Ожоговый шок – это патологический процесс, который представляет собой реакцию организма на локальное либо системное воздействие на него термического раздражителя. Причина ожогового шока – болевой импульс, который с места поражения передается в ЦНС и запускает ряд последующих реакций. Результатом развития этого состояния являются тяжелейшие нарушения гемодинамических показателей, микроциркуляции и процессов обмена в организме. Только незамедлительное начало реанимационных мероприятий могут вернуть к жизни пострадавшего.

Причины возникновения

В основе этиологии шокового состояния лежит реакция со стороны нервной системы на воздействие мощного болевого компонента. Причина ожогового шока — сигнал от рецепторов боли (ноцицепторов), который распространяется по афферентным волокнам периферической и центральной нервной системы через спинной мозг и дальше в головной.

Ожоговый шок развивается у взрослых при площади ожога 15-20% (у взрослых % поражения может быть и больше, тогда как у детей и лиц преклонного возраста достаточно и 5-10%).

Ожоговый шок и травматический можно спутать. Но в то же время есть ряд критериев, которые радикально их отличают. Прежде всего – это кратковременная эректильная фаза и тяжелее протекающая торпидная. За счет попадания в кровь токсинов обязательно будет развиваться токсемия (отравление), обезвоживание и нарушается деятельность почек. Область поражения характеризуется повышенной болезненностью, к тому же этот участок иногда подвергается заражению и, как результат, развитие сепсиса. Следует отметить, что кровопотеря сопутствующая травматическому шоку практически не характерна для повреждений вызванных ожогом.

Механизм зарождения и развития

Как только болевой импульс воздействует на нервные окончания, сразу же запускается патогенез шокового состояния. Организм начинает перестраиваться с целью перераспределения нагрузки на жизненно важные органы и поддержания их функционирования. Основной объем циркулирующей крови перераспределяется к этим органам, снабжение кровью остальных — сводится к минимуму. Патогенез данного процесса влечет за собой снижение общего объема циркулирующей крови в организме и запуск синтеза ряда химических веществ, среди них – норадреналина. Результат – усиленная нагрузка на сердечную мышцу, поражение почек, скопление жидкости и развитие отеков.

Ожоговый шок – это, прежде всего, мобилизация сил организма с целью сохранения его жизни. Но стоит подчеркнуть, что время на выведение из этого состояния очень ограничено!

Симптомы

В зависимости от степени ожогового шока и самочувствия больного, симптомы могут быть выраженными у одних пострадавших и не определяться у других.

Ведущий признак ожогового шока это нервное возбуждение при эректильной фазе, и сменяющая его заторможенность при наступлении торпидной. Не менее характерный признак – это сильнейшая боль, жажда, дрожь, гипотермия — температура тела падает ниже, чем требуется для поддержания нормального обмена веществ и функционирования, кожа бледная. Наблюдается слабый пульс, иногда едва уловимый, возможна рвота как самостоятельная, так и после выпитой жидкости. Стоит подчеркнуть еще один важный признак: олигоанурия — уменьшение количества мочи, и ее насыщенный желтый цвет. Объём выделяемой мочи обязательно проверяют каждый час при помощи катетера. Также контролируют артериальное давление, чаще всего оно длительно поддерживается в пределах нормы, а раннее его падение – плохой прогностический признак.

Классификация уровней и стадий состояния больного после термической травмы

В зависимости от площади ожога кожи, а также тяжести состояния пострадавшего, существует четыре степени ожогового шока:

• Легкий ожоговый шок (1-я степень) ограничивается поражением 20% кожи. У пациента температура тела и артериальное давление в пределах нормы, кожа чаще бледная. Возможна незначительная тахикардия, мышечная дрожь, жажда. Сознание пострадавшего сохраняется ясным. Деятельность почек не нарушена. Чаще всего для нормализации пациента достаточно 24 часов.
• Ожоговый шок средней тяжести (2-я степень) диагностируется при площади поражения 20-40%. Ведущими признаками является перевозбуждение (которое затем сменяется заторможенностью), бледная кожа, одышка, озноб, при этом он остается в сознании. Объем циркулирующей крови уменьшается на 10-20%, артериальное давление понижено. Нарушается работа выделительной системы. Больному для восстановления необходимо не менее двух суток.
• Ожоговый шок тяжелой степени развивается при площади ожога 40-60%. Сознание пострадавшего спутанное. Его беспокоит одышка, сильная жажда, сердцебиение, мышечные сокращения. Кожа при пальпации холодная, сероватого оттенка. Объем циркулирующей крови понижается на 20-30%. Нарушается работа почек, иногда развивается анурия. Тяжелая степень сложно поддается реабилитации.
• 4 степень (крайне тяжелая) диагностируется, если площадь поражения более 60%. Шок развивается стремительно, больной находится в очень опасном состоянии, без сознания. Кожа бледно-синюшного цвета, температура и артериальное давление ниже нормы, пульс часто прощупать не удается. Сильно выражена одышка, при прослушивании – влажные хрипы. Пострадавших мучает жажда, стремительно развиваются парез кишечника, метеоризм. Объем циркулирующей крови снижается на 20-40%. Сильно страдает деятельность почек, нарастает анурия, гемоглобинурия, альбуминурия. Наступление благоприятного исхода в этом случае наблюдается крайне редко, чаще всего в первые сутки неизбежен летальный исход.

Течение болезни усугубляют сопутствующие поражения, к примеру, ожог слизистых органов дыхания либо отравление угарным газом.

Этапы

В развитие шокового состояния выделяют несколько стадий, сменяющих друг друга:

1. Эректильная фаза – на действие раздражителя организм незамедлительно даёт ответ активацией всех органов и систем, включением компенсаторных механизмов с целью поддержания его жизнедеятельности. Эта фаза кратковременная, длится 1-3 часа.
2. Торпидная стадия – возбуждение пострадавшего сменяется на заторможенность, сонливость, а также развивается гипотензия, длительность 2-7 часов.
3. Терминальная фаза наступает преимущественно в случае летального исхода. Пострадавший находится без сознания, организм теряет много жидкости.

