Так ли безопасно пулевое ранение в плечо, как это показывают в художественных фильмах? Огнестрельные ранения верхней конечности.

Во время несения службы охранник частного предприятия подвергся нападению и получил огнестрельное ранение в правое плечо.

Объективно: на передней поверхности середины правого плеча имеется умеренно кровоточащая рана, неправильно округлой формы, на задней поверхности – аналогичная рана несколько больших размеров с неровными краями. Из анамнеза выяснилось, что в пострадавшего стреляли на расстоянии около 30 м из пистолета. В здравпункте соседнего предприятия дежурил фельдшер, к которому и обратился пострадавший.

Эталон ответа:

У пострадавшего сквозное огнестрельное (пулевое) ранение правого плеча.

Заключение основано на данных анамнеза (пострадавший подвергся нападению) и объективного исследования правого плеча (наличие сквозной раны с входным и выходным отверстиями, характерными для огнестрельного ранения; кровотечение из раны).

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

а) визуальный осмотр раны, оценить состояние с целью выявления нарушений гемодинамики (ранняя диагностика травматического шока);

б) туалет раны и наложение асептической давящей повязки, объективного исследования: вынужденное положение конечности, деформация, локальная болезненность, крепитация и патологическая подвижность в месте травмы;

в) подвесить руку на косынке;

г) немедленно сообщить в дежурную часть МВД по тел. 02 о происшедшем;

д) вызвать бригаду скорой медицинской помощи,

ж) наблюдать за пациентом до прибытия скорой помощи.

Наложение давящей повязки с помощью ИПП проводится согласно алгоритму.

Эталон ответа к билету № 26

ЗАДАЧА 1

Мальчику 8 месяцев. Жалобы на вялость ребенка, снижение аппетита, неустойчивый стул. Ребенок от 5 беременности, протекавшей благоприятно, срочных 2 родов (масса – 3700 г, длина-50 см). Период новорожденности без особенностей. Вскармливание грудью до 2 мес., с 3 мес. введена манная каша без совета врача, использовались неадаптированные смеси. Ребенок витамин Д не принимал, соки получал редко. Прогулки были не ежедневно. Прибавка в массе была неравномерной. Перенес 2 раза ОРЗ. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, но ребенок вялый, бледный, потлив. Сидит с опорой на руки, спина круглая. Мышечный тонус диффузно снижен. Голова имеет квадратную форму, с выступающими лобными и затылочными буграми. Большой родничок 2,5х3,0 см, края податливые. Затылок уплощен, облысевший. Зубов нет. Грудная клетка сдавлена с боков, нижние края развернуты, на ребрах небольшие "четки", на руках выраженные "браслетеки". Имеется кифоз в поясничном отделе позвоночника, который исчезает при положении ребенка на животе. Пальпация, перкуссия и аускультация изменений со стороны органов дыхания и сердца не выявили. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул неустойчивый, мочеиспускание не нарушено.

Эталон ответа:

1. У ребенка  рахит II степени, стадия разгара. Анемия железодефицитная, легкая степень. Заключение основано на данных анамнеза: грудное вскармливание только до 2-х месяцев, раннее введение прикорма, отсутствие в питании овощей и фруктовых соков, не получал с профилактической целью витамин Д.

Объективное обследование: потливость, бледность кожных покровов, снижение мышечного тонуса, выраженная деформация со стороны костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей.

Лабораторные исследования: в крови небольшое снижение гемоглобина, снижение фосфора и кальция в сыворотке крови.

2. Дополнительным  симптомом данной формы заболевания является краниотабес размягчение отдельных участков затылочной кости, которое определяется пальпаторно. На уровне прикрепления диафрагмы возникает западение, "гаррисонова борозда", нарушены сроки и порядок прорезывания зубов.

3. В данном  случае ребенок не нуждается в срочной госпитализации в стационар, и при удовлетворительных материально-бытовых условиях можно провести лечение на дому.

4. В условиях  стационара для подтверждения диагноза необходимо провести рентгенографию дистальных отделов костей предплечья и определить уровень фермента щелочной фосфтазы в сыворотке крови, играющей важную роль в процессах обызвествления костей. В первую очередь необходимо назначить правильное питание с ежедневным включением в рацион овощного пюре, коровьего молока, кефира, тертого яблока, желтка, творога, нежирных мясных бульонов, фрикаделек, печени. В течение 30-45 дней ребенок должен получать специфическое лечение рахита витамином Д в виде кальциферола 1600 МЕ в сутки. Учитывая наличие у ребенка анемии, следует назначить препараты железа (сироп алоэ с железом), аскорбиновую кислоту, витамин В 1. Необходимы массаж, ежедневная лечебная гимнастика, хвойные ванны, прогулки на свежем воздухе.

5. Техника  измерения роста детям различного возраста согласно алгоритму выполнения манипуляций.

Огнестрельное ранение – это результат воздействия поражающих факторов различного оружия (пули, дробь, осколки). Особенности повреждения заключаются в специфичной структуре, характерных тканевых изменений, заживлении. Тактика первой помощи раненому определяется локализацией огнестрельного ранения, типом кровотечения, массивностью повреждения.

Важно после происшествия убедиться, что вы находитесь в безопасном положении. Вызвать экстренные службы по телефону 911.

Первая помощь при огнестрельном ранении включает четкий алгоритм последовательных действий. Из-за высокой скорости поражающих элементов формируется неровный канал. Он заполняется поврежденными тканевыми волокнами, сгустками, осколками костей, снаряда и одежды. Несквозное - на дне останется повреждающий элемент.

На месте огнестрельного ранения формируется «пульсирующая полость» и зона отмерших тканей. Возникают резкие перемены давления, что ведет к перемещению, контузии внутренних органов. Происходит занесение бактерий, инфекции на отдаленное расстояние. Особенность - вторичный некроз, образующийся на месте поражения через несколько часов или дней. Появляются свежие очаги отмирающих тканей. Сквозное огнестрельное ранение характеризуется выходным отверстием, которое усложняет первую помощь.

