Гамартома молочной железы на узи. Гамартома: причины, формы и локализации, проявления, лечение
Потливость – это физиологический процесс, протекающий в организме, необходимый нам для того, чтобы обеспечивать нормальную терморегуляцию, выводить вредные вещества .
Однако нужно разграничивать такие понятия, как нормальная и патологическая потливость. Последняя делится на локальную, когда потеют ладони, подмышки, лицо и генерализованную – потеет все тело.
Ниже рассмотрим самые эффективные народные средства от потливости, благодаря которым вы сможете победить гипергидроз (повышенную потливость).
Быстро решаем проблему мокрых подмышек
Гипергидроз подмышек – это заболевание, проявляющееся обильным потоотделением из подмышечных впадин не только в состоянии активности и высокой температуры, но и в покое, стрессовой ситуации, при низких температурах.
Постоянно мокнущие участки кожи вызывают дискомфорт, влажная среда может стать отличным местом для поселения болезнетворных микроорганизмов. Именно поэтому важно знать, как избавиться от потливости подмышек.
Прежде всего, нужно выяснить причину гипергидроза, поэтому визит к врачу – обязательное условие для решения проблемы.
Основными причинами появления гипергидроза подмышек являются: избыточный вес, гормональный сбой, плохое питание, ношение одежды из синтетической ткани, эндокринные заболевания.
Если потливость подмышек вызвана внешним воздействием, а не заболеваниями внутренних органов, то уменьшить выделение секрета можно будет в домашних условиях. Для этого подойдут следующие народные средства:
Антиперспиранты
Спреи, твердые пасты, карандаши, шариковые дезодоранты – все эти средства помогают справиться с потливостью на срок до 12–48 часов.
Действие этих косметических продуктов направлено на блокировку потовых желез благодаря металлическим солям. Эти соли предотвращают размножение болезнетворных микроорганизмов, провоцирующих неприятный запах.
Но что делать, если антиперспирант не помогает? Ведь много дезодорантов не решают проблему потоотделения, а только скрывают неприятный запах. На помощь всегда придут ванночки, компрессы, пасты.
Это антисептическое средство, которое оказывает еще и дезодорирующее действие . Теймурова паста состоит из оксида цинка, затормаживающего работу потовых желез.
Паста наносится на сухую и чистую кожу подмышек (или другие части тела) тонким слоем 1 раз в сутки на протяжении 10 дней.
Точно таким же действием, как и Теймурова паста обладает паста Лассара и Формагель.
Несмотря на то что эти средства отпускаются без рецепта и по низкой стоимости, все же перед их применением нужно обязательно проконсультироваться с врачом.
Это самый безопасный способ лечения гипергидроза . Самые популярные лечебные ванночки – это те, в которых используется кора дуба, а также хвоя.
Для ванночки из коры дуба необходимо : взять 2 ст. ложки коры, залить 0,5 л кипятка, прокипятить 30 минут на медленном огне. Дать настояться 12 часов, вылить отвар в теплую ванну, принимать водные процедуры с дубовым отваром не меньше 10 минут.
Такой же рецепт приготовления ванны на основе хвои . Принимать лечебные ванны от гипергидроза подмышек нужно каждый день перед сном.
Кроме того, что хвоя и кора дуба уменьшают секрет потовых желез, они еще и помогают расслабиться.
Контрастные компрессы
Попеременное воздействие на область подмышечных впадин то холодной, то горячей воды благотворно влияет на работу сальных желез, предотвращает процесс избыточного потоотделения .
Чтобы от компресса была польза, нужно делать его перед сном. На чистые и сухие подмышки поочередно прикладывать влажную теплую, а потом холодную ткань. Делать такую процедуру нужно на протяжении месяца.
Домашнее лечение гипергидроза подмышек должно сопровождаться принятием внутрь успокоительных препаратов или чаев . Ведь очень часто люди потеют в стрессовых, нестандартных для себя ситуациях.
Многие люди думают, что единственной причиной потливости ног является неправильно подобранная обувь, которая парит ноги. Однако специалисты с этим утверждением не согласны.
Они классифицируют причины гипергидроза нижних конечностей исходя из категории больных:
Людям, страдающим от гипергидроза, очень важно узнать, как избавиться от потливости ног, а также неприятного запаха, источающего от них. Ниже представим вашему вниманию самые эффективные методы борьбы с гипергидрозом стоп:
С марганцовкой . Растворить в теплой воде несколько кристаллов марганцовки, принимать ванну для ног 20 минут.
С содой, солью, йодом . В 1 литре теплой воды растворить соду с солью (по 1 ст. ложке), добавить 5 капель йода (5%).
Держать стопы в воде до полного ее остывания. Сода и йод убирают неприятный запах, соль оказывает антисептическое действие.
Люди после 50 лет очень редко жалуются на потливость, поскольку железы, в том числе и потовые, начинают хуже работать.
Дезодоранты для ног с лечебным эффектом
С маслом чайного дерева . На 150 мл воды взять 10 капель масла. Оно обладает бактерицидным и противогрибковым действием, нормализует процесс потоотделения, ликвидирует неприятный запах стоп.
Приготовленный раствор нужно залить в распылитель. Использовать его только на чистые и сухие ноги.
Сухой дезодорант из соды и крахмала . Смешать соду (1 ч. л.) с кукурузным крахмалом (1 ст. л.). Присыпать этим сухим дезодорантом пальцы ног и ступни.
Сода в сочетании с крахмалом обладает адсорбирующим действием, убирает не только пот, но и неприятный запах.
Очень хорошо справиться с гипергидрозом стоп может борная кислота .
Она оказывает антибактериальное, дезинфицирующее действие, уменьшает количество выделяемого секрета, препятствует появлению запаха.
В равных частях соединить уксус, раствор борной кислоты, одеколон.
Протирать лосьоном стопы каждый день перед сном.
Фурацилин от неприятного запаха ног
Хоть это лекарство и не лечит гипергидроз, но оно успешно справляется с неприятным запахом стоп.
Нужно измельчить 2 таблетки препарата «Фурацилин», залить их 200 мл теплой воды. Смочить в приготовленном растворе марлю, обернуть ею стопы на 10 минут.
Проводить процедуру нужно 1 раз в день.
Очень полезно делать массаж ног с использованием лавандового масла .
Растирание ступней, давление на них способствует улучшению кровообращения, нормализации работы потовых желез.
Лавандовое масло здесь нужно не только для лучшего скольжения рук по стопам, но и для уничтожения патогенных микроорганизмов.
Если гипергидроз сопровождается зудом кожи, сыпью, отечностью, повышенной температурой тела, то не нужно медлить, стоит срочно обращаться к специалисту.
Вначале пойти на консультацию к терапевту, а тот уже решит, к какому узкому специалисту вас направить: эндокринологу, неврологу, дерматологу, инфекционисту и т. д.
Что можно сделать с влажными ладонями, как избавиться от потливости рук в домашних условиях?
Можно применять те же самые лечебные средства, что и при гипергидрозе стоп. А можно вылечить проблему и другими методами.
Хозяйственное мыло . Натереть на терке 2 ст. ложки мыла, залить водой (50 мл), перемешать, чтобы мыло растворилось. Добавить в массу крахмал, чтобы получилась текстура наподобие крема.
Нанести получившуюся массу на распаренную кожу ладоней, обмотать руки пищевой пленкой, оставить на 20 минут. Потом помыть руки под водой, вытереть, нанести увлажняющий крем.
Уксус яблочный . Растворить в 0,5 л теплой воды 5 ч. ложек уксуса. Протирать ладони до 4 раз в день ватным диском с раствором яблочного уксуса.
Мазь из спирта с глицерином . Смешать эти компоненты в пропорции 1:2 (больше взять глицерина). Наносить на чистые, сухие ладони 2 раза в день.
Канифоль . Растереть это твердое вещество в порошок, присыпать на ладони, надеть перчатки. Утром помыть руки с мылом. Наносить порошок с канифолью нужно ежедневно, продолжительность – не меньше 2 недель.
Если после месяца лечения гипергидроза улучшений не наступило, значит, нужно обязательно обратиться за помощью к врачу.
Если локальный гипергидроз может возникнуть через внешние неблагоприятные факторы (жара, ношение синтетической одежды), то чрезмерная потливость всего тела – это уже внутренние проблемы с организмом.
Таким образом, организм передает сигнал человеку для того, чтобы тот обратил внимание на свое состояние здоровья.
Причинами появления генерализованной потливости могут быть такие заболевания, как:
- зоб – увеличение щитовидной железы;
- сахарный диабет;
- опухоли в матке, яичниках;
- инфаркт;
- артериальная гипертензия;
- острый пиелонефрит; гормональные нарушения. Очень часто гипергидроз диагностируется при беременности, климаксе – когда идет перестройка гормонального фона. Многие женщины в этот период испытывают потливость ночью во время сна.