Первая помощь при обширных ожогах

Прогноз развития шокового состояния напрямую зависит от того, насколько быстро будет оказана медицинская помощь. Квалифицированная диагностика ожогового шока и грамотное оказание первой помощи – залог благоприятного исхода лечебных мероприятий.

1. До прибытия бригады врачей важным является прекращение действия поражающего фактора на пострадавшего, необходимо убрать одежду с травмированного участка, но не снимая её, а срезая ножницами.
2. Охладить поражённую поверхность (под прохладной проточной водой, не менее 15-20 минут, только в том случае, если не нарушена целостность кожного покрова).
3. Когда пострадавший находится в сознании, его укладывают на ровную поверхность и обязательно обеспечивают обильным теплым питьем для предотвращения обезвоживания.
4. Если он находится в состоянии перевозбуждения, можно дать успокоительные препараты.
5. Чаще всего у пострадавшего сильно выражен болевой синдром. В этом случае внутримышечно вкалывают анальгетические препараты (Анальгин, Парацетамол), в том числе это могут быть и наркотические средства (Морфин, Промедол).
6. Только после обезболивания, чтобы не провоцировать усиление ожогового шока, в случае наличия стерильных бинтов их смачивают дезинфицирующим раствором и накладывают на рану (Хлоргексидин, перекись водорода, Фурацилин).

Предварительная диагностика степени поражения проводится визуально, используя общепринятую систему «ладошки»: площадь ладони приравнивают к 1% обожжённой кожи.

В случае необходимости на догоспитальном этапе пострадавшему делаются закрытый массаж сердца и искусственное дыхание.

После оказания неотложной помощи пациента доставляют в медицинское учреждение для проведения дальнейшего квалифицированного лечения.

Врачебная помощь, терапия пострадавших

Можно выделить следующие направления в реабилитационных мероприятиях:

1. Устранение болевого синдрома. Лечение ожогового шока базируется на противошоковой терапии: наркотические и ненаркотические анальгетики плюс антигистаминные препараты, новокаиновые блокады (Кетопрофен, Ибупрофен, Кетанол, Омнопропин).
2. Профилактика ожогового шока и прогрессирования диссеминированного внутрисосудистого свертывания заключается в подкожном либо внутривенном введении гепарина под контролем показателей коагулограммы.
3. Снятие эмоционального перевозбуждения: пациенту назначают успокоительные препараты преимущественно со снотворным эффектом.
4. Нормализация гемодинамических показателей (проведение инфузионной терапии компонентами плазмы и крови, раствором натрия хлорида, глюкозы, альбумина, декстрина и др.). Постоянный контроль потерей жидкости (кровь, моча, кишечное и желудочное содержимое), артериального и венозного давления, частоты пульса.
5. Мероприятия по ликвидации признаков интоксикации (капельницы с солевыми растворами, реосорбилактом), а также облегчение внешнего дыхания. Зачастую проводится оксигенотерапия, используют бронхолитики.
6. Приведение в норму процессов обмена и восполнение энергетических ресурсов (применяют растворы глюкозы, смеси аминокислот и др.).

Таким образом, лечение ожогового шока процесс длительный, сложный и, к сожалению, не всегда имеет благоприятный прогноз. Однако своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи больному, получившему термическую травму кожного покрова – лучшая профилактика ожогового шока!

Аномальное состояние, которое возникает при сильных ожогах, требующих срочного медицинского вмешательства, - это ожоговый шок, т. е. ответ нервной и симпатической системы человека на нестерпимую боль. Он проявляется в результате значительного поражения дермы и является первым опасным периодом ожоговой болезни. У взрослого населения такое явление возникает при поражении 15% и более кожного покрова, а у детей и людей пожилого возраста может возникнуть при 5-10%. Состояние шока мгновенно прогрессирует и имеет несколько стадий развития. Без неотложной помощи этот процесс становится необратимым.

Классификация ожогового шока

При ожогах часто отсутствуют отчетливые признаки, характеризующие шок, и существует множество клинических проявлений, которые затрудняют классификацию, удовлетворяющую врачей-клиницистов. Для удобства заболевание делят на следующие фазы:

• эректильная - наблюдается в течение двух часов после возникновения несчастного случая;
• торпидная - в нее переходит первая фаза, спустя шесть часов от начала поражения;
• терминальная - развивается в случае работниками. Возможен летальный исход.

Учитывая данные лабораторных исследований и клинику течения болезни, по степени тяжести принято различать четыре степени шока:

• легкая - поражения составляют до 20% дермы;
• средняя - возникает при повреждении от 20 до 40% площади поверхности кожи;
• тяжелая - площадь пораженной поверхности составляет до 60%;
• крайне тяжелая - возникает при поражении больше 60% кожных покровов.

Легкие степени шока

Это шок, возникающий при ожоге, заживление которого проходит с использованием консервативного лечения. К ним причисляются следующие степени тяжести:

• Первая - легкая. Больной сохраняет ясное сознание, имеет бледный цвет кожи, артериальное давление и температура тела не повышены. Может наблюдаться небольшая тахикардия, дрожь в мышцах и чувство жажды. На поврежденном месте появляется эритема (покраснение кожи), отек и жжение. Воспаление проходит через несколько дней. Состояние пациента при первой степени ожогового шока нормализуется за сутки, а заживление наступает через неделю.
• Вторая - средняя. Происходит гибель поверхностного слоя эпидермиса. Образуются пузыри с жидкостью желтоватого цвета. Поверхностный слой легко снимается, под ним находится ярко-розового оттенка поверхность, доставляющая боль. Пациент испытывает сильное перевозбуждение, которое впоследствии переходит в заторможенность. Начинается одышка, мучает озноб, кожа бледнеет, давление понижается, но сознание не покидает больного. Происходит нарушение работы системы выделения. Заживление продолжается около двух недель. Пигментация дермы сохраняется до трех недель.

