Ибс клинические рекомендации нестабильная стенокардия. Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду

Смертность

Рис. 2.1. Динамика смертности от ИБС в Иркутске в 1995–2012 годах

Больница

Число пациентов

Стабильная СК

Нестабильная СК

Таблица 2.2

Канадская классификация стабильной СК

Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки (ходьба

или подъем по лестнице). СК возникает только при нагрузках вы-

сокой интенсивности

Небольшие ограничения физической активности; СК возникает

при ходьбе в обычном темпе по ровному месту более 200 м и при

подъеме более, чем на 1 пролет лестницы

Выраженное ограничение обычной физической активности; СК

возникает при ходьбе в обычном темпе по ровному месту на рас-

стояние до 200 м или при подъеме на 1 пролет лестницы

Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без

возникновения СК

Форма ИБС

Нестабильная стенокардия

Стенокардия с документированным вазоспазмом (вариантная)

Другие формы стенокардии (стабильная, напряжения, микро-

васкулярная)

Стенокардия неуточненная

Ишемическая кардиомиопатия

Бессимптомная ишемия миокарда

Таблица 2.4

Примеры оформления диагноза

Основной Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, ПИКС (1987)

Сопутствующий Ds. Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4

Основной Ds: ИБС: нестабильная стенокардия, низкий риск.

Сопутствующий Ds. Тревожное расстройство

Основной Ds: ИБС: вазоспастическая стенокардия

Основной Ds: ИБС: микроваскулярная стенокардия, частая желу-

дочковая экстрасистолия

Основной Ds: ИБС: стабильная стенокардия I ФК. Имплантация

голометаллических стентов в ПКА и ПНКА, осложненная инфарк-

том миокарда (12.11.2014).

Вероятность ИБС, %

Неангинозная боль

Атипичная СК

Типичная СК

Таблица 2.7

Нормальные и целевые показатели липидограммы

(НОА, 2011; ESC/EAS, 2011)

Норма, ммоль/л

Целевой уровень, ммоль/л

≥ 1,0 (м) ≥ 1,2 (ж)

≥ 1,0 (м) ≥ 1,2 (ж)

Таблица 2.8

Информативность стресс-тестов (ESC, 2013)

Чувствительность,

Специфичность,

Добутамин + эхокардиография

Вазодилататор + эхокардиография

Вазодилататор + сцинтиграфия

Риск годовой смерти

Умеренный

ЭКГ стресс-тест

(индекс Дьюка*)

Визуальная оценка

площади ишемия

миокарда

Трехсосудистые

Компьютерная

проксимальные

Значительный

стенозы, стеноз

томографическая

Нормальные

стеноз крупной

левой КА, прок-

коронарная

КА или бляшки

симальный сте-

ангиография

ноз передней

нисходящей КА

1. ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПРИЧИНЫ СТЕНОКАРДИИ.....................................................

3. КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕНОКАРДИИ......................................................................

3.1. Спонтанная стенокардия............................................................................................................

3.2. Вариантная стенокардия............................................................................................................

3.3. Безболевая (немая) ишемия миокарда (ББИМ) ...............................................................

3.4. Кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия) ....................................

4. ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА.........................................................

5. ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ.........................................................................

5.1. Физикальное обследование.....................................................................................................

5.2. Лабораторные исследования...................................................................................................

5.3. Инструментальная диагностика..............................................................................................

5.3.1. Электрокардиография.............................................................................................................

5.3.2. Пробы с физической нагрузкой...........................................................................................

5.3.3. Суточное мониторирование ЭКГ.........................................................................................

5.3.4. Рентгенография органов грудной клетки.......................................................................

5.3.5. Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС) ..................

5.3.6. Фармакологические тесты.....................................................................................................

5.3.7. Эхокардиография (ЭхоКГ) ......................................................................................................

5.3.8. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой................................................

5.3.9. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) .............................................................

5.3.10. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)

сердца и коронарных сосудов................................................................................................

5.4. Инвазивные методы исследования.......................................................................................

5.4.1. Коронарная ангиография (КАГ) ..........................................................................................

5.4.2. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий........

5.5. Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке.....................

6. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ СТАБИЛЬНОЙ

СТЕНОКАРДИИ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ

И ПРИ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.........................................................

6.1. Ишемическая болезнь сердца у женщин............................................................................

6.2. Стенокардия у пожилых..............................................................................................................

6.3. Стенокардия при артериальной гипертонии...................................................................

6.4. Стенокардия при сахарном диабете.....................................................................................

7. ЛЕЧЕНИЕ ИБС........................................................................................................

7.1. Цели и тактика лечения...............................................................................................................

7.2. Немедикаментозное лечение стенокардии......................................................................

7.3. Медикаментозное лечение стенокардии...........................................................................

7.3.1. Антитромбоцитарные препараты

(ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) ..........................................................................

7.3.2. Бета-адреноблокаторы............................................................................................................

7.3.3. Липиднормализующие средства.........................................................................................

7.3.4. Ингибиторы АПФ........................................................................................................................

7.3.5. Антиангинальная (антиишемическая) терапия............................................................

7.4. Критерии эффективности лечения........................................................................................

8. КОРОНАРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ................................................................

8.1. Коронарная ангиопластика.......................................................................................................

8.2. Коронарное шунтирование.......................................................................................................

8.3. Принципы ведения пациентов после выполненного ЧКВ..........................................

9. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ........................

9.1. Оздоровление образа жизни и коррекция факторов риска.....................................

9.2. Физическая активность...............................................................................................................

9.3. Психологическая реабилитация.............................................................................................

9.4. Сексуальный аспект реабилитации.......................................................................................

10. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ.......................................................................................

11. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ......................................................................

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ......................................................................................................................................

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ......................................................................................................................................

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 ......................................................................................................................................

Минск, 2010

Минск, 2010

Достоверные доказательства и/или единство мнений экспер-

тов в том, что данная процедура или вид лечения целесооб-

разны, полезны и эффективны.

Противоречивые данные и/или расхождение мнений экспер-

тов по поводу пользы/эффективности процедур и лечения

Преобладают доказательства и/или мнения экспертов о поль-

зе/эффективности лечебного воздействия.

Польза/эффективность недостаточно хорошо подтверждены

доказательствами и/или мнениями экспертов.

Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельс-

твуют о том, что лечение не является полезным/эффективным

и в ряде случаев может быть вредным.

Минск, 2010

Признаки

«Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или

подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают

только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой,

или продолжительной ФН.

«Небольшое ограничение обычной физической активности»,

что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе

или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в вет-

реную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в пер-

вые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на

расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности

или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в

обычном темпе при нормальных условиях.

Поскольку инфаркт миокарда без подъема сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии лишь повышением уровня маркеров некроза миокарда, их динамику необходимо отслеживать у всех больных с острым коронарным синдромом. Современные диагностические методы позволяют быстро поставить диагноз, оценить риск и начать лечение.

Факторы риска

На высокий риск при нестабильной стенокардии указывают приступы стенокардии в покое (дольше 20 мин), сердечная недостаточность (III тон сердца, застой в малом круге кровообращения, влажные хрипы в легких), систолическая дисфункция левого желудочка, артериальная гипотония, впервые выявленный или усилившийся шум митральной недостаточности, подъем или депрессия сегмента ST на 0,5-1 мм и более в нескольких отведениях и повышение уровня маркеров некроза миокарда. О низком и об умеренном риске говорят короткие приступы стенокардии, отсутствие ишемических изменений сегмента ST, нормальные уровни маркеров некроза миокарда и стабильная гемодинамика.

Оценка риска при нестабильной стенокардии*

*Эта классификация учитывает клиническую картину и изменения ЭКГ.

ЭКГ при поступлении помогает оценить риск при нестабильной стенокардии. Отклонение сегмента ST (депрессия или преходящий подъем) не менее 0,5 мм или предшествующая блокада левой ножки пучка Гиса говорят о повышенном риске смерти в течение года. Отрицательные зубцы Т самостоятельного прогностического значения не имеют.

При инфаркте миокарда без подъема сегмента ST прогноз хуже, чем при нестабильной стенокардии. На высокую вероятность инфаркта указывают длительная боль в груди (> 60 мин), отклонения сегмента ST (депрессия или преходящий подъем) и впервые возникшая стенокардия (в течение месяца). Уровень сердечных тропонинов I и Т - сократительных белков, поступающих в кровь при некрозе кардиомиоцитов, - независимый неблагоприятный прогностический фактор. По определению Европейского кардиологического общества и Американской коллегии кардиологов повышение сердечных тропонинов при соответствующей клинической картине - это и есть инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

Классификации

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду представлена в таблице.

