Геморрагический синдром

Геморрагический синдром , или склонность к кожной геморрагии и кровоточивости слизистых оболочек, возникает как следствие изменений в одном или нескольких звеньях гемостаза . Это может быть поражение сосудистой стенки, нарушение структуры, функции и количества тромбоцитов , нарушение коагуляционного гемостаза. При определении причин кровоточивости необходимо учитывать, что одни виды патологии часты, другие - редки, а третьи - крайне редки. Из наследственных нарушений гемостаза наиболее часто в терапевтической практике встречаются тромбоцитопатии, гемофилия A , болезнь Виллебранда , гемофилия В, из сосудистых форм - телеангиэктазия. Причиной приобретенных форм геморрагического синдрома наиболее часто становятся вторичная тромбоцитопения и тромбоцитопатии, ДВС-синдром , дефицит факторов протромбинового комплекса и геморрагический васкулит . Другие формы редки или очень редки. Следует учитывать, что в последние годы все чаще нарушения гемостаза и, как следствие, геморрагический синдром связаны с приемом лекарственных препаратов, нарушающих агрегацию тромбоцитов (антиагреганты) и свертываемость крови (антикоагулянты), а также психогенные формы - невротическая кровоточивость и синдром Мюнхгаузена .

Клиническая характеристика

Различают 5 типов геморрагического синдрома.

• Гематомный. Типичен для гемофилии А и В, характеризуется возникновением болезненных напряженных кровоизлияний в мягкие ткани и суставы, постепенным развитием нарушений функции опорно-двигательного аппарата.

• Петехиально-пятнистый (синячковый). Возникает при тромбоцитопении, тромбоцитопатии, нарушении свертывающей системы (гипо- и дисфибриногенемия, наследственном дефиците факторов свертывания).

• Смешанный синячково-гематомный. Развивается при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса и фактора XIII, болезни Виллебранда, ДВС-синдроме, передозировке антикоагулянтов и тромболитиков, появлении в крови иммунных ингибиторов факторов VIII и IX и характеризуется сочетанием петехиально-пятнистых кожных геморрагии с отдельными большими гематомами в забрюшинном пространстве, стенке кишечника. В отличие от гематомного типа, кровоизлияние в полость суставов возникает крайне редко. Синяки могут быть обширными и болезненными.

• Васкулито-пурпурный тип. Наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах, легко трансформируется в ДВС-синдром и характеризуется геморрагией в виде сыпи или эритемы на воспалительной основе, возможным присоединением нефрита и кишечного кровотечения.

• Ангиоматозный тип. Развивается в зонах телеангиэктазий, ангиом , артериовенозных шунтов и характеризуется упорными локальными геморрагиями, связанными с зонами сосудистой патологии.

С определенной долей вероятности предположить патологию сосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного звена гемостаза можно по особенностям геморрагических проявлений.

Признаки нарушения сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза

Клинический признак	Изменения коагуляционного гемостаза	Изменения сосудисто- тромбоцитарного гемостаза
Петехии	Редки	Характерны
Расслаивающие гематомы	Характерны	Редки
Поверхностные экхимозы	Чаще большие одиночные	Обычно небольшие множественные
ГемартозГемартрозы	Характерны	Редки
Запаздывающая кровоточивость	Обычна	Редка
Кровотечение из порезов и царапин	Минимальное	Длительное, часто интенсивное
Пол пациентов	80-90 % у мужчин	Несколько чаще у женщин
Указание на семейный анамнез	Часто	Крайне редко

Начальным этапом дифференциальной диагностики геморрагического синдрома всегда является подсчет тромбоцитов периферической крови и простейшие коагуляционные тесты.

Литература

• «Руководство по внутренним болезням для врача общей практики» под ред. Ф. И. Комаров, 2007, ISBN 5-89481-367-0

Ссылки и источники

Wikimedia Foundation . 2010 .

• Гемолакрия
• Гемофобия

Смотреть что такое "Геморрагический синдром" в других словарях:

СИНДРОМ МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ - мед. Миелодиспластический синдром (МДС) группа патологических состояний, характеризующихся нарушением гемопоэза во всех ростках, проявляющемся панцитопенией. МДС часто трансформируется в острый лейкоз или апластическую анемию. Частота. Увеличение … Справочник по болезням

Геморрагический инсульт головного мозга: виды, симптомы, диагностика, лечение, факторы риска

Геморрагический инсульт головного мозга — это внезапное нарушение церебрального кровообращения с образованием гематомы или пропитыванием кровью нервной ткани. Повреждение вещества мозга влечет за собой значительные неврологические расстройства вплоть до полной потери двигательной и чувствительной функции, а также нарушения глотания, речи, дыхания. Инсульт имеет высокую вероятность летального исхода, а большинство выживших больных навсегда остаются инвалидами.

К сожалению, слово «инсульт» знакомо если не каждому, то большинству из нас. Все чаще такой диагноз можно встретить среди лиц трудоспособного возраста. Подобное состояние означает нарушение кровообращения в головном мозге вследствие различных причин, в результате чего происходит либо некроз – тогда говорят об ишемическом инсульте (инфаркте мозга), либо излитие крови в ткань мозга – тогда говорят об инсульте по геморрагическому типу, о котором и пойдет речь в этой статье.

По данным статистики, смертность в первый месяц от начала заболевания достигает 80% даже в странах с высоким уровнем развития медицины . Выживаемость после геморрагического инсульта невелика и значительно ниже, чем при инфарктах мозга. В течение первого года умирают 60-80% больных, а более половины выживших навсегда остаются инвалидами.

Причины и факторы риска кровоизлияний в головной мозг

Механизмы развития и этиология этого коварного заболевания хорошо изучены и описаны в учебниках по неврологии, однако трудности диагностики, особенно на догоспитальном этапе, существуют и поныне. Так каковы же основные причины геморрагического инсульта? На сегодняшний день, самыми частыми из них являются:

• Сосудистые и .
• Среди более редких причин можно назвать:
• Воспалительные и дистрофические изменения сосудистых стенок ( , амилоидная ангиопатия);
• Заболевания, сопровождающиеся нарушением свертываемости крови ( , );
• Назначение , и фибринолитических средств (аспирин, гепарин, варфарин);
• Циррозы печени, при которых происходит нарушение синтеза факторов свертывания крови в печени, снижается количество тромбоцитов, что неизбежно ведет к развитию кровотечений и кровоизлияний, в том числе, и в головной мозг;
• Кровоизлияния в опухоль мозга.