Тяжелые степени шока

Возникают при глубоких повреждениях кожных покровов, связанных с гибелью эпителия и требующих для восстановления пластики. К этой группе относится шок, следующей степени тяжести:

• Третья - тяжелая. Площадь пораженной поверхности составляет большую часть тела, при этом вся толщина кожи омертвляется и образуется струп. При отторжении омертвевшей дермы появляются гнойные очаги. Пострадавший имеет Наблюдаются мышечные сокращения, учащенный пульс, одышка, жажда. Кожные покровы становятся холодными, приобретая сероватый оттенок. Происходит нарушение работы почек. Заживление ожоговой раны продолжается до шести недель.
• Четвертая - крайне тяжелая степень ожогового шока возникает при повреждении большей части кожных покровов. Происходит поражение мышц, сухожилий и костей. Образуется толстый струп с последующими гнойными осложнениями. События развиваются очень стремительно, пациент теряет сознание, его состояние находится в опасности. Кожа приобретает бледно-синюшный цвет, температура и давление понижены. Пульс становится слабым, его невозможно прощупать. Начинается сильная одышка, прослушиваются влажные хрипы. Деятельность почек нарушается, присутствует анурия. Положительный прогноз наступает крайне редко, чаще всего происходит летальный исход.

Почему возникает шок?

Основной причиной ожогового шока являются очень сильные болевые ощущения, которые при воздействии на нервную систему вызывают ее расстройство. Боль возникает в результате повреждения покровов кожи.

Происходит интенсивное уменьшение плазмы в крови, что резко снижает К тому же, добавляется ожоговый некроз тканей и токсинов. Все это неблаготворно влияет как на центральную нервную, так кровеносную и сердечно-сосудистую систему, и другие органы. В результате происходит развитие шока. Это защитная реакция организма. Она снижает болевые ощущения человека и освобождает время для оказания неотложной помощи.

Патогенез

Механизм зарождения и развития болезни начинается после поступления болевого импульса в ЦНС, при этом происходит:

• общее перенапряжение, вызванное болью;
• интенсивная эмоциональная, речевая и двигательная активность;
• интоксикация всех систем организма, вследствие поражения тканей;
• большая потеря плазмы вызывает обезвоживание и рост вязкости крови, что ведет к тромбообразованию;
• уменьшение объема крови нарушает ее циркуляцию, понижая снабжение внутренних органов питательными веществами;
• поражение почек из-за плохого кровообращения вызывает почечную недостаточность.

Симптомы ожоговой болезни

Первичные признаки ожогового шока проявляются в следующем:

• сильная возбудимость, двигательное беспокойство;
• частое сердцебиение;
• учащенное прерывистое дыхание;
• бледность кожных покровов;
• температура тела в пределах нормы или чуть понижена;
• выделение холодного липкого пота;
• сильное чувство жажды;
• озноб, мышечная дрожь.

При дальнейшем развитии ожогового шока наблюдаются:

• прогрессирование заторможенного состояния;
• возникновение тошноты и рвоты;
• усиление тахикардии;
• плохой отток урины;
• цвет мочи становится темным, ближе к черному;
• усиление боли.

При несвоевременном оказании помощи медицинскими работниками состояние больного быстро ухудшается, замедляется дыхание, наполняемость пульса ослабевает, кожные покровы синеют, происходит потеря сознания.

Первая помощь при обширных ожогах

Развитие ожогового шока зависит от того, как быстро была оказана помощь пострадавшему, поэтому очень важно выполнить следующие действия:

• До приезда врачей освободить потерпевшего от поражающего фактора, избавить от одежды, поврежденный участок дермы, разрезав ее ножницами.
• При целостных кожных покровах охладить поверхность холодной водой в течение 20 минут.
• Для предупреждения обезвоживания потерпевшего следует напоить теплой водой. Подойдет минеральная щелочная вода, а также можно использовать содовый раствор.
• Пострадавшего, с ожоговым шоком при ознобе, накрыть теплой одеждой или одеялом.
• Дать успокаивающие средства.
• Для обезболивания ввести внутримышечно «Анальгин» или «Парацетамол». При использовании лекарственных средств в таблетках их лучше измельчить для ускорения всасывания.
• Наложить на ожоговую поверхность стерильные салфетки, смоченные перекисью водорода, хлоргексидином или фурацилином.
• При получении химического ожога необходимо хорошо обмыть поврежденную поверхность кожи водой. Это поможет уменьшить глубину раны.

Для определения площади поражения прикладывают ладошку, считая, что ее площадь составляет 1% пораженного участка. При необходимости делают искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Закончив оказывать первую помощь, больного транспортируют в больницу для последующего лечения.

Экстренные меры

При ожоговом шоке неотложная помощь оказывается квалифицированными медицинскими работниками. Они проводят реанимационную противошоковую терапию, во время которой выполняют:

• Обезболивание - осуществляется с использованием анальгетиков или наркотических средств. Часто используют: «Морфин», «Промедол», «Анальгин».
• Корректировку ОЦК (объем циркулирующей крови) - процедуру проводят на месте нахождения пострадавшего или в машине скорой помощи. Для терапии применяют препараты: «Гемодез», «Реоглюман», «Полиглюкин» или раствор глюкозы.
• Восстановление дыхания - делают при повреждении дыхательных путей. Для этой цели дают кислородную маску, применяют непрямой массаж сердца и делают искусственное дыхание.
• Воздействие на поврежденные поверхности кожи - при помощи холодной струи воды охлаждают поврежденные участки в течение 20 минут, затем накладывают стерильные повязки.

