Очень часто на детской площадке, в сквере или в парке можно услышать дискуссии молодых мам по поводу рахита. Одни считают, что ничего страшного в нем нет, что этот диагноз ставится многим детям и никакого лечения не требует. Другие очень переживают и выполняют все предписания врача, используют народные методы, рецепты бабушек.

история заболевания
Так что же это такое - рахит? Рахит - это нарушенная минерализация растущей кости, ведущая к нарушениям формирования скелета в раннем детстве. Другими словами - это заболевание, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в кальции и фосфоре и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка.
Рахит - это болезнь, известная еще с древних времен. Во II веке до нашей эры Соран Эффесский и Гален описывали рахитические изменения костной системы. Примерно к XV-XVI векам рахит был довольно распространенным заболеванием среди маленьких детей, особенно из крупных (по тем временам) городов Европы. Неслучайно многие известные голландские, фламандские, немецкие и датские художники того времени нередко изображали в своих творениях детей с типичными признаками рахита (нависающими надбровными дугами, сглаженным затылком, распластанным животом, искривленными конечностями). Классическим примером может служить картина «Мадонна с младенцем» (1512) кисти бессмертного Альбрехта Дюрера. И даже сейчас рахит - довольно распространенное заболевание. Им болеют от 20 до 60% российских детей.

важность витамина D
Как известно, витамин D поступает в организм человека с продуктами питания как растительного (растительное масло, ростки пшеницы, орехи), так и животного (молочные продукты, рыбий жир, сливочное масло, яичный желток) происхождения, а также вырабатывается в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей. Наиболее значимыми формами витамина D являются эргокальциферол (витамин D2) и холекальциферол (витамин D3). Однако исследования ученых установили, что эти витамины обладают очень малой биологической активностью в организме человека. Основное действие на органы оказывают продукты их обмена, которые образуются в печени и почках в результате определенных биологических превращений. Именно они и определяют основную функцию витамина D в организме - поддержание на необходимом уровне фосфорно-кальциевого обмена. При снижении кальция и фосфора в крови в результате недостаточного их поступления с пищей либо нарушенного всасывания в кишечнике происходит «вымывание» минералов из костей.

причины возникновения дефицита кальция и фосфора
Способствовать возникновению дефицита соединений фосфора и кальция могут недоношенность, рождение детей от многоплодной беременности и малышей с большой массой тела. Недостаточное поступление минералов с пищей (раннее вскармливание неадаптированными продуктами типа цельного коровьего молока), позднее введение прикормов (позже 6 месяцев), введение в виде прикормов богатой углеводами пищи (манной каши), соблюдение строгого вегетарианства (полное исключение мясных продуктов из рациона), нарушение всасывания кальция и фосфора в кишечнике из-за болезни органов желудочно-кишечного тракта или незрелости ферментов также могут приводить к рахиту. Кроме того, возможны индивидуальные особенности ребенка, такие, как смуглый цвет кожи (это снижает выработку витамина D в коже), наследственные особенности обмена витамина D, врожденные нарушения функции кишечника, печени и почек, предрасполагающие к нарушениям обмена кальция, фосфора и витамина D в организме малыша.

первые признаки рахита
Первые признаки рахита могут появляться уже на 2-3-м месяце жизни малыша, а у недоношенных детей еще раньше. Часто первыми симптомами болезни (так называемый начальный период рахита), которые замечают родители, бывают нарушения сна (сон становится беспокойным, тревожным, со вздрагиваниями), раздражительность, плаксивость, частые вздрагивания ребенка даже при негромком звуке. У малыша появляется повышенная потливость, особенно во время сна или кормления. Наиболее сильно потеют лицо и волосистая часть головы. Из-за сдвигов в обменных процессах в организме пот становится «кислым», раздражает кожу, при этом ребенок начинает тереть голову о подушку, что вызывает облысение затылка. Моча тоже может иметь кислый запах и раздражает кожу малыша, нередко вызывая появление опрелостей. Осматривая малыша, врач, как правило, отмечает небольшое размягчение костей черепа, образующих края большого родничка и швов. Если на данном этапе не начато лечение и не устранены причины, способствующие развитию рахита, то клинические проявления болезни начинают постепенно нарастать, а у ребенка появляются выраженные костные изменения.

разгар болезни и исчезновение симптомов
Период разгара болезни чаще всего приходится на конец первого полугодия жизни малыша. К мягкости и податливости краев большого родничка присоединяется размягчение костей черепа: появляется уплощение затылка, возникает асимметрия головы. В результате избыточного разрастания некальцифицированной костной ткани (рост которой в норме прекращается после кальцификации), у ребенка начинают выступать лобные и теменные бугры, а череп приобретает своеобразную форму. Кроме того, на ребрах появляются уплотнения в виде «рахитических четок», а на запястьях - «рахитических браслетов».
Во втором полугодии жизни, когда нарастает нагрузка на кости, появляются искривления позвоночника («рахитический горб»), грудной клетки (она может быть вдавлена внутрь или выпирает), таза (узкий неправильной формы таз («плоскорахитический таз»). С началом самостоятельной ходьбы у малышей часто искривляются ноги, принимая О-образную и реже Х-образную форму, развивается плоскостопие. В результате слабости мышц появляются большой живот («лягушачий» живот), повышенная подвижность в суставах, ребенок начинает отставать в развитии моторных навыков (поздно начинает переворачиваться на живот и спину, сидеть, ползать, стоять, ходить). Кроме того, у детей с проявлениями рахита запаздывает прорезывание зубов, нередко происходит нарушение работы внутренних органов: легких, сердца, желудочно-кишечного тракта (склонность к запорам).
Однако постепенно отмечается стихание симптомов болезни - наступает период выздоровления. При этом улучшается самочувствие ребенка, исчезают изменения со стороны нервной системы и внутренних органов, ребенок начинает лучше сидеть, стоять, ходить, хотя нарушения мышечного тонуса и костные деформации сохраняются еще длительное время, некоторые - в течение всей жизни. Период остаточных явлений характеризуется тем, что признаки активного рахита уже отсутствуют, но сохраняются деформации костей: большая голова, деформированная грудная клетка, узкий таз, плоскостопие, неправильный прикус.

лечение заболевания
Лечение детей с проявлениями рахита должно быть комплексным, с учетом причин, которые привели к развитию заболевания. Начинать его необходимо при появлении первых симптомов заболевания и проводить его длительно, добиваясь полного излечения ребенка. Терапию назначает педиатр. Принято выделять специфические и неспецифические методы лечения рахита. К неспецифическим методам относятся правильно организованный режим дня с достаточным пребыванием ребенка на свежем воздухе; питание, направленное на нормализацию нарушенных обменных процессов в организме малыша; регулярное проведение гимнастики, массажа, плавания.
Специфическое лечение рахита предусматривает назначение препаратов витамина D, выбор которых зависит от тяжести заболевания, характера поражения внутренних органов и возраста детей. Рекомендуется применение от 2000 до 5000 МЕ витамина D в сутки в течение 30-45 дней. Затем дозу снижают до профилактической (500 МЕ ежедневно) и применяют препарат в течение двух лет и на 3-м году жизни в зимнее время.
Вигантол (Холекальциферол) представляет собой масляный раствор для приема внутрь с содержанием в 1 капле около 650 МЕ активного вещества. Препарат может использоваться как для профилактики, так и для лечения рахита. Вигантол является масляным раствором, он хорошо всасывается благодаря особому жировому составу. Это обстоятельство позволяет использовать его в качестве препарата для лечения нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных с синдромом нарушенного переваривания и всасывания.
Дифференцированный выбор препаратов витамина D предусматривает использование D3 (водного) раствора холекальциферола у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени, при заболеваниях почек и мочевых путей. Наряду с витамином D детям назначаются препараты кальция.