Стоит отметить, что слово инсульт более корректно применять в случаях, когда в качестве причинного фактора выступает артериальная гипертензия либо имеются сосудистые аномалии, в то время как вторая группа причин вызывает вторичные кровоизлияния и термин «инсульт» в таких случаях не всегда употребим.

Кроме вышеперечисленных факторов, создающих морфологический субстрат для заболевания (повреждение сосудистой стенки), существуют и предрасполагающие , как то:

1. Курение;
2. Злоупотребление алкоголем;
3. Наркомания;
4. Ожирение и нарушение липидного спектра;
5. Возраст старше 50 лет;
6. Неблагоприятный семейный анамнез (наследственный фактор).

Говоря о кровоизлияниях в головной мозг, нельзя не упомянуть и об сосудистой стенки. Как правило, наличие липидных бляшек приводит к закрытию просвета сосудов с развитием некроза – инфаркта мозга, или ишемического инсульта. В то же время, поражение сосудистой стенки с ее истончением, атероматозом, изъязвлениями в условиях повышенного артериального давления создает все условия для последующего разрыва и кровоизлияния.

Видео: нестандартные причины инсульта

Механизмы развития геморрагического инсульта

Как известно, страдает большая часть населения всего земного шара после 40-50 лет. Многие просто не обращают внимания на тревожные либо даже не знают о том, что заболевание уже есть и прогрессирует, не давая никаких проявлений. В то же время, в организме уже вовсю происходят необратимые изменения , которые в первую очередь касаются артериальных сосудов. Головной мозг в данном случае является так называемым «органом-мишенью» наряду с почками, сетчаткой глаза, сердцем, надпочечниками.

В артериях и артериолах под действием повышенного давления происходит утолщение их мышечного слоя, пропитывание белками плазмы, фибриноидные изменения вплоть до некроза участков сосудистой стенки. С течением времени эти сосуды становятся ломкими, возникают микроаневризмы (локальные расширения), которые при внезапных подъемах артериального давления () имеют большую вероятность разрывов с проникновением крови в ткань мозга. Кроме того, повреждения сосудистых стенок часто сопровождаются повышением их проницаемости, в результате чего кровь выходит сквозь них (диапедезное кровотечение) и как бы пропитывает нервную ткань, проникая диффузно между клетками и волокнами.

Если артериальная гипертензия приводит к острому геморрагическому инсульту, как правило, у пожилых лиц, то такие изменения, как аневризмы или сосудистые мальформации – удел молодых людей и даже детей и подростков.

фото: разрыв мешотчатой аневризмы при геморрагическом инсульте

представляет собой локальное расширение просвета сосуда, как правило, врожденного характера, имеющее неправильное строение стенки.

– это врожденные пороки в развитии сосудов с образованием клубков, переплетений, патологических соединений между артериальным и венозным руслом без наличия капиллярной сети, при которых происходит сброс крови напрямую из артерий в вены, что сопровождается нарушением снабжения ткани кислородом и питательными веществами.

Сосудистые аневризмы и мальформации зачастую не дают никаких клинических проявлений до того момента, как произойдет их разрыв и кровоизлияние. В этом и состоит их «коварство», потому что больные или их родственники даже не подозревают о наличии такой патологии.

серьезная мальформация сосудов мозга, способная привести к инсульт у

Особенно остро эта проблема стоит у детей и подростков, когда внезапно возникшее повреждение мозга способно оставить неизгладимые последствия на всю оставшуюся жизнь или даже привести к смерти.

В случае наличия гипертензии или сосудистых аномалий, как никогда актуально соблюдение здорового образа жизни. Курение, ожирение, злоупотребление алкоголем способны создать тот неблагоприятный фон, который значительно ускорит прогрессирование самого заболевания, а также повысит вероятность его тяжелого течения и летального исхода.

Основные виды геморрагических инсультов и их классификация

В зависимости от локализации и особенностей структурных изменений в головном мозге различают несколько разновидностей инсультов по геморрагическому типу. Выделяют:

• Субарахноидальное кровоизлияние;
• Паренхматозное кровоизлияние;
• Внутрижелудочковое кровоизлияние;
• Суб- и эпидуральное кровоизлияние (нетравматическое).

представляет собой скопление крови под мягкой мозговой оболочкой, состоящей из сосудов и покрывающей головной мозг снаружи. Как правило, причиной этого вида инсульта являются аневризмы и сосудистые мальформации. Кровь при разрыве сосуда распространяется по поверхности мозга, а иногда и вовлекает его ткань в патологический процесс – тогда говорят о субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии.

Паренхматозное кровоизлияние – наиболее частый вид инсульта, при котором кровь попадает непосредственно в вещество головного мозга. В зависимости от характера повреждения, выделяют две разновидности паренхиматозные кровоизлияний:

1. Гематома;
2. Геморрагическое пропитывание.

Гематома представляет собой полость, заполненную излившейся кровью. При этом типе инсульта происходит гибель клеточных элементов в зоне поражения, что вызывает серьезный неврологический дефицит с выраженной клинической симптоматикой и высоким риском летального исхода. Нервная ткань высоко специализирована и очень сложна в функциональном и структурном отношении, а нейроны не способны размножаться путем деления, поэтому подобные повреждения не дают шансов на благоприятный исход.

При геморрагическом пропитывании происходит проникновение крови между элементами нервной ткани, однако такого массивного разрушения и гибели нейронов, как при гематоме, не происходит, поэтому и прогноз намного более благоприятный. Как правило, основной причиной такого типа инсульта является повышение сосудистой проницаемости с диапедезом эритроцитов при артериальной гипертензии, тромбоцитопениях, лечении антикоагулянтами.

