемость опухолевых больных (В. R. Cassileth, E. J. Lusk, D. S. Miller, L. L. Brown, С. Miller, 1985; M. Joffres, D. M. Reed, A. M. J. Nomura, 1985; T. J. Priest-man, S. G. Priestman, С Bradshaw, 1985), причем особого внимания заслуживает второе исследование, так как оно выполнено на очень большом материале (4581 испытуемый) и включало в себя анализ значительного количества теоретически могущих быть стрессовыми факторов.

Подобного рода неопределенность и расхождения во мнениях, на наш взгляд, могут определяться тем, что во всех рассмотренных выше исследованиях в качестве стрессовых выступали именно теоретически возможные факторы, а не проводился анализ - сопоставление стресса и выживаемости с учетом индивидуальных личностно значимых для конкретного больного факторов, в результате чего удалось бы избежать «обезличивания» протекания эмоционального стресса у конкретного пациента. В противном же случае вполне могло происходить уравнивание и взаимопоглощение индивидуальной значимости стрессовых факторов при их статистическом анализе, так как один и тот же фактор может быть стрессовым для одного больного и индифферентным для остальных.

Резюмируя все написанное выше, можно прийти к заключению, что имеющиеся на сегодняшний день в литературе сведения позволяют лишь говорить о том, что с большой вероятностью существуют значимые взаимосвязи между индивидуальными психическими особенностями больных и течением опухолевого процесса. Эти особенности, реализуясь через нейроэндокринную систему, приводят к определенному изменению функционирования иммунной системы организма и тем самым к той или иной модификации течения опухолевого процесса, что необходимо учитывать в осуществлении лечебно-реабилитационного процесса в онкологии.