Воспаление околосуставных тканей коленного сустава. Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей — заболевания сухожилий (тендиниты, тендовагиниты), связок (дигаментиты), мест прикрепления этих структур к костям (энтезопатии), синовиальных сумок (бурситы), апоневрозов и фасций (апоневрозиты и фасцииты) воспалительного или дегенеративного характера, не обусловленные прямой травмой, ранением, инфекцией или опухолью. Являются одними из наиболее частых причин болевых ощущений в области суставов и затруднений движений в них.
Ниже приводятся наиболее распространенные заболевания этой группы .
Плечелопаточный периартрит . Характерная клиническая картина — боль и ограничение движений в плечевом суставе — может наблюдаться при повреждении самых разных периартикулярных структур. Чаще других имеет место изолированное или комбинированное поражение сухожилий надкостной и двуглавой мышц, а также субакромиальной сумки. Умение выявлять точную топику поражения предопределяет успех лечения.
Поражение сухожилия надостной мышцы может протекать в виде простого тендинита, капьцифицирующего тендинита и надрыва (разрыва) сухожилия. Простой тендинит надостной мышцы—наиболее частая форма плечелопаточного периартрита. Диагностика базируется на выявлении болезненности при напряжении надостной мышцы, что создается при попытке отведения руки больного против сопротивления врача. Характерен симптом Дауборна: активное отведение руки до 60° безболезненно, затем на ограниченном участке (70—90°) возникает резкая боль (из-за сдавления сухожилия между клювовидным отростком лопатки и головкой плечевой коста), а при дальнейшем отведении руки боль проходит. При кальцифицирующем тендините надостной мышцы, что выявляется при рентгенографии плечевого сустава, боль обычно более сильная, отмечается и в покое, а ограничения движений в плечевом суставе более значительные. Детальное исследование выявляет, однако, признаки изолированного поражения сухожилия надостной мышцы. Данная патология развивается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. При надрыве (или разрыве) сухожилия надостной мышцы, возникающем чаще у пожилых людей после подъема тяжести или неудачного падения с опорой на руку, помимо боли и ограничения движений, характерна невозможность удержать отведенную руку (симптом падающей руки). При наличии такой клинической картины обязательным является артрография плечевого сустава, так как в случае полного разрыва должно проводиться хирургическое лечение.
Тендинит двуглавой мышцы плеча характеризуется стойкими болевыми ощущениями в переднебоковой области плечевого сустава, значительной болезненностью при пальпации сухожилий бицепса и болями, возникающими при напряжении этой мышцы (т. е. в случаях сгибания супинированно-го предплечья против сопротивления).
Бурсит субакромиальной сумки чаще является не самостоятельным заболеванием, а следствием распространения изменений со стороны соседствующих с нею сухожилий надостной и двуглавой мышц. Именно комбинированное поражение этих структур объясняет наличие выраженной боли, значительно ограничивающей практически все движения (картина так называемого блокированного или «замороженного» плеча). Рентгенологически в ряде случаев выявляется обызвествление в области субакромиальной сумки.
Периартрит локтевого сустава . Наиболее частые периартикулярные заболевания в области локтевого сустава — энтезопатии в районе надмыщелков плечевой кости и воспаление сумки (бурсит) локтевого сустава.

