Опухоли
Диффузное снижение плотности печени. Чем могут быть опасны диффузные изменения печени

Диффузное снижение плотности печени. Чем могут быть опасны диффузные изменения печени

Печень – самая крупная железа человека, ее функции многообразны и необходимы. К двум самым важным относят детоксикационную (печень очищает кровь от токсинов и продуктов распада) и пищеварительную (в печени вырабатываются желчные ферменты, жирные кислоты).

Кроме этого, печень участвует в обмене белков и жиров, поддерживает уровень глюкозы в крови, синтезирует ряд витаминов и биологически активных веществ, регулирует водно-солевой обмен, борется с антигенами, проникающими в кровяное русло за счет активного фагоцитоза астроцитами капилляров печени. Неудивительно, что любое нарушение работы такого важного органа приводит к ухудшению самочувствия человека, а часто и к различным заболеваниям.

Ультразвуковое исследование позволяет получить информацию о печени как у детей, так и у взрослых. Печень ребенка при этом обладает сонографическими особенностями, о чем речь пойдет далее.

Печень представляет собой жизненно важный орган, который находится под диафрагмой, в правом подреберье. Печень имеет висцеральную (нижнюю) и диафрагмальную (верхнюю) поверхности. Данный орган имеет двудольное строение: выделяется левая и правая доля. Левая доля, в свою очередь, включает в себя хвостатую и квадратную доли). Структура печени зернистая.

Изучение патологий печени осуществляется многими методами:

клинико-анамнестическим (путем расспроса пациента),
биохимическим,
ультразвуковым,
иммунологическим,
радиологическими,
методом пункционной биопсии.

Необходимо разобраться, в чем состоят преимущества и недостатки ультразвукового исследования.

Преимущества и недостатки

Преимуществами ультразвукового метода диагностики печени является

неинвазивность,
безопасность,
многомерность исследования
возможность оценки сосудистого кровотока в режиме доплерометрии,
относительная быстрота и дешевизна процедуры.

К недостаткам можно отнести ухудшение качества изображения у людей с развитой подкожно-жировой клетчаткой и пациентов с выраженным вздутием кишечника, меньшее пространственное разрешение по сравнению с радиологическими методами (КТ, МРТ).

Показания

Почему же необходимо сделать такое исследование? Обычно оно необходимо в следующих случаях:

наличие субъективных жалоб, указывающих на возможное заболевание печени и желчевыводящих путей: боль в животе, правом подреберье, желтизна кожных покровов, появление расширенной венозной сети в околопупочной области, диспептические расстройства – тошнота, рвота, частая отрыжка;
наличие данных лабораторных анализов (крови, желчи и др.), указывающих на повреждение печени;
установленные при объективном обследовании асцит, гепатомегалия, спленомегалия;
подозрение на одно или несколько образований в печени;
необходимость оперативного вмешательства с целью диагностики или лечения;
УЗИ при травмах живота;
наблюдение за динамическими изменениями печени.

Методика проведения

УЗИ печени проводят трансабдоминально (т. е. через стенку брюшной полости). Чаще всего для проведения исследования пациент располагается на спине. В случае необходимости детального рассмотрения прилегающих к диафрагме сегментов правой доли, обследование может проводиться в положении пациента лежа на левом боку, сидя (со спины) или вертикально. Чтобы получить наилучшие изображения органа, пациенту предлагают вдохнуть и на некоторое время задержать дыхание.

Нормы и аномалии

Врач-диагност оценивает размеры, форму, эхогенность и эхоструктуру печени. Дополнительно оценивается взаимное расположение печени с другими органами и структурами.

Для оценки эхогенности печеночной паренхимы врач сравнивает ее с эхогенностью почки и селезенки: в норме паренхима печени несколько более эхогенна, чем корковое вещество почки, а также паренхимы селезенки и поджелудочной железы.

На ультразвуковом аппарате печень в норме мелкозернистая, что обусловлено распределенными по всему органу точечными и линейными образованиями.

Норма правой печеночной доли по среднеключичной линии составляет около 130 мм, а у астеников данный параметр может доходить до 140 мм. В разрезе толщина правой доли достигает 110 – 125 мм. Размер печени от края правой доли до наиболее удаленной точки диафрагмального купола – до 149 мм.

Норма левой доли печени колеблются в следующих пределах: вертикальный размер – до 60 мм, толщина – не более 100 миллиметров. Угол нижнего края левой доли – менее 30 °.

Желчный пузырь представляет собой орган грушевидной с анэхогенным содержимым. Стенка желчного пузыря не превышает 4 мм в толщину. В норме содержимое желчного пузыря однородное, анэхогенное, внутренний контур четкий и ровный, допускается наличие физиологического перегиба у пациентов высокого роста.

Расшифровка протокола исследования

Как указано выше рассматриваемый вид диагностики печени обладает многими преимуществами, поэтому иногда пациентов в первую очередь направляют именно на УЗИ печени. Расшифровка такого иссследования должна проводиться только квалифицированным специалистом. Тем не менее, давайте рассмотрим наиболее важные моменты, которые могут помочь и простому человеку понять, что же написано в заключении.

Увеличение печени у детей и взрослых

Ультразвуковые признаки гепатомегалии (увеличения печени)

сумма краниокаудального размера (высоты) и толщины правой доли превышает 260 мм,
сумма краниокаудального размера (высоты) и толщины левой доли превышает 160 мм,
угол нижнего края правой доли становится закругленным, более 75°.

Увеличение печени (гепатомегалия) у взрослых обычно говорит о разных стадиях фиброза печени (вплоть до циррозирования), доброкачественных и злокачественных новообразованиях, гепатозе и т.д.

У ребенка ситуация с увеличением печени несколько иная: для детей соответствие размеров печени определяется по специальным возрастным таблицам. Умеренное увеличение печени у ребенка в некоторых случаях представляет собой индивидуальную особенность. В других случаях такая ситуация в организме ребенка может отражать наличие неспецифической реакции гепатобилиарной системы на различные патологические процессы.