*Эта классификация используется для оценки риска. Она учитывает тяжесть стенокардии и обстоятельства ее возникновения.

В основе этой классификации лежат характеристики боли в груди и ее причины, Чем выше класс нестабильной стенокардии по Браунвальду, тем выше риск повторной ишемии и смерти в течение 6 мес. Эта классификация, однако, не учитывает таких важных признаков, как возраст, сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, ХПН), изменения ЭКГ и повышение маркеров некроза миокарда.

Классификация Ризика

Классификация Ризика учитывает характеристики боли в груди и изменения ЭКГ.

В исследовании с участием 1 387 больных, поступивших в приемное отделение с неста бильной стенокардией, риск больничных осложнений (инфаркта миокарда, тяжелой стенокардии и смерти) повышался пропорционально классу стенокардии. В классе IA по Ризику он составил 2,7%, а в классе IV - 42,8%.

Шкала риска TIMI

Шкала TIMI основана на исследованиях TIMI IIВ и ESSENCE. Она учитывает возраст, клиническую картину, изменения ЭКГ и повышение уровня маркеров некроза миокарда.

Высокий балл по шкале TIMI говорит о высоком риске смерти, инфаркта миокарда и повторной ишемии, требующей реваскуляризации.

Шкала риска GUSTO

В исследованиях PURSUIT и GUSTO IV-ACS были выявлены дополнительные факторы риска. Все эти классификации позволяют оценить риск и на этом основании выбрать тактику лечения. Б. Эпидемиология. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST по сравнению с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST случается в среднем в более пожилом возрасте, и ему сопутствует больше факторов риска, таких, как сахарный диабет, артериальная гипертония и гиперлипопротеидемия. Кроме того, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST чаще случается у больных, уже перенесших инфаркт, и после реваскуляризации. В. Клинические проявления. Для нестабильной стенокардии характерна боль в груди в покое или при минимальной физической нагрузке, другой вариант - впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия напряжения (прогрессирование может выражаться в усилении или учащении приступов боли и их возникновении при меньших, чем ранее, физических нагрузках). По сравнению со стенокардией напряжения боль в груди при нестабильной стенокардии обычно бывает более тяжелой и продолжительной, нередко проходит только после нескольких доз нитроглицерина под язык или продолжительного пребывания в покое. Отличить инфаркт миокарда без подъема сегмента ST от нестабильной стенокардии по клинической картине и ЭКГ невозможно. Дифференцировать их можно только по уровню маркеров некроза миокарда.

Патогенез острого коронарного синдрома

В основе острого коронарного синдрома лежат такие взаимосвязанные процессы, как разрыв бляшки, активация и агрегация тромбоцитов с образованием тромба, дисфункция эндотелия, спазм и перестройка сосудов.

Разрыв бляшки

Разрыв бляшки лежит в основе нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда (как с подъемом, так и без подъема сегмента ST). На поврежденной бляшке оседают тромбоциты, происходит их активация и агрегация, активируется система свертывания и образуется тромб. Разрыву бляшки способствует воспаление, в том числе активация лимфоцитов и макрофагов. Возможно, определенную роль играет инфекция, вызванная Chlamydia pneumoniae. Поврежденные бляшки даже после стабилизации растут быстрее других. При контрольной ангиографии у 85 больных с нестабильной стенокардией, лечившихся только медикаментозно, было выявлено увеличение в размерах (вплоть до окклюзии) 25% поврежденных бляшек и лишь 7% неповрежденных бляшек. При этом рост бляшек коррелировал с частотой ишемических осложнений.

Тромбоз

Контакт тромбоцитов с субэндотелием приводит к их адгезии, агрегации и, в конце концов, к образованию тромба. При активации тромбоцитов происходит изменение конформации гликопротеида IIb/IIIa на их мембране, что ведет к дальнейшей активации и агрегации тромбоцитов. При этом, заметно ускоряется образование тромбина, что влечет за собой дальнейший рост и стабилизацию тромба.

Спазм сосудов

Спазм сосудов может возникать под действием местных медиаторов, высвобождающихся из субэндотелия или растущего тромба, а может быть первичным. Сам по себе первичный спазм коронарной артерии может вызывать острый коронарный синдром, например вазоспастическую стенокардию (стенокардию Принцметала). Спазм нередко возникает в области нестабильной бляшки, что, как считается, может способствовать тромбозу. Эндотелиальная дисфункция и спазм могут возникать даже при ангиографически неизмененных коронарных артериях.

Множественное поражение коронарных артерий

Обычно при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST на коронарной ангиограмме обнаруживается единственное поражение, вызвавшее инфаркт, однако нередко таких поражений бывает несколько, что указывает на системный характер заболевания. В рамках исследования VANQWISH у 14% больных с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST было выявлено несколько осложненных стенозов и острых окклюзии, тогда как только одно поражение было всего у 49% больных. В другой работе с помощью интракоронарного УЗИ при инфаркте миокарда в 79% случаев разрывы бляшек обнаруживались вне поражения, вызвавшего инфаркт. В среднем у одного больного оказалось по 2,1 разрыва бляшки.

Вторичная стенокардия

При неосложненных бляшках стенокардия покоя может возникать из-за повышения потребности миокарда в кислороде (при тахикардии, тяжелой артериальной гипертензии, употреблении кокаина, тиреотоксикозе, лихорадке, сепсисе) и снижения его доставки (при анемии, гипоксии).

Диагностика

Диагноз нестабильной стенокардии ставят прежде всего по клинической картине. Предварительный диагноз помогают подтвердить или опровергнуть дополнительные методы исследования: ЭКГ, маркеры некроза миокарда, ЭхоКГ, коронарная ангиография. У больных с низким риском осложнений обычно ограничиваются неинвазивными исследованиями. Некоторые рекомендуют проводить раннюю коронарную ангиографию всем больным независимо от риска, преимущества такого подхода обсуждаются ниже. В любом случае, при высоком риске осложнений она показана.

Следует исключить другие состояния, вызывающие боль в груди, - реберный хондрит, пневмонию и перикардит, а также такие опасные заболевания, как расслаивающая аневризма аорты, пневмоторакс и ТЭЛА. Кроме того, необходимо помнить о заболеваниях, провоцирующих ишемию миокарда: гипертонических кризах, тиреотоксикозе, сепсисе и других.

Физикальное исследование играет второстепенную роль в диагностике нестабильной стенокардии. Оно позволяет выявить признаки сердечной недостаточности (набухание шейных вен, III тон сердца), нарушение податливости левого желудочка (IV тон) и поражение периферических сосудов (сосудистые шумы). Все эти симптомы указывают на высокую вероятность тяжелого поражения коронарных артерий.

ЭКГ

При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ часто обнаруживается депрессия или преходящий подъем сегмента ST и инверсия зубцов Т. Однако примерно у 20% больных с повышением маркеров некроза миокарда изменений ЭКГ нет. Нормальная ЭКГ не позволяет исключить острый коронарный синдром у больных с болью в груди.

При подъеме сегмента ST более 1 мм в двух или более смежных отведениях или впервые выявленной блокаде левой ножки пучка Гиса необходима экстренная реперфузия. Отрицательные зубцы Т - наименее специфичный ЭКГ-признак острого коронарного синдрома. Однако появление отрицательных симметричных зубцов Т глубже 2 мм в нескольких грудных отведениях в сочетании с болью в груди - признак острой ишемии, обычно вызванной стенозом передней нисходящей артерии. При такой картине реваскуляризация нередко улучшает систолическую функцию левого желудочка, а изменения ЭКГ исчезают.

Раньше инфаркт миокарда без подъема сегмента ST называли инфарктом миокарда без патологических зубцов Q или нетрансмуральным инфарктом миокарда, потому что некроз миокарда при этом не сопровождается ЭКГ-признаками трансмурального повреждения. Поскольку на самом деле подъем сегмента ST плохо соотносится с объемом поражения миокарда, термин «инфаркт миокарда без подъема сегмента ST» более корректен.