Повышенная потливость во время беременности – это нормальное явление, лечить такое состояние не нужно . Зачастую после родов гормональный баланс стабилизируется, симптомы гипергидроза проходят.
Если вы уже перепробовали кучу препаратов от гипергидроза, но до сих пор не знаете, как избавиться от потливости всего тела навсегда, то прислушайтесь к мнению врача.
Обязательно пройдите обследование, выясните, в чем причина гипергидроза и обязательно устраните ее .
Навсегда избавиться от генерализованного гипергидроза можно только при одном условии – если вылечить болезнь, которая провоцирует повышенное потоотделение.
А чтобы быстрее справиться с проблемой, нужно соблюдать такие правила:
Зная, как бороться с повышенностью потливостью в домашних условиях, вы сможете быстро избавиться от мокрой, плохо пахнущей кожи. Вам не будет страшна грибковая инфекция и другие кожные проблемы.
Но прежде чем приступать к лечению местного или генерализованного гипергидроза, нужно обязательно сходить к специалисту, сдать необходимые анализы, чтобы выяснить причину потливости.
В подмышечных впадинах расположено особенно много потовых желез. Выделение пота необходимо организму для терморегуляции, иначе мы бы могли погибнуть от жары и перегрева. Но некоторые люди страдают от чрезмерной потливости (гипергидроза). Проблема причиняет дискомфорт, создает напряженность и необходимость постоянного контроля. Как избавиться от потливости подмышек в домашних условиях, какие народные методы самые эффективные – рассмотрим эти вопросы. Существует немало простых и доступных рецептов, позволяющих снизить гипергидроз и его неприятные последствия.
Почему сильно потеют подмышки
В жаркой среде, в период физических нагрузок и активных действий, организм начинает выводить жидкость, чтобы температура тела не повышалась, и не было перегрева. Это совершенно естественный и необходимый процесс.
Существует множество причин повышенной потливости подмышек.
Повышенное потоотделение подмышек может иметь много причин, чаще всего наблюдаются следующие:
- Физиологическая особенность.
- Пренебрежение гигиеной тела.
- Избыточный вес.
- Сердечно-сосудистые заболевания.
- Вегето-сосудистая дистония.
- Болезни почек и мочевыводящей системы.
- Заболевания щитовидной железы.
- Гормональные нарушения.
- Прием некоторых медикаментов.
- Частое ношение одежды из синтетических тканей.
- Чрезмерное потребление жидкости.
Чтобы исключить патологические причины гипергидроза, необходимо пройти диагностику.
Следует понимать, что народные средства от потливости подмышек могут оказать существенную помощь, но они не избавят от проблемы, если она кроется внутри. В случаях, когда сильная потливость является результатом физиологической особенности, активного образа жизни или жаркого климата, народная медицина очень действенна.
Народные средства и рецепты от потливости подмышек
Большая часть народных рецептов основана на натуральных средствах и ингредиентах. Причем все они имеют бюджетную стоимость. Итак, если у вас сильно потеют и пахнут подмышки, и вы задаетесь вопросом, что можно сделать в домашних условиях, то для вас представляем самые эффективные методы борьбы с гипергидрозом.
Травы
Уменьшить потоотделение помогут настои трав, которые можно купить в аптеке, на рынке или собрать самостоятельно.
Внимание! Любые травяные настои хранят в холодильнике и не более 2-х дней. А лучше всего каждый день с утра готовить свежий отвар.
- Ромашка. Самая известная лечебная трава, помогающая от многих недугов. Сильный антисептик и регенератор тканей. Столовую ложку цветков заваривают стаканом кипятка и настаивают 2-3 часа. Теплым настоем протирают подмышки до 10 раз в день ватным или марлевым тампоном.
- Шалфей. В этой травке содержится много эфира, антимикробных и дубильных веществ, которые отлично действуют против сильной потливости. Отвар готовят так: заливают стаканом воды 3 ч.л. травы и доводят до кипения, но не кипятят. Настаивают порядком 3-х часов и протирают кожу, чем чаще, тем лучше.
- Кора дуба. Столовую ложку коры запаривают 200 мл кипятка, настаивают 2 часа, используют, как и в предыдущих рецептах. Настой коры дуба от потливости подмышек – очень мощное и эффективное средство. В этом природном компоненте содержатся вещества, которые уменьшают деятельность потовых каналов и убивают бактерии, провоцирующие неприятный запах.
- Мелисса. В мелиссе также содержатся эфироли, дубильные вещества, кофеиновая кислота и другие элементы, которые помогают уменьшить гипергидроз. На стакан кипятка берут 1,5 ст.л. мелиссы, запаривают траву и настаивают около 3-х часов, затем протирают жидкостью подмышечные впадины.
- Череда. Эта трава обладает противоаллергичным действием, быстро снимает воспаления и раздражения на коже, сужает поры и уменьшает потоотделение. Заваривают ее так: 1 ст.л. заливают 150 мл кипятка и настаивают примерно 3 часа. Чем чаще в день получится протирать подмышки этим настоем, тем быстрее наступит облегчение.
- Чистотел. По действию растение схоже с чередой. Настой готовят таким же образом, как описано выше.
Пот не имеет запаха, но бактерии, развивающиеся во влажной среде, создают характерный не приятный запах. Как избавиться от потливости подмышек и не дать размножаться микробам? От чрезмерного потоотделения страдает 1% жителей планеты и придумано множество способов, помогающих решить проблему.
Потоотделение – это природная защита организма от перегревания в жаркий период, при физических нагрузках и при эмоциональных всплесках. Частички пота испаряются, отводят тепло с поверхности кожи, охлаждая организм. Когда происходит нарушение, естественное выделение пота превращается в гипергидроз, который сильно мешает человеку в обычной жизни.
Сильная потливость напрямую связана с нарушением обменных процессов и перевозбуждением. Редко когда она вызвана природным строением потовых желёз. Если гипергидроза не было с детства, следует выявить его первопричину.
Это могут быть внешние и внутренние факторы, нарушающие работу организма:
- неправильный рацион;
- одежда из некачественного волокна;
- нарушение личной гигиены;
- гормональная перестройка – климакс, половое созревание;
- стресс, переутомление.
Обильному потовыделению способствуют заболевания:
- вегетососудистая дистония;
- диабет;
- туберкулёз;
- СПИД;
- онкология;
- нарушение работы щитовидки;
- повышенное внутричерепное давление;
- ожирение.
Начать борьбу с потливостью необходимо с малого. Возможно, используя косметические средства или народные способы, потливость не будет доставлять хлопот.
- Ежедневно после душа следует пользоваться антиперспирантом или дезодорантом. Ещё издавна люди применяли ароматические масла, дабы избавиться от потливости подмышек и устранить зловоние. Современные технологии позволяют выбрать любое косметическое средство как для мужчин, так и для женщин. Отличие между дезодорантом и антиперспирантом существенно. Антиперспирант блокирует работу потовых желёз благодаря химическим добавкам, а дезодорант маскирует запах. Если потоотделение не слишком беспокоит, можно обойтись дезодорантом.Антиперспирант наносят на чистую сухую кожу, желательно перед сном. Если он вызывает раздражение и зуд, лучше сменить марку и соблюдать осторожность. Не наносить его на выбритую и эпилированную кожу, а также избегать попадания блокатора на свежие ранки.
- Чрезмерная потливость зачастую вызывается неправильной одеждой. Следует носить вещи, сшитые из качественной ткани, пропускающей воздух. Синтетические материалы не впитывают влагу и не дают телу дышать. Одежда должна быть подобрана по размеру и по сезону.
- Лишние всплески эмоций, волнения и стресс вызывают пот. Возбуждение и страх подаёт сигнал нервным окончаниям, которые влияют на потоотделение, заставляя железы сильнее вырабатывать влагу. А выступивший пот вызывает новую волну переживаний, усиливая нервные импульсы. Бороться с переживаниями в современном мире крайне сложно. С беспокойством можно справиться, принимая успокоительные препараты, занимаясь медитацией и получая больше положительных эмоций. Нужно придерживаться здорового образа жизни, заниматься плаванием, бегом, танцами, йогой.
- Правильно питаться. Наполнить меню овощами и фруктами, исключить из жизни алкоголь, кофеин, лук и чеснок. Острые, пряные, солёные и жирные продукты вызывают неприятный запах тела. Кофе по утрам стимулирует повышенное выделение влаги. Летним днём желательно пить не горячие напитки, а охлаждённые.
- Бабушки-дедушки знали, как избавиться от пота подмышками травами, настоями и отварами. Это действенные, проверенные средства, регулярно применять которые будет очень полезно.