Значительное увеличение размеров печени у ребенка может быть признаком следующего:

опухоли печени,
жирового гепатоза,
нодуллярной гиперплазии,
у ребенка – фетального гепатита.

Таким образом, исследование печени у детей несколько отличается от исследования данного органа у взрослых.

У данного пациента печень увеличена и гиперэхогенна

Зернистость печени на УЗИ

Структура печени по сути зернистая. При этом встречается мелкозернистая, среднезернистая и высокозернистая.

Необходимо понимать, что структура здоровой печени является мелкозернистой. Однако, если структура печени становится среднезернистой, то это может говорить о патологии печени (например, о хроническом вирусном гепатите или жировой инфильтрации). Кроме того, необходимо иметь ввиду, что среднезернистая печень часто имеет место быть при одновременном повышении плотности (или эхогенности) печени. Если структура повышенно зернистая, то можно говорить о дистрофических патологияхили воспалении.

Уплотнение на УЗИ, “светлая” или “яркая” печень

Обычно патологические изменения представляют собой изменения состояния паренхимы печени. Повышение плотности печени (повышение ее эхогенности) обычно является признаком диффузной болезни печени. На экране сонографа такое увеличение плотности может выглядеть как “белая” (или яркая) печень, что также может свидетельствовать о жировом гепатозе или гемохроматозе.

Плотная печень также может указывать на:

острый гепатит,
хронический гепатит,
болезни обмена веществ,
различные инфекционные заболевания,
застойную печень,
гематологические заболевания,
цирроз печени,
гранулему печени,
диффузные метастазы печени.

На данном снимке визуализируется печень повышенной эхогенности, что у данного пациента 64 лет вызвано стеатозом

Очаги

Очаги в печени могут представлять собой различные по эхоструктуре образования: плотного или смешанного характера, гиперэхогенные или гипоэхогенные. Гиперэхогенные участки - это то же самое, что участки повышенной эхогенности, на экране аппарата отображаются в виде светлых участков. Гипоэхогенные - соответственно участки пониженной эхогенности, отображаются в виде темных участков.

Чаще всего очаговыми образованиями на ультразвуковом аппарате представлены:

Кисты,
Абсцесс печени (образование инфекционно-воспалительного происхождения),
Клеточная аденома,
Гемангиомы,
Клеточная аденома (доброкачественное образование, встречающееся чаще всего у женщин репродуктивного возраста),
Злокачественные новообразования в печени и метастазы.

Нужно также учитывать, что показатели эхогенности очагов иногда вовсе не отличаются от эхогенности паренхимы печени.

Пациент - женщина, поступила к врачу с жалобами на боль в правом подреберье. На обследовании обнаружено гиперэхогенное включение в печени - аденома.

Метастазы

К сожалению, первое место по встречаемости среди очаговых поражений печени занимают метастазы. Они отличаются значительным разнообразием эхографических признаков, учитывая их происхождение из различных по строению карцином (чаще всего это рак желудка, толстого кишечника, яичников).

Гиперэхогенные метастазы являются достаточно плотными трехмерными объектами с хорошо видимыми границами, практически гомогенной или неоднородной структуры, сосудистая картина вокруг образования нарушена вследствие сдавления растущей тканью сосудов.

Изоэхогенные образования очень похожи по своим показателям на ткани паренхимы по эхогенности. Однако их может выдавать аномальная сосудистая картина и (или) выбуханию капсулы в случае субкапсулярного расположения, для их выявления необходимы высокое качество аппаратуры и профессионализм исследователя.

Гипоэхогенные метастазы являются гомогенными объемными образованиями с четким простым контуром, обычно малых и средних размеров. Не часто можно встретить анэхогенные метастазы, которые напоминают по структуре кисты своей формой и эхогенностью, однако за ними нет эффекта дистального усиления, контур, как правило, неровный, содержимое неоднородное.

Метастазы следует отличать от некоторых схожих по картине аномалий, таких как:

гепатоцелюллярный рак,
холангиоцеллюлярный рак,
гематомы печени,
очагами жировой инфильтрации,
гемангиомы (родинки на печени).

Часто на УЗИ заметны “красные родинки”. Это могут быть гемангиомы, которые представляют собой доброкачественные образования из клеток эпителия и гладких мышц сосудов, размерами обычно не более 3 сантиметров (капиллярные) или более (кавернозные, которые могут достигать внушительных размеров), гиперэхогенные.

По структуре гемангиомы мелкоячеистые с отчетливо представленными контурами, которые легко отличить от окружающей ткани. В случае подтверждения диагноза гемангиомы, пациенту требуется регулярное (раз в 3-6 месяцев наблюдение).

Метастатическое включение в печени. Красная стрелка - диафрагма. Желтая - метастатический узел. Голубая - зеркальное изображение. Диагноз - светлоклеточный рак.

Кисты и гематомы

Травматические кисты (гематомы) возникают вследствие асептического развития участка кровоизлияния.

Травматические кисты визуализируются в виде округлой или овальной полости с анэхогенным содержимым, а также с гиперэхогенными линейными включениями продуктов сворачивания крови. Впоследствии гематомы преобразуется в гиперэхогенное образование, которое можно чаще всего обнаружить в VI и VII сегментах правой печеночной доли.

Диффузные изменения печени

Диффузные изменения печени могут свидетельствовать о следующих патологических процессах:

о воспалительном процессе, гепатите: отмечается среднезернистая структура паренхимы, гиперэхогенность органа (повышение эхогенности), аномальная сосудистая картина;
диффузном жировом гепатозе (одновременно также среднезернистость органа и его повышенная эхогенность), циррозе, при котором эхоструктура становится неоднородной за счет участков фиброза, отека и регенерации гепатоцитов, контур печени бугристый, размеры увеличены на ранних стадиях, уменьшены на поздних. Также появляются признаки повышенного давления в системе воротной вены (портальной гипертензии) – расширение основных вен, асцит, спленомегалия (увеличение селезенки).