В исследовании TIMI III среди 1 473 больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST преходящий подъем сегмента ST отмечался у 10% больных, депрессия сегмента ST - у 33%, инверсия зубцов Т - у 46%, отсутствие ишемических изменений ЭКГ - у 9%.

Маркеры некроза миокарда

Креатинфосфокиназа (КФК)

При подозрении на инфаркт миокарда чаще всего определяют КФК и ее МВ-фракцию. Их активность в первые сутки измеряют каждые 6-8 ч. Пик активности общей КФК приходится на 12-24 ч, а МВ-фракции КФК - на 10- 18 ч после появления жалоб. МВ-фракция КФК - более чувствительный и специфичный маркер некроза миокарда, чем общая КФК. Незначительная активность КФК и ее МВ-фракции определяется даже у здоровых людей, но превышение нормальных значений указывает на некроз миокарда. Активность КФК и, реже, ее МВ-фракции может повышаться не только при инфаркте миокарда, но и при многих других состояниях, например при перикардите, повреждении скелетных мышц и почечной недостаточности.

Тропонины

Сердечные тропонины - это сократительные белки, которые имеются только в кардиомиоцитах. В отличие от КФК и МВ-фракции КФК, источником которых может быть не только миокард, любое повышение сердечных тропонинов указывает на повреждение миокарда. Во многих клинических испытаниях уровень сердечных тропонинов использовался в качестве диагностического критерия и для предсказания исхода при остром коронарном синдроме. Уровень тропонинов Т и I в сыворотке повышается в течение 3-12 ч после некроза миокарда и остается повышенным намного дольше, чем КФК, - 10-14 дней. Прямого соответствия между уровнем тропонинов и размерами инфаркта, однако, нет. Повышение сердечных тропонинов - более чувствительный признак инфаркта миокарда, чем повышение МВ-фракции КФК. Кроме того, повышение тропонинов - независимый неблагоприятный прогностический фактор. В исследовании GUSTO IIb 30-дневная смертность больных нестабильной стенокардией составила 11,8% при повышении уровня сердечного тропонина Т (> 0,1 нг/мл) против 3,9% при нормальном его уровне

Поскольку повышение уровня сердечных тропонинов - наиболее чувствительный и специфичный маркер некроза миокарда, обладающий к тому же и самостоятельным прогностическим значением, его надо определять всем больным с острым коронарным синдромом. Кроме того, для полноты картины надо определять активность КФК и ее МВ-фракции В.

Другие биохимические маркеры

С-реактивный белок

В исследовании TIMI IIА повышение уровня С-реактивного белка (> 1,55 мг%) у больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST сопровождалось повышенной смертностью, даже при отрицательной пробе на тропонин Т (5,80% против 0,36%, р = 0,006). Наибольшая смертность была при одновременном повышении уровней С-реактивного белка и тропонина Т, при повышении одного из этих показателей смертность была промежуточной, а при нормальных значениях того и другого она была самой низкой (9,10%, 4,65% и 0,36% соответственно, р = 0,0003).

Другие показатели

Фибриноген отражает степень активации свертывающей системы, а интерлейкин-6 и сывороточный амилоид А говорят об активности воспаления, повышение этих показателей тоже может свидетельствовать о повышенном риске у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. В настоящее время изучается прогностическое значение факторов роста (например, фактора роста эндотелия и основного фактора роста фибробластов) и свободных молекул адгезии (например, ICAM-1, Р-селектина и Е-селектина).

ЭхоКГ

При остром коронарном синдроме нарушения локальной сократимости миокарда могут указывать на острую ишемию. Однако при небольшой ишемии нарушений локальной сократимости при ЭхоКГ может не быть. Кроме того, нарушения сократимости могут появляться только во время ишемии. Отличить новые нарушения сократимости от старых при ЭхоКГ невозможно. При ИБС в анамнезе или ранее имевшейся систолической дисфункции диагностическое значение ЭхоКГ снижается. Это усугубляется еще тем, что не всегда можно получить хорошее изображение и в нужный момент может не оказаться опытного техника (сонографиста). ЭхоКГ при остром коронарном синдроме используют в основном не для диагностики, а для оценки функции левого желудочка, особенно при признаках сердечной недостаточности.

Неинвазивные методы исследования

Раньше считалось, что нагрузочные пробы больным с нестабильной стенокардией противопоказаны из-за опасности острой окклюзии коронарной артерии при увеличении нагрузки на сердце в присутствии нестабильной бляшки. Однако при низком риске осложнений нагрузочные пробы не противопоказаны. В основном их проводят тем, у кого нет боли в течение 24-48 ч, нет повышения уровня маркеров некроза миокарда, нет четких признаков ишемии на ЭКГ и имеется малое число факторов риска атеросклероза.

При положительных результатах нагрузочной пробы с 201 Тl показана коронарная ангиография, поскольку у таких больных повышен риск осложнений. Если же сцинтиграфия миокарда с 201 Тl не выявляет стойких или обратимых дефектов накопления, больного можно выписать и лечить амбулаторно.

При невозможности выполнения пробы с физической нагрузкой проводят фармакологические пробы с добутамином или дипиридамолом. Однако эти пробы у больных с острым коронарным синдромом в крупных исследованиях не изучались.

Коронарная ангиография

При нестабильной стенокардии у 10-20% больных обнаруживаются неизмененные коронарные артерии или незначимые стенозы (< 50% диаметра), у 30-35% - поражение одного сосуда, у 25-30% - двух сосудов, у 20-25% - трех сосудов, у 5-10% - поражение ствола левой коронарной артерии.

Тактика

Если коронарная ангиография не проводилась, обязательно проводят нагрузочную пробу. При появлении обратимых дефектов накопления или нарушений локальной сократимости при проведении нагрузочных проб показана коронарная ангиография.

Проведение коронарной ангиографии всем больным с нестабильной стенокардией оправдано, однако заведомо нужна она только больным высокого риска.

Показания к коронарной ангиографии при нестабильной стенокардии

При наличии этих показаний ранняя коронарная ангиография рекомендуется независимо от эффективности медикаментозного лечения.

Остальных больных можно лечить исключительно медикаментозно.

Лечение

Используют средства, препятствующие агрегации и активации тромбоцитов, антикоагулянты, а также антиангинальные средства. При сохранении боли, несмотря на терапию высокими дозами, срочно проводят коронарную ангиографию и ангиопластику. При стабилизации состояния на фоне медикаментозного лечения коронарную ангиографию можно провести позже. При коронарной ангиографии окклюзии обычно не обнаруживается.

Цель коронарной ангиопластики при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST - не экстренная реперфузия (как при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST), а профилактика осложнений (смерти, инфаркта миокарда и повторной ишемии).

Медикаментозное лечение (в порядке значимости)

• Антиагреганты: аспирин и, возможно, клопидогрел.

• Антиангинальные средства: нитраты и бета-адреноблокаторы .

• Антикоагулянты: нефракционированный или низкомолекулярный гепарин.

• Блокаторы гликопротеида IIb/IIIa , если планируется коронарная ангиопластика.

Антиагреганты

Аспирин

Литература

1. Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» Москва, 2008

2. В.Н. Коваленко «Руководство по кардиологии» Киев, 2008

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стала серьезной социальной проблемой, ведь большая часть населения планеты имеет те или иные её проявления. Стремительный ритм жизни мегаполисов, психоэмоциональное напряжение, употребление большого количества жиров с пищей способствуют возникновению болезни и поэтому не удивительно, что жители развитых стран больше подвержены этой проблеме.

ИБС представляет собой заболевание, связанное с изменением стенки артериальных сосудов сердца холестериновыми бляшками, что в итоге приводит к нарушению равновесия между потребностями сердечной мышцы в необходимых для обмена веществах и возможностями их доставки по сердечным артериям. Заболевание может протекать хоть остро, хоть хронически, имеет множество клинических форм, отличающихся симптоматикой и прогнозом.

Несмотря на появление различных современных методов лечения, ИБС по-прежнему занимает лидирующее положение по числу смертей в мире. Зачастую ишемия сердца сочетается с так называемой ишемической болезнью мозга, которая также возникает при атеросклеротическом поражении сосудов, обеспечивающих его кровью. Достаточно часто встречающийся ишемический инсульт, иначе говоря, инфаркт мозга – прямое следствие атеросклероза церебральных сосудов. Таким образом, общие причины этих серьезных заболеваний обусловливают и частую их сочетаемость у одного и того же больного.