Если эти методы не помогли, следует обратиться к доктору. Вначале он назначит тестирование, которое выявит, есть ли заболевания в организме или нет. Если ничего не обнаружено, врач уверенно поставит диагноз – «гипергидроз» и начнёт курс лечения по борьбе со стрессом. В тяжёлых случаях, он может предложить инъекции или операцию по удалению потовых желёз, навсегда избавляющую от пота.
Аптечные средства от пота подмышками
Если к антиперспирантам нет доверия, проявляется аллергия или чувствительность к компонентам, содержащимся в них, существуют аптечные средства, помогающие справится с потливостью подмышек. Их легко можно купить в аптеке без рецепта врача.
- « ». Применяется довольно давно и успешно. Он подсушивает кожу, образуя на ней плёнку, препятствующую выделению пота. Но препарат может вызывать зуд и из-за формальдегида, входящего в его состав. Это вещество отрицательно действует на нервную систему. А при накоплении способно вызвать онкологические заболевания.
- «Драй-драй». Жидкий дезодорант, имеющий стойкий эффект. Наносят его на мытую вытертую кожу. Средство без резкого запаха, сужает поры, предотвращая выделение влаги, избавит от потливости на целую неделю после первого применения.
- «Паста Лассара». Антисептик, в составе которого есть цинк, вазелин и крахмал, наносят на вымытую кожу. Он эффективно борется с запахом. Препарат не рекомендуют детям до 14 лет, беременным и кормящим.
- «Гальманин». Присыпка на основе цинка, талька, салициловой кислоты и крахмала. Обладает антисептическим противомикробным, подсушивающим действием.
- «Салицилово-цинковая мазь». Пастообразное средство, завоевавшее популярность ещё с советских времён. Выступает как антисептик, имеющий противовоспалительное действие. Из-за содержания в пасте оксида цинка, способного проникать в кровь, накапливаться в организме и вызывать тяжёлые заболевания, она противопоказана при беременности, кормлении и детям до 14 лет.
- «Паста Теймурова». Давнее средство от пота. На фоне других современных средств она уступает составом и качеством – свинец, формальдегид и окись цинка, входящие в неё, негативно влияют на организм. К тому же, пасту неудобно использовать утром – она оставляет следы на одежде и плохо отстирывается. Её не рекомендуют при беременности и кормлении грудью.
Природные средства
Большинство аптечных лекарств имеет противопоказания, и пользоваться ими постоянно нельзя. Как устранить потливость подмышек, не причиняя вред здоровью? Этот вопрос решают природные средства, которые всегда под рукой.
- Сода. Ч. л. порошка заливают кипятком и добавляют 1–2 капли эфирного масла. Затем протирают сухие подмышки трижды в день.
- Перекись водорода 5 мл. перекиси растворяют в 200 мл воды. Смачивают ватку и протирают подмышечные впадины. Средство убивает бактерии, подсушивает кожу, снижает выделение пота.
- Яблочный уксус. В литре воды растворяют 3 ст. л. уксуса. После душа протирают раствором поверхность подмышек. Следует дождаться, пока тело высохнет и только тогда надевать одежду или ложиться спать. , который можно устранить, добавив эфирное масло.
- Лимон. Его кислота уничтожает бактерии, выделяющие запах. Если на экзотический фрукт нет аллергии, можно протирать ломтиком лимона подмышечные впадины. А для пущего эффекта смешать лимонный сок с раствором соды. Наносить средство на вымытые сухие подмышки до полного исчезновения запаха. Кожа после обработки станет светлее, чем на всём теле, так как лимон обладает отбеливающим эффектом. Его не рекомендуют применять перед походом на пляж и в солярий.
Народные средства
Чтобы применять их – нужно немного терпения, усилий и самодисциплины. Готовить свежие отвары, настои, повторять процедуры втираний несколько раз в день. Зато они абсолютно безвредны и естественным образом помогут устранить запах и пот.
- Успокоительный отвар. В термосе заваривают мяту, шалфей, валериану, пустырник. Травы можно заварить по отдельности или вместе. Перед приёмом развести настой 1:1 с кипячёной водой и пить по трети стакана трижды в день.
- Кора дуба. По ст. л. коры дуба и шалфея заварить в литре воды. Использовать для протирания проблемных частей тела. Можно применять как ванночки .
- Овсяный отвар. Заваривают овсяные хлопья, выкладывают остывшую кашицу на ткань и протирают подмышки. Можно заварить овёс до киселе подобного состояния, предварительно вымочив зёрна в воде. Протирать им по мере надобности.
- Хвощ. Ч. л. хвоща залить 150 мл водки. Настоять неделю, плотно закупорив. Протирать настойкой потливые места, разбавив жидкость 1:10.
- Хвоя. Залить кипятком ст. л. хвои и дать постоять. Настой добавить в ванну. Ванна не должна быть слишком горячей, максимальная температура её 40 С.
Медикаментозные и хирургические методы
Когда доступные средства не помогают, а причина гипергидроза не является симптомом заболевания, люди часто обращаются в клиники, где им помогут надолго или насовсем избавиться от потливости. Врачи предлагают такие процедуры:
- Ионофорез. На проблемные зоны воздействуют электрическим током и лекарственными веществами. При этом работа потовых желёз на некоторое время уменьшается.
- Инфракрасная сауна. Не опасная процедура, обладающая лечебными свойствами. Инфракрасные лучи нагревают организм, не повышая температуру воздуха. Волны стимулируют функционирование кровеносной системы, приводя в норму обменные процессы и снижая потоотделение.
- Инъекции «Ботокса». Действуют до полугода и больше. Дорогая, но эффективная процедура, после которой подмышки не потеют.
- Липосакция. Чаще применяется для людей, страдающих ожирением. Скопившийся подмышками жир усиливает потливость. При удалении жира повреждаются нервные окончания, связанные с потовыми железами. Операция имеет противопоказания. Тем, кто болеет гипертонией, диабетом, гемофилией, нервными расстройствами её не делают. Эффект липосакции держится 3–5 лет.
- Кюретаж. Область подмышечных впадин вычищают от потовых желёз и нервных волокон. После операции остаются синяки и гематомы, которые впоследствии исчезают. Эффективность процедуры 5 лет.
- . Безболезненная процедура, избавляющая от проблемы навсегда. Из-за дороговизны недоступна большому количеству людей, но довольно эффективна и практически не имеет побочных эффектов.
Такое лечение помогает избавиться от потливости либо на длительное время, либо навсегда, но при этом усиленно работают в других местах.
Профилактика потливости
- принимать контрастный душ минимум раз в день;
- питаться остывшими блюдами и пить прохладные напитки;
- снизить употребление кофеина – пить кофейные напитки с пониженным его содержанием;
- бороться с лишним весом;
- удалять волосы подмышками;
- Посещать сауну или баню, которые способствуют избавлению от токсинов. Накопление шлаков является причиной гипергидроза;
- пользоваться косметическими, аптечными, народными средствами;
- мыться антибактериальным мылом;
- вести здоровый образ жизни.
Гамартома - опухолеподобное изменение, представляющее собой четко отграниченное от окружающих тканей молочной железы образование, состоящее из долек и протоков, заключенных в фиброзную и жировую ткани (рис. 59). Гамартома отличается от фиброкистозной болезни четкими границами образования и подвижностью по отношению к окружающим тканям молочной железы. От фиброаденомы отличается особенностями микроскопического строения (бедная клетками строма, наличие жировых клеток, долек).
Два поражения, относящиеся к группе гамартом молочной железы, - это миоидная гамартома и доброкачественная хондролипоматозная опухоль , образованная сочетанием жировой, хрящевой и, иногда, костной ткани.
Фиброматоз (рис. 60) и узловатый фасциит могут наблюдаться в молочной железе. Клиническое течение и микроскопическое строение этих заболеваний аналогичны таковым, выявляемым в мягких тканях.
Псевдолимфома может быть представлена в молочной железе в виде плотного четко очерченного узла бело-серого цвета. Микроскопически узел состоит из скоплений тесно расположенных зрелых лимфоцитов, иногда, с герминогенными центрами. Как и в других органах, природу и значение патологического очага, состоящего из массы мономорфных зрелых лимфоцитов, бывает трудно определить даже с использованием клеточных маркеров. В таких случаях, если нет клинических проявлений злокачественной лимфомы, уклончивый диагноз «мелколимфоцитарная пролиферация» и рекомендация последующего наблюдения могут быть лучшим выходом из создавшегося положения.
Эктопия ткани молочной железы наиболее часто наблюдается в подмышечной области. Именно из таких очагов возникает первичный рак молочной железы в подмышечной области. Реже эктопия выявляется вдоль «молочных линий», иногда в соске и в вульве. Существует мнение, что папиллярная гидроаденома вульвы представляет собой не опухоль потовой железы, а цистаденопапиллому эктопической молочной железы.
