Очаги в легких что делать. Очаговый туберкулез легких: симптомы, лечение

Дифференциальная диагностика одиночных очагов в легких

И.Е. Тюрин, д.м.н., зав. кафедрой лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО (Москва)

Одиночный очаг в легких (ООЛ) представляет собой относительно частый рентгенологический синдром. В отечественной и зарубежной литературе термин очаг определяется различно. Такие изменения представляют собой локальный участок уплотнения легочной ткани округлой или близкой к ней формы диаметром до 3 см, окруженный со всех сторон легочной тканью. Это международное определение несколько отличается от традиционного отечественного представления о легочных очагах, источником которого является фтизиатрическая практика. В классификации туберкулеза размеры очагов не превышают 1 см, а все уплотнения большего размера определяются как инфильтраты, туберкулемы и другие виды изменений. Максимальный размер одиночного очага, равный 3 см, соответствует принятой в настоящее время схеме стадирования немелкоклеточного рака легкого, в которой очаги такой величины относят к Т1 стадии опухолевого роста.
Очаги в легочной ткани могут быть одиночными, единичными, в количестве от 2 до 6 включительно, и множественными. Последние относятся к рентгеновскому синдрому диссеминации. Обычно они рассматриваются в контексте дифференциальной диагностики интерстициальных (диффузных паренхиматозных) заболеваний легких. Основной задачей лучевого исследования является неинвазивная дифференциальная диагностика злокачественного и доброкачественного процесса, а также выделение среди них отдельных форм туберкулеза легких. В ряде случаев это возможно на основании характерных симптомов, выявляемых при рентгенографии или рутинной компьютерной томографии (КТ). Тем не менее, специфичность большинства этих признаков низка, поэтому для правильной оценки ООЛ необходимо привлечение дополнительных методических приемов и альтернативных технологий. К ним можно отнести оценку скорости роста очага в легком, анализ вероятностных факторов злокачественности , динамика накопления контрастного вещества при КТ и 18-фтордеоксиглюкозы (18F-FDG) при ПЭТ исследованиях, а также морфологическая оценка изменений по результатам трансторакальной игловой аспирационной биопсии или видеоторакоскопии (ВТС).
Очевидно, что единый алгоритм дифференциальной диагностики, предназначенный для всех пациентов и для всех клинических ситуаций, вряд ли может существовать в клинической практике. Задачей любых клинических рекомендаций является точная оценка возможностей отдельных диагностических методов и их сочетаний.
Выявление
До настоящего времени методом первичного выявления очагов в легочной ткани остается обычное рентгеновское исследование в виде рентгенографии или флюорографии. Одиночные очаги отмечаются в 0,2-1,0% от всех рентгеновских исследований грудной клетки. На обзорных рентгенограммах или флюорограммах редко можно выявить одиночный очаг размером менее 1 см. Даже более крупные очаги могут быть пропущены из-за интерпозиции анатомических структур (сердечная тень, корни легких, ребра и др.) или наличия так называемых отвлекающих факторов, например, аномалии развития или патологии сердца.
Все большее значение в диагностике легочных очагов приобретает КТ, которое может быть проведена как в случаях подозрения на наличие ООЛ по данным рентгенографии, так и другим причинам, например, исключение пневмонии, ТЭЛА, оценка больных с ХОБЛ и эмфиземой и т.п. В целом, КТ позволяет выявить в 2-4 раза больше очагов в легочной ткани, чем рентгенография, при этом средний размер выявляемых очагов в два раз меньше. Тем не менее, КТ также не является абсолютным методом диагностики. Результаты скрининга рака легкого с помощью низкодозной КТ показывают, что основными причинами пропуска патологии являются небольшие размеры очагов, низкая плотность очагов по типу матового стекла и их локализация в центральных зонах легкого.
Анатомическая оценка
Оценка скиалогических особенностей одиночного очага по данным рентгенографии или КТ имеет большое значение в дифференциальной диагностике. Очаги можно разделить по размерам, характеру контуров, структуре, плотности, состоянию окружающей легочной ткани. Практически все признаки имеют вероятностное значение. т.е. более или менее характерны для доброкачественного или злокачественного процесса. Лишь в исключительных случаях на основании данных лучевого исследования можно предположить нозологический диагноз. Так, наличие жировых включений типично для гамартомы, кольцевидное или тотальное обызвествление очага обычно наблюдается при туберкулемах, наличие приводящего и отводящего сосуда нарду с типичным усилением при контрастировании отличает артериовенозные мальформации.
Локализация очага в легочной ткани не имеет принципиального значения, так как исключения и совпадения наблюдаются здесь слишком часто. Известно, что более 70% одиночных очагов при периферическом раке легкого расположено в верхних долях легких, причем чаще в правом легком, чем в левом. Эта локализация типична и для большинства туберкулезных инфильтратов. Нижнедолевая локализация характерна для рака легкого, возникающего на фоне идиопатического легочного фиброза. Туберкулезные инфильтраты, расположенные в нижних долях, чаще локализуются в верхушечных их сегментах.
Очаги в легочной ткани могут иметь различные контуры, в том числе ровные или неровные (волнистые, бугристые), а также четкие или нечеткие (лучистые или размытые за счет зоны матового стекла по периферии). В целом нечеткие и неровные контуры более характерные для злокачественных новообразований, хотя могут наблюдаться и при воспалительных инфильтратах. При размерах очага более 1 см такие контуры являются веским аргументом в пользу наличия злокачественно процесса и, следовательно, показанием для морфологической верификации процесса (рис. 1). Четкие ровные контуры могут наблюдаться при доброкачественных заболеваниях, но постоянно наблюдаются при одиночных метастазах, отдельных гистологических формах рака легкого (плоскоклеточный, мелкоклеточный) и легочных карциноидах. Поэтому округлая форма и четкие контуры очага сами по себе не являются признаками доброкачественности процесса и не могут служить причиной завершения процесса дифференциальной диагностики.
Плотность ООЛ, определяемая при КТ, позволяет разделить все очаги на три группы: очаги по типу матового стекла, смешанные или частично солидные очаги, и очаги солидного типа. Очаги по типу матового стекла отличаются низкой плотностью, на их фоне видны стенки бронхов, контуры сосудов и элементы измененного легочного интерстиция. Они наблюдаются при недеструктивных воспалительных процессах, атипичной аденоматозной гиперплазии и при высокодифференцированных аденокарциномах.
Очаги смешанного или частично солидного типа характеризуются наличием более плотного участка в центре и зоны низкой плотности по типу матового стекла по периферии. Такие очаги обычно возникают вокруг старых рубцов в легочной ткани, в том числе и посттуберкулезных. В большинстве случаев они представляют собой разрастание железистой опухоли. Солидные очаги имеют типичную структуру локального уплотнения округлой формы мягкотканой плотности с различными контурами, которая может наблюдаться практически при любом патологическом процессе в легочной ткани.
Структура ООЛ, выявляемая при КТ, может быть различной: однородной, с участками низкой плотности, обусловленными некрозом, с воздушными, жировыми, жидкостными и высокоплотными включениями, с видимыми просветами бронхов. Ни одни из этих симптомов не является специфичным для какого-либо конкретного патологического процесса, за исключением уже упоминавшихся жировых включений при гамартомах. При рентгеновском исследовании удается выявить лишь часть обызвествлений и включения воздуха в виде полостей, воздушных ячеек (син.: сот, пор), наблюдающихся, например, при железистых карциномах, или просветов бронхов.
Обызвествления в ООЛ выявляются при КТ в два раза чаще, чем при обычном рентгеновском исследовании (рис. 2). Обызвествления могут быть очаговыми (по типу воздушной кукурузы), слоистыми, в том числе и виде обызвествления капсулы очага, и диффузными, занимающими весь объем очага (рис. 3). Такие обызвествления типичны для доброкачественных процессов. Исключения составляют лишь метастазы костных сарком, метастатические очаги железистого рака толстой кишки и яичников после химиотерапии и легочные карциноиды. Во всех остальных случаях вероятность неопухолевого процесса исключительно велика. В злокачественных очагах, в том числе в железистых карциномах, нередко выявляют точечные или аморфные, без четких контуров, включения кальция. В целом, частота обызвествлений в периферических раковых опухолях по данным КТ достигает 10%, однако в очагах менее 2 см в диаметре этот показатель обычно не превышает 2%. Такие изменения видны только при высокоразрешающей КТ и не являются дифференциально-диагностическим признаком, так как могут обнаруживаться и в доброкачественных образованиях.
Включения жира обычно наблюдаются при гамартомах (рис. 4). Участки жировой плотности могут выявляться и при первичных липомах, исключительно редких, а также в метастазах липосарком и железистых опухолей почек. При отсутствии внелегочной злокачественной опухоли, наличие жира в легочном очаге является почти патогномоничным признаком гамартомы.
Оценка скорости роста
Сравнение размеров ООЛ на выполненных предшествующих снимках имеет огромное значение в дифференциальной диагностике. Это сравнение может быть проведено по любым изображениям - флюорограммам, рентгенограммам, линейным или компьютерным томограммам. Отсутствие увеличения очага в течение двух и более лет является одним из надежных признаков доброкачественной его природы. Значительная часть очагов в легочной ткани пропускается при любом первичном исследовании из-за скиалогических особенностей патологии или психофизиологических факторов восприятия изображения. Поэтому анализ предшествующих снимков является первым и обязательным этапом дифференциальной диагностики любого ООЛ, а наличие архива изображений (например, флюорографического) значительно повышает эффективность лучевого исследования.