Угрожают жизни пострадавшего:

1. Кровотечения - потеря 60% крови смертельна для человека.
2. Ранения сердца, головного мозга особенно опасны. Огнестрельные повреждения внутренних органов имеют быстрый летальный исход.
3. Без первой помощи возможна потеря сознания, смерть от болевого шока. Массивное огнестрельное ранение вызывает сильнейшие нервные импульсы.
4. Инфицирование – проникновение болезнетворных микроорганизмов, что угрожает потерей конечностей или летальным исходом.

Как остановить кровотечение

Определите тип кровопотери огнестрельного ранения для первой помощи: из артерии ярко-алого цвета, чувствуется напор и пульсация – необходимо наложить жгут. Из вены течет густая кровь бордового цвета – накладывается давящая повязка. При касательном небольшом кровоизлиянии применяется асептическая.

В экстремальных условиях для первой помощи можно воспользоваться шнурками, ремнем, платком. А также прочими вещами, которые заменят жгут. Осмотрите пострадавшего, определите места поражения.

Пальцами нужно давить на огнестрельное ранение при оказании первой помощи. В положении, при котором кровь перестала сочиться, производят тампонаду тканевыми салфетками, бинтами, марлей или частями чистой одежды.

Одной рукой заполняем раневой канал тампоном, другой затягиваем жгут выше места кровотечения на 1-2 оборота, перекрывая поврежденный сосуд.

Остановка предполагает временные промежутки для избежания осложнений. Жгут первой помощи разрешено оставлять на 1,5 – 2 часа и на 1 час зимой. Запишите время наложения, сообщите данные медикам.
Для повязки подойдут: чистый отрезок ткани, бинты. А также марля размером немного большим, чем огнестрельная раневая поверхность.

Для первой помощи возьмите твердый предмет плоской формы (портмоне, кусок мыла, телефон). Сделав тампонаду, приложите к огнестрельной ране. Перевяжите место бинтом или элементами одежды. Действуйте быстро, оказывая сильное давление на мягкие ткани. Это обеспечит уменьшение просвета сосуда, ускорит тромбирование.

Что делать при огнестрельном ранении

Выявите место, степень повреждения – от этого будет зависеть тактика первой помощи. В первую очередь нужно успокоиться и действовать по плану. Оцените ситуацию, аккуратно осмотрите пострадавшего.

Первая помощь при пулевом ранении любой локализации:

1. Осмотрите полностью тело пострадавшего, обратите внимание на наличие выходного отверстия. Примите меры по остановке кровотечения.
2. Профилактика инфицирования огнестрельной раны - повязка с антисептиком. Для помощи от развития болевого шока приложите лед.
3. Создание условий покоя при огнестрельном ранении (конечности должны располагаться выше линии сердца, обеспечьте иммобилизацию – неподвижное положение поврежденных участков тела).
4. Восполнение потери крови, обильное питье (если человек находится в сознании, и огнестрельное ранение локализуется не в брюшной полости).
5. Защита от переохлаждения (укрыть подручными теплыми вещами).
6. Транспортировка.

При ранениях в конечности

Первая медицинская помощь при огнестрельных ранениях конечностей:

1. Острые отломанные края костей травмируют мышцы, артерии и сосуды. Исключите любые движения. Иммобилизуйте человека до прибытия врачей.
2. Если кровь не останавливается, накладываем жгут выше огнестрельной раны. Второй способ пережатия сосуда в локтевом суставе: остановка кровотечения предплечья - давящая повязка при сгибании руки. Для первой помощи скатайте плотный валик, передавите и зафиксируйте положение перевязкой. Огнестрельное ранение плеча - сдавливайте травмированные сосуды пальцами или валиками из ткани. Просвет артерии в подмышке перекрывают придавливанием к плечевой кости. Артерию прижимают к внутренней области в зоне прикрепления бицепса. Подключичный сосуд придавливают к первому ребру под ключицей.
3. При огнестрельном ранении, руку пострадавшего фиксируют повязкой. Для профилактики шока прикладывается лед.

Аналогичная первая помощь по остановке кровопотери проводится с нижними конечностями. Бедренную артерию прижимают к кости лобка. Кровотечение перекрывают двумя большими пальцами (один на другой).

Иммобилизация: фиксация здоровой конечности и наложение шин. Разрушение костей таза часто сопровождается поражением тазовых органов при огнестрельном повреждении. Оказывая помощь, пострадавшего транспортируют на спине с валиком в подколенных областях.

Повреждение грудной клетки или легкого

При такой локализации через раневой канал может проникнуть воздух - что приведет к пневмотораксу. Если скапливается кровь – гемотораксу. Оказание первой помощи усложняется при огнестрельной ране, которая проходит насквозь. Происходит спадание легкого, изменение положения сердца и крупных артерий средостения. Состояние, крайне угрожающее, быстро наступает летальный исход.

Меры первой помощи при пулевом ранении легкого направлены на остановку кровотечения. Повязка из воздухонепроницаемого материала кладется на голое тело. П ри пневмотораксе прикрепляют пластырем с трех сторон в месте ранения.

Перед наложением попросите пострадавшего сделать выдох и задержать дыхание, чтобы освободить грудную полость от излишка кислорода.

Нажимайте на раневую область и наблюдайте за состоянием человека. Говорите с пострадавшим, следите за дыханием и движениями грудной клетки. Давить на поверхность следует до приезда и помощи бригады медиков. Если больной перестает дышать, то делается искусственное дыхание. Нельзя давать пострадавшему еды или питья. Раненый принимает положение, полусидя, с согнутыми ногами.

Симптомы:

• затрудненное дыхание;
• кашель с кровью, пена из раны;
• посинение кожи лица, губ, нарастание болевых ощущений в груди;
• шоковое состояние.

Ранение в позвоночник и шею

Самые сложные случаи — огнестрельные ранения позвоночного столба. Для первой помощи необходимо остановить кровь, обеспечить неподвижность человеку. Его нельзя двигать, переворачивать или поднимать. Нужно как можно аккуратнее уложить пострадавшего на твердую поверхность. Самостоятельная перевозка в больницу запрещена.