Клинически процесс проявляется пальпируемым плотноэластическим образованием, обычно меняющим величину и консистенцию в связи с менструальным циклом.
Макроскопически эктопическая молочная железа представлена узлом округлой или овальной формы, размером 1-3 см, окруженным слоем жировой клетчатки. Узел на разрезе похож на ткань молочной железы и может иметь преимущественно фиброзный или жировой характер или быть мраморного вида при относительно равномерном распределении фиброзной и жировой тканей. На поверхности разреза у молодых женщин видны едва заметные точки сероватого цвета - железистые дольки; могут быть небольшие кисты.
Микроскопически определяется ткань молочной железы с разным соотношением эпителиального, фиброзного и жирового компонентов. В эктопической ткани молочной железы могут быть такие же изменения, как в основном органе - лактация, фибрознокистозные изменения, доброкачественные и злокачественные опухоли.
Амилоидоз может быть в виде солитарного узла в паренхиме молочной железы (так называемая, амилоидная опухоль).
5. б. 1. Доброкачественные опухоли
Фиброаденома (аденофиброма) - доброкачественная опухоль молочной железы, наиболее часто встречающаяся в возрасте 15-35 лет в основном (90 %) в виде одиночного узла. Некоторые исследователи относят фиброаденому к дисгормональным дисплазиям.
Опухоль состоит из пролиферирую-щих эпителиальных элементов и соединительной ткани. Различают пери-и интраканаликулярные фиброаденомы. Размеры опухоли различны - от микроскопических до гигантских (листовидная опухоль молочной железы).
Фиброаденома имеет округлую форму, четкие контуры, ровную гладкую поверхность, не спаяна с окружающими тканями. Пальпация ее безболезненна. При пальпации молочной железы в положении лежа опухоль не исчезает. На маммограмме видна тень округлой формы с четкими контурами (рис. 5.5). Более информативно УЗИ, так как позволяет выявить полость кисты и тем самым помочь дифференциальной диагностике между кистой и фиброаденомой. У пожилых женщин в фиброаденоме на фоне выраженного фиброза могут быть выявлены отложения кальция. При гистологическом исследовании отмечаются разные ста-
Рис. 5.6. Листовидная фиброаденома молочной железы. Большая гомогенная тень с четкими контурами. Маммограмма.
Рис. 5.5. Фиброаденома молочной железы. Гомогенная тень с четкими контурами. Маммограмма.
дии пролиферации эпителия, не представляющие повышенного риска малиг-низации, особенно у молодых женщин. Лечение. Опухоль обычно удаляют вместе с выраженной капсулой и небольшим количеством окружающей молочную железу ткани. У молодых женщин при операции следует позаботиться о косметическом результате. Разрез рекомендуют делать по краю ареолы. Затем несколько туннелируют ткань для доступа и удаления аденомы. При удалении ее одновременно убирают минимум здоровой ткани для получения хорошего косметического результата. Швы в глубине раны не накладывают. В Европе при уверенности в диагнозе фиброаденомы небольших размеров не удаляют. Фиброаденомы больших размеров (около 5 см в диаметре), наблюдающиеся иногда у молодых женщин, подлежат удалению и срочному гистологическому исследованию. По клиническим данным фиброаденому почти невозможно отличить от гамартомы. В таких случаях опухоль подлежит удалению.
Листовидная опухоль молочной железы является разновидностью перика-наликулярной фиброаденомы. Она имеет характерную слоистую структуру, хорошо отграничена от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет. Часто она спаяна с кожей, быстро увеличивается в размерах. При достаточно больших размерах опухоли появляются истончение и синюш-ность кожи над ней. Листовидная фиброаденома иногда подвергается злокачественному перерождению и метастазирует в кости, легкие и другие органы (рис. 5.6).
Лечение. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения. Объем операции зависит от размеров опухоли. При малых размерах производят секторальную резекцию, при новообразованиях диаметром бо-
лее 8-10 см - простую мастэктомию. Удаленная опухоль подлежит срочному гистологическому исследованию. При злокачественном перерождении производят радикальную мастэктомию по Пейти. Дальнейшее лечение определяется данными гистологического исследования удаленных лимфатических узлов.
Аденома, гамартома молочной железы встречаются редко. Обе опухоли плотные, имеют округлую форму, их трудно отличить от фиброаденомы. Аденома четко отграничена от окружающей ткани молочной железы. Уточнение диагноза возможно лишь после гистологического исследования макропрепарата.
Кровоточащая молочная железа. Патологическое выделение кровянистого содержимого из соска наблюдается при внутрипротоковой папилломе, которая может возникнуть как в крупных протоках, связанных с соском, так и в более мелких.
Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом заболевания является выделение из сосков желтовато-зеленой, бурой или кровянистой жидкости, иногда сопровождающееся сильными болями в молочной железе.
Дуктография дает возможность обнаружить дефекты наполнения в протоках, точно определить локализацию папиллом. Дефекты наполнения имеют четкие контуры, округлые очертания.
Окончательный диагноз ставят на основании данных цитологического исследования выделений из соска и гистологического исследования удаленного центрального (подареолярного) участка молочной железы.
Липома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой ткани, обычно располагается над тканью молочной железы и в ретромаммар-ном пространстве. Опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых женщин. На маммограмме выявляется в виде просветления с четкими ровными контурами на фоне более плотной железистой ткани.
Лечение. Удаление опухоли.
5.6.2. Злокачественные опухоли 5.6.2.1. Рак
Рак молочной железы - злокачественная опухоль, развивающаяся обычно из эпителия молочных протоков (80 %) и долек железы.
Заболеваемость раком молочной железы у женщин неуклонно увеличивается в последние десятилетия и занимает одно из первых мест среди злокачественных новообразований. Частота рака молочной железы колеблется от 80 (США) и 76,1 (Великобритания) до 48,4 (ФРГ) и 46 (Россия) на 100 000 женского населения. Рак молочной железы среди мужчин составляет 0,2 на 100 000 человек. В Москве и Санкт-Петербурге рак молочной железы - наиболее частое онкологическое заболевание у женщин. Заболеваемость женщин, живущих в крупных городах, выше, чем у проживающих в сельской местности. Наиболее часто болеют женщины в возрасте 50-60 лет. По американской статистике, для женщин в возрасте 35 лет риск заболеть раком молочной железы по истечении 20 лет, т. е. к 55 годам, составляет всего 2,5 %; для женщин 50-летнего возраста опасность развития рака в период до 75 лет равна 5 %.
Этиология. Причиной, способствующей развитию рака молочной железы, является сочетание нескольких факторов риска: 1) наличие рака молоч-
Рис. 5.7. Раковая опухоль на разрезе (скирр). Макропрепарат.
ной железы у прямых родственников; 2) раннее менархе; 3) позднее наступление менопаузы; 4) поздние первые роды (после 30 лет), не рожавшие женщины; 5) фиброкистозная мастопатия при наличии участков атипической гиперплазии эпителия молочных желез; 6) внут-рипротоковый или дольковый рак in situ в анамнезе (инвазивный или неинвазив-ный); 7) мутация генов BRCA-1, BRCA-2 и BRCA-3.
BRCA-1 предрасполагает к появлению рака молочных желез и яичников. BRCA-2 имеет отношение только к риску возникновения рака молочных желез. Оба гена BRCA-1 и BRCA-2 в 75 % случаев имеют отношение к наследственному раку молочных желез.
Повышение эстрогенной активности, избыточный синтез половых гормонов или введение их в организм по медицинским показаниям стимулируют пролиферацию эпителия молочных желез, способствуют развитию его атипии. Хронические воспалительные процессы в женских половых органах, послеродовые маститы, приводящие к прекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции также могут рассматриваться как предрасполагающие факторы к возникновению рака молочной железы.
Большое значение для лечения рака, течения и исхода заболевания имеет состояние эстрогенных рецепторов (ЭР Ц)). Наличие их в опухоли может в корне изменить течение болезни, поэтому выявление ЭР Ц в тканях удаленной опухоли так важно. ЭР ц -позитивные опухоли чаще обнаруживаются у больных в менопаузе (при первичных раках 60-70 % случаев). ЭР ц -негатив-ные опухоли чаще выявляют в пременопаузе. У одной трети больных с ЭР„-негативными первичными раками молочных желез в последующем развиваются рецидивы ЭР 11 положительных опухолей.
Патологоанатомическая картина. Рак молочной железы чаще развивается из эпителия млечных протоков. Дольковый рак развивается из эпителия, долек железы. Он составляет 1-2 % всех раков молочной железы и характеризуется мультицентрическим ростом опухоли.
Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Двустороннее поражение молочных желез встречается в 13 % наблюдений, а при дольковом раке - несколько чаще. Опухоль второй железы нередко имеет метастатический характер.