Очевидно, что злокачественные опухоли увеличиваются в размерах с большей или меньшей скоростью, что получает отображение на снимках. Время удвоения опухолей колеблется в широких пределах, от 40 до 720 дней. Поэтому появление нового очага в легочной ткани в течение месяца или очаг с неизменными в течение двух и более лет размерами вряд ли представляет собой злокачественную опухоль за исключением очагов по типу матового стекла, которые представляют высокодифференцированную аденокарциному. Пациенты с такого рода очагами требуют более длительного наблюдения.
Другим фактором, ограничивающим возможности динамического или ретроспективного наблюдения, являются размеры очага мене 1 см. Удвоение объема опухолевого очага размером 5 мм приводит к увеличению его диаметра на 1.5 мм, до 6,5 мм. Оценка такой динамики находится за пределами возможностей не только традиционной рентгенографии, но и. в большинстве случаев, КТ. В связи этим, большое значение сегодня придается компьютерной оценке объема очагов по данным спиральной КТ, когда ЭВМ строит трехмерные модели выявленных очагов и сравнивает изменение их объема. Эта методика, являющаяся составной частью CAD систем, рассчитана на солидные очаги и не может с уверенностью использоваться для очагов по типу матового стекла и очагов частично солидного типа.
Характеристика очагов при динамической КТ
Оценка кровоснабжения ООЛ при динамической КТ показала свою эффективность в многочисленных исследованиях. Известно, что плотность очага в легочной ткани при нативном исследовании колеблется в широких пределах и не имеет какого-либо диагностического значения (кроме включений жира и кальция). Смысл динамической КТ заключается в том, что при внутривенном введении контрастного вещества в виде болюса объемом 100 мл патологические образования, имеющие собственную сосудистую сеть, активно его накапливают, при этом плотность их повышается (рис. 5). Типичным примером таких очагов являются злокачественные опухоли. Наоборот, образования, лишенные собственных сосудов, или заполненные бессосудистым содержимым (гной, казеоз, экссудат и т.п.) не изменяют свою плотность. Такие очаги могут быть представлены туберкулемами, кистами, абсцессами и другими патологическими процессами. Наибольшее значение методика динамической КТ при ООЛ имеет в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом, поскольку позволяет точно разделить злокачественные опухоли от туберкулем.
Динамическая КТ выполняется в виде серии томографических срезов через патологическое образование, которые выполняются до введения контрастного вещества, во время его введения, через 1, 2, 3 и 4 минуты после введения. Для разграничения доброкачественных и злокачественных процессов необходимо выбрать так называемый порог усиления, т.е. числовое значение коэффициента ослабления, превышение которого позволяет предположить наличие злокачественной опухоли. Начиная с 2000 г. таким порогом, определенным эмпирически в крупном многоцентровом исследовании, является 15 HU.
Несмотря на высокую чувствительность в отношении злокачественных опухолей, методика имеет ряд недостатков. К ним относят трудности оценки небольших, менее 1 см, очагов, низкую специфичность, технические ошибки, связанные с дыханием пациента и артефактами от костных структур и контрастного вещества. Эти недостатки частично компенсированы внедрением в клиническую практику многослойной КТ (МСКТ). Кроме того, в большинстве исследований проводиться оценка накопления, но не выведения контраста из очагов.
Метаболическая характеристика ООЛ при 18F-ФДГ ПЭТ
Все методы анатомической визуализации, включая рентгеновский, ультразвуковой, КТ или МРТ ориентированы на макроскопические признаки легочных очагов, большинство из которых недостаточно специфичны. В последние года все большее распространение получают исследования возможностей метаболических характеристик очага с помощью 18F-ФДГ ПЭТ. Известно, что злокачественные опухоли отличаются более высокой метаболической активностью, что характеризуется быстрым и значительным накоплением 18F-ФДГ в очаге и длительным ее сохранением. Многочисленные исследования показали, что метод отличает высокая чувствительность но относительно низкая специфичность в отношении злокачественных очагов в легких. Более высокие результаты получают при сочетанном использовании ПЭТ и КТ сканеров, так называемые ПЭТ/КТ исследования с последующим совмещением метаболической и анатомической картины.
Ложноположительные результаты наблюдаются при активных воспалительных процессах, в том числе при активном туберкулезе легких. Отрицательный результат ПЭТ исследования считается исключительно важным в исключении злокачественной природы легочного очага. Ложно отрицательные заключения могут наблюдаться при первичных опухолях легких по типу матового стекла и при наличии очагов размером менее 7 мм. В этой связи, данные ПЭТ должны обязательно сопоставляться с результатами КТ исследования для более точного понимания их клинического значения. В целом, следует признать, что в настоящее время ПЭТ исследование является наиболее точным методом разграничения доброкачественных и злокачественных очагов в легочной ткани размером более 1 см.
Биопсия
Для очагов, имеющих анатомические или метаболические признаки злокачественности, необходима морфологическая верификация до начала какого-либо лечения. Это правило обязательно, поскольку тактика обследования и лечения в отношении первичной немелкоклеточной, мелкоклеточной и метастатической опухоли в легком может быть различной. Существует несколько методов забора материала из легочного очага, в том числе трансторакальная игловая аспирация и биопсия, трансбронхиальная биопсия, ВТС резекция очага с последующей биопсией, открытая биопсия при торакотомии. Трансторакальная биопсия проводится под контролем рентгеноскопии, КТ, а в последние годы все чаще при КТ флюороскопии. Трансбронхиальная биопсия обычно выполняется под контролем рентгеноскопии. Пункция очагов, прилежащих к грудной стенке, может быть выполнена с помощью ультразвукового наведения.
Транбронхиальная биопсия может выполняться при локализации очага в прикорневых отделах, особенно в случаях, так называемой, централизации злокачественной опухоли. При этом эндобронхиальный компонент может быть выявлен при бронхологическом исследовании. Другим вариантом верификации является браш биопсия, при которой материал забирается с внутренней поверхности бронха, расположенного рядом с очагом или внутри него. Для проведения такой процедуры обязательным является предварительная оценка очага и прилежащих к нему бронхов при высокоразрешающей КТ.
Алгоритмы диагностики
В настоящее время не существует единого подхода к определению характера ООЛ. Очевидно, что для пациентов с высоким риском злокачественной опухоли оптимальным подходом является наиболее ранняя морфологическая верификация при трансторакальной биопсии. Для пациентов с низким риском злокачественного процесса более рациональным является наблюдение и оценка динамики.
В любом случае, современный подход требует выполнения КТ в случаях обнаружения ООЛ при рентгенографии, флюорографии или обычного КТ исследования. Вторым обязательным действием является поиск и изучения любых предшествующих снимков легких. Результатом этих действий может быть выделение группы пациентов с очевидно доброкачественным процессом: отсутствие динамики на протяжении более чем 2 года, наличие «доброкачественных» обызвествлений, включений жира (гамартома), жидкости (киста) в очаге по данным КТ, для которых необходимо только наблюдение. Сюда же относятся выявление АВ мальформации и других сосудистых изменений, случаи воспалительных процессов легких, таких как округлый туберкулезный инфильтрат, туберкулема, мицетома и другие, требующие специфического лечения.
Вторым возможным результатом является выявление признаков злокачественного процесса: очаг более 1 см с лучистыми неровными контурами, очаги по типу матового стекла и смешанного солидного типа, которые должны расцениваться как потенциально злокачественные, и для которых необходима морфологическая верификация в условиях специализированного лечебного учреждения.
Все остальные очаги определяются как промежуточные или неопределенные. Наиболее многочисленную группу среди них составляют впервые выявленные очаги размером более 10 мм мягкотканой плотности, с относительно четкими ровными или волнистыми контурами, без каких либо включений по данным КТ и без предшествующего рентгеновского архива. Уточнение природы очага в легочной ткани у таких пациентов может осуществляться с помощью биопсии, динамической КТ, ПЭТ и ПЭТ/КТ исследования. Выжидательная тактика и проспективное динамическое наблюдение допустимо здесь лишь в исключительных случаях, обоснованных клинической целесообразностью.
Отдельную группу составляют пациенты с выявленными при КТ некальцинированными очагами размером менее 10 мм. Обычно такие очаги обнаруживают при КТ исследовании легких в различных клинических ситуациях, например, исключение пневмонии или ТЭЛА, уточнение характера эмфиземы, трудности интерпретации рентгеновских снимков и т.п. Такие очаги обычно не видны при обычном рентгеновском исследовании, их верификация с помощью трансторакальной биопсии малоэффективна, использование ПЭТ исследования сопряжено с большим количеством ложноотрицательных результатов. Помимо этого, вероятность злокачественного процесса при очагах менее 5 мм не превышает 2%. В связи с этим принята следующая тактика. Очаги размером менее 5 мм не требуют никакого динамического наблюдения. Таким пациентам может быть рекомендовано обычное проверочное исследование (ФЛГ или КТ) через год. Очаги размером 5-10 мм требуют контрольного КТ исследования с интервалом 3, 6, 12 и 24 месяца. В случае отсутствия динамики наблюдение прекращается. Любые изменения формы, размеров, количество очагов является показанием для биопсии.
Таким образом, дифференциальная диагностика ООЛ является сложной клинической задачей, которая в современных условиях решается с помощью различных методов лучевой и инструментальной диагностики.

