Аппендицит: симптомы у взрослых, пожилых людей, беременных и детей. Острый аппендицит в пожилом возрасте, симптомы и удаление аппендицита
Частота острого аппендицита в возрасте старше 60 лет от 1,1 до 8,9%. Летальность среди больных старческого возраста в 3 раза выше и достигает 3%. Особенности клиники острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста принято связывать с инволюцией лимфоидного аппарата и общей склонностью к гипоергическим реакциям в этом возрасте. Острый аппендицит в данном возрасте нередко протекает сглаженно, часто с дополнительными наслоениями, поэтому правильное решение вопроса о характере заболевания в этой группе больных является сложной задачей. Следует учитывать возрастную психологию больных. Пожилые пациенты, как правило, терпеливо относятся к различным болевым ощущениям, путают анамнез, возникающие изменения могут вызвать клиническую симптоматику других самостоятельных заболеваний или привести к обострению сопутствующих хронических заболеваний, имеющихся у этой категории больных. Больные нередко начинают самолечение, применяют слабительные и очистительные клизмы, чем объясняется одна из причин позднего поступления больных в стационар. Другая причина заключается в том, что острый аппендицит в этом возрасте у большинства больных вначале протекает без четко выраженного болевого синдрома. Это объясняется тем, что с возрастом притупляется болевая, тактильная и температурная чувствительность, постепенно атрофируются мышцы, снижается реакция эндокринных органов на различного рода стрессовые воздействия. Многие авторы отмечают, что у больных данной возрастной группы заболевание начинается постепенно, у них даже не удается выявить характер его начала. Боль, как правило, не выражена, локализуется за пределами правой подвздошной области, нередко носит неопределенный характер. При обследовании больных обнаруживают большинство симптомов острого аппендицита, типичных для молодых, но у пожилых эти симптомы выражены не резко, сглажены, и для правильной оценки состояния больного врач должен вводить своеобразный "коэффициент поправки" на возраст. Напряжения мышц брюшной стенки может отсутствовать, живот кажется мягким доступным пальпации, но при проведении сравнительной пальпации правой и левой подвздошных областей, можно уловить разницу и некоторое напряжение мышц справа. Болезненность при этом нерезкая, но все же имеется и ее не следует недооценивать. Температурная реакция часто отсутствует (90% больных). Лейкоцитоз может быть невысоким, и то, что мы принимаем за его отсутствие, для них может быть удвоением числа лейкоцитов по сравнению с нормой. В связи с поздним поступлением больных в стационар, трудностями диагностики и прежде всего возрастными изменениями сосудов объясняется большая частота деструктивных форм аппендицита у данной категории больных. Сравнительно часто у них острый аппендицит осложняется вялотекущим аппендикулярным инфильтратом или разлитым перитонитом. Частота диагностических ошибок у них значительно больше, чем у молодых и составляет в среднем на догоспитальном этапе 25%, а в 3% - в условиях стационара. Наличие сопутствующих заболеваний также затрудняет диагностику и лечение острого аппендицита у пожилых больных. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, часто наличие сахарного диабета меняют клиническую картину заболевания, затрудняя не только диагностику, но и выполнение наркоза, операции и ведение послеоперационного периода.
Острый аппендицит у беременных бывает в 0,7-1,2% случаев, т.е. значительно чаще, чем среди остальных групп населения. Это объясняет ряд факторов, способствующих возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке: смещение его вверх и кнаружи вместе со слепой кишкой постепенно увеличивающейся маткой, вследствие чего возникают перегибы и растяжение отростка; нарушение эвакуации его содержимого, а также ухудшение кровоснабжения в условиях изменившихся анатомических соотношений между органами. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности склонность к запорам, что ведёт к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры. Наконец, определённое значение имеют гормональные сдвиги, приводящие к снижению иммунитета. Указанные факторы нередко приводят к тяжёлому течению аппендицита, заканчивающемуся деструктивным процессом, особенно во второй половине беременности. В свою очередь, деструктивный аппендицит может привести к прерыванию беременности и гибели плода. Это осложнение бывает при аппендиците беременных в 4-6% случаев.