Профилактика рахита
Чтобы у ребенка после рождения не было проблем, в период беременности женщине следует следить за своим питанием и здоровьем (предупреждение рождения недоношенного малыша), соблюдением правильного режима дня. Для новорожденного желательно естественное вскармливание, необходимо своевременное введение прикормов, малышу нужны прогулки, массаж, гимнастика. Кормящей маме также стоит позаботиться о своем питании, следует помнить, что все необходимые вещества малыш получает с грудным молоком. Также врачом назначаются препараты витаминов группы D в профилактических дозах.

Рахит еще называется болезнью активного роста, так как возникает он исключительно у малышей в раннем возрасте, когда идет активный рост скелета и возникает временное несоответствие между количеством поступающего кальция и витамина D, и потреблением этих веществ организмом. Рахит был уделом малышей еще в древности, его знали в Греции, и название его пошло именно от греческого слова «рахис», обозначавшего хребет или позвоночный столб, так как при тяжелой его форме проявляются деформации в виде горба.

В 17 веке рахит стали называть «Английская болезнь» из-за того, что стал крайне часто встречаться в среде детей работников, которые жили вблизи заводов, в зоне постоянного смога, и которые из-за этого не получали солнца и ультрафиолета. Ученый, который изучал болезнь, описал полную клинику рахита по результатам осмотра и вскрытий уже тогда догадывался о причинах, но точно установить их не смог. Но дал название нескольким симптомам. В двадцатом веке была выявлена причина, прежде всего было установлено, что от рахита спасает применение рыбьего жира, а потом было установлено и какой из компонентов рыбьего жира помогает лечить рахит. Таким образом был открыт витамин D и тогда настала эра лечения рахита, и теперь уже тяжелых эпизодов рахита почти не бывает.

Но не менее серьезными были и первые годы лечения рахита витамином D, так как первые дозы, которые применялись, были очень большими, появились тяжелые осложнения - гипервитаминоз D, пока не было выяснено, в чем роль витамина и каковы его свойства, какие дозы являются лечебными и какие для профилактики. Однако, до сих пор работы по рахиту остаются актуальными и многое еще изучается.

Статистика заболеваемости

К концу XX века рахит диагностировался все реже из-за обязательной профилактики, которая велась во всех странах на государственном уровне. Детям всего мира давали рыбий жир, следили за тем, чтобы они достаточно времени проводили на солнце. Но в последние 15 лет число зарегистрированных случаев рахита у госпитализированных детей увеличилось в четыре раза даже в такой развитой стране, как Великобритания- с 183 случаев в 1995 году до 762 случаев в 2011 году. О такой же тенденции заявили исследователи из Детского национального медицинского центра в Вашингтоне. По словам экспертов, реальное число детей с рахитом в мире неизвестно, так как масштабного обследования не проводилось.

Диагноз: хронический неспецифический энтероколит

Жалобы

При поступлении, со слов матери, ребенка беспокоили боли ноющего характера в мезогастральной области, чаще слева, возникающие после еды, через 1-1,5 часа. Мать также отмечала некоторую раздражительность, незначительное снижение аппетита, периодическое чередование запоров и поносов.

На момент курации: ребенок жалоб не предъявляет.

Анамнез болезни

В течение последнего года, со слов матери, ребенка часто беспокоили боли, ноющего характера, в мезогастральной области, чаще слева, возникающие через 1-1,5 часа после еды. Мать также отмечает у ребенка чередование поносов (жидкого кашицеообразного стула) с запорами (когда стул был лишь несколько раз в месяц), раздражительность. За медицинской помощью не обратилась, лечила ребенка самостоятельно отварами ромашки и тысячелистника. Заболевание протекало с периодами обострений и ремиссий. По совету педиатра ребенок был направлен в детское оздоровительное учреждение с гастроэнтерологической патологией. За время посещения данного учреждения состояние ребенка улучшилось.

Анамнез жизни

Ребенок родился от нормальной 3 беременности, 3 срочных родов, 3 ребенком в семье. Беременность протекала благополучно, роды без патологии. Родился в срок с оценкой по шкале Апгар 9 баллов, закричал сразу. Вес при рождении составлял 3650 гр, рост — 54 см. К концу первого года жизни вес ребенка составлял 10,5 кг, рост 77 см. Приложили к груди через 6 часов после рождения, сразу попытался сосать. Период новорожденности протекал спокойно. Ребенок в течение первого года жизни находился на естественном вскармливании. Первый прикорм был введен в 5 месяцев, в 12 месяцев был отлучен от груди. После года питание ребенка было калорийное, разнообразное. Стал узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начал в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начал произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказал первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни рос и развивался нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.

Перенесенные острые заболевания: —

Другие перенесенные заболевания: дисбактериоз, редко ОРВИ, двусторонний средний отит

Прививки:

1. АКДС: V1 0,5 с.399-7 4.1.94

V 2 0,5 с.399-7 18.2.94

V3 0,5 с.408-3 7.4.94

RV 0,5 с.465-2 4.5.95

1. Полиомиелит:

V1	4К	с.228	4.1.94
V2	4К	с.228	18.2.94
V3	4К	с.247	7.4.94
RV1	4К	с.274	5.1.95
	4К	с.291	20.2.95
RV2	4К	с.296	31.7.95
	4К	с.316	19.10.95

1 тур 18.03.96 4К 326

2 тур 22.04.96 4К 326

1. БЦЖ 4.2.94 с.117 руб.4 мм
2. Корь: 3.11.94 с.959 0,5
3. Паротит: 29.01.96 с.0609 0,5
4. RM: 31.10.94 р.4

Заключение: ребенок привит по общему плану. Предрасполагающим фактором для развития заболевания явился дисбактериоз, перенесенный в возрасте 1 месяца.

Семейный анамнез: ребенок родился от здоровых родителей:

— мать: Соловьева Лидия Георгиевна, 26 лет, работает в Выборгском Собесе, социальным работником;

— отец: Соловьев Александр Михайлович, 29 лет, работает инспектором по ДТП в ГАИ

Семья материально обеспечена. Туберкулез, венерические заболевания родители отрицают. Родители заботяться о здоровье ребенка, выполняют все рекомендации врача-педиатра. В семье имеются еще две девочки, обе здоровы. Наследственность не отягощена. Родители алкоголем не злоупотребляют, в семье курит отец.

Заключение: в целом семейный анамнез благоприятный, неблагоприятным фактором является курение отца Бытовые условия: ребенок проживает с родителями и сестрами в отдельной квартире. В комнате живет с одной из сестер. Всем необходимым обеспечен, прогулки на свежем воздухе составляют 4-6 часов в день. Основной воспитатель в семье — мать. Посещает детское оздоровительное учреждение с гастроэнтеропатологией.

Заключение: бытовые условия благоприятные.

Объективное обследование

На момент курации общее состояние ребенка удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Цвет лица бледный. Поведение ребенка при осмотре спокойное. Жалоб не предъявляет.

Телосложение правильное. Кожные покровы бледные, чистые, отеков не наблюдается. Слизистые оболочки губ, рта, зева, конъюнктивы глаз розового цвета, гладкие, блестящие. Наличие сыпей, кровоизлияний, молочницы не наблюдается. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Тургор кожи не изменен. Лимфатические узлы околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые безболезненные, не увеличены, средней плотности, не спаяны с окружающими тканями. Околоушные и подчелюстные железы не увеличены, при пальпации безболезненные. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная, узлы не определяются.

Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц не изменены.

Костная система: форма черепа мезоцефалическая, состояние родничков и швов — соответственно возрасту. Грудная клетка астенического типа. Видимых искривлений позвоночника не наблюдается. Конечности правильной длины и формы. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, при пальпации их болезненность не отмечается.

Сердечно-сосудистая система: при пальпации определяется пульс на лучевой артерии, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, ритмичный, с частотой 105 ударов в минуту, артериальное давление 90/60 мм рт ст. При пальпации определяется верхушечный толчок в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, умеренной высоты и силы, протяженностью 1,5 см. При перкуссии были выявлены следующие границы относительной сердечной тупости:

— левая: на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;

— правая: на 0,5 см кнутри от правой окологрудинной линии;

— верхняя: во 2 межреберье.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов на верхушке сердца и основании сохранено.

Дыхательная система: грудная клетка астенической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание ритмичное, средней глубины, 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. П/Д=4/1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии выявленные нижние границы легких на уровне:

Высота стояния верхушек легких спереди на 2 см выше ключицы, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Подвижность нижних легочных краев равна 6 см, справа и слева одинакова. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена.

Пищеварительная система: слизистые полости рта, зева и губы розового цвета, блестящие, без патологических изменений. Язык влажный, обложен беловатым налетом, сосочки выражены. Миндалины розового цвета, не увеличены, без признаков воспаления. Зубная формула:

6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6

6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6

Живот правильной формы, обычных размеров, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в околопупочной области, без грубых анатомических изменений, передняя брюшная стенка не отечна. При глубокой пальпации определяется в левой подвздошной области сигмовидная кишка: плотная, незначительно болезненная, цилиндрической формы, плотная, не урчит; в правой подвздошной области определяется слепая кишка: безболезненная, мягкая, подвижная, цилиндрической формы, урчит при пальпации. Поперечноободочная кишка и желудок не пальпируется. При пальпации нижний край печени по Курлову: 8-7-6 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяется ее нижняя граница на уровне IX ребра. На момент курации стул частый (до 5 раз в сутки) кашицеобразный, без патологических примесей.

Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания, покраснения, отечности не отмечается. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Почки не пальпируются. Диурез около 800 мл в сутки. Мочеиспускание безболезненное, 8-10 раз в день. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту.

Нервная система: сознание ясное, ребенок контактен, в хорошем настроении, спокоен. Активных двигательных расстройств не наблюдается. Состояние зрачков: D=S, правильной формы, реакция на свет, аккомодация, конвергенция сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Мимическая мускулатура развита хорошо. Сглаженность носогубной складки и отклонение языка не отмечается. Рефлексы: надкостничный, сухожильный, коленный, с ахиллова сухожилия сохранены. Патологические рефлексы Бабинского, клонусы стоп не вызываются. Координация движений не нарушена. Брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) не изменены. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинского) отсутствуют. Вегетативные расстройства не наблюдаются. Дермографизм красный.

Органы чувств:

— уши: правое и левое ухо воспринимают звуковые раздражители в равной степени.

— глаза: острота зрения: ОД + 2,0 , ОS=1.0. зрение бинокулярное, нормальная трихромазия.

— обоняние и вкус не изменены.

Общее заключение по анамнезу и объективному исследованию: из анамнеза жизни видно, что предрасполагающим фактором для развития данной патологии мог явиться дисбактериоз, на 1 месяце жизни, стафиллококковой этиологии. На момент курации результаты объективного исследования в пределах нормы.

Обоснование предварительного диагноза.

На основании жалоб ребенка (со слов матери) на боли ноющего характера в мезогастральной области (чаще слева), возникающие после приема пищи через 1-1.5 часа; на основании данных анамнеза, показывающих периодическое чередование поносов и запоров; на основании данных объективного исследования выявивших болезненность при пальпации в околопупочной области и в области сигмовидной кишки, наличие частого (до 5 раз в сутки) кашицеобразного стула можно предположить, что у ребенка хронический неспецифический энтероколит.

План обследования.

1. Клинический анализ крови (для определения общего состояния ребенка).
2. Биохимический анализ крови (для определения ферментативной активности).
3. Общий анализ мочи (для определения общего состояния ребенка и исключение сопутствующих- заболеваний).
4. Кал на яйца глист (для исключения гельминтоза).
5. Копрограмма (для исследования функциональной активности ЖКТ, печени и поджелудочной железы).
6. Соскоб на энтеробиоз (для исключения глистной инвазии).
7. Анализ кала на дисбактериоз (для выяснения микрофлоры кишечника ребенка).
8. УЗИ органов брюшной полости (для исключения обычных образования и патологических процессов в органах брюшной полости).
9. ЭКГ (для определения функциональной активности сердца).

• Колонофиброскопия.
• Ректороманоскопия.
• Консультации специалистов:
• гастроэнтеролога
• окулиста
• оториноларинголога
• Антропометрия:
• рост — 100 см
• вес — 14.5 кг
• окружность головы — 50 см
• окружность груди — 52 см

Результаты обследования

1. Клинический анализ крови (3.09.96)

Гемоглобин — 120 г/л

Лимфоциты 52

палочкоядерные 4

сегментоядерные 37

эозинофилы 5

моноциты 2

Лейкоциты — 6.4 на 10 в 9 степени на литр

СОЭ 4 мм/ч.

Заключение: наблюдается незначительное снижение гемоглобина, лейкоцитов, уменьшение СОЭ.

1. Общий анализ мочи (3.09. 96). Патологии не обнаружено.
2. Кал на яйца глист: яйца глист не обнаружены (норма).
3. Копрограмма:

форма — кашицеобразная

запах — кислый
цвет — коричневый

слизь — +/-

остатки непереваренной пищи —

мышечные волокна: с поперечной исчерченностью +, без поперечной исчерченности +/-

Детрит +++

нейтральный жир +/-

клетчатка растительная переваренная +

крахмал —

кристаллы —

эпителий —

лейкоциты 3-5-7 в поле зрения.

Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника.

1. Соскоб на энтеробиоз (2.09. 96) — отрицательный (норма).

Обоснование окончательного диагноза:

На основании жалоб ребенка (со слов матери) на боли ноющего характера в мезогастральной области (чаще слева), возникающие после приема пищи через 1-1.5 часа; на основании данных анамнеза, показывающих периодическое чередование поносов и запоров; на основании данных объективного исследования выявивших болезненность при пальпации в околопупочной области и в области сигмовидной кишки, наличие частого (до 5 раз в сутки) кашицеобразного стула (в период курации); на основании данных лабораторного исследования (копрограммы), выявивших изменения характерные для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника (наличие неизмененных мышечных волокон, нейтрального жира, жирных кислот, лейкоциты) можно предположить, что у ребенка хронический неспецифический энтероколит.

Дифференциальный диагноз.

	ХНЭК	ХНЯК
анорексия	незначительная	значительная
снижение массы тела	не наблюдается	очень часто
субфебрилитет	нет	как правило есть
боли вокруг пупка	есть	есть
жидкий кашицеобразный стул 2-15 раз в сутки	есть	есть
анемия, повышенное СОЭ	нет	есть
артриты, артралгии	нет	есть
ректороманоскопия	отечная, легко ранимая слизистая,	гиперемия, отек слизистой, язвы эрозии

	ХНЭК	Хронический гастродуоденит
анорексия	незначительная	не резко выраженная
снижение массы тела	как правило нет	редко гипертрофия
признаки гиповитаминоза В1, В2, В6	нет	бывают крайне редко
боли	в области пупка	в эпигастральной области, в правой подреберье
связь боли с приемом пищи	отсутствует	натощак, или через 2 часа после еды
пальпаторно	боли собственно в мезогастрии (около пупка)	болезненность в пилородуоденальной зоне, в эпигастрии
дискинезия желчевыводящих путей	не характерна	характерна

План лечения.