Лечение шокового состояния проводится в стационарных условиях под наблюдением врача.

Подбирается курс терапии, способствующий восстановлению нарушенного объема циркулирующей крови в сосудах и приведению в норму всех процессов обмена. Он включает следующие мероприятия:

• Снятие синдрома боли - она сопровождает пациента, пока не восстановятся поврежденные участки кожи. Сильные болезненные ощущения мешают человеку спать, спокойно отдыхать и восстанавливаться. Для уменьшения страданий назначают внутривенно анальгетики и антигистаминные препараты.
• Приведение в норму процессов обмена - недостаток калия и натрия восполняется введением растворов солей и минералов, содержащих эти элементы, посредством капельницы.
• При лечении ожогового шока психосоматические реакции снимают успокоительными препаратами со снотворным эффектом, способствующими расслаблению нервной системы.
• Снижение интоксикации - происходит за счет обильного питья и солевых растворов, которые вводятся внутривенно с помощью капельниц.
• Контроль за работой жизненно важных органов - для поддержания легких, почек, головного мозга и сердца используют соответствующие лекарственные препараты. Жизнедеятельность больного, находящегося в бессознательном состоянии, поддерживается специальной аппаратурой жизнеобеспечения.
• Восстановление тонуса сосудов - проводят кортикостероидными препаратами, используя «Гидрокортизон» и «Преднизолон».
• Частая обработка ран и перевязки ускоряют регенерацию покровов кожи.

Выздоровление пострадавшего после терапии ожогового шока определяют по следующим признакам:

• нормализация температуры тела;
• восстановление уровня эритроцитов и гемоглобина;
• налаживание движения крови по сосудам;
• нормальное выделение суточного объема мочи.

Терапия тяжелобольных занимает длительный период, очень трудоемкая и многоэтапная. Время лечения зависит от качества и своевременного оказания медицинской помощи. Ее отсутствие может вызвать летальный исход.

Особенности течения

Особенности течения ожогового шока обусловлены тем, что шоковое состояние устанавливается сразу после получения травмы. На него, кроме сильной боли, влияет большая потеря плазмы крови, выделяющаяся через пораженные поверхности, и продукты распада поврежденных тканей, которые отравляют организм. Спасти пациента может только интенсивная терапия, способствующая коррекции всех важных функций организма. Продолжительность шока, с проводимой интенсивной терапией, составляет от двух до трех суток. Особенности ожогового шока, в отличие от других, состоят в следующем:

1. Длительность эректильной фазы составляет от одного до двух часов. Пораженный пребывает в возбужденном состоянии: много говорит и двигается, часто пытается бежать.
2. Артериальное давление находится в норме или незначительно повышено. Это происходит за счет выброса большого количества адреналина в кровь.
3. Быстрое поступление в кровь калия из поврежденных тканей и разрушенных эритроцитов, забивает почечные канальцы, а это развивает почечную недостаточность. Избыток калия в крови приводит к нарушению работы сердечной мышцы.
4. Сгущение крови происходит за счет большой потери плазмы через раневые поверхности и может составлять до 70% ОЦК. Густая кровь медленно циркулирует и приводит к тромбообразованию.

После первой фазы шока наступает вторая - торпидная, характеризующаяся торможением коры головного мозга. Она продолжается от 2 до 3 суток. Пациенты находятся в сознании, но в контакт вступают медленно, неразговорчивы. Их часто знобит, они испытывают жажду, возможна рвота и замедление поступления урины в мочевой пузырь. При повреждении верхних дыхательных путей течение шока утяжеляется. У больного появляется одышка, осиплый голос, кашель, боль в горле. Такие ожоги чаще всего происходят в закрытом помещении.

Заключение

Шок при ожоге возникает вследствие колоссального термического повреждения кожи и тканей. Он вызывает тяжелые последствия, связанные с нарушением циркуляции крови и обменных процессов в организме.

Такая ситуация требует немедленного оказания квалифицированной медицинской помощи, иначе процесс может стать необратимым. Терапия начинается на месте происшествия и в машине скорой помощи. Требуется срочная госпитализация в отделение термической травмы. Из труднодоступных мест больной доставляется с использованием воздушного транспорта.

Аномальное состояние, которое возникает при сильных ожогах, требующих срочного медицинского вмешательства, - это ожоговый шок, т. е. ответ нервной и симпатической системы человека на нестерпимую боль. Он проявляется в результате значительного поражения дермы и является первым опасным периодом ожоговой болезни. У взрослого населения такое явление возникает при поражении 15% и более кожного покрова, а у детей и людей пожилого возраста может возникнуть при 5-10%. Состояние шока мгновенно прогрессирует и имеет несколько стадий развития. Без неотложной помощи этот процесс становится необратимым.

Классификация ожогового шока

При ожогах часто отсутствуют отчетливые признаки, характеризующие шок, и существует множество клинических проявлений, которые затрудняют классификацию, удовлетворяющую врачей-клиницистов. Для удобства заболевание делят на следующие фазы:

• эректильная - наблюдается в течение двух часов после возникновения несчастного случая;
• торпидная - в нее переходит первая фаза, спустя шесть часов от начала поражения;
• терминальная - развивается в случае работниками. Возможен летальный исход.

Учитывая данные лабораторных исследований и клинику течения болезни, по степени тяжести принято различать четыре степени шока:

• легкая - поражения составляют до 20% дермы;
• средняя - возникает при повреждении от 20 до 40% площади поверхности кожи;
• тяжелая - площадь пораженной поверхности составляет до 60%;
• крайне тяжелая - возникает при поражении больше 60% кожных покровов.