Каждую ультразвуковую «находку» стоит оценивать в динамике и с учетом заключения лечащего врача и результатов анализов, важно не поддаваться сразу панике при неутешительном заключении, а помнить, что специалист УЗД может точно описать размеры, форму, локализацию и эхографические особенности патологического очага, но не всегда может установить его морфологическую принадлежность.

Гиперэхогенность печени, типичная картинка при стеатозе. Пациентка 75 лет, жалобы на боли в правом подреберье.

Пятна на печени

Такого рода участки на печени выглядят отлично от других областей на УЗИ. Пятна на печени могут говорить о следующих патологиях:

инфекции
гемангиомы
аденома
гранулома
воспалительные процессы
различного рода опухоли доброкачественного и злокачественного происхождения.

Чтобы диагностировать такого рода объекты необходимо пройти дополнительные процедуры и анализы.

Таким образом, ультразвуковое исследование печени позволяет врачам получить достаточный для диагностики объем информации как о печени ребенка, так и взрослого. При этом массив данных, которые могут быть получены в ходе данного исследования огромен: он позволяет диагностировать основные патолгии печени, будь то гепатиты, циррозы и фиброзы, гемангиомы, гематомы и многое другое. Анализ основывается в основном на размерах органа и показателях паренхимы печени (эхогенность, зернистая структура и др.), а также четкости контуров структур органа.

Печень – наиболее крупный орган человеческого тела, визуализирующийся при компьютерной томографии в виде однородной структуры с плотностью (без контраста) в пределах +55…+70 единиц шкалы Хаунсфилда. Снижение плотности печени при КТ ниже +55 единиц свидетельствует о жировом гепатозе (инфильтрации ткани печении клетками жировой ткани), больше +70 единиц – о металлозах (отложение солей металлов в паренхиме – так, например, проявляется гемосидероз).

Наблюдения (КТ печени), демонстрирующие выраженную жировую инфильтрацию печеночной паренхимы до введения контраста (слева). Видно, что плотность паренхимы составляет всего лишь -8 единиц по шкале Хаунсфилда, в то время как в норме она должна быть не менее +55. На изображении посередине видно, что даже после введения контраста плотность паренхимы ненамного повысилась и составляет всего -4 HU. Сравните данные изображения с нормой (на крайнем правом скане печени).

В структуре печени принято различать две доли (основные) – правую и левую, а также т.н. хвостатую долю – меньших размеров. Для более точной локализации патологических очагов печень принято разделять на сегменты. Кровоснабжение печени осуществляется собственной печеночной артерией, являющейся ветвью чревного ствола, венозный отток осуществляется через печеночную вену в систему нижней полой вены. Кроме того, в воротах печени при КТ можно визуализировать еще один крупный сосуд, собирающий венозную кровь от желудка, толстого и тонкого кишечника, поджелудочной железы, селезенки – портальную вену. В норме ширина портальной вены при компьютерной томографии печени составляет 10-20 мм (столь большой разброс обусловлен в основном различиями в размерах тела). Необходимо также оценивать ширину селезеночной и верхней брыжеечной вен, которые формируют портальную вену, а также внимательно изучать их просвет на предмет наличия дефектов наполнения, обусловленных тромбами, а также патологических изменений просвета.

Контрастирование при компьютерной томографии печени. Стрелками синего цвета отмечены портальная и селезеночная вена.

Артериальные и венозные сосуды при КТ-ангиографии печени: слева цифрой 4 отмечена брюшная часть аорты, цифрой 5 – чревный ствол, 6 – печеночная артерия. Цифрами синего цвета отмечены вены: 1 – портальная, 2 – селезеночная, 7 – верхняя брыжеечная, 3 – нижняя полая.

Система портальной вены (слева) и сосуды чревного ствола (справа). Цифрой 1 слева отмечена портальная вена, 2 – селезеночная вена, 3 – верхняя брыжеечная вена, справа цифрами красного цвета отмечены артериальные сосуды печени (КТ-ангиография): 1 – чревный ствол, 2 – печеночная артерия, 3 – селезеночная артерия, 4 – брюшной отдел аорты.

МРТ печени (для сравнения с КТ и рентгенограммами).

Еще один пример визуализации печени при МРТ.

Печень на рентгенограммах. При рентгенографии можно оценить лишь края печени, ориентировочно – ее размер (как на изображении слева), а также наличие объектов высокой плотности (как на рентгенограмме печени справа – кружком выделены металлические скобки после эндоскопической холецистэктомии).

Еще один момент, на который нужно обращать внимание при расшифровке компьютерной томографии печени – наличие лимфатических узлов с измененной структурой и формой в ее воротах, что может наблюдаться при гематогенном метастазировании опухолей желудочно-кишечного тракта в печень. Нужно также тщательно оценивать структуру печени, выделяя отличные по плотности участки в ее паренхиме – кистозного или солидного характера.

Контрастирование печени при КТ

КТ печени с внутривенным контрастированием позволяет визуализировать артериальные и венозные сосуды печени, выявить и дифференцировать объемные образования в ее паренхиме, визуализировать их структуру. В раннюю артериальную фазу контрастируется чревный ствол и его ветви, в т. ч. печеночная артерия – можно оценить ширину ее просвета (наличие внутрипросветных тромбов), ход, извитость, аномальные артериально-венозные дренажи и т. д. В фазу портальной вены хорошо визуализируется v. porta и формирующие ее сосуды, в отсроченную фазу можно увидеть образования в паренхиме печени, хорошо накапливающие и длительно удерживающие контраст.