Павел спрашивает:

Здравствуйте, мне 22 года, никогда не курил, веду здоровый образ жизни. ФГ показала 2 округлые тени в обоих легких, в результате КТ дано заключение: "дополнительные очаговые образования в паренхиме легких, больше данных за очаговый туберкулез". Конкретнее: Легочные поля правильной формы, обычной плотности, легочный рисунок не деформирован. В нижних долях с обеих сторон - дополнительные очаговые образования средней интенсивности с нечеткими ровными контурами. Слева S8 5мм, справа в S10 5.5 мм, также в S1 правого легкого 2мм в диаметре. Долевые и сегментарные бронхи хорошо прослеживаются. Объемных патологических образований в переднем, среднем и заднем средостении не выявлено, лимфатические узлы средостения не увеличены, жидкость в плевральных полостях не определяется. Сердце, сосуды, грудная клетка в норме. Самочувствие у меня удовлетворительное, но есть редкое сухое подкашливание уже несколько месяцев. Скажите, пожалуйста, свое мнение по поводу заключения КТ, насколько опасен такой диагноз, возможно ли полное выздоровление. Заранее спасибо!

Полученные данные говорят в пользу туберкулезного процесса. Вам необходимо проконсультироваться с врачом фтизиатром и своевременно пройти курс противотуберкулезной терапии. При своевременной терапии процент выздоровления очень высок, однако необходимо соблюдать все предписания врача, т.к. лечение достаточно длительное и комбинированное.

Павел спрашивает:

Здравствуйте, спасибо за Ваш ответ! Я продолжаю обследование уже у фтизиатра, и мои дополнительные анализы (кровь, моча, Манту) показали, что я здоров. И главное, ренген не показал ни одного очага в легких. Как же так, КТ показала три очага, ФГ показала две тени, а рентген чистый? Я, естественно, не хочу иметь туберкулез, но кашель почти год есть, вдруг я упущу своевременное лечение? Что можно еще предпринять для уточнения диагноза?

Вам необходимо сдать мокроту на БК и можно сделать диагностическую бронхоскопию.

Катя спрашивает:

Здравствуйте. Моему другу 21 год. Он курит лет с 18. Вредных привычек больше нет. Снимок ФГ ПОКАЗАЛ ОДНО ЗАТЕМНЕНИЕ. Фтизиатор просмотрев снимок сказал что у него закрытая форма туберкулеза на ранней стадии. Меня интересует может ли туберкулез появится снова?

Исходя из предоставленных Вами данных туберкулез у пациента уже имеется - о чем свидетельствует выставленный диагноз. Данное заболевание будет прогрессировать если не начать лечение незамедлительно.

Екатерина спрашивает:

может ли человек который вылечил закрытый туберкулез на ранней стадии заболеть им снова? И может ли он умереть?

Лица инфицированные туберкулезом постоянно находятся в группе риска по данному заболеванию. При туберкулезе летальный исход возможен от осложнений данного заболевания (кровотечение, дыхательная недостаточность, полиорганная недостаточность). Для того, чтобы эффективно бороться с данным опасным заболеванием необходимо следовать всем назначениям лечащего врача фтизиатра, в дальнейшем необходимо быть под регулярным наблюдением данного врача специалиста.

Катерина спрашивает:

Может ли человек болеющий закрытой формой туберкулеза заразить человека через близкий контакт (поцелуи, секс)?
И если человек болеющий закрытой формой туберкулеза начал своевременное лечение и вылечился может ли туберкулез вернуться? И из за чего?
Спасибо!

Закрытая форма туберкулеза, называется закрытой потому, что больной этой формой туберкулеза человек не выделяет в окружающую среду микобактерии туберкулеза, т.е. незаразен для окружающих. Лечение туберкулеза может быть длительным, оно должно продолжаться до полного выздоровления, чаще всего, больной неосложненной формой туберкулеза излечивается полностью и без рецидивов. Но, в случае незавершенного лечения, при несоблюдении врачебных рекомендаций, при неправильном питании, курении, употреблении алкоголя в больших количествах или наркотических препаратов, это заболевание может вернуться, так как у таких людей, резко снижен уровень иммунной системы, и они становятся крайне чувствительны к любой инфекции.

Елена спрашивает:

Здравствуйте! После ФЛГ, рентгена и РКТ мужу(39 лет) выявили туберкулез, но окончательный диагноз еще не установили, есть у них какие то сомнения. Предварительный Д-з: Очаговый туберкулез S1-2 правого легкого в фазе распада? В диспансере нам предложили самостоятельно пройти Спиральную КТ. Что мы и сделали.
Результаты:
1.В верхних долях определяются центрилобулярные буллы от 7 до 111 мм с тонкими стенками. На этом фоне в S2 правого легкого визуализируются мягкотканевые очаги 3-6 мм с четкими контурами, однородной структуры.
2.Бронхо-рисунок не изменен.
3.Средостение структурно, не смещено. Трахея без особенностей.
4.Бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы.
5.Диафрагма расположена обычно, контуры ее ровные, четкие.
6.Плевральные полости - без особенностей.
7.Внутригрудные узлы не увеличенные.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаги в в/доле правого легкого. Буллезная эмфизема обоих легких в в/долях.
ВОПРОСЫ:
1. Имеет ли Буллезная эмфизема отношение к туберкулезу или это отдельное заболевание?
2. Что значит центрилобулярные буллы? Что в них находится воздух или жидкость?
3. Подтверждает ли данное исследование распад в легких?
4. Каков Ваш прогноз - излечима данная форма до конца?

Спасибо за то что Вы есть. Буду с нетерпением ждать ответа, уж очень мне страшно.

Буллезная энфизема может быть как следствие инфекционного процесса в организме, а так же в результате обструкции бронхов туберкулезными очагами в фазе распада. При центролобулярной эмфиземе поражаются воздушные пространства в центре дольки, они расположены в верхней доле, могут встречаться так же и у курильщиков. Внутри булл находится воздух, однако может на дне образовываться скопление слизи. Наличие мягкотканых очагов 3-6 мм с четкими контурами, однородной структуры, может свидетельствовать о наличии очагов без распада. При своевременно проведенном лечении под контролем прогноз благоприятный.

светлана спрашивает:

Может ли человек болеющий закрытой формой туберкулеза заразить человека через близкий контакт (поцелуи, секс?)

светлана комментирует:

ЗДРАВСТВУЙТЕ,ПРОСТО МЫ СЕЙЧАС ПЛАНИРУЕМ РЕБЁНКА,МУЖУ СНАЧАЛА ГОВОРИЛИ ЧТО ПНЕВМОНИЯ,ПОТОМ ВЫЕСНЯЕТЬСЯ ЧТО ТУБЕРКУЛЁЗ ЗАКРЫТОЙ ФОРМЫ,Я ХОТЕЛА СПРОСИТЬ БЕРЕМИНИТЬ МОЖНО ИЛИ ПОКА НЕТ?А ЛЕЧИЛИ ОТ ПНЕВМОНИИ.СЕЙЧАС НАБЛЮДАЕТСЯ И ЛЕЧИТЬСЯ У ФТИЗИАТРА.

На время проведения лечения туберкулеза не рекомендуется планировать беременность, т.к. подобное специфическое лечение негативно отражается на сперматогенезе и на способности к оплодотворению. Только после окончания курса лечения и спустя 2-3 месяца рекомендуется планировать беременность . Это время необходимо для восстановления сперматогенного эпителия.

алексей спрашивает:

очаговые образования с двух сторон на макушках.что это,и заразно ли это? мне 29 лет,ни хотел бы заразить семью!

Для уточнения диагноза необходимо личный осмотр врача дерматолога, только после осмотра и обследования: соскоб с пораженной поверхности кожи, будет выставлен точный диагноз и назначено адекватное лечение. Необходимо исключить трихофитию, лишай. В данном случае, это может быть контагиозным заболеванием, рекомендуется ограничить контакт с членами семьи, не пользоваться чужими подушками, расческой. Подробнее о данном заболевании читайте в цикле статей перейдя по ссылке: Лишай .