Макроскопически различают узловую и диффузную формы рака молочной железы (рис. 5.7). В основном наблюдается узловая форма, при которой опухоль чаще всего локализуется в верхненаружном квадранте (47-60 % больных). Далее по частоте локализации идут верхневнутренний квадрант (12 %), нижневнутренний (6 %), нижненаружный (10 %) и центральный (12 % больных).
Клиническая картина. При диффузном раке опухолевый узел в железе в большинстве случаев не пальпируется. Опухоль выявляется в виде инфильтрата без четких границ, который может занимать значительную часть молочной железы. Диффузная форма наблюдается при отечно-инфильтратив-ном, воспалительном (маститоподобном или рожистоподобном) и панцирном раке. Диффузные формы рака характеризуются быстрым ростом и ранним метастазированием. Прогноз неблагоприятный.
Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и гематогенным путями, наиболее часто в кости, легкие, плевру.
При определении стадии заболевания учитывается размер опухоли и распространенность процесса (Т - tumor), метастазы в регионарные лимфатические узлы (N - nodus) и наличие отдаленных метастазов (М - metastasis).
Международная классификация рака молочной железы по системе TNM (1997 г.)
Т - первичная опухоль
Тх - первичная опухоль не выявлена
Tis - преинвазивная карцинома: интрадуктальная или дольковая карцинома in situ; болезнь Педжета (поражение соска без наличия опухоли)
Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам
Т.1 - опухоль менее 2 см в наибольшем измерении
T.I mic - микроинвазия 0,1 см и меньше в наибольшем измерении
Т.1а - опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении
T.lb - опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении
Т.1с - опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении
Т.2 - опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении
Т.З - опухоль более 5 см в наибольшем измерении
Т.4 - опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу
Т.4а - распространение на грудную стенку
Т.4b - отек (включая "лимонную корочку"), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже железы
Т.4с - признаки, перечисленные в Т4а и Т4b
T.4d - воспалительная карцинома
N - Регинарные лимфатические узлы
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения
N2 - метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных на стороне поражения.
N3 - метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения
М - Отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
МО - нет признаков отдаленных метастазов
Ml - имеются отдаленные метастазы
Примечание. Степень Т и N уточняется при гистологическом исследовании опухоли и удаленных лимфатических узлов.
В нашей стране принята клинико-анатомическая классификация рака молочной железы с выделением четырех стадий распространения опухолевого процесса, которым соответствуют следующие сочетания TNM по Международной классификации.
Клинические стадии (основаны на TNM )
стадия (Т N0 МО).
стадия - опухоль менее 2 см в диаметре, нет поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость 85 % (Т1 N0 МО).
На стадия - опухоль 2-5 см в диаметре. Пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 66 % (ТО N1 МО, Т1 N1 МО, N0 МО).
IIb стадия (Т2 N1 МО, ТЗ N0 МО).
IIIa стадия - опухоль более 5 см, возможно локальное прорастание, пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 41 % (ТО N2 МО, Т1 N2 МО, Т2 N2 МО, ТЗ N1-2M0).
IIIb стадия (Т4 любая N МО, любая Т N3 МО).
IV стадия характеризуется отдаленными метастазами. Пятилетняя выживаемость 10 % (любая Т любая N Ml).
Приведенная классификация удобна в практической деятельности, так как предусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечебные мероприятия.
Клиническая картина и диагностика. В доклинической стадии выявление опухоли возможно при специально организованном диспансерном обследовании, включающем ультразвуковое исследование, маммографию. При этом обнаруживают опухоли или скопление микрокальцинатов диаметром до 0,5 см, которые не могут быть выявлены при пальпации.
Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе, что заставляет ее обратиться к врачу. Иногда это происходит неожиданно для больной при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. В этот период опухоль обычно уже имеет диаметр 2- 5 см.
Узловая форма. При этой форме рака пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный, с неровной поверхностью и нечеткими контурами. Отмечается положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа).
Рис. 5.8. Рак молочной железы. Симптом втяжения кожи.
Для выяснения связи опухоли с кожей последняя берется в небольшую складку над образованием. Если этот прием удается так же хорошо, как и на некотором отдалении от места расположения опухоли, можно говорить о том, что кожа с ней не связана. При начинающейся
инфильтрации кожи опухольюсдавление небольшого участка ее приводит к образованию более глубокой складки, иногда с втянутостью кожных пор (рис. 5.8). Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает на то, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и расположенные в ней соединительнотканные связки. По мере увеличения размера опухолевого узла происходит втяжение кожи - симптом "умбиликации" (рис. 5.9). Симптом "лимонной корки" является признаком распространения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях; при этом появляется отек, а на коже над опухолью резко выступают поры потовых желез (рис. 5.10).
Рис. 5.9. Рак молочной железы. Симптом "умбиликации".
Степень вовлечения подлежащих тканей в процесс определяют, захватывая опухоль
пальцами и смещая ее в продольном и поперечном направлениях. После этого выявляют подвижность опухоли при отведенной до прямого угла руке,
Рис. 5.10. Рак молочной железы. Симптом лимонной корки, втяжение соска. 102
т. е. при растянутой большой грудной мышце, а также при плотно приведенной руке, т. е. при сокращенной грудной мышце. Если при этом подвижность опухоли резко уменьшается, можно считать прорастание доказанным. Полная неподвижность опухоли свидетельствует о значительной степени прорастания опухоли в грудную стенку (симптом Пайра).
Для определения связи опухоли с соском его фиксируют пальцами одной руки, а пальцами другой руки (плашмя) опухоль прижимают к грудной стенке. При смешении соска опухоль остается неподвижной, следовательно, связи с соском нет; если опухоль смещается вместе со смещаемым соском, имеется прорастание, инфильтрация протоков (симптом Пибрама). Деформация соска, его втяжение выявляются при явном распространении опухоли по протокам. Вследствие эмболии раковыми клетками субареоляр-ного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и соска.
Диффузные формы. Различают отечно-инфильтративную форму, воспалительную (маститоподобный, рожистоподобный рак), панцирный рак, рак Педжета.
Отечно-инфильтративная форма рака чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще от сутствует. Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка (узла) мо лочной железы. Характерен отек ткани молочной железы и кожи в резуль тате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфа тических узлах рано появляются метастазы.
Воспалительный (маститоподобный) рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Заболевание проявляется подъемом тем пературы тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей мо лочной железы, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы.
Рожистоподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, местным повышением температуры, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, напо минающими рожистое воспаление. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутри кожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит).
Панцирный рак - плотная инфильтрация кожи над молочной желе зой. При этой форме раковые клетки распространяются на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, по верхность неровная, напоминающая панцирь. Иногда процесс распростра няется на вторую молочную железу.
Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) - поверхност ный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными из менениями кожи с участками изъязвления. Рак Педжета составляет 3-5 % от заболеваний раком молочной железы. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков, по которым и распространяется в сторону соска, пора жая его кожу и ареолы. В дальнейшем в процесс инфильтрации вовлекаются глубоко расположенные млечные протоки молочной железы; в ней появля ется раковый узел.
При обследовании выявляют трудно отличимое от истинной экземы эк-земоподобное поражение кожи, сопровождающееся зудом, гиперемией, мокнутием соска, образованием корочек, чешуек, поверхностных кровоточащих язвочек; обнаруживают также деформацию соска или его разруше-
ние, пальпируемую опухоль в железе. Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждается в случае обнаружения при гистологическом исследовании клеток рака молочных протоков (у 80 %) или крупных пузырьковидных клеток Педжета, корочек, чешуек, содержимого пузырьков.
Рис. 5.11. Непальпирусмый рак молочной железы. Скопление микрокальци-натов на ограниченном участке. Мам-мограмма.
Ранняя диагностика рака молочной железы затруднена, однако возможна при диспансерном обследовании жен-шин, составляющих группу повышенного риска. Это женщины старше 35 лет; лица с дисгормональными заболеваниями молочных желез; оперированные в прошлом по поводу заболеваний молочной железы; страдающие заболеваниями матки, яичников и маточных труб (придатков матки), дисменореей; женщины, у которых в ходе массового профилактического обследования обнаружены затемнения на флюорограмме; имеющие отягощенную по раку молочной железы наследственность.
Для более раннего выявления рака молочной железы необходимо пациенток, относящихся к группе риска, периодически осматривать, проводить УЗИ, при необходимости - маммографию.
Маммография и УЗИ необходимы для дифференциальной диагностики пальпируемых уплотнений в молочной железе. При несомненном диагнозе рака молочной железы маммографию выполняют с целью уточнения изменений в противоположной молочной железе.
Рис. 5.12. Рак молочной железы. Дефект наполнения центрального протока, неровность контура. Дуктограмма.