Диета № 4. Пища должна быть свежеприготовленной, механически, химически щадящей, с повышенным количеством белков, ограничением углеводов, и исключением продуктов, богатых клетчаткой, пряностей, острых, соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока. Через 3-5 дней диету постепенно расширяют (стол 4Б, затем 4В) и назначают ее на 4-6 недель. В дальнейшем переходя на общий стол, но исключают индивидуально непереносимые продукты.

Этиологическое лечение: проводят короткими курсами антибактериальную терапию (салазопиридазин, бисептол, и др.).

Патогенетическое лечение — с целью борьбы с дисбактериозом назначают биологические препараты: бифидум-бактерин, лактобактерин, бификол и др.

Витаминотерапия — показаны витамины группы В (В1, В6, В12), фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины А, Е, Д.

Ферментотерапия: для улучшения процессов пищеварения назначают панкреатин, фестал, мезим-форте, панзинорм.

Для стимуляции обменных процессов назначают метацил, пентоксил, апилак, при болях и спазмах — но-шпу, папаверин. При запоре — тифен, сорбит, карловарскую соль; при поносе — танальбин.

В период ремиссии рекомендуется принимать отвары из лекарственных трав (зверобоя, ромашки, шалфея, подорожника и др). При наклонности к запору — принимать кору крушины. Также рекомендуется принимать минеральные воды в подогретом виде: при поносе — Ессентуки №4, при запоре — Баталинская, Славянская, Ессентуки №7.

Санаторно-куротное лечение.

Этиология и патогенез формированию хронического воспалительного процесса в кишечнике в данном случае способствовал дисбактериоз перенесенных в раннем детском возрасте, также к этому может привести нерациональное питание, нерегулярный прием пищи, гиповитаминозы. Данные факторы приводят к нарушению процессов переваривания, усилению сенсибилизации, повышению титра антител к кишечных микробам, к некоторым пищевым продуктам и тканям кишечника. Возникают морфологические изменения в ворсинах, нарушаются процессы всасывания и мембранного пищеварения. Возникает инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки лимфоидными и плазматическим клетками.

Течение заболевания и прогноз.

Течение заболевания — хроническое, рецидивирующее.

Прогноз: прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. При соблюдении всех назначений возможно достижение стойкой длительной клинической ремиссии.

Профилактика.

При достижении стойкой ремиссии рекомендуется употребление минеральных вод, санаторно-курортное лечение. При обострении необходимо рациональное назначение антибиотиков, с одновременным назначением биопрепаратов (бифидум — бактерин, бификол и др.).

Дневник курации.

Дата	Содержание
1.10.96.
2.10.96.	Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 100 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный.
3.10.96.	Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 98 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный.
4.10.96.	Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 102 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный.
7.10.96.	Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 105 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный.
8.10.96.	Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 106 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный.
9.10.96.	Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 104 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный.

Температурный лист.

Эпикриз x, 3 лет поступил в детское оздоровительное учреждение с гастроэнтерологической патологией 6.09.96. с жалобами на боли ноющего характера в мезогастральной области, чаще слева возникающие через 1 — 1.5 часа после еды; со слов матери у ребенка отмечаются периодическое чередование запоров и поносов, раздражительность, снижение аппетита. Из анамнеза было выяснено что в возрасте одного месяца у ребенка имел место дисбактериоз, который был пролечен (какими конкретными препаратами родители не помнят). В детском оздоровительно учреждении ребенку было произведено лабораторное исследование, основываясь на результатах которого, а также на жалобах, анамнестических данных и данных объективного исследования был поставлен диагноз: хронический неспецифический энтероколит и назначено соответствующее лечение (курс антибиотикотерапии — салазопиридазин по 0.5 3 раза в день, бификол 2 столовых ложки 4 раза в день, фестал по 1 драже 3 раза в день после еды. Поливитамины. Минеральная вода — 1/3 стакана теплая, дегазированная за 10 минут до еды).

За время пребывания в детском оздоровительном учреждении состояние ребенка улучшилось: меньше стали беспокоить боли после еды, улучшился аппетит и общее самочувствие.

Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Зав. кафедрой профессор Шиляев Р.Р.

Преподаватель асс. Копилова Е.Б.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: "Аллергический дерматит, распространенная форма.

Гипертензионный синдром. Натальная травма шейного отдела".

Куратор: студент 8 группы IV курса общеврачебного факультета

Голиков Андрей Михайлович.

ИВАНОВО 1998 -

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ф.И.О. ребенка: x

Возраст: 4 месяца.

Адрес постоянного места жительства: г.Иваново,

Каким учреждением направлен: 7-я Поликлиника.

Диагноз при направлении: перинатальная энцефалопатия, травма шейного отдела, атопический дерматит.

Диагноз клинический: аллергический дерматит, распространенная форма.

Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия.

Гипертензионный синдром. Натальная травма шейного отдела.

II. АНАМНЕЗ:

Анамнез заболевания (Anamnesis Morbi):

При поступлении жалобы на кожные высыпания, зуд.

У ребенка с 1,5 месяцев появились высыпания на теле в связи с погрешностями в диете матери. Получал фенкарол, тавегил. В феврале 1998 года находился на обследовании и лечился в клинике

"Мать и дитя" с диагнозом: перинатальная энцефалопатия.

Последнее обострение наблюдалось около 3-х недель назад: появилась сыпь на теле, мокнутие на лице. Проводилось лечение тавегилом.

Отмечено улучшение.

До момента курации ребенок получал следующее лечение: фенкарол, тавегил, димедрол с анестезином на кожу, активированный уголь, нистатин, обработка участков мокнутия раствором бриллиантовой зелени, сермион, полимиксин, HCL с пепсином, спиртовой раствор на мышцы спины.

Анамнез жизни (Anamnesis Vitae):

1) Антенатальный период.

Ребенок от первой беременности, первых родов.

Беременность протекала на фоне анемии I-II степени,

Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных вредностях, мерах профилактики рахита нет. Экстрагенитальной патологии у матери не отмечается.

Течение родов патологическое, роды в срок 40 недель. Оперативные вмешательства в родах: кесарево сечение, в связи с дискоординацией родовой деятельности. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.

Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска и причиной травмы шейного отдела может являться патологическое течение беременности.

2) Период новорожденности.

Родился доношенным, масса при рождении 4370 г, длина при рождении 57 см. Не закричал - асфиксия. Меры оживления: реанимационные мероприятия.

Уродства: натальная травма шейного отдела.

Остаток пуповины отпал на 3 сутки, пупочная рана зажила на 5 день. Был приложен к груди через 5 суток.

Срок пребывания в родильном доме - 10 дней. Масса при выписке 4350 г.

Поставлен диагноз "перинатальная энцефалопатия, натальная травма шейного отдела".

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой коэффициент = 76,7 - норма.

3) Вскармливание ребенка.

Вскармливание грудью по часам на момент курации. Прикорм не вводился.

Ребенка переводили на смешанное вскармливание (смесь "Соя - Nestle"), но это привело к развитию постоянных запоров. Смесь отменили.

Режим питания - 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.

4) Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Держит голову с 2 мес, плохо. Не сидит, не стоит. Витамин D не получал. Развитие речи: гуление около 2 мес.

Рост в настоящее время 64 см (норма), масса - 6550 г (норма).

Рост 64 см 4 "коридор"

Масса 6550 г 4 "коридор"

Окружность груди 43 см 5 "коридор" Окружность головы 43 см.

Сумма коридоров - 13, разность - 1.

ДДУ не посещает. Находится под систематическим наблюдением поликлиники.

Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту, физическое развитие гармоничное, мезосомальный тип.

5) Сведения о профилактических прививках.

По возрасту (БЦЖ, полиомиелит).

6) Перенесенные заболевания (эпид. и аллергологический анамнез).

Поставлен диагноз "перинатальная энцефалопатия, натальная травма шейного отдела". В контакте с острыми инфекционными больными не состоял. Жидкого стула не было.

Аллергологический анамнез: диатез с 2 месяцев, аллерген неизвестен, проявляется в виде сыпи на теле.

Лечение антибиотиками и гормонами не проводилось. Гемотрансфузий не было.

7) Жилищно-бытовые условия.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Питание регулярное. Поведение ребенка дома - спокойный.

8) Сведения о семье ребенка.

Мать - Блинова Лариса Васильевна, 25 лет, работает в центре реабили- тации мед.сестрой. Здорова.

Отец - Блинов Михаил Владимирович, 28 лет, не работает. Здоров.

Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не отмечается.

Наследственность отягощена (псориаз, нейродермит, бр. астма)

9) Генеалогическое древо:

F2 - псориаз бр. астма -

F3 - нейродермит

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (Status Praesens):

Осмотр в приемном отделении:

Состояние ребенка средней степени тяжести (по поражению нервной системы). Вес 6550 г, рост 64 см, окружность головы 43 см, окружность грудной клетки 44 см.

Сознание ясное, активный. Аппетит не нарушен. Сон беспокойный. Кожные покровы бледно-розового цвета, на коже волосистой части головы себорейные корочки. В области лица, туловища кожа сухая. Есть шелушение, папулезная сыпь. В области бедер и голеней папулы до 5 см в диаметре, кожа сухая. Лимфатические узлы единичные, пальпируются по основным группам. Срыгивает редко, необильно.

Мышечный тонус в руках снижен, при беспокойстве - тремор рук. При опоре на нижние конечности поджимает пальцы. Носовое дыхание свободное, в легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные.

В зеве нарушений нет. Живот доступен осмотру во всех отделах.

Физиологические отправления в норме. Tемпература 36,4 C, ЧСС 130 в минуту, ЧД 35 в минуту.

Cостояние на момент курации:

Общее состояние ребенка средней тяжести. Вес 6550 г, рост 64 см, окружность головы 43 см, окружность грудной клетки 44 см.

Кожные покровы бледно-розового цвета, видимые слизистые бледно-розового цвета. В верхнем отделе грудной клетки спереди - эритема, шелушение. На теле имеются участки мокнутия. Беспокоит зуд. На животе, спине, передне-наружной поверхности бедер, наружной поверхности плеч - ярко-розовая сливающаяся папулезная сыпь, носящая очаговый характер. Папулы слегка сморщены.

На слизистых ротовой полости корочки. Элементы молочницы матери.

Отмечаются беловатые выделения из-под век. Папулезная сыпь в заушных складках. В области слухового прохода - гнейс, слущивающийся эпителий. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, кожа собирается в складку. Умеренно контурируются ребра и суставы.

Тургор тканей нормальный. Мышечная система развита удовлетворительно, есть общая мышечная гипотония, двигательная активность несколько снижена. Лимфатические узлы без особенностей.

Голова брахицефалического типа. Размеры большого родничка 2х2 см.

Края плотные, вовнутрь, отмечается пульсация. Craniotabes, "четки",

"браслеты" не определяются. Форма суставов не изменена, болезненности, припухлостей не отмечается, объем движений сохранен.

Грудная клетка нормальная. Число дыхательных движений 38 в мин, дыхательная недостаточность не выражена.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.

Перкуторный звук с небольшим коробочным оттенком. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

Органы кровообращения:

На лучевых артериях пульс синхронный, наполнение в норме, ритмичный.

Частота пульса 120 ударов в мин. Стенки артерии эластичные.

При осмотре сердечная область не изменена. Ссердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, не резистентный. Кошачье мурлыканье не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - по правому краю грудины.

Левая - 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя - II ребро по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины.

Левая - по левой среднеключичной линии.

Верхняя - III ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы отсутствуют.

Органы пищеварения и брюшной полости:

Аппетит не нарушен. Иногда отмечаются срыгивания.

Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, имеется умеренная гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Имеются корочки.

Язык чистый, розовый, влажный.

Зубы еще не прорезались.

Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается.

Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Отмечается гипотония мышц передней брюшной стенки. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Размеры печени по Курлову: 6 см,5 см,5 см. При пальпации - 3 см из-под края реберной дуги, безболезненная, поверхность гладкая.

Селезенка не пальпируется, прекуторно продольный размер - 4 см, поперечный - 2 см.

Мочеполовая система:

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча безцветная, без патологических примесей, запах - без особенностей.

Припухлости кожи в поясничной области нет. Болезненности при надавливании на поясницу не отмечается. Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно. Водянка оболочек яичек.

Нервная система:

Повышенной возбудимости и отрицательных эмоций не наблюдается.

Сон спокойный. Сухожильные рефлексы несколько снижены.

В неврологическом статусе - диффузная мышечная гипотония. Голову держит плохо, упора на ноги нет. Перинатальная энцефаломиелопатия.

Синдром двигательных нарушений, первичный восстановительный период.

Оральные и спинальные сегментарные автоматизмы отсутствуют (имеются остаточные явления хватательного рефлекса на верхних конечностях).

Мезэнцефальные установочные автоматизмы (туловищная выпрямительная реакция, рефлексы Ландау) не определяются. Мененгиальных симптомов нет. Повышенной потливости нет, дермографизм розовый.

Органы чувств:

Предварительное заключение (диагностическая сводка):

Аллергический конституциональный дерматит, распространенная форма, стадия манифестации. Перинатальная энцефалопатия. Первичный восстановительный период. Синдром двигательных нарушений.

Водянка оболочек яичек. Кандидоз.

IV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

1) Нейросонография: 20/IV/98

Структуры мозга расположены правильно. Желудочковая система расширена за счет боковых рогов. Межполушарная щель - 3,4 мм.

Очаговых изменений со стороны базальных ганглиев и вещества мозга не выявлено.

2) ЭКГ: 24/IV/98

Диффузные изменения миокарда. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый - 143 сокращения в минуту. Увеличение электрической активности левого желудочка.

3) Общий анализ крови: 16/IV/98

Эритроциты 3,69 Т/л

Лейкоциты 8,7 Г/л

Эозинофилы 17%

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 28%

Моноциты 5%

Лимфоциты 49%

4) Общий анализ крови: 23/IV/98

Эритроциты 3,69 Т/л

Лейкоциты 4,5 Г/л

Эозинофилы 4%

Палочкоядерные -

Сегментоядерные 22%

Моноциты 6%

Лимфоциты 68%

5) Общий анализ мочи: 16/IV/98

Цвет безцветная

Реакция щелочная

Уд. вес 1010

Прозрачность прозрачная

Белок отрицательный

Эпител. плоск. ++++

Лейкоциты 0-0-1 в поле зрения

6) Бактериальное исследование фекалий: 20/IV/98

Патогенная микрофлора кишечника нет

Общее количество кишечной палочки 2*10^9

E-Coli со слабыми фермент. свойств. нет

Лактоза-негативные энтеробактерии 2*10^8

Гемолизирующая E-Coli нет

Энтерококки 3*10^9

Стафилококк эпидермальный нет

Бифидум-бактерии 3*10^9

Протей, кандида, усл. патог. нет

Энтеробактерии 6*10^9

18/IV/98 синегнойная палочка нет

20/IV/98 синегнойная палочка есть

7) Копрограмма: 16/IV/98

Цвет желтый. Консистенция плотная. Мыла "+".