Энтезопатии сухожилий , прикрепляющихся к надмыщелкам плечевой кости, составляют патологическую основу клинического синдрома, известного как локоть теннисиста. Боль отмечается чаще в области наружного надмыщелка, где прикрепляются разгибатели пальцев и супинатор предплечья, усиливается при любых напряжениях этих мышц. Боль в области медиального надмыщелка плечевой кости обусловлена обычно энтезопатиями сухожилий мышц, сгибателей пальцев и кисти. Диагноз бурсита локтевого сустава обычно не вызывает трудностей. Он устанавливается при наличии характерного баллотирующего при пальпации выпячивания над локтевым отростком.
В области лучезапястного сустава наиболее часто отмечаются тендовагиниты . Тендовагинит де Кервена характеризуется поражением длинной отводящей и короткой разгибательной мышц большого пальца в месте их прохождения через костно-фиброзный канал на уровне шиловидного отростка лучевой кости. Проявляется болью при движениях большого пальца, небольшой припухлостью в области «анатомической табакерки».
Периартрит тазобедренного сустава — одна из частых причин болевых ощущений в области этого сустава. Болевой синдром имеет в ряде случаев характерные особенности — боль в покое отсутствует (она возникает лишь при лежании на больном боку или в положении сидя—нога на ногу), возникает при первых шагах, но затем при ходьбе постепенно уменьшается и проходит совсем. При пальпации определяется локальная болезненность в области большого вертела. При рентгенографии можно иногда обнаружить бахромистость контуров большого вертела, линейные тени обызвествлений сухожилий прикрепляющихся к нему мышц или расположенных здесь синовиальных сумок.
Периартрит коленного сустава представлен чаще всего поражением сухожилий, составляющих так называемую гусиную лапку (прикрепление полусухожильной, стройной, портняжной, а также полуперёпончатой мышц в районе медиального мыщелка больше-берцовой кости). Характерна боль в этой области как при активных, так и при пассивных движениях (сгибания, резкое разгибание или поворот голени), болезненность при пальпации.
Лечение ревматических заболеваний околосуставных мягких тканей в первые 2 нед проводят нестероидными противовоспалительными средствами (напроксен, индиметацин, ортофен, бутадион), фонофорезом гидрокортизона на болезненные области, соблюдением покоя конечности. При отсутствии достаточного эффекта показано локальное введение кортикостероидов в месте наибольшей болезненности мягких тканей. При плохо поддающихся указанной терапии периартикулярных заболеваниях или частом их рецидивировании показана локальная рентгенотерапия.

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей - внесуставное поражение периартикулярных тканей. К ревматическим заболеваниям околосуставных мягких тканей (внесуставному ревматизму) относят воспалительные или дегенеративные изменения сухожилий (тендовагинит, тендинит), связок (лигаментит), зоны крепления связок и сухожилий к костям (энтезопатия), синовиальных полостей (бурсит), фасций (фасциит), апоневрозов (апоневрозит), не связанные с травмой, инфекцией, опухолью. Основными проявлениями данной группы ревматических заболеваний служат боль и затруднение движений в области суставов. Проводится системная противовоспалительная терапия, местно - физиолечение, введение кортикостероидов.

К числу первичных ревматических заболеваний относятся дистрофические и воспалительные поражения околосуставных структур, возникающие на фоне интактных суставов или остеоартроза. Ведущая роль в их происхождении отводится бытовым, профессиональным или спортивным нагрузкам, а также эндокринно-обменным, нейро-рефлекторным, вегетативно-сосудистым нарушениям, врожденной неполноценности связочно-сухожильного аппарата.

При вторичных ревматических заболеваниях изменения околосуставных тканей, как правило, обусловлены либо системным процессом (синдромом Рейтера, подагрическим или ревматоидным артритом), либо распространением воспаления с первично измененных суставов.

Обозначая изменения околосуставных тканей, иногда используют термины периартроз или периартрит.

К числу наиболее распространенных форм внесуставного ревматизма верхней конечности относятся плечелопаточный, локтевой, лучезапястный периартрит. Ревматические поражения околосуставных тканей нижней конечности включают периартрит тазобедренного, коленного суставов и стопы. В числе прочих ревматических заболеваний околосуставных мягких тканей рассматриваются зозинофильный фасцит и фиброзит.

Патологические изменения вначале затрагивают сухожилия, подвергающиеся наибольшей нагрузке и механическому перенапряжению. Это приводит к появлению дефектов фибрилл, очагов некроза, развитию поствоспалительного склероза, гиалиноза и обызвествления. Первичные изменения локализуются в местах фиксации сухожилий к костной ткани (энтезисах) и носят название энтезопатии. В дальнейшем в процесс могут вовлекаться сухожильные влагалища (тендовагинит), синовиальные мембраны (бурсит), фиброзные капсулы (капсулит), связки суставов (лигаментит) и т. д.

К общим симптомам внесуставного ревматизма относятся боль и ограниченность подвижности сустава. Боли связаны с определенными активными движениями в суставе; локальные болезненные участки определяются в зонах фиксации сухожилий. При тендовагинитах и бурситах по ходу сухожилий или в проекции синовиальной мембраны четко обнаруживается припухлость.

Плечелопаточный периартрит

Преимущественно развивается у женщин старше 40-45 лет. Обусловлен дистрофическими изменениями в сухожилиях надостной мышцы, мышцах-ротаторах плеча (подлопаточной, подостной, малой и большой круглых), сухожилиях головки двуглавой мышцы (бицепса) и субакромиальной сумке.