При пальпируемом раке на маммо-граммах определяют тень ракового узла, чаще одиночную, неправильной формы с неровными контурами и тяжистостью по периферии. Иногда выявляют мелкие отложения извести (микрокальцинаты). При диффузных формах рака молочной железы обнаруживают скопления мик-рокальцинатов на ограниченном участке, диффузное утолщение кожи, перестройку структуры молочной железы (рис. 5.11). При опухолях, развивающихся из протоков, на дуктограммах молочной железы определяются дефекты наполнения в протоке - сужение или об-nурация протока (рис. 5.12).
Рис. 5.13. Рак молочной железы. Тень узла неправильной формы. Маммограмма.
Рис. 5.14. Рак молочной железы. Тень неправильной формы с тяжистостью по периферии Маммограмма.
При непальпируемом раке молочной железы, когда диаметр опухоли не превышает 0,5 см, на маммо-граммах выявляют тень узла неправильной или звездчатой формы с тяжистостью по периферии или только скопления микрокальцина-тов на ограниченном участке (рис. 5.13; 5.14).
В настоящее время широко используется в качестве скринингового ме-тода ультразвуковое исследование молочных желез. Оно дает возможность на основании особенностей УЗИ-семиотики предположить структуру опухоли, облегчает получение субстрата для морфологического исследования при помощи пункционной тонкоигольной аспираиионной биопсии. Пp и сопоставлении УЗИ-семиотики и данных морфологического исследования удаленной опухоли установлено, что различные формы рака имеют разную УЗИ-картину. Для инвазивного протокового рака, скиррозной карциномы большинства случаев долькового рака характерно наличие акустической tе-ни позади образования ("заднее усиление" тени). При медуллярном слизи-стом раке акустической тени позади предполагаемой опухоли нет. При внутрипротоковом раке отмечается симптом "заднего усиления". УЗИ по-зволяет легко отличить кисту от плотных узлов по просветлению рисунка над кистой (рис. 5.15).
Для уточнения диагноза производят тонкоигольную биопсию под контро-лем УЗИ или маммографии, при необходимости - секторальную резекцию молочной железы, позволяющую также выбрать тот или иной вид лечения.
Рис. 5.15. Рак молочной железы. Акустическая тень позади образования. Сонограмма.
Хирургическое лечение рака молочной железы является ведущим методом.
В зависимости от стадии развития опухоли производят последующие операции:
радикальная мастэктомия по Холстеду | Halsted W. S., 1894|;
модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти;
3) простая мастэктомия без удаления подмышечных лимфатических узлов;
субкутанная мастэктомия;
квадрантэктомия;
лампэктомия (тилэктомия, радикальная резекция по Блохину).
В 1894 г. Холстед предложил для лечения рака молочной железы радикальную мастэктомию, предусматривающую удаление молочной железы единым блоком вместе с большой и малой грудными мышцами, удалением подмышечных лимфатических узлов. Для предотвращения локальных рецидивов иссечение кожи, покрывающей железу, было столь обширным, что для закрытия дефекта приходилось прибегать к пластическим операциям. Для устранения этого недостатка разными авторами был предложен ряд модификаций разрезов, позволявших закрыть рану без пластики. Этот тип операции быстро завоевал популярность своим радикализмом и нашел широкое распространение в США, Европе, России и других странах. Вплоть до 70-80-х годов XX столетия радикальная мастэктомия по Холстеду считалась операцией выбора. К сожалению, косметический результат был шокирующим, так как удаление грудных мышц резко деформировало грудную клетку, снижало функциональные возможности верхней конечности на стороне операции, часто возникал отек верхней конечности на стороне, подвергшейся операции. В 70-80-х годах было показано, что такой радикализм операции не оправдан, широкое иссечение тканей часто не гарантировало благоприятного исхода. Пациентки, оперированные по столь радикальному, калечащему методу, умирали не от локальных рецидивов, а от системных метастазов, возникающих в раннем периоде развития рака. С того времени стали разрабатывать и широко применять щадящие молочную железу и пси-
Рис. 5.16. Динамика изменения объема применяемых операций.
хический статус женщин оперативные вмешательства, позволяющие без ущерба для 5- и 10-летней выживаемости получить приемлемый косметический результат.
Число мастэктомий по Холстеду уменьшилось в большинстве клиник до 5-7 % в год, а в США и странах Европы операции производились значительно реже. Опыт последних 15-20 лет показал, что наиболее щадящей операцией, позволяющей получить отличный косметический результат без ущерба для радикальности и пятилетней выживаемости, является лампэкто-мия и модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти (рис. 5.16).
Лампэктомия - удаление опухоли 1 -II стадии с окружающим ее венчиком здоровой ткани железы размером до 2 см от края пальпируемого новообразования. Эта процедура требует определенного опыта и знаний, чтобы осторожно и тщательно иссечь опухоль вместе с небольшим участком окружающей ее здоровой ткани. Для того чтобы облегчить аккуратное удаление опухоли из маленького разреза, рекомендуется наложить один шов на здоровую ткань железы, расположенную непосредственно над опухолью (но не через опухоль!). Потягивание ткани железы вверх за нити наложенного шва облегчает иссечение и удаление опухоли с окружающей здоровой тканью. При этом особое внимание должно быть обращено на то, чтобы сохранить по периферии полоску здоровой ткани железы не менее 2 см, нигде не повредить опухоль, после удаления которой не рекомендуется накладывать швы в глубине раны с целью уменьшения "мертвого" пространства. Следует обеспечить самый тщательный гемостаз и не дренировать рану. Полость раны заполнится экссудатом и заживет без деформации рубца и железы, что обеспечивает хороший косметический результат.
После завершения лампэктомии через отдельный разрез удаляют регионарные подмышечные лимфатические узлы I-III уровня. Для этой цели проводят поперечный разрез от края большой грудной мышцы до края ши рочайшей мышцы спины, отступив на три пальца ниже подмышечной ямки. Некоторые хирурги предпочитают продольный разрез по краю большой грудной мышцы до подмышечной ямки. После мобилизации краев раны удаляют лимфатические узлы I-II или I -III уровня. Рану дренируют. Дренаж подключают к аспиратору, что уменьшает возможность образования се-ромы и обеспечивает плотный контакт отсепарованных кожных лоскутов с
грудной стенкой. Для оценки правильности удаления опухоли препарат снаружи окрашивают чернилами. Затем его разрезают и делают отпечатки на бумаге, при этом выявляя, что краска осталась только на здоровой ткани, расположенной по периферии опухоли, а опухоль не повреждена. Окончательное заключение по этому поводу дает морфологическое исследование препарата. Если окружающая опухоль ткань и сама опухоль повреждены во время операции, то следует произвести радикальную модифицированную мастэктомию по Пэйти. В послеоперационном периоде проводят химиотерапию, облучение, в некоторых случаях ограничиваются только оперативным лечением.
Эта операция во многом близка к предложенной Н. Н. Блохиным операции - радикальной резекции молочной железы. По эффективности ламп-эктомия не уступает более радикальным оперативным вмешательствам.
Резекция квадранта (квадрантэктомия). При этой операции удаляют квадрант (одну четвертую) молочной железы, содержащий опухоль. Затем, произведя отдельный разрез, удаляют лимфатические узлы I - III уровня из подмышечной ямки. Оперативное лечение сочетают с лучевой терапией. Изучение отдаленных результатов показало, что эта операция не уступает по эффективности радикальной мастэктомии по Холстеду.
Модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти. Эта операция стала более широко применяться начиная с 70-80-х годов. В отличие от радикальной мастэктомии по Холстеду при модифицированной радикальной мастэктомии по Пэйти производят два полуовальных, окаймляющих железу поперечных разреза от парастернальной до сред-неаксиллярной линии. Из этого разреза удаляют железу вместе с фасцией большой грудной мышцы, саму мышцу оставляют на месте. Для улучшения доступа к лимфатическим узлам подмышечной ямки малую грудную мышцу удаляют (по Пэйти), или пересекают (по Маддену), или оттягивают в медиальном направлении для улучшения доступа к лимфатическим узлам III уровня. Таким образом, молочную железу удаляют единым блоком вместе с регионарными лимфатическими узлами. Рану дренируют и зашивают. Дренаж подключают к аспиратору.
Сохранение большой грудной мышцы делает эту операцию менее травматичной и более приемлемой в функциональном и в косметическом отношении. Начиная с середины 70-х годов эта операция стала быстро распространяться и в настоящее время является стандартной при хирургическом лечении рака молочной железы. Отдаленные результаты, как показали рандомизированные исследования, не уступают результатам операции Холстеда.