Юлия спрашивает:

Здравствуйте!У моей мамы(возраст 57лет) на протяжении 8 мес хрипы в легких,а последние 3мес сухой кашель и две недели как бывает повышение температуры до 37,2,при глубоком вдохе перехватывает дыхание,рентген делала два раза, врачи говорили что это бронхит либо пневмония была.Сделали КТ,заключение:в области средней доли и S6 правого легкого определяются неравномерные обширные участки фиброза(вероятнее поствоспалительного характера).В паранхиме легких с двух сторон определяются очаговые тени(S6 и S9 справа до
10,5мм в диаметре,а также 4шт в левом легком до 7мм в диаметре-S6 иS3).В плевральной полости справа определяется скопление жидкости,толщиной слоя до 9 мм.Визуализируются единичные паратрахеальные и бифуркационные лимфоузлы средостения.Костных деструктивные изменения на исследованном уровне не выявлено.Подскажите,это симптомы какого заболевания,?может это быть онкологическим заболеванием.

Светлана спрашивает:

Здравствуйте!У моего мужа подозревают туберкулёз но палочки Коха в мокроте не нашли,сделали РКТ.Средостение не смещено.Лёгочные поля правильной формы,воздушность их повышена.Лёгочный рисунок умеренно деформирован за счёт смешанного компонента.С обеих сторон,определяются множественные участки центрилобулярной,панлобулярной и парасептальной эмфиземы с образованием булл размерами от 1,0х1,5 до 2,0х2,7 см (наиболее крупные в верхней доле справа). В верхней доле левого лёгкого визуализированы крупные толстостенные полости деструкции размером от 1,0х2,4 см до 4,1х4,4х3,2 см связанные с расширенными бронхами.Полости разделены между собой фиброзными перегородками толщиной 0,3-0,6 см,прилежат к утолщенной апикальной и костальной плевре.В окружающей лёгочной ткани мелкие кальцинированные очаги.Просветы сегментарных и субсегментарных неравномерно расширены,стенки их уплотнены,с кальцинатами.В S4 слева множественные очаги уплотнения легочной ткани размером ло 0,3 см до 0,5х0,6 см без кальцинатов.Разрозненные очаги уплотнения на фоне фиброзных изменений визуализируются в базальных сегментах нижней доли справа.Крупные бронхи прослеживаются хорошо,правильной формы,стенки уплотнены.Сердце и крупные сосуды нормальных размеров,обычно расположены.Дифференцируются субаортальные,нижние паратрахеальные,бифуркационные,лимфоузлы размером до 0,7 см.Дополнительных образований в средостении не найдено.В плевральных полостях и в полости перикарда без патологического содержимого.Заключение:КТ-картина фиброзно-кавернозного ТВС легких.Эмфизема
Анализы все в норме кашель сухой редкий без мокроты.В 1995 году был перенесен пневмоторакс,2010 году КТ показало кисту на левом лёгком и эмфизему.Может ли это быть туберкулёз в открытой форме?

Дима спрашивает:

Здравствуйте. У меня на линейной томограмме нашли кальцинаты. Затем сделали рентген вот заключение: в верхней доле левого лёгкого сохраняются апикальные наслоения и единичные очаги средней интенсивности, спайки плевры и диафрагмы в н/отд.Лежал по этому поводу в терапии с бронхитом и астмой ни капельницы не уколы не помогали не сколько так и выписали. Имеется субфебрильная температура около двух с половиной лет (37-37.3,4) два раза замечал откашливалась кровь в мокроте. Да и кашель очень странный с декабря, будто идёт из одного легкого - из левого.

Вагиф спрашивает:

я хотел бы поспорить.с любым врачём.что туберкулез лечится и даже самые запущенные формы.я сам болел и мне сказали ну протянешь пол года.это было 1982году.пора признать что врачи не могут полноценно лечить.

Излечение туберкулеза возможно, но успех лечения во многом определяется формой и стадией заболевания, выполнением врачебных предписаний, наличия соответствующих условий быта и т.д. Получить более подробную информацию по интересующему Вас вопросу Вы можете в соответствующем разделе нашего сайта, перейдя по следующей ссылке: . Контроль лечения, а также картина заболевания в динамике может быть оценена с помощью методов лабораторной и инструментальной диагностики, которые применяются в современных лечебных учреждениях.

Вагиф комментирует:

скажите я могу дать объявление.и лечить своим эликсиром туберкулез за три месяца.

Заниматься медицинской практикой, не имея высшего медицинского образования, Вы не имеете права. В том случае, если Ваш эликсир является личным парамедицинским изобретением, Вы можете обратиться в соответствующие инстанции для проведения анализов, исследований, получения достоверных результатов эффективности. Узнать более подробную информацию по данному вопросу Вы можете в соответствующем разделе нашего сайта, перейдя по следующей ссылке: Терапевт

Ольга спрашивает:

здравствуйте.Проходила на работе профосмотр и на "флюшке" обнаружилось пятно.Сходила к фтизиатру,сделала КТ лёгких.Вот что показало: при спиральной КТ органов грудной клетки в апикальных отделах верхних долей собеих сторон вS6 нижней доли правоголёгкого определяются многочисленные полиморфные очаги с относительно чёткими контурами, диаметром от 5 до15 мм.,с тяжами к плевре.В некоторых из очагов(в S1,на границе S2\S3 правого лёгкого,в S1-2 левого лёгкого) визуализируются небольшие полости распада,без уровней жидкости,причём в S1-2 к полости распада подходит дренирующий бронх. В S6 нижней доли пр. лёгк. очаги содержат включения аморфного кальция. В S8 пр. лёгк.,субплеварально,отмечается участок локального пневмофиброза,размерами 2,8*1 см. Скажите пожалуйста,это очень страшно и что это? Никаких симптомов не испытываю.Спасибо

В данном случае не исключено, что Вы ранее неоднократно переносили бронхиты, пневмонию. Также необходимо исключить туберкулез легких, поэтому рекомендую Вам лично посетить врача фтизиатра для назначения адекватного лечения. Получить более подробную информацию по интересующему Вас вопросу Вы можете в соответствующем разделе нашего сайта, перейдя по следующей ссылке: Туберкулез

Ольга спрашивает:

Здравствуйте. 9 января меня положили в больницу из-за моих снимков лёгких,проверяют на наличие туб.палочки.4 раза сдавала мокроту,делала реакцию манту. Всё в норме.Сегодня сделали диоксин-тест,если он будет в порядке,есть смысл лежать дальше? Врачи ссылаются на область распада,говорят,если распад есть,то и палочка должна быть,будем искать.Направят на бронхоскопию,а мне страшновато.))

Диаскин-тест является более информативным исследованием, поэтому рекомендую Вам дождаться результатов. Тем не менее, если рентгенологическая картина соответствует стадии распада, лечение в любом случае Вам показано. Рекомендую Вам продолжить наблюдение у врача фтизиатра. Получить более подробную информацию по интересующему Вас вопросу Вы можете в соответствующем разделе нашего сайта, перейдя по следующей ссылке: Диагностика туберкулеза

Adilet спрашивает:

у меня закрытый туберкулез мулти. который лечит 2 года. мне сказали в больнице должен лечится 8 месяц. Здесь есть больные с открытым туб. Боюсь еще заразится. можно ли мне лечится дома?

В данной ситуации Вам не о чем беспокоиться, так как повторное заражение произойти не может. Получить более подробную информацию по интересующему Вас вопросу Вы можете в соответствующем разделе нашего сайта, перейдя по следующей ссылке: Лечение и профилактика туберкулеза

НАТАЛЬЯ спрашивает:

ЗДРАВСТВУЙТЕ! У НАС ДЕДУШКА ПОСЛЕ 2 ИШЕМ ИНСУЛЬТОВ, ПОДЛЕЧИЛИ,ВЫПИСАЛИ С РЕКОМЕНДАЦИЕЙ К ФТИЗИАТРУ С ДИАГНОЗОМ ТУБЕРКУЛЕЗ. ВЗЯЛИ СНИМКИ, ВЫПИСКУ И ПОЕХАЛИ НА ПРИЕМ БЕЗ НЕГО,Т.К.ОН ЛЕЖАЧИЙ,МОЖЕТ,ЕСЛИ У НЕГО ТУБЕРКУЛЕЗ, ПОСТАВИТЬ НА УЧЕТ,МОЖЕТ ТАБЛЕТКИ КАКИЕ ВЫПИШУТ И ЕСТЬ ЛИ РИСК ЗАРАЗИТЬСЯ, ВРАЧ ПОСМОТРЕЛ СНИМОК, СКАЗАЛ, НИЧЕГО У НЕГО НЕТ. В ВЫПИСКЕ НАПИСАНО ТОМОГРАФИЯ ЛЕГКИХ- ОЧАГОВЫ ТВС S1ЛЕВОГО ЛЕГКОГО,ФАЗА УПЛОТНЕНИЯ. ПРОЖИВАЕМ ВМЕСТЕ,УХАЖИВАЕМ.ОПАСНОСТЬ ВСЕ-ТАКИ ЕСТЬ ДЛЯ НАС?