Характерный вид метастазов в печень при КТ. Стрелками отмечены множественные гиподенсные (темные) очаги округлой формы. У пациента – рак прямой кишки с гематогенным метастазированием в печень по системе портальной вены.

У пациентки – кистозная перестройка печени. КТ. Визуализируются множественные гиподенсные очаги печени во всех сегментах, сливного характера, различных размеров. Длительно существующее состояние (данные очаги выявлены в печени уже более 10 лет назад и никак себя не проявляют).

Пример аэробилии на КТ печени – в печеночных желчных ходах визуализируется газ, попавший туда в результате оперативного вмешательства (холецистэктомии).

Изображения демонстрируют цирроз печени и асцит. КТ. Обратите внимание на край печени, отмеченный стрелками (оцените размеры печени – она лишь слегка больше селезенки). Жидкость по обоим флангам брюшной полости отмечена звездочкой «*».

Так, для метастазов характерно усиление по типу «кольца» вокруг гиподенсного очага (распада), но могут встречаться и другие варианты – равномерное накопление контраста очагом, либо частичное накопление (в центре, по периферии, на каком-либо отдельном участке). Для гемангиом характерно выраженное усиление в артериальную фазу, а в венозную – крайне быстрое снижение плотности до первоначальных значений. Первичные опухоли (гепатоцеллюлярный рак) выглядят в виде солидного (либо субсолидного) узла – с множественными просветлениями в случае наличия распада, накапливают контраст чаще всего неравномерно – при больших размерах, равномерно – при малых. Фиброзная нодулярная гиперплазия также проявляется накоплением контраста в очаге, имеющем характерный внешний вид.

Пример первичной опухоли печени. КТ. Слева – до контрастирования, справа – после. Визуализируется крупный неправильной формы очаг печени с неоднородной структурой, что становится отчетливо различимо после контрастного усиления (справа).

Диффузные изменения печени - это еще не диагноз и не конкретное заболевание, а только результат УЗИ, его эхопризнаки, этот термин слишком обобщенный, но указывает на нарушения в структуре печени. Это определение увеличения паренхимы печени, что, в свою очередь, говорит о скрытых патологических процессах, происходящих в печени.

Печень (лат. jecur) - уникальнейший орган человека, она является самой крупной железой внешней секреции у всех позвоночных, считается главной детоксикационной лабораторией организма, выполняет массу других функций, считается и относится к жизненно-важным органам человека после сердца и мозга. У древних греков она была олицетворением и средоточием жизни в теле человека, не зря по древнегреческим мифам о Прометее он был прикован цепями к скале за дарование людям огня, и каждый день прилетавший орел клевал ему печень. У народов Востока печень считается символом смелости, храбрости, сильных чувств, древние врачи вообще считали ее главной в организме и называли царской железой. В Средней Азии слово “печень” обозначается как “жигар”, “бауыр”, этими же словами называют близких, родных людей, чтобы подчеркнуть степень близости.

1 Анатомическая справка

Являясь наиболее крупной железой внешней секреции, печень человека имеет вес от 1300 до 1800 г, составляя 1/36 массы тела, по другим данным 1/50. У новорожденных она занимает половину брюшной полости, в 1 месяц - уже 1/3, а уже в 3 года ее соотношение с органами брюшной полости становится как у взрослых, но край ее у детей несколько больше выступает из-под нижнего края ребер, поскольку грудная клетка еще недоразвитая и короткая. Печень почти полностью укрыта брюшиной со всех сторон, открытыми остаются только часть ее сзади и ворота печени. Сама печень имеет дополнительную собственную оболочку, очень прочную, ее еще называют глиссоновой капсулой; покрыв печень, эта капсула прорастает в нее и там разветвляется.

Любые функциональные элементы любого органа, заключенные в такую фиброзную оболочку, называются паренхимой. У человека имеется 4 паренхиматозных органа: почки, селезенка, легкие и печень. По своему строению печень имеет 2 доли - правую и левую, правая большая доля делится еще на 2 дополнительные: хвостатая и квадратная. Все эти доли поделены на 8 сегментов, сегменты имеют пирамидальную форму. Каждая такая призма является автономной по кровоснабжению, иннервации и наличию желчевыводящего протока. Печеночная паренхима состоит из долек, долька является в печени ее структурной единицей, она имеет форму призмы, в основании которой лежит многогранник, как у пчелиных сот. В каждой дольке радиально расположены клетки печени - гепатоциты, которые окружены и разделены так называемыми печеночными балками (сдвоенные гепатоциты), в центре каждой дольки проходит кровеносный сосуд, между дольками имеется фиброзная прослойка, где находятся печеночные триады: проток для оттока желчи, сосуды - артерии и вена.

У каждого человека от природы заложено около 500 тыс. печеночных долек. Локализация печени в правом подреберье в верхней части брюшной полости справа, под диафрагмой. У печени различают 2 поверхности: верхнюю, точнее, верхне-переднюю, и нижнюю. Верхняя поверхность повторяет форму диафрагмы, выпуклая, а на нижней поверхности свои отпечатки имеют соседние, соприкасающиеся с печенью органы: среди них желчный пузырь, правые почка и надпочечник, часть толстой кишки, пищевод, и главная вена печени - портальная. Обе поверхности соединяются между собой под острым углом, этот острый край всегда можно пропальпировать.

