Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковиц). Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром: что это такое, лечение, симптомы, диагностика, признаки, причины
ПУРПУРА ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ
мед.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - заболевание, характеризующееся геморрагическим синдромом в виде кожных геморрагии и повышенным тромбообразованием, приводящим к ишемии внутренних органов. Частота - наблюдают редко. Преобладающий возраст - 40-60 лет. Преобладающий пол - женский (10:1).
Патоморфология
Нестойкие тромбоцитарно-фибриновые тромбы, локализующиеся главным образом в прекапиллярах.Клиническая картина
ЛихорадкаГеморрагическая пете-хиальная сыпь
Неврологические нарушения при ишемичес-ком поражении ЦНС
Судорожный синдром
Парестезии
Коматозное состояние (при ишемии ствола мозга)
Гемо-литическая желтуха
Ишемическое поражение почек: проте-инурия, гематурия
Боли в животе при тромбозе брыжеечных
сосудов (нечасто)
Поражение миокарда (аритмии, приглушение тонов)
Артралгии.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови: тромбоцитепения, анемия, лейкоцитоз, фрагментация эритроцитов (шлемовидная, треугольная форма эритроцитов) вследствие их прохождения через тромбы сосудов, ретикулоцитозБиохимический анализ крови
Повышение содержания мочевины и креатинина
Повышение концентраций непрямой и прямой фракций билирубина
Повышение содержания ЛДГ
Увеличение концентрации продуктов деградации фибриногена в крови, криофибриногенемия (редко)
Общий анализ мочи: протеинурия, гематурия
Миелограмма: снижение количества мегакариоцитов, повышенная пролиферация клеток эритроидного ростка.
Дифференциальный диагноз
Гемолитико-уремический синдромГемолитическая микроангиопатическая пурпура
Гепаторенальный синдром.
Лечение
Инфузии свежезамороженной плазмы по строгим показаниямПлазмаферез
Глюкокортикоиды
Пульс-терапия - метилпреднизолон 1 г/сут в/в 3 дня подряд
Пред-низолон внутрь 1 мг/кг/сут
Антиагреганты (эффективность не доказана) - дипиридамол 300-400 мг/сут
Препараты, улучшающие микроциркуляцию (например, трентал).
Прогноз и течение. Различают острое и хроническое течение. Течение заболевания осложняет неврологическая симптоматика и ХПН. Прогноз для жизни неблагоприятный при выраженной ишемии ЦНС, миокарда.
Синонимы
Мошкович болезньАкроангиотромбоз тромбоцито-пенический
Микроангиопатия тромботическая
Мошкович- Сйн-гера-Симмерса синдром
Пурпура тромботическая
Пурпура тром-боцитопеническая тромбогемолитическая
См. также , Пурпура Шёнлайна-Геноха
МКБ
М31.1 Тромботическая микроангиопатияСправочник по болезням . 2012 .
Смотреть что такое "ПУРПУРА ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ" в других словарях:
Мед. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) заболевание неясной этиологии, характеризующееся развитием тромбоцитопении и геморрагического синдрома. Чаще всего разрушение тромбоцитов обусловлено аутоиммунным процессом, спровоцированным… … Справочник по болезням
Мед. Пурпура Шенлайна Геноха геморрагический васкулит мелких сосудов, характеризующийся симметричными геморрагическими высыпаниями, артритом, болями в животе и нефритом. Различают кожную, кожно суставную, почечную, абдоминальную и смешанную формы … Справочник по болезням
Мед. Тромбоцитопения пониженное содержание тромбоцитов в периферической крови, наиболее частая причина кровоточивости. При снижении числа тромбоцитов менее 100х109/л удлиняется время кровотечения. В большинстве случаев пе техии или пурпура… … Справочник по болезням
Тромбоциты - Тромбоцит Тромбоциты (от греческого θρόμβος, сгусток и κύτος, клетка) – это небольшие (2 4 мкм диаметром) дискообразные безъядерные клеточные фрагменты, циркулирующие в кровотоке, чутко реагирующие на повреждения сосуда и играющие критически… … Википедия
Зилт - Действующее вещество ›› Клопидогрел* (Clopidogrel*) Латинское название Zyllt АТХ: ›› B01AC04 Клопидогрел Фармакологическая группа: Антиагреганты Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› I21 Острый инфаркт миокарда ›› I63 Инфаркт мозга ›› I70… … Словарь медицинских препаратов
Мошкович болезнь - I Мошкович болезнь (Е. Moschcowitz, американский врач, 1879 1964; синоним: тромботическая пурпура, тромбоцитопенический акроангиотромбоз, тромботическая микроангиопатия, синдром Мошкович Сингера Симмерса) заболевание, характеризующееся… … Медицинская энциклопедия
Заболевания крови - большая и разнородная группа заболеваний, сопровождающихся тем или иным нарушением функций или строения тех или иных клеток крови эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов, или патологическим изменением их числа повышением либо снижением, или… … Википедия
Болезни крови - Заболевания крови большая и разнородная группа заболеваний, сопровождающихся тем или иным нарушением функций или строения тех или иных клеток крови эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов, или патологическим изменением их числа повышением либо… … Википедия
Гематолог
Высшее образование:
Гематолог
Самарский государственный медицинский университет (СамГМУ, КМИ)
Уровень образования - Специалист
1993-1999
Дополнительное образование:
«Гематология»
Российская Медицинская Академия Последипломного Образования
Тромбоцитопеническая пурпура относится к заболеваниям крови, связанным с недостатком тромбоцитов. Ее относят к группе геморрагических диатезов.