На шее расположены крупные жизненно важные артерии и вены, при разрыве которых нарушается кровоснабжение головного мозга и смерть наступает в течение 30 секунд. Нужно сдавливать просвет сосудов большими пальцами обеих рук, прижимая их ниже раны. Сонную артерию прижмите к выступу 6 шейного позвонка. Оказывать первую помощь, фиксировать положение следует до прибытия врачей.

Ранение в живот

После огнестрельного повреждения возникают единичные или множественные прободения полостных органов. В случаях выпадения, внутренности запрещено вправлять в брюшную полость. Для первой помощи их обкладывают тканевыми валиками и фиксируют бинтами. Главный момент – увлажнение повязки водой.

Для профилактики шока кладут холод. Запрещается употреблять воду, пищу, таблетки. Ранения в живот опасны поражением печени, селезенки. Повреждение желчного пузыря провоцирует перитонит. Пациенты с внутренним кровотечением нуждаются в госпитализации, первой медицинской помощи.

Ранение в голову

Для такой локации снаряда характерна потеря сознания. Избежать закупорки дыхательных путей рвотой можно, наклонив голову пострадавшего набок. В таком положении воздух будет свободно проходить в легкие, а рвота выходить наружу. Оказание первой помощи: мероприятия по остановке кровотечения зависят от характера огнестрельного ранения. Для поверхностного повреждения достаточно септической повязки, бинтования головы. К черепу туго приматывается многослойная, которая применяется с сильным кровотечением.

Запрещено вынимать разорванные ткани организма, остатки одежды. Повязка должна быть давящей из стерильного материала, когда кровотечение не останавливается. На поврежденную область накладывают кусок ткани в 8-10 слоев, затем придавливают предметом и приматывают повязку к голове 1 – 2 оборотами. Для первой помощи пациенту принимают положение лежа, с приподнятыми ногами.

Повреждение отделов мозга часто вызывает остановку сердца и легких, при огнестрельной ране. Нужно быть готовым предпринять реанимационную помощь — непрямой массаж, искусственное дыхание.

Постарайтесь создать покой пострадавшему и укутать его одеялами. Не давайте раненому двигаться и следите за его состоянием до приезда медиков.

Особенности наложения повязки

Правильное положение обеспечивает профилактику заражения инфекцией, гемостаза. А также перестрахует от разрыва тканей, сосудов во время транспортировки в больницу.

Для обработки области огнестрельного ранения нужно снять одежду. Приставшую нельзя отрывать – вырезают кусок и оставляют на месте. Для первой помощи обувь снимают с пятки или разрезают по задней поверхности, придерживая конечность.

1. Убирать или заправлять в огнестрельное отверстие торчащие инородные тела. Кожу, ткани организма, осколки и прочее.
2. Мыть, очищать раневую поверхность, оказывая первую помощь.
3. Наложенный жгут должен быть на видном месте (медикам следует сообщить время начала и остановки кровопотери).

Транспортировка потерпевшего

Если наблюдаются признаки обильной кровопотери, раненого нужно доставить в отделение хирургии для помощи. Транспортная иммобилизация должна быть организована как можно скорее после огнестрельного ранения. Если есть возможность, производится первая помощь.

Для ран на конечностях, между шиной и ногой создают мягкую прокладку из одежды, фиксируют бинтом.

Для первой помощи обеспечивают неподвижность нескольких ближайших суставов. Можно использовать широкую доску, палку. При сквозных ранениях конечностей с множественными переломами костей — для профилактики перекрытия крупных артерий, вен – руки и ноги складывают в физиологической позе. Для небольшого повреждения мягких тканей, костей придают среднефизиологическое положение. Пациент с признаками шокового состояния нуждается в реанимации, первой помощи.

Первая помощь при огнестрельных ранениях

Огнестрельные ранения (в том числе и множественные) одной области человеческого тела носят название изолированных; ранения двух и более областей тела (голова и конечности, голова и грудь, живот и конечности и т.д.) называются сочетанными.

Сочетанные ранения являются наиболее тяжелыми, и уровень летальности при некоторых из них достигает 60-80%.

Определить при первом осмотре обширность и глубину поражения не представляется возможным, поэтому пострадавшие с любыми огнестрельными ранениями подлежат немедленной госпитализации в многопрофильный хирургический стационар.

РАНЕНИЯ ГОЛОВЫ

Особенности оружейных ранений головы в мирное время

В мирное время черепно-мозговые оружейные ранения гораздо разнообразнее огнестрельных ранений во время войны. Они причиняются огнестрельным табельным и не табельным оружием (ПМ, АК, охотничьи ружья, самопалы, газовое оружие и пр.), а также оружием неогнестрельным (ружья для подводной охоты, пневматические ружья, арбалеты и пр.).

Особенностью оружейных ранений черепа и головного мозга в мирное время является то, что входные ранения могут быть «точечными» (2-3 мм в диаметре), а само ранение - проникающим (например, при ранении из пневматического оружия, дробью или сечкой). Кроме того, таких точечных проникающих ранений может быть несколько (при ранении дробью). Сами же входные отверстия могут маскироваться в волосистой части головы, что затрудняет их диагностику. При выстрелах с близкого расстояния или в упор дробовой заряд причиняет очень тяжелое ранение, рана обширна и глубока.

К особенностям ранений головы относится и тот факт, что обширность раны не всегда свидетельствует о тяжести ранения: при касательном или рикошетирующем ранении рана может быть обширной, а повреждение мозга не столь большим, как при диаметральном или радиальном ранении.

Состояние больных оценивают по 3 параметрам: по открыванию глаз на звук и боль, словесному и двигательному ответам на внешние раздражители.

При первичном осмотре следует определить состояние больного.

Наиболее тяжело протекают взрывные ранения, которые, как правило, сопровождаются шоком. Травматический шок при огнестрельных ранениях головы может протекать на фоне бессознательного (коматозного) состояния.