Легкие степени шока

Это шок, возникающий при ожоге, заживление которого проходит с использованием консервативного лечения. К ним причисляются следующие степени тяжести:

• Первая - легкая. Больной сохраняет ясное сознание, имеет бледный цвет кожи, артериальное давление и температура тела не повышены. Может наблюдаться небольшая тахикардия, дрожь в мышцах и чувство жажды. На поврежденном месте появляется эритема (покраснение кожи), отек и жжение. Воспаление проходит через несколько дней. Состояние пациента при первой степени ожогового шока нормализуется за сутки, а заживление наступает через неделю.
• Вторая - средняя. Происходит гибель поверхностного слоя эпидермиса. Образуются пузыри с жидкостью желтоватого цвета. Поверхностный слой легко снимается, под ним находится ярко-розового оттенка поверхность, доставляющая боль. Пациент испытывает сильное перевозбуждение, которое впоследствии переходит в заторможенность. Начинается одышка, мучает озноб, кожа бледнеет, давление понижается, но сознание не покидает больного. Происходит нарушение работы системы выделения. Заживление продолжается около двух недель. Пигментация дермы сохраняется до трех недель.

Тяжелые степени шока

Возникают при глубоких повреждениях кожных покровов, связанных с гибелью эпителия и требующих для восстановления пластики. К этой группе относится шок, следующей степени тяжести:

• Третья - тяжелая. Площадь пораженной поверхности составляет большую часть тела, при этом вся толщина кожи омертвляется и образуется струп. При отторжении омертвевшей дермы появляются гнойные очаги. Пострадавший имеет Наблюдаются мышечные сокращения, учащенный пульс, одышка, жажда. Кожные покровы становятся холодными, приобретая сероватый оттенок. Происходит нарушение работы почек. Заживление ожоговой раны продолжается до шести недель.
• Четвертая - крайне тяжелая степень ожогового шока возникает при повреждении большей части кожных покровов. Происходит поражение мышц, сухожилий и костей. Образуется толстый струп с последующими гнойными осложнениями. События развиваются очень стремительно, пациент теряет сознание, его состояние находится в опасности. Кожа приобретает бледно-синюшный цвет, температура и давление понижены. Пульс становится слабым, его невозможно прощупать. Начинается сильная одышка, прослушиваются влажные хрипы. Деятельность почек нарушается, присутствует анурия. Положительный прогноз наступает крайне редко, чаще всего происходит летальный исход.

Почему возникает шок?

Основной причиной ожогового шока являются очень сильные болевые ощущения, которые при воздействии на нервную систему вызывают ее расстройство. Боль возникает в результате повреждения покровов кожи.

Происходит интенсивное уменьшение плазмы в крови, что резко снижает К тому же, добавляется ожоговый некроз тканей и токсинов. Все это неблаготворно влияет как на центральную нервную, так кровеносную и сердечно-сосудистую систему, и другие органы. В результате происходит развитие шока. Это защитная реакция организма. Она снижает болевые ощущения человека и освобождает время для оказания неотложной помощи.

Патогенез

Механизм зарождения и развития болезни начинается после поступления болевого импульса в ЦНС, при этом происходит:

• общее перенапряжение, вызванное болью;
• интенсивная эмоциональная, речевая и двигательная активность;
• интоксикация всех систем организма, вследствие поражения тканей;
• большая потеря плазмы вызывает обезвоживание и рост вязкости крови, что ведет к тромбообразованию;
• уменьшение объема крови нарушает ее циркуляцию, понижая снабжение внутренних органов питательными веществами;
• поражение почек из-за плохого кровообращения вызывает почечную недостаточность.

Симптомы ожоговой болезни

Первичные признаки ожогового шока проявляются в следующем:

• сильная возбудимость, двигательное беспокойство;
• частое сердцебиение;
• учащенное прерывистое дыхание;
• бледность кожных покровов;
• температура тела в пределах нормы или чуть понижена;
• выделение холодного липкого пота;
• сильное чувство жажды;
• озноб, мышечная дрожь.

При дальнейшем развитии ожогового шока наблюдаются:

• прогрессирование заторможенного состояния;
• возникновение тошноты и рвоты;
• усиление тахикардии;
• плохой отток урины;
• цвет мочи становится темным, ближе к черному;
• усиление боли.

При несвоевременном оказании помощи медицинскими работниками состояние больного быстро ухудшается, замедляется дыхание, наполняемость пульса ослабевает, кожные покровы синеют, происходит потеря сознания.

Первая помощь при обширных ожогах

Развитие ожогового шока зависит от того, как быстро была оказана помощь пострадавшему, поэтому очень важно выполнить следующие действия:

• До приезда врачей освободить потерпевшего от поражающего фактора, избавить от одежды, поврежденный участок дермы, разрезав ее ножницами.
• При целостных кожных покровах охладить поверхность холодной водой в течение 20 минут.
• Для предупреждения обезвоживания потерпевшего следует напоить теплой водой. Подойдет минеральная щелочная вода, а также можно использовать содовый раствор.
• Пострадавшего, с ожоговым шоком при ознобе, накрыть теплой одеждой или одеялом.
• Дать успокаивающие средства.
• Для обезболивания ввести внутримышечно «Анальгин» или «Парацетамол». При использовании лекарственных средств в таблетках их лучше измельчить для ускорения всасывания.
• Наложить на ожоговую поверхность стерильные салфетки, смоченные перекисью водорода, хлоргексидином или фурацилином.
• При получении химического ожога необходимо хорошо обмыть поврежденную поверхность кожи водой. Это поможет уменьшить глубину раны.

Для определения площади поражения прикладывают ладошку, считая, что ее площадь составляет 1% пораженного участка. При необходимости делают искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Закончив оказывать первую помощь, больного транспортируют в больницу для последующего лечения.