Что такое тромбоцитопеническая пурпура?
Снижение количества тромбоцитов приводит к тому, что резко падает свертываемость крови. Сосуды страдают от недостатка питания, повреждается их внутренний слой, повышается проницаемость стенок для эритроцитов. Процесс сопровождается сбоем иммунной системы, которая начинает бороться с клетками собственного организма — тромбоцитами.
На теле возникают спонтанные кровоподтеки в виде небольших красных пятен или синяков. Они могут выглядеть как точечные кровоизлияния (петехии), соединяться и образовывать полоски или крупные пятна. От цвета этих пятен болезнь получила свое название – пурпура. На самом деле цвет кровоизлияний может варьироваться от фиолетово-красного до желто- зеленого оттенка.
Кровоточивость появляется не только в виде кожных высыпаний. Мелкие кровоизлияния происходят на слизистых в носу, в ротовой полости, на склерах глаз, в жировой ткани, на внутренних органах и на оболочке мозга. Чаще всего заболевание проявляется в детском дошкольном возрасте. Тромбоцитопеническая пурпура у взрослых встречается так же часто и в основном у женщин (у них заболеваемость в 3 раза выше, чем у мужчин).
Классификация тромбоцитопенической пурпуры
Классификацию пурпуры проводят по форме течения болезни и по механизму возникновения. По течению различают:
- острую;
- хроническую;
- циклически рецидивирующую.
Острая тромбоцитопения чаще возникает в детском возрасте и продолжается в течение полугода. За это время уровень тромбоцитов в крови восстанавливается до нормального. В дальнейшем не рецидивирует. Хронической формой болеют взрослые, продолжительность ее более 6 месяцев. Рецидивирующая форма проявляется сменой циклов нормализации и падения уровня тромбоцитов.
Классификация по механизму возникновения
По механизму возникновения тромбоцитопеническая пурпура классифицируется следующим образом:
- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура или болезнь Верльгофа;
- тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
- аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура.
Этиология болезни носит различный характер. Она может возникать без видимых причин. Такую пурпуру называют идиопатической и не связывают с другими патологиями. Впервые это состояние описал врач Пауль Верльгоф еще в XVIII веке, поэтому второе название идиопатической тромбоцитопенической пурпуры – болезнь Верльгофа.
Тромботическая пурпура
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура – это разновидность болезни, которую следует рассматривать отдельно. Она протекает в тяжелой форме и имеет неблагоприятный прогноз. Заболевают чаще всего люди от 30 до 40 лет. Она тоже характеризуется снижением тромбоцитов в крови и появлением красных пятен на коже.
Однако течение ее в корне отличается от тромбоцитопенической пурпуры. Поврежденные тромбоциты слипаются и закупоривают артериальные капилляры, что ведет к ишемии органов. Страдает мозг и ткани легких, сердца и почек. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура изначально принимает острую форму и развивается достаточно бурно, сопровождаясь кровотечениями, лихорадкой, неврологическими симптомами – дезориентацией, тремором, нарушением зрения (двоением в глазах), судорогами, прочими тяжелыми проявлениями, способными привести к коме. Всегда сопровождается гемолитической анемией. Часто болезнь заканчивается гибелью больного от почечной недостаточности.
Иммунные формы тромбоцитопении
Одной из причин повреждения и гибели тромбоцитов является атака собственных иммунных клеток. Эти атаки могут носить разный характер:
- Трансиммунная форма болезни возникает внутриутробно у плода, которому от матери передаются антитромбоцитарные антитела. В первый месяц жизни у ребенка наблюдается сниженное количество тромбоцитов в крови.
- Изоимунная развивается при переливании чужой крови.