Особое рассмотрение аппендицита у беременных обусловлено тем, что ряд признаков, присущих этому заболеванию (боли в животе, рвота, лейкоцитоз), могут быть при обычном течении беременности, затрудняя его диагностику.
Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от такового вне беременности. Существенные различия возникают лишь во второй половине беременности.
Прежде всего, обращает внимание довольно слабая выраженность болевого синдрома, вследствие чего больные не фиксируют на нём внимания, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича). Рвота не имеет решающего значения, так как она нередко бывает при беременности вообще.
При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности (см. рис. 43-13).
Рис. 43-13. Оттеснение слепой кишки и червеобразного отростка беременной маткой вызывает необходимость изменения хирургического доступа.
Таким образом, локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности будет не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и т.д. В этот период, как правило, хорошо выражен симптом Образцова. Чрезвычайно полезна пальпация живота в положении больной на левом боку: в этом случае благодаря некоторому смещению матки влево удаётся более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки, выявить симптом Бартомье-Михельсона.
Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12х10 9 /л у беременных - не редкость.
В качестве оперативного доступа при несомненном диагнозе в первой половине беременности используют разрез Волковича-Дьяконова. Во второй половине беременности этот доступ может быть неадекватен, поэтому его модифицируют по принципу: чем больше срок беременности, тем выше разрез . Таким образом, в последние недели беременности разрез проводят выше подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Целесообразно расширение разреза Волковича-Дьяконова за счёт рассечения влагалища прямой мышцы живота.
Оперативная тактика при любой форме аппендицита беременных не отличается от общепринятых принципов его лечения. Иначе говоря, здесь полностью сохраняют своё значение особенности оперативной техники и методы дренирования брюшной полости, принятые при различных формах острого аппендицита. Необходимо лишь соблюдать максимальную осторожность при манипуляциях вблизи увеличенной матки, поскольку её травма может послужить непосредственной причиной выкидыша или преждевременных родов.
Из тех же соображений тампонаду брюшной полости проводят по самым строгим показаниям:
- при невозможности осуществить надёжный гемостаз в брюшной полости;
- при вскрытии периаппендикулярного абсцесса.
У беременных наиболее трудную задачу представляет собой лечение разлитого перитонита. Летальность при этом осложнении остаётся очень высокой и составляет, по данным различных авторов, 23-55% для матери и 40-92% для плода, причём наибольшее количество смертельных исходов наблюдают в поздние сроки беременности. Неблагополучные результаты лечения разлитого гнойного перитонита у беременных породили крайний радикализм хирургической тактики. Считалось необходимым выполнить следующий объём оперативного вмешательства: сразу же после вскрытия брюшной полости произвести кесарево сечение, затем надвлагалищную ампутацию матки, затем аппендэктомию, туалет и дренирование брюшной полости.
В настоящее время благодаря наличию мощных антибактериальных препаратов в большинстве подобных случаев удаётся не прибегать к кесареву сечению, а тем более к последующей ампутации матки. Необходимо подчеркнуть, что вопрос об объёме и характере вмешательства при деструктивном аппендиците на фоне больших сроков беременности следует решать совместно с акушером-гинекологом , при непосредственном его участии в оперативном вмешательстве. Кратко принцип современной хирургической тактики можно сформулировать следующим образом: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности.
В современных условиях при разлитом аппендикулярном перитоните у беременных производят под общей анестезией срединную лапаротомию, эвакуацию гноя, аппендэктомию, туалет брюшной полости и устанавливают дренажи. Операционную рану зашивают наглухо. При доношенной или почти доношенной беременности (36-40 нед) ввиду неизбежности родов на фоне перитонита операцию начинают с кесарева сечения, затем после ушивания матки и перитонизации швов производят аппендэктомию и все дальнейшие манипуляции, связанные с лечением перитонита.
Настоятельная необходимость в ампутации матки возникает лишь при деструктивном её поражении, что изредка наблюдают в условиях разлитого гнойного перитонита. Следует также учитывать, что при разлитом гнойном перитоните сократительная способность матки значительно снижена. В связи с этим иногда после кесарева сечения возникает опасность атонического кровотечения, единственное средство борьбы с которым - немедленная ампутация матки.