Шок у большинства пострадавших протекает на фоне кровопотери (как наружное, так и внутреннее кровотечение), поэтому выведение такого пострадавшего из шока - задача весьма трудная. Шок на фоне ранения головы может протекать при брадикардии (снижении частоты сердечных сокращений). Это весьма грозный симптом, т.к. он может свидетельствовать о развитии внутричерепной травматической гематомы, требующей немедленного хирургического лечения.

Оказание помощи на догоспитальном этапе

Из шока пострадавшего с ранением головы выводят так же, как и любого другого пострадавшего. Ему дают ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства анальгетического действия (анальгин, аспизол, кеторолак и др.).

Торчащие из раны костные фрагменты, инородные тела удалять не следует, поскольку это может повлечь за собой тяжелое кровотечение (например, из венозных синусов), остановить которое в условиях скорой помощи невозможно.

На догоспитальном этапе следует ограничиться наложением на рану асептической повязки, при кровотечении - давящей.

Транспортировка пострадавших

Металлические инородные внутричерепные тела (пули, свинцовые отливки, осколки и пр.) при транспортировке могут смещаться как внутри черепа, так и внутри мозга. Поэтому транспортировку таких раненых необходимо осуществлять с повышенной осторожностью. При транспортировке раненого в коматозном состоянии его укладывают на бок с тем, чтобы предупредить проникновение рвотных масс в дыхательные пути. Нос, рот и глотку пострадавшего следует санировать от содержимого (рвотных масс, крови и пр.).

Пострадавшие с огнестрельными ранениями головы должны быть госпитализированы в многопрофильный стационар, в котором есть нейрохирургическое отделение и дежурная нейрохирургическая служба. При отсутствии нарушений сознания, функций дыхания и кровообращения раненые в голову могут быть доставлены в приемное отделение стационара. Наличие перечисленных выше нарушений является показанием к госпитализации пострадавшего в отделение реанимации.

РАНЕНИЯ ШЕИ, ГРУДИ, ЖИВОТА И ТАЗА

У пострадавшего гражданского населения крупных городов, не имеющего в отличие от военных средств индивидуальной бронезащиты, чаще всего наблюдаются ранения груди и (или) живота. При такой локализации ранений нередко происходит повреждение и пограничных областей - шеи и таза. Характер возникающих осложнений, мероприятия по их устранению и в целом объем оказания помощи на догоспитальном этапе при этих видах ранений практически не отличаются.

Объем оказания помощи на месте происшествия

Как и при любой неотложной патологии (заболевании, травме, отравлении) прежде всего на месте происшествия следует оценить тяжесть общего состояния пострадавшего: степень нарушения сознания, дыхания и гемодинамики.

В отличие от огнестрельных ранений черепа сознание при огнестрельных ранениях другой локализации практически не страдает.

Нарушения дыхания (непроходимость верхних дыхательных путей)

Непроходимость верхних дыхательных путей возникает при попадании в трахеобронхиальное дерево большого количества крови из огнестрельной раны легкого или в случае ранения лицевого скелета, шейной или грудной части трахеи, бронхов. Причиной обструкции дыхательных путей могут быть также рвотные массы, инородные тела (зубные протезы).

Обструкцию дыхательных путей устраняют механическим путем. На месте происшествия полость рта освобождают при помощи салфеток.

При резком угнетении или отсутствии дыхания пострадавшему необходимо с первых минут обеспечить искусственное дыхание.

Иногда на догоспитальном этапе (в условиях Москвы) возникают показания к эндотрахеальной интубации (например, при продолжающемся кровотечении из носоглотки, полости рта и гортаноглотки, когда без раздувания манжеты эндотрахеальной трубки невозможно сохранить проходимость дыхательных путей).

Кровопотеря

Массивное продолжающееся кровотечение может быть наружным и (или) внутренним.

Наружное кровотечение. Чаще всего оно наблюдается из выходного отверстия и может быть достаточно интенсивным, поэтому на месте происшествия врач должен сразу осмотреть возможные места выходных отверстий, которые зачастую находятся на противоположной стороне туловища. Наружное кровотечение останавливают тампонадой стерильными салфетками и наложением асептической повязки. Наибольшие трудности в остановке наружного кровотечения возникают при огнестрельных ранениях шеи. В таких случаях членов пальцем в стерильной перчатке (или через стерильную салфетку) с силой прижимает сосудистый пучок шеи в месте ранения к поперечным отросткам шейных позвонков, обеспечивая временный гемостаз. Такое сдавление должно быть постоянным, вплоть до передачи пострадавшего дежурному врачу стационара. При длительной транспортировке приходится менять руку или даже члена дежурной бригады.

Внутреннее кровотечение. Оказывающий первую помощь почти не имеет возможности влиять на интенсивность внутреннего кровотечения. Единственной эффективной мерой спасения таких пострадавших является хирургическое вмешательство, поэтому необходимо как можно быстрее доставить пострадавшего в хирургический стационар.

Задача оказывающего помощь заключается в обеспечении безопасности транспортировки пострадавшего. Следует подчеркнуть, что чем больше времени прошло с момента ранения, тем меньше вероятность сохранения эректильной фазы шока: известно, что военно-полевые хирурги практически ее не наблюдают (эректильная фаза шока - начальная фаза, характеризующаяся резким возбуждением центральной нервной системы, речевым и двигательным возбуждением, отсутствием критического отношения к своему состоянию).

При любом огнестрельном ранении шеи, груди, живота, таза показано применение обезболивающих препаратов. Приоритет следует отдавать внутривенному введению ненаркотических анальгетиков. Из наркотических обезболивающих средств можно использовать фентанил. Следует, однако, помнить, что морфин угнетает дыхание, а фентанил - сознание.

Сильное шокогенное воздействие на раненого оказывает выпадение внутренних органов при ранениях живота, когда из раны брюшной стенки выпадают прядь большого сальника или петли кишечника (неповрежденные или поврежденные). В таких случаях после применения обезболивающих средств на выпавшие органы следует наложить асептическую повязку, обращая особое внимание на недопустимость сдавления выпавших органов. Вправлять выпавшие органы нельзя.