Внутрижелудочковые кровоизлияния возможны при разрывах сосудистых сплетений, находящихся в них, однако чаще они имеют вторичный характер. Иначе говоря, кровь проникает в желудочковую систему мозга при наличии больших полушарных гематом. При этом происходит обструкция (закрытие) ликворных путей кровью, развивается гидроцефалия вследствие нарушения оттока спинномозговой жидкости из полости черепа, быстро нарастает отек мозга. Шансы выжить в такой ситуации минимальны . Как правило, такие больные умирают в первые 1-2 суток с момента проникновения крови в желудочки мозга.

Суб- и эпидуральные кровоизлияния , хотя и относятся к инсультам, как правило, носят травматический характер и являются уделом нейрохирургии.

Кроме перечисленных разновидностей инсультов, выделяют также различные их варианты в зависимости от локализации очага поражения. Так, различают:

• Лобарные кровоизлияния, располагающиеся в пределах одной доли головного мозга;
• Глубинные инсульты, поражающие подкорковые ядра, глубокие отделы мозга, внутреннюю капсулу;
• Геморрагический инсульт мозжечка;
• Стволовой геморрагический инсульт.

Говоря об обширном геморрагическом инсульте, обычно имеют в виду поражение одновременно нескольких отделов мозга или нескольких его долей. Такое состояние сопровождается повреждением значительной части паренхимы, быстрым развитием отека и, как правило, несовместимо с жизнью.

Под понимают небольшие очаги повреждения мозговой ткани, возникающие на фоне спазма сосудов при артериальной гипертензии, сахарном диабете. Клинические признаки в виде неврологической симптоматики чаще всего проходят в течение 24 часов с момента их возникновения. Важно при этом как можно раньше приступить к лечению, желательно, в первые 6 часов. Относительно легкое течение и отсутствие необратимых изменений не должны оставить без внимания это состояние, которое указывает на то, что изменения в сосудах мозга уже носят выраженный характер, а следующим этапом может стать развитие обширного инсульта.

В соответствии с международной классификацией, острые нарушения мозгового кровообращения относятся к группе цереброваскулярных заболеваний, входящих в IХ класс (включает все болезни системы кровообращения), и обозначаются буквой I (лат.). Геморрагический инсульт по МКБ-10 кодируется в рубрике I61, где дополнительная цифра после точки указывает на его локализацию, например, I 61.3 – стволовое внутримозговое кровоизлияние.

Несмотря на широкую распространенность, слово «инсульт» не может быть употреблено в диагнозе. Так, необходимо указывать конкретный его вид: гематома, геморрагическое пропитывание или инфаркт, а также локализацию очага поражения.

Ввиду высокой социальной значимости, связанной со значительной летальностью и инвалидностью большей части выживших больных, диагноз кровоизлияния в головной мозг всегда звучит в рубрике основного заболевания, хотя по сути является осложнением, в частности, артериальной гипертензии.

Видео: причины и разновидности инсультов

Клинические проявления кровоизлияний в мозг

Признаки геморрагического инсульта настолько разнообразны и даже сложны, что увидеть их под силу иногда не каждому врачу, однако невролог этот диагноз поставит без труда. Такое опасное состояние может застать больного где угодно: на улице, в общественном транспорте и даже в отпуске на море. Важно, чтобы в этот момент рядом были если не специалисты, то хотя бы люди, готовые вызвать врача или бригаду «скорой», а также оказать первую помощь и поучаствовать в транспортировке больного.

Клиника геморрагического инсульта обусловлена, в первую очередь, локализацией очага поражения и его размерами. В зависимости от того, какие структуры мозга повреждены, такие появятся и специфические признаки нарушения той или иной его функции. Как правило, чаще всего страдает двигательная и чувствительная сфера, речь при поражении полушарий. При локализации кровоизлияния в стволе мозга возможно повреждение жизненно важных дыхательного и сосудодвигательного центров с высоким риском быстрого смертельного исхода.

инфографика: АиФ

В зависимости от времени с момента возникновения заболевания и клинических проявлений, можно выделить следующие периоды геморрагического инсульта:

1. Острый период;
2. Восстановительный период;
3. Период остаточных явлений.

В остром периоде преобладают общемозговые симптомы, связанные с повышением давления в полости черепа из-за кровоизлияния. Он продолжается до недели и сопровождается накоплением крови с повреждением нервной ткани вплоть до некроза. Наиболее опасным в острую фазу является быстрое развитием отека мозга с дислокацией его структур и вклинением ствола, что неизбежно приведет к смерти.

Восстановительный период начинается со 2-4 недели, когда в головном мозге уже начинаются репаративные процессы, направленные на удаление крови и восстановление структуры паренхимы за счет размножения клеток нейроглии. Этот период может длиться несколько месяцев.

Период остаточных явлений продолжается всю оставшуюся жизнь. При адекватных и своевременных лечебных и реабилитационных мероприятиях иногда удается достаточно хорошо восстановить многие функции тела, речь и даже трудоспособность, а больные живут не один год после инсульта.

Заболевание возникает чаще внезапно, днем, в момент повышения артериального давления (гипертонический криз), при сильной физической нагрузке или эмоциональном перенапряжении. Человек внезапно теряет сознание, падает, появляются вегетативные проявления в виде потливости, изменения температуры тела, покраснения лица или, реже, бледности. У части больных нарушается дыхание, появляется тахи- или , возможно также быстрое развитие комы.

Неглубинные эпидуральная и субдуральные гематомы (на фото) могут сопровождаться преимущественно первой группой симптомов

Симптомы геморрагического инсульта можно условно разделить на две группы.

Общемозговые симптомы

Общемозговые симптомы обусловлены повышением внутричерепного давления вследствие накопления крови в мозге. Чем больше объем кровоизлияния и скорость его развития, тем более выражены они будут. К общемозговым проявлениям геморрагических инсультов можно отнести:

1. Сильную головную боль;
2. Рвоту;
3. Нарушение сознания;
4. Судорожный синдром.