Особого внимания заслуживает острый аппендицит в родах . Хирургическая тактика при аппендиците в родах зависит как от течения родов, так и от клинической формы острого аппендицита. Так, если роды протекают нормально при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита, то нужно способствовать скорейшему родоразрешению и затем произвести аппендэктомию. Если на фоне нормального течения родов есть клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, то необходимо временно купировать сократительную деятельность матки, произвести аппендэктомию и затем вновь стимулировать родовую деятельность. В условиях патологических родов нужно произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию при любой клинической форме острого аппендицита.
Независимо от сроков родоразрешения больную для аппендэктомии и последующего послеоперационного ведения необходимо перевести в хирургическое отделение, где её должны наблюдать как хирург, так и гинеколог.
Острый аппендицит у детей встречается значительно реже, чем у взрослых. Подавляющее большинство случаев заболевания приходится на возраст старше 5 лет. Редкость острого аппендицита до 5-летнего возраста объясняет то, что червеобразный отросток имеет воронкообразную форму, способствующую хорошему опорожнению отростка, а также то, что лимфоидный аппарат червеобразного отростка в этот период жизни развит ещё слабо.
Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых. Это обусловлено недостаточной сопротивляемостью детского организма к инфекции, слабыми пластическими свойствами детской брюшины, недостаточным развитием сальника, который не доходит до червеобразного отростка и, таким образом, не участвует в создании отграничивающего барьера.
Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный характер и не имеют той чёткой динамики, которая характерна для острого аппендицита у взрослых. Необходимо отметить, что дети до 10 лет, как правило, не могут точно локализовать боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота у детей чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста даже учащён. Характерна поза больного ребёнка. Он лежит на правом боку или на спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищает её от осмотра врачом. При осторожной пальпации здесь нередко удаётся выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону наибольшей болезненности. Даже в первые часы заболевания бывают выражены симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона.
Температура уже с самого начала заболевания значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает и превышает 38 °С. Количество лейкоцитов также повышено, но оно редко превышает 20х10 9 /л наряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом.
При дифференциальной диагностике острого аппендицита у детей заслуживают внимания следующие заболевания: плевропневмония, острый гастроэнтерит, дизентерия, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха).
При дифференцировании с плевропневмонией нужно учитывать, что это заболевание характеризуется не только болями, распространяющимися в сторону живота, но и кашлем, иногда с преходящим цианозом губ, крыльев носа и одышкой. Следует напомнить, что у детей нормальное соотношение дыхания и пульса составляет 1:4, и если соотношение становится 1:3 или 1:2, то это скорее говорит в пользу острой пневмонии. При плевропневмонии также можно выслушать хрипы и шум трения плевры на соответствующей стороне грудной клетки.
При дифференцировании с гастроэнтеритом нужно учитывать, что это заболевание начинается, как правило, не с болей в животе, а с рвоты и появления характерного многократного водянистого стула; в отличие от острого аппендицита боли присоединяются позднее. Кроме того, при гастроэнтерите они носят резко выраженный схваткообразный характер, вслед за чем нередко следует позыв к стулу. Температура при указанном заболевании повышена, как и при аппендиците, но число лейкоцитов нормальное или даже несколько снижено, нейтрофильный сдвиг не выражен.
Необходимость дифференцировать острый аппендицит с дизентерией возникает чаще всего в младшей возрастной группе. Здесь, прежде всего, играет роль анамнез, в частности, указания на то, что аналогичное заболевание появилось сразу у нескольких детей, особенно в детских коллективах. Боли при дизентерии носят чётко схваткообразный характер и локализуются преимущественно в левой половине живота, отмечают многократный жидкий стул, нередко с примесью крови. Максимальную пальпаторную болезненность определяют в нижних отделах живота слева, симптомы раздражения брюшины, за редким исключением, не выявляют. Температура тела при дизентерии нередко высокая (38,0-39,0 °С), число лейкоцитов может быть повышенным без существенного нейтрофильного сдвига.