Экстренные меры

При ожоговом шоке неотложная помощь оказывается квалифицированными медицинскими работниками. Они проводят реанимационную противошоковую терапию, во время которой выполняют:

• Обезболивание - осуществляется с использованием анальгетиков или наркотических средств. Часто используют: «Морфин», «Промедол», «Анальгин».
• Корректировку ОЦК (объем циркулирующей крови) - процедуру проводят на месте нахождения пострадавшего или в машине скорой помощи. Для терапии применяют препараты: «Гемодез», «Реоглюман», «Полиглюкин» или раствор глюкозы.
• Восстановление дыхания - делают при повреждении дыхательных путей. Для этой цели дают кислородную маску, применяют непрямой массаж сердца и делают искусственное дыхание.
• Воздействие на поврежденные поверхности кожи - при помощи холодной струи воды охлаждают поврежденные участки в течение 20 минут, затем накладывают стерильные повязки.

Лечение шокового состояния проводится в стационарных условиях под наблюдением врача.

Подбирается курс терапии, способствующий восстановлению нарушенного объема циркулирующей крови в сосудах и приведению в норму всех процессов обмена. Он включает следующие мероприятия:

• Снятие синдрома боли - она сопровождает пациента, пока не восстановятся поврежденные участки кожи. Сильные болезненные ощущения мешают человеку спать, спокойно отдыхать и восстанавливаться. Для уменьшения страданий назначают внутривенно анальгетики и антигистаминные препараты.
• Приведение в норму процессов обмена - недостаток калия и натрия восполняется введением растворов солей и минералов, содержащих эти элементы, посредством капельницы.
• При лечении ожогового шока психосоматические реакции снимают успокоительными препаратами со снотворным эффектом, способствующими расслаблению нервной системы.
• Снижение интоксикации - происходит за счет обильного питья и солевых растворов, которые вводятся внутривенно с помощью капельниц.
• Контроль за работой жизненно важных органов - для поддержания легких, почек, головного мозга и сердца используют соответствующие лекарственные препараты. Жизнедеятельность больного, находящегося в бессознательном состоянии, поддерживается специальной аппаратурой жизнеобеспечения.
• Восстановление тонуса сосудов - проводят кортикостероидными препаратами, используя «Гидрокортизон» и «Преднизолон».
• Частая обработка ран и перевязки ускоряют регенерацию покровов кожи.

Выздоровление пострадавшего после терапии ожогового шока определяют по следующим признакам:

• нормализация температуры тела;
• восстановление уровня эритроцитов и гемоглобина;
• налаживание движения крови по сосудам;
• нормальное выделение суточного объема мочи.

Терапия тяжелобольных занимает длительный период, очень трудоемкая и многоэтапная. Время лечения зависит от качества и своевременного оказания медицинской помощи. Ее отсутствие может вызвать летальный исход.

Особенности течения

Особенности течения ожогового шока обусловлены тем, что шоковое состояние устанавливается сразу после получения травмы. На него, кроме сильной боли, влияет большая потеря плазмы крови, выделяющаяся через пораженные поверхности, и продукты распада поврежденных тканей, которые отравляют организм. Спасти пациента может только интенсивная терапия, способствующая коррекции всех важных функций организма. Продолжительность шока, с проводимой интенсивной терапией, составляет от двух до трех суток. Особенности ожогового шока, в отличие от других, состоят в следующем:

1. Длительность эректильной фазы составляет от одного до двух часов. Пораженный пребывает в возбужденном состоянии: много говорит и двигается, часто пытается бежать.
2. Артериальное давление находится в норме или незначительно повышено. Это происходит за счет выброса большого количества адреналина в кровь.
3. Быстрое поступление в кровь калия из поврежденных тканей и разрушенных эритроцитов, забивает почечные канальцы, а это развивает почечную недостаточность. Избыток калия в крови приводит к нарушению работы сердечной мышцы.
4. Сгущение крови происходит за счет большой потери плазмы через раневые поверхности и может составлять до 70% ОЦК. Густая кровь медленно циркулирует и приводит к тромбообразованию.

После первой фазы шока наступает вторая - торпидная, характеризующаяся торможением коры головного мозга. Она продолжается от 2 до 3 суток. Пациенты находятся в сознании, но в контакт вступают медленно, неразговорчивы. Их часто знобит, они испытывают жажду, возможна рвота и замедление поступления урины в мочевой пузырь. При повреждении верхних дыхательных путей течение шока утяжеляется. У больного появляется одышка, осиплый голос, кашель, боль в горле. Такие ожоги чаще всего происходят в закрытом помещении.

Заключение

Шок при ожоге возникает вследствие колоссального термического повреждения кожи и тканей. Он вызывает тяжелые последствия, связанные с нарушением циркуляции крови и обменных процессов в организме.

Такая ситуация требует немедленного оказания квалифицированной медицинской помощи, иначе процесс может стать необратимым. Терапия начинается на месте происшествия и в машине скорой помощи. Требуется срочная госпитализация в отделение термической травмы. Из труднодоступных мест больной доставляется с использованием воздушного транспорта.

Ожоговый шок

Ожоговый шок - патологический процесс, развивающийся при обширных термических повреждениях кожи и глубжележащих тканей, он продолжается в зависимости от площади и глубины поражения, своевременности и адекватности лечения до 72 ч.

Специфические черты ожогового шока, отличающие его от травматического, следующие:

· выраженная плазмопотеря при отсутствии кровопотери;

· гемолиз;

· специфическое нарушение функций почек.

Гемодинамические показателии при ожоговом шоке, в отличие от типичного травматического шока, снижаются позднее после получения термического поражения.

Патогенез. В развитии ожогового шока следует выделять два основных патогенетических механизма:

· Чрезмерная афферентная (болевая) импульсация приводит к изменению функций ЦНС, характеризующемуся сначала возбуждением, а затем торможением коры и подкоркового слоя, раздражением центра симпатической нервной системы, усилением деятельности эндокринных желёз. Последнее в свою очередь вызывает увеличение поступления в кровь АКТГ, антидиуретического гормона гипофиза, катехоламинов, кортикостероидов и других гормонов. Это приводит к спазму периферических сосудов при сохранении тонуса сосудов жизненно важных органов, происходит перераспределение крови, уменьшается ОЦК.