Транспортировка раненых

Пострадавших с огнестрельными ранениями шеи и живота транспортируют в горизонтальном положении, с огнестрельными ранениями груди - в положении полусидя, с огнестрельными переломами таза - в горизонтальном положении, но с подложенными под область коленных суставов валиками.

Раненый со стабильной гемодинамикой может быть доставлен в приемное отделение стационара, где будет решен вопрос о необходимости предоперационного обследования.

Пострадавший с резкими нарушениями дыхания и нестабильной гемодинамикой должен быть доставлен непосредственно в операционную ближайшего многопрофильного стационара. Госпитализация тяжелораненых в реанимационное отделение является серьезной ошибкой, т.к. приводит к потере времени, что может стоить жизни пострадавшему.

РАНЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Особенности огнестрельных ранений опорно-двигательного аппарата

Огнестрельные ранения опорно-двигательного аппарата, вызванные пулями или осколками, сопровождаются выраженной кровопотерей, обусловленной обширными повреждениями мягких тканей, костей и магистральных сосудов. Высокая энергия ранящего снаряда обусловливает переломы, носящие оскольчатый и мелкооскольчатый характер, нередко со вторичным повреждением костными отломками крупных сосудов. Минно-взрывные ранения часто сопровождаются не только непосредственным повреждением осколками, но и вторичным внедрением в ткани конечностей инородных тел (щепки, осколки стекла, обрывки ткани). Удаление на месте травмы инородных тел может вызвать дополнительное повреждение сосудов и увеличить кровопотерю. При огнестрельных повреждениях конечностей особое внимание необходимо обращать на характер повреждения - слепое или сквозное ранение. Это обусловлено тем, что выходное пулевое отверстие может быть расположено вдали от входного отверстия (на другом сегменте конечности). Неполноценная диагностика способна привести к недостаточно полной остановке кровотечения и усугубить общее состояние раненого при транспортировке.

Объем оказания помощи на догоспитальном этапе

Еще в период Великой Отечественной войны была сформулирована и использована на практике военно-медицинская доктрина о лечении огнестрельных ран. Она включает следующие положения: все огнестрельные раны являются первично инфицированными; единственно надежным методом предупреждения развития инфекции служит своевременная хирургическая обработка ран; большая часть пострадавших нуждается в ранней первичной хирургической обработке ран; хирургическая обработка, проведенная в первые часы после ранения, обеспечивает лучший прогноз. Эти положения доктрины являются неизменными и в настоящее время, однако методы их осуществления стали иными.

Медицинскими задачами оказания помощи на догоспитальном этапе являются: временная остановка кровотечения; иммобилизация конечности; восполнение кровопотери и обезболивание.

Временная остановка кровотечения

Временная остановка кровотечения достигается прижатием поврежденного сосуда в ране или на протяжении, наложением давящей повязки, наложением кровоостанавливающего жгута или зажима на сосуд с оставлением его в ране.

При венозном кровотечении, характеризующемся медленным истечением крови темно-вишневого цвета, показано наложение давящей асептической повязки. В случае глубокого повреждения мягких тканей необходима тугая тампонада раны с фиксацией тампона сверху давящей повязкой. Тампонада абсолютно противопоказана при ранах, расположенных в подмышечной и подколенной ямках, поскольку она может привести к резкой ишемии конечности.

При артериальном кровотечении, симптомом которого является пульсирующее истечение из раны крови ярко-красного цвета, показана определенная последовательность манипуляций, включающая: пережатие сосуда на протяжении, наложение жгута, наложение кровоостанавливающего зажима.

Пальцевое прижатие сосуда на протяжении необходимо при ранениях в верхней трети плеча и бедра, т.е. в тех областях, где наложение кровоостанавливающего жгута невозможно. Пальцевое прижатие осуществляется вплоть до доставки пострадавшего в стационар.

Наиболее эффективный метод временной остановки кровотечения - наложение кровоостанавливающего жгута. Эта манипуляция показана только при массивном артериальном (не венозном!) кровотечении из сосудов конечности. Жгут накладывают выше места кровотечения и по возможности ближе к ране. Правила наложения жгута следующие:

место наложения жгута обертывают мягким материалом (одеждой, салфетками, бинтом);

жгут растягивают и делают 2-3 оборота вокруг конечности, концы жгута закрепляют цепочкой и крючком либо завязывают узлом;

конечность должна быть перетянута до полной остановки кровотечения. Правильность наложения жгута определяется по отсутствию пульсации на периферических сосудах. Неправильное наложение жгута может привести к усилению венозного кровотечения;

время наложения жгута указывается в записке, прикрепляемой к одежде пострадавшего, и в сопроводительных документах;

жгут может находиться на нижней конечности не более 2 ч, а на верхней - не более 1,5 ч. В холодное время года эти сроки сокращаются на 30 мин.

Применение ленточного жгута несет опасность развития сдавления конечности с последующей ишемией тканей, поскольку невозможно определить силу давления жгута на мягкие ткани. Поэтому целесообразнее использовать пневматический или механический жгуты, позволяющие создать строго дозируемое давление, превышающее артериальное давление у конкретного пострадавшего не более чем на 10-20 мм рт.ст.

Транспортная иммобилизация

Иммобилизацию используют с целью обездвиживания части тела на период вывоза пострадавшего с места происшествия. Иммобилизацию поврежденной конечности следует производить не только при переломах костей, но и при обширных повреждениях мягких тканей, что является противошоковым мероприятием. К методам иммобилизации поврежденных конечностей относится применение табельных и пневматических шин. Основные правила наложения шин заключаются в следующем: необходимо обеспечить неподвижность не менее двух близлежащих суставов с приданием конечности функционально выгодного положения; шину моделируют по той части конечности, на которую ее накладывают; шину следует накладывать на мягкую прокладку (одежду) и фиксировать бинтами.

Неотложная помощь при различной локализации повреждений

Объем оказания неотложной помощи зависит от локализации повреждения.