При дифференцировании с геморрагическим васкулитом учитывают то, что боли в животе при этом заболевании вызваны множественными мелкими субсерозными кровоизлияниями и не имеют чёткой локализации. Помимо этого внимательный осмотр кожного покрова позволяет выявить наличие или остаточные явления геморрагической экзантемы на симметричных участках туловища, конечностей, ягодичных областей. Следует также обратить внимание на слизистую оболочку щёк, подъязычного пространства, где удаётся ещё до появления сыпи на кожном покрове выявить наличие мелких кровоизлияний. Брюшная стенка при исследовании не напряжена, однако симптом Щёткина-Блюмберга чаще всего резко выражен, живот вздут и равномерно болезненный. При ректальном исследовании можно обнаружить кровянистое содержимое кишечника. Температура тела порой достигает 38 °С и выше, число лейкоцитов также чаще повышено без существенного нейтрофильного сдвига.
В случае значительных затруднений при дифференциальной диагностике, если отсутствуют симптомы раздражения брюшины, допустимо динамическое наблюдение за ребёнком в течение 6-12 ч.
Вместе с тем следует помнить, что аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых, и нередко уже в течение первых суток заболевания развивается деструкция отростка. Исходя из этого у детей хирургическая тактика в целом должна быть более активной, чем у взрослых.
Всё это в полной мере относится и к аппендикулярному инфильтрату , который у детей нередко начинает определяться уже на второй день заболевания. Поскольку у детей червеобразный отросток относительно длинный, а сальник, наоборот, короткий, и брюшина не обладает достаточными пластическими свойствами, образовавшийся инфильтрат не может быть надёжным препятствием для распространения инфекции по брюшной полости. В связи с этим операция показана даже при пальпируемом инфильтрате, тем более что выделение червеобразного отростка из рыхло спаянных органов не представляет особой трудности.
Аппендэктомию у детей всегда проводят под общей анестезией. В качестве оперативного доступа используют разрез Волковича-Дьяконова, за исключением случаев разлитого гнойного перитонита, когда показана нижнесрединная лапаротомия.
В большинстве случаев аппендэктомия у детей технически несложна ввиду отсутствия спаечного процесса и сращения червеобразного отростка с окружающими органами. Порядок хирургических манипуляций тот же, что и у взрослых, за исключением обработки культи червеобразного отростка, которую у детей до 10-летнего возраста не погружают ввиду опасности сквозного прокола тонкой кишечной стенки при наложении кисетного шва. В связи с этим у детей первых лет жизни применяют так называемый лигатурный (ампутационный) способ аппендэктомии, при котором культю червеобразного отростка перевязывают не кетгутом, а шёлком или другой нерассасывающейся нитью, прижигают слизистую оболочку электрокоагулятором и оставляют в таком виде в брюшной полости.
Многочисленные клинические наблюдения доказали безопасность подобного способа обработки культи червеобразного отростка, хотя у детей старшего возраста всё же лучше, как и у взрослых, погружать культю во избежание прочного спаяния с ней кишечных петель, что может служить в последующем причиной кишечной непроходимости. Операцию заканчивают ушиванием операционной раны наглухо и при необходимости дренированием брюшной полости. В связи с тем что у детей червеобразный отросток расположен в брюшной полости более свободно, в детском возрасте есть основания выполнения для лапароскопической аппендэктомии. Во многих клиниках в настоящее время подавляющее большинство оперативных вмешательств при остром аппендиците осуществляют лапароскопически.
Острый аппендицит в пожилом и старческом возрасте бывает несколько реже, чем у лиц молодого и среднего возраста. Число больных пожилого и старческого возраста составляет около 10% общего количества больных острым аппендицитом.
В пожилом и старческом возрасте преобладают деструктивные формы аппендицита. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой - атеросклеротическим поражением его сосудов, что служит непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у стариков возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается, минуя катаральную и флегмонозную фазы воспаления.
Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности в преклонном возрасте больные часто не фиксируют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в начале заболевания.
Тошнота и рвота бывают чаще, чем у людей среднего возраста, что связано с быстрым развитием деструктивного процесса. Задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте есть физиологическая тенденция к замедленному опорожнению кишечника.
При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щёткина-Блюмберга, как правило, определяют. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского, Ситковского.