Для постановки диагноза туберкулез требуется комплексная оценка результатов всех проведенных исследований, а также осмотр пациента. Также необходимо сдать анализ мокроты, что позволит отпределить форму туберкулеза - открытая или закрытая. При отсутствии бацилловыделения риск для окружающих отсутствует. Рассмотрите вопрос осмотра дедушки фтизиатром на дому. Получить более подробную информацию по интересующему Вас вопросу Вы можете в тематическом разделе нашего сайта, перейдя по следующей ссылке: Туберкулез

сауле спрашивает:

Здравствуйте,моей маме 55 лет. У нее выявили туберкулез при рентген снимке,сказали что началось в 2011 году, сейчас характерные признаки кашель,боль в груди,мокрота,температура. скажите пожалуйста какие шансы вылечиться? врач сказал что можно,но она живет в провинции и они халатно относятся к своим обязанностям,если не выявили еще в 2011 году,подскажите что делать?

В данной ситуации следует серьезно подойти к вопросу лечению - обратиться лично к врачу фтизиатру, который изучит протоколы исследований, установит стадию заболевания и форму, после чего назначит адекватное лечение. Если лечение по поводу туберкулеза предстоит впервые в жизни, то проводиться оно должно в профильном лечебном учреждении. Получить более подробную информацию по интересующему Вас вопросу Вы можете в соответствующем разделе нашего сайта, перейдя по следующей ссылке: Лечение и профилактика туберкулеза

вероника спрашивает:

Здравствуйте, мне 29 лет. у меня выявили туберкулёму верхней доли левого легкого. округлая тень с четким контуром до 1.7 см в диаметре. В мокроте палочек не обнаружили. Назначили лечение 1 режим химиотерапии и дообсоедование:ФБС с браш-биопсией и конс. онколога, эндокринолога(у меня гипотериоз) Последующее хирургическое лечение Все нормально. В течении 2 месяцев принимала препараты и обследывалась, диагноз ВК эффективность, значительная положительная динами частичного рассасывания инф-та верхней доли левого легкого.Хирургическое лечение не показано, малые формы. пришел посев- результат отрицательный, лечение оставили 2 препаратами рифампицин и изониазид. И теперь рай фтизиатр говорит что мне нужно в обязательном порядке пройти либо санаторно-курортное либо стационарное лечение.Санаторное лечение добровольное, а необходимо ли мне лечение в стационаре при таком течении заболевания и положительной динамике?

Как правило, при таком диагнозе как туберкулез рекомендуется санаторно-курортное лечение в обязательном порядке, а необходимость стационарного лечения определяется индивидуально лечащим врачом и при выраженной положительной динамике течения заболевания лечение в стационаре не является категоричным требованием. Рекомендую Вам лично проконсультироваться с лечащим врачом фтизиатром для определения дальнейшей тактики лечения и наблюдения. Получить более подробную информацию по интересующему Вас вопросу Вы можете в соответствующем разделе нашего сайта, перейдя по следующей ссылке: Туберкулез .

Евгения спрашивает:

Здравствуйте,мы с мужем лежим в диспансере,у меня БК(-),у мужа БК(+),оба принимаем таблетки,могу ли я при поцелуи заразиться?Спасибо.

Риск повторного инфицирования возможен, но он минимальный. Рекомендуем Вам детально проконсультироваться с лечащим врачом фтизиатром. Узнать более подробную информацию по данному вопросу Вы можете в тематическом разделе нашего сайта, перейдя по следующей ссылке: Лечение и профилактика туберкулеза

Наталья спрашивает:

Плохая ФГ уже 7 лет, чувствую себя нормально, долговременного кашля не было, кроме простудных заболеваний за это время ничем не болела, родила двоих детей. Что это может быть кроме туберкулёза?

Оценить ситуацию, к сожалению, без изучения снимков не представляется возможным, поэтому рекомендуем Вам сделать дополнительно спирограмму, сдать анализ мокроты, общий анализ крови и лично посетить врача пульмонолога. Изменения на флюорограмме могут быть при самых разнообразных заболеваниях: хроническом бронхите, бронхиальной астме, туберкулезе, амилоидозе и т.д. Более подробно по данному вопросу читайте в тематическом цикле статей нашего сайта, перейдя по ссылке: Бронхит и пневмония . Дополнительную информацию также Вы можете получить в следующем разделе нашего сайта: Рентген

Инна спрашивает:

Здравствуйте Муж заболел туберкулезом закрытой формы сейчас находится на лечение
Сейчас проходит лечение, пьет антибиотики Линамид 500мг пиразинамид
Рифампицин
Амикацин, курс уколов уже прошел, ходит на физ.лечение! Сдавал мокроту, кровь анализы показывают хорошие! Я проверялась у своего доктора сдавала анализы, флюорографию, Вообщем все анализы и они хорошие, я здорова! Как нам быть, мы хотим ребеночка! Можно ли беременеть если такая сложилась ситуация! Повлияет ли это на беременность, не отразится на ребенка!

В данной ситуации, к сожалению, беременность придется отложить до достижения Вашим супругом стойкой ремиссии на протяжение не менее 6 месяцев, что позволит Вам зачать и родить здорового ребенка. Учитывая прием антибиотиков, сейчас не рекомендуется планировать беременность, так как данная группа медикаментов негативно сказывается на зачатии.

Форма для дополнения вопроса или отзыва:

Наш сервис работает в дневное время, в рабочие часы. Но наши возможности позволяют нам качественно обработать только ограниченное количество Ваших заявок.
Пожалуйста воспользуйтесь поиском ответов (База содержит более 60000 ответов). На многие вопросы уже даны ответы.

Плотность легочной ткани в базальных сегментах может понижаться до –900…--950 HU, что свидетельствует о развитии эмфиземы. Эмфизематозные буллы могут образовываться и в верхних долях вдоль поверхности костальной, медиастинальной и междолевой плевры. Они приводят к оттеснению очагов и инфильтратов в центр легочной ткани, к корню легкого. В заключительной стадии эти изменения можно определить как «сотовое легкое» (рис. 8).

Рис. 8. Высокоразрешающая КТ. Исход хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза в «сотовое легкое» с фиброзом и большим количеством полиморфных очагов с обеих сторон.

Лимфогенные туберкулезные диссеминации отличаются особенностями, на основании которых можно предполагать их патогенетический механизм развития. К ним относятся преобладание очаговых высыпаний (чаще милиарных) в средних отделах, на уровне корней, и меньшая их выраженность в верхушечных и базальных сегментах легких. Найбольшие изменения локализуются в передних и задних сегментах верхних долей, в верхушечных сегментах нижних долей, а также в язычковых сегментах и средней доле. Другим отличительным признаком лимфогенной природы диссеминации является неравномерность поражения легких с чередованием измененных и нормальных участков. При этом расположение очагов и преобладание интерстициальных изменений соответствует границам определенного лимфатического коллектора глубокого или поверхностного. В большинстве случаев в патологический процесс вовлекается глубокая лимфатическая сеть легкого, в результате чего изменения локализуются в глубине легочной ткани, вдоль сосудов и бронхов (рис. 9).

Рис. 9. Высокоразрешающая КТ. Лимфогенный диссеминированный туберкулез. С обеих сторон множественные мелкие очаги на фоне интерстициальных изменений. Распределение очагов в легочной ткани неравномерное, с вовлечением в патологический процесс преимущественно глубокой лимфатической сети (стрелки).

В каждой доле можно выявить один или несколько изолированных участков очагового уплотнения легочной ткани неправильной формы, широким основанием обращенных к плевре, а вершиной к корню легкого. Нечеткие очертания сосудов, линии Керли в сочетании с увели-

ченными лимфатическими узлами корней легких и средостения, также признаки лимфогенной диссеминации. В тех случаях, когда патологические изменения располагаются преимущественно в кортикальных отделах легких, на границе поверхностной и глубокой лимфатической сети, очаги располагаются в виде широкой полосы вдоль грудной стенки и средостения. При этом глубокие и прикорневые отделы легких остаются малоизмененными.

ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивных, на ограниченном участке и занимающих 1-2 сегмента одного или обоих легких. К нему относятся как недавно возникшие, свежие процессы с размером очагов менее 10 мм, так и более давние (фиброзно-очаговые) образования, но с явно выраженными признаками активности процесса. Применение КТ необходимо в тех случаях, когда при обычном рентгенотомографическом исследовании наличие очагов сомнительно или не удается детально оценить их характер. Очаги располагаются в респираторном отделе и в глубине легочной ткани перибронхиально. Типичная их локализация – верхушечный и задний сегменты верхней доли, реже в верхушечном сегменте нижней доли. Чаще очаги имеют полиморфный характер, типично сочетание одного или двух крупных очагов с большим количеством мелких и средних (рис.10).

Рис.10. Высокоразрешающая КТ. В верхней доле левого легкого полиморфные очаги с нечеткими контурами, часть их сливается друг с другом (стрелка).