Заинтересованность сухожилий надостной мышцы может выражаться простым тендинитом, кальцифицирующим тендинитом, надрывом (или разрывом) сухожилия.

Простой тендинит характеризуется болью в надостной мышце при активном отведении руки (симптом Дауборна), при этом наибольшая болезненность отмечается при амплитуде отведения конечности на 70—90°. Резкое усиление боли связано с временным сдавлением сухожилия между эпифизом плечевой кости и акромионом.

Кальцифицирующая форма тендинита диагностируется после выполнения рентгенограмм плечевого сустава. Болевая симптоматика более выраженная, а двигательная функция сустава нарушена значительнее.

Надрыв или полный разрыв сухожилия, фиксирующего надостную мышцу, обычно вызван подъемом тяжести либо неудачным падением с упором на руку. От других форм плечелопаточного периартрита отличается типичным симптомом «падающей руки», т. е. невозможностью удержать руку в отведенном в сторону положении. Данное состояние требует проведения артрографии плечевого сустава и при выявлении разрыва сухожилия - хирургического вмешательства.

При тендиите головки бицепса отмечаются стойкий болевой синдром и пальпаторная болезненность при попытке напряжения двуглавой мышцы.

Клиника субакромиального бурсита обычно развивается вторично, вслед за поражением надостной мышцы или бицепса. Характеризуется болями, ограничением ротации и отведения конечности (симптом блокированного плеча). Может протекать в форме кальцифицирующего бурсита с отложением в субакромиальной сумке солей кальция.

Периартрит локтевого сустава

Варианты поражения периартикулярных тканей локтевого сустава включают энтезопатии в области надмыщелков плечевой кости и локтевой бурсит.

Энтезопатии сухожилий, фиксирующихся к надмыщелку плеча, составляют патогенетическую основу синдрома, именуемого «локоть теннисиста». Отмечаются боли в зоне наружного и медиального надмыщелков плечевой кости, которые усиливаются при малейшем напряжении разгибателей и сгибателей кисти и пальцев.

В случае локтевого бурсита пальпаторно определяется баллотирующее выпячивание в проекции локтевого отростка.

Периартрит тазобедренного сустава

Развивается при поражении сухожилий малой и средней ягодичных мышц, а также суставных сумок в области большого вертела бедра.

Для клиники тазобедренного периартроза типично возникновение болей в верхненаружных отделах бедра при ходьбе и отсутствие в покое. Пальпация мягких тканей в районе большого вертела болезненна, рентгенологически выявляются обызвестление сухожилий и остеофиты по контуру апофиза бедренной кости.

Периартрит коленного сустава

Вызван поражением сухожильного аппарата, обеспечивающего фиксацию полусухожильной, портняжной, стройной, полуперепончатой мышц к медиальному мыщелку большеберцовой кости. Боль сопровождает как активные, так и пассивные движения (разгибание, сгибание, разворот голени), иногда отмечается локальная гипертермия и припухлость мягкотканных структур.

Терапия ревматических поражений околосуставных мягких тканей проводится ревматологом и включает назначение режима покоя заинтересованной конечности, медикаментов группы НПВС (напроксена, бутадиона, ортофена, индиметацина), сеансы фонофореза с гидрокортизоном, ЛФК, массажа.

При отсутствии положительной динамики в течение 2-х недель проводится локальное периартикулярная блокада тканей новокаином или глюкокортикостероидами.

При часто рецидивирующих или устойчивых к терапии формах внесуставного ревматизма показаны сеансы локальной рентгенотерапии.