В ряде случаев, особенно при деструктивных формах заболевания, бывает выраженный метеоризм вследствие пареза кишечника. Температура тела даже при деструктивном аппендиците повышается умеренно или остаётся нормальной. Число лейкоцитов нормально или повышено незначительно: в пределах 10-12х10 9 /л, нейтрофильный сдвиг небольшой.
У лиц пожилого и старческого возраста гораздо чаще, чем у людей среднего возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат, который характеризуется медленным развитием. Больные нередко замечают опухолевидное образование в правой подвздошной области спустя несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет отнестись с особым вниманием к дифференциальной диагностике аппендикулярного инфильтрата с опухолью слепой кишки.
Своеобразие течения острого аппендицита у стариков заключается в том, что точное распознавание той или иной клинической формы острого аппендицита до операции затруднено. Это говорит о необходимости активной хирургической тактики, тем более что риск аппендэктомии в старческом возрасте нередко преувеличен. При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной анестезии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Ведение послеоперационного периода у больных пожилого возраста не менее важно, чем выполнение самой операции. Нужно осуществлять динамический контроль функционального состояния важнейших систем организма. Основные мероприятия следует направить на профилактику и лечение нарушений дыхания, циркуляторных расстройств, почечной недостаточности и метаболических сдвигов. Следует обратить особое внимание на профилактику тромбоэмболии лёгочной артерии.
Прогноз
При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз вполне благоприятный. Летальность составляет 0,1-0,3%. Она связана с развитием тяжёлого абдоминального сепсиса в связи с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. Послеоперационные осложнения возникают в 5-9% случаев, чаще всего бывает раневая инфекция. После аппендэктомии не отмечены какие-либо неблагоприятные последствия.B.C. Савельев, В.А. Петухов
У больных пожилого и старческого возрастов заболевание характеризуется преобладанием деструктивных форм. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой — атеросклеротическим поражением сосудов, что становится непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у людей старческого возраста возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается сразу, минуя стадию катарального и флегмонозного воспаления.
Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности пациенты часто не фиксируют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в начале заболевания. Тошнота и рвота возникают чаще, задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте существует тенденция к замедленному опорожнению кишечника.
При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щёткина-Блюмберга, как правило, выражен. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского и Ситковского.
Температура тела даже при деструктивном аппендиците повышается умеренно или остаётся нормальной. Количество лейкоцитов нормальное или повышено незначительно - в пределах 10-12-109/л, нейтрофильный сдвиг формулы крови не выражен.
У лиц пожилого и старческого возрастов гораздо чаще возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся медленным развитием. Больные нередко замечают опухолевидное образование в правой подвздошной области через несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет отнестись с особым вниманием к дифференциальному диагнозу между аппендикулярным инфильтратом и опухолью слепой кишки.
Своеобразие течения острого аппендицита у лиц преклонного возраста приводит к тому, что точное распознавание той или иной клинической формы острого аппендицита до операции затруднено. Это говорит о необходимости активной хирургической тактики, тем более что риск аппендэктомии в старческом возрасте нередко преувеличен. При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной анестезии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Ведение послеоперационного периода у больных пожилого возраста - не менее ответственный этап, чем выполнение самой операции. Необходим динамический контроль функционального состояния важнейших систем организма. Основные мероприятия следует направить на профилактику и лечение нарушений дыхания и кровообращения, метаболических сдвигов и почечной недостаточности. Следует обратить особое внимание на профилактику инфекционных осложнений и ТЭЛА.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
У взрослых, пожилых, беременных и детей могут значительно отличаться друг от друга.
Клинические проявления болезни у взрослых
У таких людей наблюдается так называемая классическая симптоматика аппендицита. Первоначально у пациента возникают болевые ощущения возле пупка. В дальнейшем они перемещаются в правую Если у человека формируется гангренозная форма аппендицита, то боли могут затихать на некоторое время. Когда произойдёт перфорация аппендикса, то у пациента имеется очень сильная, зачастую разлитая боль. При этом хирургическое вмешательство необходимо осуществить в самые короткие сроки, иначе такое осложнение может привести к самым плачевным последствиям. Дело в том, что в этом случае развивается перитонит, который является едва ли не наиболее опасным состоянием для организма.