Очаги обычно имеют однородную структуру, в центре некоторых крупных могут быть видны поперечные просветы бронхов, которые от полостей деструкции отличаются соответствием размеров просветления калибру бронхов такого же порядка на аксиальных снимках и изменением формы при реконструкциях. Истинные полости в очагах имеют более крупные размеры, эксцентричное расположение, выявляются только при высокоразрешающей КТ. При активизации туберкулезного процесса контуры крупных очагов становятся неровными и нечеткими, мелкие очаги диаметром 1-3 мм располагаются вокруг. Они локализуются преимущественно в стенках вторичных легочных долек и внутридольковых перегородок (межацинозных). Развитие лимфостаза приводит к утолщению и уплотнению этих интерстициальных структур, повышению плотности легочной ткани при денситометрии.

Рис. 11. Высокоразрешающая КТ. Прицельная реконструкция правого легкого. В S 1-2 полиморфные очаги с тенденцией к слиянию и нечеткими контурами, в некоторых с субплевральным расположением мелкие полости распада (стрелка).

Длительное течение очагового туберкулеза, особенно на фоне антибактериальной терапии, приводит к существенному изменению компьютерно-томографической картины. Наряду с очаговыми изменениями в легочной ткани появляются участки панлобулярной и парасептальной эмфиземы, мелкие эмфизематозные буллы, а также фиброзные линейные тяжи, направленные из зоны патологических изменений к плевре.

Рис. 12. Высокоразрешающая КТ. Прицельная реконструкция левого легкого. Очаговый туберкулез, хроническое течение. Крупные очаги с четкими контурами на фоне участков вздутия легочной ткани (стрелки).

Объем пораженных сегментов постепенно уменьшается за счет развития локального пневмосклероза. В решении вопроса о длительности существования туберкулезного процесса высокоразрешающая КТ имеет значительные преимущества перед обычным рентгенологическим исследованием. Объективное измерение курсором уменьшения размеров крупных очагов, исчезновение или уменьшение количества мелких очагов при динамическом наблюдении, свидетельствуют о положительной динамике патологического процесса. Исходом очагового туберкулеза у большинства больных является образование мелких линейных рубцов, включения извести в очаги, полости буллезной эмфиземы и локальное утолщение костальной плевры. В отличие от начальных изменений, мелкие очаги в интерстиции стенок долек отсутствуют, что имеет значение для определения активности туберкулезного процесса.

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием различного генеза и давности небольших (до 10 мм в диаметре, преимущественно продуктивного характера), очагов в пределах 1-2 сегментов в одном или обоих легких и малосимптомным течением.

Среди лиц, впервые заболевших туберкулезом, очаговые формы диагностируются в 15-20% случаев. Основными признаками его является ограниченность поражения и локализация в области верхушки или верхней доле легкого. Различают мягковоочаговый и фиброзно-очаговый туберкулез легких. Согласно современной классификации туберкулеза, мягко-очаговый — это очаговый туберкулез в фазе инфильтрации, т.е. свежая форма заболевания, которую нужно лечить.

Фиброзно-очаговый — это очаговый туберкулез в фазе уплотнения и обызвествления. Эта форма туберкулеза развивается в результате неполного рассасывания и уплотнения мягковоочагового, инфильтративного, острого диссеминированного туберкулеза органов дыхания. По размеру все очаги делятся на малые — до 3 мм в диаметре, средние — от 4 до 6 мм и большие — от 7 до 10 мм.

Патогенез очагового туберкулеза

Очень редко очаговый туберкулез может возникать как первичный. Как правило, эта форма туберкулеза вторичного происхождения и возникает вследствие:

а) экзогенной суперинфекции;

б) эндогенной реактивации старых (кальцинированных) туберкулезных очагов, рубцов или индуративных полей, образовавшихся после перенесенного в прошлом

Реактивация посттуберкулезных изменений возникает в результате превращения L-форм возбудителя, способных размножаться. Реверсии микобактерий туберкулеза способствуют различные причины, снижающие приобретенный иммунитет. К ним относятся острые и хронические заболевания (грипп, НЗЛ, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмокониозы, наркомания, алкоголизм, СПИД, психические расстройства). Реактивации может способствовать и экзогенная суперинфекция.

Патоморфология

При экзогенной суперинфекции в первую очередь изменения возникают в стенке апикальных дольковых бронхов, развивается казеозный панбронхит. В дальнейшем воспалительный процесс переходит на альвеолы​​, где образуются участки экссудативного или продуктивного воспаления. Эти очаги были описаны А. И. Абрикосовым в 1904 году.

При обострении процесса вследствие эндогенной реактивации лейкоциты проникают в очаг и за счет протеолитических ферментов расплавляют казеозный некроз. Фиброзная капсула вокруг очага инфильтрируется лимфоцитами и разрыхляется; вокруг такого очага развивается зона перифокального неспецифического воспаления. В дальнейшем возникает поражение бронхов. Это происходит вследствие распространения микобактерий (лимфатическими сосудами) и казеозных масс на перибронхиальную ткань и развития панбронхита. Если казеозные массы прорываются в просвет бронха, то возникают свищи.
Вследствие лечения очаги могут рассасываться полностью или на их месте образуются рубцы. Вокруг других очагов развивается фиброзная капсула и формируется фиброзно-очаговый туберкулез.

Симптомы очагового туберкулеза

Большинство больных очаговым туберкулезом не отмечают никаких симптомов заболевания. Вместе с тем, при очаговом туберкулезе могут наблюдаться симптомы интоксикации и симптомы поражения органов дыхания. Интоксикационный синдром проявляется длительным субфебрилитетом, снижением аппетита и работоспособности, потливостью, недомоганием. Больные могут жаловаться на покашливание с незначительным выделением мокроты. Симптомы интоксикации характерны для свежих (мягко-очаговых) форм очагового туберкулеза, т.е. очагового туберкулеза в фазе инфильтрации, а поражения органов дыхания — для хронических ( в фазе уплотнения).

При очаговом туберкулезе в фазе инфильтрации перкуторные изменения отсутствуют. Аускультативно можно выявить фокусные хрипы при наличии распада. Лечение заключается в проведении курса антимикобатериальной терапии.

При очаговом туберкулезе в фазе уплотнения и обызвествления (фиброзно-очаговая форма) часто образуются бронхоэктазы, которые являются причиной выделения мокроты а в некоторых случаях — кровохарканье.

Верхушки легких сморщенные, а потому четко видно надключичные и подключичные ямки Верхний край трапециевидной мышцы вялый и атрофический. Перкуторно над верхушками определяется притупление, а при аускультации может быть ослаблено или жесткое дыхание, а также влажные хрипы. Причиной хрипов является выраженный фиброз и образование бронхоэктазов. Наконец, при очаговых формах туберкулеза может развиваться ограничен перифокальный .

Лечению подлежат больные с очаговыми формами в фазе инфильтрации и в фазе уплотнения при обострениях. В таких случаях назначается антибактериальная терапия на 2-3 месяца. Если нет признаков активности процесса, лица с очаговыми фор мамы туберкулеза в фазе уплотнения считаются вылеченными и нуждаются лишь в периодическом общем оздоровлении.

Прогноз

Благоприятный — полное рассасывание патологических изменений (происходит при очагах диаметром до 5 мм). Относительно благоприятный — образование петрификатов, сегментарного пневмосклероза. Неблагоприятный — прогрессирование процесса. Развивается очаговый туберкулез в фазе распада, который может перейти в фиброзно-кавернозный туберкулез.

Дифференциальная диагностика

Из двух вариантов очагового туберкулеза легких (очаговый туберкулез в фазе инфильтрации и очаговый туберкулез в фазе обызвествления) дифференциальная диагностика с другими заболеваниями обычно проводится при туберкулезе в фазе инфильтрации. Заболеваниями, с которыми нужно дифференцировать эту форму туберкулеза, является , периферический рак легких, метастатическим раком легких.

Бронхопневмония — это неспецифический воспалительный процесс, локализующийся в пределах сегмента, дольки или ацинуса. В типичных случаях больные указывают на переохлаждение, острое начало с симптомами фарингита, высокой температурой тела, значительным кашлем, болью в грудной клетке. Часто над местом поражения можно выслушать влажные или сухие меняющиеся хрипы на фоне жесткого дыхания, в то время как при очаговом туберкулезе патологические шумы практически не выслушиваются.

Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, высокая СОЭ более свойственны пневмонии. На рентгенограмме при пневмонии очага небольшой интенсивности, мономорфные, с размытыми контурами, чаще расположены в нижних отделах легких, порой в верхней части, но не на верхушке. При очаговом туберкулезе редко обнаруживают МБТ в мокроте, но в невыясненных случаях это исследование нужно проводить многократно.

Проба Манту может быть положительной и в инфицированных туберкулезом лиц, больных пневмонией, но гиперергическая реакция свидетельствует в пользу туберкулеза. Следует иметь в виду, что встречаются атипичные очаговые пневмонии с бессимптомным или малосимптомным ходом, и в случае их локализации в типичных для туберкулеза участках легких возникают сомнения относительно диагноза. Поэтому не нужно спешить с установлением диагноза туберкулеза, а назначить тест-терапию антибиотиками широкого спектра действия. Рассасывания очагов через 2-3 недели подтверждает диагноз бронхопневмонии.