- Гетероиммунная форма характеризуется изменением антигенной структуры тромбоцитов. При этом клетки иммунной системы перестают узнавать их и атакуют как «чужаков». Врачи считают, что эти изменения происходят из-за перенесенных вирусных заболеваний или под влиянием некоторых лекарств. Если гетероимунная форма тромбоцитопении продолжается больше 6 месяцев, ее переводят в разряд аутоиммунных.
- Аутоиммунная форма. К ней относят и идиопатическую тромбоцитопениескую пурпуру у взрослых, когда причина атаки собственного иммунитета на тромбоциты неизвестна.
Возникновение иммунной тромбоцитопенической пурпуры возможно в любом возрасте. Часто она принимает рецидивирующий или хронический характер. В большей степени ей подвержены женщины.
Причины возникновения болезни
Точные причины возникновения тромбоцитопенической пурпуры до сих пор являются поводом для разногласий среди медиков. Почти в 50% случаев ее диагностируют как идиопатическую. В единичных случаях она носит наследственный характер и является следствием нарушения выработки тромбоцитов костным мозгом. Наиболее вероятными факторами, провоцирующими болезнь, считаются:
- вирусные заболевания;
- действие радиации;
- метастазы и опухоли костного мозга;
- механическое повреждение тромбоцитов во время операции по протезированию сосудов;
- реакция на вакцинацию и введение гамма-глобулина;
- введение цитостатиков во время химиотерапии;
- некоторые оральные контрацептивы.
В редких случаях причиной может быть длительный застой крови и беременность. Возможно появление вторичной пурпуры, как сопутствующей патологии при других заболеваниях:
- поражениях соединительной ткани (системных заболеваниях);
- лейкозах;
- гемофилии;
- онкологии с метастазами в костном мозге;
- тромбоцитопатиях и некоторых других.
Симптомы
Обычно болезнь развивается стремительно. Это связано с катастрофическим укорачиванием срока жизни тромбоцитов. Нормальная ее продолжительность – 7 – 10 дней. А под влиянием повреждающих факторов она снижается до нескольких часов. Симптомы примерно одинаковы для всех форм тромбоцитопенической пурпуры, отличаются лишь интенсивностью проявления:
- появление точеной красной сыпи или больших подкожных гематом;
- кровоизлияния при травмировании кожи (например, после инъекции);
- явные кровотечения из слизистых оболочек;
- скрытые кровотечения из барабанной перепонки, желудочные и кишечные кровотечения (стул окрашивается кровью);
- малокровие, развивающееся на фоне постоянной кровопотери;
- ночные кровоизлияния.
Возможен кашель с кровью, кровоизлияние в мозг и стекловидное тело глаза. Тело покрывается сыпью только спереди. Характерна ее асимметричная локализация. Сыпь может быть сухой или кровоточащей. Аутоиммунная тромбоцитопения может вызывать увеличение селезенки. Сыпь иногда сопровождается повышением температуры. У мальчиков часто наблюдаются носовые кровотечения, у девочек – маточные.
Обычно течение болезни проходит три стадии:
- геморрагический криз, когда количество тромбоцитов снижается до критического уровня;
- клиническая ремиссия, при которой исчезают внешние проявления, но остается сдвиг в лабораторных анализах;
- Клинико-гематологическая ремиссия, когда уходят внешние симптомы и нормализуются показатели крови.
Диагностика
Первичной диагностикой тромбоцитопенической пурпуры является визуальный терапевтический осмотр внешних проявлений. Принимаются во внимание и кровотечения. Лабораторная диагностика включает общий анализ крови на тромбоциты, миелограмму костного мозга, биохимический анализ крови. У детей лечение назначают уже после осмотра и идентификации симптомов. Проводится дифференциальная диагностика вторичной пурпуры.
Тромботическая пурпура диагностируется дополнительно по показателям количества лейкоцитов, ректикулоцитов и состояния эритроцитов (для них характерна измененная форма). Повышаются показатели в биохимическом анализе крови (билирубин, креатинин, мочевина, появляются продукты распада фибриногена).
Лечение
При наличии геморрагических симптомов лечение тромбоцитопенической пурпуры проводится только в стационаре. При этой болезни показан строгий постельный режим. В первую очередь больной нуждается в остановке кровотечений и проведении терапии, направленной на повышение уровня тромбоцитов. Первые препараты, которыми проводят лечение – кровоостанавливающие (Аскорутин, Тромбин). Затем назначается гормональная терапия (Преднизолон) и иммуноглобулины. Прием кортикостероидных средств продолжается не менее трех месяцев.