Главная причина болезни коронарных сосудов

Для того, чтобы сердце могло своевременно доставлять кровь во все органы и ткани, оно должно иметь здоровый миокард, ведь там происходит множество биохимических превращений, необходимых для выполнения такой важной функции. Миокард снабжен сосудами, называемыми коронарными, по которым ему и доставляются «пища» и дыхание. Различные воздействия, неблагоприятные для коронарных сосудов, способны привести к их несостоятельности, что повлечет за собой нарушение движения крови и питания сердечной мышцы.

Причины ишемической болезни сердца современная медицина изучила достаточно хорошо. С увеличением возраста, под влиянием воздействия внешней среды, образа жизни, особенностей питания, а также при наличии наследственной предрасположенности, происходит поражение коронарных артерий атеросклерозом. Говоря иными словами, на стенках артерий происходит отложение белково-жировых комплексов, со временем превращающихся в атеросклеротическую бляшку, которая и суживает просвет сосуда, нарушая нормальный приток крови к миокарду. Итак, непосредственная причина развития ишемии миокарда – атеросклероз.

Видео: ИБС и атеросклероз

Когда мы рискуем?

Факторы риска – это такие условия, которые создают угрозу развития заболевания, способствуют его возникновению и прогрессированию. Основными факторами, приводящими к развитию ишемии сердца можно считать следующие:

• Повышение уровня холестерина (гиперхолистеринемия), а также изменение соотношения различных фракций липопротеидов;
• Нарушение питания (злоупотребление жирной пищей, избыточное потребление легкоусвояемых углеводов);
• Гиподинамия, низкая физическая активность, нежелание заниматься спортом;
• Наличие вредных привычек, таких как курение, алкоголизм;
• Сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, снижение функции щитовидной железы);
• Артериальная гипертензия;
• Возрастной и половой фактор (известно, что ИБС чаще встречается у пожилых людей, а также у мужчин чаще, чем у женщин);
• Особенности психоэмоционального состояния (частые стрессы, переутомление, эмоциональное перенапряжение).

Как видно, большинство приведенных факторов достаточно банальны. Каким же образом они влияют на возникновение ишемии миокарда? Гиперхолестеринемия, нарушение питания и обмена веществ представляют собой предпосылки образования атеросклеротических изменений в артериях сердца. У пациентов, имеющих артериальную гипертензию, на фоне колебания давления происходит спазм сосудов, при котором повреждается их внутренняя оболочка, а также развивается гипертрофия (увеличение) левого желудочка сердца. Венечным артериям сложно обеспечить достаточное кровоснабжение увеличенной массы миокарда, особенно, если они сужены накопившимися бляшками.

Известно, что одно только курение способно увеличить риск смерти от сосудистых заболеваний примерно наполовину. Это объясняется развитием у курильщиков артериальной гипертензии, увеличением частоты сердечных сокращений, повышением свертывания крови, а также усилением атеросклероза в стенках сосудов.

К факторам риска относят также психоэмоциональный стресс. Некоторые особенности личности, имеющей постоянное ощущение тревоги или гнева, которые легко могут вызвать агрессию в отношении окружающих, а также частые конфликты, отсутствие взаимопонимания и поддержки в семье, неизбежно приводят к повышенному артериальному давлению, увеличенной частоте сердечных сокращений и, как следствие, возрастающей потребности миокарда в кислороде.

Видео: возникновение и течение ишемии

Всё ли зависит от нас?

Существуют так называемые немодифицируемые факторы риска, то есть те, на которые мы никак повлиять не можем. К ним относят наследственность (наличие различных форм ИБС у отца, матери и других кровных родственников), пожилой возраст и пол. У женщин различные формы ИБС наблюдаются реже и в более позднем возрасте, что объясняют своеобразным действием женских половых гормонов, эстрогенов, препятствующих развитию атеросклероза.

У новорожденных, маленьких детей и подростков практически не наблюдается признаком ишемии миокарда, в особенности, вызванных атеросклерозом. В раннем возрасте ишемические изменения в сердце могут возникнуть в результате спазма коронарных сосудов либо пороков развития. Ишемия у новорожденных и вовсе чаще касается головного мозга и связана она с нарушениями течения беременности или послеродового периода.

Вряд ли каждый из нас может похвастаться отличным здоровьем, постоянным соблюдением режима питания и регулярными занятиями спортом. Большие нагрузки на работе, стрессы, постоянная спешка, невозможность питаться сбалансированно и регулярно – частые спутники нашего ежедневного ритма жизни.

Считается, что жители мегаполисов больше склонны к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и ИБС, что связано с высоким стрессовым уровнем, постоянным переутомлением и недостатком физической активности. Однако хорошо бы хоть разок в неделю посещать бассейн или спортивный зал, но ведь большинство из нас найдёт массу отговорок этого не делать! У кого-то нет времени, кто-то слишком устал, да и диван с телевизором да тарелочкой домашней вкусной еды в выходной день манит с невероятной силой.

Многие не придают существенного значения образу жизни, поэтому врачам поликлиник необходимо своевременно выявлять факторы риска у пациентов из группы риска, делиться информацией о возможных последствиях переедания, ожирения, малоподвижного образа жизни, курения. Пациент должен ясно представлять исход, к которому может привести игнорирование коронарных сосудов, поэтому как говорится: предупрежден – значит вооружен!

Виды и формы ишемической болезни сердца

В настоящее время известно множество видов ишемической болезни сердца. Классификация ИБС, предложенная в 1979 году рабочей группой экспертов ВОЗ, по-прежнему остается актуальной и используется многими врачами. Она основана на выделении самостоятельных форм заболевания, которые имеют своеобразные характерные проявления, определенный прогноз и требуют особого вида лечения. С течением времени и появлением современных способов диагностики, были подробно изучены другие формы ИБС, что нашло свое отражение в других, более новых классификациях.

В настоящее время выделяют следующие клинические формы ИБС, которые представлены:

1. Внезапной коронарной смертью (первичная остановка сердца);
2. Стенокардией (здесь выделяют такие ее формы как стенокардия напряжения и спонтанная стенокардия);
3. Инфарктом миокарда (первичный, повторный, мелкоочаговый, крупноочаговый);
4. Постинфарктным кардиосклерозом;
5. Недостаточностью кровообращения;
6. Нарушением сердечного ритма;
7. Безболевой ишемией миокарда;
8. Микроваскулярной (дистальная) ИБС
9. Новыми ишемическими синдромами («оглушение» миокарда и др.)

Для статистического учета заболеваемости ишемической болезнью сердца используется Международная классификация болезней Х пересмотра, с которой хорошо знаком каждый врач. Кроме того, следует упомянуть, что заболевание может протекать в острой форме, например, инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть. Хроническая ишемическая болезнь сердца представлена такими формами как кардиосклероз, стабильная стенокардия, хроническая сердечная недостаточность.

Проявления ишемии миокарда

Симптомы ишемии сердца разнообразны и определяются той клинической формой, которую они сопровождают. Многим известны такие признаки ишемии, как боль в грудной клетке, отдающая в левую руку или плечо, тяжесть или чувство сжатия за грудиной, быстрая утомляемость и появление одышки даже при незначительной физической нагрузке. В случае появления подобных жалоб, а также при наличии факторов риска у человека, его следует детально расспросить об особенностях болевого синдрома, выяснить, что чувствует больной, какие условия смогли спровоцировать приступ. Обычно пациенты хорошо осведомлены о своём заболевании и могут достаточно чётко описать причины, частоту возникновения приступов, интенсивность болевых ощущений, их продолжительность и характер в зависимости от физической нагрузки или приема определенных лекарственных препаратов.

Внезапная коронарная (сердечная) смерть – это смерть больного зачастую в присутствии свидетелей, наступающая внезапно, мгновенно или в течение шести часов с момента возникновения сердечного приступа. Проявляется она потерей сознания, остановкой дыхания и сердечной деятельности, расширением зрачков. Это состояние требует неотложных лечебных мероприятий, и чем раньше они будут оказаны квалифицированными специалистами, тем больше вероятности спасти жизнь больного. Однако, даже при проведении своевременных реанимационных мероприятий, частота летальных исходов при этой форме ИБС достигает 80%. Такая форма ишемии может наблюдаться и у молодых людей, что чаще всего обусловлено внезапным спазмом коронарных артерий.