Диагностические критерии бронхопневмонии:

• часто возникает на фоне или после перенесенного острого респираторного заболевания, переохлаждения;
• имеет острое (внезапное) начало с выраженными клиническими проявлениями (фебрильная температура, озноб, выраженная слабость, плохой аппетит, кашель с мокротой, боль в грудной клетке, иногда отмечается одышка в состоянии покоя);
• над легкими выслушивается жесткое дыхание, влажные и сухие хрипы;
• в анализе крови — значительный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, значительное повышение СОЭ:
• рентгенологически — характерно наличие двусторонних очаговых теней диаметром 1,0-1,5 см слабой интенсивности с размытыми контурами, которые чаще локализуются в нижних долях;
• легочный рисунок усилен на протяжении легочных полей вследствие гиперемии. Тень корней легких расширена;
• проведение лечения антибиотиками широкого спектра действия дает положительную динамику через 7-10 дней (рассасывание очагов).

В случаях, когда нельзя точно установить диагноз, сначала проводят лечение пневмонии антибиотиками широкого спектра, не применяют при лечении туберкулеза.

Малый периферический рак легкого — характеризуется скрытым течением и отсутствием клинических симптомов в начале развития (как и при туберкулезе). Если еще учесть, что на рентгенограмме на этом этапе тень раковой опухоли небольшая, имеет неправильную полигональную форму с нечеткими контурами, то она очень похожа на туберкулезного очага. Легочная ткань вокруг такой опухоли не изменена. Типичных рентгенологических признаков раковая опухоль приобретает лишь достигнув размере более 2 см. Тогда приходится дифференцировать ее с .

Следует принять во внимание, что раковый узел всегда один, а при очаговом туберкулезе, как правило, видно группу полиморфных очагов. Поэтому выявление одного изолированного очага> человека (чаще мужчины), старше 40 лет, всегда нужно рассматривать с точки зрения возможной злокачественной опухоли. В отличие от очагового туберкулеза, который размещен преимущественно в 1-м сегменте, преимущественной локализацией рака является нижняя часть, 3-й (передний) сегмент. Во 2-м сегменте с одинаковой вероятностью возможны оба патологические процессы.

Симптомы появляются лишь на поздних стадиях развития раковой опухоли, когда она достигает соседних анатомических структур. Самым постоянным симптомом является боль, не связанная с актом дыхания, реже отмечают немотивированную одышку, иногда кровохарканье, а при очаговом туберкулезе преобладает интоксикационный синдром. В гемограмме больных иногда выявляют анемию, увеличенную СОЭ, что редко бывает при очаговом туберкулезе. Если реакция на пробу Манту отрицательная, диагноз очагового туберкулеза маловероятен.

Бронхоскопию следует дополнять катетеризацией бронха с взятием материала для цитологического и бактериологического исследования. Некоторую помощь при установлении диагноза могут оказать радиоизотопный и радиоиммунологический методы исследования.

Диагностические критерии периферического рака легких:

• раком болеют чаще мужчины старше 40 лет, которые много курят;
• начало бессимптомно, преобладают бронхо-легочно-плевральные симптомы (кашель, кровохарканье);
• рентгенологически: очаг один, с нечеткими контурами, на неизмененном фоне; частая локализация опухоли — III, IV, V сегменты и нижняя часть;
• в большинстве случаев малый периферический рак имеет неправильную шаровидную форму, нечеткие холмистые, местами лучистые контуры тени, представленные короткими тяжами — "лучиками", отходящих в прилегающую легочную ткань. Они образуют картину "злокачественной короны"; контур тени периферического рака имеет вырезку Риглер;
• тень опухоли средней интенсивности, негомогенная (словно состоит из нескольких небольших образований, сливаются), обизвествленные включений наблюдаются;
• проба Манту с 2 ТЕ ППД-​​Л может быть отрицательной, что не отмечается при очаговом туберкулезе;
• при лечении противотуберкулезными средствами происходит прогрессирование злокачественного образования.

Метастатический рак — имеются несколько однотипных кругловатых (монетоподобных) очагов с четкими контурами, которые встречаются в различных участках легких.

ЧТО ТАКОЕ ОЧАГ В ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ?

Легочный очаг — это ограниченный участок снижения прозрачности легочной ткани (затемнение, уплотнение) небольших размеров, обнаруживаемый с помощью рентгенрафии или компьютерной томографии (КТ) легких, не сочетающийся с патологией лимфатических узлов или спадением части легкого — ателектазом. По западной терминологии, термином «узел» или «очаг» об означается затемнение размером менее 3 см; если диаметр участка больше 3 см, используется термин «объемное образование». Российская школа рентгенологии традиционно называет «очагом» участок диаметром до 10-12 мм.

Если рентгенография или компьютерная томография (КТ) выявляет один подобный участок, речь идет о одиночном (или солитарном) очаге; при обнаружении нескольких участках — о единичных очагах. При множественных очагах, захватывающих в той или иной степени всю легочную ткань, говорят о , или диссеминации очагов.

В этой статье речь пойдет об одиночных очагах, их рентгенологических проявлениях, и врачебных действиях при их обнаружении. Существуют целый ряд заболеваний самой разной природы, которые могут проявляться очагом на рентгенограммах или компьютерных томограммах.

Одиночные или единичные очаги в легких наиболее часто встречаются при следующих заболеваниях:

1. , таких как , лимфома или
2. Доброкачественные опухоли — гамартома, хондрома
3. Легочные кисты
4. Туберкулез, в частности очаг Гона или
5. Грибковые инфекции
6. Воспалительные неифекционные процессы, таких как ревматоидный артрит или гранулематоз Вегенера
7. Артериовенозные мальформации
8. Внутриолегочные лимфатические узлы

Обнаружение одиночного узла на рентгенограмме органов грудной клетки ставит сложную задачу, с которой сталкиваются многие врачи: дифференциально-диагностический ряд при подобных изменениях может быть длинным, однако главной задачей является определить, является ли характера поражения доброкачественным или злокачественным. Решение этого вопроса является ключевым при определении дальнейшей тактики лечения и обследования. В спорных и неясных случаях для точного определения доброкачественности или злокачественности очагового образования рекомендуется Второе мнение — пересмотр КТ или рентгенографии легких в профильном учреждении опытным специалистом.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОЧАГОВ В ЛЕГКИХ

Первичным методом исследования обычно является рентгенография органов грудной клетки. При ней большая часть солитарных легочных очагов обнаруживаются случайно. В некоторых исследованиях изучалось использование низкодозовой КТ органов грудной клетки в качестве инструмента скрининга рака легкого; так, применение КТ приводит к обнаружению более мелких узлов, которым необходимо дать оценку. По мере увеличения доступности, важную роль в диагностике солитарных легочных очагов будут также играть ПЭТ и ОФЭКТ.

Критериями доброкачественности выявленного очага являются возраст пациента менее 35 лет, отсутствие иных факторов риска, стабильность узла на протяжении более чем 2 года по данным рентгенографии, либо внешние признаки доброкачественности, обнаруживаемые на рентгенограммах. Вероятность злокачественности изменений у этих пациентов низкая, им необходимо периодическое выполнение рентгенограмм органов грудной клетки или КТ каждые 3–4 месяца в течение первого года, и каждые 4–6 месяцев на протяжении второго года.

ОГРАНИЧЕНИЯ И ОШИБКИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Рентгенография грудной клетки характеризуется лучшим разрешением по сравнению с КТ при определении степени выраженности обызвествления и его размеров. В то же время, визуализация некоторых легочных узлов может быть осложнена из-за наложений других органов и тканей.

Применение КТ ограничено дороговизной этого исследования и необходимостью внутривенного контрастирования, риском развития побочных реакций после его введения. КТ не такой доступный метод исследования, как рентгенография; кроме того, компьютерный томограф, в отличие от рентгеновских аппаратов, не может быть переносным. ПЭТ и ОФЭКТ гораздо дороже по сравнению с КТ и МРТ, а доступность этих методов диагностики может быть различной.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Часто солитарные легочные узлы впервые обнаруживаются на рентгенограммах органов грудной клетки и являются случайной находкой. Первым вопросом, на который необходимо ответить, располагается ли обнаруженный очаг в легком или находится вне его. С целью уточнения локализации изменений выполняется рентгенография в боковой проекции, рентгеноскопия, КТ. Обычно узлы становится различимыми на рентгенограммах, когда достигают размера 8–10 мм. Иногда могут обнаруживаться узлы размером 5 мм. На рентгенограммах можно определить размер очага, темпы его роста, характер краев, наличие обызвествлений – изменения, которые могут помочь оценить выявленный узел как доброкачественный или злокачественный.

Периферическое образование правого легкого с наличием полости (абсцесс). Рентгенограмма в прямой проекции.

Размер узла

Узлы, имеющие размер больше 3 см, более вероятно, отражают злокачественные изменения, в то время как узлы меньше 2 см, скорее всего, являются доброкачественными. Однако размер узла сам по себе имеет ограниченное значение. У некоторых пациентов мелкие узлы могут иметь злокачественную природу, а крупные – отражать доброкачественные изменения.