· Вследствие термического поражения кожи и подлежащих тканей под действием медиаторов воспаления возникают как местные, так и тяжёлые общие расстройства: выраженная плазмопотеря, нарушение микроциркуляции, массивный гемолиз, изменение водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, нарушение функций почек.

Ведущий патогенетический фактор ожогового шока - плазмопотеря. Потеря плазмы во многом связана с повышением проницаемости стенок капилляров вследствие накопления в ожоговой ткани вазоактивных веществ (гистамина и серотонина). Через капилляры пропотевает большое количество плазмы, происходит отёк тканей поражённой области, ещё больше уменьшается ОЦК. Проницаемость сосудов нарушается сразу после ожога, но клинически выраженного значения достигает спустя 6-8 ч, когда становится явным снижение ОЦК.

Развивающаяся гиповолемия становится причиной гемодинамических расстройств, обусловливающих дальнейшее нарушение микроциркуляции в почках, печени, поджелудочной железе. Этому же способствуют развивающиеся гемоконцентрация и реологические расстройства. Микроциркуляторные нарушения вызывают вторичный некроз в зоне термического воздействия, образование острых эрозий и язв в желудочно-кишечном тракте, ранние пневмонии, нарушение функций печени, почек, сердца и т.д.

Развитие гемолиза - одна из причин повышения содержания калия в плазме крови, что из-за повреждения клеточных мембран приводит к перемещению натрия внутрь клеток. В результате развивается внутриклеточный отёк.

Изменения водно-электролитного и кислотно-основного баланса. В первые часы после ожога объём внеклеточной жидкости уменьшается на 15-20% и более за счёт интенсивного испарения с поверхности ожога, через здоровую кожу, с дыханием и рвотными массами.

Циркуляцию воды и электролитов нормализуют альдостерон и антидиуретический гормон. Повышение их содержания приводит к увеличению реабсорбции воды и натрия в почечных канальцах. Постепенно развивается метаболический ацидоз.

Нарушение функций почек. Причиной олигурии становится сокращение почечного кровотока из-за спазма сосудов почек, уменьшения ОЦК, нарушения реологических свойств крови, а также действия продуктов гемолиза и эндотоксинов.

Клиническая картина. По клиническому течению выделяют три степени ожогового шока.

Ожоговый шок I степени наблюдают у лиц молодого и среднего возраста с неотягощённым анамнезом при ожогах 15-20% поверхности тела. Если поражение преимущественно поверхностное, пострадавшие испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. Поэтому в первые минуты, а иногда и часы они несколько возбуждены. ЧСС - до 90 в мин. АД незначительно повышено или нормальное. Дыхание не нарушено. Почасовой диурез не снижен. Если инфузионную терапию не проводят или её начало запаздывает на 6-8 ч, возможно развитие олигурии и умеренно выраженной гемоконцентрации.

Ожоговый шок II степени развивается при повреждении 21-60% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности и адинамии при сохранённом сознании. Тахикардия до 100-120 в минуту. Отмечают тенденцию к артериальной гипотензии, АД остаётся стабильным только при инфузионной терапии и применении кардиотонических средств.Пострадавшие зябнут, температура тела ниже нормы. Характерны жажда и диспептические явления. Возможен парез желудочно-кишечного тракта. Уменьшается мочеотделение. Диурез поддерживают только с помощью медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация (гематокрит возрастает до 60-65%). С первых часов после травмы определяют умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией.

Ожоговый шок III степени развивается при термическом поражении больше 60% поверхности тела. Состояние пострадавших крайне тяжёлое. Через 1-3 ч после травмы сознание становится спутанным. Наступают заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, АД снижается до 80 мм рт.ст. и ниже, что сопровождается критическим ухудшением перфузии внутренних органов и их гипоксией. Дыхание поверхностное. Неблагоприятным клиническим признаком крайне тяжёлого ожогового шока считают парез желудочно-кишечного тракта - часто развиваются тошнота, икота, повторная рвота, нередко цвета кофейной гущи (кровотечение из эрозий и острых язв желудка).

Тяжёлые расстройства микроциркуляции и повышение проницаемости клеточных мембран приводят к опасным для жизни пострадавшего нарушениям функций органов и систем, наиболее отчётливо они проявляются расстройствами функций почек в виде олигурии и анурии. Уже в первых порциях мочи выявляют микро- или макрогематурию, затем моча становится тёмно-коричневой (типа «мясных помоев»), достаточно быстро развивается анурия. Гемоконцентрация развивается через 2-3 ч, гематокрит может превышать 70%. Нарастают гиперкалиемия и декомпенсированный ацидоз. Температура тела снижается до 36 °С и ниже. Из лабораторных показателей, неблагоприятных в прогностическом отношении, в первую очередь нужно отметить выраженный смешанный ацидоз с дефицитом буферных оснований.

У детей ожоговый шок развивается при минимальной площади глубокого ожога 5 % поверхности тела, поверхностного ожога - 10 % поверхности тела. У взрослых соответственно площадь глубокого ожога должна составлять не менее 10 % поверхности тела, а поверхностного - 15-20 %. С увеличением площади и глубины ожоговых ран пропорционально возрастает тяжесть ожогового шока.
В развитии ожогового шока выделяют два основных патогенетических механизма. Первый из них обусловлен непосредственно ожоговым поражением кожи и близлежащих тканей, следствием которого являются как местные, так и общие тяжелые расстройства в организме пострадавшего. Второй обусловлен чрезмерной болевой импульсацией из зоны термического поражения, вызывающей нарушение рефлекторной координационной деятельности ЦНС.
В результате гибели кожных покровов в организме обожженного образуется большое количество биологически активных веществ: биогенных аминов (катехоламинов, серотонина, гистамина), синтез которых происходит вне сосудов и плазматических аминов (брадикинина, плазмакинина, ангиотензина), образующихся внутри сосудов.
Вследствие действия перечисленных веществ в организме пострадавшего возникают характерные нарушения, присущие клинической картине ожогового шока: плазморрея, гипоксия, централизация гемодинамики и нарушение микроциркуляции крови водно-электролитного баланса, функции почек, пищеварительного канала, метаболизма и пр.