2 Функции органа

Функции многообразны:

1. Прежде всего, она синтезирует желчные кислоты, билирубин, вырабатывает желчь для переваривания пищи - по выводным протокам желчь собирается и поступает в 12-перстную кишку.
2. Выполняет роль барьера - обезвреживает все поступающие чужеродные вещества (аллергены, яды и токсины), удаляет из организма избыток гормонов, витаминов и медиаторов, промежуточных и конечных продуктов обмена, доставляемых кровью из клеток (аммиак, фенол, ацетон, этанол, кетоновые кислоты).
3. Эндотелий печеночных капилляров обладает фагоцитарными свойствами, обезвреживает всасывающиеся в кишечнике яды.
4. Участвует во всех видах обмена, в первую очередь углеводного: углеводы из кишечника превращаются в гликоген, выполняя функцию депо, а потом выбрасывают его в кровь по потребности организма.
5. В эмбриональном периоде вырабатывает эритроциты, т.е. выполняет кроветворную функцию, а у взрослых синтезирует многие белки плазмы крови - альбумины, бета-глобулины, транспортные для различных витаминов и гормонов, белков для свертывающей системы и противосвертывающей системы крови.
6. Синтезирует холестерин, липиды, фосфолипиды, липопротеиды, регулирует липидный обмен, обеспечивает энергетические потребности организма в глюкозе, преобразовывает различные источники энергии: аминокислоты, глицерин, лактат в глюкозу.
7. Пополняет и хранит для организма жирорастворимые витамины, катионы микроэлементов - металлов, участвует в метаболизме витаминов - А, С, Д, Е, В, РР, К, фолиевой кислоты; является депо крови.
8. Синтезирует гормоны и ферменты для переваривания пищи в 12-перстной кишке и тонком кишечнике; участвует в образовании антител и важных факторов свертывания крови.

3 Понятие о диффузных процессах

Диффузные изменения печени хотя и не имеют статуса диагноза, но заострить на них внимание нужно, они требуют дальнейшего обследования и лечения, чтобы не довести свою печень до момента, несовместимого с жизнью. Что такое диффузия вообще? В химии это цепь взаимодействующих между собой молекул или атомов. Эта цепь направлена на выравнивание чего-либо, чаще объема. При неблагоприятных условиях эта цепочка разрушается, диффузия останавливается. Диффузная сила присутствует в организме человека во всех процессах, благодаря ей органы взаимодействуют между собой.

Диффузные изменения - это те, которые распространяются на весь орган, пронизывают его, они бывают в виде незначительных умеренных отклонений с сохранением функций, или в виде сложных патологических дисфункций с печеночной недостаточностью, частыми кровотечениями и нарастанием интоксикации. Умеренные изменения бывают при жировом гепатозе, застойном циррозе, остром и хроническом гепатите, метастазах; выраженные изменения отмечаются на УЗИ при незастойном циррозе, саркоидозе, токсическом жировом гепатозе. При диффузных изменениях печени отклонения появляются в размерах долей печени, увеличении ее границ, изменениях просвета артерий, вен, желчных протоков печени, т.е. ее паренхимы (ткани). Эти изменения могут быть гипертрофическими, дистрофическими, склеротическими, фиброзными или в виде набуханий, они возникают при дисфункциях печени, в любом возрасте, начиная с рождения человека.

4 Причины изменений

Существуют следующие основные причины: генетические наследственные патологии и аномалии, нарушения питания в виде монодиет, с преобладанием животных жиров, углеводов, белков, т.е. любые нарушения питания, курение, злоупотребление спиртным, прием антибиотиков и других лекарств длительное время, аутоиммунные заболевания, профессиональные вредности и интоксикации, вирусы, болезнь Коновалова-Вильсона, гемохроматоз, гепатиты любой этиологии, болезни желчного пузыря и его протоков в виде , циррозы печени, лямблиозы, похудание, или, наоборот, ожирение, переходы на разные диеты, липоматоз, заболевания ЖКТ, при конкрементах в выделительной системе, болезнь Виллебранда, сахарный диабет, работа на химических предприятиях, радиация, плохая экология.

5 Симптоматические проявления

Диффузные изменения печени обычно не проявляются и протекают бессимптомно годами по той простой причине, что гепатоциты не имеют нервных окончаний и боли испытывать не могут, ткань печени сама не болит. Соответственно, выраженных клинических признаков не бывает. Если поговорить с больным подробно, можно у него в прошлом выявить моменты, когда у него бывали какие-то признаки дискомфорта, которым он значения не придал - это и были сигналы о начале сбоев в работе печени - знаки в виде подташнивания или легкой тошноты,й в правом боку несильных боле, особенно после обильной еды, слабого недомогания, иногда расстройства пищеварения, эмоционального спада, беспричинной субфебрильной температурой на короткое время, но люди их как сигнал неполадок не воспринимают, не придают им значения, внимания.

Патология со стороны печени впервые обнаруживается случайно при обследовании других органов ЖКТ. При прогрессировании заболеваний, когда идет разрастание измененной ткани печени, в ней нарастают структурные изменения, паренхима печени, увеличиваясь, начинает давить на свою капсулу, которая ее покрывает, растягивая ее, а в ней уже очень много нервных окончаний. Они-то и посылают сигналы о боли, кроме этого, увеличенная печень давит на диафрагму, появляются следующие симптомы: тошнота, снижение аппетита, изжога, тяжесть и боли различной интенсивности и длительности справа в подреберье. Увеличение печени можно обнаружить при пальпации: она выступает из-под края реберной дуги на несколько см, для больного пальпация всегда при этом болезненна.

Разлитая тупая боль возникает обычно после употребления жареного, жирного, алкоголя, острой пищи, иногда боль может просто отдавать в правое плечо или под правую лопатку, в ключичную зону, изо рта появляется дурной запах, на корне языка желтый налет, появляются частые головные боли, нарастает утомляемость, общая слабость, больные раздражительны, подвержены перепадам настроения, часто сонливы, движения могут быть заторможены, речь становится временами монотонной, появляется горький вкус во рту, особенно по утрам, нарушается стул в виде диспепсии. В запущенных случаях появляется рвота, на лице и груди появляются венозно-сосудистые проявления в виде сосудистых звездочек, на животе может появиться расширенная венозная сеть в виде головы медузы, желтуха, склеры желтеют в первую очередь, зуд кожи, асцит, похудение, неприятие еды, отказ от нее, бессонница, дрожание верхней части туловища, тремор рук, обесцвечивание кала, темный цвет мочи и пр. - это уже показатели тяжелейшей патологии печени - цирроза, от которого ежегодно умирают 40 млн человек.