Стенокардия и её виды

Стенокардия – это, пожалуй, одно из самых распространенных проявлений ишемии миокарда. Возникает, как правило, на фоне атеросклеротического поражения сердечных сосудов, однако в генезе её немаловажную роль играет склонность сосудов к спазму и повышение агрегационных свойств тромбоцитов, что влечёт за собой образование тромбов и закупорку ими просвета артерии. Даже при незначительных физических нагрузках пораженные сосуды не в состоянии обеспечить нормальный приток крови к миокарду, в результате нарушается его метаболизм, а это и проявляется характерными болевыми ощущениями. Симптомы ишемической болезни сердца при этом будут таковыми:

• Приступообразная интенсивная боль за грудиной, отдающая в левую руку и левое плечо, а иногда – в спину, лопатку или даже в область живота;
• Нарушение ритма сердца (учащение или, наоборот, урежение частоты сердечных сокращений, появление экстрасистол);
• Изменение показателей артериального давления (чаще его повышение);
• Появление одышки, беспокойства, бледности кожных покровов.

В зависимости от причин возникновения, выделяют различные варианты течения стенокардии. Это может быть стенокардия напряжения, возникающая на фоне физической или эмоциональной нагрузки. Как правило, при приеме нитроглицерина или в покое боль уходит.

Спонтанная стенокардия – такая форма ишемии сердца, которая сопровождается появлением болевых ощущений без видимых на то причин, при отсутствии физического или эмоционального напряжения.

Нестабильная стенокардия – это форма прогрессирования ишемической болезни сердца, когда происходит усиление интенсивности болевых приступов, их частоты, при этом значительно возрастает риск развития острого инфаркта миокарда и смерти. Больной при этом начинает потреблять большее количество таблеток нитроглицерина, что свидетельствует об ухудшении его состояния и утяжелении течения болезни. Такая форма требует особого внимания и неотложного лечения.

Подробнее о всех видах стенокардии и её лечении читайте по ссылке.

Инфаркт миокарда, что значит это понятие?

Инфаркт миокарда (ИМ) – одна из наиболее опасных форм ИБС, при которой происходит некроз (омертвение) сердечной мышцы в результате внезапного прекращения снабжения сердца кровью. Инфаркт чаще встречается у мужчин, нежели у женщин, и эта разница больше выражена в молодом и зрелом возрасте. Такое различие может быть объяснено следующими причинами:

1. Более позднее развитие атеросклероза у женщин, которое связано с гормональным статусом (после наступления менопаузы эта разница начинает постепенно уменьшаться и к 70 годам окончательно исчезает);
2. Бóльшая распространенность вредных привычек среди мужского населения (курение, алкоголизм).
3. Факторы риска инфаркта миокарда те же, что и описанные выше для всех форм ИБС, однако в данном случае, помимо сужения просвета сосудов, иногда на значительном протяжении, как правило, происходит еще и тромбоз.

В различных источниках при развитии инфаркта миокарда выделяют так называемую патоморфологическую триаду, которая выглядит следующим образом:

Наличие атеросклеротической бляшки и увеличение ее размеров с течением времени могут привести к ее разрыву и выходу содержимого на поверхность сосудистой стенки. Повреждению бляшки могут способствовать курение, увеличение артериального давления, интенсивные физические упражнения.

Повреждение эндотелия (внутреннего слоя артерии) при разрыве бляшки вызывает усиление свертывания крови, «прилипание» тромбоцитов к месту повреждения, что неизбежно ведет к тромбозу. По данным разных авторов, встречаемость тромбоза при инфаркте миокарда достигает 90%. Вначале тромб заполняет бляшку, а затем и весь просвет сосуда, при этом полностью нарушается движение крови в месте тромбообразования.

Спазм коронарных артерий происходит в момент и в месте формирования тромба. Он может происходить и на всем протяжении венечной артерии. Коронароспазм ведет к полному сужению просвета сосуда и окончательной остановке движения крови по нему, что и вызывает развитие некроза в сердечной мышце.

Кроме описанных причин, в патогенезе инфаркта миокарда важную роль играют и другие, которые связаны:

• С нарушением со стороны свертывающей и противосвертывающей систем;
• С недостаточным развитием «обходных» путей кровообращения (коллатеральных сосудов),
• С иммунологическими и метаболическими нарушениями в месте повреждения сердечной мышцы.

Как распознать инфаркт?

Какие же симптомы и проявления имеет инфаркт миокарда? Как не пропустить эту грозную форму ИБС, столь часто приводящую к смерти людей?

Зачастую, ИМ застает больных в самых разных местах – дома, на работе, в общественном транспорте. Важно вовремя выявить эту форму ИБС, чтобы тут же начать лечение.

Клиника инфаркта хорошо известна и описана. Как правило, больные жалуются на острую, «кинжальную», загрудинную боль, которая не прекращается при приеме нитроглицерина, перемене положения тела или задержке дыхания. Болевой приступ может продолжаться до нескольких часов, при этом появляется беспокойство, чувство страха смерти, потливость, синюшность кожных покровов.

При самом простом обследовании быстро выявляются нарушения в ритме сердца, изменения артериального давления (снижение вследствие нарушения насосной функции сердца). Встречаются случаи, когда некроз сердечной мышцы сопровождается изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, метеоризм), а также так называемая «безболевая» ишемия миокарда. В этих случаях диагностика может быть затруднена и требует применения дополнительных методов обследования.

Однако при своевременно начатом лечении становится возможным спасти жизнь пациенту. В этом случае на месте очага некроза сердечной мышцы появится очаг плотной соединительной ткани – рубец (очаг постинфарктного кардиосклероза).

Видео: как работает сердце, инфаркт миокарда

Последствия и осложнения ИБС

Постинфарктный кардиосклероз

Постинфарктный кардиосклероз – одна из форм ишемической болезни сердца. Рубец в сердце позволяет прожить больному еще не один год после перенесенного инфаркта. Однако с течением времени, в результате нарушения сократительной функции, связанной с наличием рубца, так или иначе начинают появляться признаки сердечной недостаточности – еще одной формы ИБС.

Хроническая недостаточность сердца

Хроническая недостаточность сердца сопровождается возникновением отеков, одышки, снижением толерантности к физическим нагрузкам, а также появлением необратимых изменений во внутренних органах, что может стать причиной смерти больного.

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность может развиться при любых вариантах ИБС, однако, наиболее часто она встречается при остром инфаркте миокарда. Так, она может проявляться нарушением работы левого желудочка сердца, тогда у больного будут признаки отека легких – одышка, цианоз, появление пенистой розовой мокроты при кашле.

Кардиогенный шок

Другое проявление острой недостаточности кровообращения – кардиогенный шок. Он сопровождается падением артериального давления и выраженным нарушением кровоснабжения различных органов. Состояние больных при этом тяжелое, сознание может отсутствовать, пульс нитевидный или совсем не определяется, дыхание становится поверхностным. Во внутренних органах в результате недостатка кровотока развиваются дистрофические изменения, появляются очаги некроза, что приводит к острой почечной, печеночной недостаточности, отеку легких, нарушению функции центральной нервной системы. Эти состояния требуют принятия незамедлительных мер, потому что непосредственно представляют собой смертельную опасность.

Аритмия

Нарушения ритма сердца достаточно распространены среди больных с сердечной патологией, часто они сопровождают и выше перечисленные формы ИБС. Аритмии могут, как существенно не влиять на течение и прогноз заболевания, так и значительно ухудшать состояние больного и даже представлять угрозу для жизни. Среди аритмий наиболее часто встречаются синусовая тахикардия и брадикардия (учащение и урежение частоты сокращений сердца), экстрасистолии (появление внеочередных сокращений), нарушения проводимости импульсов по миокарду – так называемые блокады.

Способы диагностики ишемической болезни сердца

В настоящее время существует множество современных и разнообразных способов обнаружения нарушений коронарного кровотока и ишемии сердца. Однако не следует пренебрегать и самыми простыми и доступными, такими как:

1. Тщательный и детальный расспрос больного, сбор и анализ предъявляемых жалоб, их систематизация, выяснение семейного анамнеза;
2. Осмотр (выявление наличия отеков, изменения цвета кожных покровов);
3. Аускультация (выслушивание сердца с помощью стетоскопа);
4. Проведение различных проб с физической нагрузкой, при которых происходит постоянный контроль деятельности сердца (велоэргометрия).