Почти не используют в лечение переливание чужой тромбомассы, так как она может не прижиться. При сильных признаках анемии могут перелить отмытые эритроциты – кровь, лишенную лейкоцитов и тромбоцитов. Если перечисленные методы не дают результата, прибегают к радикальному способу – удалению селезенки. Операция делается только при высоком риске ее разрыва и непрекращающихся кровотечениях.
После проведенного лечения больной выписывается и становится на диспансерный учет в поликлинике. За детей ответственность возлагается на родителей. Они обязаны обеспечить ребенку нормальный режим питания, периодический врачебный осмотр и минимизировать факторы, провоцирующие повторное развитие болезни. Необходимо исключить любые аллергенные продукты и беречь ребенка от травм.
Взрослым после лечения категорически противопоказан прием препаратов, разжижающих кровь (например, всех видов аспирина), снотворных и успокоительных средств и кофеина. Диспансерный учет по заболеванию продолжается не менее двух лет.
Тромботическая тромбоцитопенетическая пурпура - одна из форм множественного тромбообразования, характеризующаяся интенсивной агрегацией Тр. и диссеминированной закупоркой мелких артерий и артериол пластинчатыми тромбами, вторичным неиммунным гемолизом, тромбоцитопенией потребления, ишемическим поражением мозга, почек, печени, сердца, и других органов.
ЭТИОЛОГИЯ неизвестна. Гипотезы о вирусах, иммунной и ферментопатической природе болезни пока полностью не подтверждены. Острое фибрильное начало болезни и ее скоротечность заставляет думать об инфекционной природе болезни с преимущественным поражением эндотелия и срывом сосудист-гуморальной стабилизации Тр.
ПАТОГЕНЕЗ. Центральное место в патогенезе тромботической тромбоцитопенетической пурпуры занимают белковые сдвиги, вызывающие массивное пластинчатое тромбообразование. В последующим эти тромбы трансформируются в гиалиновые тромбы, состоящие в основном из компонентов цитоплазмы Тр. и компонентов их гранул, а также бетаI-C-глобулина. Эти белковые депозиты обнаруживаются как в просвете сосудов, так и субэндотелиально. При этом отсутствует сколько-нибудь выраженная воспалительная воспалительная реакция в зоне тромбирования. Имеются также данные о том, что плазма больных ТТП ингибирует простагландиновую активность и что в ней отсутствует активность, стимулирующая освобождение простациклина из эндотелия в кровь.
Внутрисосудистое свертывание крови, по данным всех исследований, не участвует в запуске болезни и у большинства больных ТТП слабо выражена; там где это свертывание обнаруживается, оно является гепарином и другими способами не прерывает тромботического процесса, прогрессирования болезни и не предупреждает летальный исход.
Гемолиз при ТТП обусловлен мацирацией эритроцитов в сосудистом русле в местах тромбообразования.
Патогенез остальных проявлений ТТП связан с ишемизацией органов вследствие множественного тромбообразования в них сосудов.
Геморрагичекий васкулит
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) - одно из самых известных врачам и широко распространенных геморрагических заболеваний, относящихся к гиперсенситивным васкулитом, в основе которого лежит асептического воспаления и дезорганизация стенок микрососудов, множественное тромбообразование, поражающее как сосуды кожи, так и сосуды внутренних органов. Чаще встречающихся у детей до 14 лет.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Этиология неизвестна. Возможна связь со стрептококковой и вирусной инфекцией. Провоцирующими факторами наряду с инфекциями служат прививки, лекарственная аллергия, охлаждение, сенсибилизация эндогенными белками и метаболитами. Отмечена связь заболевания с аллергической наследственностью.
В настоящее время доказана принадлежность ГВ к иммунокомплексным заболеванием, при которых микрососуды подвергаются асептическому воспалению с более или менее глубокой деструкцией стенок, тромбированием и образованием экстравазатов вследствие повреждающего действия циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента.
Комплексы антиген-антитело в эквимолярном их состоянии в плазме преципитируются и элиминируются из циркуляции фагоцитами. Растворимые или циркулирующие комплексы образуются при значительном количественном преобладании антигена над антителами. Именно они и активированный ими комплимент вызывают васкулит с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, лейкоцитарной инфильтрацией, геморрагиями и дистрофическими изменениями вплоть до некрозов в очагах поражения.
Наряду с указанными основами патогенетическими механизмами при ряде вариантов болезни отмечается более или менее выраженное участие в процессе клеточно-опосредованных иммунных механизмов. Активированные антигеном и иммунными комплексами моноциты и лимфоциты скапливаются в участках поражения, освобождают моноциты, тканевой тромбопластин, лимфокины, лизосомальные ферменты и бругие компоненты, в результате чего усиливается дезорганизация сосудистой стенки и локальное тромбообразование, образуются периваскулярные гранулемы.