6 Диагностические мероприятия

Обращаться нужно к гепатологу и гастроэнтерологу, чтобы он выслушали жалобы, провели сбор анамнеза, осмотр и пальпацию, назначили обследования крови и мочи, инструментальные виды обследования.

В первую очередь - это УЗИ, оно является основным методом диагностики в данном случае, к УЗИ необходимо правильно подготовиться; специальная подготовка не требуется, но учитывая, что одновременно осматриваются желчный пузырь и поджелудочная железа, надо придерживаться следующих рекомедаций: исследование проводить натощак, если у больного повышенный вес, за 2 дня до исследования исключить из рациона молоко, хлеб, бобовые и капусту, т.е. то, что вызывает метеоризм, ведь газы в кишечнике не дадут выявить изменения печени, поэтому накануне необходимо принять пеногасители - Эспумизан, активированный уголь, клизма не требуется. На УЗИ врач сразу видит размер каждой доли печени, четкость контуров, границы печени, изменение эхогенности различных участков и структур, однородность, различные изменения в виде рубцевания, склероза, дистрофии или гипертрофии, зернистость, кровоизлияния, узловатость структуры, наличие эхинококков, опухолей. Кроме этого, на УЗИ имеются эхографические изменения гепатоцитов, их трансформация, клетки плотные, отечные, объем их увеличен.

Эхо-УЗИ при различных патологиях печени фиксирует все имеющиеся изменения: при гепатомегалиях структура органа нарушена до такой степени, что начинается деградация - плотность паренхимы повышается, появляется гиперэхогенность, это значит, что ультразвук отражается от такой ткани с гораздо большей скоростью, чем при здоровой ткани. Если патология прогрессирует, наступает цирроз, тогда на меняется тотально, ткань диффузно изменена настолько, что неоднородная структура преобладает, эхогенность повышена по максимуму.

При умеренных диффузных изменениях печени имеются еще только очаговые неоднородности структуры, ткань повышенно плотная, видны нарушения сосудов; если такие изменения наблюдаются, то, как правило, они имеются и в поджелудочной железе. Клинически эти изменения с уплотненной паренхимой и изменением ее структуры проявляются горечью во рту, тяжестью в подреберье, головной болью, утомляемостью.

Если структура неоднородна, эхогенность повышена, размеры печени увеличены, сеть сосудов нарушена, в разных долях разная эхогенность, быстрое затухание ультразвука, перипортальные тракты уплотнены, то налицо изменения структуры паренхимы - все это показатели патологии печени. В таком случае необходимо продолжить обследование, расширить и детализировать его с целью установления окончательного вывода и диагноза. Дополнительно включают в комплекс диагностики КТ, сцинтиграфию, рентгенографию желчного пузыря и печени, исследование крови - ее развернутую формулу и биохимию (определение общих показателей - лейкоцитов и гемоглобина, определение холестерина, соотношения альбуминов, липидов, определение билирубина, сахара крови, фибриногена и мочевины), анализ крови на все виды гепатитов, при необходимости пункционная биопсия ткани печени.

7 Каким должно быть лечение?

Обычно лечение этиотропное, т.е. определяется вызванной заболевание причиной. Без ее определения печеночную патологию лечить нецелесообразно.

Лечение может проводиться в виде консервативного с использованием препаратов, и радикального - хирургического (оперативного).

Хирургический метод применяется в крайних случаях. Для него имеются четкие следующие показания: кисты печени, опухоли печени, метастазы, абсцессы, циррозы и травмы с размозжением печеночной ткани, аномалии развития печени, пересадка органа. Во всех других случаях лечение медикаментозное.

При умеренных диффузных изменениях печени (например, гепатиты) назначаются гепатопротекторы (Гептрал, Резалют, Гепабене, Фосфоглив, Урсофальк, Урсосан, Цинарикс, Карсил, Эссенциале, Эрибсол, Цитраргинин и др.). Говоря о гепатопротекторах, следует знать, что российские медики рекомендуют прием их на все то время, пока продолжается действие неблагоприятного фактора, это не означает, что выпил рюмку водки и запил Эссенциале, действия, конечно, не будет.

Класс гепатопротекторов существует и принят только в России и странах СНГ, за рубежом - в Америке и Европе такого класса лекарств нет, их эффективность по утверждению зарубежных медиков не доказана. Иммуномодуляторы (группа интерферонов - Реаферон, Лайфферон, Альтевир, Роферон-А, Интераль, Эберон альфа, Интрон-А, Пегальтевир, Альгерон, Пегасис и др.), противовирусные средства, желчегонные препараты, для эффективности лечения обязательны контроль УЗИ и биохимических показателей крови.

8 Специальная диета

Не меньшее значение имеет правильная диета - при болезнях печени диета номер пять, или стол № 5, включающий в себя: варенье, мед, зефир, пастилу, отруби, нежирное мясо, рыбу, курицу без кожи, постные супы без поджарки, овощные бульоны, каши, сухари, вчерашний негорячий хлеб, печеные пирожки, некислые ягоды и фрукты, особенно арбуз, крупы, молоко и кисломолочные продукты нежирные, нежирный сыр, вареные сосиски, овощи в любом виде, кроме чеснока, шпината, редиса, зеленого лука, много моркови и тыквы, белковые омлеты, яйца всмятку, нежирный творог, чай, компоты, кисели, кофе с молоком, отвар шиповника, Холосас - 3 раза в день и утром натощак, фреши овощные, фруктовые, пюре из зеленого горошка, соль только 5 г /день.