Очаговые неврологические проявления

Очаговая неврологическая симптоматика связана с повреждением конкретного отдела нервной системы. Так, при полушарных кровоизлияниях, встречающихся наиболее часто, характерными симптомами будут:

1. Гемипарез или гемиплегия на противоположной очагу поражения стороне (полное или частичное нарушение движения в руке и ноге), снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;
2. Гемигипестезия (нарушение чувствительности на противоположной стороне);
3. Парез взора (глазные яблоки буду обращены в сторону кровоизлияния), мидриаз (расширение зрачка) на стороне поражения, опущение угла рта и сглаженность носогубного треугольника;
4. Нарушение речи при поражении доминантного полушария (левого у правшей);
5. Появление патологических рефлексов.

• Так, при геморрагическом инсульте левой стороны мозга, основные симптомы будут выражены справа, а у правшей будет наблюдаться еще и нарушение речи. При поражении правой стороны – наоборот, но речь нарушена будет у левшей, что связано со своеобразным расположением речевого центра в головном мозге.
• При поражении мозжечка характерными признаками будут головная боль в затылке, рвота, сильное головокружение, нарушение ходьбы, невозможность стояния, изменение речи. При крупных мозжечковых кровоизлияниях быстро развивается отек и вклинение его в большое затылочное отверстие, что приводит к смерти.
• При массивных кровоизлияниях в полушария часто происходит прорыв крови в желудочки мозга . Это состояние сопровождается резким нарушением сознания, развитием комы и представляет непосредственную угрозу жизни.
• Субарахноидальное кровоизлияние сопровождается сильной головной болью и другими общемозговыми симптомами, а также развитием комы.
• Инсульт ствола головного мозга является весьма опасным состоянием, так как в этом отделе расположены жизненно важные нервные центры, а также ядра черепных нервов. При кровоизлиянии в ствол помимо развития двусторонних параличей, нарушения чувствительности и глотания, возможна резкая потеря сознания с быстрым развитием комы, нарушением функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем в связи с поражением дыхательного и сосудодвигательного центров. В таких тяжелых случаях вероятность летального исхода достигает 80-90%.

К сожалению, прогноз в случае комы после геморрагического инсульта неутешителен. Особенно часто кома наступает при стволовом, массивном полушарном и мозжечковом кровоизлиянии. Несмотря на интенсивную терапию, такие больные умирают, как правило, в остром периоде заболевания.

Видео: признаки инсульта

Методы диагностики

При подозрении на кровоизлияние в мозг необходимо тщательно расспросить жалобы пациента, если сохранена способность к осмысленной речи. По возможности, даже через родственников, узнать и наличии у больного предшествовавшей артериальной гипертензии, особенности развития заболевания. Как правило, основные неврологические дефекты заметны даже непрофессионалу. Так, достаточно заговорить с больным, попросить его улыбнуться или показать язык, чтобы заподозрить поражение головного мозга. Невозможность ходьбы, нарушение сознания, речи, а также внезапность развития подобных симптомов указывают на острое нарушение кровообращения в головном мозге.

В стационарных условиях диагностика геморрагического инсульта осуществляется с помощью тщательного неврологического осмотра врачом-специалистом. Основным инструментальным методом в настоящее время считается , которая является доступным и весьма информативным способом диагностики. При КТ можно определить локализацию, размер поражения.

При малых размерах очагов, наличии сосудистых мальформаций возможно использование , однако, этот метод дорогостоящ и не всегда доступен. В случаях субарахноидальных кровоизлияний информативным может оказаться исследование спинномозговой жидкости при люмбальной пункции , когда обнаружение эритроцитов в ликворе будет достоверным диагностическим критерием.

Для диагностики субарахноидальных кровоизлияний и, особенно, сосудистых аневризм и мальформаций высокоинформативным методом диагностики может стать ангиография . При этом методе исследования возможно определить характер кровотока в пораженных отделах сосудистого русла, наличие аномалий развития сосудов путем введения рентгеноконтрастных веществ. Кроме того, данные ангиографии будут весьма полезны для последующего хирургического лечения аневризм.

Дифференциальный диагноз при инсультах

При дифференциальной диагностике геморрагического инсульта необходимо отличать его от опухолей мозга с вторичным кровоизлиянием, абсцессов, инфарктов мозга, эпилепсии, травматических повреждений и даже истерии , особенно у молодых женщин после перенесенных тяжелых стрессов. В таких случаях, помимо данных анамнеза, осмотра и неврологического обследования, на помощь приходят КТ и МРТ, электроэнцефалография, рентгенография черепа.

Часто встает вопрос о том, ишемический или геморрагический инсульт развился в данном случае? Для дифференциальной диагностики необходимо знать отличие от геморрагического. Так, кровоизлияния в мозг встречаются реже, однако летальность от них значительно выше; они возникают внезапно, днем, чаще у молодых, в то время как инфаркты мозга могут сопровождаться периодом предвестников и возникают чаще ночью или утром, среди полного покоя. Кроме того, при кровоизлияниях в головном мозге образуется скопление крови (гематома), а при инфарктах будет наблюдаться ишемия и некроз, то есть обескровливание и, как следствие, гибель клеток.

Осложнения и последствия мозговых кровоизлияний

Осложнения геморрагического инсульта могут возникнуть как в остром периоде, так и в течение длительного времени с момента возникновения кровоизлияния. Среди наиболее опасных можно выделить:

• Прорыв крови в желудочковую систему;
• Нарастание отека мозга;
• Развитие окклюзионной гидроцефалии;
• Нарушение системной гемодинамики и функции внешнего дыхания, особенно при поражении ствола мозга.

Перечисленные осложнения появляются чаще в остром периоде и приводят к смерти больных.

Другая группа осложнений связана с нарушением функции тазовых органов, сердца, длительным лежачим положением и ослаблением защитных реакций организма. Среди них наиболее характерными являются:

1. Застойные пневмонии;
2. Инфекции мочевыводящих путей;
3. Сепсис;
4. Пролежни;
5. в венах голени с риском развития ;
6. Декомпенсация сердечной деятельности, .

В настоящее время, наиболее частыми причинами смерти больных с кровоизлияниями в мозг являются его отек, дислокация структур (смещение друг относительно друга) и вклинение ствола мозга в большое затылочное отверстие. В более позднем периоде чаще всего встречаются инфекционно-воспалительные осложнения, в частности, пневмонии.