Пурпура тромботическая тромбоцитопеническая
МКБ-10: D69.4
Общая информация
Пурпура тромботическая тромбоцитопеническая (Мошковича болезнь) - заболевание, характеризующееся геморрагическим синдромом в виде кожных геморрагий и повышенным тромбообразованием, приводящим к ишемии внутренних органов.
Эпидемиология
Встречается редко. Преобладающий возраст - 40-60 лет. Преобладающий пол - женский (10:1).
Этиология
Окончательно не установлена. Заболевание может возникнуть после инфицирования Mycoplasma pneumoniae, введения вакцины (противогриппозной, комбинированной и др.), приема некоторых лекарственных препаратов (например, пенициллина, дифенина). Состояния, напоминающие тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, могут наблюдаться при менингококковой инфекции, злокачественных новообразованиях, а также при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, синдроме Шегрена. Одна из наиболее вероятных причин возникновения тромботической тромбоцитопенической пурпуры - остро возникающий (например, на фоне инфекции) дефицит ингибитора фактора агрегации тромбоцитов, в результате чего происходит спонтанное тромбообразование.
Патогенез
В патогенезе тромботической тромбоцитопенической пурпуры выделяют несколько факторов: генерализованный феномен Швартцмана, вызванный микроорганизмом или эндотоксином, генетическая предрасположенность и дефицит веществ с антиагрегантными свойствами (например, простациклина). Основным звеном патогенеза является интенсивное тромбирование мелких артерий и артериол гиалиновыми тромбами, состоящими из гранул тромбоцитов и компонентов их цитоплазмы с незначительным содержанием фибрина. Гемолитическая анемия и тромбоцитопения при тромботической тромбоцитопенической пурпуре обусловлены механическим разрушением эритроцитов и потреблением тромбоцитов. Нередко встречаются микроаневризмы пораженных артериол.
Классификация
Различают острое и хроническое течение.
Диагностика
Развернутой стадии заболевания обычно предшествуют слабость, головная боль, тошнота, рвота, боли в животе (вплоть до картины, напоминающей острый живот), нарушения зрения, появление синяков и петехий на коже, в редких случаях возможны маточные, желудочные и другие кровотечения.
Для развернутой стадии тромботической тромбоцитопенической пурпуры характерны: лихорадка, геморрагическая петехиальная сыпь, общемозговые и очаговые неврологические симптомы (атаксия, гемипарезы и гемиплегии, нарушения зрения, судорожный синдром), иногда возникают психические нарушения, гемолитическая желтуха. Ишемическое поражение почек сопровождается протеинурией, гематурией, цилиндрурией. Боли в животе при тромбозе брыжеечных сосудов (нечасто). Поражение миокарда (аритмии, приглушение тонов). Артралгии.
Обязательные лабораторные исследования
- Общий анализ крови:
тромбоцитопения, анемия, лейкоцитоз, фрагментация эритроцитов (шлемовидная, треугольная форма эритроцитов) вследствие их прохождения через тромбы сосудов, ретикулоцитоз;
- биохимический анализ крови:
повышение содержания мочевины и креатинина; повышение концентраций непрямой и прямой фракций билирубина; повышение концентрации лактатдегидрогеназы; увеличение концентрации продуктов деградации фибриногена в крови, криофибриногенемия (редко);
- общий анализ мочи:
протеинурия, гематурия;
- миелограмма:
снижение количества мегакариоцитов, усиленная пролиферация клеток эритроидного ростка.
Дифференциальная диагностика
Проводится с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, гепаторенальным синдромом, тромбоцитопениями, связанными с пониженной продукцией тромбоцитов, в частности, при метастазах злокачественных опухолей в костный мозг, апластической анемии, поражением костного мозга, обусловленном, например, воздействием ионизирующего излучения; с болезнью Шенлейна-Геноха, множественной миеломой, гемолитико-уремическим синдромом.
Лечение
Основным методом лечения является плазмообмен, который осуществляется с помощью плазмафереза. Частота проведения плазмообмена зависит от клинического эффекта. Большинству больных ежедневно или даже 2 раза в день необходим плазмаферез. При этом объем удаленной плазмы (от 1,5 до 3 л) обязательно восполняется свежезамороженной донорской плазмой, содержащей ингибитор фактора агрегации тромбоцитов. Если есть реакция на лечение (о ней свидетельствуют увеличение числа тромбоцитов, снижение активности лактатдегидрогеназы и числа шизоцитов), частоту процедур можно уменьшить, но продолжать их надо еще в течение нескольких недель и даже месяцев.
