Техника поверхностной пальпации живота алгоритм. Поверхностная и глубокая пальпация живота: зачем ее проводят, методика

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ ЖИВОТА

Для удобства описания обнаруженных при исследовании изменений и ориентации в расположении органов брюшной полости переднюю брюшную стенку условно разделяют на области.

Двумя горизонтальными линиями (первая - соединяет деся­тые ребра, вторая - верхние ости подвздошных костей) переднюю ирюшную стенку разделяют на 3 «этажа»: эпи-, мезо- и гипо-гастральную области.

Двумя вертикальными линиями, проводимыми по наружным краям прямых мышц живота и пересекающими горизонтальные ли­нии, передняя брюшная стенка разделяется на 9 областей (рис. 95), и пределах которых располагаются органы (табл. 10).

Рис. 95. Схема условного деления

живота на области: 1,2 - подреберные; 3,5 - фланки; 6,8 - подвздошные; 4 - пупочная; 7 - надлобковая; 9 - надчревная (собственно эпигастральная)

Изучение положения и физических свойств органов брюшной полости и передней брюшной стенки.

ПРАВИЛА ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА

1. Необходимо соблюдение условий проведения объективною исследования и общих правил пальпации, изложенных в гл.2.

2. Положение больного: лежа на спине, руки вдоль туловища, живот расслаблен, дыхание ровное, неглубокое.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Определение:

♦ напряжения мышц передней брюшной стенки;

♦ болезненных участков;

♦ грыжевых образований,

♦ опухолей и значительно увеличенных органов живота;

♦ расхождения прямых мышц живота.

Правила проведения

1. Правую руку со слегка согнутыми II-V пальцами кладут на живот больного и неглубоко (не более 2-3 см) плавно погружают их в брюшную полость.

2. Необходимо соблюдать порядок выполнения пальпации:
способ 1 - пальпация против часовой стрелки:

♦ вначале пальпируют левую подвздошную область,

♦ затем, постепенно поднимаясь, левый фланк и левое подреберье,

♦ затем пальпируют среднюю часть живота от эпигастральной области до лобка; способ 2 - пальпация симметричных участков боковых отде­лов живота снизу вверх, а затем срединной зоны сверху вниз.

Если больной жалуется на боли в нижней половине живота, то последовательность иная: начинают пальпацию с участков, более удаленных от болевой зоны.

NB! В норме при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые образования, дефекты мышц, отечность отсутствуют.

Оценка результатов

V Изменение выражения лица больного (болевая реакция) на­блюдается при пальпации над патологическим очагом (ап­пендицит, обострение язвенной болезни, хронического гас­трита, холецистит, желчная колика, энтероколит и др.);

V напряжение мышц брюшного пресса (сопротивление брюшной стенки давлению пальпирующей руки) может быть местным и общим:

♦ местное напряжение брюшной стенки возникает над органом, брюшина которого вовлечена в патологический про­цесс (ограниченный перитонит при остром аппендиците,
холецистите);

♦ напряжение всего живота («доскообразный» живот) - при­знак разлитого перитонита при прободной язве, перфоративном аппендиците и др.;

V положительный симптом Щеткина - Блюмберга - резкое усиление болезненности живота при внезапном снятии руки с поверхности живота указывает на острый ограниченный
или диффузный перитонит.

ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

Эта методика называется глубокой скользящей методичес­кой пальпацией органов брюшной полости по В. П. Образцову II Н. Б. Стражеско (в честь разработавших его авторов).

♦ Исследование свойств органов брюшной полости (консис­тенции, формы, размеров, состояния поверхности, болез­ненности);

♦ обнаружение патологических образований.

Правила и техника проведения

1. Научить больного дышать животом (попросить во время вдоха приподнять руку животом, при выдохе рука опускается вниз).

2. Глубокая пальпация выполняется в 4приема, которые необходимо усвоить:

1) установка пальцев параллельно оси исследуемого органа;

2) образование кожной складки (кожная складка собирается в сторону, противоположную направлению последующего движения руки при пальпации);

3) погружение пальцев в брюшную полость во время выдохи (с таким расчетом, чтобы прижать исследуемый орган к задней брюшной стенке);

4) скольжение пальцами по задней брюшной стенке перпен­дикулярно продольной оси органа.

3. Необходимо запомнить и соблюдать последовательность вы­полнения глубокой пальпации органов брюшной полости:

1) сигмовидная кишка;

2) слепая кишка с червеобразным отростком;

3) конечный отрезок подвздошной кишки;

4) восходящая ободочная кишка;

5) нисходящая ободочная кишка;

6) желудок (большая кривизна, привратник);

7) поперечно-ободочная кишка;

8) печень, желчный пузырь;

9) поджелудочная железа;

10) селезенка;

Противопоказания для выполнения глубокой пальпации

♦ Кровотечение;

♦ выраженный болевой синдром;

♦ ригидность мышц живота;

♦ гнойный процесс в брюшной полости.

Трудность в проведении глубокой пальпации - увеличение живота (асцит, метеоризм, беременность).