Повреждение кисти

Остановка кровотечения - наложение давящей асептической повязки, возвышенное положение конечности. При отсутствии эффекта от этих мероприятий накладывают кровоостанавливающий жгут на предплечье или на кисть. При размозжении кисти - иммобилизация шиной.

Повреждение предплечья

Остановка кровотечения - наложение давящей асептической повязки. Позиционная остановка кровотечения путем сгибания предплечья в локтевом суставе (при локализации повреждения в нижней трети - средней трети сегмента). Жгут может быть наложен на предплечье.

При повреждении предплечья в верхней трети и в области локтевого сустава показаны наложение давящих повязок и иммобилизация в шинах, захватывающих два сегмента конечности (предплечье и плечо). Кровоостанавливающий жгут накладывают на нижнюю треть плеча.

Повреждение плеча

Остановка кровотечения - наложение давящей асептической повязки или кровоостанавливающего жгута. Пережатие сосудов на протяжении путем наложения шин. При продолжающемся кровотечении пальцевое пережатие магистральных сосудов области подмышечной впадины, а также использование с этой целью валиков из подручных материалов с фиксацией поврежденной конечности к грудной клетке.

Повреждение стопы

Остановка кровотечения - наложение давящей асептической повязки. При размозжении стопы - иммобилизация шиной.

Повреждение голени

Остановка кровотечения - наложение давящей асептической повязки. Иммобилизация конечности шинами.

Повреждение бедра

Остановка кровотечения - наложение давящей асептической повязки или кровоостанавливающего жгута. Иммобилизация: а) фиксация к здоровой конечности; б) наложение шин; Ввиду значительной кровопотери при данном виде повреждения показана противошоковая терапия.

Повреждение костей таза

Отношение к оказанию первой помощи при огнестрельных повреждениях области таза должно строиться на основании того, что часто эта травма является комбинированной и сопровождается повреждением внутренних органов.

Транспортировку пострадавшего необходимо осуществлять в положении на спине с валиком в подколенных областях.

Повреждение позвоночника

Диагностика повреждения позвоночника на догоспитальном этапе составляет сложную задачу, сопровождается дополнительной травматизацией и задерживает своевременную доставку пострадавшего в стационар.

При локализации внешнего повреждения в проекции позвоночника и при низком артериальном давлении необходима иммобилизация положением (на спине, на жестких носилках).

Транспортировка пострадавших

Огнестрельная травма требует наиболее быстрой доставки пострадавшего в специализированное лечебное учреждение. От того, как быстро и насколько правильно будет оказана помощь, зависят течение и исход поражения.

При изолированном повреждении кисти необходима транспортировка пострадавшего в стационар, имеющий специализированное отделение хирургии кисти; при повреждениях других локализаций - доставка в многопрофильное лечебное учреждение, имеющее травматологическое отделение.

При наличии у раненого шока и выраженной кровопотери, обусловленной артериальным кровотечением, потребовавшим наложения кровоостанавливающего жгута, пострадавшего следует транспортировать непосредственно в операционный блок. Наличие шока и венозного кровотечения, остановленного давящей повязкой, является показанием к доставке раненого в реанимационное отделение.

Журнал НСБ «Хранитель»

http://www.psj.ru/saver_magazins/detail.php?ID=4445

Спасибо

Огнестрельным называется ранение, полученное в результате попадания в тело человека осколков снарядов, пуль или дроби. Поэтому если человек оказался ранен любым фактором, имеющим отношение к огнестрельному оружию, то такое ранение следует расценивать в качестве огнестрельного и первую помощь оказывать соответственно. Первая помощь пострадавшему при огнестрельной ране оказывается по одним и тем же правилам вне зависимости от того, каким именно поражающим фактором было произведено ранение (пулей, осколком или дробью). Кроме того, правила оказания помощи одинаковы при огнестрельном ранении в различные части тела.

Правила вызова "скорой помощи" при огнестрельном ранении

Первым этапом оказания первой помощи пострадавшему от огнестрельного ранения является оценка ситуации и его осмотр на предмет имеющегося наружного кровотечения . Если у человека имеется видимое сильное кровотечение, когда кровь вытекает из раны струей, то, в первую очередь, его нужно остановить и только после этого вызывать "скорую помощь". Если кровотечение не имеет вид струи, то сначала вызывают бригаду "скорой помощи". После вызова "скорой помощи" следует приступить к выполнению всех остальных этапов первой помощи пострадавшему от огнестрельного ранения.

Если "скорая помощь" не приедет на место происшествия в течение 30 минут, то следует самостоятельно доставить пострадавшего в ближайшую больницу. Для этого можно пользоваться любыми средствами – собственный автомобиль, попутный транспорт и т.д.

Алгоритм оказания первой помощи пострадавшему при огнестрельном ранении в любую часть тела кроме головы

1. Окликните пострадавшего с целью определить, находится ли он в сознании или в обмороке . Если человек находится без сознания, то не пытайтесь привести его в чувство, поскольку для оказания первой помощи в этом нет необходимости;

2. Если человек без сознания, следует запрокинуть его голову назад и повернуть набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие , а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути;

3. Старайтесь минимизировать количество передвижений пострадавшего, поскольку ему необходим покой. Не пытайтесь переместить пострадавшего в более удобное, по вашему мнению, место или позицию. Оказывайте первую помощь человеку в той позе, в которой он находится. Если в процессе оказания помощи нужно добраться до каких-то частей тела, перемещайтесь вокруг пострадавшего сами, а его передвигайте минимально;

4.

5. Не очищайте рану от крови, мертвых тканей и сгустков крови, поскольку это может привести к очень быстрому инфицированию и ухудшению состояния раненого человека;

6. Если из раны на животе видны выпавшие органы, не вправляйте их!

7. В первую очередь следует оценить наличие кровотечения и определить его разновидность:

• Артериальное – кровь алого цвета, вытекает из раны струей под напором (создает впечатление фонтана), пульсирует;
• Венозное – кровь темно-красного или бордового цвета, вытекает из раны слабой струйкой без напора, не пульсирует;
• Капиллярное – кровь любого цвета вытекает из раны каплями.