Клеточных элементов не обнаруживается.

кал на яйца глистов - не обнаружены.

Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований:

Анализы крови: снижение всех показателей. Эозинофилия.

Указывает на наличие анемии и присутствие аллергического компонента болезни.

Анализ мочи: повышенное содержание плоского эпителия. Остальные показатели в норме.

Копрограмма без патологии.

Данные ЭКГ подтверждают диагноз гипертензии.

Графическое изображение симптомов болезни (температурный лист):

V. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ:

До дней курации:

17/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 120/мин

Состояние средней тяжести. Беспокоит кожный зуд. Шелушение на коже, есть участки мокнутия. Стул 2 раза в день. Мочится ежедневно.

Осмотр невропатолога: анамнез известен. В неврологическом статусе диффузная мышечная гипотония. Голову держит плохо. Упора на ноги нет.

18/IV/98 T N; ЧД 38/мин; Ps 128/мин

Состояние средней степени тяжести. Мышечный тонус снижен.

Дыхательная недостаточность не выражена. Дыхание пуэрильное.

Хрипы в легких не выслушиваются. Размеры большого родничка

2x2 см. Края вовнутрь, отмечается пульсация.

Заключение: ребенок поступил на повторный курс лечения, рекомедовано лечение эуфиллином.

Осмотр окулиста: без патологии.

Динамики симтомов заболевания не отмечается. Общее состояние без изменения.

21/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 120/мин

Состояние средней степени тяжести. Аппетит сохранен. Кожные проявления с положительной динамикой. На лице и груди средневыраженное шелушение. Кожа суставов гиперемирована, есть бляшки. В области голеностопного сустава справа - мацерация.

В области лучезапястного сустава справа - гиперемия. Дыхание пуэрильное. Сердечные тоны громкие, чистые. Живот мягкий, безболезненный. Стул неоформленный. В бактериальном анамнезе высевается синегнойная палочка (Отец находится на лечении в хирургическом отделении с панарицием (?)). Назначен полимиксин.

22/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 120/мин

Состояние удовлетворительное. Аппетит сохранен. Катаральных явлений нет. Кожные покровы светло-розовые. На лице единичные экскориации. На груди, животе шелушение. В области коленного сустава сухие бляшки. На подошвах пятнистая сыпь. Соматических ухудшений нет. Стул неоформленный, после каждого кормления.

Мочится свободно.

Со дня курации:

25/IV/98 T N; ЧД 34/мин; Ps 120/мин

Состояние средней тяжести (по выраженности кожного проявлений).

На лице эритема. Отмечаются экскориации на границе с волосистой частью головы. За ушами гнойные корочки. В области коленных суставов, голени сухие бляшки. На животе, спине мелкопластинчатое шелушение.

Катаральных явлений нет. Дыхание пуэрильное. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул неоформленный.

Мочится свободно.

26/IV/98 T N; ЧД 34/мин; Ps 128/мин

Состояние средней степени тяжести. Аппетит сохранен. Кожные без особой динамики. На лице и груди средневыраженное шелушение.

Кожа суставов гиперемирована, есть бляшки. В области голеностопного и лучезапястного суставов справа - гиперемия. Отмечается мацерация в области кожных складок. Дыхание пуэрильное. Сердечные тоны громкие, чистые. Живот мягкий, безболезненный. Стул неоформленный. Мочится свободно.

27/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 128/мин

Состояние средней тяжести (по выраженности кожного синдрома).

На лице яркая эритема. Отмечаются экскориации на границе с волосистой частью головы. За ушами гнойные корочки. У внутреннего угла глаза умеренное гнойное отделяемое. В области коленных суставов, голени сухие бляшки. На животе, спине мелкопластинчатое шелушение.

Усиление кожных проявлений, возможно, связано с аллергией к соевым белкам. Катаральных явлений нет. Дыхание пуэрильное. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

28/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 120/мин

Состояние средней тяжести. В динамике гиперемия кожи - становится бледнее. На слизистых ротовой полости единичный крошковидный налет. Молочница. Легкие и сердце без динамики. Стул с тенденцией к запорам. Мочится свободно.

29/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 120/мин

Состояние средней тяжести. Гиперемия кожи уменьшилась. Преобладает сухость кожных покровов. Отмечаются экскориации. Зев чистый.

Остальное без динамики. Отмечается тремор подбородка; редкий, кратковременный горизонтальный нистагм. Мочеиспускание свободное.

Стул с примесью слизи.

Осмотр невропатолога: в неврологическом статусе есть улучшения.

Тонус мышц близок к норме. Эмоциональное состояние хорошее.

30/IV/98 T N; ЧД 30/мин; Ps 128/мин

Состояние удовлетворительное. Аппетит сохранен. Катаральных явлений нет. Кожные покровы светло-розовые. На лице единичные экскориации. На груди, животе шелушение. В области коленного сустава сухие бляшки. Пятнистая сыпь на подошвах уменьшилась.

Соматических ухудшений нет. Стул неоформленный. Мочится свободно.

VI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Дифференциальный диагноз атопического дерматита следует проводить с псориазом (чешуйчатым лишаем). Оба заболевания имеют схожую клиническую картину, но псориаз чаще возникает в возрасте

16-25 лет. Псориаз начинается остро с высыпания мелких, величиной от булавочной головки до чечевицы, ярко-розовых папул, быстро покрывающихся рыхлыми, серебристо-белыми чешуйками. Папулы постепенно увеличиваются в размерах и превращаются в различной величины бляшки.

Последние нередко сливаются между собой, образуя значительные по величине очаги поражения крупнофестончатых очертаний.

Псориатические бляшки резко отграничены от окружающей здоровой кожи, имеют ярко-розовый или красный цвет (на нижних конечностях нередко с цианотичным оттенком), покрыты наслоением серебристо-

Белых чешуек.

Пока мы видим клиническую картину, схожую с атопическим дерматитом.

При псориазе обнаруживается "псориатическая триада" (применяя метод поскабливания бляшек). Отмечается прежде всего дробление чешуек, которые распадаются на мельчайшие частицы (что усиливает белизну поверхности бляшки) и отходят в виде серебристо-белой мелкой пыльцы - "симптом стеаринового пятна". Далее обнаруживается гладкая поверхность бляшки, с которой в форме крупной пленки соскабливается последний слой роговых клеток - "симптом терминальной пленки". При дальнейшем поскабливании образуется ссадина, на которой выступают капельки крови - "симптом кровяной росы".

При псориазе бляшки достигают определенной величины и принимают стабильный характер. У данного больного "триада" симптомов не отмечается. Позже бляшки самопроизвольно разрешаются, шелушение уменьшается, образуются депигментированные пятна. При псориазе кожный зуд отмечается редко, у данного же больного зуд является очень существенным симптомом. По локализации кожных проявлений оба заболевания похожи. При псориазе часто наблюдается поражение ногтей. Общее состояние больных псориазом не страдает. Вспышка заболевания длится несколько месяцев. Маловероятно и наличие атипичной формы псориаза.