Рис. 96. Пальпация сигмовидной кишки

1. Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом поло­жении в левой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной через пу­пок и левую переднюю верхнюю подвздошную ость.

3. Погрузить руку в брюшную полость на выдохе (в течение нескольких выдохов).

4. Скользить в направлении левой верхней передней под­вздошной ости (в противоположном от собирания кожной складки направлении), перекатываясь через валик сигмо­видной кишки.

У здорового человека сигмовидная кишка прощупывает­ся в виде безболезненного, умеренно плотного, гладкого ци­линдра, толщиной 2-3 см, под рукой не урчит, смешается в пределах 3-5см.

Оценка результатов

V Значительная плотность, бугристость сигмовидной кишки отмечается при язвенных процессах, новообразованиях;

V утолщение сигмовидной кишки наблюдается при задержке ка­ловых масс, газов (характерно для атонии кишечника);

V уменьшение размеров, урчание, болезненность, уплотнение - при воспалительном процессе в кишечнике;

V малая подвижность - при спаечных процессах.

ПАЛЬПАЦИЯ СЛЕПОЙ КИШКИ (рис. 97)

1.Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом положе­нии в правой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной от пупка до правой передней верхней подвздошной ости.

2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов.

Скользить в направлении правой передней верхней подвздошной ости.

NB! У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластической консистен­ции, толщиной в два пальца (3-5 см), обладает умеренной подвижностью (2-3 см), слегка урчит при ощупывании.

Оценка результатов

V Болезненность, громкое урчание, плотная консистенция

V «хрящевидная» плотность, неровная поверхность, малая под­вижность - при раке, туберкулезе;

V увеличение диаметра, иногда неравномерная плотность - при сниженном тонусе стенок кишки, запорах;

V уменьшение диаметра - при спазмах, вызванных воспали­тельным процессом.

ПАЛЬПАЦИЯ ВОСХОДЯЩЕЙ И НИСХОДЯЩЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (рис. 98) (бимануальная)

Рис. 98. Пальпация:

а - восходящей ободочной кишки, б - нисходящей ободочной кишки

1. При пальпации восходящей ободочной кишки установить пальцы пальпирующей руки в правом фланке по краю пря­мой мышцы живота на 3-5 см выше проекции слепой киш­ки. Левая рука подводится под правый фланк.

2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов до соприкосновения с левой рукой.

4. Скользить пальцами в направлении фланка, перекатываясь через валик восходящей ободочной кишки.

При пальпации нисходящей ободочной кишки аналогич­ные этапы проводятся в области левого фланка, ориентируясь на сигмовидную кишку. Левая рука подводится под левый фланк
СО стороны спины.

NB! У здорового человека восходящий и нисходящий отделы обо­дочной кишки пальпируются как безболезненный, гладкий, ма­лоподвижный цилиндр, диаметром 2-3 или 5-6 см, плотный или мягкий (в зависимости от состояния - спастически сокра­щенное или расслабленное), иногда урчит под рукой.

Оценка результатов

V Уплотнение, урчание, болезненность - при воспалительном процессе;

V плотность, бугристость, малая подвижность - при опухолевых процессах.

ПАЛЬПАЦИЯ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА (рис. 99а)

1. Установить пальцы пальпирующей руки на 2-4 см выше пупка по средней линии.

2. Собрать кожную складку вверх по направлению к мечевид­ному отростку грудины.

3. Погрузить пальпирующие пальцы во время выдоха в брюшную полость.

Быстро скользить вниз по направлению к предполагав мой большой кривизне желудка (создается ощущение соскальзывания со ступеньки - дупликатуры стенок большой кривизны желудка).

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА

МЕТОД ПЕРКУТОРНОЙ ПАЛЬПАЦИИ (СУККУССИИ) (рис. 996)

1. Установить левую руку ульнарным ребром ладони на подло­жечную область и надавить для оттеснения воздуха из верх­него отдела желудка в нижний.

2. Установить согнутые и разведенные пальцы правой руки под мечевидным отростком. Произвести короткие толчкообраз­ные удары над областью желудка в направлении сверху вниз, не отрывая пальцы от передней брюшной стенки. При на­личии в желудке жидкости появляется шум плеска.

3. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет грани­цу большой кривизны желудка.

Рис. 996. Определение большой кривизны желудка методом суккуссии

МЕТОД АУСКУЛЬТАТИВНОЙ АФФРИКЦИИ (рис. 99в)

Рис. 99в. Определение большой кривизны желудка методом аускультативной аффрикции

1. Установить воронку стетоскопа на область желудка под ме­чевидным отростком.

2. Производить царапающие движения пальцем ниже воронки
стетоскопа, продвигаясь сверху вниз до исчезновения шороха.

3. Исчезновение шороха укажет нижнюю границу желудка.

У здорового человека при пальпации желудок имеет глад­кую поверхность, безболезненный, мягко-эластической кон­систенции, нередко урчит под рукой. Большая кривизна на­ходится у мужчин на 3-4 см, у женщин на 1-2 см выше пуп­ка, подвижность ее ограничена.