Эти простые методы в большинстве случаев позволяют достаточно точно определить характер заболевания и определить дальнейший план обследования и лечения пациента.

Инструментальные методы исследования, помогают более точно определить форму ИБС, тяжесть течения и прогноз. Наиболее часто используют:

• электрокардиографию – весьма информативный способ диагностики различных вариантов ишемии миокарда, так как изменения ЭКГ при различных состояниях изучены и описаны достаточно хорошо. ЭКГ можно также сочетать с дозированной физической нагрузкой.
• биохимический анализ крови (выявление нарушений липидного обмена, появление признаков воспаления, а также специфических ферментов, характеризующих наличие некротического процесса в миокарде).
• коронарографию, которая позволяет путем введения контрастного вещества определить локализацию и распространенность поражения коронарных артерий, степень их сужения холестериновой бляшкой. Этот способ также позволяет отличить ИБС от других заболеваний, когда диагностика с помощью других методов затруднена или невозможна;
• эхокардиографию (выявление нарушения движения отдельных участков миокарда);
• радиоизотопные методы диагностики.

На сегодняшний день электрокардиография представляется достаточно доступным, быстрым и, вместе с тем, весьма информативным методом исследования. Так, достаточно достоверно с помощью ЭКГ можно выявить крупноочаговый инфаркт миокарда (снижение зубца R, появление и углубление зубца Q, подъем сегмента ST, принимающего характерную форму дуги). Депрессией сегмента ST, появлением отрицательного зубца Т или отсутствием каких-либо изменений на кардиограмме будет проявляться субэндокардиальная ишемия при стенокардии. Следует заметить, что сейчас даже линейные бригады скорой помощи укомплектованы аппаратами ЭКГ, не говоря уже о специализированных.

Методы лечения различных форм ишемии миокарда

В настоящее время существует много различных способов лечения ишемической болезни сердца, которые позволяют не только продлить жизнь больного, но и значительно улучшить ее качество. Это могут быть консервативные (применение лекарственных препаратов, лечебная физкультура) и хирургические методы (операции, восстанавливающие проходимость коронарных сосудов).

Правильно питание

Немаловажную роль в лечении ИБС и реабилитации больного играет нормализация режима, устранение имеющихся факторов риска. В обязательном порядке следует объяснить пациенту, что, например, курение способно свести к минимуму все усилия врачей. Так, важно нормализовать питание: исключить алкоголь, жареные и жирные блюда, продукты, богатые углеводами, кроме того при наличии ожирения необходимо сбалансировать количество и калорийность потребляемой пищи.

Диета при ишемической болезни должна быть направлена на уменьшение потребления животных жиров, увеличение доли клетчатки, растительных масел в пище (овощи, фрукты, рыба, морепродукты). Несмотря на то, что таким больным противопоказаны значительные физические нагрузки, правильная и умеренная лечебная физкультура помогают адаптировать пораженный миокард к функциональным возможностям сосудов, его кровоснабжающих. Очень полезны пешие прогулки, дозированные физические упражнения под контролем специалиста.

Медикаментозная терапия

Лекарственная терапия различных форм ИБС сводится к назначению так называемых антиангинальных препаратов, способных устранять или предупреждать приступы стенокардии. К таким препаратам относятся:

При всех острых формах ИБС необходима быстрая и квалифицированная помощь с применением эффективных обезболивающих препаратов, тромболитиков, возможно, потребуется введение плазмозамещающих препаратов (при развитии кардиогенного шока) или проведение дефибрилляции.

Операция

Хирургическое лечение ишемии сердца сводится к:

1. восстановлению проходимости коронарных артерий (стентирование, когда в месте поражения сосуда атеросклерозом вводится трубочка, препятствующая дальнейшему сужению его просвета);
2. либо к созданию обходного пути кровоснабжения (аорто-коронарное шунтирование, маммарно-коронарное шунтирование).

При наступлении клинической смерти очень важно вовремя начать реанимационные мероприятия. При ухудшении состояния больного, появлении выраженной одышки, нарушениях ритма сердца уже поздно бежать в поликлинику! Подобные случаи требуют вызова «скорой», поскольку может потребоваться быстрейшая госпитализация больного.

Видео: лекция специалиста о лечении ишемии

После выписки из стационара

Лечение народными средствами может быть эффективно только в сочетании с традиционными методами. Наиболее распространено применение различных трав и сборов, таких как цветки ромашки, трава пустырника, настойка из листьев березы и др. Такие настои и фиточаи способны оказывать мочегонное, успокаивающее действие, улучшать кровообращение в различных органах. Учитывая тяжесть проявлений, высокий риск смертельного исхода недопустимо применение сугубо нетрадиционных средств воздействия, поэтому искать любые средства, которые могут быть порекомендованы людьми невежественными, крайне нежелательно. Любое применение нового лекарства или народного средства должно быть оговорено с лечащим врачом.

Кроме того, когда самое страшное уже позади, чтобы не допустить повторения, больному следует принять как должное назначение препаратов для коррекции липидного состава плазмы крови. Замечательно будет разбавить медикаментозное лечение физиотерапевтическими процедурами, посещением психотерапевта и получением санаторно-курортное лечения.

Видео: ишемическая болезнь сердца в программе «Жить здорово!»

Анализы при гипертонии: обследование при гипертонической болезни

Высокое артериальное давление достаточно распространенная проблема, особенно среди женщин и мужчин старше 40 лет. Как заболевание повышенное давление проявляется медленно.

Симптомы начинаются со слабости, головокружения, нарушения сна, быстрой утомляемости, онемения пальцев рук, приливов.

Эта стадия продолжается в течение нескольких лет подряд, но пациент может ее игнорировать, списывая симптоматику на банальное переутомление.

На следующем этапе в организме пациента начинаются опасные изменения, которые затрагивают почки, сердце и головной мозг. Если в это время не предпринять серьезных действий, не заниматься лечением, высокое давление станет причиной опасных последствий, вплоть до:

• инфаркта миокарда;
• инсульта;
• летального исхода.

На сегодня гипертоническую болезнь выявляют у многих пациентов, но к ней, к сожалению, не принято относиться серьезно. Как показывает медицинская статистика, примерно 40% людей страдают от высокого давления и это число неуклонно растет.

Причины и виды гипертонии

Существует 2 вида гипертонии: гипертоническая болезнь, симптоматическая артериальная гипертензия. В первом случае пациент страдает хроническим заболеванием сердца и сосудов.

Причины скачков уровня артериального давления – это в первую очередь стресс и постоянные нервные переживания. Чем больше человек переживает, нервничает, тем выше риск повышения давления.

Помимо этого, гипертоническая болезнь развивается у пациентов с генетической предрасположенностью к ней, особенно если более трех близких родственников уже болеют гипертонией. При условии своевременного лечения:

1. заболевание можно контролировать;
2. вероятность опасных осложнений существенно снижается.

Бывает, что перепады давления случаются у абсолютно здорового человека. Однако при этом АД не достигает кризисных отметок и не несет никакой опасности для здоровья и жизни. Но все равно не помешает сдать анализы для исключения проблем.

Очень часто причиной высокого артериального давления становится работа, требующая постоянной сосредоточенности и эмоционального напряжения. А еще гипертонией страдают люди:

• кто ранее перенес сотрясение мозга;
• мало двигаются;
• имеют вредные привычки.

Если пациент ведет малоподвижный образ жизни, с течением времени у него диагностируют атеросклероз. При сильных спазмах сосудов нарушается доступ крови к жизненно важным органам. Когда на стенках сосудов есть бляшки, сильный спазм может спровоцировать инфаркт, инсульт. Поэтому сдавать анализы нужно даже в целях профилактики заболевания.

У женщин причинами проблем с давлением станет гормональная перестройка организма во время климакса.

Другими предпосылками высокого артериального давления станет употребление чрезмерно большого объема кухонной соли, болезненное пристрастие к алкогольным напиткам, кофеину, курению.

Не последнюю роль в формировании патологии отведено избыточной массе тела. Чем больше лишних килограммов, тем выше риск гипертонии.

Какие анализы нужно сдать

Для выявления гипертонической болезни применяется клиническое и лабораторное обследование организма. Для начала нужно пройти первичный прием у терапевта, доктора-кардиолога, который проведет визуальный осмотр пациента, изучит документацию, историю болезни.