На основании расхождения характерной клинической картины

(отсутствия "псориатической триады"), особенностей течения болезни (длительно, возникновение в 16-25 лет), можно сделать вывод об отсутствии у данного ребенка одной из форм псориаза.

Атопический дерматит возникает в первые три месяца жизни, имеет клиническую картину, полностью схожую с проявлениями у данного больного (приходящая эритема, опрелости, чешуйко-корочки на различных частях туловища, гнейс на волосистой части головы, зуд, постепенное распространение процесса). На основании этого можно уверенно дифференцировать его с псориазом.

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (окончательный диагноз):

Аллергический конституциональный дерматит, распространенная форма.

Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия. Гипертензионный синдром. Натальная травма шейного отдела.

Обоснование диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

1) характерной клинической картины (данных осмотра) атопического конституционального дерматита: в верхнем отделе грудной клетки спереди - эритема, шелушение.

На теле имеются участки мокнутия. Зуд. На животе, спине, передне-наружной поверхности бедер, наружной поверхности плеч

Ярко-розовая сливающаяся папулезная сыпь, носящая очаговый характер. Папулы слегка сморщены.

Имеются отдельные участки прорывов практически по всему телу с началом перехода на конечности. На кистях средне-мелкое шелушение.

В носовых ходах корочки. Присутствует шелушение и экскориации.

На слизистых ротовой полости корочки. Папулезная сыпь в заушных складках. В области слухового прохода - гнейс, слущивающийся эпителий.

2) данных анамнеза (аллергология: диатез с 2 месяцев, неизвестный аллерген). Патологическое течение беременности матери, осложненная наследственность, погрешности в питании матери.

3) данных лабораторных и дополнительных методов исследования: снижение большинства показателей в анализах крови. Эозинофилия.

Данные ЭКГ подтверждают диагноз гипертензии: диффузные изменения миокарда. Горизонтальное положение электрической оси сердца.

Увеличение электрической активности левого желудочка.

VIII. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ:

Атопический дерматит - это манифестация аллергического диатеза.

Патогенез:

1) нарушение иммунологической толерантности к антигенам (включая механизмы местной толерантности - кожа, слизистые).

Уменьшается уровень IgA, который регулирует проникновение антигенов. Нарушаются функции IgE, который сроден тучным клеткам. В данном случае имеет место нарушение генетического контроля над выработкой IgE. Повышенная выработка IgE приводит к отягощенному антенатальному периоду. Алиментарные нарушения влияют на постнатальный период.

2) нарушение циклазной системы клеток (падение уровня цАМФ, увеличение цГМФ). Происходит стимуляция выработки биологически активных веществ (БАВ).

3) особенности обмена веществ. Нарушение водно/минерального обмена, обмена жиров (дефицит полиненасыщенных жирных кислот).

Нарушение синтеза ПГ, лейкотриенов.

Т.о. - в основе патогенеза лежит измененная реактивность организма, обусловленная иммунными и неиммунными механизмами. Провоцирующую роль играют пищевые продукты (цитрусовые, сладости, копчености, острые блюда, спиртные напитки), медикаменты (антибиотики, витамины, сульфаниламиды), прививки и другие факторы.

Имеет сезонную зависимость.

IX. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Х. ЭПИКРИЗ:

Больной x, 4 мес. Посупил на лечение в клинику "Мать и дитя" 15 апреля 1998 г., в 12 ч 40 мин.

Направлен 7-й Поликлиникой. Диагноз направившего учреждения: перинатальная энцефалопатия, травма шейного отдела, атопический дерматит. На основании данных анамнеза, обективного исследования и лабораторных методов поставлен клинический диагноз: аллергический конституциональный дерматит, распространенная форма. Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия. Гипертензионный синдром. Натальная травма шейного отдела.

Больной находится под систематическим наблюдением. Проводится соответствующее лечение. В результате проведенного лечения отмечается положительная динамика. Общее состояние улучшилось, степень кожных проявлений начала уменьшатся.

XI. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

Подпись куратора. Замечания преподавателя, оценка, подпись,дата.

История болезни ребенка.

x , 12 лет.

Диагноз: Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Куратор: x,

Студент лечебно-профилактического факультета,

Группа № 000.

Паспортная часть.

Ф. И.О. - х

Возраст – 12 лет. Дата рождения - 06.10.90г. Пол - женский.

Дата и час поступления - 25.03.03 г., 13 ч. 00 мин.

Учащаяся, школа № 87, 7-й В класс.

Анамнез заболевания.

Считает себя больной с 06.03.03 г. Первыми симптомами заболевания были глубоколежащая острая боль в области 6-го, 7-го ребра по среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком дыхании, болезненность в проекции болевого очага, сухой, мучительный кашель, проливной пот, мышечная слабость, подъем температуры до 39.0 °С. Принимала парацетамол, АСС, бромгексин. Состояние купировалось только к 10.03.03, когда температура снизилась до 37.0°С. Через день кашель перешел в мокрый, состояние сопровождалось общей слабостью; болевые приступы стали реже. Обратились в поликлинику за адекватной терапией. Был рекомендован постельный режим, обильное питье, продолжена та же терапия; был сделан общий анализ крови, направлена на рентгенографию. 24 марта состояние ухудшилось; проявилось подъемом температыры до 38.5 °С, ухудшением самочувствия, была кратковременная потеря сознания. Была направлена в. Были назначены: аскорутин 1т*3, стол №5. Через три дня больная отметила значительное улучшение состояния. Из признаков сохранилась только слабость. На момент первичного осмотра жалоб никаких не предъявляла.

Анамнез жизни.

Мать – х, 30г., младший инспектор отд. охраны; здорова.

Отец –х, 34г., инспектор ВАИ; привычные интоксикации курение; здоров.

Кровь, плазма, гамма - глобулин не вводились.

Дядя по маминой линии страдает бронхиальной астмой.

Жилищно - бытовые условия семьи.

Членов семьи - 3.

Семья имеет средний достаток. Живут в отдельной комнате.

Режим дня соблюдает. Продолжительность сна - 9 часов. Нагрузка в школе и дома умеренная.

Объективное состояние на день курации (при поступлении).

Дата осмотра - 31.03.03г.

Температура – 36.8°C.

Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное; настроение хорошее. Внешний вид соответствует возрасту.

Кожа физиологической окраски, умеренной влажности и эластичности.

Слизистые рта розовые, влажные. Язык покрыт белым налетом.

Зев красный. Миндалины гиперемированные, умеренно выстоящие за края дужек.

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно.

Тургор мягких тканей, мышечный тонус нормальные.

Лимфатические узлы не увеличены.

Половины грудной клетки неодинаковы за счет незначительного правостороннего сколиоза в грудном отделе.

Органы дыхания.

Носовое дыхание свободное. Отделяемое из носа - отсутствует. Голос звучный, без осиплости. Тип дыхания - смешанный. Дыхание поверхностное, ритмичное. Число дыханий – 24 в 1 минуту. Отношение Д/П - 1/3. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не принимает участие. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют симметрично.

Перкуторно – ясный легочной звук, отмечается притупление в точках над патологическим очагом.

Нижние границы легких:

место перкуссии правое легкое левое легкое

среднеключичная линия VI ребро -

средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

лопаточная линия Х ребро Х ребро.

Аускультация. Дыхание жесткое везикулярное. Хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер по подмышечным линиям слева. Подвижность нижнего края легкого определяется в пределах 3.5-4 см, одинакова на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки 4 см.

Органы кровообращения .