Оценка результатов

V Болезненность: распространенная - при воспалительных за­болеваниях, ограниченная - при язве, раке желудка;

V бугристая поверхность, плотная консистенция - при опухолях;

V «шум плеска» натощак или через 6-1 ч после еды - при спазме или стенозе привратника;

V смещение нижней границы вниз - расширение и опущение желудка.

ПАЛЬПАЦИЯ ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (рис. 100) (билатеральная)

Рис. 100. Пальпация поперечно-ободочной кишки

2. Собрать кожную складку вверх по направлению к ребер­ным дугам.

3. Погрузить пальпирующие пальцы обеих рук в глубину брюшной полости за несколько выдохов.

4. Скользить пальцами рук вниз в противоположном направ­лении собиранию кожной складки.

NB! У здорового человека при пальпации поперечно-ободочная кишка имеет форму цилиндра умеренной плотности. Тол-шина ее 2-2,5 см (в расслабленном состоянии 5-6 см). Она легко перемещается вверх-вниз, безболезненна, не урчит.

Методы физикального исследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта - осмотр, пальпация живота, перкуссия, аускультация.

Осмотр больного

Осмотр больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ ) позволяет выявить исхудание, бледность, шершавость и понижение тургора кожных покровов при злокачественных опухолях желудка и кишечника. Но у большинства больных с заболеваниями желудка какие-либо видимые проявления отсутствуют. При осмотре полости рта у больных с острыми и хроническими заболеваниями желудка и кишечника выявляют белый или коричневый налет на языке. При заболеваниях, сопровождающихся атрофией слизистой оболочки желудка и кишечника, слизистая языка становится гладкой, лишенной сосочков ("лакированный язык"). Эти симптомы неспецифические, но они отражают патологию желудка и кишечника.

Осмотр живота начинают в положении больного лежа на спине. Определяют форму и величину живота, дыхательные движения брюшной стенки и наличие перистальтики желудка и кишечника. У здоровых он или несколько втянут (у астеников) или слегка выпячен (у гиперстеников). Выраженное втяжение бывает у больных с острым перитонитом. Значительное симметричное увеличение живота может быть при , вздутии живота (метеоризм) и скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит). Ожирение и асцит различаютcя по некоторым признакам. При асците кожа на животе тонкая, блестящая, без складок, пупок выступает над поверхностью живота. При ожирении кожа на животе дряблая, со складками, пупок втянут. Асимметричное увеличение живота возникает при резком увеличении печени или селезенки.

Дыхательные движения брюшной стенки хорошо определяются при осмотре живота. Патологическим является полное их отсутствие, что свидетельствует чаще всего о разлитом перитоните, но может быть при и аппендиците. Перистальтику желудка можно выявить только при стенозе привратника (раковом или рубцовом), перистальтику кишечника - при сужении кишечника выше места препятствия.

Пальпация живота

Живот — часть тела, представляет собой брюшную полость, где размещаются основные внутренние органы (желудок, кишечник, почки, надпочечники, печень, селезёнку, поджелудочную железу, жёлчный пузырь). Применяют два метода пальпации живота: поверхностную пальпацию и методическую глубокую, скользящую пальпацию по В.В. Образцову и Н.Д. Стражеско:

• Поверхностная (ориентировочная и сравнительная) пальпация позволяет выявить напряжение мышц брюшной стенки, локализацию болезненности и увеличение какого-нибудь из органов брюшной полости.
• Глубокая пальпация применяется для уточнения симптомов, выявленных при поверхностной пальпации, и обнаружения патологического процесса в одном или группе органов. При осмотре и пальпации живота рекомендуется использовать схемы клинической топографии живота.

Принцип метода поверхностной пальпации

Пальпацию проводят путем слабого нажима пальцами плашмя расположенной на брюшной стенке пальпирующей руки. Больной лежит на спине на постели с низким изголовьем. Руки вытянуты вдоль туловища, все мышцы должны быть расслаблены. Врач сидит справа от больного, который должен быть предупрежден о том, чтобы он дал знать о возникновении и исчезновении болей. Начинают ориентировочную пальпацию с левой паховой области. Затем пальпирующую руку переносят на 4-5 см выше, чем в первый раз, и дальше в эпигастральную и правую подвздошную области.

При сравнительной пальпации исследования проводят на симметричных участках, начиная с левой подвздошной области, в следующей последовательности: подвздошная область слева и справа, околопупочная область слева и справа, боковой отдел живота слева и справа, подреберье левое и правое, эпигастральная область слева и справа от белой линии живота. Заканчивается поверхностная пальпация исследованием белой линии живота (наличие грыжи белой линии живота, расхождение мышц брюшного пресса).

У здорового человека при поверхностной пальпации живота болевые ощущения не возникают, напряжение мышц брюшной стенки незначительное. Выраженная разлитая болезненность и напряжение мышц над всей поверхностью живота свидетельствует об остром перитоните, ограниченная местная болезненность и напряжение мышц в этой области - об остром локальном процессе (холецистит - в правом подреберье, аппендицит - в правой подвздошной области и т. п.). При перитоните выявляется симптом Щеткина-Блюмберга - усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания. При постукивании по брюшной стенке пальцем может быть установлена локальная болезненность (симптом Менделя). Соответственно в болезненной зоне часто обнаруживается местное защитное напряжение брюшной стенки (симптом Глинчикова).