Если на улице темно, то вид кровотечения определяется по тактильным ощущениям. Для этого под вытекающую кровь подставляют палец или ладонь. Если кровь "бьет" по пальцу и ощущается явная пульсация, то кровотечение артериальное. Если кровь стекает постоянной струйкой без давления и пульсации, и палец чувствует только постепенное увлажнение и тепло, то кровотечение венозное. Если же нет четкого ощущения вытекающей крови, а оказывающий помощь на своих руках чувствует только липкую влагу, то кровотечение капиллярное.
При огнестрельном ранении на предмет кровотечения осматривают все тело, поскольку оно может быть и в области входного, и выходного отверстия.

8. Если кровотечение артериальное , то его следует немедленно остановить, поскольку каждая секунда в такой ситуации может стать решающей. Увидев фонтанирующую струю крови, не нужно пытаться искать материалы для жгута и вспоминать, как его правильно накладывать. Необходимо просто засунуть пальцы одной руки прямо в рану, из которой льется кровь, и заткнуть ими поврежденный сосуд. Если после введения пальцев в рану кровь не остановилась, то следует перемещать их по периметру, ища такое положение, которое перекроет поврежденный сосуд и, тем самым, остановит кровотечение. При этом, засовывая пальцы, не бойтесь расширить рану и порвать часть тканей, поскольку для выживания пострадавшего это некритично. Найдя положение пальцев, при котором кровь перестает течь, зафиксируйте их в нем и держите до наложения жгута или выполнения тампонады раны.

Для тампонирования раны нужно найти куски чистой ткани или стерильный перевязочный материал (бинты, марли). До начала тампонирования раны пальцы, прижимающие сосуд, убирать нельзя! Поэтому если вы один на один с пострадавшим, то придется одной рукой порвать его или свою чистую одежду, а второй сжимать поврежденный сосуд, не давая крови вытекать. Если рядом есть кто-то еще, попросите его принести самые чистые вещи или стерильные бинты. Порвите вещи на длинные полосы шириной не более 10 см. Для тампонирования раны возьмите свободной рукой один конец ткани и всуньте его глубоко в рану, второй рукой по-прежнему удерживая сосуд зажатым. Затем по несколько сантиметров ткани плотно заталкивайте в рану, утрамбовывая ее, чтобы получилась своеобразная "пробка" в раневом канале. Когда почувствуете, что ткань оказалась выше уровня поврежденного сосуда, убирайте пальцы, прижимающие его. Затем Быстро продолжайте заталкивать ткань в рану, утрамбовывая ее, до того момента, пока не заполните канал до самой поверхности кожи (см. рисунок 1). С этого момента кровотечение считается остановленным.

Рисунок 1 – Тампонада раны для остановки кровотечения

Тампонада раны может быть выполнена при ее локализации на любой части тела – конечности, шея, туловище, живот, спина, грудь и т.д.

Если артериальное кровотечение имеется на руке или ноге, то после зажатия сосуда пальцами, можно наложить жгут. В качестве жгута подойдет любой длинный предмет, которым можно 2 – 3 раза обернуть вокруг конечности и туго завязать, например, ремень, галстук, провод и т.д. Жгут накладывается выше места кровотечения. Непосредственно под жгут накладывается плотная повязка или оставляется одежда (см. рисунок 2). Жгут очень плотно закручивают вокруг конечности, максимально сильно сжимая ткани. Сделав 2 – 3 оборота, концы жгута плотно связывают и под него подкладывают записку с точным временем его наложения. Жгут можно оставить на 1,5 – 2 часа летом и на 1 час зимой. Однако врачи не рекомендуют пытаться накладывать жгут людям, которые ранее никогда этого не делали, хотя бы на манекене, поскольку манипуляция довольно сложная, и потому чаще приносящая вред, чем пользу. Поэтому оптимальным способом остановки артериального кровотечения является зажимание сосуда пальцами в ране + последующая тампонада.

Рисунок 2 – Наложение жгута

Важно! Если тампонаду или жгут наложить невозможно, то придется сжимать сосуд вплоть до приезда "скорой помощи" или доставки пострадавшего в больницу.

9. Если кровотечение венозное , то для его остановки нужно сильно сжать кожу с подлежащими тканями, сдавливая, тем самым, поврежденный сосуд. При этом необходимо помнить, что если рана находится выше сердца , то сосуд пережимают выше точки повреждения. Если же рана находится ниже сердца, то сосуд пережимают ниже точки повреждения. Удерживая сосуд сдавленным, необходимо выполнить тампонаду раны (см. пункт 5) или наложить давящую повязку. Тампонада раны является оптимальным способом, поскольку она обладает высокой эффективностью и не требует каких-либо специальных навыков, а потому может применяться любым человеком в критической ситуации. Тампонаду можно выполнить на любой части тела, а давящую повязку накладывают только на конечности – руки или ноги.

Для наложения давящей повязки необходимо найти чистый кусок ткани или стерильного бинта, по размерам полностью закрывающий рану, и любой плотный предмет с плоской поверхностью (например, шкатулка, пульт управления, футляр от очков, кусок мыла, мыльница и т.д.), который будет давить на сосуд. Также необходима лента перевязочного материала, например, бинт, марля, куски одежды или любой чистой ткани. Сначала кусок чистой ткани положите на рану и примотайте его 1 – 2 оборотами бинта или перевязочной ленты, сделанной из подручных материалов (разорванная одежда, куски ткани и т.д.). Затем на рану положите плотный предмет и сильно примотайте его к конечности, буквально вдавливая в мягкие ткани (см. рисунок 3).

Рисунок 3 – Наложение давящей повязки

Важно! Если невозможно ни сделать тампонаду раны, ни наложить давящую повязку, то сжимать сосуд пальцами придется вплоть до приезда "скорой помощи" или доставки пострадавшего в больницу.

10. Если кровотечение капиллярное , то достаточно просто прижать его пальцами и подождать 3 – 10 минут, пока оно остановится. В принципе, капиллярное кровотечение можно игнорировать, наложив повязку на рану, не останавливая его.