Критерии диагностики и клинические проявления ожогового шока

Нарушение функций центральной нервной системы: кратковременное возбуждение, сменяемое торможением в результате развития запредельного торможения корковых и подкорковых центров. После ожога потерпевшие возбуждены, проявляют беспокойство, жалуются на невыносимую боль в ранах, не находят себе места. Сознание сохранено. Больные правильно ориентируются в пространстве, времени и обстоятельствах травмы, несколько эйфоричны, некритически оценивают травму и после оказания им первой помощи стремятся идти на работу или домой. У них развивается мраморность, наблюдается похолодание конечностей, появляется "гусиная кожа", акроцианоз, увеличивается градиент центральной и периферической температуры, наблюдается тремор мышц.
При ожоговом шоке резко возрастает потребность организма в кислороде, что связано с повышением его затрат на энергетическое обеспечение внепочечных потерь жидкости и усилением транспорта электролитов и воды через клеточные мембраны. Увеличение потребности организма в кислороде обусловлено также и повышением секреции катехоламинов в результате стимуляции функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечной системы в ответ на травму. Вместе с тем ряд факторов блокирует эту потребность. Расстройство внешнего дыхания (уменьшение глубины параллельно с увеличением частоты и минутного объема дыхания (МОД), уменьшение эластичности легочной ткани и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) приводят к развитию артериальной гипоксемии. Расстройство деятельности сердечно-сосудистой системы ухудшает поступление кислорода к тканям, способность которых к его усвоению снижена в результате нарушения ферментативных процессов в клетках.
Плазморрея является одним из основных проявлений периода ожогового шока, она обусловлена резким повышением проницаемости сосудистых стенок. Вектор течения циркулирующей жидкости при ожоговом шоке направлен из сосудистого русла во внесосудистое пространство. Накапливаясь на периферии, прежде всего на участках ожогов, отечная жидкость, исключенная из процессов оксигенации (в легких) и детоксикации (в печени), длительный период сорбируя из ран токсичные вещества, становится токсичной.
Гиповолемия и гемоконцентрация приводят к увеличению вязкости крови, снижению ее реологических свойств, увеличению скорости ее свертывания, что предопределяет увеличение общего периферического сосудистого сопротивления, снижение интенсивности поступления крови к сердцу и центрального венозного давления, вплоть до отрицательных его значений.
Генерализация нарушения микроциркуляции крови приводит к функциональным и органическим нарушениям в различных органах и системах. В сердечно-сосудистой системе нарастает тахикардия, уменьшается минутный объем крови и пульсовое давление.
Нарушение функции почек проявляется в олигоанурии, а также в изменении концентрационной и секреторной функции почек.
Нарушаются функции печени : дезинтоксикационная, белоксинтезирующая и экскреторно-выделительная.
При тяжелой ожоговой травме развивается локальный или системный ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).
Бактериальное осеменение ран в период ожогового шока составляет не более 2 х 102-2 х 103 на 1 см2 или 1 г ткани.
Выделяют четыре степени тяжести ожогового шока.
Течение ожогового шока значительно тяжелее, если ожоги кожи сочетаются с поражениями дыхательных путей или возникли у людей пожилого возраста.
Клиническими критериями выхода больного из ожогового шока и развития острой ожоговой токсемии являются гипертермия и полиурия, представляющие собой ответ организма на поступление отечной жидкости с периферии в центральное кровяное русло.

Критерии диагностики ожогового шока и его клинические проявления

Показатели	Клиническая форма ожогового шока (степень тяжести)
	1 степень (легкий)	II степень (средней тяжести)	III степень (тяжелый)	IV степень (очень тяжелый)
Индекс тяжести пора­жения (единицы)	15-30	31-60	61-90	> 90
Сознание	Четкое	Сохраненное	Сохраненное	Спутанное
Тошнота	Отсутствует	Изредка	Значительная	Усиливается пос­ле употребления жидкости
Рвота	Отсутствует	Изредка	Часто	Часто с примеся­ми крови
Возбуждение	Минимальное в момент травмы	Возможно в пер­вые часы	Выраженное в первые часы	Отсутствует
Заторможенность	Отсутствует	Возможна	Выраженная	Глубокая
Температура тела (°С)	Нормальная	Субнормальная	Сниженная	Значительно по­вышенная
Пульс, ударов в минуту	88-110	111-120	121-130	131-160
Артериальное давление (мм рт. ст.)	130-120	120-110	110-95	95-85
Частота дыхания в ми­нуту	16-18	19-24	25-30	31-40
Диурез, мл в минуту	80-60	60-40	40-20	< 20
Состояние неповреж­денной кожи	Нормального цвета	Бледная, сухая	Бледная, су­хая, заметный акроцианоз	Бледная, циано- тическая, выра­женный акроци­аноз
Гематокрит (%)	42-46	47-50	51-54	> 54
Гемоглобин (г/л)	130-140	140-150	150-160	160-170
Эозинофилы (%)	1,0-0,5	0,5-0,3	0,3-0,1	0,1-0
Палочкоядерные нейтро- филы (%)	5-10	11-15	16-20	>21
Лимфоциты (%)	19-15	14-11	10-7	<7
Тромбоциты (тыс.)	320-160	160-140	140-120	120-100
Время свертывания крови (мин)	10-6	6-4	4-2	2-1
Общий белок (г/л)	80-60	60-50	50-40	< 40