Мышечная защита при дуоденальных и пилороантральных язвах обычно определяется справа от средней линии в эпигастральной области, при язве малой кривизны желудка - в средней части эпигастральной области, а при кардиальной язве - в самом верхнем ее отделе у мечевидного отростка. Соответственно указанным участкам болезненности и мышечной защиты выявляются зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда.

Принципы глубокой скользящей пальпации

Пальцы пальпирующей руки, согнутые во втором фаланговом суставе, устанавливаются на брюшной стенке параллельно исследуемому органу и после набора поверхностной кожной складки, необходимой в дальнейшем для скользящего движения руки, проводимого в глубине брюшной полости вместе с кожей и не ограничиваемого натяжением кожи, погружаются при выдохе глубоко в брюшную полость. Это необходимо производить медленно без резких движений за 2-3 вдоха и выдоха, удерживая достигнутое положение пальцев после предыдущего выдоха. Пальцы погружаются до задней стенки с таким расчетом, чтобы их концы располагались внутрь от пальпируемого органа. В следующий момент врач просит больного задержать дыхание на выдохе и проводит скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки или края желудка. При скольжении пальцы обходят доступную поверхность органа. Определяют эластичность, подвижность, болезненность, наличие уплотнений и бугристости на поверхности органа.

Последовательность проведения глубокой пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, поперечно-ободочная кишка, желудок, привратник.

Пальпация сигмовидной кишки

Правая рука устанавливается параллельно оси сигмовидной кишки в левой подвздошной области, собирается кожная складка перед пальцем, а затем, во время выдоха больного, когда наступает расслабление брюшного пресса, постепенно пальцы рук погружаются в брюшную полость, доходя до ее задней стенки. После этого, не ослабляя давления, рука врача скользит вместе с кожей в направлении, перпендикулярном оси кишки, и перекатывает руку через поверхность кишки при задержке дыхания. У здорового человека сигмовидная кишка пальпируется в 90% случаев в виде гладкого, плотного, безболезненного и неурчащего цилиндра толщиной 3 см. В патологии кишка может быть болезненной, спастически сокращенной, бугристой (новообразование), сильно перистальтирующей (препятствие ниже ее), неподвижной при сращении с брыжейкой. При скоплении газов и жидкого содержимого отмечается урчание.

Пальпация слепой кишки

Руку располагают параллельно оси слепой кишки в правой подвздошной области и проводят пальпацию. Слепая кишка пальпируется в 79% случаев в виде цилиндра, толщиной 4,5-5 см, с гладкой поверхностью; она безболезненная и малосмещаемая. В патологии кишка бывает крайне подвижной (врожденное удлинение брыжейки), неподвижной (при наличии спаек), болезненной (при воспалении), плотной, бугристой (при опухолях).

Пальпация поперечно-ободочной кишки

Пальпация проводится двумя руками, т. е. методом билатеральной пальпации. Обе руки устанавливают на уровне пупочной линии по наружному краю прямых мышц живота и проводят пальпацию. У здоровых людей поперечно-ободочная кишка пальпируется в 71% случаев в виде цилиндра толщиной 5-6 см, легко смещаемой. В патологии кишка пальпируется плотной, сокращенной, болезненной (при ее воспалении), бугристой и плотной (при опухолях), резко урчащей, увеличенной в диаметре, мягкой, гладкой (при сужении ниже ее).

Пальпация желудка

Пальпация желудка представляет большие трудности, у здоровых людей удается пальпировать большую кривизну. Прежде, чем пальпировать большую кривизну желудка, необходимо определить нижнюю границу желудка методом аускульто-перкуссии или методом аускульто-аффрикции.

• Аускульто-перкуссия проводится следующим образом: над эпигастральной областью ставят фонендоскоп и одновременно с этим проводят тихую перкуссию одним пальцем в направлении, радиальном от стетофонендокопа или, наоборот, к стетоскопу. Граница желудка располагается по выслушиванию громкого звука.
• Аускульто-аффрикция - перкуторный удар заменяют легким прерывистым скольжением по коже живота. В норме нижняя граница желудка определяется на 2-3 см выше пупка. После определения нижней границы желудка указанными методами применяют глубокую пальпацию: руку с согнутыми пальцами ставят на область нижней границы желудка по белой линии живота и проводят пальпацию. Большая кривизна желудка ощущается в виде "валика", расположенного на позвоночнике. В патологии определяется опущение нижней границы желудка, болезненность при пальпации большой кривизны (при воспалении, язвенной болезни), наличие плотного образования (опухоли желудка).

Пальпация привратника

Пальпация привратника проводится по биссектрисе угла, образованного белой линией живота и пупочной линией, справа от белой линии. Правая рука со слегка согнутыми пальцами устанавливается на биссектрису указанного угла, собирается кожная складка в направлении к белой линии и проводится пальпация. Привратник пальпируется в виде цилиндра, меняющего свою консистенцию и форму.