11. Если есть возможность, то следует ввести в ткани возле раны по одной ампуле Дицинона для остановки кровотечения и Новокаина , Лидокаина или любого другого обезболивающего препарата ;

12. Разрезать или разорвать одежду вокруг раны;

13. Если из раны на животе выпали внутренние органы, то их просто аккуратно собирают в пакет или чистую тряпочку и приклеивают ее к коже скотчем или лейкопластырем;

14. Если есть какой-либо антисептический раствор, например, Фурацилин , марганцовка, перекись водорода , Хлоргексидин , спирт, водка, коньяк, пиво, вино или любой алкогольный напиток, следует аккуратно обмыть им кожу вокруг раны. При этом нельзя наливать антисептик в рану! Необходимо произвести только обработку кожи вокруг раны. Если нет антисептика, то можно воспользоваться просто чистой водой (ключевая, колодезная, минералка из бутылок и т.д.). Наиболее простым и эффективным способом такой обработки кожи является следующий: налить на небольшой участок кожи антисептик и быстро вытереть ее чистым кусочком ткани в направлении от раны к периферии. Затем облить еще один участок кожи и обтереть его либо новым чистым куском ткани, либо чистой частью уже один раз использованной ткани. Таким образом обработать всю кожу вокруг раны;

15. Если обработать рану невозможно, то этого не нужно делать;

16. После обработки раны при наличии возможности следует смазать кожу вокруг нее зеленкой или йодом . Ни йод, ни зеленку наливать в рану нельзя!

17. Если имеется порошок Стрептоцида, то можно его насыпать в рану;

18. После остановки кровотечения и обработки раны (по возможности) следует наложить на нее повязку. Для этого рану накрывают стерильным бинтом, марлей или просто куском чистой ткани. Сверху прикладывают слой ваты или небольшой скруток из ткани. Если ранение расположено на груди, то вместо ваты накладывают кусок любой клеенки (например, пакет). Затем все это приматывают к телу любым перевязочным материалом (бинтами, марлей, кусками ткани или одежды). Если примотать повязку к телу нечем, то ее можно просто приклеить скотчем, лейкопластырем или медицинским клеем;

19. Если на животе имеются выпавшие органы, то перед наложением повязки их обкладывают валиками из ткани и бинтов. После чего повязку накладывают поверх валиков, не сдавливая органы. Такую повязку на животе с выпавшими внутренним органами следует постоянно поливать водой, чтобы она была влажной;

20. После наложения повязки можно положить лед в пакете на область раны, чтобы уменьшить болевые ощущения. Если льда нет, то ничего класть на рану не нужно;

21. Поместите пострадавшего на ровную поверхность (пол, лавка, стол и т.д.). Если рана ниже сердца, то приподнимите ноги пострадавшего. Если рана в грудной клетке, то придайте пострадавшему полусидячее положение с согнутыми в коленях ногами;

22. Укутайте пострадавшего одеялами или имеющейся одеждой. Если пострадавший ранен не в живот, дайте ему сладкое теплое питье (при наличии такой возможности).

23. Если кровь пропитала тампонаду или повязку и сочится наружу, ее не нужно снимать и менять. В этом случае поверх повязки, пропитанной кровью, просто накладывается еще одна;

24. Если имеется возможность, принять какой-либо антибиотик широкого спектра действия (Ципрофлоксацин , Амоксициллин , Тиенам, Имипинем и т.д.);

25. В процессе ожидания "скорой помощи" или перевозки пострадавшего в больницу любым иным транспортом необходимо поддерживать с ним словесный контакт, если человек находится в сознании.

Важно! При ранении в живот нельзя давать человеку есть и пить. Также нельзя давать ему какие-либо лекарственные препараты через рот.

Алгоритм оказания первой помощи пострадавшему при огнестрельном ранении в голову

1. Посмотрите, в сознании ли пострадавший. Если человек в обмороке, то не приводите его в сознание, поскольку это не нужно;
2. Если человек без сознания, запрокиньте его голову назад и одновременно немного поверните набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие, а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути;
3. Минимально передвигайте пострадавшего, обеспечив ему покой. Человеку с огнестрельным ранением показано, как можно меньше двигаться. Поэтому не старайтесь переместить пострадавшего в более удобное, по вашему мнению, место или позицию. Оказывайте первую помощь человеку в той позе, в которой он находится. Если в процессе оказания помощи нужно добраться до каких-то частей тела, перемещайтесь вокруг пострадавшего сами, стараясь не двигать его самого;
4. Если в ране осталась пуля, то не пытайтесь ее достать, оставьте любой инородный предмет внутри раневого канала. Попытка вытащить пулю может спровоцировать усиление кровотечения;
5. Не пытайтесь очистить рану от грязи, мертвых тканей или сгустков крови, поскольку это опасно;
6. На раневое отверстие в черепе просто положите стерильную салфетку и не туго примотайте ее к голове. Все другие повязки при необходимости следует накладывать, не затрагивая этого участка;
7. Осмотрите голову пострадавшего на предмет кровотечения. Если таковое имеется, его необходимо остановить, зажав сосуд пальцами или наложив давящую или простую повязку. Простая повязка заключается в плотном обматывании головы любым подручным перевязочным материалом, например, бинтами, марлей, тканями или разорванной одеждой. Давящая повязка накладывается следующим образом: на участок с кровотечением кладут кусок чистой ткани или марлю, сложенную в 8 – 10 слоев, затем приматывают ее к голове 1 – 2 турами. После этого поверх повязки на место кровотечения кладут любой плотный предмет с плоской поверхностью (пульт, кусок мыла, мыльница, футляр от очков и т.д.) и плотно приматывают его, тщательно придавливая мягкие ткани;
8. После остановки кровотечения и изоляции открытой раны салфеткой необходимо придать пострадавшему лежачее положение с приподнятыми ногами и укутать его одеялами. Затем следует дождаться "скорую помощь" или самостоятельно транспортировать человека в больницу. Транспортировка производится в том же положении – лежа с поднятыми ногами. Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.