Подходы к лечению геморрагического инсульта

При подозрении на кровоизлияние в головной мозг необходимо как можно раньше вызвать врача или бригаду скорой помощи. Больному ни в коем случае нельзя вставать, ходить, или перемещаться с помощью родственников . Лечение геморрагического инсульта должно быть начато в самые ранние сроки. При проведении необходимых мероприятий в первые 6 часов с момента возникновения приступа значительно повышается вероятность благоприятного исхода.

инфографика: АиФ

Лечение кровоизлияний в мозг должно осуществляться только в условиях специализированных клиник, причем в первую неделю желательно поместить больного в отделение реанимации и интенсивной терапии под постоянное врачебное наблюдение. В последующем, при благоприятном течении, больной переводится в профильное неврологическое или отделение для больных с сосудистой патологией головного мозга. Важно, чтобы в стационаре была возможность круглосуточного проведения таких диагностических мероприятий как КТ и МРТ, а также возможность экстренного нейрохирургического вмешательства.

Первая помощь при геморрагическом инсульте будет оказана бригадой скорой помощи еще на догоспитальном этапе и по дороге в стационар. Она включает в себя:

• Транспортировку больного в положении лежа с приподнятым головным концом;
• Нормализацию артериального давления путем введения гипотензивных препаратов (клофелин, дибазол, эналаприл);
• Борьбу с отеком мозга при помощи осмотических диуретиков (маннитол);
• Применение препаратов, направленных на остановку кровотечения (этамзилат);
• Введение противосудорожных средств при наличии показаний, седативная терапия (реланиум);
• Поддержание при необходимости функции внешнего дыхания и сердечной деятельности.

Дальнейшее лечение геморрагического инсульта, в условиях стационара, может быть консервативным и оперативным.

Операция при инсульте

Оперативное лечение проводится в отделении нейрохирургии, как правило, в первые трое суток от начала заболевания. Показаниями к операции при геморрагическом инсульте являются:

1. Большие полушарные гематомы;
2. Прорыв крови в желудочки мозга;
3. Разрыв аневризмы при нарастании .

Удаление крови из гематомы направлено на декомпрессию, то есть уменьшение давления в полости черепа и на окружающую ткань мозга, что значительно улучшает прогноз, а также способствует сохранению жизни пациента.

Безоперационное лечение

Консервативное лечение кровоизлияний в мозг подразумевает проведение базисной и специфической нейропротективной и репаративной терапии с назначением лекарств из различных фармакологических групп.

Базисная терапия инсультов включает в себя:

• Поддержание адекватной работы легких, при необходимости – интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции;
• Нормализацию артериального давления (лабеталол, эналаприл для гипертоников, инфузионная терапия, допамин при гипотонии), коррекцию работы сердца при аритмиях;
• Нормализацию водно-солевого и биохимического равновесия (инфузионная терапия, назначение мочегонных – лазикс);
• Назначение жаропонижающих препаратов при гипертермии (парацетамол, магния сульфат);
• Уменьшение и профилактику отека мозга (маннитол, раствор альбумина, седативные препараты, дренирование спинномозговой жидкости);
• Симптоматическую терапию – при судорожном синдроме (диазепам, тиопентал), церукал при рвоте, фентанил, галоперидол – при психомоторном возбуждении;
• Профилактику инфекционно-воспалительных осложнений (антибиотикотерапия, уросептики).

Специфические препараты для лечения геморрагического инсульта должны обладать нейропротективным, антиоксидантным действием, улучшать репарацию в нервной ткани. Наиболее часто назначаемые из них:

1. Пирацетам, актовегин, церебролизин – улучшают трофику нервной ткани;
2. Витамин Е, милдронат, эмоксипин – обладают антиоксидантным действием.

Последствия и прогноз

Жизнь после геморрагического инсульта может создать немало трудностей не только для самого больного, но и для его родственников. Длительная реабилитация, безвозвратная потеря многих жизненных функций требуют терпения и упорства. Как правило, трудоспособность теряет большинство больных. В такой ситуации важно сохранить хотя бы способность к самообслуживанию и самостоятельному проживанию.

Подразумевает проведение:

• Лечебной физкультуры;
• Массажа;
• Физиотерапевтических процедур.

В случае необходимости с больным работает психотерапевт, полезна также трудотерапия, направленная на восстановление трудоспособности и самообслуживания.

Последствия геморрагического инсульта, как правило, остаются на всю оставшуюся жизнь. Нарушения двигательной и чувствительной функции, речи, глотания требуют постоянного внимания со стороны родственников, ухаживающих за больным. В случае невозможности движения и ходьбы, необходимо обеспечить профилактику пролежней (адекватная гигиена, особенно при нарушении функции тазовых органов, обработка кожных покровов). Необходимо учитывать также возможность нарушения когнитивных функций – внимания, мышления, памяти, что может значительно осложнить контакт с больным в домашних условиях.

Прежде всего, состоит из здорового образа жизни, исключения вредных привычек, нормализации уровня артериального давления. При наличии неблагоприятных наследственных факторов, важно объяснить о том, что своевременное предупреждение поможет избежать развития заболевания и его опасных осложнений.

Видео: геморрагический инсульт, кровоизлияние в мозг

Системное асептическое воспаление сосудов микроциркуляторного русла с преимущественным поражением кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта и почечных клубочков. Протекает с явлениями геморрагической или уртикарной сыпи, артралгиями, абдоминальным болевым синдромом, гематурией и почечной недостаточностью. Диагностика основана на клинических симптомах, лабораторных данных (анализ крови, мочи, коагулограмма), исследовании органов ЖКТ и почек. Основой лечения васкулита является терапия антикоагулянтами, ангиагрегантами. В тяжелых случаях применяется экстракорпоральная гемокоррекция, глюкокортикоидная терапия, противовоспалительное, цитостатическое лечение.