Если развивается у взрослых болью не ограничиваются. У таких пациентов повышается температура, возникает однократная рвота. Естественно, что страдает и общее их состояние. Стоит отметить, если развивается аппендицит, симптомы у взрослых чаще всего соответствуют классическому их варианту, однако могут проявляться с различной выраженностью.
Аппендицит у людей пожилого возраст а
Если аппендицит развивается у представителей старшего поколения, то у них симптомы данного заболевания проявляются несколько иначе, нежели у взрослых. Дело в том, что чувствительность у пожилых людей снижена. Это приводит к тому, что боль у них имеет невыраженный, разлитой характер. Они не могут точно указать, в каком именно месте болевые ощущения у них проявляются сильнее всего. Иногда аппендицит у таких людей протекает практически бессимптомно. Результатом этому является достаточно частое развитие у пожилых такого осложнения, как При этом у пациента наблюдаются тупые боли в подвздошной области справа.
Аппендицит у беременных
Если развивается аппендицит, симптомы у взрослых и беременных практически ничем не отличаются. У будущих мам также наблюдаются боли внизу живота, в правой его части. Единственной особенностью является то обстоятельство, что в этой области у беременных зачастую наблюдаются болевые ощущения и без какого-либо патологического процесса. Если боль не очень выражена, то женщина может и вовсе не обратиться к врачу. Это достаточно опасно. Только экстренная помощь при аппендиците гарантирует как сохранение здоровья матери, так и нормальное дальнейшее развитие плода.
Аппендицит у детей
Данное заболевание бывает очень сложно выявить. Если у детей старшего возраста его клиника практически ничем не отличается от таковой у взрослых, то малыши просто не имеют возможности указать на то место, где локализуется боль. Естественно, что такой ребёнок будет беспокойным. Кроме этого, у него будут очень напряжены брюшные мышцы. Постановка диагноза происходит на основании обследования малыша специалистами.
По вопросу частоты острого аппендицита у лиц пожилого возраста и четкости клинических проявлений его существуют различные мнения. Наиболее распространенной является точка зрения, что острый аппендицит в пожилом возрасте встречается редко. Это объясняют тем, что с возрастом червеобразный отросток атрофируется, истончается его мышечный слой, атрофируется фолликулярный аппарат, облитерируется просвет. В то же время В. С. Чуднова, на основании исследований 100 червеобразных отростков, взятых на секции от умерших от различных причин в возрасте старше 60 лет, нашла, что просвет отростка в большинстве случаев (90%) сохраняется до глубокой старости и потому заболевание аппендицитом возможно в этом возрасте.
Что касается клинических проявлений, то большинство авторов считает, что симптомы острого аппендицита у пожилых людей бывают неясными, стертыми, вследствие ареактивности организма.
Однако некоторые авторы высказывают противоположное мнение. Так, К. С. Лобачева нашла, что у одной четверти больных симптомы острого аппендицита были ясно выражены; температурная реакция была у всех больных и в 80% доходила до высоких цифр, ускорение пульса свыше 80 ударов в минуту - у 2/3 больных; повышенный лейкоцитоз - у 80% больных и диспепсические явления - тошноты и рвоты - наблюдались у 60% больных. Лобачева считает, что трудности диагностики острого аппендицита у людей преклонного возраста мало чем отличаются от трудностей диагностики острого аппендицита у лиц молодого возраста; такого мнения и З. И. Бесфамильная.
На основании наших наблюдений, мы склонны думать, что острый аппендицит в пожилом возрасте не является редким заболеванием. То обстоятельство, что лица старше 60 лет составляют всего 9,4% населения, и то, что многие из них оперированы по поводу аппендицита в молодом возрасте, наводит на мысль, что острый аппендицит у пожилых людей является столь же частым заболеванием, как и в более молодом возрасте. Но у пожилых людей острый аппендицит часто развивается на фоне различных хронических заболеваний (желудочно-кишечного тракта, печени, желчных путей, поджелудочной железы и др.), поэтому наблюдается наслоение одних патологических процессов на другие, что несколько усложняет своевременную диагностику и является причиной различных диагностических ошибок. Так, например, при выраженном кардиосклерозе и гипертонии во время приступа аппендицита возможно появление болей в области сердца, симулирующих инфаркт миокарда.