Радикальная мастэктомия по Холстеду - радикальное удаление пораженной молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами, удаление лимфатических узлов, жировой клетчатки из подмышечной и подключичной ямок и подлопаточного пространства. По радикальности операция по Холстеду не имеет преимуществ перед радикальной мастэктомией по Пэйти, но более травматична, сопровождается большим числом осложнений и худшими косметическим и функциональным результатами. В настоящее время эту операцию производят редко, преимущественно в поздней стадии рака, когда имеется прорастание опухоли в большую грудную мышцу, инфильтрация и отек ее.
Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану от-личается от операции Холстеда только тем, что при ней дополнительно удаляют парастернальные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии. Для доступа к ним резецируют два-три -реберных хряща по парастернальной линии. Несмотря на кажущуюся суперрадикаль-
ность, отдаленные результаты этой операции не лучше результатов мастэктомии по Холстеду. Поэтому в настоящее время ее применяют очень редко, при выявленных с помощью компьютерной томографии метастазах в парастернальные лимфатические узлы. Впрочем, на лимфатические узлы можно эффективно воздействовать с помощью лучевой и химиотерапии.
Рис. 5.17. Сравнительная оценка операций. Отдаленные результаты после операций мастэктомии и лампэктомии при раке I-II стадии.
Подкожная (с у б к у -танная) мастэктомия и простая мастэктомия применяются редко, по специальным показаниям.
Лечение рака I и II стадий. В
настоящее время для хирургического лечения рака I и II стадий применяют лампэктомию, квадрантэктомию, модифицированную радикальную мастэк-томию по Пэйти. Выбор метода зависит от хирурга, от желания пациентки сохранить молочную железу, от размеров опухоли и величины молочной железы. При наличии нескольких узлов или большой (5 см и более) опухоли в маленькой железе лампэктомия теряет смысл, так как получить хороший косметический результат невозможно. В специализированных отделениях при раке 1-II стадии предпочтение отдают лампэктомии с удалением регионарных лимфатических узлов с последующей лучевой терапией или без нее. Некоторые хирурги предпочитают мастэктомию по Пэйти, так как предполагают, что лампэктомия не прошла еще широкой клинической проверки. Однако опыт показал, что модифицированная мастэктомия по Пэйти и лампэктомия с облучением или без облучения дают одинаковый процент выживаемости.
При наличии метастазов в лимфатические узлы при всех видах оперативных вмешательств пятилетняя выживаемость несколько хуже
Данные многочисленных рандомизированных исследований убедительно свидетельствуют о том, что при раке I-II стадии лампэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов дает хорошие результаты. При послеоперационном облучении, способном повлиять на частоту локальных рецидивов, заметного увеличения выживаемости не отмечается. Поэтому после лампэктомии его применяют при опухолях более 1 см в диаметре, при пальпируемых подмышечных лимфатических узлах диаметром до 2 см. Вместо послеоперационного облучения рекомендуется лечение тамоксифеном, который в такой же степени обладает способностью подавлять появление локальных рецидивов.
Таким образом, методы лечения рака молочной железы I-II стадии претерпевают эволюцию. Модифицированная радикальная мастэктомия лампэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов с последую-шей химиотерапией или облучением, по данным многих проспективных рандомизированных исследований, имеют много преимуществ перед радикальной мастэктомией по Холстеду. Многие аспекты этой проблемы подлежат дальнейшему изучению по мере эволюции методов лечения рака молочной железы (рис. 5.17).
5.6.2.2. Рак молочной железы in situ
До появления маммографии только 3-5 % рака молочной железы оценивали как неинвазивный рак. С введением маммографии частота его возросла до 25 %. В связи с этим возник вопрос о способе лечения. Если при инвазивном раке I стадии предпочтение отдается лампэктомии, то следует ли при неинвазивном раке in situ производить мастэктомию? Выяснилось, что лобулярный неинвазивный рак может появиться в любой части железы, часто дает двустороннее поражение, не обнаруживается при маммографии, не дает метастазов. В противоположность лобулярному неинвазивный рак эпителия протоков образует микрокальцинаты на маммограмме, что позволяет распознать его. Это вид рака может давать микрометастазы. В связи с этим лечение их следует рассматривать раздельно.
Лечение протоковой карциномы in situ . Этот вид неинвазивного рака очень напоминает инвазивный рак протоков без инвазивного компонента. При длительном наблюдении протоковая карцинома in situ в 20-40 % становится инвазивной. Поэтому при обнаружении микрокальцинатов размером до 25 мм необходимо производить лампэктомию; если зона микро-кальцинатов более 25 мм, необходимо производить модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти, так как риск наличия инвазивного компонента высок. Кроме того, при попытке лампэктомии трудно определить границы опухоли, что затрудняет возможность эксцизии опухоли вместе с ободком здоровой ткани. В подобных случаях показана мастэк-томия без удаления лимфатических узлов с последующей химиотерапией или облучением в зависимости от морфологии опухоли. Мастэктомия дает 100 % излечение.
Лечение лобулярной карциномы in situ . Исторически для лечения этого вида рака применяли мастэктомию, так как хирурги предполагали возможность перехода ее в инвазивный рак. В настоящее время полагают, что она скорее является маркером для идентификации пациенток с высоким риском развития рака и способностью к двустороннему поражению. В 80-х годах была принята щадящая, более консервативная хирургия рака. В связи с этим лечение лобулярной карциномы in situ вызывает разногласие среди специалистов. Одна группа хирургов и пациенток (54-55 %) считает, что надо ограничиться наблюдением за динамикой развития болезни. Вторая группа (33 %) рекомендует производить одностороннюю мастэктомию. Третья группа (9 %) рекомендует двустороннюю мастэктомию, учитывая возможность двустороннего поражения. Большинство же считают целесообразным производить регулярное наблюдение и принимать решение об оперативном лечении в связи с изменением течения болезни.
Лечение непальпируемых опухолей. При непальпируемых опухолях участок, подлежащий удалению, определяют на основании изучения рентгенограмм молочной железы, выполненных в двух проекциях, или данных УЗИ. В день операции производят внутритканевую маркировку узла, подлежащего удалению. Для этого вводят 0,5-1 мл 1 % раствора метиленового синего в смеси с 0,5 мл контрастного вещества (60 % раствор урографина, верографина). Правильность маркировки контролируют повторной маммографией. Убедившись в правильности выбора участка с непальпируемым образованием, производят секторальную резекцию его, приближающуюся по технике исполнения к лампэктомии. После операции препарат подвергают рентгенологическому исследованию для контроля правильности удаления намеченного участка. После гистологического исследования определяют дальнейшую тактику. При обнаружении инвазивного рака производят радикальную
мастэктомию по Пэйти или ограничиваются послеоперационной химиотерапией, как при лампэктомии, производимой по поводу рака I-11 стадии.
Лечение рака молочной железы III стадии. Выбор метода лечения при этой стадии рака зависит от возможности удаления опухоли, проведения адъю-вантной терапии, общего состояния больной. При операбельных опухолях проводят предоперационную и послеоперационную адъювантную химиотерапию или облучение, затем производят мастэктомию с последующим облучением или химиотерапией. При неоперабельных опухолях применяют обычно комбинированный метод лечения. Если облучение и дополнительная химиотерапия позволят уменьшить размеры опухоли, то производят операцию с последующей комбинированной химиотерапией для уничтожения раковых клеток за пределами пораженной области и предотвращения развития отдаленных метастазов.
Секторальная резекция молочной железы. Применяется в исключительных случаях у крайне тяжелобольных и больных старческого возраста, не способных перенести мастэктомию. Операция может быть дополнена облучением или химиотерапией.
Профилактическая мастэктомия может быть рекомендована при лобу- лярной карциноме in situ, при фиброзно-кистозной мастопатии с атипичной гиперплазией клеток протоков, особенно при неблагоприятном семейном анамнезе, при высоком риске развития рака молочной железы. Во всех случаях необходимо тщательно взвесить целесообразность и риск оперативного вмешательства.
В ближайшем послеоперационном периоде возможны такие осложнения, как кровотечение, гематома, лимфорея, отек (лимфедема) верхней конечности. Лимфедема конечности на оперированной стороне наиболее часто наблюдается после радикальной мастэктомии по Холстеду.
Пластика молочных желез. Удаление молочной железы психологически тяжело переносится женщинами. Поэтому в дальнейшем применяют протезирование молочных желез наружными или имплантируемыми протезами из синтетических материалов.
В настоящее время появилось много сообщений об отрицательных сторонах пластики молочных желез имплантируемыми силиконовыми протезами. Предпочтение отдают пластике молочных желез перемещением на место удаленной железы миокутанных лоскутов. Для этих целей перемещают одну или обе прямые мышцы живота вместе с жировой тканью и кожей ги-погастрия или перемещают лоскут из широчайшей мышцы спины вместе с кожей, сочетая с имплантацией синтетического протеза.