Все блюда только на пару, вареные и запеченные. Воду употреблять около 2 л /день. Исключить из рациона: жарку, зажарку, поджарку, а также экстрактивные вещества в виде наваристых супов, жирное мясо, жирную рыбу, жирные виды птицы, бобовые, грибы, копчености, консервы, исключить жирные блюда, субпродукты, бобовые, свежую выпечку, окрошку, жирное молоко, сыры, сметану, шоколад, пирожные с кремом, мороженое, колбасы. Блюда должны быть теплыми или слегка горячими. Из средств народной медицины можно рекомендовать по соглашению с лечащим врачом травы: цикорий, тыква, шиповник, овес, кукурузные рыльца, бессмертник, расторопшу, почки березы, брусничный лист, спорыш, другие , мед.

9 Каковы прогнозные показатели?

Нужно отметить, что печень, пожалуй, единственный в своем роде уникальный орган: имея 25% сохранившихся своих гепатоцитов, она способна к полному восстановлению при создании благоприятных для этого условий. Жировое перерождение печени - процесс уже необратимый, но поддающийся контролю, который этим можно замедлить. Когда печень насыщена поступающими ядами и токсинами, настает момент, когда расщеплять и нейтрализовать их, она становится уже не в состоянии, тогда начинается ее собственный распад - цирроз. Молниеносные гепатиты, цирроз, неконтролируемый гепатоз - имеют неблагоприятный прогноз ввиду прогрессирования процесса.

10 Профилактические мероприятия

Первые враги печени - это алкоголь (в любом количестве) и жир. Профилактика состоит в том, чтобы не заставлять печень работать в аварийном режиме: типичный ужин многих - сосиски или сардельки, залитые майонезом, вприкуску с жареной картошкой, а на десерт - мороженое, это и есть аварийный аврал для печени. Итак, что нужно делать:

1. Правильное рациональное, сбалансированное дробное питание с исключением сладких газировоанных напитков, фаст-фудов, консервантов, промышленных соусов, полуфабрикатов, копченостей, жирного, острого, соленого и острого.
2. Отказ от курения и алкоголя в любых количествах. Даже ежедневный прием только 50 г коньяка, якобы безопасной дозы, вызывает так называемый коньячный цирроз (сейчас есть такое определение). Чтобы заработать цирроз, необязательно напиваться до поросячьего визга и валяться под забором, можно интеллигентно принимать в кругу таких же интеллигентов всего по 50 г коньяка.
3. Старайтесь по возможности избегать приема лекарств, не назначенных врачом, по поводу и без, это приводит к фармакологическому гепатиту.
4. Исключите по возможности действие токсинов на организм: вдыхание выхлопных газов, пары химических соединений, использование бытовой химии, особенно это актуально для жителей мегаполисов.
5. Избегайте стрессов, недосыпа, повышенных физических нагрузок, все это пагубно отражается на гормональном фоне и иммунитете, а расщеплять все это приходится печени, что и приводит со временем к поражению гепатоцитов.
6. Разумный спорт, исключение гиподинамии.
7. Соблюдение водного режима.

Использование модных диет должно очень осторожным, не гонитесь за быстрым сбросом веса, от этого страдает печень, ведь ей приходится работать с огромными нагрузками, расщепляя все недоокисленные продукты обмена, возникающие при похудении. Снижение веса должно быть плавным и постепенным.Также при наличии ожирения необходима нормализация веса под наблюдением диетолога.

И немного о секретах...

Здоровая печень - залог вашего долголетия. Этот орган выполняет огромное количество жизненно необходимых функций. Если были замечены первые симптомы заболевания желудочно-кишечного тракта или печени, а именно: пожелтение склер глаз, тошнота, редкий или частый стул, вы просто обязаны принять меры.

Сегментарное строение печени

При планировании биопсии или лучевой терапии печени необходимо точно знать, в каком сегменте находится патологическое образование. По ходу главной ветви воротной вены в горизонтальном направлении печень делится на краниальную и каудальную части. В краниальной части границами сегментов являются главные печеночные вены. Граница между правой и левой долями печени проходит не по серповидной связке, а по плоскости между средней печеночной веной и ямкой желчного пузыря.

Выбор окна

При традиционной (неспиральной) компьютерной томографии печень без контрастного усиления оценивают в специальном печеночном окне. Его ширина - 120 - 140 HU. Это специальное суженное окно помогает более четко дифференцировать патологические образования от нормальной печеночной паренхимы, потому что обеспечивает лучшую контрастность изображения. Если нет жирового гепатоза, внутрипеченочные сосуды определяются как гиподенсные структуры. При жировом гепатозе, когда понижена поглощающая способность ткани, вены могут быть изоденсны или даже гиперденсны относительно неусиленной паренхимы печени. После в/в введения KB используют окно с шириной около 350 HU, которое сглаживает контрастность изображения.

Пассаж болюса контрастного вещества

Спиральное сканирование проводится в трех фазах пассажа болюса контрастного препарата. Выделяют раннюю артериальную фазу, фазу воротной вены и позднюю венозную фазу. Если не проводилось предварительное сканирование, то сканирование в последней фазе можно использовать как неусиленное для сравнения с другими фазами. Гиперваскуляризированные патологические образования гораздо лучше дифференцируются в ранней артериальной фазе, чем в поздней венозной. Поздняя венозная фаза характеризуется практически одинаковыми плотностями артерий, воротной и печеночных вен (состояние равновесия).

КТ-портография

Истинные размеры распространения патологических образований печени (например, метастазов) значительно лучше определяются при сканировании в фазе воротной вены после селективного введения контрастного вещества в верхнюю брыжеечную или селезеночную артерию. Это связано с тем, что кровоснабжение большинства метастазов и опухолей осуществляется из печеночной артерии. На фоне усиленной контрастным препаратом гиперденсной неизмененной паренхимы печени патологические образования становятся гиподенсными. При сравнении со срезом в ранней артериальной фазе у того же пациента видно, что без контрастной портографии значительно недооценивается распространенность метастазов.