Темп роста узла

Сравнение с ранее выполненными рентгенограммами позволяет оценить темпы роста очага. Темп роста связан со временем, за которое объем опухоли увеличивается вдвое. На рентгенограммах узел представляет собой двухмерное изображение трехмерного объекта. Объем сферы рассчитывается по формуле 4/3*πR 3 , следовательно, увеличение диаметра узла на 26% соответствует удвоению его объема. Например, увеличение размеров узла с 1 до 1,3 см аналогично одному удвоению объема, в то время как изменение размера с 1 до 2 см соответствует увеличению объема в 8 раз.

Время удвоения объема бронхогенного рака обычно составляет 20–400 дней; временной промежуток, необходимый для удвоения объема, составляющий 20–30 дней и меньше, характерен для инфекций, инфаркта легкого, лимфомы и быстро растущих метастазов. Если время удвоения объема больше 400 дней, это свидетельствует о доброкачественности изменений, за исключением карциноидной опухоли низкой степени злокачественности. Отсутствие изменений размеров узла на протяжении более чем 2 лет с большой степенью вероятности говорит о доброкачественном процессе. Тем не менее, определить размер очага без ошибки невозможно. На рентгенограмме грудной клетки оценить увеличение размера узла на 3 мм может быть сложно; проведение измерений на рентгенограммах после цифровой обработки позволяет более точно определить размер очага.

Контуры очага

Узлы доброкачественного характера обычно имеют четко очерченные, ровные контуры. Злокачественные узлы характеризуются типичными неправильными, мультицентрическими, спикулообразными (по типу «лучистого венца») краями. При этом наиболее значимым признаком, позволяющим предположить злокачественность изменений, является лучистость краев; крайне редко злокачественные опухоли имеют ровные края.

Кальцинированный

Отложения солей кальция, обызвествления больше типичны для доброкачественных очаговых образований, однако при КТ они также обнаруживаются приблизительно в 10% злокачественных узлов. При доброкачественных процессах обычно обнаруживаются пять типичных типов обызвествления: диффузный, центральный, ламинарный, концентрический и в виде «попкорна». Обызвествления в виде «попкорна» являются характерными для гамартом, точечные или эксцентрично расположенные кальцинаты наблюдаются преимущественно в злокачественных узлах. Более точно обнаружить и оценить обызвествления можно при помощи КТ.

Доброкачественные образования в легких встречаются относительно редко, однако в типичных случаях КТ позволяет четко отличить их от злокачественной опухоли. Объемное образование левого легкого — гамартома. Кальцинация в виде «попкорна».

ОЧАГИ В ЛЕГКИХ НА КТ — ЧТО ЭТО?

Очаговые образования в легких на КТ выявляются лучше, чем на обзорной рентгенографии. На КТ можно различить очаговые изменения размером 3–4 мм, также лучше визуализируются специфические морфологические признаки (характерные, например, для округлого ателектаза или артерио-венозной мальформации). Кроме того, КТ позволяет лучше оценить те области, которые обычно плохо различимы на рентгенограммах: верхушки легких, прикорневые зоны, а также реберно-диафргамальные синусы. Также на КТ может быть обнаружен множественный характер очагового поражения; КТ может применяться для стадирования опухоли; помимо этого, под контролем КТ осуществляется игольная биопсия.

Периферическое образование левого легкого. Типичные КТ-признаки периферического рака: округлая форма, неровные лучистые контуры.

Субплевральные очаги в легких — что это? Компьютерная томография демонстрирует узловое образование, прилежащее к междолевой плевре. Признаки подобных очагов не являются специфичными и требуют дополнительного обследования. Биопсия подтвердила грибковую инфекцию.

Рентгеновская плотность очага на КТ

С помощью компьютерной томографии может быть выполнено измерения определенного показателя — коэффициент ослабления, или рентгеновской плотности очага. Результаты измерения (КТ-денситометрии) выводятся в единицах шкалы Хаунсфилда (Ед. Х, или HU). Ниже приведены несколько примеров коэффициентов ослабления:

Воздух: -1000 ЕХ

Жир: от -50 до -100 ЕХ

Вода: 0 ЕХ

Кровь: от 40 до 60 ЕХ

Некальцинированный узел: от 60 до 160 ЕХ

Кальцинированный узел: больше 200 ЕХ

Кость: 1000 ЕХ

При использовании КТ-денситометрии появляется возможность обнаружения скрытых кальцинатов, которые можно не заметить визуально даже на тонких КТ-срезах высокого разрешения. Кроме того, измерение плотности помогает обнаружить жировую ткань внутри узла, что является признаком его доброкачественности, особенно в случаях гамартомы.

КТ с контрастным усилением

Злокачественные узлы обычно более богаты сосудами, чем доброкачественные. Оценка контрастного усиления узла производится путем измерения его плотности до и после введения контраста с интервалом 5 минут. Повышение плотности менее чем на 15 Ед. Х позволяет предположить доброкачественную природу узла, в то время как контрастное усиление на 20 Ед. Х и больше характерно для злокачественных поражений (чувствительность 98%, специфичность 73%).

Симптом питающего сосуда

Симптом питающего сосуда характерен для внутрилегочных узлов сосудистой этиологии, например, гематогенных легочных метастазов или септических эмболов.

Толщина стенки полостного образования

Полость может обнаруживаться и в злокачественных, и в доброкачественных узлах. Наличие полости с тонкой стенкой (1 мм и меньше) является признаком, указывающим на доброкачественную природу изменений, в то время как наличие толстой стенки не позволяет сделать вывод о доброкачественности или злокачественности образования.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) ЛЕГКИХ

При стадировании рака легкого МРТ позволяет добиться лучшей визуализации поражений плевры, диафрагмы и грудной стенки по сравнению с КТ. В то же время МРТ менее применима в оценке легочной паренхимы (особенно для выявления и характеристики легочных очаговых изменений) из-за меньшего пространственного разрешения. Поскольку МРТ является более дорогим и менее доступным методом исследования, этот способ диагностики используют в качестве резервного для оценки опухолей, которые затруднительно оценить посредством КТ (например, опухоль Панкоста).

УЗИ ЛЕГКИХ

УЗИ нечасто применяется в оценке солитарных легочных очагов; этот метод имеет ограниченное значение и используется для контроля при выполнении чрезкожной биопсии более крупных узлов, расположенных в периферических отделах.

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА ОЧАГОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕГКИХ

Использование методов ядерной медицины (сцинтиграфия, ОФЭКТ, ПЭТ) в оценке солитарных внутрилегочных узлов изучалось при помощи научных исследований. Так, использование ПЭТ и ОФЭКТ было одобрено в США для оценки внутрилегочных узлов.

ПЭТ-КТ

Клетки злокачественного новообразования характеризуются большей метаболической активностью по сравнению с неопухолевыми клетками, вследствие чего уровень накопления глюкозы в них выше. При ПЭТ органов грудной клетки используется соединение радиоактивного нуклида фтора с массовым числом 18 и аналога глюкозы (F 18-фтордезоксиглюкоза, ФДГ). Увеличение накопления ФДГ обнаруживается в большинстве злокачественных опухолей, и этот момент является основополагающим в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных легочных узлов.

Накопление ФДГ может быть оценено количественно с использованием стандартизированного коэффициента накопления, использующегося с целью приведения к единому значению показателей, зависящих от веса пациента и количества введенного радиоизотопа, что позволяет сравнить накопление радиофармпрепарата в различных очагах поражения у разных пациентов. Значение стандартизированного коэффициента накопления, превышающее 2,5, используется в качестве «маркера» злокачественности. Еще одним преимуществом ПЭТ с ФДГ является лучшее обнаружение метастазов в средостении, что позволяет более оптимально стадировать рак легкого.

ОФЭКТ

Преимуществом однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ) по сравнению с ПЭТ является большая доступность. Для сканирования используется дептреотид, аналог соматостатина, меченый технецием-99m , который связывается с рецепторами к соматостатину, экспрессия которых имеет место при немелкоклеточном раке. Однако использование ОФЭКТ не изучалось на больших выборках. В целом, и ПЭТ, и ОФЭКТ являются многообещающими неинвазивными методами, позволяющими осуществлять дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных поражений, а также помогать в оценке поражений неопределенного характера.

Степень достоверности ПЭТ и ОФЭКТ легких

При использовании мета-анализа, усредненная чувствительность и специфичность при обнаружении злокачественных изменений в в фокальных легочных очагах любого размера составила 96% и 73,5% соответственно. В случае легочных узлов чувствительность и специфичность составила 93,9% и 85,8% соответственно.

Ошибки при ПЭТ-КТ легких

При ПЭТ с ФДГ ложноположительные результаты могут быть обусловлены метаболически активными узлами иной природы, например, инфекционными гранулемами или воспалительными очагами. Кроме того, опухоли, характеризующиеся низкой метаболической активностью, например, карциноидная опухоль и бронхиолоальвеолярный рак, могут никак себя не обнаруживать. При высоких сывороточных концентрациях глюкозы она конкурирует в клетках с ФДГ, в результате чего накопление радиоизотопа снижается.

Василий Вишняков, врач-радиолог