После этого требуется сдать анализы, поскольку они помогут подтвердить гипертонию или выявить другие причины высокого артериального давления. Важно пройти электрокардиографию (ЭКГ), процедура позволяет выявить осложнение гипертонии, например, инфаркт миокарда или стенокардию. К

роме этого ЭКГ поможет определить текущую стадию заболевания и назначить адекватную терапию.

Дополнительно проводят УЗИ сердца, какое установит наличие:

• структурных аномалий;
• изменений клапанов;
• пороков развития.

Для гипертоника крайне важно знать степень гипертрофии левого желудочка, наличие или отсутствие диастолической дисфункции. Исследование также способствует определению стадии патологии сердца и сосудов.

Исследование жесткости сосудистых стенок, степени их поражения атеросклерозом поможет выявить компьютерная сфигмоманометрия. Аппарат оценит возраст судов, просчитает вероятность сердечно-сосудистых катастроф, поможет скорректировать лечение.

Для определения насыщенности крови кислородом проводят пульсоксиметрию. Это обследование необходимо для выявления так называемых синих пороков сердца.

При гипертонической болезни проводят лабораторные исследования и анализы:

1. анализ мочи (белок, плотность, эритроциты, глюкоза);
2. общеклинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоцитарная формула);
3. биохимический анализ крови (креатинин, калий, кальций, мочевая кислота, холестерин, глюкоза).

Названные биохимические показатели необходимы для определения точной причины высокого давления, степени поражения органов-мишеней, контроля безопасности медикаментов, отслеживания динамики заболевания.

Особенности проведения ЭКГ

Электрокардиография – это метод регистрации токов, которые возникают в сердце. Снятие данных электрокардиограммы процедура достаточно простая, поэтому такие анализы делают в любом лечебном учреждении, карете скорой медицинской помощи или даже в домашних условиях.

Основные показатели, позволяющие оценить ЭКГ:

1. функции приводящей системы;
2. определение ритма сердечной деятельности;
3. диагностика степени увеличения отделов сердца;
4. оценка состояния коронарного кровоснабжения;
5. выявление поражения сердечной мышцы, ее глубины и времени возникновения.

При повышении артериального давления сократительные функции сердца на ЭКГ будут видны лишь косвенно.

Для проведения процедуры пациенту необходимо раздеться до пояса и оголить голени. В идеале при гипертонической болезни исследование проводят не раньше, чем спустя 2 часа после приема пищи и после 15 минут отдыха. Электрокардиограмму записывают, когда пациент находится в горизонтальном положении.

Для получения данных на нижнюю часть голеней и предплечий накладывают салфетки, смоченные в воде, а поверх них располагают металлические пластины электродов. Места, где наложены электроды, предварительно обезжиривают спиртом. Данная процедура помогает улучшить качество ЭКГ, снизить количество наводных токов.

Обследование проводят при спокойном дыхании, а в каждом ответвлении отмечают не меньше 4 сердечных циклов. При гипертонической болезни электроды накладывают в определенном порядке, причем каждый из них имеет свой цвет:

• красный – правая рука;
• желтый – левая рука;
• зеленый – левая нога;
• черный – правая нога.

ЭКГ состоит из интервалов и зубцов, то есть промежутков между зубцами. Во время расшифровки кардиограммы гипертоника доктор оценит форму, величину каждого из зубцов, интервалов. Потребуется установить стабильность, точность повторения.

Следует сказать, что данное обследование при повышенном артериальном давлении имеет ряд недостатков. Так, диагностика является кратковременной и не в состоянии зафиксировать патологии с нестабильной кардиографической картиной. Когда нарушение временное и не дает о себе знать при записи ЭКГ, выявить его не получится.

Электрокардиограмма не отобразит сердечную гемодинамику, не покажет наличие шумов в сердце, пороки развития. Для диагностики названных патологических состояний потребуется пройти дополнительное ультразвуковое исследование (УЗИ).

При всей высокой ценности оценку данных нужно проводить с обязательным учетом всех клинических показателей, поскольку разные патологические процессы могут иметь много сходных изменений.

Как подготовиться к процедуре

Несмотря на утверждение, что не нужно готовиться к проведению электрокардиографии, опытные медики настоятельно рекомендуют подойти к процедуре серьезно. Суть манипуляции в оценке работы сердечной мышцы при обычных условиях. По этой причине крайне важно перед кардиограммой:

• не нервничать;
• не испытывать усталость;
• хорошо высыпаться;
• отказаться от физической нагрузки.

Помимо этого нельзя перегружать пищеварительный тракт, лучше всего проходить диагностику на голодный желудок. Если процедура проводится после плотного обеда, данные могут быть не точные.

Еще одна рекомендация – при наличии повышенного артериального давления и гипертонии в день исследования нужно отказаться от употребления большого количества жидкости. Переизбыток воды негативно скажется на работе сердечной мышцы.

Категорически запрещено в день манипуляции употреблять натуральный кофе, крепкий черный чай, энергетические напитки, поскольку кофеин быстро стимулирует повышение сердечной активности. В результате анализы будут необъективными, потребуется их повторять.

Утром перед электрокардиограммой показано принять душ, но без гигиенических средств. Гели и мыло создадут на поверхности кожи масляную пленку, серьезно ухудшающую контакт электродов с покровами гипертоника.

При постоянном повышении артериального давления и гипертонической болезни есть высокий риск поражения важных органов, а в первую очередь:

• почек;
• печени;
• сердца;
• головного мозга.

Такие проблемы могут стать причиной летального исхода, если пациент при повышении артериального давления игнорирует лечение, в неполной мере выполняет предписания доктора, не сдает необходимые анализы.

Говоря о сердце, чаще всего развиваются болезни: ишемия, атеросклероз, стенокардия, инфаркт миокарда.

Нужно отметить, что длительно повышенное артериальное давление может стать причиной сердечной недостаточности, диффузного кардиосклероза. Грозными осложнениями патологии станут тяжелые поражения головного мозга, почек. В основе болезни прогрессирующее сужение сосудов, постоянное повышение артериального давления.

При гипертонической болезни имеют место необратимые склеротические изменения в почках, когда формируются так называемые сморщенные почки. Органы не могут нормально выполнять свои функции, пациент страдает от хронической почечной недостаточности разной степени.

Если нет контроля артериального давления, больной не сдает необходимые анализы:

• происходит раннее поражение органов;
• без возможности компенсировать их функции.

Профилактика

Какое бы ни было АД, его всегда необходимо контролировать. Для предупреждения гипертонии и артериальной гипертензии показаны регулярные физические нагрузки, которые помогут поддерживать сосуды в тонусе.

Пациенту нужно полностью отказаться от курения, какое провоцирует сужение кровеносных сосудов. Чтобы избежать перенапряжения и скачков АД, рекомендовано соблюдать распорядок дня, правильно чередуя работу и отдых.

Когда трудовая деятельность человека связана с чрезмерными физическими нагрузками, пациенту нужно отдыхать в спокойной обстановке.

Немаловажно периодически:

1. сдавать анализы крови на уровень сахара;
2. измерять артериальное давление;
3. делать ЭКГ сердца.

Измерения кровяного давления и электрокардиограмму в наши дни можно проводить просто в домашних условиях. Это позволит следить за малейшими изменениями в организме и выявить развитие опасных заболеваний, а гипертонической болезни в том числе. Познавательное видео в этой статье поможет вам понять, что делать при и против гипертонии.

на

Медикаментозное лечение стенокардии

Стенокардия – форма ишемической болезни сердца, наблюдаемая при недостаточном его кровоснабжении. Причиной проявления тревожных симптомов заболевания чаще становится атеросклероз сосудов – бляшки сужают просвет артерий, мешая их рефлекторному расширению. Стенокардия проявляется в виде дискомфорта за грудиной – болевые ощущения, сдавливание, давление, жжение, тяжесть. Приступы, длящиеся 1-5 мин, отмечаются пациентом при любых физических нагрузках и эмоциональных напряжениях.

Около 80 % больных, обращающихся к кардиологу за помощью, – мужчины 50-60 лет.

Не закрывайте глаза на тревожные симптомы – обратитесь к врачу! После осмотра и опроса пациента, после сдачи необходимых тестов, специалист поставит диагноз и назначит соответствующее лечение. И терапия невозможна, если не принимать специальные препараты для лечения стенокардии – антиангинальные средства. Медикаментозный подход поможет организму справляться с повышенными нагрузками, нормализует давление, понизит холестерин и вязкость крови.