Перкуссия живота

Значение перкуссии в диагностике заболеваний желудка невелико.

С помощью нее можно определить пространство Траубе (участок тимпанического звука слева в нижней части грудной клетки, обусловленный воздушным пузырем дна желудка). Оно бывает увеличенным при значительном повышении содержания в желудке воздуха (аэрофагия). Перкуссия позволяет определить наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости.

При положении больного на спине проводят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Над жидкостью перкуторный тон становится тупым. При повороте больного на бок свободная жидкость перемещается в нижнюю сторону, а над верхней стороной тупой звук сменяется на тимпанический. Осумкованная жидкость появляется при ограниченном спайками перитоните. Над ней при перкуссии определяется тупой перкуторный тон, который не меняет локализации при изменении положения.

Аускультация желудочно-кишечного тракта

Аускультацию желудочно-кишечного тракта следует проводить до глубокой пальпации, так как последняя может изменить перистальтику. Выслушивание проводится в положении больного лежа на спине или стоя в нескольких точках над желудком, над толстым и тонким кишечником. В норме прослушиваются умеренная перистальтика, после приема пищи иногда ритмичные кишечные шумы. Над восходящим отделом толстого кишечника урчание может прослушиваться в норме, над нисходящим - только при диарее.

При механической непроходимости кишечника перистальтика усиливается, при паралитической непроходимости резко ослабевает, при перитоните исчезает. В случае фибринозного перитонита при дыхательных движениях пациента может прослушиваться шум трения брюшины. Аускультацией под мечевидным отростком в сочетании с перкуссией (аускульто-перкуссия) и легкими короткими трущими движениями пальца исследователя по коже живота пациента по лучевым линиям к стетоскопу можно ориентировочно определить нижнюю границу желудка.

Из аускультативных явлений, характеризующих возникающие в желудке звуки, следует отметить шум плеска. Он вызывается в лежачем положении больного с помощью быстрых коротких ударов полусогнутыми пальцами правой руки по подложечной области. Появление шума плеска свидетельствует о наличии в желудке газа и жидкости. Этот признак приобретает значение, если определяется через 6-8 часов после еды. Тогда с достаточной долей вероятности можно предполагать пилородуоденальный стеноз.

После проведения поверхностной пальпации живота исследуют доступные при глубокой пальпации органы брюшной полости, определяя их положение, размеры, форму, консистенцию, состояние поверхности, наличие болезненности. При этом могут быть обнаружены также дополнительные патологические образования, в частности, опухоли и кисты.

Условия проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации живота. Для уменьшения напряжения мылпт брюшного пресса нужно попросить больного слегка согнуть ноги в коленях так, чтобы подошвы полностью стояли на постели. В некоторых случаях пальпацию дополнительно проводят при вертикальном положении больного. Для уточнения границ отдельных органов наряду с пальпаторным методом используют перкуссию и аускультацию. Кроме того, с целью выявления болезненности в проекции органов, глубоко лежащих в брюшной полости и недоступных для ощупывания, применяют проникающую пальпацию. У больных с асцитом для исследования органов брюшной полости используют метод баллотирующей пальпации.

Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является знание их проекции на переднюю брюшную стенку:

• левая подреберная область : кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;
• эпигастралъная область : желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени;
• правая подреберная область : правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;
• левая и правая боковые области (фланки живота) : соответственно, нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки;
• пупочная область : петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники;
• левая подвздошная область : сигмовидная кишка, левый мочеточник;
• надлобковая область : петли тонкой кишки, мочевой пузырь и матка при их увеличении;
• правая подвздошная область : слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.

Обычно соблюдают следующую последовательность пальпации органов брюшной полости: толстая кишка, желудок, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, селезенка. Исследование органа, в проекции которого при поверхностной пальпации выявлена болезненность, проводят в последнюю очередь, чтобы избежать диффузной защитной реакции мышц брюшной стенки.

При ощупывании толстой кишки, желудка и поджелудочной железы используют метод, детально разработанный В. П. Образцовым и получивший название метода глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации. Сущность его состоит в том, чтобы на выдохе проникнуть кистью в глубину брюшной полости и, скользя кончиками пальцев по задней стенке живота, нащупать исследуемый орган, после чего, перекатываясь через него пальцами, определить его свойства.

При проведении исследования врач кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области пальпируемого органа таким образом, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одной линии и располагались параллельно продольной оси исследуемой части кишки или краю пальпируемого органа. Большой палеи в пальпации не участвует. Во время исследования больной должен дышать ровно, глубоко, через рот, используя диафрагмальный тип дыхания. При этом брюшная стенка на вдохе должна подниматься, а на выдохе - опускаться. Попросив больного сделать вдох, врач сдвигает кончиками пальцев пальпирующей руки кожу живота вперед, формируя перед пальцами кожную складку. Полученный таким образом запас кожи облегчает дальнейшее движение руки. После этого на выдохе, пользуясь опусканием и расслаблением передней брюшной стенки, пальцы плавно погружают в глубь живота, преодолевая сопротивление мышц и стараясь достигнуть задней стенки брюшной полости. У некоторых больных это удается осуществить не сразу, а в течение нескольких дыхательных движений. В таких случаях во время вдоха пальпирующую кисть необходимо удерживать в животе на достигнутой глубине, чтобы со следующим выдохом проникнуть еще глубже.