Осложнения

Поражение почек является самым стойким синдромом геморрагического васкулита, может осложняться злокачественным гломерулонефритом и хронической почечной недостаточностью. В тяжелых случаях аллергической пурпуры возникают желудочно-кишечные кровотечения, сопровождающиеся кровавой рвотой и присутствием крови в каловых массах, легочные кровотечения, кровоизлияния в вещество головного мозга (геморрагический инсульт). Массивные кровопотери могут привести к коллапсу и анемической коме. Осложнения абдоминального синдрома встречаются реже и представлены инвагинацией кишечника, перитонитом, тромбозом брыжеечных сосудов, некрозом части тонкого кишечника. Наибольшая частота летальных исходов регистрируется при молниеносной форме ГВ.

Диагностика

Лечение

В острой фазе геморрагического васкулита пациентам необходимо соблюдать постельный режим и гипоаллергенную диету, ограничить употребление жидкости и соли, исключить прием антибиотиков и других медикаментов, которые могут усиливать сенсибилизацию организма. Основные направления терапии зависят от клинических проявлений, поэтому их целесообразно рассматривать посиндромно:

• При любых синдромах . Основу базисной терапии при всех формах ГВ составляет назначение дезагрегантов (дипиридамола, пентоксифиллина) и активаторов фибринолиза (никотиновой кислоты). Препараты этих групп препятствуют агрегации тромбоцитов, улучшают микроциркуляцию и внутритканевую перфузию. Часто в базисную схему включают гепарин и другие антикоагулянты.
• При кожном синдроме. Терапия предполагает применение сульфасалазина, колхицина. Использование преднизолона до сих пор является спорным вопросом среди врачей. Возможно его назначение в тяжелых случаях ГВ. При отсутствии эффекта от терапии кортикостероидами препаратами запаса являются цитостатики.
• При суставном синдроме . Выраженные артралгии купируются проведением противовоспалительной терапии (индометацин, ибупрофен). Дополнительно могут назначаться производные аминохинолина (хлорохин).
• При почечном синдроме . Назначаются высокие дозы глюкокортикоидов, цитостатиков. Возможно использование иАПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II, введение нормального человеческого иммуноглобулина, проведение электрофореза с никотиновой кислотой и гепарином на область почек. В терминальной стадии ХПН требуется гемодиализ или трансплантация почки .
• При абдоминальном синдроме . Интенсивный болевой синдром служит показанием к внутривенному введению преднизолона, реополиглюкина, кристаллоидов. При развитии хирургических осложнений (перфорация, инвагинация кишки) применяется хирургическая тактика.

Тяжелое течение заболевания является показанием для проведения экстракорпоральной гемокоррекции (гемосорбция , иммуносорбция , ). Многие авторы отмечают неэффективность антигистаминных препаратов в лечении ГВ. Однако их применение может быть оправдано у пациентов с аллергическим анамнезом. При связи заболевания с пищевой аллергией и наличием абдоминального синдрома дополнительно назначаются энтеросорбенты.

Прогноз и профилктика

Легкие формы геморрагического васкулита склонны к самопроизвольному излечению после первой же атаки заболевания – их прогноз благоприятен. При молниеносной форме смерть пациентов может произойти в первые несколько суток от начала заболевания. Чаще всего это связано с поражением сосудов ЦНС и возникновением внутримозгового кровоизлияния. Другой причиной летального исхода может стать тяжелый почечный синдром, приводящий к развитию уремии. В целях профилактики аллергического васкулита рекомендуется санация хронических инфекционных очагов ЛОР органов, дегельминтизация при глистных инвазиях, исключение контакта с известными аллергенами и бесконтрольного приема медикаментов.

Геморрагия – патология, при которой наблюдается выход крови из просвета сосуда или через ткани сосудов в окружающую среду, либо на поверхность кожи, во внешнюю среду. Причиной является повреждение стенок сосуда из-за травмы либо без таковой (аномалия тромбоцитов, мегакариоцитов, плазмы крови, свертывающей системы крови). Последствия геморрагии зависят от ее степени тяжести. Иногда это не приводит к серьезным последствием, а иногда способно вызвать малокровие и даже привести к летальному исходу. Если кровь накапливается внутри тканей организма, это приводит к сдавливании внутренних органов, что нарушает их функциональность. Так как само по себе кровотечение является последствием заболевания, то врачевать нужно саму причину. Соответственно для такого явления как геморрагия, лечение будет должно быть назначено специалистом после тщательного обследования.

Геморрагии в месте инъекции

Геморрагии в месте инъекции появляются после отдельных препаратов или вследствие геморрагических заболеваний. Существует метод, которым можно установить проницаемость стенки сосудов: в кожу вводится 1-2 мл физраствора, после чего происходит наблюдение за проявлением геморрагий. Такой метод получил название симптом Гесса (британский ученый, 19 век).

Геморрагии на коже

Геморрагии на коже проявляются из-за кровоизлияний, когда кровь поступает в ткани дермы. Такие геморрагии могут быть следующих типов:

Подкожные гематомы: кровоизлияния в ткани под верхним слоем дермы. Образующиеся пустоты под кожей заполняются свернувшейся кровью. На месте гематомы образуется припухлость меняющая цвет со временем с ярко красно-синего на желто-зеленый;

Экхимозы (кровоподтеки): имеют различные размеры и появляются вследствие подкожных кровоизлияний;

Петехии: капиллярные кровоизлияния на коже. Такие точечные геморрагии имеют размер от точки, оставленной глеевой ручкой, до фасоли.

Геморрагии в желудке

Кровотечение в желудке может быть следствием геморрагического эрозийного гастрита. Однако геморрагии в желудке не являются единственным симптомом заболевания. У больного может наблюдаться эрозивные и воспалительные изменения слизистой и высокая секреция желудка. Иногда кровотечения могут быть обусловлены высокой проницаемости стенок сосудов желудка, а также и высокой степенью подверженности повреждениям.

Геморрагия экспульсивная

Геморрагия экспульсивная - тяжелое послеоперационное осложнение на глазном яблоке представляет собой кровотечение из цилиарных артерий. Кровотечение может начаться во время операции. Однако чаще всего разрыв цилиарных артерий происходит уже после операции ввиду сильного расширения сосудов в виду реактивной гипертензии. Наблюдается у больных страдающих атеросклерозом, гипертонией, гипертензией глаз. Перед операцией эти факторы должны быть учтены врачами. Иногда подобное кровотечение может привести к тому, что через операционную рану сосудистая оболочка и сетчатка выталкиваются наружу, что ведет к потере зрения. Поэтому геморрагия экспульсивная требует срочного хирургического вмешательства: задняя трепанация склеры, наложение склеральных швов.