При осмотре видимой пульсации в области сердца, сосудов шеи, эпигастрии не выявлено. Сердечный горб отсутствует.

Верхушечный сердечный толчок определяется в области 6 межреберья на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии слева.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: верхняя - III ребро; правая - 0,5 см от правого края грудины; левая – на 1 см кнутри от срединно - ключичной линии.

Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия до 94 ударов в 1 минуту.

Пульс частый, ритмичный, до 94 ударов в 1 минуту, хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках.

Артериальное давление - 90/60 мм. рт. ст.

Органы пищеварения.

Слизистая губ и рта бледно - розовая, чистая, влажная. Язык чистый, влажный. Десна бледно - розовые, плотные, не кровоточат.

Зубы: ² 654 5 21 12 5 456 ²

²6°4321 1234°6²

1,2,3,4,5,6 - постоянные зубы

°² - молочные зубы

5- отсутствие зубов.

Всего постоянных зубов - 20, молочных - 6.

Кариозных зубов нет.

Зев - незначительно гиперемирован, миндалины нормальные.

Осмотр живота - живот симметричный, пупок втянут, участвует в акте дыхания. При пальпации - мягкий, безболезненный. Печень - безболезненна, размер 6*5*4 см, селезенка – безболезненна, 5*5 см. Стул - самостоятельный, регулярный, оформленный.

Мочеполовая система.

При осмотре поясницы, боковых и паховых областей отечности и покраснения - нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Моча соломенно - желтая, прозрачная.

1. Острая боль в области 6-го, 7-го ребра по среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком дыхании,

2. Болезненность в проекции болевого очага,

3. Сухой, мучительный кашель,

4. Проливной пот,

5. Мышечная слабость,

6. Подъем температуры до 39.0 °С,

7. Язык покрыт белым налетом,

8. Зев, миндалины гиперемированные, умеренно выстоят за края дужек.

9. Поверхностное, ослабленное дыхание,

10. Тахипноэ

12. Перкуторное притупление в точках над патологическим очагом.

13. Дыхание жесткое везикулярное,

14. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер по подмышечным линиям слева,

15. Тахикардия до 94 ударов в 1 минуту,

16. Артериальное давление - 90/60 мм. рт. ст.

(1,2) болевой синдром; (5, 12, 13) признаки астенизации больной; (4, 6) указывают на наличие воспалительного очага в организме, интоксикацию; морфологические изменения гортани и миндалин характеризуют ангину и тонзиллит.

Усилинное голосовое дрожание и перкуторное притупление указывает на уплотнение ткани в зоне перкуссии, снижение воздушности легочной ткани; крепитация признак наличия вязкого экссудата; жесткое везикулярное дыхание – снижение эластичности стенок нижних дыхательных путей; кашель указывает на раздражение дыхательных путей и их обструкцию (влажный).

Предварительный диагноз:

Основное: Острая внебольничная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний тонзиллит, ДЖВП

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови (12.III):

СОЭ 2 мм/ч; лейкоциты 5,5* 109: палочкоядерные н. 2%;

сегмент. н. 16%

Общий анализ крови (26.III):

Эритроциты 3.7* 1012, Hb 115.4 г/л, ЦП 0.8; СОЭ 27 мм/ч;

лейкоциты 6.6 *109: базофилы 0%, эозинофилы 2%, палочкояд. н.4%; сегмент. н. 54%, лимфоциты 35%, моноциты 5%.

Биохимический анализ крови (26.III):

Билирубин общий 7.3мммоль/л, общий белок 70.9 г/л.

Общий анализ мочи (26.III):

удельный вес 1010 лейкоциты 2-4 в п/з

pH кислая, эпителий ед в п/з

цвет соломенно-желтый, слизь в большом кол-ве

прозрачная

Общий анализ крови (4.IV):

Hb 124 г/л СОЭ 14 мм/ч

Лейкоциты 7.0* 109: 0-5-3-43-44-5

Лабораторные данные указывают на легкой степени анемизацию, и подтверждают наличие воспаления (СОЭ).

ЭКГ: Миграция атриовентрикулярного водителя ритма. Нарушение процессов реполяризации.

Рентгенограмма (24.III): На обзорном снимке груди в прямой проекции видна тень, сливающаяся с левой границей сердца, на 3 см ниже корня левого легкого, диаметром до 4 см, с нечетким контуром, неровными краями, гомогенная. Усиление легочного рисунка с обеих сторон.

Рентгенограмма (4.IV): Снижение пневматизации левого легкого; снижение интенсивности затемнения, уменьшение размеров тени до3 см;

Анализ соскоба на яйцеглист положительный.

Данные анамнеза, описывающие развитие заболевания, и данные объективного исследования раскрывают типичную картину течения очаговой пневмонии у детей этого возраста. Перенесенный бронхит менее полугода назад мог обусловить снижение резистентности легочной ткани к патогенной флоре, вызвавшей заболевание.

Потеря сознания показало утяжеление течения заболевания и, возможно, послужило показанием к госпитализации.

Клинический диагноз:

Основное: Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний тонзиллит, ДЖВП,

аскаридоз.

Лечение.

1. Режим полупостельный.

2. Диета - стол 15,

3. Цефепим 0.5 г/3 р/день в/м (медленно) , курс 5-7 (10) дней,

4. Реополиглюкин 400 мл/день,

5. Пиранмг/1 раз (перед проглатыванием разжевать);

6. Аскорутин 1т /3 р/день,

Профилактика.

1. Диспансерное наблюдение педиатра не реже 1 р/полгода (снятие с учета при отсутствии обострений в течении двух лет).

2. Закаливание, ЛФК.

3. Весной и осенью - антиоксиданты и мембраностабилизирующие препараты.

Литература.

«Пропедевтика детских болезней» М. «Медицина» 1985г.

2. «Детские болезни» М. «Медицина» 1994г.

«Болезни органов дыхания у детей» М. «Медицина» 1997г.

Подпись куратора ____________

Дневник.

	Субъективное и объективное состояние больного	Режим, диета, назначения.
Температура: 36,8°(утром) Р - 80 уд. в 1 мин. Д - 20 в 1 минуту АД - 100/60 мм. рт. ст.	Общее состояние больной удовлетворительное. Сон беспокойный. Аппетит снижен. Зев – гиперемирован, миндалины увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание поверхностное, ритмичное. Дыхание жесткое. Язык покрыт белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стула не было 1.5 дня, диурез не нарушен.	Режим полупостельный. цефатаксим 1.0*3, бромгексин 0.008*3, аскорутин 1т*3,.
Температура: 36,2°(утром) Р - 78 уд. в 1 мин. Д - 18 в 1 минуту АД - 100/60 мм. рт. ст.	Общее состояние больной удовлетворительное. Сон стал спокойнее, появился аппетит. Зев – чистый, розовый, миндалины увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное. Дыхание жестковатое. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул с утра однократно, диурез не нарушен.	Режим полупостельный. цефатаксим 1.0*3, бромгексин 0.008*3, аскорутин 1т*3,. Поливитамины 1 драже 3 р/день.
Температура: 36,4°(утром) Р - 72 уд. в 1 мин. Д - 18 в 1 минуту АД - 90/60 мм. рт. ст.	Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на кашель (редкий). Сон спокойный, крепкий, аппетит хороший. Зев - чистый. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное. Дыхание жестковатое. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул с утра, диурез не нарушен.	Режим полупостельный. Дыхательная гимнастика. Макролен 0.4* 3, аспаркам 1т* 2 . поливитамины 1 драже 3 р/день.