В конце каждого выдоха кончиками пальцев скользят в направлении, перпендикулярном длиннику кишки или краю исследуемого органа, до соприкосновения с пальпируемым образованием. При этом пальцы должны двигаться вместе с лежащей под ними кожей, а не скользить по ее поверхности. Обнаруженный орган прижимают к задней стенке живота и, перекатываясь поперек него кончиками пальцев, проводят ощупывание. Достаточно полное представление о свойствах пальпируемого органа удается получить в течение 3-5 дыхательных циклов.

При наличии напряжения мышц брюшного пресса необходимо попытаться вызвать их расслабление в зоне пальпации. С этой целью плавно надавливают лучевым краем левой кисти на переднюю брюшную стенку в стороне от пальпируемого участка.

Толстая кишка пальпируется в следующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная.

В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно. При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость), наличие перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.

Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области, имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает левую пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передневерхней ости левой подвздошной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Пальпацию осуществляют описанным методом в направлении: снаружи и снизу - кнутри и вверх (рис. 44).

Можно использовать и другой метод пальпации сигмовидной кишки. Правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости левой подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Кожную складку в этом случае смещают кнутри от кишки и пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз (рис. 45).

В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться"значительно медиальнее, чем обычно. Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки. Пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз (рис.46).

В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

В правой подвздошной области иногда удается пропальпировать также терминальный отдел подвздошной кишки , который снизу косо впадает с внутренней стороны в слепую кишку. Пальпацию ведут вдоль внутреннего края слепой кишки в направлении сверху вниз. Если подвздошная кишка сокращена и доступна для ощупывания, она определяется в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длиной 10-15 см и диаметром не более мизинца. Она периодически расслабляется, издавая громкое урчание, и при этом как бы исчезает под рукой.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно, в правой и левой боковых областях (фланках) живота. Они лежат в брюшной полости на мягком основании, что затрудняет их пальпацию. Поэтому необходимо предварительно снизу создать плотную основу, к которой можно прижать кишку при ее ощупывании (бимануальная пальпация). С этой целью при пальпации восходящей ободочной кишки левую ладонь подкладывают под правую поясничную область ниже XII ребра в поперечном туловищу направлении так, чтобы кончики сомкнутых и выпрямленных пальцев упирались в наружный край длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку располагают в правом правом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Кожную складку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи. Одновременно пальцами левой руки надавливают на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку к пальпирующей правой руке (рис. 47а).

При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились кнаружи от длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Складку кожи смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область (рис. 47б).

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области одновременно обеими руками (билатеральная пальпация) непосредственно через толщу прямых мышц живота. Для этого ладони кладут продольно на переднюю брюшную стенку с обеих сторон от срединной линии так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку сдвигают в сторону эпигастральной области и пальпируют в направлении сверху вниз (рис. 48). Если кишка при этом не обнаружена, пальпацию повторяют, несколько сместив исходное положение пальцев вначале выше, а затем ниже пупка.

В норме поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. В случае, если нащупать поперечную ободочную кишку не удалось, следует повторить пальпацию после нахождения большой кривизны желудка, которая расположена на 2-3 см выше кишки. В то же время необходимо иметь в виду, что при выраженном висцероптозе поперечная ободочная кишка нередко опускается до уровня таза.

При наличии патологических изменений толстой кишки можно выявить болезненность в том или ином ее отделе, а также ряд других признаков, характерных для определенных заболеваний. Например, локальное расширение, уплотнение и бугристость поверхности ограниченного участка толстой кишки чаще всего свидетельствует об ее опухолевом поражении, хотя иногда может быть вызвано значительным скоплением в кишке твердых каловых масс. Неравномерное четкообразное утолщение и уплотнение стенки толстой кишки или терминального отдела подвздошной кишки наблюдаются при гранулематозе кишечника (болезнь Крона) и туберкулезном его поражении. Чередование спастически сокращенных и раздутых газом участков, наличие громкого урчания и шума плеска характерно для заболеваний толстой кишки воспалительного (колит) или функционального происхождения (синдром раздраженной толстой кишки).

При наличии механического препятствия для продвижения каловых масс вышележащий отдел кишки увеличивается в объеме, часто и сильно перисталътирует. Причинами механической непроходимости могут быть рубцовый или опухолевый стеноз кишки либо сдавление ее извне, например при спаечном процессе. Кроме того, при наличии спаек и раке толстой кишки подвижность пораженного отдела нередко значительно ограничена.

Если в животе имеется локальная болезненность, но ощупывание расположенного в этом отделе участка кишки не вызывает боли, это говорит о патологическом процессе в соседних органах. У больных с асцитом наличие даже небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости существенно затрудняет пальпацию толстой кишки.