Заболеваниям околосуставных мягких тканей в научной литературе уделяется незаслуженно мало внимания, а между тем они достаточно часто служат причиной утраты трудоспособности, а в последующем и инвалидизации значительного числа больных.
В практической деятельности врачи обычно пользуются общим термином "периартрит" для характеристики поражений любых околосуставных мягкотканых структур. Залогом успешной терапии этих заболеваний является точная топическая диагностика, позволяющая конкретно определить, что именно поражено: сухожилие, бурса, конкретная мышца или сумка. В этих случаях весьма эффективной терапевтической мерой может служить локальное введение анестетиков и кортикостероидов при условии точного попадания лекарственного средства в очаг поражения. Поэтому весьма важным представляется отдифференцировать эти состояния друг от друга, тем более что их точная топическая диагностика фактически не представляет затруднений и не требует специальных методов исследования.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА.
Заболевания околосуставных мягких тканей обычно подразделяются на два класса в зависимости от их патогенетической природы: первично-воспалительные и первично-дегенеративные. В первом случае речь идет о заболеваниях, спровоцированных воспалительным процессом с прилежащих структур, чаще всего суставов, пораженных артритом; во втором случае возникшее воспаление связано с микротравматизацией тканей, обусловленной чрезмерными нагрузками или нарушением трофики в мягких тканях.
К числу патогенетических факторов при плече-лопаточном периартрите следует отнести нейротрофические расстройства, связанные с корешковыми синдромами в шейном отделе позвоночника. Подобные механизмы лежат в основе патологического процесса и после перенесенного инфаркта миокарда. У женщин в период менопаузы добавляются разнообразные эндокринные нарушения. У лиц молодого возраста в качестве этиологического фактора может выступать врожденная неполноценность соединительной ткани, проявляющаяся, в частности, ее диффузной дисплазией, что влечет за собой обязательную микротравматизацию сухожилий и связок даже при незначительных физических нагрузках.
Основными симптомами болезней околосуставных мягких тканей является прежде всего болевое ощущение в области прилежащего сустава, а также выраженные двигательные расстройства. При этом становится очевидной необходимостью четко дифференцировать эти заболевания от поражений собственно суставов. При этом имеет диагностическое значение характер боли: при артрите она носит постоянный характер и в динамике и в статике, при периартритах боль возникает только при движениях определенного характера. Дифференциально-диагностическим признаком может быть также локализация боли: в первом случае она разлита по всей проекции сустава, во втором - больной способен указать конкретную точку максимальной боли. При артритах уменьшается объем как активных, так и пассивных движений, при периартритах - объем пассивных движений сохранен. И, наконец, обращает на себя внимание характер отечности: при артритах определяется выпот в суставе, наблюдается утолщение синовиальной оболочки. При периартритах обнаруживается также связь отечности с конкретной бурсой, сухожильным влагалищем.
По месту локализации определяются отдельные нозологические формы заболеваний околосуставных мягких тканей. Это может быть тендинит (воспаление сухожилий), тендовагинит (воспаление сухожильного влагалища), бурсит (воспаление сумки), тендобурсит (воспаление сухожилия и сумки), энтезиты или энтезопатии (воспаление энтезисов), лигаментиты (воспаление связок), фиброзиты (воспаление апоневрозов и фасций), миотендиниты (воспаление участков мышц, прилегающих к сухожилию).
Одним из наиболее информативных методов диагностики является термографическое исследование, основанное на разнице температурных градиентов (dT). Увеличение этого градиента наблюдается как при периартритах, так и при синовитах.
Точно локализовать очаг воспаления позволяет ультразвуковое исследование суставов, которое обнаруживает наличие экссудата в бурсах и синовиальных влагалищах, а также латентно протекающие разрывы сухожилий и связок.

ТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОСУСТАВНЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.
Лечение заболеваний околосуставных мягких тканей складывается из нескольких компонентов. Прежде всего, необходимо создать для пораженной конечности щадящий динамический режим, исключив любую нагрузку на нее и обеспечив ей полный покой. Второе звено в лечении - это применение нестероидных противовоспалительных средств преимущественно местно в виде мазей (Долгит-крем, диклофенак-гель, фастум-гель). Рекомендуют также компрессы с 30-50% раствором димексида на зону болезненности, а кроме того, особо выраженный эффект дает введение кортикостероидов в пораженную структуру. Третье звено в терапии предполагает направленность на улучшение обменно-трофических процессов. На этом этапе подключается магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез с димексидом, рапой, грязевые аппликации (озокерит, парафин). Существенную роль также играет применение витаминотерапии - витамины группы В, никотиновая кислота, антиоксиданты, биостимуляторы - алоэ, солкосерил.
Заключительная фаза лечения предполагает применение лечебной физической культуры, массаж с одновременной разработкой сустава при снижении объема активных движений. Все это подкрепляется электрофорезом с лидазой в целях профилактики возможных контрактур и бальнеотерапией.
Как уже говорилось, особенно эффективна терапия кортикостероидами. Если у больного нет противопоказаний, то эту процедуру необходимо назначать как можно раньше. Выраженный эффект достигается вследствие того, что при правильной топической диагностике лекарство точно достигает очага воспаления, что позволяет достаточно быстро купировать его и тем самым избежать перехода воспаления в хронические формы, трудно поддающиеся лечению.
При периартикулярных заболеваниях наиболее положительно зарекомендовали себя препараты группы бетаметазона - целестон и дипроспан. Первый из них обладает коротким действием, второй же - длительно-действующий. Применяется также и гидрокортизон. Препараты вводятся в очаг поражения вместе с местными анестетиками в одном шприце. Дозы и количество инъекций зависят от локализации поражения. Врачам, использующим в своей практике кеналог, необходимо знать, что этот препарат не следует применять при тендинитах, так как он может вызывать дистрофические процессы в связках и сухожилиях. Его применение оправдано для введения в полые синовиальные структуры - бурсы, синовиальные влагалища, полость сустава. После купирования острого воспалительного процесса целесообразно периартикулярное введение гомеопатических препаратов Zeell и Traumell. Эффект последних заключается в хондропротективных свойствах, которые улучшают обменно-трофические процессы в самом очаге поражения. Лечение осуществляется введением 2 мл Zeell (Traumell) плюс 2 мл новокаина (лидокаина), а в первые две инъекции добавляют 1 мл целестона. Все это вводится в одном шприце периартикулярно. Курс лечения составляет от 5 до 10 процедур с интервалом 3-5 дней.

НЕКОТОРЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.
В качестве конкретных примеров поражений периартикулярных тканей представляется целесообразным рассмотреть наиболее часто встречающиеся заболевания. В области локтевого сустава часто возникает наружный эпикондилит ("локоть теннисиста"). Этой патологией, как правило, страдают люди старше 35 лет. В области локтевого сустава появляется боль, связанная чаще всего с перегрузками в спорте, работой на садовом участке и т.д. Локализация болезненности соответствует наружному надмыщелку плечевой кости. Иррадиация боли может распространяться по наружной поверхности предплечья до кисти.
Патогенетическим механизмом этого заболевания служит воспаление сухожилий мышц, участвующих в разгибании кисти, - длинный и короткий лучевые разгибатели запястья и плечелучевой мышцы. Воспаление сухожилий этих мышц в месте прикрепления их к кости носит название латерального эпикондилита. Это заболевание существенно ограничивает функцию конечности и доставляет немало проблем больному. Наиболее эффективным методом его лечения является локальное введение дипроспана или гидрокортизона. Лечащий врач должен предупредить больного, что в первые сутки после введения лекарства симптомы эпикондилита усиливаются, а на второй день наступает существенное улучшение. Процедура повторяется через 10 дней. Доза вводимого препарата составляет 10-15 мг гидрокортизона или 2-4 мг дипроспана с 1 мл 0,5% раствора новокаина.
При внутреннем эпикондилите ("локоть гольфиста") поражаются сухожилия мышц, прикрепляющихся к медиальному надмыщелку - круглый пронатор, локтевой и лучевой сгибатели кисти, длинная ладонная мышца. В месте прикрепления мышц пальпаторно определяется болезненность с иррадиацией боли по локтевой поверхности предплечья до кисти. Тактика лечения аналогична тому, что уже было описано в отношении наружного эпикондилита. Особенность при этом заключается в том, что между внутренним надмыщелком плеча и локтевым отростком проходит локтевой нерв, который может быть травмирован вследствие неаккуратного введения, поэтому врачу, осуществляющему инъекцию, нужно быть предельно осторожным.
В области тазобедренного сустава наиболее существенную проблему представляет собой трохантерит и подвертельный бурсит. Трохантерит - это воспаление сухожилий в месте их прикрепления к большому вертелу. Он обычно сопутствует умеренно выраженному остеоартрозу у женщин 40-60 лет. Проявляется заболевание локальной болезненностью в области трохантера, при этом сохраняется объем ротации бедра и ощущается боль при сопротивлении его активному отведению. Клинически энтезопатия трохантера неотличима от подвертельного бурсита - воспаления небольшой бурсы, также находящейся в этой области. Терапевтическое лечение при этом одинаково. Оно также базируется на введении кортикостероидов в область большого вертела. Техника инъекции не представляет сложности. Игла (0,8-40 мм) при выраженной подкожной клетчатке (0,8-70 мм) направляется перпендикулярно поверхности кожи как можно ближе к кости со смесью 80-125 мг гидрокортизона или 8 мг бетаметазона, с 6-10 мл 0,5% новокаина. Эта процедура достаточно эффективна и действует в течение длительного времени.

Н.Ф. ГУБАНОВА, обозреватель.