Пожилые люди нередко страдают нарушением моторной функции кишечника. При остром аппендиците у них рано развивается парез кишечника с задержкой стула и газов. Это можно принять за непроходимость кишечника, что приводит к грубой и даже роковой диагностической ошибке.
Только 30,7% поступили в 1-е сутки и 66% (133 человека) - в первые двое суток от первых проявлений заболевания; остальные 34% больных (69 чел.) доставлены на 3-й день и позже. Следовательно, больные острым аппендицитом пожилого возраста поступали в более поздние сроки в стационар, чем больные более молодых возрастных групп. Это можно объяснить тем, что начало приступа аппендицита пожилые люди принимают за обострение хронических недугов, которыми они страдают на протяжении ряда лет, поэтому многие из них лечатся сначала дома, применяя грелки, очистительные клизмы, слабительные и, не получив облегчения, обращаются к врачу на 2-3-й день и позже.
Вследствие более позднего обращения к врачу ошибки в диагностике допускаются чаще. Однако в ряде случаев больные обращаются рано, но заболевание у них не распознается.
Так, 14 наших больных обращались к врачу поликлиники в 1-й день заболевания или вызывали на дом врача скорой помощи, но им выписывали таблетки и давали советы, а 5 больных лежали в хирургических стационарах с диагнозом «острый аппендицит» и после нескольких дней наблюдений выписывались домой. Из этих 5 больных, поступивших повторно, двое умерли.
Неправильный первичный диагноз у наших больных был свыше чем у 18%. Наиболее часто предполагали кишечную непроходимость, острый холецистит , реже - почечную колику , перфоративную язву желудка . С диагнозом пищевой интоксикации больные поступали сначала в терапевтическое отделение.
По данным Дымниковой, Артишевского и др., ошибочный диагноз при остром аппендиците у людей пожилого возраста достигает 17-20%.
Почти у половины наших больных при поступлении установить диагноз «острый аппендицит» не представляло большого труда. Все они жаловались на боли в животе различной интенсивности, часто без определенной локализации. У большинства больных начало заболевания было острым, сопровождалось тошнотами, реже рвотами. Очень часто предъявляли жалобы на сухость во рту. При объективном исследовании постоянным признаком была болезненность в правой подвздошной области, более или менее выраженная. У 60% больных (127 человек) эта болезненность отмечалась на фоне напряжения брюшной стенки, ограниченного только подвздошной ямкой или захватывающего всю правую половину живота. Симптом Щеткина-Блюмберга наблюдался более часто, чем напряжение брюшной стенки - 69% (144 человека), иногда при мягкой (дряблой) брюшной стенке. Вздутие живота было у 47 больных, задержка стула и газов у 36 больных, понос у 12 больных. У 75% больных (152 человека) был повышенный лейкоцитоз от 8 до 20 тысяч, как правило, с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, реже - с резким сдвигом формулы и анэозинофилией. Таким образом, изменения крови при остром аппендиците у лиц пожилого возраста заметно не отличаются от данных, получаемых у молодых людей. Температурная реакция в пределах субфебрильных цифр наблюдалась у 67% больных и высокая - у 11%.
Позднее поступление больных уже с осложненным аппендицитом требовало более длительного наблюдения у постели пожилых пациентов. И все-таки у 12 больных перед операцией не был установлен правильный диагноз. Для примера приводим следующее наше наблюдение.
Больная Ш., 67 лет, 18/VIII доставлена на 3-й день заболевания с диагнозом кишечной непроходимости, с жалобами на сильные боли в животе, задержку стула и газов, тошноты и рвоты, общую слабость. Больной была применена консервативная терапия: двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада, сифонная клизма, подкожное введение раствора атропина и сердечных средств, состояние больной не улучшилось. Приглашены консультанты гинеколог и терапевт. Состояние больной прогрессивно ухудшалось; только через 6 часов больная оперирована с диагнозом непроходимость кишечника. На операции - общий гнойный перитонит, гангренозно-перфоративный аппендицит. Произведена аппендэктомия. В послеоперационном периоде - резкая интоксикация, анурия, сердечно-сосудистая недостаточность и смерть на третьи сутки.