Кисты печени

Кисты печени содержат серозную жидкость, четко отграничены тонкой стенкой от окружающих тканей, имеют однородную структуру и плотность, близкую к воде. Если киста небольших размеров, то за счет эффекта частного объема она не имеет четких границ с окружающей тканью печени. В сомнительных случаях необходимо измерить плотность внутри кисты. При этом важно установить область интереса точно в центр кисты, подальше от ее стенок. У маленьких кист средняя величина плотности может оказаться достаточно высокой. Это связано с попаданием в измеряемую область окружающей печеночной ткани. Обратите внимание на отсутствие усиления кист после в/в введения контрастного вещества.

Метастазы в печень

Если в печени визуализируются множественные очаговые образования, следует думать о наличии метастазов. Чаще всего источниками являются новообразования толстой кишки, желудка, легких, молочной железы, почек и матки. В зависимости от морфологии и васкуляризации, выделяют несколько типов метастазов в печени. Спиральную компьютерную томографию с контрастированием проводят для оценки динамики процесса как в раннюю артериальную, так и в обе венозные фазы. При этом становятся хорошо видны даже мельчайшие метастазы, и вы не спутаете их с печеночными венами.

В венозной фазе гипо- и гиперваскуляризированные метастазы гиподенсны (темные), потому что из них быстро вымывается контрастное вещество. Если нет возможности провести спиральное сканирование, вам поможет сравнение срезов без усиления и с усилением. Для оценки нативных изображений необходимо всегда повышать контрастность паренхимы печени установкой специального суженного окна. Это позволяет визуализировать даже небольшие метастазы. Небольшие печеночные метастазы, в отличие от кист, имеют нечеткий контур и высокую плотность (усиление) после в/в введения контрастного вещества. Средний уровень плотности составляет 55 и 71 HU.

В сомнительных случаях и для оценки динамики в процессе лечения полезно сравнивать КТ-изображения с данными УЗИ. Так же как и на KT, ультразвуковые признаки метастазов различны и не сводятся только к типичному гипоэхогенному ободку. Ультразвуковая диагностика может быть затруднена, особенно когда в метастазах появляется обызвествление с акустической тенью. Но это встречается достаточно редко, за исключением медленно растущих метастазов слизистого рака (например, галетой кишки), которые могут почти полностью обызвествляться.

Солидные образования печени

Гемангиома - наиболее часто встречающееся доброкачественное образование печени. На нативных изображениях небольшие гемангиомы определяются в виде четко отграниченных однородных зон пониженной плотности. После в/в введения контрастного вещества характерно усиление сначала на периферии образования, а затем постепенное распространение к центру, что напоминает закрытие оптической диафрагмы. При динамическом КТ-исследовании после введения контрастного препарата болюсом усиление прогрессирует центростремительно. В этом случае вводят болюс контрастного вещества и проводят сканирование с получением серии КТ-изображений каждые несколько секунд на одном уровне. Накопление контрастного препарата внутри гемангиомы приводит к гомогенному усилению в поздней венозной фазе. В случае крупных гемангиом это может занять несколько минут, или усиление будет негомогенным.

Аденома печени чаще всего обнаруживается у женщин в возрасте 20 - 60 лет, длительно принимавших оральные контрацептивы. Они растут из гепатоцитов и могут быть одиночными и множественными. Аденомы обычно гиподенсны, иногда гиперваскуляризированы и могут сопровождаться зонами инфаркта или центрального некроза пониженной плотности и/или участками повышенной плотности, отражающими спонтанное кровоизлияние. Хирургическое удаление рекомендовано в связи с риском значительного кровотечения и злокачественного перерождения. Напротив, очаговая узловая гиперплазия не склонна к озлокачествлению и содержит желчные протоки. На нативных изображениях участки очаговой узловой гиперплазии определяются как гиподенсные, иногда изоденсные, но четко отграниченные образования. После в/в введения контрастного вещества в области узловой гиперплазии часто появляется центральная зона кровоснабжения неправильной формы пониженной плотности. Однако этот признак определяется только в 50 % случаев.

Гепатоцеллюлярный рак часто встречается у пациентов с длительным циррозом печени, особенно у мужчин старше 40 лет. В одной трети всех случаев определяется одиночная опухоль, в остальных - многоочаговое поражение. Тромбозы ветвей воротной вены вследствие прорастания опухоли в просвет сосуда также встречаются у одной трети пациентов. Проявления гепатоцеллюлярного рака на КТ изображениях весьма разнообразны. На нативных изображениях опухоль обычно гиподенсна или изоденсна. После введения контрастного вещества усиление бывает диффузным или кольцевидным с зоной центрального некроза. Если гепатоцеллюлярный рак развивается на фоне цирроза печени, бывает очень трудно определить границы опухоли.

При проведении дифференциальной диагностики следует всегда иметь в виду вторичную лимфому из-за ее способности инфильтрировать паренхиму печени и вызывать диффузную гепатомегалию. Конечно, не следует думать, что любая гепатомегалия развилась вследствие лимфомы. Неходжкинские лимфомы напоминают гепатоцеллюлярный рак, потому что имеют сходство в васкуляризации и узловом росте.

Диффузные поражения печени

При жировом гепатозе плотность неусиленной печеночной паренхимы (в норме около 65 HU) может снижаться настолько, что становится изоденсной или даже гиподенсной по сравнению с кровеносными сосудами. В случае гемохроматоза, накопление железа приводит к увеличению плотности выше 90 HU и даже до 140 HU. При этом естественная контрастность между паренхимой печени и сосудами значительно повышается. Цирроз в результате хронического поражения печени приводит к появлению диффузной узловой структуры органа и неровным, бугристым краям.