Назначаются глюкокортикостероиды: пульс-терапия (метилпреднизолон 1 г/сут внутривенно 3 дня подряд) или прием преднизолона внутрь 1 мг/кг/сут. Антиагреганты (эффективность не доказана) - дипиридамол 300-400 мг/сут.
Переливание тромбоцитов противопоказано, так как оно способно усилить тромбообразование.
Прогноз
Зависит от своевременного установления диагноза и оперативности проведения лечебных мероприятий. Прогноз для жизни неблагоприятный при выраженной ишемии центральной нервной системы, миокарда.
Ведущие специалисты в области нефрологии.
Профессор Батюшин Михаил Михайлович - Председатель Ростовского областного общества нефрологов, заместитель директора НИИ урологии и нефрологии, Руководитель нефрологической службы ГОУ ВПО РостГМУ, заведующий отделением нефрологии клиники РостГМУ
Бова Сергей Иванович - Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением - рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.
Летифов Гаджи Муталибович - зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.
Редактор страницы: Семенистый Максим Николаевич.
ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (БОЛЕЗНЬ МОШКОВИЧА)
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - редкое заболевание. Появляющееся лихорадкой, гемолитической анемией, тромбоцитопенической пурпурой, поражением центральной нервной системы и почек.
Впервые болезнь была описана под названием «острая лихорадочная плейохромная анемия с гиалиновым тромбозом терминальных артерий | капилляров» в 1925 г. Aloschcowitz у 16-летней девушки, страдавшей лихорадкой, острым внутрисосудистым гемолизом и геморрагической пурпурой; больная умерла через 2 недели от начала болезни. В связи с этим в литературе часто встречается термин «болезнь, или синдром, Мошковича». Другими синонимами являются: тромботическая микроангиопатия», «тромботический микроангиотромбоз», «гемолитическая анемия с микроангиотромбозом», «тромбогемолитическая тромбоцито- леническая пурпура» и др.
После Moschcowitz через 11 лет Baehr и соавторы (1936) описали 4 аналогичных наблюдения. В 1947 г. Singer и соавторы предложили термин «тромботическая тромбо- цитопеническая пурпура». За последующие годы число наблюдений значительно возросло. По данным Hill и Cooper, к 1968 г. было известно более 300 случаев. В отечественной литературе больные тромботической тромбоцитопенической пурпурой описаны.М. И. ‘Геодори, Ю П. Лихачевым (I960), Е. В. Урановой, М. Я. Штырен (1966), Б. Г. Савкив, Н. И. Голотенко (I960), Т. Н. Дрозд (1970).
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
В основе заболевания лежит распространенное поражение мелких сосудов с субэндотелиальным отложением фибрина и частичной или полной окклюзией сосудов аморфным эозинофильным материалом, описываемое как тромботическая микроангиопатия. Характерны и множественные веретенообразные микроаневризмы в области артериоло- капиллярного стыка. Наряду с отложениями гемосидерина эти изменения обнаруживаются почти во всех органах, особенно в сердце, надпочечниках, почках, поджелудочной железе. Сосудистые поражения наиболее выражены в почках.
Макроскопически почки увеличены, бледны. Их поверхность гладкая с множественными точечными кровоизлияниями. При микроскопическом исследовании находят характерное поражение артериол (чаще афферентных) с фибриноидным некрозом стенок сосудов и эозинофильными безъядерными тромбами в просветах. Некоторые тромбы могут находиться на различных стадиях организации, во многих сосудах выявляется реканализация тромбов (что, очевидно, объясняет нередко наблюдающуюся волнообразность течения). В клубочках (чаще в местах, непосредственно прилегающих к капиллярным поражениям) находят аналогичные изменения - фибриноидный некроз стенок гломерулярных капилляров. В просвете многих капилляров безъядерные эозинофильные, PAS-положительные, пиронинофильные массы, дающие положительную реакцию на фибрин при окраске по Вейгерту (Т. Н. Дрозд, 1970).
При иммуногистохимическом исследовании в стенках сосудов и внутрисосудистых массах находят фибрин (Craig, Gitlin, 1957; Feldman et al., 1966). Иммуноглобулин G обнаруживается в значительно меньшем количестве, чем фибрин, комплемент не выявляется (Feldman et al.).
В клубочках могут быть выражены и пролиферативные и мембранозные изменения, вплоть до образования «проволочных петель», а затем и фибропластические.
В наблюдениях Т. Н. Дрозд при длительности заболевания от 2 до 4г месяцев большинство клубочков было уменьшено в размерах, имело лапчатую форму, видны были синехии между капиллярными петлями и капсулой Шумлянского - Боумена.