Внутрислизистые геморрагии

Внутрислизистые геморрагии – склонность к кровоточивости сосудов слизистой оболочки в виду травмы или в связи с заболеванием. Такой синдром может быть приобретенным и может быть врожденным. Кроме того такая склонность может передаваться по наследству. Основной их причиной принято считать нарушения одного или нескольких звеньев гемостаза.

Среди наследственных причин геморрагии стоит выделить наиболее распространенные заболевания: гемофилия типов А, В, болезнь Виллебранда, тромбоцитопатию. Причинами приобретенного геморрагического синдрома слизистой может стать: ДВС-синдром, васкулит геморрагический, тромбоцитопения, тромбоцитопатия и дефицит факторов протромбинового комплекса.

При нормальном функционировании гемостатических механизмов геморрагии не развиваются спонтанно, а травмы большинства сосудов (за исключением повреждений крупных артерий, магистральных вен и сосудистой сети паренхиматозных органов) не угрожают жизни пациента за счет локального образования сгустка фибрина в месте повреждения сосудистого русла. Многочисленные дефекты коагуляции препятствуют физиологическому осуществлению гемостатических реакций, поэтому при грубых нарушениях системы гемостаза даже небольшие сосудистые повреждения могут оказаться причиной смерти пациента. Следует учитывать также то, что у немалого числа пациентов геморрагический синдром обусловливает не травма сосудов, а другие причины (воспалительный процесс, отделение плаценты, деструкция слизистой оболочки или гормонально-индуцированное отторжение эндотелия во время менструации и др.).

Природа предоставила человеческому организму довольно широкий диапазон концентраций для каждого из коагуляционных факторов. Кроме того, уровень изолированного снижения любого фактора свертывания, при котором возникают геморрагии, примерно в 5-10 раз ниже среднего значения нормы.

Гемостатический дефект весьма важно обнаружить как можно раньше, поскольку больные даже с умеренной кровоточивостью во время и/или после хирургического вмешательства, родов способны потерять довольно большой объем крови. В таких ситуациях возможности для уточняющей диагностики у лечащего врача уже не будет, поскольку угрожающие жизни геморрагии зачастую индуцируют коагулопатию потребления, следствием которой будет депрессия большинства компонентов системы гемостаза (тромбоцитов, фибриногена и многих других), что не позволит выявить гемостатический дефект, лежащий в основе неуправляемого кровотечения.

В 1975 г. проф. З.С. Баркаган разработал простую, но весьма полезную классификацию вариантов геморрагий. Автор этой классификации выделил пять основных типов кровоточивости: гематомный, микроциркуляторный, смешанный, васкулитно-пурпурный и ангиоматозный. В табл. 2.3 представлена характеристика указанных пяти типов кровоточивости, а также показано, при каких геморрагических заболеваниях развивается тот или иной вариант. Несмотря на простоту, эта классификация отражает не только клинико-морфологические особенности геморрагий, но и патогенетические механизмы, их обусловливающие, поэтому она уже около 40 лет служит эффективным диагностическим инструментом.

Причины геморрагического синдрома

ГС вследствие нарушения свертывания крови (коагулопатии):

• Гемофилия.
• Недостаток протромбина.
• Передозировка антикоагулянтов.

ГС вследствие нарушения образования тромбоцитов:

• Болезнь Верльгофа.
• Симптоматические тромбоцитопении.
• Тромбоцитопатии.

3. ГС вследствие поражения сосудов (вазопатии):

• Геморрагический васкулит.
• Геморрагические телеангиэктазии.

Различают 5 типов кровоточивости

1. Гематомный тип. Он характеризуется массивными болезненными кровоизлияниями в мышцы, а также в крупные суставы. Этот тип характерен для гемофилии.
2. Петехиально-пятнистый тип (синячный). Он характеризуется болезненными поверхностными кровоизлияниями в кожу, кровоподтеками. Кровоизлияния возникают при ничтожно малой травматизации (например, при измерении АД). Этот тип характерен для тромбоцитопатии, может быть при недостатке фибрина, некоторых факторов свертывания (X, V, II).
3. Смешанный синячно-гематомный тип. Он характеризуется сочетанием петехиально-пятнистой кровоточивости с большими гематомами при отсутствии кровоизлияний в суставы (в отличие от гематомного типа). Такой тип наблюдается при дефиците XIII фактора, передозировке антикоагулянтов, при конституциональных тромбоцитопатиях.
4. Васкулитно-пурпурный тип. Он характеризуется кожными геморрагиями в виде пурпуры. Этот тип характерен для геморрагического васкулита и тромбоцитопатии.
5. Ангиоматозный тип. Он характеризуется повторяющимися кровотечениями определенной локализации. Такой тип наблюдается при телеангиэктазиях, ангиомах.

Петехия - пятно небольшого размера (1-3 мм) определенной формы пурпурно-красного цвета. Не исчезает при надавливании.
Пурпура - подкожный слой тканей, измененный вследствие кровоизлияния, фиолетового или красно-коричневого цвета, легко видимый через эпидермис.
Эхкимоз - гемморрагическое пятно (более крупное, чем петехия) голубого или фиолетового цвета.

Симптомы и признаки геморрагического синдрома

Клиническая картина складывается из симптомов кровотечения различной локализации и кожных геморрагических высыпаний.

Кровотечения могут возникать спонтанно или под влиянием внешних факторов: переохлаждения, физического напряжения, незначительных травм. Кожные проявления геморрагических диатезов отличаются разнообразием - от мелких петехиальных высыпаний и синяков до сливающихся между собой геморрагии с язвенно-некротической поверхностью. Многообразие клинических проявлений синдрома соответствует пяти типам кровоточивости.

Геморрагические проявления могут сочетаться с суставным синдромом (артралгии, гемартрозы), абдоминальным синдромом, может быть повышение температуры.