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей (синоним внесуставной ревматизм) характеризуются патологическими изменениями различных тканей, находящихся в непосредственной близости от суставов - сухожилий и их влагалищ, синовиальных сумок, связок, фасций, апоневрозов, подкожной клетчатки.

Различают первичные ревматические заболевания - собственно болезни околосуставных тканей дистрофического и (реже) воспалительного характера, возникающие при интактных суставах или сочетающиеся с остеоартрозом . В их происхождении основную роль играет микротравма, обусловленная профессиональными, бытовыми или спортивными нагрузками, а также другие повреждения, эндокринно-обменные нарушения (климакс, сахарный диабет, ожирение), нейрорефлекторные и вегетативно-сосудистые влияния, ухудшающие трофику околосуставных тканей (например, при остеохондрозе позвоночника), врожденная неполноценность сухожильно-связочного аппарата (синдром гипермобильности суставов), инфекция. Вторичные ревматические заболевания - преимущественно воспалительные поражения околосуставных образований, обусловленные переходом патологического процесса со стороны измененных суставов; часто бывают проявлением системных заболеваний (например, синдрома Рейтера, ревматоидного артрита, подагрического артрита).

Патологический процесс локализуется, как правило, в сухожилиях, несущих наибольшую нагрузку, где в результате механического перенапряжения возникают дефекты отдельных фибрилл, очаги некроза, вторичное воспаление с последующим склерозом, гиалинозом и обызвествлением. Первоначальные изменения обычно происходят в местах прикрепления сухожилий к кости - энтезисах. Термин «энтезопатия» распространяется на изменения различного характера, возникающие в местах прикрепления к костям не только сухожилий, но и связок, капсул суставов, апоневрозов.

Процесс может быть ограниченным или распространяться на другие участки сухожилия и его влагалище (тендовагинит ), синовиальные сумки (бурсит ). Первично или вторично могут поражаться связки (лигаментит), через которые проходят сухожилия, а иногда и фиброзная капсула самого сустава (капсулит), что резко ограничивает его функцию. Для обозначения этих изменений, которые клинически трудно бывает разграничить из-за анатомической близости перечисленных тканевых образований, используют обобщающий термин «периартрит» («периартроз»).

Клинически ревматические заболевания околосуставных мягких тканей проявляются болью и ограничением движений в суставе. Боль возникает или усиливается, как правило, только при активных определенных движениях в суставе, обычно связанных с пораженным сухожилием мышц, участвующих в этом движении. Все остальные движения свободные и безболезненные. При пальпации определяются локальные болевые зоны в местах прикрепления сухожилия, по его ходу или в области мышц. При развитии тендовагинитов и бурситов обнаруживается четко ограниченная припухлость по ходу сухожилия или в области синовиальной сумки. Общее самочувствие больного не нарушено и показатели лабораторных исследований в большинстве случаев не изменены.

Лечение состоит в ограничении физической нагрузки на пораженную конечность или сустав, использовании аналгезирующих и противовоспалительных препаратов, физиотерапии, инфильтрации болезненных зон раствором новокаина и (или) кортикостероидами.

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей верхних конечностей. Плечелопаточный периартрит встречается наиболее часто. Развивается преимущественно в возрасте старше 40 лет, главным образом у женщин. В развитии заболевания ведущую роль играют дистрофические изменения сухожилия надостной мышцы и сухожилий так называемых коротких ротаторов плеча (подостной, подлопаточной, большой и малой круглых мышц), которые прикрепляются к головке плечевой кости и вплетаются в капсулу плечевого сустава . В процесс довольно часто вовлекаются и сухожилия двуглавой мышцы плеча, особенно ее длинной головки, а также субакромиальная сумка, способствующая в норме свободному скольжению мышечно-сухожильных структур при движениях в плечевом суставе.

Выделяют следующие основные варианты плечелопаточного периартрита: тендинит сухожилия надостной мышцы, субакромиальный бурсит, тендинит длинной головки двуглавой мышцы, капсулит плечевого сустава.