Среди экстраренальных изменений описывают иногда тромбоз крупных сосудов и бородавчатый эндокардит.
с патогенезе тромботической тромбоцитопенической пурпуры главенстщую роль несомненно играют иммунологические нарушения. В настоящее время наиболее распространена концепция первичного повреждения эндотелия сосудов с последующим отложением бесклеточного Материала, состоящего из дериватов фибриногена, и образованием тромбов. Иммуногистохимические и электронномикроскопические исследования подтвердили, что тромбоцитопеническая пурпура - болезнь с оаспрострапенным поражением сосудов, при которой фибрин преципити- оует как в стенках, так и в просвете сосудов.
Фибрин откладывается сначала субэндотелиально, что сопровождается набуханием эндотелия, сужением просвета сосудов. Прохождение эритроцитов через суженный просвет капилляров, повторный контакт эритроцитов с патологически измененными сосудами приводят к фрагментации эритроцитов и к внутрисосудистому гемолизу.
Английский гематолог Dacie (1962, 1967) сближает механизм гемолитической анемии при тромботической тромбоцитопенической пурпуре с механизмом гемолиза у некоторых больных с протезированными клапанами сердца, в основе которого лежит механическое поражение эритроцитов. Возможность механического повреждения эритроцитов доказана Bull и соавторами (1968) в опытах in vitro при форсированном прохождении эритроцитов через рыхлые фибриновые тромбы или даже через сеть нефибриновых волокон. Dacie предлагает объединить гемолитические анемии с подобным механизмом в группу гемолитических микроангио- иатических анемий, считая картину периферической крови достаточно характерной. Повреждение эндотелия сосудов и разрушение эритроцитов приводят к высвобождению тканевого и клеточного тромбопластинов с последующим повышением содержания тромбина, аггрегацией пластинок и внутрисосудистой коагуляцией. Накопление пластинок внутри пораженных сосудов, их склеивание, являющееся вторичным явлением, ведут к тромбоцитопении.
С точки зрения первичности сосудистых изменений представляет интерес одно из наблюдений Distenfeld и Oppenheim (1966). У больного задолго до развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры была произведена холецистэктомия. Ретроспективное изучение препарата желчного пузыря выявило типичные для тромботической тромбоцитопенической пурпуры сосудистые изменения.
Отдельные авторы относят тромботическую тромбоцитопеническую ’пурпуру к гемопатиям аутоиммунного генеза и объясняют развитие острого гемолиза и тромбоцитопении действием антиэритроцитарных и ан- титромбоцитарных антител, а повреждение сосудистой стенки рассматривают как вторичное, связанное с тромбозом и спазмом сосудов. Однако это только предположение, так как специфические антитела обнаруживаются лишь в отдельных наблюдениях. Ritz и соавторы (1956) на основании анализа литературных данных установили, что среди 55 больных, описанных до 1956 г., только у 2 проба Кумбса была положительной.
Отсутствие комплемента в стенках пораженных сосудов, в клубочковой базальной мембране и во внутрисосудистых тромбах, частое обнаружение в участках поражения только фибрина без иммуноглобулина G (Feldman et al.), очевидно, исключают роль реакции антиген - антитело как пускового механизма болезни.
В литературе обращается внимание на некоторые сходные морфологические черты тромботической тромбоцитопенической пурпуры и системной красной волчанки: фибриноидный некроз стенок сосудов и клубочковых капилляров, утолщение базальной мембраны капилляров клубочков в виде «проволочных петель», бородавчатый эндокардит и др. Имеются и отдельные наблюдения сочетания тромботической тромбоцитопенической пурпуры и системной красной волчанки. Так Levine и She- arn (1964) обобщили литературные данные относительно 117 случаев» пурпуры и 34 случаев сочетания ее и системной красной волчанки. Они предполагают, что сосудистые поражения при системной красной волчанке могут привести к развитию пурпуры. Такая точка зрения представляется более правильной, чем попытка объяснить сочетание общностью» патогенетических механизмов названных болезней. Впрочем, при наблюдении за 268 больными системной красной волчанкой нам ни разу не удалось отметить развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры.
Болезнь развивается чаще в молодом и среднем возрасте, одинаково часто поражает мужчин и женщин.