Тонкая кишка обычно не доступна для пальпации, поскольку лежит глубоко в брюшной полости и чрезвычайно подвижна, что не позволяет прижать ее к задней брюшной стенке. Однако при воспалительном поражении тонкой кишки (энтерит) иногда удается прощупать ее раздутые газом и издающие шум плеска петли. Кроме того, у больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация в пупочной области дает возможность обнаружить увеличенные мезентеральные (брыжеечные) лимфатические узлы при их воспалении (мезаденит) или поражении метастазами рака.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания Органы брюшной полости

Пальпаторное исследование живота начинают с проведения поверхностной (ориентировочной) пальпации, с помощью которой определяют тонус мышц передней брюшной стенки, степень их сопротивления ощупыванию, болезненные участки, а также расхождение (диастаз) прямых мышц и пупочного кольца.

Исследование проводят в положении больного лежа на спине с опушенными вдоль туловища или сложенными на груди руками и выпрямленными ногами. Ложе должно быть ровным, не слишком мягким, а изголовье - невысоким. Врач садится правым боком у постели больного, лицом к нему (врач-"левша" садится слева от больного). При этом необходимо, чтобы стул врача стоял на уровне таза больного, а сиденье стула было расположено на высоте его постели. Особое значение при пальпации живота имеет состояние рук врача: кисти должны быть обязательно теплыми, а ногти коротко острижены. Для того чтобы согреть свои холодные руки, врачу следует интенсивно потереть кисти друг о друга либо вымыть их горячей водой.

Желательно пальпировать живот натощак и после опорожнения кишечника. Больной во время исследования должен дышать через рот, глубоко и ровно, используя диафрагмальный тип дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку. Перед началом пальпации для уменьшения напряжения брюшного пресса целесообразно на короткое время положить одну или обе ладони на живот больного, дав ему возможность привыкнуть к руке врача. Одновременно следует обратить внимание на равномерность участия различных отделов живота в акте дыхания и проверить умение больного дышать с активным участием диафрагмы: на вдохе кисть врача, лежащая на передней брюшной стенке, должна подниматься, а на выдохе - опускаться.

В норме все отделы живота равномерно участвуют в акте дыхания. При диффузном воспалительном поражении брюшины (разлитой перитонит) или параличе диафрагмы движение брюшной стенки при дыхании полностью отсутствует, а при местном перитоните либо параличе одного из куполов диафрагмы различные отделы живота участвуют в акте дыхания неравномерно.

Поверхностную пальпацию проводят правой рукой или одновременно обеими руками на симметричных участках брюшной стенки. Пальпирующую ладонь с сомкнутыми и выпрямленными пальцами кладут на исследуемый участок. При этом кисть должна быть гибкой, мягкой, мышцы ее расслаблены. Плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, осуществляют осторожные скользящие и поглаживающие движения пальцами вместе с кожей живота по мышцам брюшной стенки, слегка надавливая на них и ощупывая мякотью концевых фаланг. В пальпации участвует только кисть. Предплечье пальпирующей руки должно находиться в горизонтальном положении на уровне тела больного. Локтевой и плечевой суставы при этом остаются относительно неподвижными. Перемещая кисть с одного отдела живота на другой, постепенно ощупывают всю брюшную стенку. Одновременно стараются отвлечь внимание больного, например, заняв его регулированием частоты и глубины дыхания.

Больной во время пальпации разговаривать не должен, допускаются только односложные ответы на вопросы о наличии болезненности. Врачу при проведении поверхностной пальпации следует смотреть не на живот, а в лицо больного, чтобы вовремя заметить его реакцию на появление боли в ответ на пальпацию.

Последовательно ощупывают вначале парные области живота - подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные - эпигастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота ощупывают в последнюю очередь. Обращают внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротивления брюшной стенки ощупыванию. С целью выявления локальной болезненности можно также использовать прием легкого поколачивания согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки (симптом Менделя).

Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации в норме мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс хорошо развит. При наличии болезненности определяют ее распространенность и сопутствующую реакцию мышц брюшной стенки. Затем, попросив больного приподнять голову, вдохнуть и натужиться, врач ставит вдоль передней срединной линии кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев правой руки и ощупывает белую линию живота от мечевидного отростка до лобка (рис. 43).

В норме напрягшиеся валики прямых мышц живота и пупочное кольцо не пропускают кончики пальцев. При расхождении (диастазе) прямых мышц живота пальцы свободно раздвигают мышечные валики в стороны и проникают между ними. При расширении пупочного кольца оно свободно пропускает кончик одного или даже двух пальцев.

С целью выявления грыжевых выпячиваний проводят также пальпацию белой линии живота, пупочного кольца и паховых областей в положении больного стоя, попросив его натужиться.

Если в каком-либо отделе живота обнаружена болезненность и в ответ на нее непосредственно во время ощупывания на соответствующем участке появляется умеренное преходящее местное сопротивление мышц брюшной стенки, то говорят о наличии локальной резистентности. Такая реакция мышц брюшной стенки уменьшается или совсем исчезает при отвлечении внимания больного либо после длительного поглаживания по животу.