Профессор Д. А. Арапов обращает особое внимание на тяжесть и быстроту развития патологического процесса в отростке у стариков. Он подчеркивает следующее обстоятельство: несмотря на то, что 80% больных оперированы в первые 2 суток заболевания, почти в половине случаев отмечалось наличие перитонита; прободные формы аппендицита были найдены в 45% случаев.
Можно согласиться с мнением Е. И. Дымниковой, которая большую частоту деструктивных форм объясняет возрастными изменениями в отростке. Они выражаются в истончении его стенки вследствие атрофии мышечного слоя и исчезновения лимфатического аппарата, в склерозе сосудов, питающих отросток, что во время его заболевания ведет к расстройству кровоснабжения и способствует быстрому образованию гангрены отростка.
Видимо, поэтому у многих наших больных, оперированных после суток от начала заболевания, находили в брюшной полости мутный или гнойный выпот.
С развитием перитонита нередко начинают яснее проявляться симптомы сопутствующих заболеваний, которые подчас доминируют в клинической картине.
Примером может быть следующее наблюдение:
Больная Ш., 71 г, 18/Х доставлена в клинику в крайне тяжелом состоянии с явлениями выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и вздутым болезненным животом. Срочной ЭКГ установлен инфаркт миокарда. Из анамнеза установлено, что больная 2 недели находилась в одном из хирургических отделений по поводу болей в животе, ей произвели рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, после чего выписали домой, хотя боли в животе полностью не прекратились.
Больную не удалось вывести из тяжелого состояния. Через 6,5 часа она умерла.
На секции - гангренозно-перфоративный аппендицит, диффузный гнойный перитонит, атрофия поджелудочной железы; инфаркта миокарда не было.
Можно допустить, что острый аппендицит у этой больной не был своевременно распознан.
Патологоанатомические изменения в отростке, по нашим данным, были следующие: у 76% больных флегмонозный и гангренозный аппендициты с наличием выпота в брюшной полости у 83 больных.
По В. С. Чудновой, деструктивные формы аппендицита составляют 70,6%.
В ряде случаев из-за резкой инфильтрации слепой кишки не удавалось перитонизировать культю отростка.
Брюшная полость дренировалась у большинства больных с деструктивными формами.
Послеоперационный период у больных пожилого возраста с флегмонозно-гангренозной формой аппендицита протекал в основном тяжело, что зависело в значительной степени от снижения резервных возможностей организма в этом возрасте, особенно в случаях с сопутствующими серьезными патологическими процессами.
Из тяжелых осложнений в послеоперационном периоде нами наблюдались наиболее часто: инфильтраты, нагноение послеоперационной раны, в двух случаях с расхождением швов и выпадением петель кишечника, каловый свищ, перитонит, тромбофлебит, расстройство мозгового кровообращения и пневмония . У 2 больных флегмонозно-гангренозный аппендицит сочетался с раковой опухолью слепой кишки, не проявлявшей себя ничем. У одной из этих больных после операции образовался каловый свищ, затем каловый перитонит, приведший к летальному исходу.
Средний койко-день у наших больных равнялся 15. Летальность при остром аппендиците среди больных пожилого возраста значительно выше, чем среди больных более молодого возраста. Из 202 оперированных больных умерло 9 человек (летальность 4,5%), что соответствует данным Е. И. Дымниковой - 4%.
Все умершие больные поступили не раньше 3 дня с момента проявления заболевания. Причиной смерти был перитонит; у 3 перитонит развился на почве калового свища.
Следует подчеркнуть две особенности течения острого аппендицита у людей пожилого возраста:
1. Острый аппендицит в пожилом возрасте часто развивается на фоне различных, подчас тяжелых хронических заболеваний, желудочно-кишечного тракта, печени, желчных путей и т. д. Поэтому наблюдаются наслоения одних патологических процессов на другие.
2. Быстрое и тяжелое развитие патологического процесса в отростке у стариков.
Оба эти момента должны учитываться, если помнить, что пожилые люди заболевают острым аппендицитом также часто, как и другие возрастные группы.
Оперированные своевременно больные, даже после 80 лет, переносят операцию хорошо и выздоравливают.
Правильная и своевременная диагностика острого аппендицита у лиц пожилого возраста поможет продлить им жизнь.