Адъювантная терапия рака молочной железы
Химиотерапия. Химиотерапетическое лечение, проводимое до операции, принято называть неоадъювантным. Послеоперационная химиотерапия, предотвращающая развитие метастазов и рецидива, называется адъювант-ной, или дополнительной. Химиотерапию, проводимую для лечения выявленных метастазов, называют лечебной. Удаление опухоли даже при паллиативных операциях усиливает эффективность метода. Поэтому сочетание оперативного удаления опухоли с последующей химиотерапией или комбинированными методами называют циторедуктивной терапией. Различают моно- и полихимиотерапию с различным сочетанием препаратов. Полихимиотерапия на 10-30 % улучшает эффективность лечения по сравнению с монотерапией. Это объясняется различной чувствительностью опухоли к некоторым препаратам и разным механизмом действия некоторых из них.
Наиболее часто применяют циклофосфан, фторурацил, адриамицин, метот-рексат, фарморубицин и др. Схемы полихимиотерапии с адриамицином (адриобластином, доксорубицином, ростоцином) считают наиболее эффективными. Список препаратов для химиотерапии быстро пополняется все более действенными средствами.
Цель химиотерапии - подавить развитие метастазов, добиться уменьшения размеров опухоли
Многочисленными исследованиями доказано, что химиотерапия значительно увеличивает продолжительность жизни. У пациенток, находящихся в периоде постменопаузы, при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы и положительных эстрогенрецепторах тамоксифен значительно увеличивает продолжительность жизни. Для этой группы оперированных больных такая схема считается стандартной.
Для женщин в пременопаузе при метастазах в регионарные лим фатические узлы независимо от состояния эстрогенрецепторов показана комбинированная химиотерапия. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы химиотерапия не рекомендуется
Схемы химиотерапии многочисленны. Наиболее часто применяются следующие: 1) FAC (фторурацил, адриамицин, циклофосфан); 2) FEC (фторурацил, эпирубицин, циклофосфан); 3) CAF (циклофосфан, адриамицин, фторурацил); 4) CMF (циклофосфан, метотрексат, фторурацил). Состав компонентов зависит от многих факторов: принятой в данном учреждении схемы, участия в клинических испытаниях новых препаратов и схем лечения, наличия нужных препаратов. С появлением новых препаратов появляются новые схемы.
Гормонотерапия предпринимается для снижения концентрации эстрогенов или блокирования их влияния на организм. Этот метод применяют преимущественно при опухолях с положительными эстрогенрецепторами.
Гормональную терапию некоторые авторы рекомендуют проводить до химиотерапии, чтобы убедиться в гормональной чувствительности опухоли. Препараты для гормональной терапии применяют в определенной последовательности. Сначала назначают антиэстрогены (тамоксифен и его аналоги), затем ингибиторы ароматазы (аминоглютатимид), прогестины, андро-гены (тестостерон, сустанон, тестолактон и др.). Для каждой больной необходимо составлять индивидуальный план лечения, при котором возможно сочетание разных компонентов. Сочетание различных методов лечения называют комбинированной, или комплексной, терапией.
Удаление яичников (оофорэктомия, кастрация), часто применявшееся ранее, теперь вызывает у большинства онкологов негативное отношение. Специальные сравнительные исследования показали, что у больных с поздними формами рака (III - IV стадия) в период пременопаузы кастрация и применение тамоксифена дали одинаковые результаты. Тамоксифен практически вытеснил кастрацию. Кастрацию в настоящее время применяют в случаях безуспешного применения тамоксифена, хотя в этих случаях иногда удается получить улучшение и от применения более высоких доз тамоксифена.
Лучевая терапия предусматривает облучение области тела, пораженной раком. При раке молочной железы облучают железу и регионарные лимфатические узлы. В ряде учреждений нашей страны проводят предоперационную и послеоперационную лучевую терапию. Большинство специализированных клиник предпочитает только послеоперационное облучение. Цель предоперационного облучения - снизить степень злокачественности первичной опухоли за счет гибели низкодифференцированных элементов,
уменьшить диссеминацию раковых клеток во время операции и опасность рецидивов. Иногда уменьшение опухоли под влиянием лучевой терапии позволяет перевести иноперабельную опухоль в операбельную.
Показания к предоперационной лучевой терапии: большие опухоли (более 5 см), диффузные формы рака и отек молочной железы, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы. Облучение проводится в течение 5 дней (разовая доза 4-5 Гр, суммарная - 25 Гр). Послеоперационная лучевая терапия имеет целью уменьшение местных рецидивов после лампэктомии, модифицированной радикальной мастэктомии, при обнаружении метастазов в регионарные лимфатические узлы после операции, при неполном удалении лимфатических узлов (разовая доза на очаг 2 Гр. суммарная очаговая доза 46-48 Гр и на оставшуюся после лампэктомии железу или на рубец после модифицированной радикальной мастэктомии до 50 Гр).
Лучевая терапия применяется и как самостоятельный метод или в сочетании с химиотерапией при наличии противопоказаний для оперативного лечения. Лучевая терапия наряду с раковыми клетками повреждает и здоровые, она не может оказать воздействие на раковые клетки за пределами зоны облучения. Поэтому по мере повышения эффективности химиопрепара-тов показания к лучевой терапии суживаются.
Адреналэктомия и гипофизэктомия , применявшиеся у некоторых групп пациентов с целью более полного снижения уровня эстрогенов и эс-трогеноподобных гормонов, в настоящее время практически не применяются. Это связано с появлением новой группы препаратов - ингибиторов ароматазы, угнетающих продукцию стероидных гормонов и не вызывающих заметных побочных эффектов. Вопрос о целесообразности применения указанных оперативных вмешательств продолжает дебатироваться. Необходимы дальнейшие клинические испытания, для того чтобы подтвердить эффективность и целесообразность применения медикаментозной терапии вместо опасных для жизни ослабленных больных тяжелых оперативных вмешательств.
5.6.2.3. Рак молочной железы у мужчин
Опухоль встречается у мужчин в 100 раз реже, чем у женщин. Безболезненна, расположена центрально в глубине сосково-ареолярной области. В связи с отсутствием болей пациенты поздно обращаются к врачу. Использовать маммографию для диагностики трудно, поэтому рак распознается преимущественно в стадии ТЗ-Т4. Некоторую помощь в диагностике может оказать УЗИ. Выживаемость больных мужчин ниже, чем женщин, что объясняется не особенностями рака у мужчин, а поздней диагностикой.
Лечение рака молочной железы у мужчин практически не отличается oi методики, применяемой у женщин. Наиболее частой операцией является модифицированная радикальная мастэктомия, за исключением случаев прорастания опухоли в большую грудную мышцу. Принципы химиотерапии при раке молочной железы те же, что и у женщин. Используют те же схемы проведения химио- и гормональной терапии. Процент эстрогенпо-зитивности рака у мужчин (89 %) выше, чем у женщин (64 %), поэтому кастрация часто дает положительный эффект при появлении метастазов или рецидива. Применение тамоксифена, или "кастрации" медикаментозными средствами, столь же эффективно, как удаление яичек, поэтому кастрацию производят редко.
При раке I стадии наблюдается 100 % выздоровление. Разделение рака молочной железы по стадиям у мужчин такое же, как у женщин. Однако исходы оперативного и других методов лечения у мужчин хуже, что обусловлено поздней диагностикой и преобладанием III-IV стадии рака.
После операции радикальной мастэктомии по Пэйти при непальпируе-мом раке (Tis; T0) пятилетняя выживаемость составляет 98,5 %, десятилетняя _ 94,5 %; при раке I, Па стадии (T1N0M0; Т1- 2N0M0) - соответственно 93 и 84 %; при Пб стадии (Т1-2N1M0) - 60-65 %, а при III стадии (Tl-3N2-3M0)-35-40%.
Таким образом, чисто хирургический метод лечения рака молочной железы у мужчин можно считать адекватным. При применении радикальной мастэктомии по Пэйти пятилетняя выживаемость выше, чем при других типах операций.
5.6.2.4. Саркома молочной железы
Саркома молочной железы - неэпителиальная злокачественная опухоль (около 1 % всех злокачественных опухолей этого органа), выявляющаяся в молочной железе при пальпации в виде плотного практически безболезненного узла с четкими границами, длительное время остающимися четкими. В поздние сроки опухоль прорастает в окружающие ткани, становится интимно спаянной с соском, большой грудной мышцей и кожей. Появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Саркомы достигают большой величины, состоят из одного или нескольких узлов, как бы сливающихся вместе. Цитологическое исследование пунктата подтверждает диагноз.
Лечение. Применяют обычно комплексное лечение, сочетая радикальную мастэктомию с лучевой и химиотерапией. При проведении лечения соблюдают те же принципы, что и при лечении рака молочной железы.