Начало обычно острое. Иногда заболеванию предшествуют респираторные или другие инфекционные заболевания, лекарственная непереносимость (пенициллина, сульфаниламидов, препаратов йода). Описаны случаи развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры во время беременности. Первыми признаками обычно являются слабость, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в животе. Вскоре- развивается тромбоцитопения с геморрагическим синдромом (петехии,. экхимозы, кровоизлияния в сетчатку, желудочно-кишечные, носовые*, маточные кровотечения) и гемолитическая анемия (бледность, небольшая желтушность кожных покровов), затем присоединяются неврологические расстройства - судороги, параличи черепномозговых нервов, гемиплегия, нарушения речи, иногда кома, психотическое поведение, бред, ступор, спутанное сознание. Нередки тахикардия, ритм галопа, гепато- мегалия, спленомегалия, лимфаденопатия.
В периферической крови отмечаются лейкоцитоз (часто со сдвигом влево), единичные тромбоциты, гемолитическая анемия с повышенным ретикулоцитозом. Особенно характерно резкое изменение формы эритроцитов- анизоцитоз, пойкилоцитоз, обломки эритроцитов и так называемые шлемовидные эритроциты, что, по Dacie, характеризует именно мик- роангиопатическне гемолитические анемии. Содержание билирубина нерезко повышено, время кровотечения удлинено, ретракция кровяного сгустка замедлена, реакция Кумбса, как правило, отрицательная.
Поражение почек наблюдается у подавляющего большинства больных, проявляется протеинурией, микро- или макрогематуриен, цилинд- рурией, азотемией, иногда гипертонией. В части случаев развивается острая почечная недостаточность с анурией. Течение болезни волнообразное, обычно приводящее к смерти от почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев. Описаны молниеносные и хронические формы.
Прогноз крайне неблагоприятный. Так, по данным Hill, Cooper, из описанных в литературе с 1925 по 1968 г. более чем 300 больных осталось в живых только 20 человек.
ДИАГНОСТИКА
При постановке диагноза помимо характерной клинической картины, может помочь биопсия лимфатических узлов, кожи, мышц, почек, трепанобиопсия с обнаружением типичных сосудистых изменений.
Дифференциальный диагноз следует проводить с системной красной, волчанкой, узелковым периартериитом, ревматизмом, затяжным септическим эндокардитом, геморрагическим васкулитом Шенлейна-Геноха болезнью Верльгофа, гемолитическими анемиями, нефропатией бере меиных и др.
33 лечении основное место занимают кортикостероиды, спленэктомия, диализ (гемо- или перитонеальный) и антикоагулянты. Исходя из (признания ведущей роли иммунологических нарушений, следует применять большие дозы кортикостероидных гормонов. Однако сама по себе кортикостероидная терапия редко дает благоприятные результаты. Несколько чаще удается добиться ремиссий при сочетании массивной кортикостероидной терапии и спленэктомии.
Hill и Cooper наблюдали выздоровление у 3 больных после массивной кортикостероидной терапии и спленэктомии. При анализе литературного материала они отметили, что более половины больных, оставшихся в живых, получали аналогичное лечение. Авторы подчеркивают, что в связи с нередко молниеносным течением болезни надо начинать стероидную терапию и производить спленэктомию сразу же после установления диагноза.
При развитии острой почечной недостаточности показаны гемодиализ -или перитонеальный диализ.
В ряде случаев эффективны антикоагулянты (несмотря на кажущуюся парадоксальность такой терапии при геморрагическом синдроме), в основном гепарин. Механизм действия гепарина не совсем ясен: гепарин препятствует аггрегации пластинок, обладает фибринолитическим действием.
Довольно убедительны наблюдения Brain и соавторов (1968), лечивших гепарином 7 больных тромботической тромбоцитопенической пурпурой; 4 больных, которым гепаринотерапия была начата в первые 10 дней болезни, выздоровели (лишь 2 из них проводился перитонеальный диализ); из 3 больных, которым лечение было начато позже (18-31-й день болезни), осталась в живых только одна, причем функция почек у нее полностью не восстановилась.
Allanby и соавторы (1966), исходя из предположения об антагонизме магния и кальция в процессах коагуляции, добились выздоровления больного при лечении гепарином и солями магния (сернокислая магнезия, карбонат магния).
Monnens и Schretlen (1968), основываясь на экспериментальных данных об обратном развитии поражения почек при феномене Санарелли- Шварцмана (с гистологической картиной, близкой тромботической тромбоцитопенической пурпуре) под влиянием стрептокиназы, с успехом применяли стрептокиназу у одного больного.
Наконец, представляет интерес наблюдение Giromini и Laperronza <1969), описавших 23-летнюю больную тромботической тромбоцитопенической пурпурой с синдромом злокачественной гипертонии, безуспешно леченную кортикостероидами, гепарином и гемодиализом. Лишь после спленэктомии и двусторонней нефрэктомии исчезли гемолиз и гипертонический синдром.