Локальная резистентность мышц живота чаще всего вызвана патологией внутренних органов, расположенных в проекции болезненного участка, реже, патологией самой брюшной стенки. Боль при локальной резистентности, как правило, тупая, терпимая, иногда может быть охарактеризована как повышенная чувствительность или дискомфорт. Однако при резко выраженном спазме гладкой мускулатуры, например, желчного пузыря или кишечника, боль бывает острой (колика).

В случае вовлечения в воспалительный процесс листков брюшины (перитонит), боль при пальпации резко выраженная, нестерпимая. Одновременно выявляется значительное и стойкое напряжение мышц брюшной стенки, сохраняющееся независимо от пальпации. Подобная реакция брюшной стенки называется мышечным напряжением, или мышечной защитой. При разлитом перитоните мышечная защита, как правило, бывает диффузной ("доскообразный" живот), а при местном перитоните - локальной.

Пальпация позволяет выявить еще один важный симптом раздражения брюшины: боль, ощущаемая больным при осторожном погружении руки в брюшную полость, значительно слабее и более ограниченная, чем та острая и разлитая боль, которая возникает, если внезапно прекратить давление и быстро отнять пальпирующую руку от живота (симптом Щеткина-Блюмберга). При остром аппендиците данный симптом оказывается положительным в точке Мак-Бернея, расположенной на границе наружной и средней третей правой пупочно-остной линии.

Начинают с поверхностной пальпации (уме­ренные, неглубокие круговые движения на передней стен­ке живота по или против часовой стрелки в зависимости от локализации болезненной области). С помощью поверх­ностной пальпации определяют болезненные участки, соот­ветствующие расположению внутренних органов (рис. 6 и табл. 1), расхождения мышц живота, грыжи белой линии живота, напряжение мышц. Пальпация живота выполня­ется в соответствии с дыхательными движениями

	Области	Органы
	Эпигастральная	Поперечно-ободочная кишка
	Правая подреберная
	Левая подреберная.	Селезенка
	Пупковая	Желудок, тонкий кишечник
	Правый фланк	Восходящая часть ободочной кишки
	Левый фланк	Нисходящая часть ободочной кишки
	Надлобковая	Мочевой пузырь и матка при их увеличении
	Правая подвздошная (паховая)	Слепая кишка с аппендиксом
	Левая подвздошная (паховая)	Сигмовидная кишка

Пальпация внутренних органов брюшной полости осу­ществляется глубокой пальпацией.

Исследующий четырьмя сложенными вместе и слегка согнутыми пальцами оттягивает кожу живота вверх и ос­торожно на выдохе проникает в брюшную полость, доходя до задней стенки брюшной поло­сти. Желудок, придавленный к задней стенке, скользит под пальцами и «выскальзывает» из-под них (рис. 7). Таким спо­собом можно составить пред­ставление о форме и величине прощупываемой части желуд­ка. Пальпация желудка позво­ляет обнаружить опухоли при­вратника, большой кривизны и передней стенки живота. Опухоли малой кривизны мо­гут быть прощупаны в верти­кальном положении пациента. Опухоли кардиального отдела желудка недоступны пальпации и обнаруживаются только рентгенологически или при фиброгастроскопии.

Пальпация кишечника

Начинается с поверхностной пальпации. Глубокая пальпация проводится обычно од­ной рукой или с помощью второй руки (бимануальная пальпация печени, селезенки, почек).

Методика пальпации

1. Фельдшер свою правую руку кладет плашмя на пе­реднюю брюшную стенку пациента перпендикулярно к оси исследуемой части кишечника или к краю исследуемого органа.
2. Кожа сдвигается вверх или в сторону до образова­ния кожной складки, с тем, чтобы движения руки ограни­чивались натяжением кожи. Погружение руки в глубь живота на выдохе.
3. Скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа. При этом придавли­вают орган к задней стенке и, продолжая скольжение,
   перекатываются через пальпируемую кишку. Скольжение проводят изнутри кнаружи при пальпации S-образной, слепой кишки и сверху вниз - при пальпации поперечно-ободочной кишки. Движения пальпирующей руки совер­шаются обязательно с кожей вместе, а не по ней.

Для пальпации восходящей и нисходящей толстой киш­ки используется бимануальная пальпация: кисть левой руки подкладывают под левую, а затем под правую поло­вину поясницы, а пальцами правой руки, погруженной в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой, сколь­зят кнаружи перпендикулярно оси кишки. Для прощупы­вания поперечной части ободочной кишки желательно найти перкуторно нижнюю границу желудка и пальпировать кишку на 2-3 см ниже (рисунки 8-12).

Пальцевое ощупывание прямой кишки выполняется после очистительной клизмы в коленно-локтевом положе­нии пациента, в прямую кишку вводят смазанный жиром указательный палец и медленными движениями постепен­но и осторожно продвигают его на возможную глубину.

Пройдя сфинктер , палец встречает кпереди предстатель­ную железу у мужчин и влагалищную часть матки у жен­щин. Пройдя дальше, обследуют стенки кишки, повора­чивая палец в нужном направлении. Можно прощупать новообразование.

{module Похожие материалы}