Тендинит (тендиноз) сухожилия надостной мышцы (рис. 1 ) проявляется вначале незначительной тупой болью и ограничением движений, которые ощущаются главным образом при отведении плеча (при расчесывании волос, чистке чубов, бритье, а также при заведении руки за спину). В последующем боль приобретает «грызущий» характер, нарастает, лишает больного сна, иррадиирует в шею и кисть, значительно ограничивает активные движения в плечевом суставе. При пальпации определяется локальная болезненность в области большого бугорка плечевой кости под акромиальным отростком, иногда можно обнаружить участки уплотнения, обусловленные кальцификацией сухожилия. Пассивные движения в плечевом суставе практически не ограничены. При частичном или полном разрыве измененного сухожилия, вызванном обычно дополнительной, иногда даже относительно небольшой травмой, рука повисает как плеть (псевдопаралич). Рентгенологические изменения нередко отсутствуют. Могут быть обнаружены склероз, неровность контуров большого бугорка плечевой кости, кистевидные изменения ее головки, кальцификаты в околосуставных тканях в проекции сухожилия надостной мышцы или субакромиальной сумки.

Субакромиальный бурсит развивается чаще всего как вторичный процесс, обусловленный хронической травматизацией сумки измененным сухожилием надостной мышцы или прорывом отложения солей кальция из сухожилия в синовиальную сумку. Бурсит, не связанный с прорывом солей кальция, обычно протекает хронически. Боли усиливаются при отведении плеча, особенно в промежутке от 60° до 120°, когда происходит ущемление измененной сумки между головкой плечевой кости и акромионом. При длительном течении процесса полость субакромиальной сумки может подвергаться облитерации, при этом движения стойко ограничиваются. В случае прорыва солей кальция в субакромиальную сумку (кальцифицирующий бурсит, рис. 2 ) развивается острая воспалительная реакция, которая проявляется пульсирующей, «раздирающей» диффузной болью в плече, иррадиирующей в шею и руку. Могут отмечаться припухлость области плечевого сустава, местное повышение кожной температуры. Движения, особенно отведение и ротация, резко ограничены. Возможны субфебрильная температура тела, лейкоцитоз и небольшое увеличение СОЭ. Приступ сильных болей длится несколько дней или недель. Постепенно боли уменьшаются, движения в суставе восстанавливаются.

Тендинит длинной головки двуглавой мышцы плеча развивается преимущественно у мужчин обычно в связи с физическим перенапряжением (подъем тяжести, длительная игра на музыкальных инструментах, занятия спортом и т.д.) или с прямым ударом по передней поверхности плеча. Ощущаются поверхностная боль в передней дельтовидной области, а также по ходу межбугорковой борозды, слабость и боль в руке при поднятии кисти выше головы, потрескивание в области натянутого сухожилия при отведении плеча. Свободные движения в плече практически не ограничены, за исключением небольшого затруднения внутренней ротации. При пальпации обнаруживается болезненность межбугорковой борозды; при вывихе сухожилия оно определяется в стороне от этой борозды. Диагностическое значение имеет появление боли в верхней трети плечевой кости при сгибании руки в локтевом суставе через сопротивление этому движению, оказываемое другим лицом, или при супинации кисти через противодействие. Рентгенологически отклонений от нормы обычно не наблюдается.

Капсулит плечевого сустава (адгезивный капсулит, «замороженное» плечо, «блокированное» плечо) часто является исходом описанных выше процессов в мягких околосуставных тканях плечевого сустава, но может быть и самостоятельным заболеванием. Известно развитие капсулита плечевого сустава у больных с хронической коронарной недостаточностью, при хронических заболеваниях легких, сахарном диабете, при дистрофических процессах в шейном отделе позвоночника. При морфологическом исследовании суставная капсула бывает фиброзно изменена, утолщена. Капсулит плечевого сустава чаще встречается у женщин в возрасте старше 50 лет, не зависит от профессии. Могут вовлекаться одновременно оба сустава. Начало обычно постепенное. Основные жалобы - диффузные боли и скованность в плече. Боль наиболее сильная ночью, что нарушает сон больного. При осмотре определяются разлитая болезненность в области плечевого сустава, ограничение не только активных, но и пассивных движений во всех направлениях. Различают 3 стадии процесса: I стадия - боли и ограничение движений на протяжении 2-9 мес.; II стадия - ослабление болей, ощущение только дискомфорта в плече, но значительное ограничение движений («замороженное» плечо), стадия длится 4-12 мес.; III стадия - постепенное улучшение функции плеча («оттаивание»), стадия длится 5-26 мес. При контрастной артрографии плечевого сустава выявляется уменьшение объема сустава.

Стенозирующий тендовагинит, теносиновит де Кервена и синдром запястного (карпального) канала - см. Кисть .

Контрактура Дюпюитрена - уплотнение ладонного апоневроза, приводящее к контрактуре пальцев (см. Дюпюитрена контрактура ).