Наберитесь терпения – лечение предстоит долгое. Иногда пациенты вынуждены «сидеть» на лекарствах всю жизнь, чтобы поддерживать хорошее самочувствие и не довести течение болезни до инфаркта миокарда.

Особенности назначения препаратов

Нет «универсального» медикаментозного средства от стенокардии – каждый пациент должен обследоваться индивидуально. Кардиолог при назначении лекарств учитывает возраст больного, общее состояние его здоровья, факторы риска осложнений заболеваний сердца, результаты анализов и тестов. И если средство подошло одному пациенту, это не означает, что оно подойдет другому – болезнь может протекать по-разному.

Есть 2 подхода, которыми пользуются врачи при назначении пациенту определенных лекарственных средств. Специалисту важно установить, какой из препаратов наиболее эффективен в конкретном случае. Подходы такие:

1. Назначение препаратов основано на особенностях течения и клинических симптомах стенокардии. При этом учитывается и функциональный класс пациента. Это означает, что у больного 2-го функционального класса терапия проходит только одним из видов препаратов – нитратов, антагонистов кальция, b-адреноблокаторов. А вот тяжелая форма стенокардии будет сопровождаться лечением с назначением лекарств различного механизма действия.
2. Назначение препаратов основано на четкой оценке их фармакодинамической эффективности применительно к конкретному больному. В редких случаях специалисты проводят исследования, чтобы выявить, насколько хорошо те или иные лекарства всасываются организмом пациента. На практике чаще используется другая методика – тест на велоэргометре. Это дозированная физическая нагрузка для пациента со стабильной стенокардией с использованием специального велотренажера. Стабильная работа сердца при пробах на велоэргометре на фоне лечения выбранными медикаментами свидетельствует об эффективности подобранного медикаментозного лечения.

В каждом из случаев обязательно учитывается индивидуальная непереносимость того или иного лекарства, наличие у пациента аллергии на отдельные компоненты средств.

Пациентам с недавно диагностированной стенокардией кардиологи советуют вести дневник. В нем нужно отмечать каждый приступ и принятые для его снятия таблетки. Врач в дальнейшем, оценивая записи больного, составит более полный анамнез, что поможет поставить правильный диагноз и выписать нужные препараты.

Нитраты для лечения стенокардии

Нитраты – эффективные антиангинальные препараты, часто используемые для лечения стенокардии и ИБС. Они снимают напряжение стенки сосудов, уменьшают потребность сердца в кислороде, увеличивают кровоток в коллатералях. Фармакологическая активность нитратов повышается, если активные компоненты проникают в организм через слизистые оболочки.

Список нитратов, часто назначаемых врачом:

1. Нитроглицерин (в таблетках, мази, пластыри). Одно из самых эффективных средств, принимаемых больным для купирования острых приступов стенокардии и в профилактических целях (перед физическими нагрузками). Таблетки принимаются под язык, тем самым обеспечивается быстрый эффект – боль отступает. А вот мази и пластыри, как показывает практика, не настолько практичны – при низкой концентрации нитроглицерина положительное воздействие заметно мало. Если следовать наставлениям врача, принимая нужную дозу нитроглицерина, лекарство не вызовет никаких побочных действий – резкой гипотензии и головных болей.
2. Изосорбида динитрат (изомак, изосорб ретард, нитросорбид). Препарат начинает действовать через 10-20 мин после приема. Таблетка кладется под язык или разжевывается. В аптеках можно найти лекарство в виде аэрозоля – 1 доза, впрыскиваемая на слизистую, соответствует 1,25 мг активного вещества. Препарат начинает «работать» через 2-5 мин после использования.
3. Изосорбида-5-мононитрат – современные препараты, которые можно принимать 1 раз в день для предупреждения приступа.

β-адреноблокаторы для лечения стенокардии

Препараты данного класса врач назначает для снижения потребности миокарда в поступлении кислорода. Действие β-адреноблокаторов основано на нормализации ЧСС и сократимости миокарда. Лекарства эффективны при стенокардии, наблюдаемой вследствие физических нагрузок. В состоянии же покоя они незначительно снижают частоту пульса и давление.

β-адреноблокаторы, часто используемые для стенокардии напряжения, – атенолол, метопролол, бисопролол (конкор). Прием препаратов начинается с малых доз – важно выявить побочные действия. При хорошей переносимости суточную дозу, по рекомендации врача, можно увеличить.

Современные бета-блокаторы во многом лишены побочных эффектов за счет своей избирательности – они действуют только на сердце.

Блокаторы кальциевых каналов для лечения стенокардии

Медицинские препараты направлены на блокирование кальциевых каналов L-типа – именно они наиболее значимы для сердца и кровеносных сосудов. В результате приема значительно снижается частота сердечных сокращений, расширяются сосуды.

Эффективные блокаторы кальциевых каналов – верапамил, нифедипин, дилтиазем. В качестве антиангинального средства врачи чаще назначают пациентам верапамил (более эффективен при вазоспастической стенокардии). Каждое из лекарств допустимо комбинировать с нитратами и адреноблокаторами.

Но в таких случаях нужен осторожный подбор доз – чтобы состояние больного не ухудшилось, важно учитывать имеющиеся симптомы и другие осложнения. К примеру, применение блокаторов кальциевых каналов в сочетании с нитратами на фоне стенокардии и дисфункции левого желудочка может привести к сердечной недостаточности.

Антиагреганты для лечения стенокардии

Антиагреганты препятствуют образованию тромбов, расширяют коронарные сосуды, увеличивают объемную скорость кровотока по сердечным сосудам. Выделено 3 группы медикаментозных препаратов этого класса:

• ингибиторы циклоксигеназы (аспирин);
• ингибиторы тромбоцитов (дипиридамол);
• ингибиторы аденозиновых рецепторов (клопидогрел, тиклопидин).

Эффективные препараты для профилактики инфарктов и инсультов – аспирин и клопидогрел. Ацетилсалициловая кислота в малых дозах предотвращает тромбозы, не вредя при этом желудку. Таблетки действуют через 15 мин после приема. В аптеках много препаратов на основе аспирина – другое название, но суть одна. Клопидогрел часто назначается в комплексе с аспирином. Но если врач запланировал коронарное шунтирование, средство отменяется.

Статины для лечения стенокардии

Статины снижают уровень вредного холестерина в крови. Замечено, что если принимать препараты длительное время, атеросклеротические бляшки могут даже уменьшиться в размерах. Привыкания к лекарствам такого класса не наблюдается, поэтому пациенты их принимают на всем протяжении медикаментозной терапии.

Уровень холестерина после назначения статинов нужно обязательно контролировать – 2-4 раза в год сдавайте кровь на анализ.

В аптеках представлено не так много препаратов этого класса – Зокор, Лескол, Липримар, Крестор. Таблетки принимают перед сном. Среди побочных эффектов возможны боли в мышцах, тошнота и нарушения стула. Статины нельзя принимать пациентам с диагностированными болезнями печени, беременным и кормящим.

Дозировка препаратов

Дозы лекарственных средств назначает только врач! Антиангинальные препараты имеют сильное действие, что при неправильном их приеме скажется на состоянии здоровья пациента. И несмотря на то, что в упаковке ко всем таблеткам есть инструкция с дозировками, перед их применением проконсультируйтесь с кардиологом.

Опасна любая самодеятельность! Внезапная отмена выписанного лекарства, уменьшение или увеличение дозы приведут к ухудшению самочувствия больного и развитию инфаркта миокарда.

Без чего невозможно медикаментозное лечение?

Ишемические заболевания сердца могут сопровождать пациента всю его жизнь. И для предотвращения осложнений лечение должно быть максимально полным! Но одними таблетками при терапии не обойтись – пересмотрите свой образ жизни.

Лекарства лишь затормозят развитие сложных патологий сердца. Чтобы нормализовать его работу и не оказаться на операционном столе, нужен комплексный подход:

1. Правильное питание – поменьше мучного, жареного, консервированного.
2. Отказ от вредных привычек – курения и алкоголя.
3. Постоянный контроль за уровнем давления, сахара и холестерина в крови.
4. Дозированные физические нагрузки.

Выписанные врачом лекарства и соблюдение режима помогут избежать в дальнейшем осложнений, связанных с инфарктом.