Геморрагический синдром может наблюдаться при таких заболеваниях, как злокачественные новообразования, гепатиты и циррозы печени, лейкозы, сепсис, системные заболевания соединительной ткани, тяжелые инфекции и др. В таких случаях клиническая картина будет складываться из симптомов основного заболевания и симптомов геморрагического диатеза.

Лабораторные и инструментальные исследования

1. Развернутый клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов.
2. Время свертывания крови.
3. Длительность кровотечения.
4. Время ретракции кровяного сгустка.
5. Кровь на протромбин и фибриноген.
6. Толерантность плазмы к гепарину.
7. Общий анализ мочи.
8. Стернальная пункция по показаниям.

При необходимости объем лабораторных исследований может быть расширен (тромбиновое и протромбиновое время, определение активности факторов свертывания, определение антигемофильного глобулина, исследование адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов, время рекальцификации).

Этапы диагностического поиска

1. Основой диагностического алгоритма является наличие геморрагического синдрома. С этой целью при сборе жалоб необходимо уточнить локализацию и характер кровотечения, частоту кровотечений, выяснить, связано ли кровотечение с каким-либо провоцирующим фактором или возникает спонтанно, и т. д.
2. Вторым этапом являются данные анамнеза и физикальное обследование. Если заболевание проявляется с раннего детства, закономерно предположение о наследственном или врожденном характере заболевания (в этом случае важно собрать сведения о наличии подобных симптомов у ближайших родственников).

Так как большинство приобретенных геморрагических диатезов являются симптоматическими, необходимо уточнить наличие основной патологии. Это могут быть заболевания печени, лейкозы, лучевая болезнь, апластические анемии, системные заболевания соединительной ткани. Кровоточивость может быть связана с действием лекарственных средств, влияющих на функцию тромбоцитов (аспирин) либо на свертываемость крови (антикоагулянты).

Объективное обследование предполагает тщательный осмотр кожных покровов, что позволит определить характер и тип геморрагических проявлений. Обязательным является осмотр слизистых оболочек, так как кровоизлияния могут располагаться не только в коже, но и в слизистых. В некоторых случаях можно обнаружить ангиэктазии в виде сосудистых паучков или ярко-красных узелков, выступающих над поверхностью кожи. Они характерны для наследственных сосудистых дисплазий (болезнь Рандю - Ослера) или могут быть приобретенными (например, при циррозах печени).

Увеличение суставов с ограничением их подвижности встречается при гемофилии. Эти нарушения являются следствием кровоизлияния в суставы (гемартрозы).

При геморрагических васкулитах может быть небольшое увеличение лимфатических узлов. Аутоиммунные тромбоцитопении сопровождаются увеличением селезенки.

Диагностическое значение могут иметь пробы на резистентность (ломкость) капилляров:

1. Симптом Румпель - Лееде - Кончаловского.
2. Симптом щипка - если ущипнуть кожу под ключицей, то появятся точечные кровоизлияния. При наложении на кожу присасывающейся банки появляются точечные кровоизлияния. Эти пробы бывают положительными при тромбоцитопениях, геморрагическом васкулите, приеме антикоагулянтов.
3. Дополнительные методы исследования помогут установить окончательный диагноз.

Дифференциальная диагностика геморрагического синдрома

Кровотечения могут быть обнаружены при заболеваниях, в патогенезе которых нет дефекта системы гемостаза, поэтому наибольшая трудность при обследовании таких пациентов заключается в выяснении этиологии геморрагического синдрома. При дефектах системы гемостаза разные по локализации геморрагии и другие клинические проявления гемостатической дисфункции, как правило, сочетаются друг с другом (например, эпистаксис и маточные кровотечения), формируя представление о системности проявлений, весьма характерной для большинства геморрагических заболеваний. Кроме того, при геморрагических заболеваниях и синдромах рецидивирующие геморрагии нередко сочетаются с хронической постгеморрагической анемией. Однако в ряде клинических случаев встречаются и локальные геморрагические проявления без других симптомов кровоточивости и железодефицита. При наличии локальных геморрагий или малосимптомной кровоточивости исключить геморрагическое заболевание помогает лишь лабораторное исследование системы гемостаза. При обнаружении одного или двух клинических проявлений кровоточивости полезно учитывать их связь с геморрагическим заболеванием.

При проведении дифференциальной диагностики различных видов геморрагического диатеза следует руководствоваться следующими соображениями.

1. Выявление из группы геморрагических диатезов коагулопатий основывается на клинических особенностях кровоточивости (гематомный тип, часто гемартрозы, отсроченный характер кровотечения), лабораторных коагулогических исследованиях (удлинение времени свертывания, тромбинового, протромбинового и тромбопла-стинового времени), а также отрицательных результатах проб на ломкость капилляров.
2. Геморрагические диатезы вследствие нарушения образования тромбоцитов характеризуются петехиально-пятнистым типом кровоточивости и кровотечениями из слизистых, положительными пробами на ломкость капилляров (симптом жгута, щипка), уменьшением числа тромбоцитов или их функциональной несостоятельностью.
3. Вазопатии диагностируются по васкулитно-пурпурному или ангиоматозному типу кровоточивости и неизмененным лабораторным данным.
4. Диагноз наследственных форм строится на изучении семейного анамнеза и данных лабораторного исследования.
5. Диагноз симптоматических форм основывается на выявлении клинических признаков того или иного (основного) заболевания с учетом особенностей проявления геморрагического синдрома. Другие приобретенные геморрагические диатезы могут быть диагностированы только после исключения симптоматических вариантов.

Тактика фельдшера при геморрагическом синдроме

1. При кровотечении оказать неотложную помощь в необходимом и возможном объеме.
2. При выявлении больного с геморрагическим синдромом дать направление на консультацию к врачу.
3. После установления диагноза фельдшер проводит наблюдение за больными, подлежащими диспансеризации, работая в контакте с врачом.
4. Фельдшер должен знать всех больных своего участка, страдающих гемофилией, и иметь представление о современных способах ее лечения (концентрат свертывающего фактора VIII - в легких случаях 10-15 ед./кг, в более тяжелых 25-40 ед./кг на курс лечения; при кровоизлияниях в полость черепа, груди, живота первоначальная доза - 40-50 ед./кг).