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей нижних конечностей. Периартрит тазобедренного сустава обусловлен поражением сухожилий средней и малой ягодичных мышц в местах прикрепления их к большому вертелу бедренной кости, а также синовиальных сумок этой области. Причинами являются травма, физическая перегрузка, статические нарушения (укорочение конечности, сколиоз, различные заболевания тазобедренного сустава). Боли в верхненаружном отделе бедра возникают при ходьбе, стихают в покое. При пальпации обнаруживается локальная болезненность в области большого вертела бедренной кости. При рентгенографии могут быть выявлены остеофиты в области большого вертела, а также участки обызвествленных сухожилий.

Периартрит коленного сустава характеризуется болями в области внутренней поверхности коленного сустава, появляющимися при движениях и стихающими в покое. При пальпации на медиальной стороне коленного сустава ниже проекции суставной щели определяется ограниченная болезненность мягких тканей, иногда небольшая их припухлость и гипертермия.

Подколенная киста (подколенный бурсит, киста Бейкера) возникает, как правило, при различных заболеваниях коленного сустава. В подколенной ямке определяется локальное ограниченное, различных размеров выбухание тканей округлой формы, содержащее жидкость. Киста больших размеров может спускаться по межмышечным пространствам на заднюю поверхность голени, а также разрываться. В последнем случае отмечаются резкая боль в области икроножной мышцы, болезненность при пальпации и гипертермия тканей.

Тендинит пяточного сухожилия, апоневрозит подошвенного апоневроза и бурсит синовиальных сумок в области пяточной кости характеризуются локальными болями и болезненностью при пальпации. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить кальцификацию пяточного сухожилия, подошвенного апоневроза в местах прикрепления в пяточной кости, а в случае хронического течения воспалительных изменений этих структур при болезни Бехтерева и других серонегативных спондилоартритах - поверхностную деструкцию (эрозии) пяточной кости.

Другие ревматические заболевания мягких тканей . Диффузный зозинофильный фасцит (болезнь Шульмана) системное заболевание фасций, воспалительной (аутоиммунной) природы, характеризующееся отеком, клеточной инфильтрацией, тенденцией к спаянию ткани пораженных фасций с подкожной клетчаткой и подлежащими мышцами, развитием фиброза фасции. Морфологическими особенностями являются резкое утолщение фасций и наличие в составе клеточных инфильтратов большого числа эозинофилов (последнее наблюдается не во всех случаях). Этиология не выяснена. У ряда больных заболеванию предшествует чрезмерная физическая нагрузка.

Начало чаще острое. Больные отмечают отек и чувство скованности преимущественно в проксимальных отделах одной или нескольких конечностей, ограничение движений. Плотный отек может распространяться и на туловище. В отдельных местах (обычно в области плеч и бедер)кожа приобретает вид апельсиновой корки из-за спаяния ее с поверхностно расположенной измененной фасцией. Мышечной слабости не наблюдается. Характерны преходящая эозинофилия, увеличение СОЭ, гипергамма-глобулинемия. В ряде случаев дифференциальный диагноз проводят с системной склеродермией и дерматомиозитом . В отличие от них эозинофильный фасциит излечивается полностью кортикостероидами, однако для этого требуется многомесячная терапия.

Фиброзит (фибромиалгия). Эти термины чаще применяются для обозначения стойких распространенных мышечно-скелетных болей, не имеющих четкой морфологической основы и возможно связанных с нарушениями восприятия боли (синдром преувеличения боли). Наблюдается преимущественно у эмоционально лабильных женщин. Как правило, отмечаются нарушения сна, слабость в утренние часы и скованность, быстрая утомляемость. Боли усиливаются в стрессовой ситуации, в холодную сырую погоду. При пальпации выявляются характерные по локализации болезненные точки, о которых сами больные даже не подозревают: в области трапециевидных мышц, передних отделов ребер, наружных надмыщелков бедра и др. СОЭ и другие лабораторные тесты не изменены. Необходимы психотерапия, легкая гимнастика, массаж, а также слабые седативные средства, анальгетики на ночь.

Библиогр.: Астапенко М.Г. и Эрелис П.С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата, М., 1975; Боснев В. Синдром плечо - рука, пер. с болг., Пловдив, 1978; Насонова В.А. и Астапенко М.Г. Клиническая ревматология, с. 535, М., 1989; Травелл Дж.Г. и Симонс Д.Г. Миофасциальные боли, т. 1-2, пер. с англ., М., 1989.